На правах рукописи НОЗДРИНА ВИКТОРИЯ ДМИТРИЕВНА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ
реклама
На правах рукописи НОЗДРИНА ВИКТОРИЯ ДМИТРИЕВНА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ НЕЙРОПРОТЕКТОРНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА 14.00.21 – стоматология 14.00.13 – нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2007 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Лепилин Александр Викторович; доктор медицинских наук, профессор Шоломов Илья Иванович. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Михальченко Валерий Федорович; доктор медицинских наук, профессор Воскресенская Ольга Николаевна. Ведущая организация: ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» Защита состоится «____» _____________ 2007 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.03 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава». Автореферат разослан «___» ____________ 2007 года. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Л.Д. Вейсгейм 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Одной из наиболее распространенных патологий среди стоматологических заболеваний является воспаление тканей пародонта (Леонтьев В.К., Канканян А.П., 1996; Белоусов Н.Н., Буланов В.П., 2004; Armitage G.C., 1999; Bartold et al., 2003). Распространенность пародонтита в различных странах мира варьирует от 40% до 75% и во многом зависит от возраста, уровня жизни населения и гигиены полости рта (Иванов В.С., 1998). Высокий уровень заболеваемости пародонтитом (ВОЗ, 1990), тяжесть течения некоторых форм патологии пародонта, потеря зубов и как результат значительные изменения в зубочелюстной системе, уменьшение работоспособности, снижение качества жизни населения – все это позволяет считать заболевания пародонта не только серьезной медицинской, но и важной социальной проблемой (Боровский Е.В. и соавт., 1997; Bartold et al., 2003). Генерализованный пародонтит отличается наибольшей распространенностью среди воспалительных заболеваний пародонта (Иванов В.С., 2001; Барер Г.М. и соавт., 2001; Адмакин О.И., Мамедов Ад.А., 2004; Roskos M., 2005). Ряд исследователей относят пародонтит к заболеваниям неврогенного генеза, а нарушения трофики объясняют вазомоторно-трофическими нарушениями (Gottschalk A., Gerber S., Solbach T. et al., 2003; Abd El-Aleem S.A., Morales-Ara B.M., Donaldson L.F., 2004). Интегрирующая роль вегетативной нервной системы достаточно изучена, и установлена прямая зависимость между функциональным состоянием последней и тяжестью течения пародонтита (Курицына В.А., 1956; Николаева А.В., 1967; Воложин А.И., 1982; Даминов В.Д., 1995; Пузин М.Н., 2000; Сухова Т.В., Петрович Ю.А., 2000; Дымочка М.А., 2002; Резков Д.Г., 2005). Афферентные влияния играют важную роль в восстановлении целостности ткани при местных расстройствах кровообращения в очаге воспаления; можно считать доказанным, что изменение нервных влияний и нейротрофической функции в очаге воспаления отражаются на микроциркуляции (Ажипа Я.И., 1990; Vandevska-Radunovic V. at al., 1998). Нарушения в микроциркуляторном русле, происходящие в тканях пародонта при хроническом генерализованном пародонтите, являются ведущими как в начале патологического процесса, так и в продолжении всего заболевания. С расстройствами микроциркуляции тесно связывают влияние неврогенного компонента и нарушение трофики. Нервная система может осуществлять свою трофическую функцию путем влияния на микроциркуляцию и транскапиллярный обмен, поддерживая оптимальный уровень метаболизма, функций и структур регулируемых образований (Воложин А.И., Порядин Г.В., 1998; Будылина С.М., 2001). Значение нервной системы в динамике воспаления не вызывает сомнения. Известно, что при постоянном дефиците трофического обеспечения, который складывается при хроническом генерализованном пародонтите, происходит насыщение околозубных тканей медиаторами и протеолитическими ферментами, что способствует генерализации деструктивных изменений в пародонте (Дмитриева Л.А., 2001, 2006; Григорьян А.С., 2004; Лукиных Л.М., 2005; Wilson T.G., 1996). 4 Взаимосвязь между афферентным звеном периферической нервной системы и стоматологическими заболеваниями установлена А.И. Воложиным и соавт. (1982) и подтверждена Т.Н. Джемилевой (1999). Изменения, возникающие в пародонте при нарушении его тригеминальной и симпатической иннервации, выявленное Ю.А. Петровичем (1966), являются дополнительным подтверждением роли нарушения функции тройничного нерва в патогенезе пародонтита. В настоящее время разносторонне изучена роль вегетативной нервной системы, сосудистого и иных факторов в развитии генерализованного пародонтита. На этом фоне представляются незаслуженно забытыми и не получившими современного развития клинические и экспериментальные исследования, посвящаемые определению характера, особенностей взаимосвязей и взаимовлиянию патологических изменений в системе тройничного нерва и воспалительного процесса в тканях пародонта, выявлению возможных нейрогенных механизмов со стороны системы тройничного нерва в патогенезе хронического генерализованного пародонтита. Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости углубленного изучения системы тройничного нерва; в частности, его афферентной порции в генезе генерализованного пародонтита. Одной из актуальных проблем современной пародонтологии остается также дальнейший поиск оптимальных методов и средств терапии заболеваний пародонта, позволяющих увеличить продолжительность сроков ремиссии и не имеющих нежелательных побочных действий (Лукиных Л.М., 2005; Цепов Л.М. с соавт., 2006; Еременко А.В., 2007). Цель исследования Повышение эффективности консервативного лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом за счет включения в комплексное лечение нейропротекторной терапии. Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи: 1. Провести комплексное функциональное исследование и выполнить анализ данных нейрофункционального состояния системы тройничного нерва у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом различной степени тяжести. Обосновать целесообразность применения нейрофункциональных методов в диагностике хронического генерализованного пародонтита. 2. Проследить влияние нейропротекторной терапии на клиническое состояние тканей пародонта при комплексном лечении больных по результатам динамики клинических симптомов и пародонтальных индексов, учитывая степень тяжести заболевания, по сравнению с традиционной программой лечения. 3. Оценить изменения функциональных показателей системы тройничного нерва под воздействием нейропротекторной терапии в ходе комплексного лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом различной степени тяжести. 4. Дать оценку эффективности результатов проводимой нейропротекторной терапии. 5 Научная новизна работы В ходе проведенных исследований впервые: проведена оценка нейрофизиологического состояния системы тройничного нерва при хроническом генерализованном пародонтите, выявлено снижение ее функциональной активности; на основании клинического и нейрофункционального исследований изучена и обоснована эффективность нейропротекторной терапии в комплексном лечении пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом. Практическая значимость работы Установлено, что при оценке течения и результатов лечения хронического генерализованного пародонтита необходимо учитывать функциональное состояние системы тройничного нерва. Предложен новый подход к лечению пародонтита, включающий применение нейропротекции, что позволяет повысить эффективность комплексного лечения пациентов с данной патологией, способствует нормализации имеющихся электрофизиологических сдвигов системы тройничного нерва, позволяет сократить время предоперационной подготовки; в отдаленные сроки после лечения способствует стабилизации процесса и удлинению ремиссии. Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, нервных болезней ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» (декабрь, 2006). Диссертация рекомендована к защите. Внедрение результатов исследования в практику Разработанный и предложенный метод комплексного (медикаментозного) лечения хронического генерализованного пародонтита с применением нейропротектора внедрен в практику работы стоматологической клиники «Медстом» (г. Саратов). Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, терапевтической стоматологии нервных болезней ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава», в лечебный процесс отделения терапевтической стоматологии консультативной стоматологической поликлиники Клинической больницы № 3. Основные положения, выносимые на защиту 1. Комплексное обследование позволяет выявить нарушение функциональной активности тройничного нерва (субклиническая невропатия), что свидетельствует об участии тройничного нерва в патогенезе хронического генерализованного пародонтита. 2. При комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом целесообразно включение нейропротекторов, что способствует более эффективной коррекции нейротрофических нарушений, чем при традиционном методе лечения. 3. Эффективность применения нейропротекторов в наибольшей степени проявляется при легкой и средней степенях выраженности пародонтита. 6 Публикации По теме диссертации опубликовано 6 научных статей. Апробация работы Основные положения диссертации опубликованы в научных статьях центральной и местной печати, доложены на научно-практической конференции Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые – здравоохранению региона» (Саратов, 2006); научно-практической конференции «Реабилитационные технологии XXI века» (Саратов, 2006); научно-практической конференции «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2006); I международном конкурсе молодых ученых и специалистов «Молодой Гиппократ – 2006» (Санкт-Петербург, 2006). Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 9 рисунками, 9 диаграммами, 2 фотоснимками. Библиографический указатель содержит 238 источника, из них 174 отечественных, 64 иностранных авторов. Диссертационное исследование выполнено на кафедрах хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, нервных болезней ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава». Номер государственной регистрации 01.20.0303496. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Собственные наблюдения охватывают период с 2003 по 2006 гг. Клиническое исследование проведено у 160 пациентов в возрасте 18-56 лет с диагнозом «хронический генерализованный пародонтит» легкой, средней, тяжелой степени. Учитывали анамнестические данные: перенесенные и сопутствующие заболевания, эффективность ранее проводимого пародонтологического лечения, наличие вредных привычек, наличие и характер профессиональных вредностей, гигиенические навыки пациентов по уходу за полостью рта. Выясняли сроки появления первых признаков заболевания, уточняли динамику развития. При объективном обследовании обращали внимание на состояние слизистой оболочки полости рта, десны, зубных рядов, определяли окклюзионное соотношение зубных рядов, наличие зубных отложений, наличие и глубину пародонтальных карманов, обнажение корней зубов, их подвижность. Все пациенты с диагнозом «хронический генерализованный пародонтит» предъявляли жалобы на кровоточивость десен, неприятный запах из полости рта, подвижность отдельных зубов, болезненные ощущения в деснах. При постановке диагноза «хронический генерализованный пародонтит» использовали классификацию болезней пародонта, принятую на XVI Пленуме Всесоюзного научного общества стоматологов в 1983году (Иванов В.С., 1998) и одобренную на Президиуме секции пародонтологии Российской академии стоматологии в 2001 году (Григорьян А.С., Грудянов А.И., 2004). Критериями легкой степени заболевания считались глубина пародонтального кармана до 3,5 мм, деструкция кортикальной пластинки и костной ткани межзубных перегородок до 1/3 длины корня зуба, положительная проба Шиллера-Писарева, отсутствие патологической подвижности зубов. Критериями средней степени тяжести заболевания считались глубина пародонтального 7 кармана от 3,5 до 5 мм, деструкция пластинки и костной ткани межзубных перегородок до 1/2 длины корня зуба, положительная проба Шиллера-Писарева, патологическая подвижность зубов 1-2 степеней. Критерии тяжелой степени – глубина пародонтального кармана более 6 мм, деструкция кортикальной пластинки и костной ткани межзубных перегородок более 1/2 длины корня, положительная проба Шиллера-Писарева, патологическая подвижность 2-3-й степеней. На основании вышеперечисленных критериев у 60 пациентов диагностировали (37,5%) легкую степень заболевания, у 60 пациентов (37,5%) - среднюю, у 40 пациентов (25%) – тяжелую (рис.1). Хронический генерализованный пародонтит легкой степени Хронический генерализованный пародонтит средней степени Хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени Рис. 1. Распределение обследованных больных по степени тяжести пародонтита Для получения объективных результатов больные основной группы и группы сравнения были сопоставимы по возрасту, полу, характеру и глубине поражения тканей пародонта, без выраженной сопутствующей патологии. Также при отборе данных групп исключались пациенты с органическими и функциональными заболеваниями нервной системы; лица, страдающие алкоголизмом, наркоманией. Распределение наблюдаемых лиц по объективным показателям представлено в таблице 1. Таблица 1 Клиническая характеристика пациентов Группа пациентов Мужчины Женщины Средний возраст Легкая степень ХГП Средняя степень ХГП Тяжелая степень ХГП Основная (n = 80) 34 46 36,5 30 30 20 Группа сравнения (n = 80) 31 49 34,5 30 30 20 Контрольная (n = 20) 11 9 23,5 - - - 8 Все пациенты были распределены на группы соответственно способу лечения и степени тяжести заболевания: основная группа – 80 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, которые получали наряду с общепринятым лечением нейропротекторную терапию; из них с легкой степенью заболевания – 30 человек, со средней – 30 человек, с тяжелой – 20 больных; группа сравнения – 80 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, с применением традиционных средств воздействия; из них с легкой степенью заболевания – 30 человек, со средней – 30 человек, с тяжелой – 20 человек; группа контроля – 20 добровольцев, практически здоровых с интактным пародонтом. ● Стоматологическое обследование предусматривало оценку объективного стоматологического статуса. Оценка стоматологического статуса осуществлялась в соответствии с рекомендациями В.С. Иванова (1989). Для объективной оценки состояния тканей пародонта до и в процессе наблюдения и лечения больных использовали следующие тесты: определение гигиенического индекса (Green J.C., Vermillion J.R., 1960); степень деструкции оценивали при помощи пародонтального индекса по Russel (1956); определяли папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА, Parma C., 1960), степень кровоточивости по H.P. Muhlemann, S. Son (1971); проводили измерение глубины пародонтальных карманов (ВОЗ, 1990); патологическую подвижность зубов оценивали с помощью пинцета с учетом четырех степеней (Гаврилов А.И., 1954); рентгенологическое исследование зубочелюстной системы – ортопантомограмма; прицельная внутриротовая рентгенограмма отдельных групп зубов (в области верхних первых моляров и шести зубов фронтальной группы на нижней челюсти) (Рабухина И.А., 1991). Клиническое состояние тканей пародонта оценивали с помощью пробы ШиллераПисарева. Различали пробы: отрицательную – 0; слабоположительную – 1; резкоположительную – 3 (Яковлева В.И. и соавт., 1995). Обследование группы сравнения проводилось по тем же критериям, что и в основной. ● Функциональные методы исследования. Большинство ученых анализировали нарушение нервной трофики под морфологическим и клиническим углом зрения, хотя функциональные сдвиги при возникновении трофических нарушений являются первичными, а морфологические изменения вторичными (Петрович Ю.А., 1966, 1970), а поскольку функциональное влияние любого нерва сочетается с трофическим влиянием (Ажипа Я.И., 1990), в настоящем исследовании была предпринята попытка изучения состояния тройничного нерва с помощью функциональных методов в виде показателей тригеминальных соматосенсорных вызванных потенциалов и данных электронейромиографии в сопоставлении с тяжестью процесса в тканях пародонта. Тригеминальные соматосенсорные вызванные потенциалы (ТССВП) и электронейромиография (ЭНМГ) С целью детального изучения всех звеньев цепи системы тройничного нерва, 9 определения уровня функциональной активности использовали регистрацию и анализ тригеминальных соматосенсорных вызванных потенциалов. Состояние ветвей тройничного нерва определялось до и после введения нейропротекторного препарата у пациентов основной группы, а также в группе сравнения. Для получения ТССВП использовали аппарат «Нейромиан» производства фирмы «Медиком-МТД» (г. Таганрог, Россия). ТССВП регистрировали поверхностными активными электродами, установленными в области задней центральной извилины в соматотопической проекции лица, и на мастоидальном отростке - референтный с обеих сторон. Раздражения наносили прямоугольными импульсами длительностью 0,1 мс биполярным электродом с межэлектродным расстоянием 2 см. Стимулы наносились в зоне иннервации периферических ветвей тройничного нерва с двух сторон лица. Эпоха анализа составляла 500 мс, число усреднений – 350 (Грачев Ю.В., 1990). Наиболее информативными для изучения механизмов афферентации в системе тройничного нерва и диагностически значимыми являются компоненты N5, P9, N13, Р22 потенциалов, позволяющие определить наличие, характер, уровень функциональных нарушений в пределах тригеминальной системы и других афферентных систем и мозга в целом. Электронейромиография (ЭНМГ) позволяет уточнить уровень поражения нерва, выявить субклинические стадии заболевания. Из всех возможностей ЭНМГ нами использовалось исследование тригеминофациального рефлекса и скорости проведения нервного импульса. Изучение состояния II и III ветвей тройничного нерва проводили по методике М.А. Посельниковой (1991). Для этого стимулирующие электроды располагали над подглазничным или ментальным отверстием, а отводящие – над круговой мышцей рта. Для изучения скорости проведения импульса по нерву применяли методику Л.О. Бадаляна и И.А. Скворцова (1986). Отводящие электроды при этом располагали на круговой мышце рта, а стимулирующий электрод – над f. mentalis. К анализу принимали характеристики раннего (РРО) и позднего рефлекторных ответов (ПРО). ● Метод статистической обработки материала предусматривал подсчет средней величины, ошибки средней, критерия достоверности Стьюдента, коэффициента ранговой корреляции и его ошибки при помощи программы «Statistica for Windows 5.0». Достоверными считались различия при значениях p<0,05. Математическая обработка полученных данных проводилась на ПК с «Pentium V» с использованием программы BIOSTAT (С. Гланц, 1999). Лечение больных с воспалительными заболеваниями пародонта проводилось комплексно, целенаправленно и строго индивидуализированно и начиналось с обучения правилам гигиены полости рта. В план лечения входили выполнение тщательной индивидуальной, профессиональной гигиены полости рта ультразвуковым аппаратом «Piezon Master 600» с последующей полировкой поверхности коронки и корня зуба; шинирование подвижных зубов («GlasSpan», США и «Fiber Splint», Швейцария); создание окклюзионного равновесия путем избирательного пришлифовывания зубов; местная противовоспалительная терапия – обработка пародонтальных карманов антисептиками – 0,2% - ным раствором хлоргексидина биглюконата; лечебные повязки «Диплен-дента», 10 аппликации метронидазола («Метрогил-дента гель»). Курс лечения составлял 6-8 аппликаций. Кюретаж осуществляли при наличии пародонтальных карманов 5 мм, плотной десны, отсутствии костных карманов и подвижности зубов I—II степени. При хроническом пародонтите средней и тяжелой степени выполняли по показаниям открытый кюретаж, гингивотомию, лоскутные операции (в том числе с применением средств, стимулирующих репаративные процессы в пародонте). Клиническую эффективность лечения оценивали в динамике: до лечения, на 10-й день, 1 месяц, 6 месяцев после окончания лечения (Баранникова И.А. и соавт., 1964). В соответствии с задачами исследования для медикаментозной коррекции выявленных функциональных нарушений со стороны нервной системы был выбран препарат кортексин. Кортексин - наиболее рекомендуемый отечественный нейропротекторный препарат, применяющийся с 1986 года. Представляет собой комплекс нейропептидов, выделенных из мозга молодых телят; избирательно действует на клетки нервной ткани. Мощное многофункциональное органотропное и регулирующее воздействие данного препарата на структуры нервной системы обеспечивается при минимальной фармакологической нагрузке (пациент получает за 10-дневный курс всего 100 мг пептидов). Кортексин обладает тканеспецифическим многофункциональным действием на головной мозг и периферическую нервную систему, что проявляется в метаболической регуляции, нейропротекции, функциональной нейромодуляции, нейротрофической активности. Оказывает поливалентное действие, являясь противовоспалительным средством, ускорителем репаративной регенерации, обладает нейротрофическим действием (Малинин В.В., Платонова Т.Н., 2003; Скоромец А.А., Дьяконов М.М., 2006). Под влиянием кортексина снижаются) иммунное воспаление и аутоиммунная агрессия на миелиновую оболочку и улучшается нейротрофическое обеспечение. В связи с этим представляется оправданным изучение клинических возможностей кортексина в пародонтологии в аспекте стимуляции репарации, улучшения трофики тканей пародонта, противовоспалительного действия. Препарат не оказывает побочного действия и не имеет противопоказаний к применению, за исключением индивидуальной непереносимости. Курс лечения - 10 в/м инъекций в дозе 0,5 мг на 1 кг массы тела ежедневно в 0,5%-ном растворе новокаина. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Стоматологический статус, данные индексной оценки, состояние системы тройничного нерва у представителей основной группы и группы сравнения до начала нейропротекторной терапии Проведенное обследование пациентов показало нарастающие показатели индексов гигиены, кровоточивости десневой борозды и состояния тканей пародонта у лиц с пародонтитом в сравнении с группой здоровых лиц. 11 С помощью индекса РМА Parma С. (1960) можно количественно определить интенсивность и распространенность воспалительной реакции, поскольку хронический генерализованный пародонтит сопровождается симптоматическим гингивитом. При здоровом пародонте (КГ) РМА = 0%. Индекс РМА является обратимым, и динамика его изменения - достоверный критерий результатов лечения (таблицы 2, 3, 4). Для оценки степени выраженности воспалительно-деструктивных в пародонте определялся пародонтальный индекс (PI) по А. Russel (1956). В контрольной группе значение этого индекса постоянно и равно 0, поэтому его отличная от нуля величина является признаком наличия заболевания (таблицы 2, 3, 4). Кровоточивость десны при зондировании характеризует ранние симптомы деструктивных изменений в пародонте. У больных основной группы степень кровоточивости по H.P. Mühleman, S. Son (1971) представлена в таблицах 2, 3, 4. У лиц контрольной группы степень кровоточивости равнялась 0, так как отличная от нуля величина является признаком начальных воспалительных изменений. Средние значения индексной оценки состояния тканей пародонта основной группы и группы сравнения отличаются друг от друга незначительно, в связи с этим мы считаем возможным сопоставить значения показателей, полученные в результате обследования в данных группах между собой. Таблица 2 Индексная оценка состояния тканей пародонта в динамике лечения хронического генерализованного пародонтита легкой степени Группы пациентов Основная группа (Мm) - до лечения - 10-й день - 15-й день - 30-й день - 6 мес. Группа сравнения (Мm) - до лечения - 10-й день - 15-й день - 30-й день - 6 мес. Контрольная группа (Мm) ОНI-S индекс в баллах РМА, % PI в баллах Кровоточивость в баллах 1,650,61 0,110,08 0,210,12 0,220,15 1,080,02 25,452,7 3,411,03*# 2,142,63*# 0,52±0,05*# 3,163,64* 2,340,15 2,010,02 1,142,18 0,970,06 1,270,30 1,180,58 0,050,04*# 0,0200,05*# 0,0060,01*# 0,0310,06* 1,710,68 0,120,09 0,270,21 0,241,18 1,180,06 0,520,19 26,323,4 6,433,16 3,421,03 1,11,19 23,834,13 0 2,980,13 2,730,09 2,460,03 2,230,32 2,420,34 0 1,230,62 0,810,42 0,530,23 0,040,03 0,610,32 0 Примечание: * - различия достоверны (р<0,05) при сравнении основной группы и группы сравнения; # - различия достоверны (р<0,05) до и после лечения. Обозначения: ОНI-S индекс – гигиенический индекс по J.C. Green, J.R. Vermillion (1964); РМА – папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс по C. Parma (1960); PI – пародонтальный индекс по A. Russel (1956); кровоточивость по H.P. Мühlemann, S. Son (1971). 12 Таблица 3 Индексная оценка состояния тканей пародонта в динамике лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени Группы пациентов Основная группа (Мm) - до лечения - 10-й день - 15-й день - 30-й день - 6 мес. Группа сравнения (Мm) - до лечения - 10-й день - 15-й день - 30-й день - 6 мес. Контрольная группа (Мm) ОНI-S индекс в баллах РМА, % PI в баллах Кровоточивость, в баллах 2,371,81 0,100,09 0,220,15 0,210,14 1,540,08 39,173,76 6,085,01*# 4,214,12*# 0*# 8,433,16* 3,190,12 2,980,11 2,980,11 1,420,06 1,520,09 2,340,58 0,020,06*# 0,010,05*# 0,0040,01*# 0,0570,08* 2,411,97 0,110,08 0,190,17 0,210,13 1,620,23 0,510,19 42,26,23 8,011,27 7,122,03 6,391,01 32,654,12 0 3,220,18 3,010,13 2,890,24 2,460,06 3,460,26 0 2,210,51 0,270,20 0,250,21 0,060,10 0,080,07 0 Примечание: * - различия достоверны (р<0,05) при сравнении основной группы и группы сравнения; # - различия достоверны (р<0,05) до и после лечения. Обозначения: ОНI-S индекс – гигиенический индекс по J.C. Green, J.R. Vermillion (1964); РМА – папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс по C. Parma (1960); PI – пародонтальный индекс по A. Russel (1956); кровоточивость по H.P. Мühlemann, S. Son (1971). Таблица 4 Индексная оценка состояния тканей пародонта в динамике лечения хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени Группы пациентов Основная группа (Мm) - до лечения - 10-й день - 15-й день - 30-й день - 6 мес. Группа сравнения (Мm) - до лечения - 10-й день - 15-й день - 30-й день - 6 мес. Контрольная группа (Мm) ОНI-S индекс в баллах РМА, % PI в баллах Кровоточивость в баллах 3,410,65 0,120,08 0,200,14 0,980,15 1,260,07 61,382,46 13,742,37* 11,811,89* 5,713,31* 10,241,18* 4,330,18 3,870,11 2,510,14 0,230,07 1,520,09 3,240,71 1,630,51* 1,250,13* 0,510,14* 1,640,71* 3,570,07 0,310,23 0,560,64 1,230,03 1,210,02 0,410,23 62,843,11 15,892,14* 9,173,45* 5,134,11* 9,321,47 0 4,670,17 3,150,21 2,480,53 0,530,11 1,880,12 0 3,410,82 1,410,37* 1,100,50* 0,250,23* 1,650,61* 0 Примечание: * - различия достоверны (р<0,05) до и после лечения Обозначения: ОНI-S индекс – гигиенический индекс по J.C. Green, J.R. Vermillion (1964); РМА – папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс по C. Parma (1960); PI – пародонтальный индекс по A. Russel (1956); кровоточивость по H.P. Мühlemann, S. Son (1971). 13 В соответствии с задачами исследования всем пациентам и лицам контрольной группы был проведен комплекс электрофизиологических исследований. Нами установлено, что у больных хроническим генерализованным пародонтитом достоверно (р<0,05) по сравнению с контрольными показателями снижена функциональная активность системы тройничного нерва, что можно расценивать как вероятную возможность развития нарушения нервной трофики в тканях, которые иннервируются исследуемым нервом (Серов В.В., 1995; Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П., 1999). Результаты проведенных нами исследований свидетельствуют о том, что у больных хроническим генерализованным пародонтитом функциональные свойства системы тройничного нерва нарушены. Изменение коротколатентных ТССВП в исследуемых группах больных хроническим генерализованным пародонтитом касались, в первую очередь, ранних компонентов (N5, P9, N13, Р22), что проявлялось статистически достоверным увеличением величин их латентных периодов и уменьшением амплитуды. Анализ ТССВП заключался в сопоставлении зарегистрированных колебаний с результатами аналогичных исследований в группе сравнения и контрольной группе. Трофические нарушения могут быть выражены не только в виде морфологических нарушений, а, прежде всего, в виде функциональных сдвигов (Петрович Ю.А., 1966, 1970); функциональное влияние любого нерва сочетается с его трофическим влиянием (Пшеничный И.П., Ажипа Я.И., 1990; Серов В.В., 1995; Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П., 1999). Нами проведен корреляционный анализ между клинической картиной хронического генерализованного пародонтита и функциональной активностью системы тройничного нерва (таблица 5). Таблица 5 Корреляционная связь клинической картины заболевания и функциональных свойств системы тройничного нерва у больных хроническим генерализованным пародонтитом Показатели Тяжесть заболевания легкая средняя тяжелая Наличие осложнений в послеоперационном периоде Величина вызванных потенциалов (амплитуда) k = 0,76 p<0,001 k = 0,87 p<0,001 k = 0,91 p<0,001 k = 0,56 p<0,001 Скорость проведения нервного импульса k = 0,75 p<0,001 k = 0,86 p<0,001 k = 0,87 p<0,001 k = 0,57 p<0,001 Величина латентных периодов k = 0,75 p<0,001 k = 0,89 p<0,001 k = 0,90 p<0,001 k = 0,56 p<0,001 Примечание: k – коэффициент ранговой корреляции Кендела; р – достоверность коэффициента корреляции. Так, выявлена сильная корреляционная связь с тяжестью заболевания: у пациентов с легкой, средней и тяжелой степенями хронического пародонтита величина 14 тригеминальных вызванных потенциалов и латентных периодов выше (p<0,001), а скорость проведения нервного импульса ниже (p<0,001). Средней силы корреляционная связь выявлена между величиной вызванных потенциалов, величиной латентных периодов, скоростью проведения нервного импульса и наличием обострений в послеоперационном периоде (k = 0,56 – 0,57): чем ниже величина вызванных потенциалов и латентных периодов, выше скорость проведения нервного импульса, тем меньше вероятность развития обострений в послеоперационном периоде (p<0,001). Таким образом, полученные данные специальных методов обследования больных генерализованным пародонтитом наглядно свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс тройничного нерва. Это проявляется в снижении его функциональной активности, что сопровождается удлинением латентных периодов основных негативных и позитивных компонентов тригеминальных ССВП; увеличением латентного периода раннего и позднего рефлекторного ответов; снижением скорости проведения афферентного импульса по II и III ветвям тройничного нерва. Все вышеперечисленное свидетельствует о том, что при генерализоваванном пародонтите развивается субклиническая невропатия тройничного нерва; с учетом значимости нарушений нервной трофики в развитии воспалительного процесса, можно предположить, что снижение функциональной активности тройничного нерва вносит свой существенный негативный вклад и усугубляет течение генерализованного пародонтита, снижает эффективность его консервативного лечения. Полученные данные позволили представить в патогенезе пародонтита вероятную цепь событий: нарушение нервных влияний, которое происходит в очаге воспаления, отражается на изменениях микроциркуляции, что способствует развитию воспалительной реакции. Таким образом, возникает замкнутый патологический круг, когда нарушения нейротрофического обеспечения системы тройничного нерва сопровождаются расстройством нервной трофики в тканях пародонта, возникающего в результате нарушения нервных влияний в очаге воспаления, усиливает нарушения микроциркуляции и, в свою очередь, способствует развитию воспаления, следовательно, усугубляются изменения нервных влияний и нейротрофической функции. Подтверждением сказанного явилось сопоставление воспалительных изменений в тканях пародонта и степени нарушений функциональной активности тройничного нерва. Исходя из вышесказанного, целью лечебных мероприятий при хроническом генерализованном пародонтите является нормализация трофической функции тройничного нерва, что позволит вывести воспалительный процесс в репаративную фазу; механизмы действия кортексина позволяют разомкнуть «порочный» круг хронического воспаления в пародонте и вывести патологический процесс в восстановительный период. Таким образом, комплексное обследование лечения больных генерализованным пародонтитом показало заинтересованность основных регуляторных систем организма при этом заболевании, в том числе нервной; и, принимая во внимание участие нервной ткани в процессах регенерации (Шанин В.Ю., 1998), следует, что наличие субклинической невропатии тройничного нерва приводит к длительному неэффективному 15 лечению пародонтита, развитию воспалительных осложнений в послеоперационном периоде, поэтому необходимо проведение патогенетически обоснованной терапии в программе комплексного лечения генерализованного пародонтита. 2. Клиническая реакция и функциональное состояние системы тройничного нерва у представителей выделенных групп при использовании нейротропной терапии Исследование показало, что динамика клинических показателей состояния тканей пародонта у больных хроническим генерализованным пародонтитом зависит от метода лечения. Наилучшие клинические показатели наблюдались в группе, где лечение проводилось с использованием нейропротекторной терапии. Анализируя данные лечебных мероприятий с применением кортексина, следует отметить, что по окончании курса лечения с применением кортексина (на 10-й день) больные с легкой и средней степенями тяжести отмечали значительное улучшение состояния тканей пародонта. Исчез запах изо рта, десна приобрела бледно-розовую окраску, правильную конфигурацию, кровоточивость практически отсутствовала. У больных группы сравнения также наблюдалась положительная динамика клинического состояния тканей пародонта, однако не так выраженно, как в основной группе. У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени показатели пародонтальных индексов снижались, но жалобы на болезненность, кровоточивость десен, подвижность зубов и симптомы воспалительной реакции сохранялись. Подтверждением этого факта являются показатели индексной оценки пародонтального статуса (таблицы 2, 3, 4). При сравнительном анализе эффективности лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степенями тяжести с ис-пользованием кортексина и традиционных методов на основании клинических исследований выявлены достоверные различия: в основной группе с легкой степенью хронического генерализованного пародонтита клиническое улучшение наступало на 4-5-й день, в группе сравнения — на 6-7-й день; в основной группе со средней степенью — на 10-й день, при традиционном методе лечения - на 15-й день, о чем свидетельствует положительная динамика пародонтальных индексов. При сравнении динамики изменения индекса РМА видно, что наиболее интенсивно он снижается в группе больных, в консервативное лечение которых был включен кортексин (рис. 2, 3, 4). Индекс кровоточивости десны уменьшается более интенсивно, если в комплекс лечебных мероприятий включен кортексин (таблицы 2, 3, 4). Курс лечения хронического генерализованного пародонтита легкой степени у больных основной группы составлял 4-5 сеансов, в то время как у больных группы сравнения - 6-7 посещений. Следовательно, сокращение курса лечения у больных основной группы наблюдалось в 1,5-2 раза. Нормализация состояния тканей пародонта с исчезновением воспалительных явлений при лечении хронического генерализованного 16 пародонтита средней степени у больных основной группы наблюдалась через 5-6 посещений, что в среднем в 1,5 раза меньше, в отличие от больных других групп, где этот показатель составил 7-9 посещений. У пациентов основной группы с тяжелой степенью пародонтита включение в комплекс лечения нейропротекторной терапии достоверно не улучшило результатов лечения по сравнению с группой сравнения (p>0,05). Полученный результат согласуется с данными других исследователей в этой области. Согласно В.П. Недосеко (1972) при тяжелой степени пародонтита в структурах системы тройничного нерва преобладают необратимые дистрофические изменения. Сравнительная эффективность лечения хронических воспалительных заболеваний пародонта у всех групп больных оценивалась на основании динамики субъективных и объективных клинических симптомов, данных нейрофизиологии. Кортексин оказывает благоприятное влияние на регенеративные процессы в тканях пародонта, усиливает репаративные процессы в периферическом звене тригеминальной системы, что сопровождается нормализацией нервной трофики, о чем свидетельствует положительная динамика (р < 0,05) показателей ССВП, данных ЭНМГ. Установлено, что применение кортексина в комплексе с традиционными лекарственными препаратами у больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степеней в 1,5-2 раза быстрее и эффективнее купировало острые воспалительные процессы в тканях пародонта, сокращало количество рецидивов и увеличивало сроки ремиссии (табл. 6-8). Таблица 6 Показатели стабилизации процесса через 1 месяц после начала лечения хронического генерализованного пародонтита Степень тяжести легкая средняя тяжелая Группы наблюдения Общее количество пациентов Стабилизация процесса Обострение процесса % количество пациентов % количество пациентов основная группа 30 95,4 28* 4,6 2 группа сравнения 30 79,1 19* 20,9 11 всего 60 87,3 47* 12,7 13 основная группа 30 90,5 27* 9,5 3 группа сравнения 30 73,2 20* 26,8 10 всего 60 81,8 47* 18,1 13 основная группа 20 70,3 14 29,7 6 группа сравнения 20 66,4 13 3,6 7 всего 40 68,4 27 16,6 13 Примечание: * - различия достоверны (р<0,05) при сравнении основной группы и группы сравнения 17 Таблица 7 Показатели стабилизации процесса спустя 6 месяцев после лечения хронического генерализованного пародонтита легкой степени Группы наблюдения Общее количество пациентов Стабилизация процесса Обострение процесса % количество пациентов % количество пациентов Основная группа 30 80,1* 18* 19,9 12 Группа сравнения 30 57,9* 17* 42,1 13 Всего 60 69 35* 31 25 Примечание: * - различия достоверны (р<0,05) при сравнении основной группы и группы сравнения. Таблица 8 Показатели стабилизации процесса спустя 6 месяцев после лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени Группы наблюдения Общее количество пациентов Основная группа Стабилизация процесса Обострение процесса % количество пациентов % количество пациентов 30 76,4 22* 23,6 8 Группа сравнения 30 52,6 16* 47,4 14 Всего 60 64,5 38 35,5 22 Примечание: * - различия достоверны (р<0,05) при сравнении основной группы и группы сравнения. Так как результаты наблюдения через месяц в группе пациентов с тяжелой степенью пародонтита (основная группа и группа сравнения) были недостоверны (p>0,05), мы сочли возможным не описывать результаты лечения через 6 месяцев. Таким образом, данные исследования показали, что динамика клинических показателей состояния тканей пародонта у больных хроническим генерализованным пародонтитом зависит от метода лечения; выявилось преимущество результатов тех групп, в комплексной терапии которых применялся нейропротектор. Показано, что данный препарат в отдаленные сроки после лечения способствует стабилизации процесса и удлинению ремиссии. Показана роль нейротрофических влияний тройничного нерва в течении хронического пародонтита. По результатам положительной динамики субъективных и объективных клинических симптомов, достоверного снижения пародонтальных индексов и улучшения функционального состояния тройничного нерва нейропротектор может быть рекомендован к применению. Учитывая все вышеизложенное, предложенный комплексный подход к проблеме хронического генерализованного пародонтита с определением клинических, патогенетических и диагностических критериев оценки функциональных изменений нервной системы следует считать оправданным, также как и медикаментозную коррекцию выявленных нарушений нейротропным препаратом. 18 Таким образом, анализ клинического и функционального состояния тканей пародонта больных пародонтитом, количественный и качественный анализ электрофизиологических показателей показали наличие различной степени нарушений функциональной активности тройничного нерва в зависимости от тяжести патологического процесса. Подводя итог всему изложенному, можно полагать, что патогенетические механизмы возникновения и развития хронического генерализованного пародонтита многообразны. Среди них важное место занимают расстройства нейротрофического обеспечения, в том числе и в тканях пародонта. Нарушения нервной трофики связаны, в том числе и с функциональным состоянием системы тройничного нерва. Полученные результаты позволили сделать следующие выводы: ВЫВОДЫ 1. Анализ нейрофункциональных показателей системы тройничного нерва при хроническом генерализованном пародонтите показал наличие различной степени нарушения функциональной активности тройничного нерва в зависимости от тяжести патологического процесса в тканях пародонта. Наличие и направленность изменения функционального состояния системы тройничного нерва могут быть определены по параметрам тригеминальных соматосенсорных вызванных потенциалов и данных ЭНМГ. Методами нейрофункционального исследования нервной системы установлены диагностически значимые параметры функционального состояния системы тройничного нерва для оценки воспалительно-деструктивных изменений в тканях пародонта. 2. Динамика клинических показателей состояния тканей пародонта зависит от метода лечения. Применение нейропротекторной терапии способствует более быстрому купированию воспалительного процесса в тканях пародонта, повышает клиническую эффективность врачебных манипуляций, что в наибольшей степени проявляется при легкой и средней степени тяжести процесса. 3. Нейропротекторная терапия при лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степеней приводит к полному восстановлению показателей нейрофизиологии системы тройничного нерва (тригеминальные вызванные потенциалы и данные ЭНМГ); при тяжелой степени не происходит восстановления нарушенных функциональных свойств нервной системы. 4. Применение нейропротектора в комплексе с традиционными лекарственными препаратами у больных с хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степеней в 1,5-2 раза быстрее и эффективнее купирует воспалительные процессы в тканях пародонта, сокращает количество рецидивов и увеличивает сроки ремиссии (р<0,05). 19 Показатели стабилизации процесса (спустя 1 месяц) у больных с воспалительными заболеваниями пародонта улучшились после лечения пародонтита легкой степени тяжести на 95,4%, пародонтита средней степени - на 90,5% (p<0,05); через 6 месяцев после начала лечения данный показатель изменился у больных с легкой степенью на 80,1%, со средней степенью на - 76,4% (p<0,05). Достоверного улучшения объективных индексных показателей воспаления тканей пародонта и динамики электрофизиологических показателей в основной группе и группе сравнения с тяжелой степенью хронического генерализованного пародонтита не наблюдалось (p>0,05). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Определение нейрофизиологических показателей системы тройничного нерва у больных хроническим генерализованным пародонтитом может быть использовано в качестве одного из критериев оценки степени тяжести пародонтита. 2. Выявленные сильные, высокозначимые корреляционные связи между функциональной активностью системы тройничного нерва и клинической картиной пародонтита позволяют рекомендовать использовать препараты, улучшающие нейрофизиологические показатели нервной системы у больных хроническим генерализованным пародонтитом. 3. Применение в комплексном лечении пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степеней тяжести кортексина (10 мг, ежедневно, внутримышечно, курсом 10 дней) позволяет в 1,5-2 раза быстрее и эффективнее купировать воспалительные процессы в тканях пародонта, сокращает количество рецидивов и увеличивает сроки ремиссии (р<0,05). 20 СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Ноздрина, В.Д. Нейропротекция как компонент комплексной патогенетической терапии заболеваний пародонта //Реабилитационные технологии XXI века: Сборник научных трудов межрегиональной науч.-практ. конф. – Саратов, 2006. – С. 79-80. 2. Ноздрина, В.Д. Функциональное состояние системы тройничного нерва при хроническом генерализованном пародонтите //Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы науч.-практ. конф. – Саратов, 2006. – С. 192. 3. Ноздрина, В.Д. Изменения нервной системы и их значение в патогенезе генерализованного пародонтита //Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы науч.-практ. конф. – Саратов, 2006. – С. 173-174. 4. Ноздрина, В.Д. Кортексин в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита //Пептидные препараты – препараты XXI века: Материалы I Междунар. конкурса «Молодой Гиппократ». – СПб., 2006. – С. 90-91. 5. Ноздрина, В.Д. Состояние системы тройничного нерва у больных хроническим генерализованным пародонтитом /В.Д. Ноздрина, И.И. Шоломов, А.В. Лепилин //Вестн. Воен. – мед. акад. – 2007. - № 4. – С. 27-30. 6. Ноздрина, В.Д. Перспективы применения нейропротектора кортексин в пародонтологии /А.В. Лепилин, И.И. Шоломов, В.Д. Ноздрина //Российский стоматологический журнал. – 2007. - № 1. – С. 10-14. 21 Подписано в печать 16.03.07. Объем – 1 печ. л. Тираж – 100. Заказ № Центр полиграфических и копировальных услуг 410600, г. Саратов, ул. Московская, д. 152, офис 19.