294 -
реклама
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ КГБОУ ДПО «ИНСТИТУТ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ» КАФЕДРА СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА ОСТРЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Рекомендовано учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для дополнительного профессионального образования средних медицинских работников Хабаровск 2013 г. УДК 616.38–036.11:614.253.5(075.32) ББК 54.1я723 А 13 Острые хирургические заболевания органов брюшной полости: учебноe пособие для средних мед. работников / М-во здравоохранения Хабар. края, КГБОУ ДПО Ин-т повышения квалификации специалистов здравоохранения, Каф. сестр. дела; сост. С. А. Фирсов, А. Н. Денишева. – Хабаровск: Ред.-изд. центр ИПКСЗ, 2013. – 108 с. Учебное пособие составлено ассистентами кафедры «Сестринское дело» Фирсовым С.А., Денишевой А.Н. (зав. кафедрой Е.Ф. Мансветова) Рецензенты: С.А. Вавринчук – д.м.н., профессор кафедры общей и факультетской хирургии ГОУ ВПО «ДВГМУ Росздрава» В.В. Войцеховский – д.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО Амурская ГМА Минздравсоцразвития РФ Учебное пособие соответствует образовательному стандарту последип-ломной подготовки специалистов со средним медицинским образованием «Сестринское дело в хирургии» и направлено на повышение эффективности усвоения теоретического и практического материала при изучении наиболее часто встречаемых болезней, приводящих к развитию симптомов «острого живота». В учебном пособии кратко изложены анатомо-физиологические особенности органов брюшной полости, даны клиническое описание, диагностика и алгоритм действий среднего медицинского работника при оказании помощи больным с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Пособие предназначено для средних медицинских работников, обучающихся по программам последипломного профессионального образования по специальностям: «сестринское дело», «лечебное дело». Утверждено на заседании ЦМС Института повышения квалификации специалистов здравоохранения 29 июня 2011 г. Рекомендовано учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия профессионального образования средних медицинских работников от 10.12.2012 № 506/05.05-20. 2 СОДЕРЖАНИЕ Список условных сокращений ................................................................................. 4 Введение ..................................................................................................................... 5 КРАТКАЯ АНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА......................................................................... 6 ПАТОГЕНЕЗ РАЗВИТИЯ АБДОМИНАЛЬНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА ... 11 МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОСТРОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА ............................................. 15 ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ...................... 22 Острый аппендицит ...................................................................................... 22 Острый панкреатит ....................................................................................... 25 Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки ................... 30 Острая кишечная непроходимость .............................................................. 33 Желудочно-кишечные кровотечения .......................................................... 34 Ущемление грыжи живота ........................................................................... 37 Синдром печеночной колики ....................................................................... 38 Внематочная беременность .......................................................................... 44 Повреждения живота .................................................................................... 45 Острый перитонит ......................................................................................... 49 Особенности протекания абдоминального синдрома у детей .................. 56 Особенности протекания абдоминального синдрома у больных пожилого и старческого возраста ................................................................ 57 НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД ЗА ПАЦИЕНТОМ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ .............................................................. 58 ТЕХНОЛОГИИ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОСТЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ....... 61 Требования к технологии выполнения простой медицинской услуги .... 61 Уход за назогастральным зондом, носовыми канюлями и катетером .. 61 Пособие при дефекации тяжелобольного............................................. 64 Постановка газоотводной трубки .......................................................... 67 Удаление копролита................................................................................ 71 Пособие при илеостоме .......................................................................... 75 Кормление тяжелобольного через рот и назогастральный зонд ........ 79 Оценка интенсивности боли .................................................................. 84 Пособие при гастростоме ....................................................................... 89 Пособие при стомах толстого кишечника ............................................ 92 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УРОВНЯ ЗНАНИЙ ..................... 100 СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ .............................................................................. 104 Эталоны ответов .................................................................................................... 106 Ответы на ситуационные задачи ......................................................................... 106 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА .................................................................. 107 3 СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ АД – БДС – ДПК – ДВС-синдром – ЖКТ – КЩС – НПВС – ОРИТ – ОЦК – ПЖ – РАО – УЗИ – ФГДС – ЧД – ЧСС – ЦВД – ЦНС – ЭРПХГ – ЯБЖ, ЯБДПК – артериальное давление большой дуоденальный сосок двенадцатиперстная кишка диссеминированное внутрисосудистое свертывание желудочно-кишечный тракт кислотно-щелочное состояние неспецифические противовоспалительные средства отделение реанимации и интенсивной терапии объем циркулирующей крови поджелудочная железа реанимационно-анестезиологическое отделение ультразвуковое исследование фиброгастродуоденоскопия частота дыхания в минуту частота сердечных сокращений в минуту (пульс) центральное венозное давление центральная нервная система эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 4 ВВЕДЕНИЕ Острый живот – собирательное понятие, включающее в себя острые хирургические заболевания органов брюшной полости, которые требуют экстренного лечения. Он может возникнуть при остром аппендиците, ущемленной грыже, остром холецистите, прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, острой кишечной непроходимости, остром панкреатите, внематочной беременности, перитоните, травме и других заболеваниях. Каждое из них имеет свое начало, свое течение, методы лечения, специальный уход. Несмотря на разнообразие, этим заболеваниям присущи общие клинические признаки, свидетельствующие о катастрофе в брюшной полости: внезапные схваткообразные или постоянные боли в животе (локальные или разлитые), тошнота, рвота, сухость во рту, выраженное напряжение мышц живота. Достаточно часто отмечается задержка отхождения газов и стула, отсутствие кишечной перистальтики, болезненность при пальпации живота, положительный симптом Щеткина–Блюмберга. В дальнейшем ухудшается общее состояние, появляются бледность, холодный липкий пот, общая слабость, беспокойство, частый пульс, частое поверхностное дыхание, заостренные черты лица, падение артериального давления, повышение температуры тела, в крови увеличивается количество лейкоцитов. Острый живот – это сигнал о нависшей над человеком смертельной опасности. Поэтому больных с явлениями острого живота немедленно госпитализируют в хирургическое отделение больницы для установления причины и решения вопроса о неотложной операции. Исход болезни будет зависеть не только от своевременности проведенной операции, но и от качественного надлежащего ухода в послеоперационном периоде. Здесь роль медицинской сестры выходит за рамки простого исполнения или помощи другим специалистам. Сохранение жизни и восстановление трудоспособности больного человека зависит от навыков работы медицинской сестры. Современная хирургия требует особой подготовки среднего медицинского работника. Необходимо обладать профессиональными знаниями о реакции организма на травму, о жизненно важных потребностях пациента и способах их удовлетворения, о возникающих при этом проблемах, о местной реакции тканей на повреждение, профилактике инфекций, а также искусно владеть практическими навыками ухода за пациентом. Для оказания медицинской помощи больным с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости требуется не только большой практический опыт работы, но и повышение эффективности усвоения теоретическо5 го и практического материала, что и послужило целью создания данного учебного пособия. В процессе изучения материала медицинская сестра должна знать: этиологию, клинику, классификацию острых заболеваний абдоминальной области, диагностику симптомов и синдромов острого живота; специфику течения острых заболеваний в разных возрастах; мероприятия по оказанию доврачебной помощи при острых болях в животе; уход и реабилитацию пациентов. уметь: оценить состояние пациента; оказать доврачебную помощь при острых заболеваниях, травмах живота; осуществить сестринский уход при разных патологических состояниях абдоминальной области. КРАТКАЯ АНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА Первым отделом пищеварительной системы является полость рта. За полостью рта следуют: перешеек зева, isthmus faucium, глотка, pharynx, пищевод, esophagus, желудок, ventriculus (gaster), тонкая кишка, intestinum tenue, и толстая кишка, intestinum crassmus, заканчивающаяся заднепроходным отверстием, anus. К пищеварительной системе относятся также слюнные железы, печень, hepar, и поджелудочная железа, pancreas (рис. 1, 2). ПИЩЕВОД имеет вид трубки, соединяющей глотку с желудком. Место перехода глотки в пищевод у взрослого человека соответствует уровню VI шейного позвонка или нижнему краю перстневидного хряща. Место перехода в желудок проецируется на уровне XI грудного позвонка. Длина пищевода у новорожденного достигает 10–16 см, к двум годам – 20 см, а у взрослого – до 25 см. Пищевод лежит впереди позвоночного столба. По своему ходу он примыкает к ряду органов. Шейная часть спереди прилегает к трахее, с боков близко подходят общие сонные артерии и возвратные гортанные нервы. Грудной отдел в передней области в верхней трети прилегает к трахее, затем на уровне IV–V позвонка пересекает дугу аорты, а в нижней трети примыкает к задней поверхности левого бронха. В нижней трети пищевод касается перикарда, соответствующего левому предсердию и левому желудочку, и, направляясь вниз, спирально огибает аорту, переходя через диафрагму в брюшную полость на 1–3 см. Последний участок прикрывается спереди левой долей печени. 6 ЖЕЛУДОК располагается – 5/6 в верхнелевой и 1/6 в правой части брюшной полости. Длина его в среднем 21–25 см. Емкость достигает 3 литров. Задняя стенка желудка в области дна прилегает к селезенке, на остальном протяжении к левой надпочечной железе, glandula suprarenalis sinistra, верхнему полюсу левой почки, поджелудочной железе, аорте и отходящим от нее сосудам. Наименее подвижными точками желудка являются входная и выходная части, остальные отделы отличаются значительной смещаемостью. Дно желудка располагается под куполом левой половины диафрагмы, справа (малая кривизна) к нижней поверхности левой доли печени. Нижнепередняя к реберному отделу диафрагмы и к передней брюшной стенке. Слева (большая кривизна) прилегает к внутренней поверхности селезенки, на остальном протяжении – к поперечной ободочной кишке. ТОНКАЯ КИШКА состоит из трех частей: ДПК (двенадцатиперстной кишки), тощей и подвздошной. Длина в среднем составляет 5 метров, т.е. занимает почти всю брюшную полость. Рис. 1. Пищеварительный аппарат (пищеварительная система) apparatus digestorius (systerna digestorium) (схема) * 7 ТОЛСТАЯ КИШКА состоит из: слепой, ободочной и прямой кишки. Ободочная подразделяется на восходящую, поперечно – ободочную, нисходящую и сигмовидную. Длина толстого кишечника 1–1,5 метра. Червеобразный отросток отходит от задневнутреннего сегмента слепой кишки, длина его 8–10 см, иногда доходит до 20 см, диаметр здорового отростка в среднем 0,4–0,5 см, просвет его открывается в слепую кишку. По строению слизистая отростка походит на слизистую слепой кишки. Рис. 2. Органы брюшной полости; спереди (желудок, брыжеечная часть тонкой кишки и часть поперечной ободочной кишки удалены; печень оттянута кверху)* 8 Положение отростка по отношению к ней: медиальное, латеральное, тазовое, подпеченочное, ретроцекальное (позади слепой кишки), забрюшинное. Иногда отросток может быть расположен слева – при длинной брыжейке слепой кишки, при обратном расположении внутренностей, при незавершенном повороте. Иннервируется отросток верхним брыжеечным сплетением, ветви нервов идут по ходу сосудов. Кровоснабжается отросток a. аppendicularis, отходящей от а. ileocolica. Вены соответствуют артериям и впадают в верхнюю брыжеечную вену. ПЕЧЕНЬ самая крупная из пищеварительных желез, выполняющая ряд важных функций. Она секретирует (вырабатывает и выделяет) желчь, осуществляет депонирующую функцию в системе портального кровообращения, т.е. является органом, способным накапливать в своих сосудах значительное количество крови, которое при необходимости может быть использовано организмом. В ней содержится 20 % от общего объема циркулирующей крови (пример – ОЦК 4500 мл, то 20 % составит – 900 мл). Печень также участвует во всех видах обмена (углеводном, белковом, жировом, витаминном, минеральном, гормональном). Осуществляет специфические ферментативные, экскреторные процессы, участвует в свертывающей системе крови, в нейтрализации токсинов, ядов. По форме она напоминает шляпку большого гриба. Цвет ее красно-бурый. Консистенция мягкоэластичная. Вес в среднем 1500 г. Печень занимает верхний отдел брюшной полости, располагаясь под диафрагмой, главным образом с правой стороны. Она спереди прикрыта реберными дугами, грудиной. Правая верхняя граница по среднеключичной линии на уровне IV межреберья. Левая (у края грудины) на уровне V межреберья. Сзади справа по лопаточной линии граница печени определяется в пределах между VII (или VIII) и XI краями ребер. ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ представляет собой мешкообразный резервуар для вырабатываемой в печени желчи. Он находится в пузырной ямке на нижней поверхности печени. Основные его отделы – дно, тело, шейка. Кровоснабжение осуществляется пузырной артерией. Внепеченочные желчные протоки состоят из следующих отделов: правого и левого печеночных протоков, общего печеночного протока, пузырного протока, общего желчного протока (холедоха). В норме длина желчного пузыря 8–14 см, ширина 3–5 см, емкость – 40–70 см3. Длина холедоха – 4–8 см, ширина от 0,5 до 1 см. Общий желчный проток открывается в ДПК на большом дуоденальном сосочке (Фатера). В месте впадения протока в стенку кишки расположен сфинктер Одди, который регулирует поступление желчи. За сутки у человека выделяется от 500 до 1200 мл желчи. В желчном пузыре происходит концентрация желчи. 9 В момент сокращения желчного пузыря желчь поступает в холедох, а далее через фатеров сосок – в ДПК. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА – крупная пищеварительная железа, обладающая одновременно экзо- и эндокринными функциями (т.е. выделительными функциями). Обеспечивает секрецию макромолекул (синтез, транспорт и высвобождение из клетки ферментов) и секрецию электролитов (транспорт воды и ионов). Секретируемый поджелудочной железой сок содержит набор ферментов, расщепляющих (гидролизирующих) все основные группы пищевых биополимеров: протеолитические – трипсин, химотрипсин 2А; В; С; эластаза, карбоксипептидаза (А и В); липолитические – липаза, эстераза, фосфолипаза А, холистероэластаза; гидролиз углеводов – альфа-амилаза; нуклеиновые кислоты – рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза и т.п. Паренхима железы состоит из множества долек. За сутки выделяется 1000–1500 мл поджелудочного сока. Эндокринная часть ПЖ представлена особыми клетками, которые не имеют выводных протоков и образуют скопления – островки Лангерганса. Они вырабатывают инсулин, глюкагон, соматостатин, и панкреатический полипептид, контролирующие углеводный и липидный обмен в организме. ПЖ находится позади желудка на задней стенке живота на уровне нижних грудных (XI–XII) и верхних поясничных позвонков (I–II). Простирается от ДПК до ворот селезенки. Своей длинной осью она расположена почти поперечно, пересекая спереди позвоночник, причем 1/3 ее находится правее и 2/3 левее срединной плоскости тела. В проекции на брюшную стенку ПЖ располагается на 5–10 см выше пупка. Длина ее от 15 до 23 см, ширина от 3 до 9 см. В ней различают головку, тело и хвост. Главный проток поджелудочной железы (Вирсунгов) образуется из слияния мелких долевых протоков. Он впадает в общий желчный проток, который открывается на вершине большого дуоденального соска (БДС) в ДПК. БРЮШИНА – тонкая серозная оболочка полости живота имеет гладкий блестящий вид. Она покрывает стенки полости живота и малого таза и в той или иной степени заключенные в ней органы, обращенные к брюшной или тазовой полости. Поверхность брюшины равна кожной поверхности тела ≈ 20000 см2. Основными элементами ее являются соединительнотканными. Брюшина, выстилающая стенки живота, называется пристеночной (париетальной), а покрывающая внутренние органы – внутренностной (висцеральной). Внутренностная брюшина любого органа связана с пристеночной, в результате этого органы фиксированы в той или иной степени к стенкам полости живота, и большинство из них связано с задней стенкой живота. 10 К органам, расположенным внутрибрюшинно, относятся: желудок, тонкий кишечник, поперечная ободочная и сигмовидная кишки, проксимальный участок прямой кишки, червеобразный отросток, селезенка. Ретроперитонеально (брюшина покрывает лишь с одной передней стороны) расположены – ДПК, ПЖ, почки, надпочечники, мочеточники. Органы брюшной полости прилегают один к другому, и пространство между ними и стенками полости живота, а также между самими органами является щелевидным и содержит незначительное количество серозной жидкости. Брюшная полость совершенно замкнутое пространство. В связи с этим, в воспалительный процесс одного органа могут вовлекаться близлежащие, но там, где брюшина полностью охватывает тот или иной орган, чаще процесс носит ограничительный характер. На передней брюшной стенке выделяют три области: надчревную (эпигастральную), расположенную выше линии, соединяющей концы десятых ребер; чревную (мезогастральную), расположенную выше линии, соединяющей верхние ости подвздошных костей; подчревную (гипогастральную), расположенную ниже указанной линии. В клинической практике применяют деление брюшной стенки на квадранты, образующиеся при разделении живота вертикальной линией, проведенной по белой линии, и горизонтальной, проведенной через пупок. Таким образом, выделяют два верхних и два нижних квадранта. Деление поверхности живота на квадранты удобно использовать для характеристики распространенных болей. ПАТОГЕНЕЗ РАЗВИТИЯ АБДОМИНАЛЬНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА Существование механизма развития болевого синдрома и напряжения мышц живота при истинном и ложном «остром животе» подтверждается тем, что при некоторых заболеваниях сердца, легких и плевры, желудка и кишок, желче- и мочевыводящих путей и других органов, иннервируемых вегетативной нервной системой, возникает иррадиирующая боль с напряжением мышц живота или поясничной области. Возникает вопрос: почему же появляется боль в животе и напрягаются мышцы передней брюшной стенки при инфаркте миокарда, пневмониях и других болезнях, когда раздражаются только вегетативные нервы? Боль в животе при заболеваниях органов, иннервируемых вегетативными нервами, появляется в результате того, что возбуждение вегетативных нервов может сопровождаться своеобразной реакцией, именуемой аксон-рефлексом. Последняя может развиваться в том случае, если аксоны пре- или постганглионарных нейронов ветвят11 ся так, что одна ветвь иннервирует один орган или часть его, а другая ветвь этого же нерва иннервирует другой орган. При этом раздражение одной ветви может вызвать распространение возбуждения по ветви, идущей к другому органу, который на раздражение отвечает соответствующим возбуждением и болевой реакцией (рис. 3, 4). Рис. 3. Схема распространения возбуждения из органов грудной полости на органы брюшной полости (по блуждающим нервам) ** Рис. 4. Схема распространения возбуждения из органов брюшной полости на органы полости грудной клетки (по симпатическим нервам) ** В связи с общностью иннервации (блуждающими и симпатическими нервами) органов грудной и брюшной полостей можно предположить, что при острых заболеваниях органов брюшной полости (прободных гастродуоденальных язвах, остром холецистите, панкреатите, острой кишечной непроходимости) раздражения, исходящие из энтерорецепторов указанных органов, приводят в возбуждение блуждающие и симпатические нервы. Возбуждение указанных нервов путем аксон-рефлексов антидромно может распространяться на ветви этих же нервов, иннервирующие сердце и легкие. В результате чаще всего появляются гастро-коронарный или холецистокоронарный синдромы, вплоть до развития рефлекторной стенокардии и даже инфаркта миокарда. При заболеваниях сердца и легких, наоборот, возбуждения по вегетативным нервам могут распространяться на ветви этих же нервов, иннервирующие органы брюшной полости, что может привести к развитию ложного абдоминального синдрома. 12 Таким образом, при острой патологии органов брюшной полости напряжение мышц живота наступает в результате раздражения вегетативных нервов с последующей передачей этих раздражений на межреберные нервы, а также вследствие раздражения париетальной брюшины и иннервирующих ее межреберных нервов (рис. 5). При небольшой силе возбуждения импульсы могут угаснуть по ходу нерва, не достигнув сердца (при патологии в брюшной полости), и, наоборот, не достигнув органов брюшной полости, при наличии патологии в грудной клетке. Данное обстоятельство объясняет, почему не у всех больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости наблюдаются сердечно-легочные симптомы и, наоборот, заболевания сердца и легких не всегда сопровождаются абдоминальным синдромом. Применение топической неврологической диагностики, основанной на использовании обратного пути висцерокутанного рефлекса, позволит точно определить, какой орган или даже часть органа поражены патологическим процессом. Рис. 5. Механизм мышечной защиты при истинном (а) и ложном (б) «остром животе»** 13 Принято различать висцеральные, соматические, висцеросоматические боли. Висцеральные боли исходят из органов брюшной полости. Они возникают при растяжении (вздутии или спазме) полых органов пищеварительного тракта, мочевой системы, растяжении оболочек паренхиматозных органов (печень, селезенка). Субъективно висцеральные боли воспринимаются как диффузные, распространяющиеся в стороны от средней линии живота. Боли, локализующиеся в надчревной области, обусловлены заболеваниями желудка, ДПК, печени, желчного пузыря, ПЖ, селезенки. Боли в мезогастральной области возникают при заболеваниях тонкой и толстой кишки, червеобразного отростка. Боли в подчревной области возникают при заболеваниях левой половины поперечной ободочной кишки, нисходящей ободочной кишки, сигмовидной и прямой кишок. Анализируя характер висцеральных болей, можно определить, какие слои стенки органа вовлечены в патологический процесс. Жжение наблюдается при воспалительных изменениях или дефектах слизистой оболочки органа. В этих случаях через поврежденный защитный барьер слизистой оболочки увеличивается обратная диффузия Н-ионов и изменяется рН тканей органа (рефлюксгастрит, ЯБ, рефлюкс-эзофагит). Ощущение сдавления, сжатия возникает при спазме мышц полого органа (спастические боли). Висцеральные боли могут иметь приступообразный характер. Они проявляются коликой (желудочной, желчной, кишечной, почечной). Схваткообразные боли (колика) вызваны усиленным сокращением гладкой мускулатуры полого органа, стремящегося преодолеть препятствие для опорожнения содержимого. При острых приступах больной беспокоен, меняет положение, при котором бы боль уменьшилась. При пальпации болезненность неясно локализована, выражена незначительно. Во время приступа живот напряжен, при его стихании – мягкий. Боли могут сопровождаться тошнотой, рвотой, бледностью кожных покровов, потливостью (гипергидрозом). Соматические боли возникают при раздражении чувствительных волокон межреберных нервов, иннервирующих париетальную брюшину, брыжейки, малый сальник, при раздражении диафрагмальных нервов, иннервирующих диафрагмальную брюшину. Соматические боли могут быть обусловлены: 1) воспалительной или опухолевой инфильтрацией брюшины, натяжением, трением измененных воспалительным процессом поверхностей; 14 2) раздражением брюшины желудочным и кишечным содержимым, желчью, панкреатическим соком, кровью, мочой. 3) повреждением межреберных нервов вне брюшины (гематома, инфильтрат, опухоль); 4) воспалением нервных корешков спинного мозга. Локализация соматических болей соответствует месту раздражения париетальной брюшины. Рис. 6. Локализация и иррадиация соматических болей *** 1 – пищевод; 2 – желудок и двенадцатиперстная кишка; 3 – поджелудочная железа; 4 – тонкая кишка; 5 – сигмовидная кишка; 6 – слепая кишка, червеобразный отросток; 7 – печень, желчный пузырь; 8 – матка; 9 – плевра; 10 – селезенка, кровь или гной под диафрагмой МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОСТРОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА 1. Клинические исследования с подробным изложением жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, применяющегося ранее лечения. Основные симптомы при заболеваниях органов живота: боли в животе, рвота, повышение температуры тела, расстройство стула, выделение крови с рвотными массами (гематемезис) или с испражнениями (мелена). Боли в животе – субъективное ощущение. При расспросе больного необходимо выяснить начало возникновения болей (внезапное, постепенное), распространение их с течением времени (начальную и более позднюю локализацию, иррадиацию), изменение их интенсивности и характера. Важно выяснить связь болей с приемом пищи, изменени- 15 ем положения тела. Следует выяснить сопровождающие боль симптомы (диспепсические, дизурические, повышение температуры тела, изменение ЧСС, АД. При опросе больного о болевых ощущениях в животе рекомендуется четко ставить вопросы, чтобы выяснить характер боли, ее локализацию, возможную иррадиацию. Необходимо выяснить периодичность или постоянный характер болей, факторы ее провоцирующие: эмоциональное напряжение – при ЯБДПК, определенная пища – при ЯБЖ, хроническом холецистите и т.д. Диагностическое значение может иметь выявление факторов, устраняющих боли или уменьшающих их интенсивность. Рвота. В зависимости от вызывающих рвоту факторов выделяют рвоту висцерального происхождения (рефлекторную) и нервного (центрального) происхождения, а также рвоту, обусловленную эндогенной и экзогенной интоксикацией. При распросе больного необходимо уточнить, какие симптомы предшествовали рвоте (боли в животе, тошнота), время возникновения рвоты (утром натощак или после приема пищи). Следует получить от больного сведения о частоте рвоты и объеме рвотных масс за день, их запахе, вкусе, консистенции, цвете, примесях (остатки пищи, желчь, кровь). Важно выяснить, изменилась ли интенсивность болей после рвоты, вызывает ли больной рвоту искусственно для прекращения болей, какие мероприятия способствуют прекращению рвоты. Ж е л у д о ч н а я р в о т а возникает в фазу желудочного пищеварения (после еды через 1–1,5 ч и позже). В ней содержится примесь пищи, принятой недавно. После рвоты состояние больного улучшается, боли прекращаются. Большой объем рвотных масс с бродильным или гнилостным запахом, с примесью пищи, принятой накануне или за несколько дней до рвоты, наблюдается при стенозе пилоробульбарной зоны (язва, опухоль). Примесь желчи является признаком рефлюкса дуоденального содержимого в желудок. К р о в а в а я р в о т а наблюдается при кровотечении из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Частой его причиной являются язва двенадцатиперстной кишки или желудка, варикозное расширение вен пищевода, эрозивный гастрит, синдром Мэллори–Вейса, рак желудка. Окраска рвотных масс зависит от длительности нахождения крови в желудке. Если в рвотных массах содержится неизмененная кровь со сгустками, то есть основание утверждать, что у больного имеется обильное кровотечение и переполнение желудка кровью. Рвотные массы, похожие на кофейную гущу, образуются при сравнительно длительном пребывании крови в желудке. Темный цвет появляется вследствие превращения гемоглобина в солянокислый гематин под влиянием соляной кислоты. 16 « К а л о в а я р в о т а » – признак свища между желудком и поперечной ободочной кишкой. Причинами возникновения свища могут быть послеоперационная пептическая язва тощей кишки, пенетрировавшая в нее, опухоль желудка, прорастающая в нее, опухоль поперечной ободочной кишки, прорастающая в желудок. Фекалоидная р в о т а возникает при кишечной непроходимости, тяжелом парезе кишечника, т. е. при паралитической непроходимости. Р в о т а н е р в н о г о ( ц е н т р а л ь н о г о ) происхождения наблюдается при гипертонических кризах, острых нарушениях мозгового кровообращения, травмах головы, при менингитах, абсцессах головного мозга, опухолях головного мозга. Она возникает без предшествующей тошноты, после нее не наблюдается облегчения головных болей. При почечной недостаточности, диабете рвота связана с эндогенной или экзогенной интоксикацией. Расстройства стула (запор, понос). З а п о р – длительная задержка кала в толстой кишке (более 48 ч). Органические запоры вызываются механическим препятствием (опухоль, язвы, рубцы, дивертикулит, спайки, аномалии развития кишечника), функциональные обусловлены дискинезией толстой кишки с преобладанием спазма или атонии. Понос ( д и а р е я ) – частое опорожнение кишечника с выделением неоформленных каловых масс в связи с усилением перистальтики кишечника (в толстой кишке вода не успевает всосаться). Ложный, или «запорный», понос наблюдается при вторичном разжижении каловых масс вследствие кишечной гиперсекреции, возникающей при длительном застое каловых масс в толстой кишке проксимальнее опухоли. При обращении больного к врачу по поводу расстройства стула следует в первую очередь исключить опухоль кишечника. При локализации опухоли в правой половине ободочной кишки в клинической картине могут преобладать симптомы прогрессирования железодефицитной анемии. Кишечные симптомы при этом заболевании могут быть мало выражены. В ы д е л е н и я крови в просвет пищеварительного тракта могут проявляться изменениями окраски и консистенции каловых масс. Каловые массы дегтеобразного вида (мелена) наблюдаются при массивном кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта. Оформленные каловые массы черного цвета наблюдаются при кровотечении в объеме менее 50 мл. 17 Причиной к р о в а в о г о поноса может быть рак прямой кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. При геморрое, раке, полипах сигмы или прямой кишки кровь появляется на поверхности оформленных каловых масс в виде полосок. 2. Физические методы исследования Исследование больного всегда следует начинать с общего осмотра. По страдальческому выражению лица больного можно определить, что он испытывает боль. Бледная окраска кожи лица характерна для анемии, связанной с кровопотерей. При осмотре глаз можно выявить желтушность склер, бледность конъюнктивы. Сухость слизистых оболочек ротовой полости, кожных покровов обычно выражена при заболеваниях, сопровождающихся нарушениями водноэлектролитного баланса. Осмотр живота проводят в вертикальном и горизонтальном положениях больного. В вертикальном положении нормальную конфигурацию живота характеризует умеренное западение подложечной (эпигастральной) области и некоторое выпячивание нижней половины живота. В положении лежа на спине у нетучного больного уровень передней стенки живота находится ниже уровня поверхности груди. Равномерное выпячивание живота наблюдают при ожирении, скоплении жидкости в брюшной полости (асцит), при парезе кишечника. Неравномерное выпячивание брюшной стенки может быть при наружных грыжах живота, опухолях, исходящих из брюшной стенки, брюшной полости, непроходимости кишечника. Изменения конфигурации брюшной стенки наблюдают при чрезмерном усилении перистальтики желудка и кишечника. У больных, не страдающих ожирением, живот бывает втянутым вследствие резкого напряжения мышц передней брюшной стенки (симптом мышечной защиты, раздражения брюшины, обусловленный висцеромоторным рефлексом). При наличии послеоперационных рубцов на брюшной стенке отмечают их локализацию, размеры, дефекты в брюшной стенке в области рубца (послеоперационные вентральные грыжи). В пупочной области лучистое расположение извитых подкожных вен («голова медузы») наблюдают при портальной гипертензии, т.е. затруднении оттока крови из воротной вены. Появление расширенных венозных анастомозов между бедренной и нижней надчревной венами в нижних боковых отделах живота свидетельствует о затруднении оттока крови по нижней полой вене. 18 При дыхании брюшная стенка равномерно поднимается на вдохе и опускается на выдохе. Отсутствие колебательных движений в какой-либо области или всей брюшной стенки во время дыхания наблюдают при защитном напряжении мышц в результате висцеромоторного рефлекса, возникающего при раздражении брюшины. Целесообразно проверять возможность активного надувания и быстрого втягивания живота. При острых воспалительных процессах в брюшной полости бывает невозможно надуть живот из-за резкого усиления болей и напряжения мышц брюшной стенки (симптом Розанова). При воспалительных процессах, локализующихся внебрюшинно (плевропневмония, диафрагмальный плеврит), надувание и втягивание живота возможны, несмотря на боли в животе. Симптом Розанова позволяет отличить острые воспалительные процессы в брюшной полости от внебрюшинных. При кашле возникают боли в животе в области воспаленного органа. Это один из признаков раздражения брюшины. При кашле и натуживании можно увидеть выпячивания брюшной стенки в местах локализации наружных грыж. Перкуссию живота производят, определяя границы печени, селезенки, размеры патологических образований в животе (опухоль, инфильтрат, абсцесс). Звонкий перкуторный звук возникает при скоплении газа в кишечнике (метеоризм), в брюшной полости (пнемоперитонеум), при перфорации полого органа, содержащего газ (исчезновение печеночной тупости). Для выявления скопления в брюшной полости жидкости (асцит, экссудат, гемоперитонеум) проводят сравнительную перкуссию живота в положении больного на спине, а затем в положении на правом и левом боку. В положении на спине притупление перкуторного звука в боковых отделах живота свидетельствует о наличии жидкости в брюшной полости; в положении на боку зона притупления перкуторного звука на соответствующей половине живота увеличивается, а в области ранее определявшегося притупления появляется тимпанический оттенок перкуторного звука. В вертикальном положении больного перкуссию живота проводят в направлении сверху вниз по средней и среднеключичным линиям. Зона притупления перкуторного звука над лоном с вогнутой верхней границей является признаком скопления свободной жидкости в брюшной полости; зона притупления с верхней горизонтальной границей и тимпанитом над ней – признак скопления жидкости и газа; зона притупления перкуторного звука с выпуклой кверху границей – признак переполнения мочевого пузыря, увеличения матки, наличия кисты яичника. Для выявления жидкости в брюшной полости применяют также метод ундуляции – определение волнообразного колебания жидкости, которое передается на противоположную сторону при нанесении коротких толчков по брюшной стенке. На боковую сторону живота обследующий кладет восприни19 мающую толчки ладонь. На противоположной стороне полусогнутыми пальцами другой руки производят отрывистые толчки, которые при наличии жидкости определяются на противоположной стороне воспринимающей ладонью. Чтобы избежать ошибочного заключения, надо исключить передачу толчка по брюшной стенке. Для этого врач просит больного или медицинскую сестру поставить кисть ребром по средней линии живота. Локализацию воспалительного процесса уточняют, определяя зону максимальной перкуторной болезненности (признак местного раздражения брюшины). Постукивание полусогнутыми пальцами или ребром кисти по правой реберной дуге может вызвать болезненность в правом подреберье (симптом Грекова–Ортнера), наблюдающуюся при воспалении желчного пузыря, желчных протоков, патологических изменениях в печени. Пальпация живота производится в различных положениях больного. При исследовании в горизонтальном положении на спине для расслабления мышц брюшной стенки больного просят согнуть ноги в коленных суставах и слегка развести их в стороны. Пальпацию производят таким образом, чтобы болезненное место, выявленное при опросе, перкуссии, было исследовано в последнюю очередь. Напряжение мышц передней брюшной стенки и локализацию болезненности определяют при ориентировочной поверхностной пальпации. Для этого слегка надавливают ладонью на симметричные участки брюшной стенки. О напряжении мышц судят по сопротивлению, которое ощущается рукой во время пальпации. Исследование начинают с менее болезненной области. По степени выраженности напряжения мышц различают небольшую резистентность, выраженное напряжение, доскообразное напряжение мышц. Напряжение мышц живота может иметь ограниченный или распространенный характер, является одним из наиболее важных симптомов воспаления брюшины, может наблюдаться при заболеваниях органов, расположенных внебрюшинно (диафрагмальный плеврит, нижнедолевая плевропневмония, инфаркт миокарда, почечная колика), а также при гематомах, гнойниках в забрюшинном пространстве. Поверхностная пальпация живота выявляет наибольшую болезненность в зоне, соответствующей локализации воспаленного органа и прилежащей париетальной брюшины. При перитоните обычно определяется симптом Щеткина–Блюмберга: для выявления этого симптома на брюшную стенку кладут ладонь. При надавливании на стенку живота кончиками пальцев ладони, лежащей на брюшной стенке, появляется болезненность, которая в момент внезапного отведения пальпиру- 20 ющей руки резко усиливается вследствие сотрясения воспаленной париетальной брюшины. Брюшина более доступна для пальпации в области пупка, задней стенки пахового канала, пальцевом исследовании прямой кишки и влагалища. Возникающая при этом болезненность является признаком распространения воспаления брюшины на соответствующие области живота. После поверхностной пальпации выполняют глубокую скользящую пальпацию живота по методу Образцова–Стражеско. Пальпацию внутренних органов живота следует проводить в такт с дыхательными движениями брюшной стенки в различных положениях больного: вертикальном, лежа на спине, на правом и левом боку. Изменение положения тела позволяет определить не только локализацию опухоли, но и ее смещаемость, распространенность. Аускультация живота позволяет определить перистальтические кишечные шумы, усиление или резкое ослабление их, выявить систолический шум при стенозе крупных артериальных стволов и аорты. Стетоскоп помещают не только на типичную точку, расположенную на 1–2 см правее и ниже пупка, но и в других отделах. В норме кишечные шумы в виде приглушенного булькающего, переливающегося звука возникают через неравные промежутки времени с частотой 5–10 в минуту. Большая частота кишечных шумов, приобретающих звонкий тон, характерна для первой фазы механической непроходимости кишечника. Отсутствие кишечных шумов свидетельствует о парезе кишечника или паралитической непроходимости, наблюдающейся при перитоните. Шум плеска жидкости является признаком скопления жидкости и газа в полых органах живота, он часто выявляется при непроходимости кишечника. 3. Лабораторные и инструментальные методы исследования Для уточнения и подтверждения диагноза в зависимости от статуса ЛПУ, его оснащенности используются те или иные дополнительные методы обследования: А. Лабораторные: 1) общий анализ крови; общий анализ мочи; 2) анализ крови для определения групповой принадлежности и резусфактора, время свертывания, длительность кровотечения; 3) анализ крови на сахар; 4) анализ мочи на белок, сахар; 5) кровь на ВИЧ, гепатит, сифилис; 6) кал на яйца глистов, кал на скрытую кровь, копрологическое исследование – по показаниям; 21 7) биохимическое исследование крови: калий, натрий, остаточный азот, газы крови, печеночные пробы (билирубин, АСАТ, АЛАТ, Тимоловая проба), диастаза, альфа-амилаза. Б. Инструментальные: 1) обзорная рентгенография ЖКТ с использованием бариевой взвеси; 2) ирригоскопия; 3) холецистография; 4) холецистохолангиография; 5) ретроградная панкреатохолангиография. В. Эндоскопические: 1) эзофагогастродуоденоскопия; 2) колоноскопия; 3) ректороманоскопия; 4) лапароскопия. Г. Дополнительные методы: УЗИ, КТ, ПЭТ и др. ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Острый аппендицит Острый аппендицит (острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки) является одним из распространенных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Болеют им в любом возрасте, но наиболее часто в 20–40 лет. У женщин острый аппендицит встречается несколько чаще. В настоящее время считается, что трофические нарушения в стенке отростка возникают вследствие нарушения кровообращения из-за дисфункции нервно-регуляторного аппарата. Не исключаются и аллергические влияния. Возникают спазм мышечной стенки, спазм сосудов, нарушается кровообращение, что снижает резистентность отростка к населяющим его микробам, которые проникают в его стенку и вызывают воспаление. Процесс всегда начинается со слизистой. В зависимости от степени патологического процесса в червеобразном отростке острый аппендицит подразделяют на 4 формы: 1. Слабо выраженный (аппендикулярная колика). 2. Простой (катаральный, поверхностный). 3. Деструктивный (флегмонозный, гангренозный, прободной – перфоративный). 22 4. Осложненный (аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, гнойный перитонит). Клинические признаки аппендицита разнообразны и зависят от положения отростка, возраста больного, степени воспалительного процесса и других факторов. У больного может отмечаться характерная походка: он идет медленно, слегка согнувшись вперед и вправо, поддерживая правую подвздошную область. Боли возникают внезапно в эпигастральной области (симптом Кохера) или по всему животу, однако вскоре локализуются в правой подвздошной области. Боли усиливаются при кашле, ходьбе, в положении больного на левом боку, поэтому он предпочитает лежать на спине или на правом боку с полусогнутыми ногами. Появляется тошнота, может быть повторная рвота, задержка стула или, наоборот, его учащение. Температура тела повышается до 37,5–38 °С. Язык обложен белым или серым налетом. Живот напряжен и болезненный при пальпации в правой подвздошной области, малоподвижен при дыхании. Положительные симптомы раздражения брюшины: – Щеткина–Блюмберга (медленное надавливание пальцами в правой подвздошной области и резкое поднимание их вызывает усиление болевых ощущений); – Ровзинга (толчкообразные движения пальцами кисти в левой подвздошной области вызывают ощущение боли в правой подвздошной области); – Ситковского (при положении больного на левом боку он ощущает тянущие вниз боли в правой подвздошной области); – Воскресенского (резкое проведение пальцами кисти по рубашке на брюшной стенке вызывает сильную болезненность в правой подвздошной области); – Образцова (при пальпации правой подвздошной области в положении больного на спине отмечается усиление болезненности при поднимании больным выпрямленной правой ноги). В общем анализе крови выявляется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В динамике отмечается увеличение количества лейкоцитов в крови. При ретроцекальном расположении аппендикса в моче могут появляться эритроциты и лейкоциты. Особенности клинической картины отдельных форм аппендицита При ретроцекальном расположении червеобразного отростка симптоматика заболевания выражена слабо. Боль чаще локализуется в правой подвздошной или поясничной области, иррадиирует в бедро. Напряжение мышц в правой подвздошной области минимальное или вообще отсутствует. Симп23 томы раздражения брюшины слабо выражены. Могут выявляться болезненность при пальпации в поясничной области, положительный симптом Пастернацкого, эритроциты, лейкоциты в моче. Часто положительный симптом Образцова. При ретроперитонеальном (забрюшинном) расположении червеобразного отростка воспалительный процесс сразу переходит на забрюшинную клетчатку. Воспаление нередко сопровождается сгибательной контрактурой правого бедра, дизурическими расстройствами. При тазовом расположении клиническая картина стертая и атипичная. Болевой синдром выражен незначительно, боль чаще локализуется в низу живота или над лобком. Если аппендикс прилежит к прямой кишке, то в клинической картине могут выявляться нарушения стула (понос, тенезмы). Если отросток прилежит к мочевому пузырю, то возникают дизурические расстройства. Большое значение для диагностики тазового острого аппендицита имеет ректальное и вагинальное исследование, при которых пальпируется плотный болезненный инфильтрат в дугласовом пространстве. Клиническая картина острого аппендицита в первой половине беременности не отличается от типичного течения болезни. Во второй половине беременности происходит смещение увеличенной маткой слепой кишки и червеобразного отростка, что изменяет локализацию болевого синдрома. В поздние сроки беременности из-за сильного растяжения мышц живота трудно определить, имеется ли защитное напряжение мышц живота. Риск выкидыша при выполнении аппендэктомии очень невелик, даже в поздние сроки беременности. Всех беременных с острым аппендицитом необходимо оперировать. Дифференциальный диагноз острого аппендицита проводится со следующими патологическими состояниями: 1) заболеваниями органов брюшной полости: перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым холециститом, острым панкреатитом, болезнью Крона, воспалением дивертикула Меккеля, острым аднекситом, нарушенной внематочной беременностью, мезентериальным лимфаденитом (воспалением лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки); 2) заболеваниями органов забрюшинного пространства, например почечной коликой; 3) заболеваниями органов грудной клетки: плевритом, правосторонней пневмонией, инфарктом миокарда; 4) инфекционными заболеваниями, например острым гастроэнтеритом; 5) болезнями сосудов и крови: геморрагическим капилляротоксикозом (болезнью Шенлейна–Геноха). 24 Возможные осложнения воспалительного процесса в червеобразном отростке: 1) аппендикулярный инфильтрат – конгломерат петель кишечника, сальника, аппендикса. Инфильтрат может рассосаться или нагноиться. В последнем случае развивается периаппендикулярный гнойник; 2) флегмона забрюшинной клетчатки; 3) пилефлебит (тромбофлебит воротной вены). При подозрении на аппендицит необходимо направить больного в хирургическое отделение больницы. Последовательность действий перед отправкой в ЛПУ: 1. Уложить пострадавшего на носилки горизонтально с валиком под колени. 2. Наложить пузырь со льдом на живот. 3. Госпитализировать в хирургическое отделение. Примечание. Не поить, не кормить! Противопоказаны: местно тепло, обезболивание, слабительные, промывание желудка, очистительные клизмы! Режим двигательной активности после аппендэктомии: 1. В первые 2 часа – строгий постельный режим. Положение пациента – лежа на спине, на подушке. Ноги слегка согнуты в коленях. 2. В последующие 24 часа – постельный режим. Положение пациента в постели так, как ему удобно (на боку, с согнутыми коленями). 3. Со 2-го дня после операции – палатный режим. Вставать и ходить по палате (по назначению врача). Кормление пациента после аппендэктомии: 1. В течение 10 часов – голод. 2. Через 10–12 часов – диета № 1а. 3. Через 2 дня – диета № 1. Прием молочных продуктов не рекомендуется. Контроль системы кровообращения, пищеварения, регулярное измерение температуры тела, наблюдение за состоянием кожных покровов. Острый панкреатит Этиология и патогенез острого панкреатита. Основная причина возникновения заболевания – поражение внепеченочных путей: холедохолитиаз, кисты холедоха, стриктуры БДС. В этих случаях ведущий патогенетический фактор – нарушение оттока панкреатического секрета и развитие внутрипротоковой гипертензии. Вторая по частоте причина развития острого панкреатита – алкоголизм и другие интоксикации. Далее – заболевания ДПК (дуоденостаз, дуоде25 нальные дивертикулы), причиной которых являются травмы ПЖ, повреждение БДС при хирургических и эндоскопических манипуляциях (ЭРПХГ), системные нарушения (шок, почечная недостаточность), вирусные инфекции (корь, грипп, паротит), нарушения питания и др. Под воздействием этиологических факторов происходит интрапанкреатическая активация ферментов ПЖ. Попадание активированных ферментов в интерстиций вызывает ее отек, сдавление сосудов, нарушение проницаемости, ишемию данного органа. Патологический процесс может ограничиться только отеком (отечная форма), но может перейти в локальный или распространенный панкреонекроз. При остром панкреатите ферменты, которые поступают в ДПК (в норме) могут поступать в кровяное русло – феномен «уклонения ферментов», что обусловливает не только местный, но и системный характер, с повреждением миокарда, легких, ЦНС, печени, почек, развитием ДВС-синдрома. Клинико-морфологическая классификация острого панкреатита (9-й Всероссийский съезд хирургов, Волгоград): I. Формы острого панкреатита: 1. Отечный панкреатит. 2. Панкреонекроз стерильный: а) по характеру некротического поражения – жировой, геморрагический, смешанный; б) по масштабу поражения – мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотальный; в) по локализации – головчатый, хвостовой, с поражением всех отделов железы. 3. Инфицированный панкреонекроз. II. Осложнения острого панкреатита: 1. Парапанкреатический инфильтрат. 2. Парапанкреатический абсцесс. 3. Перитонит. 4. Флегмона забрюшинной клетчатки. 5. Аррозивное кровотечение. 6. Механическая желтуха. 7. Постнекротическая псевдокиста поджелудочной железы. 8. Свищи. Клиническая картина острого панкреатита. Из анамнеза большое значение имеют указания пациента на заболевания печени и ЖВП, на прием незадолго до начала болезни острой, жирной, жареной пищи, злоупотребление алкоголем. 26 Заболевание начинается остро. Появляется боль в эпигастрии, рвота, метеоризм (триада Мондора). Боль возникает внезапно, обычно в ночное время, нередко может носить опоясывающий характер (70–90 % случаев). При легком течении острого панкреатита объективные признаки выражены незначительно (оценка медицинским работником признаков болезни). Отмечается умеренная бледность кожных покровов, может быть желтоватый оттенок, желтушность (иктеричность) склер, незначительное повышение температуры тела, учащение ЧСС. Живот при пальпации слегка вздут и чувствителен при пальпации в эпигастральной области. Определяются положительные симптомы Воскресенского (у нормо- и гипостеников – отсутствие пульсации аорты при пальпации в эпигастрии), Керте (пальпируется валикообразная плотность выше пупка), Мейо–Робсона (болезненность при пальпации в левом ребернопозвоночном углу). При тяжелой форме панкреатита отмечается быстро прогрессирующее течение. Болевой синдром интенсивный и упорный, значительное вздутие живота, задержка стула, газов. Появляется фебрильная лихорадка, выраженная тахикардия при снижении АД, диуреза (олигурия). Кожные покровы бледные, черты лица заострены, признаки нарушения микроциркуляции в виде симптома Мандора – цианоз лица и туловища. Может отмечаться симптом Грюнвельда – петехиальная сыпь вокруг пупка. Появление экхимозов вокруг пупка (симптом Калена), на боковых стенках живота (симптом Тернера) – свидетельствует о забрюшинных кровоизлияниях. При пальпации живота отмечается резкая болезненность и напряжение мышц в эпигастрии, подреберьях, возможны положительные симптомы раздражения брюшины. При вовлечении в процесс забрюшинной клетчатки появляется болезненность при пальпации поясничных областей, положительный симптом Пастернацкого. Диагноз острого панкреатита должен быть установлен или исключен в течение первых суток пребывания больного в стационаре. Для этого кроме клинических проявлений учитывают результаты дополнительного обследования: А. Лабораторные методы исследования. 1). Общий анализ крови. При отечном панкреатите отмечается умеренный лейкоцитоз. При деструктивном – превышает 16–17 тыс. в 1 мл со значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, снижение гемоглобина, цветного показателя. 2). Общий анализ мочи. Обнаруживаются: белок, цилиндры, повышается уровень диастазы, не исключено появление сахара. 27 3). Биохимический анализ крови. В начальной фазе заболевания отмечается повышение уровня а-амилазы, происходит повышение уровня билирубина, трансаминаз (АЛТ, АСТ), проверяется уровень сахара в крови. Высокий уровень а-амилазы в перитонеальном экссудате имеет большое диагностическое значение. Б. Рентгенологические методы исследования. 1) При обзорной R-графии брюшной полости можно обнаружить тени конкрементов в проекции протока поджелудочной железы, парез ободочной кишки и пневматизацию тонкой кишки, высокое стояние диафрагмы. 2) При R-скопии желудка и ДПК – признаки сдавления и смещения этих органов, нарушение пассажа бариевой взвеси, симптом развернутой подковы ДПК. 3) Компьютерная томография обладает высокой разрешающей способностью в распознавании острого панкреатита. Позволяет дифференцировать отечный и некротический панкреатит, оценить масштабы гнойного поражения железы и забрюшинной клетчатки. В. Ультразвуковое исследование позволяет оценить состояние поджелудочной железы и забрюшинного пространства, билиарной системы, органов брюшной полости в 70–85 % случаев (зависит от уровня газообразования). Г. Эндоскопические исследования. 1) Лапароскопия является одним из основных лечебно-диагностических методов, используемых в первые 24–48 ч при отсутствии явной положительной динамики на фоне консервативной терапии. Позволяет подтвердить или исключить наличие панкреатита, определить распространенность патологического процесса, выполнить ряд лечебных манипуляций: блокаду круглой связки печени, рассечение брюшины по боковым каналам живота, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости. 2). Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография позволяет осмотреть слизистую ДПК, БДС, а также контрастировать и получать рентгеновское изображение желчных и панкреатических потоков. При этом возможны эндоскопическое рассечение БДС при его стенозе, удаление камней из желчных путей, установка дренажей и стентов. Лечебная тактика при остром панкреатите зависит от формы заболевания, наличия и характера осложнений, выраженности токсикоза и органной недостаточности. Больные с отечным панкреатитом госпитализируются в хирургическое отделение, а с панкреонекрозом – в РАО, ОРИТ. 28 Алгоритм действий независимо от формы и стадии острого панкреатита: 1) Голод на 2–5 суток (функциональный покой железе), затем постепенное расширение диеты. 2) Блокада экзокринной функции ПЖ путем введения контрикала, ранитидина, омепразола, сандостатина, 5-фторурацила, даларгина и т.д. 3) Адекватное обезболивание: ненаркотические и наркотические анальгетики, спазмолитики, новокаиновые блокады круглой связки печени, перидуральные блокады. 4) Инфузионная терапия: декстраны (полиглюкин, реополиглюкин), препараты крахмала (инфукол, оксимал, волекам, гелофузин), солевые растворы. Проводится под контролем ЧСС, АД, ЦВД, КЩС, диуреза. 5) Детоксикационная терапия: полиионные растворы (хлосоль, ацесоль, рингер-лактат, рингер-ацетат и др.); коллоидные кровезаменители (гемодез, неогемодез, желатиноль), форсированный диурез. 6) Антибиотикотерапия – карбопены, фторхинолоны, цефалоспорины III поколения в сочетании с метронидазолом. 7) При билиарной этиологии острого панкреатита (холедохолитиаз, стеноз БДС) больному показаны – ЭРПХГ, ЭПСТ (эндоскопическая папиллосфинктеротомия), назобилиарное дренирование, холецистостомия. При панкреонекрозе весь комплекс мероприятий направлен на борьбу с шоком, полиорганной недостаточностью, инфекционными осложнениями. Показаны лапароскопия, удаление выпота, дренирование брюшной полости, сальниковой сумки, что снижает интоксикацию, предупреждает развитие перитонита. При скоплении гноя в сальниковой сумке, наличии секвестров в ПЖ производят вскрытие сальниковой сумки, удаление экссудата и секвестров с использованием различных доступов, среди которых предпочтение отдается минимально инвазивным. В случаях развития гнойных осложнений показаны широкая лапаротомия, вскрытие, дренирование гнойных затеков, проточнопромывное дренирование. По показаниям проводят повторные санации гнойных очагов. Особенности ведения пациентов с острым панкреатитом В программу предоперационной подготовки входит опорожнение желудка, мочевого пузыря, очистительная клизма, бритье волосяных покровов, обтирание кожи теплой водой. Инфузионная терапия, антибактериальная терапия, введение анальгетиков – по назначению врача. 29 В послеоперационном периоде больные с деструктивным панкреатитом лечатся в отделении реанимации, куда их доставляют на каталке и укладывают в положении лежа на спине, под колени можно положить валик. Необходимо внимательно следить и за работой дренажей, избегать их перегиба, при появлении по дренажам или на повязках крови, кишечного или желудочного содержимого, желчи следует немедленно сообщить об этом врачу. Необходим количественный учет отделяемого по дренажам, для чего они помещаются в отдельные флаконы. Контроль системы кровообращения заключается в мониторинге частоты сердечных сокращений, АД, ЦВД. Важно вести наблюдение за катетерами, установленными для инфузии в центральные и периферические вены. Следует регулярно измерять температуру тела, наблюдать за состоянием кожных покровов, за системой дыхания. Многие больные, оперированные по поводу панкреонекроза, длительно находятся на искусственной вентиляции легких, поэтому обязателен контроль над герметичностью дыхательного контура, проходимостью дыхательной трубки и трахеобронхиального дерева, необходимо регулярно проводить его лаваж и санацию. Если пациент находится на спонтанном дыхании, следят за частотой дыхательных движений, занимаются с ним дыхательной гимнастикой, проводят вибромассаж грудной клетки, ингаляции с бронхолитиками и аэрозоли с антисептиками. Уход за системой пищеварения заключается в туалете полости, зондовом питании больного по назначению врача, постановке клизм. Важным моментом является контроль диуреза. Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся сезонными обострениями с появлением язвы на слизистой желудка и ДПК. Более 70 % язв локализуется в ДПК, чаще страдают лица 25–50-летнего возраста. Из них более подвержены мужчины (в 3–10 раз чаще, чем женщины). Этиология и патогенез. Причины возникновения ЯБ разнообразны. Имеет место сочетание механических, нервно-рефлекторных, кортико-висцеральных, сосудистых, конституциональных, инфекционных факторов. Причем последнее – Helicobacter pilori – в 98 % сопровождает данную патологию. Предрасполагающие и провоцирующие факторы: наследственность, стрессовые ситуации (болезнь ХХ–ХХI вв.), алкоголь и его дериваты, табако30 курение, лекарственные вещества (чаще – НПВС), нерациональное питание; операционная травма, ожоги, гормональная терапия, лучевая болезнь. Чаще язва локализуется в малой кривизне желудка, привратнике, луковице ДПК. При острых язвах имеется поверхностный дефект слизистой. Типичная язва (при ФГСД) – дефект слизистой округлой формы с четко очерченными краями (удар пробойником). При длительном существовании язва становится каллезной (мозолистой). После заживления остаются звездчатые рубцы, которые могут сопровождаться деформацией и стенозом выходного отдела желудка и луковицы ДПК. Язва может проникать до серозного покрова и дальше, что сопровождается кровотечением, перфорацией, пенетрацией. Перфорация – образование сквозного дефекта в стенке органа, приводящее к попаданию содержимого в брюшную полость с последующим развитием перитонита. Клиническая картина. Классическим симптомом прободения язвы является острая боль в эпигастральной области, носящая «кинжальный» характер, которая может осложниться болевым шоком. Боль может иррадиировать в правое надплечье и далее быстро распространиться по всему животу. Тошнота и рвота бывают редко. Часто клиника развивается на фоне полного благополучия (в анамнезе отсутствуют данные о наличии язвенной болезни). Нередко за несколько дней до приступа больные жалуются на дискомфорт в эпигастральной области, изжогу, умеренные боли в животе, тошноту. При первом контакте обращает на себя внимание то, что пациент испуган, может отмечаться паническое состояние, чаще принимает удобное положение – на боку с приведенными к животу ногами. Внешне пациент бледен, язык сухой с желтовато-коричневым оттенком. Живот не участвует в акте дыхания. Так как желудочное содержимое раздражает окончания блуждающего нерва, ЧСС в первые часы болезни становится редким, ЧД – частое, поверхностное, АД – падает. При пальпации живота мышцы напряжены, определяется положительный симптом Щеткина–Блюмберга. При перкуссии исчезает печеночная тупость, появляется притупление в боковых отделах живота. При пальцевом исследовании прямой кишки выявляются нависание брюшины и болезненность. В анализе крови наблюдается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Для подтверждения диагноза проводится R-логическое исследование, которое удостоверяет наличие свободного газа в брюшной полости в виде серпов под куполами диафрагмы. Это является абсолютным показанием к экстренной лапаротомии. Если имеются сомнения в диагностике – предпочтение отдается лапароскопии. 31 Лечение. Больные с установленным диагнозом прободной язвы нуждаются в срочной операции – лапаротомии, ушивании язвы или резекции желудка. В послеоперационном периоде больным проводится инфузионная, антибактериальная терапия, назначаются спазмолитики (но-шпа, папаверин), Н2гистаминоблокаторы (гистак, ранитидин, гистодил и др.), блокаторы протеолитических ферментов (омепразол), обволакивающие слизистую желудка (альмагель, фосфалюгель и т.д.). Особенности ведения пациентов при перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки Подготовка к операции больного с подозрением на прободную язву желудка и ДПК проводится непосредственно на операционном столе. Она заключается в инфузионной терапии, обезболивании, периоперационной антибиотикопрофилактике. Больного из операционной доставляют на каталке, укладывают в постель на спину. После операции, выполненной под местной анестезией, – головой на подушку; под наркозом – в течение 2 ч в горизонтальном положении, без подушки; голову больного поворачивают набок. На область раны на 2 часа накладывают пузырь со льдом. Большое влияние на благополучный исход оказывает дальнейшее лечение и уход за больным. Первые два дня пациент находится в реанимационном отделении, затем его переводят в палату интенсивной терапии. В тот же день после операции следует постоянно наблюдать за пульсом, АД, дыханием, диурезом, проводить инфузионную терапию, обезболивание, обеспечить парентеральное питание. Необходимо наблюдать за состоянием повязки (при намокании ее кровью следует сообщить врачу), за температурой тела и состоянием кожных покровов (бледность кожи может указывать на внутреннее кровотечение, покраснение в сочетании с лихорадкой – на развитие воспалительного процесса). Важно строго вести учет объема потребляемой за сутки жидкости и выделенной мочи. Контроль над мочевыделительной системой. Нередко у больных отмечается расстройство мочеиспускания, что связано с боязнью сокращения мышц передней брюшной стенки и умением мочиться лежа. Рекомендуется вызвать рефлекторное мочеиспускание, в случае неудачи освободить мочевой пузырь катетером. Медсестре необходимо следить за выделениями по дренажам из брюшной полости и по зонду, введенному в желудок. При наличии геморрагических выделений следует срочно вызвать врача. 32 Необходимо осуществлять наблюдение за пищеварительной системой, проводить туалет полости рта, вводить газоотводную трубку и по назначению врача ставить гипертоническую клизму при вздутии кишечника. С 3–4 дня пациенту разрешают принимать жидкую и протертую пищу. Со следующего дня после операции проводится лечебная и дыхательная физкультура. При гладком послеоперационном периоде больные со 2–3 дня начинают ходить. Через 10–12 дней снимаются швы, проводятся контрольные исследования, пациента выписывают; в последующем за ним ведется амбулаторное наблюдение. Острая кишечная непроходимость Острая кишечная непроходимость представляет собой симптомокомплекс, характеризующийся прекращением продвижения содержимого кишечника в направлении от желудка к прямой кишке. Это один из наиболее грозных синдромов, и встречается у 9,5 % всех больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (1,3–3,3 % всех больных хирургических стационаров). Различают механическую кишечную непроходимость (заворот, перегиб, инвагинация, ущемление грыжи, рубцовое сужение, закрытие просвета кишечника опухолью, клубком глистов, каловыми камнями) и динамическую непроходимость, которая возникает вследствие нарушения перистальтики. Клиническая картина. Болезнь начинается внезапно с острой схваткообразной боли в животе. При очередной схватке лицо больного искажается болезненной гримасой. Периодичность и схваткообразный характер боли определяется усилением перистальтики петель кишечника, находящихся выше препятствия, что связано с натяжением брыжейки. Иногда больной ощущает в животе сильное урчание вследствие усиленной перистальтики кишечника. В дальнейшем наблюдается постепенное и асимметричное вздутие живота («косой» живот). Задерживается отхождение газов, несмотря на позывы, отмечается отсутствие стула. Быстро ухудшается общее состояние больного. Напряжение мышц живота и симптом раздражения брюшины вначале могут отсутствовать. Живот вздут, но при пальпации безболезнен. Частым признаком кишечной непроходимости является тошнота, сопровождающаяся рвотой. Вначале рвотные массы содержат остатки съеденной пищи, а в дальнейшем они представляют жидкость грязно-желтого цвета с примесью желчи и неприятным каловым запахом. 33 В отличие от пищевого и алкогольного отравления при кишечной непроходимости рвота не вызывает чувства облегчения, и у больного остается ощущение, что она снова повторится. При появлении первых признаков этого грозного заболевания или даже при подозрении на острую кишечную непроходимость необходима немедленная госпитализация больного в хирургическое отделение. Последовательность действий на догоспитальном этапе: 1. Уложить пострадавшего на носилки горизонтально, с валиком под колени. 2. Наложить пузырь со льдом на живот. 3. Госпитализировать в хирургическое отделение. 4. Допускается внутривенное введение физиологического раствора Примечание. Не поить, не кормить! Противопоказаны – местно тепло, обезболивание, слабительные, промывание желудка, очистительные клизмы! Желудочно-кишечные кровотечения Желудочно-кишечные кровотечения – излияние крови различной интенсивности в просвет желудочно-кишечного тракта. Это грозные, нередко смертельные осложнения. Одним из основных признаков желудочнокишечного кровотечения является рвота. Рвота свежей кровью – главный симптом кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Она наблюдается при следующих заболеваниях (в порядке убывания частоты): язва двенадцатиперстной кишки, гастрит (острый, хронический, эрозивный, инфекционный), стрессовые язвы, язва желудка, варикозное расширение вен пищевода и желудка (портальная гипертензия) или только желудка (тромбоз селезеночной вены), синдром Меллори–Вейсса (разрывы слизистой на границе пищевода и желудка при многократной рвоте или ударе в эпигастральную область на фоне переполненного желудка – чаще у пивоманов), рак желудка, заглатывание крови (носовое кровотечение, кровохарканье), эзофагит, дивертикулы и язвы пищевода, рак пищевода, аортодуоденальный свищ, рак фатерова соска, травма пищевода (инородное тело), нарушения свертывания крови (врожденные и приобретенные), гемобилия (первичное поражение печени или осложнение панкреатита), доброкачественная опухоль желудка (гемангиома, лейомиома), наследственная геморрагическая телеангиоэктазия. 34 Клиническая картина при внутреннем кровотечении характеризуется наличием трех основных симптомов: 1) кровавая рвота; 2) дегтеобразный стул; 3) общие признаки кровопотери. Цвет рвотных масс обусловлен действием желудочного сока на гемоглобин. Кровавая рвота может быть однократной и многократной, обильной и незначительной. В некоторых случаях рвота может отсутствовать, и кровь выделяется из ЖКТ в виде жидкого дегтеобразного стула. Чаще всего это бывает при кровотечении из ДПК. Это обусловлено образованием из гемоглобина сернокислого железа. В ряде случаев имеет место наличие сочетания рвоты кофейной гущей и дегтеобразного стула. При массивном кровотечении у больного наступает общая слабость, появляются признаки острой анемии: бледность кожных покровов, тахикардия, снижение АД. Может развиться геморрагический коллапс с потерей сознания. Клинические проявления зависят от скорости кровопотери и от компенсаторных реакций организма. Для определения тяжести кровопотери можно использовать шоковый индекс (ШИ) Альговера–Брубера, основанный на соотношении частоты сердечных сокращений к систолическому артериальному давлению. В норме он составляет 0,5–0,7. Увеличение ШИ на 0,1 будет соответствовать кровопотере 200 мл. Последовательность действий на догоспитальном этапе При появлении первых признаков, позволяющих заподозрить у больного желудочно-кишечное кровотечение, ему создается покой. Уложить больного на носилки на левый бок с приподнятием ног (валик подкладывается на уровне коленного и голеностопного суставов). Ввести внутривенно 10 % раствор кальция хлорида 10 мл, 5 % раствор аминокапроновой кислоты до 1000 мл, 12,5 % раствор этамзилата 2 мл. Запрещается прием пищи, жидкостей. Можно при рвоте кофейной гущей дать проглотить несколько кусочков льда, на живот местно холод и осуществить немедленную госпитализацию в хирургическое отделение, где ему будет проводиться активное консервативное (переливание жидкостей и препаратов крови) и оперативное лечение, направленное на устранение причины кровотечения. Существует три метода лечения желудочно-кишечных кровотечений: консервативный, эндоскопический и оперативный. Каждый из них не противо35 поставляется двум другим, а должен применяться по показаниям в сочетании друг с другом и определенной последовательности. Больного следует немедленно уложить в постель на спину. Если был геморрагический коллапс, то следует приподнять ноги, подложив под голеностопные суставы валик высотой 30–40 градусов. На область эпигастрия положить пузырь со льдом. Внутривенно ввести 10 мл 10 % раствора хлорида кальция. В 50 мл холодной воды развести 1г эпсилон-аминокапроновой кислоты и дать больному выпить. Вне стационара можно ввести внутримышечно 5 мл 1 % раствор викасола. Больные с тяжелыми кровотечениями должны быть оперированы в районной или участковой больнице на месте, для чего следует вызвать бригаду санавиации и проводить предоперационную подготовку (введением кровезаменителей и т.д. с целью поддержания гемодинамики, поддержание газообмена, проведение посиндромной терапии). Сразу после поступления в стационар больному одновременно проводится гемостатическая терапия и фиброгастродуоденоскопия. При крайне тяжелом состоянии больного пункция центральной вены и внутривенная гемостатическая терапия осуществляются по пути в операционную, где на операционном столе проводят сначала эндоскопическое исследование, а затем, при необходимости, оперативное вмешательство. В экстренных случаях операция должна начинаться под прикрытием переливания крови. Оперативное вмешательство выполняется всегда под общим обезболиванием с высокой оксигенацией газовой смеси. Окончательный выбор характера и объема оперативного вмешательства может быть сделан только во время операции. Консервативное лечение желудочно-кишечного кровотечения в стационаре направлено на остановку кровотечения и предупреждение его возобновления, возмещение кровопотери и восстановление гомеостаза. В условиях ЛПУ к физическим методам с применением давления следует отнести использование при кровотечениях из варикозных вен пищевода двухбаллонного зонда Блекмора–Сенгстекена. Медикаментозные средства, направленные на остановку кровотечения, разделяют на 3 группы: 1) ограничивающие кислотно-пептическую агрессивность желудочного сока (Н2-блокаторы обеспечивают снижение кислотности, создают лучшие условия для тромбообразования, уменьшают вероятность лизиса образовавшихся тромбов, способствуют эпителизации язвенных дефектов); 2) стимулирующие свертывание крови и образование тромба (свежая донорская кровь, свежезамороженная плазма, фибриноген, дицинон, этамзилат); 36 3) подавляющие фибринолиз (эпсилон-аминокапроновая кислота, ингибиторы протеаз – контрикал, гордокс, трасилол). В любом случае при наличии кровотечения из ЖКТ кровезамещение начинается с инфузии кристаллоидных и коллоидных растворов. Во время инфузии определяют группу крови и резус-фактор больного и обеспечивают получение достаточного количества содержащих эритроциты инфузионных сред (эритроцитарная масса, отмытые эритроциты, консервированная донорская кровь). Контроль над эффективностью инфузионного лечения осуществляется по следующим направлениям: а) оценка окраски кожных покровов и видимых слизистых; б) оценка общей гемодинамики (пульс, АД, ЦВД); в) оценка содержания эритроцитов в циркулирующей крови (гематокрит, уровень гемоглобина); г) оценка состояния перфузии и обмена в органах и тканях (почасовой диурез, КЩС, газы крови). Ущемление грыжи живота Грыжа – это выход органов брюшной полости под кожу через различные отверстия брюшной стенки или таза. Одной из причин выпячивания брюшины с органами брюшной полости является усиление внутрибрюшного давления при кашле, запорах, родах, поднятии тяжестей и слабости брюшного пресса. Различают грыжи паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, послеоперационные. Чаще страдают мужчины. Составными элементами грыжи являются грыжевые ворота, грыжевой мешок, содержимое грыжевого мешка. Грыжевые ворота – естественные щели и каналы, проходящие в толще брюшной стенки (паховый, бедренный) или приобретенные в результате травм, операций. Грыжевой мешок – выпячивание брюшины. Содержимое грыжевого мешка чаще всего состоит из петли тонкой кишки и сальника. По течению заболевания различают грыжи неосложненные (вправимые) и осложненные (невправимые и ущемленные). При внешнем осмотре в месте расположения грыжи определяется выпячивание овальной формы мягко-эластической консистенции, болезненное, покрытое кожей. Величина грыжи может быть разнообразной: от едва заметного до значительного выпячивания. Грыжевое выпячивание увеличивается при вертикальном положении больного, при напряжении брюшного пресса (натуживание, кашель). В поло37 жении лежа грыжевое выпячивание может уходить в брюшную полость самостоятельно или при ручном вправлении. При длительном существовании грыжи вокруг ее шейки могут развиться сращения, препятствующие вправлению (невправляемая грыжа). Наиболее опасным осложнением грыж является их ущемление. Оно возникает под влиянием сильного и быстрого сокращения мышц живота при резком повышении внутрибрюшного давления (поднятие тяжестей, сильный кашель, прыжок с высоты). В результате происходит сжатие грыжевых ворот, сдавление выпятившейся петли кишечника или сальника, вправление которой после снятия напряжения брюшного пресса уже невозможно. При ущемлении органа нарушается его кровообращение и функция и в зависимости от ущемленного органа развиваются клинические симптомы. Клиническая картина. У больного внезапно появляются сильные боли в области грыжевого выпячивания и в брюшной полости, развивается острая кишечная непроходимость (рвота, живот вздут, нет стула, газы не отходят). Общее состояние ухудшается. Больной ведет себя беспокойно, стонет от боли. При осмотре места ущемления грыжи обнаруживается невправляемое грыжевое выпячивание, напряженное, болезненное, горячее на ощупь. Последовательность действий на догоспитальном этапе: 1. Уложить больного на носилки горизонтально, с валиком под колени. 2. Наложить пузырь со льдом на живот. 3. Госпитализировать в хирургическое отделение. Примечание. Нельзя вправлять грыжу и проводить обезболивание! Ущемленные грыжи представляют грозную опасность, и больных немедленно доставляют в хирургическое отделение для срочного оперативного лечения. Лиц с неосложненными грыжами также оперируют, но в плановом порядке. Синдром печеночной колики Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря. Холецистит чаще встречается у женщин среднего и пожилого возраста. Причиной возникновения является проникновение гноеродных микробов (кишечная палочка, стрепто- и стафилококки) в желчный пузырь. Болезнь часто развивается при наличии камней в желчном пузыре (калькулезный холецистит) и значительно реже без них (бескаменный холецистит). Острый холецистит, как правило, является обострением хронического. Причинами обострения могут быть погрешности в диете (жирная и жареная пища, пряности, алкоголь), пищевая интоксикация, физические нагрузки. 38 Клиническая картина. Острый приступ холецистита проявляется сильными болями в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, лопатку, надключичную область. Сильные боли связаны с увеличенным наполнением желчного пузыря в результате нарушения оттока желчи при воспалительном отеке, перегибе пузырного протока, закупорке протока камнем. Боль усиливается при физическом напряжении, при кашле. Больные ведут себя беспокойно, меняют положение тела. Приступ болей иногда сопровождается тошнотой, рвотой, отрыжкой. Язык сухой, обложен бело-желтым налетом, во рту ощущается горечь. Температура тела повышается, пульс учащен и соответствует повышению температуры. Наиболее характерные симптомы острого холецистита: 1. Симптом Ортнера, когда при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге появляется боль в области желчного пузыря. 2. Френикус-симптом (симптом Мюссе) – появляется болезненность при надавливании между ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа. 3. Симптом Мерфи – при нажатии на область желчного пузыря больной не может сделать глубокий вдох. Для его выявления кладут четыре пальца левой руки на правую реберную дугу, а I пальцем надавливают на область желчного пузыря. 4. Симптом Ионоша – зона повышенной чувствительности в затылочной области у места прикрепления трапециевидной мышцы. Медицинская помощь при остром холецистите направлена на снятие спазма сфинктера Одди, что улучшает отток желчи в ДПК. Для этой цели применяют спазмолитические средства. Лечение острого холецистита осуществляется в больничных условиях. Оно может быть консервативным: постельный режим 24–72 часа, строгая диета с ограничением жирной, жареной пищи, пряностей, специй. Местно тепло, назначаются спазмолитические препараты (баралгин, ношпа, платифилин), антигистаминные средства (пипольфен, супрастин, тавегил и т.п.), антибиотики, витамины. Целесообразно вести индивидуальную карту наблюдения, в которой через каждые 3–4 часа отмечают частоту пульса, АД, температуру тела, количество лейкоцитов в крови. Если на фоне проводимого лечения острого холецистита в течение 48– 72 часов состояние больного не улучшается, продолжаются или усиливаются боли в животе и защитное напряжение брюшной стенки, учащается пульс, сохраняется повышенная температура тела, в крови нарастает лейкоцитоз, то показано экстренное оперативное вмешательство для предупреждения развития перитонита. 39 К больным с повышенным операционным риском успешно применяют пункции и наружное дренирование желчного пузыря под контролем лапароскопа или УЗИ с удалением желчи и гноя. Далее устанавливается гибкий пластмассовый катетер для аспирации содержимого и местного введения антибиотиков. Это позволяет не производить оперативное пособие без надлежащей предоперационной подготовки. Желчнокаменная болезнь ЖКБ является распространенным заболеванием, поражающим людей старше 40 лет. Морфологическим субстратом ЖКБ являются камни желчного пузыря и желчевыводящих путей, состоящие из билирубина, холестерина, кальция. Основным местом образования желчных камней является желчный пузырь, реже они появляются первично в желчных путях. Выделяют три основные причины камнеобразования: нарушение обмена веществ, воспалительные изменения эпителия желчного пузыря и застой желчи. ЖКБ чаще встречается у лиц с избыточной массой тела, у лиц, страдающих сахарным диабетом. ЖКБ может протекать бессимптомно, и камни обнаруживаются случайно при обследовании больных по поводу другого заболевания. Клинически она проявляется в виде печеночной (желчной) колики. Боли чаще возникают после погрешности в диете (жирная, острая пища), при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении. Боли носят интенсивный, постоянный, режущий, колющий характер. Локализуются в правом подреберье и эпигастрии, отдают в поясничную область, правую лопатку. Часто приступ печеночной колики сопровождается тошнотой и многократной рвотой, не приносящей больному облегчения. Температура тела во время приступа остается нормальной, отмечается умеренная тахикардия – до 100 ударов в минуту. Язык влажный, обложен беловато-желтым налетом. При осмотре обращает внимание некоторое вздутие живота, при пальпации – возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в месте проекции желчного пузыря. Симптомы раздражения брюшины не выявляются, отмечаются положительные симптомы Ортнера, Мюсси. В анализе крови может быть умеренное повышение лейкоцитов. Если камень вызвал непроходимость холедоха, то через несколько часов после начала приступа у больного появятся признаки механической желтухи, (см. ниже). Диагностика. Важное место в диагностике принадлежит сбору и анализу жалоб больного. При объективном обследовании нужно использовать все возможные методы осмотра, перкуссии, пальпации. Лабораторное исследование включает: общие анализы крови (лейкоцитоз) и мочи, биохимический анализ 40 крови – уровень билирубина, амилазы, трансаминаз, холестерина, щелочной фосфатазы, время свертывания и длительность кровотечения. Рентгенологические методы диагностики: обзорная рентгенография брюшной полости выявляет рентгеноконтрастные конкременты; пероральная холецистография – выявляет камни в 60–70 % случаев; внутривенная холангиография контрастирует не только желчный пузырь, но и протоки; также применяются – интраоперационная и чрескожная чреспеченочная холангиография. Эндоскопические методы диагностики: лапароскопия позволяет оценить состояние стенки желчного пузыря, наличие выпота в брюшной полости; эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография позволяет оценить состояние желудка, ДПК, панкреатического и общего желчного протоков; ФГДС может помочь при выявлении ущемленного камня и рака БДС. ФГДС дает возможность заподозрить индуративный панкреатит (при осмотре желудка выявляют деформацию задней стенки в области пилоантрального отдела, отек слизистой и нарушение ее рельефа). При исследовании ДПК обращают внимание на наличие и характер желчи, по этим признакам судят о проходимости протоков и о наличии в них воспаления. Из других методов исследования применяют УЗИ и компьютерную томографию. Информативность УЗИ – 80–90 %. Компьютерная томография не является обязательным методом обследования больных с ЖКБ и холециститом. Синдром механической желтухи Синдром механической желтухи объединяет обширную группу заболеваний, общим признаком которых является возникновение непроходимости магистральных желчных путей. Желтуху чаще всего вызывают: 1) холедохолитиаз; 2) индуративный панкреатит; 3) опухоли поджелудочной железы; 4) стеноз БДС; 5) первичный склерозирующий холангит; 6) рубцовые стриктуры желчных протоков; 7) паразитарные заболевания печени и желчных протоков (эхинококкоз, аскаридоз и др.); 8) перехоледохеальный лимфаденит; 9) камни желчного пузыря, сдавливающие холедох; 10) инородные тела желчных протоков (дренажи); 11) послеоперационные осложнения (незамеченное повреждение желчных протоков во время операции); 12) врожденная атрезия желчевыводящих путей; 41 13) метастазы опухолей в ворота печени. Холедохолитиаз. В большинстве случаев литиаз желчных протоков сочетается с калькулезным холециститом. Это позволяет считать, что камни желчных протоков являются вторичными по отношению к камням желчного пузыря. Хотя первичный холедохолитиаз не является редкостью. В этом случае местом образования камней являются внутрипеченочные желчные протоки. Обтюрацию желчных протоков вызывают камни различных размеров, при этом мелкие камни, как правило, закупоривают дистальные отделы гепатохоледоха, а более крупные – его супрадуоденальные отделы. Индуративный панкреатит. Является одной из форм хронического панкреатита. При этой форме преимущественно поражается головка поджелудочной железы, в которой патологические изменения носят гиперпластический характер, развиваются склероз и фиброз, в результате чего сдавливается дистальный отдел холедоха и нарушается желчеотток в кишечник. Стеноз БДС ДПК. Часто сопутствует калькулезному холециститу и нередко сочетается с литиазом желчных протоков. В зависимости от этиологических факторов выделяют первичные и вторичные стенозы. К первичным (идиопатическим) относят стенозы, развитие которых не связано с заболеваниями ЖВП. Большинство стенозов БДС этиологически связаны с заболеваниями билиарной системы и являются вторичными. Они возникают вследствие травматизации соска камнями, при распространении инфекции, а также в результате воспалительных изменений в соседних органах (дуоденита и хронического панкреатита). Клиническая картина. Особенности клинического течения механической желтухи обусловлены этиологической природой заболевания. Обычно пациенты жалуются на боли в эпигастрии и в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку, тошноту, кожный зуд (связан с интенсивностью желтухи), потерю аппетита. Болевой синдром при механической желтухе имеет разную интенсивность: при калькулезном процессе боли интенсивные, приступообразные, т.к. происходит острая обтюрация протоков; при панкреатите – боли сильные, опоясывающие, сопровождающиеся рвотой; при опухолевом процессе желчных путей – боли носят ноющий, тупой характер. Из других жалоб следует отметить: слабость, похудание, изменение цвета мочи (потемнение – «цвет пива») и кала (осветление), ознобы – повышение температуры тела до 38 °С. При осмотре больного отмечается желтовато-зеленая окраска кожных покровов, иктеричность склер. При обтюрации опухолью кожные покровы имеют землистый оттенок. При пальпации живота печень, как правило, не увеличена. Положительный симптом Курвуазье (увеличенный, напряженный, без- 42 болезненный желчный пузырь) характерен для половины больных с опухолями панкреатобилиарной зоны. Лечение состоит в следующем: 1) в оперативном вмешательстве, которое выполняют в срочном порядке в ближайшие 3–5 суток с момента госпитализации больного, после уточнения диагноза и предоперационной подготовки; 2) эндоскопическом вмешательстве на желчных протоках (лапароскопическая холецистостомия, эндоскопическая папиллосфинктеротомия); 3) эндоскопическом пособии с последующей операцией; 4) транспеченочном дренировании желчных протоков (чрескожная чреспеченочная холецистостомия, чрескожная чреспеченочная холангиостомия). Основной принцип – устранение желтухи до оперативного вмешательства, если нет экстренных показаний. Здесь ведущая роль принадлежит оперативному лечению. При подготовке больных к операции и ведении их в послеоперационном периоде необходимы: коррекция белкового обмена; введение глюкозо-калиевой смеси; витаминов групп В, С, Е; введение анаболических стероидов; коррекция нарушений реологических свойств крови; введение кристаллоидных растворов, регуляция кислотно-щелочного баланса; детоксикация организма (форсированный диурез, гемосорбция); антибиотикотерапия. Выбор операции по восстановлению пассажа желчи зависит от характера заболевания. При калькулезном холецистите и сдавлении пузырем холедоха производят холецистэктомию и дренирование холедоха. При опухолях фатерова соска, холедоха, панкреатите возможны анастомозы неизмененного желчного пузыря с желудком или петлей тонкой кишки. При холедохолитиазе проводят операцию холедохолитотомии (вскрытие холедоха и извлечение конкрементов) с последующим дренированием холедоха. При стенозирующем панкреатите, множественных камнях холедоха показано постоянное внутреннее дренирование желчных протоков (путем создания обходных анастомозов). При стенозе фатерова соска производится трансдуоденальная папиллосфинктеротомия, т.е. порционное рассечение тканей сфинктера, и папиллосфинктеропластика. Особенности ведения больных с синдромом печеночной колики При поступлении пациента в стационар медсестра обращает внимание на окраску его кожных покровов и видимых слизистых, наличие акроцианоза, расчесов кожи, расширение вен передней брюшной стенки («голова медузы»), сосудистых звездочек. 43 Медицинская сестра определяет АД, ЧСС, ЧД, измеряет температуру тела, измеряет массу тела. Тщательно собирается аллергологический анамнез. Необходимо учитывать психоэмоциональное состояние пациента. Оформляется и проверяется документация. На этом же этапе обследуется и подготавливается операционное поле (по назначению врача). В период дооперативного лечения медицинская сестра (хирургического отделения) должна ухаживать за больным, наблюдать за его состоянием, подготавливать к дополнительным методам обследования, информировать пациента о важности соблюдения схемы лекарственной терапии. Она убеждает больного в необходимости оперативного вмешательства, помогает справиться с чувством страха по поводу предстоящей операции. Этап подготовки к оперативному вмешательству: подготовить операционное поле (сбривание волос, обработка антисептиками), проследить, чтобы больной не принимал пищу и не пил воду не менее чем за 8 ч до операции, провести премедикацию по назначению анестезиолога и доставить больного в операционную. В послеоперационном периоде у медсестры следующие задачи: выполнять назначения врача (лекарственная терапия, перевязки и другие манипуляции), следить за количеством и характером отделяемого по дренажам, проводить дыхательную гимнастику с лежачими больными, обеспечить больным комфорт, снять стрессовое состояние с помощью беседы, научить пациентов обслуживать себя или обучить родственников приемам ухода за больным. Все это будет способствовать его быстрейшему выздоровлению и исходу заболевания. Внематочная беременность Внематочная беременность – патологическая беременность, при которой оплодотворенная яйцеклетка развивается вне полости матки. Чаще всего это происходит в трубе (трубная беременность). Причиной могут быть воспалительные изменения труб. Прерывается она в ранние сроки (4–6 недель), так как в трубе отсутствуют благоприятные условия для развития плодного яйца. Прерывание трубной беременности происходит с разрывом трубы и сосудов. Из разорванных сосудов начинается сильное кровотечение в брюшную полость, которое приводит к острому малокровию и перитонеальному шоку. Разрыв трубы происходит внезапно или после небольшой физической нагрузки. 44 Клиническая картина. Появляются сильные боли внизу живота, отдающие в плечо, лопатку, поясницу, задний проход или наружные половые органы. В связи с большим кровотечением в брюшную полость у женщины быстро нарастает анемия: появляется головокружение, может быть обморок, кожные покровы бледные, пульс частый, АД падает, дыхание поверхностное, частое. Живот болезнен при пальпации, особенно на стороне разорвавшейся трубы, отмечается положительный симптом Щеткина–Блюмберга. При подозрении на внематочную беременность больную срочно госпитализируют в гинекологическое или хирургическое отделение больницы для оперативного лечения. При большой кровопотере проводится интенсивная терапия. Последовательность действий на догоспитальном этапе такая же, как при желудочно-кишечном кровотечении. Повреждения живота Ранения и закрытые травмы живота составляют 6–7 % от всех видов острой хирургической патологии органов брюшной полости. Закрытые повреждения живота возникают в результате воздействия взрывной волны, при падении с высоты, ударах в живот, сдавлении туловища тяжелыми предметами и т.д. Тяжесть повреждения зависит от силы удара или степени избыточного давления ударной волны. Легкие травмы могут ограничиваться изолированными ушибами и повреждениями с разрывом мышц и кровеносных сосудов брюшной стенки. Клинически они проявляются ссадинами и кровоподтеками, локальной болью, нередко выявляются симптомы раздражения брюшины. При тяжелых травмах наблюдаются повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Клиническая картина зависит, прежде всего, от характера повреждения (разрыв крупного сосуда, паренхиматозного или полого органа) и времени, прошедшего после травмы. Повреждения сосудов живота, включая разрывы брыжейки и паренхиматозных органов (печени, селезенки, поджелудочной железы, почек), проявляются преобладанием общих симптомов острой кровопотери: бледность кожи и слизистых, прогрессирующее снижение АД, учащение пульса и дыхания. Местные симптомы при кровотечении в брюшную полость и забрюшинное пространство (напряжение мышц брюшной стенки, перитонеальные симптомы, ослабление или отсутствие шумов кишечной перистальтики) при данном виде патологии могут быть выражены слабо. В таких случаях притупление перкуторного звука в отлогих местах живота может оказаться решающим диагностическим признаком. 45 Последовательность действий на догоспитальном этапе: 1. Наложить пузырь со льдом на живот. 2. Уложить пострадавшего на носилки горизонтально, с валиком под колени. 3. Госпитализировать в хирургическое отделение. 4. Следить за АД, пульсом. 5. Решить вопрос о профилактике столбняка. 6. При наличии травматического шока применить закись азота с кислородом 1:1 или 1:2; ввести внутривенно полиглюкин до 500 мл и внутримышечно 2 мл кордиамина. При кровотечении ввести 10 % раствор кальция хлорида 10 мл внутривенно. Примечание. Обезболивание не проводить! Пить нельзя! Повреждение полых органов быстро приводит к развитию перитонита! Распознавание внутрибрюшных повреждений затруднено при сочетанной травме, особенно при сопутствующих черепно-мозговых повреждениях. В этих случаях, а также при малейших сомнениях о наличии травматических разрывов органов брюшной полости и забрюшинного пространства следует прибегать лапароцентезу или лапароскопии. При установлении диагноза закрытой травмы живота с повреждением внутренних органов и продолжающегося внутрибрюшного кровотечения необходимо неотложное оперативное вмешательство, а предоперационная подготовка выполняется в ходе транспортировки пострадавшего в операционную и введения в наркоз. В случае преобладания симптомов общего перитонита показано проведение кратковременной (не более 1,5–2 ч) предоперационной подготовки, лучше в условиях противошоковой палаты или РАО, ОРИТ. Открытые повреждения живота чаще всего встречаются при огнестрельных ранениях. Огнестрельные ранения живота подразделяются на непроникающие и проникающие; касательные, сквозные и слепые; без повреждения и с повреждением внутренних органов. Последние могут наблюдаться и при непроникающих ранениях под воздействием силы бокового удара. Клиническая картина зависит от характера повреждения. При непроникающих изолированных слепых или касательных ранениях живота общее состояние раненого чаще бывает удовлетворительным, поскольку перитонеальные симптомы и явления травматического шока могут отсутствовать. Когда местные изменения проявляются припухлостью, напряжением мышц и болезненностью в области раны при пальпации, ее рассекают и проводят тщатель46 ную ревизию всей глубины раневого канала. При отсутствии повреждения брюшины операцию заканчивают хирургической обработкой раны. В случае нескольких ран живота или затрудненной ревизии глубокой раны (поясничная область, спина) для уточнения диагноза необходимо выполнить лапароцентез или лапароскопию. Иногда диагноз проникающего ранения живота можно установить введением в рану брюшной полости стерильного инструмента (зажима), который без всякого усилия под воздействием своей массы проваливается в брюшную полость. Если обнаружено повреждение брюшины, то прибегают к лапаротомии и ревизии брюшной полости. Ранения с повреждением забрюшинно расположенных органов (поджелудочная железа, почки, мочеточники, ДПК и толстая кишка) характеризуются преобладанием явлений шока, симптомов кровотечения, быстро прогрессирующей интоксикацией. При ранении почек, мочеточников и мочевого пузыря в моче определяется кровь. В таких случаях показана неотложная операция. Проникающие ранения, как правило, сопровождаются повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства, при этом ранящий снаряд (пуля, осколок) может нанести множественные ранения. Проникающие ранения характеризуются тяжелым состоянием раненого, обусловленным травматическим шоком, при этом местные симптомы оказываются слабо выраженными. Признаки проникающего ранения живота подразделяются на абсолютные и относительные. К абсолютным относятся выпадение сальника и кишечных петель в рану, появление в ней желчи, кишечного содержимого и мочи. В ранние сроки относительными клиническими признаками являются: учащение пульса, жажда, сухой язык, боль в животе, грудной тип дыхания, разлитая болезненность при пальпации, напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, нередко исчезновение печеночной тупости, отсутствие перистальтики. Позднее, спустя 4–6 часов и более после ранения, манифестируют симптомы общего перитонита: повышение температуры тела, частый слабый пульс, одышка, заострившиеся черты лица, прогрессируют местные симптомы (вздутие живота, резкая болезненность при пальпации, положительные симптомы раздражения брюшины, отсутствие кишечных шумов). При обследовании раненных в живот обязательно проводят пальцевое ректальное исследование, позволяющее установить выпячивание (нависание) и болезненность передней брюшной стенки прямой кишки или обнаружить кровь; выполняют катетеризацию мочевого пузыря для исследования мочи на содержание крови. 47 В некоторых случаях при стертой клинической симптоматике диагностика проникающих ранений живота затруднительна. Нередко правильно установить диагноз возможно по локализации ран и направлению раневого канала (при сквозных ранениях). Следует учитывать, что проникающие ранения живота иногда наблюдаются при расположении входной раны вдали от границ полости брюшины: в ягодичной области, верхней трети бедра, нижних отделах грудной клетки. Важно помнить, что наблюдение за такими пациентами осуществляется в непрерывном режиме, пока не использованы все возможности для уточнения окончательного диагноза, позволяющего определить дальнейшую тактику лечения. Последовательность действий при непроникающих ранениях живота: 1. Обработать вокруг раны раствором антисептика. 2. Наложить на рану асептическую повязку. 3. Наложить пузырь со льдом на повязку. 4. Уложить пострадавшего на носилки горизонтально, на спину. 5. Госпитализировать в хирургическое отделение. 6. Решить вопрос о профилактике столбняка. Последовательность действий при проникающих ранениях живота с выпадением внутренних органов: 1. Уложить пострадавшего на носилки горизонтально, с валиком под колени. 2. Обработать вокруг раны раствором антисептика. 3. Наложить вокруг выпавших органов марлевый валик. 4. Наложить асептическую влажно-марлевую повязку с изотоническим раствором натрия хлорида поверх раны и органов. 5. Ввести внутривенно полиглюкин 500 мл, 2 мл кордиамина, 5 % раствор аминокапроновой кислоты до 100 мл. 6. При наличии травматического шока применить закись азота с кислородом 1:1 или 1:2. 7. Госпитализировать в хирургическое отделение. 8. Следить за АД, пульсом. 9. Решить вопрос о профилактике столбняка. Примечание. Нельзя поить пострадавшего! Доврачебная помощь при травмах прямой кишки К повреждениям прямой кишки относятся: повреждения слизистой, которые заживают самостоятельно, и проникающие ранения. 48 Ранения прямой кишки могут сопровождаться развитием травматического шока, острой кровопотерей и перитонитом. Последовательность действий: 1. Обработать вокруг раны раствором антисептика. 2. Наложить давящую повязку на рану. 3. Провести обезболивание введением внутримышечно 50 % раствора анальгина 2 мл или 2 % раствора промедола 2 мл. 4. Уложить пациента полусидя. 5. Ввести внутривенно полиглюкин 500 мл, внутримышечно – кордиамин 2 мл. 6. Провести госпитализацию в проктологическое отделение. 7. Решить вопрос о профилактике столбняка. Острый перитонит Острый перитонит – воспаление брюшины. Происходит при попадании гноеродных микробов в брюшную полость. Это грозное заболевание возникает как осложнение острой и хронической патологии органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, панкреатит, аднексит), при прободении полых органов брюшной полости (прободная язва желудка и ДПК, прободение желчного пузыря, кишечника), при открытых и закрытых повреждениях органов брюшной полости, при гематогенном распространении инфекции из какого-нибудь отдаленного воспалительного очага. Таким образом, перитонит является вторичным заболеванием. Для развития перитонита не всегда необходимо нарушение целостности всех слоев стенки полового органа: иногда для проникновения микробов в брюшную полость и развития перитонита достаточно нарушения только слизистой или серозной оболочки. Возбудитель может проникнуть в брюшину также через кишечную стенку без ее перфорации – это случается при острых воспалительных заболеваниях (энтерит) или при местном расстройстве кровообращения (гангрена кишки). Развитие воспалительного процесса в брюшине зависит от степени бактериальной обсемененности и вида микробов, состояния иммунологических сил и реактивности организма. По распространенности перитонит может быть местным (ограниченным) или распространенным (разлитым), когда воспаление захватывает большую часть брюшины. Местным ограниченным считается перитонит, при котором в воспалительный процесс вовлечены 2–3 из 9 анатомических областей брюшной полости. Для местного ограниченного перитонита характерно образование внутрибрюшинного абсцесса. Если воспалительный процесс распро49 странен в 2–4 анатомических областях – перитонит называется распространенным диффузным, а при вовлечении более 5 – распространенным разлитым. Наиболее тяжелой формой перитонита является разлитой. По характеру выпота выделяют серозный, серозно-гнойный, гнойный, гнойно-фибринозный, гнилостный перитонит. Патогенез, клиническая картина и диагностика В течении перитонита выделяют три стадии: 1) реактивная (первые 24 часа); 2) токсическая (от 24 до 72 часов); 3) терминальная (более 72 часов). Реактивная стадия обусловлена переходом воспаления из органов брюшной полости на брюшину. Боли имеют постоянный характер, начинают распространяться по всему животу. Появляется жажда, слабость, может участиться рвота, нарастает одышка, внезапное повышение температуры тела свыше 37,5– 38–39 °С. Внешне – черты лица заострены, больной бледен, может отмечаться землистый оттенок. Лицо покрывается холодным потом, конечности холодеют. Язык сухой, обложен густым налетом (белым, беловато-желтым). Отмечается учащение ЧСС, снижение АД. Живот при осмотре в начале заболевания не изменен или умеренно вздут. В дальнейшем наступает парез кишечника и вздутие живота. Перистальтические шумы ослаблены или не выслушиваются. При пальпации живота болезненность вначале определяется в области локализации источника перитонита, а затем распространяется на несколько областей или всю поверхность передней брюшной стенки. Важным симптомом перитонита является напряжение мышц передней брюшной стенки, причиной которого является рефлекторная (защитная) реакция, положительный симптом Щеткина– Блюмберга. В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз, нейтрофилез, со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ. Для уточнения локализации воспалительного очага обязательным являются ректальное и вагинальное (у женщин) обследование. При обзорной рентгенографии брюшной полости сложно определить скопление газа под куполами диафрагмы (перфорация полого органа), высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения. Можно определить раздутую газом петлю кишки, прилежащую к очагу воспаления, а в поздних стадиях перитонита проявляются уровни жидкости в раздутых газом петлях кишечника (чаши Клойбера). Лапароскопия показана, если имеются сомнения в установлении окончательного диагноза. УЗИ позволяет определить скопление выпота в брюшной полости. 50 При наступлении токсической стадии интенсивность болевых ощущений в животе уменьшается, отмечаются срыгивание, появление рвоты бурого цвета, задержка стула и газов. Происходит учащение пульса, АД снижается, нарастает одышка, гипертермия. Черты лица заострены, язык сухой. Живот резко вздут (парез кишечника), напряжение мышц передней брюшной стенки, при динамическом наблюдении, несколько ослаблено, симптом Щеткина–Блюмберга не выражен, перистальтические кишечные шумы не выслушиваются. Наступает снижение ОЦК, белка, нарушение КЩС. В терминальной стадии страдают все органы и системы с развитием сердечно-сосудистой, легочной, печеночно-почечной недостаточности, нарушением ЦНС. Появляется адинамия, может быть кратковременная эйфория, с последующим нарушением сознания. «Маска Гиппократа» – заострение черт лица, западение глазных яблок, бледность кожных покровов с землистым оттенком, акроцианоз. Имеет место тахикардия, гипотония, нарушение ритма дыхания. Рвота обильная с каловым запахом. При исследовании коагулограммы – картина ДВС-синдрома. В настоящее время понимание развития перитонита носит более углубленный характер. Стадии развития перитонита отражают закономерность, характерную для любого воспалительного процесса, где бы он ни локализовался. Реакция на воспаление бывает также местной (компенсированной), системной (субкомпенсированной) с последующим переходом в декомпенсированную, аутодеструктивную реакцию, проявляющуюся полиорганной недостаточностью, сепсисом и септическим шоком. В первой стадии развития перитонита функция жизненно важных органов не нарушается. Это стадия компенсации. При увеличении периода от начала воспаления до оперативного удаления источника инфекции увеличивается число микроорганизмов и продукция эндотоксинов в экссудате и содержимом кишечника. Микробная агрессия возрастает. В связи с этим продукция цитокинов начинает выходить из-под контроля иммунной системы и оказывать деструктивное действие на ткани. Вследствие этого возникает диффузный распространенный перитонит. В этих условиях защитная реакция на воспаление включает все регулирующие системы организма. Перитонит проявляется уже не местным ответом, а синдромом системной реакции на воспаление, проявляющимся нарушением функций (дисфункцией) нескольких жизненно важных органов, высокой температурой тела, резким увеличением числа лейкоцитов. Концентрация интерлейкинов коррелирует с тяжестью состояния больного, степенью нарушения метаболических процессов в организме. Синдром системной реакции на воспаление является характерным для второй стадии перитонита – стадии субкомпенсации. Тяжесть синдрома зависит 51 от числа органов с нарушенной функцией, это сигнал тревоги, опасности превращения дисфункции органов в полиорганную недостаточность. Последняя развивается в результате нарушения микроциркуляции, ишемии, гипоксии и дистрофических изменений в паренхиматозных органах. При полиорганной недостаточности гомеостаз нельзя поддержать без искусственной вентиляции легких, гемодиализа и других дополнительных методов ИТ. На фоне полиорганной недостаточности развивается перитонеальный сепсис и септический шок. Эти изменения характерны для третьей стадии – стадии декомпенсации, сопровождающейся высокой (60–100 %) частотой летальных исходов. В этом периоде становится отчетливо заметным обезвоживание организма, одновременно резко увеличивается проницаемость стенок капилляров, снижается тонус сосудов и периферическое сосудистое сопротивление, уменьшается ОЦК. На этом фоне возрастает активность свертывающей системы крови, развивается ДВС-синдром с коагулопатией потребления – развивается гиповолемия, снижается возврат венозной крови к сердцу, увеличивается тахикардия. В сердечной мышце развиваются дистрофические изменения. Изменения в системе органов дыхания развиваются в стадии субкомпенсации и декомпенсации. Наряду с полнокровием капилляров межальвеолярных перегородок выявляются тромбоз микрососудов, лейкоцитарная инфильтрация вокруг капилляров, скопление жидкости в интерстициальном пространстве. Эти изменения связаны с гиповолемией, открытием артериовенозных шунтов, повышением проницаемости сосудов в микроциркуляторном русле легочной ткани. При указанных процессах развивается интерстициальный отек легкого («шоковое легкое»), легочная или сердечно-легочная недостаточность. Нарастают проявления острой печеночно-почечной недостаточности, страдают все виды обменов: белковый, жировой, углеводный, водноэлектролитный. Наибольшие изменения происходят в системе микроциркуляции, в легких, печени и почках. Дифференциальная диагностика В стадии субкомпенсации и декомпенсации диагностика перитонита, как правило, не представляет затруднений, но именно на этих стадиях лечение перитонита зачастую оказывается малоэффективным. Диагностика начальной фазы, т.е. стадии компенсации, представляет определенные трудности, так как его клинические проявления мало отличаются от симптомов заболеваний, являющихся причиной его развития (острый аппендицит, острый холецистит и др.). Однако можно отметить, что боли при начинающемся перитоните более сильные, пальпаторная и перкуторная болезненность острее, распространяется на значительную часть передней брюшной 52 стенки. Симптом Щеткина–Блюмберга отчетливее выражен и может быть вызван с большей площади брюшной стенки, чем при остром аппендиците или остром холецистите. Температура тела при них, неосложненных перитонитом, не превышает 38 °С, ЧСС ниже 90 ударов в минуту, ЧД не изменена, лейкоцитоз менее 12000. Это означает, что реакция на воспаление пока еще является местной, легче обратимой при адекватном лечении. При остром панкреатите защитное напряжение мышц передней брюшной стенки не определяется или не резко выражено, отсутствуют симптомы раздражения брюшины. Температура тела в начале заболевания остается нормальной, изменения в лейкоцитарной формуле незначительны. Имеются характерные для панкреатита симптомы: опоясывающие боли в эпигастральной области, повышение уровней амилазы в анализе крови и диастазы в моче. При острой механической непроходимости кишечника боли носят приступообразный характер, температура тела в начале болезни нормальная, ЧД и ЧСС вне приступа болей в пределах нормы. Живот вне приступа мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. В последующем, при отсутствии адекватного лечения, может развиться распространенный перитонит вследствие транслокации бактерий из кишечника или перфорации полого органа. При рентгенологическом исследовании выявляют характерные для непроходимости кишечника признаки: расширение тонкой или толстой кишки выше препятствия, уровни жидкости и воздуха (чаши Клойбера) в тонкой или толстой кишке, симптом аркад или «органных труб» при расширении и наполнении тонкой кишки газом и жидким содержимым и т.д. В связи с динамической непроходимостью эти симптомы могут быть и при перитоните. Однако при перитоните кишечная непроходимость является паралитической, поэтому чаши Клойбера и симптом аркад наблюдаются одновременно в тонкой и толстой кишке. При печеночной колике боли внезапные в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, правое плечо, возникающие чаще после погрешности в диете. Рвота небольшим количеством желудочного содержимого с примесью желчи. Температура тела, ЧСС – вне приступа – в норме. Мышечное напряжение в правом подреберье не выражено, отсутствуют симптомы раздражения брюшины. Введение спазмолитиков и применение местно тепла позволяют купировать приступ печеночной колики. Тщательное почасовое наблюдение за больным с неоднократным измерением температуры тела, ЧСС, АД, определение лейкоцитоза, учет изменений жалоб пациента в динамике, его сознания, данных объективного обследования позволяют своевременно заподозрить тенденцию к развитию воспаления и принять срочные меры для проведения операции. 53 Почечная колика может сопровождаться болевыми ощущениями в животе, его вздутием, задержкой стула и отхождением газов. Однако характерная локализация болей (преимущественно в поясничной области), их схваткообразный характер, иррадиация в бедро, половые органы, отсутствие связи их с переменой положения тела больного, беспокойное поведение пациента, отсутствие гипертермии, симптомов раздражения брюшины, лейкоцитоза, а также в анализах мочи гематурии, лейкоцитурии позволяют четко отдифференцировать эти два заболевания. Такие заболевания, как инфаркт миокарда, базальный плеврит, пневмония, которые не связаны с поражением органов брюшной полости, могут сопровождаться похожими местными симптомами, характерными для перитонита. В этих случаях проводится дополнительное обследование: рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ и т.д. У детей диагностика перитонита затруднена из-за отсутствия адекватного контакта с пациентом, невозможности собрать полноценный анамнез заболевания, провести объективное исследование живота, грудной клетки и др. У детей перитонит часто протекает по типу гиперергической реакции с выраженными болевыми ощущениями, резким напряжением брюшных мышц, гипертермией и лейкоцитозом. Сальник, ограничивающий воспалительный процесс в органах ЖКТ, короткий, недоразвитый. Иммунная система у детей и подростков еще полностью не созрела. Воспаление в брюшной полости принимает диффузный, быстро прогрессирующий характер. У лиц пожилого и старческого возраста отмечается снижение реактивности. Болевые ощущения, мышечная защита, гипертермия, лейкоцитоз могут быть слабо выраженными. Подчас они больше акцентируют внимание, на имеющиеся у них хронические болезни, а появление новой симптоматики связывают с их обострением. УЗИ, ЭКГ, рентгенографическое обследование помогает в дифференциальной диагностике у пожилых пациентов. Особые трудности в диагностическом плане представляют послеоперационные перитониты. Основными причинами инфицирования брюшной полости являются несостоятельность швов анастомозов, скопление крови, экссудата с последующим превращением их в гнойный экссудат. Характерные для перитонита боли и болезненность при пальпации и перкуссии живота нередко связывают с оперативным вмешательством. Большое значение для диагностики послеоперационного перитонита имеет выявление усиления болей и болевых ощущений при пальпации и перкуссии живота, увеличение мышечной защиты, стойкий парез пищеварительного тракта. УЗИ, обзорная рентгенография и компьютерная томография могут дать ценные сведения (скопление жидкости или воздуха) для подтверждения диагноза. 54 Лечение. Разлитой гнойный перитонит – абсолютное показание к экстренному оперативному вмешательству. Задача – устранение источника инфицирования брюшной полости, удаление экссудата, механическое очищение (промывание) брюшной полости растворами антисептиков, декомпрессия кишечника, дренирование брюшной полости и надежное закрытие послеоперационной раны. Как правило, операционным доступом является срединная лапаротомия. В случае если источником перитонита является орган, который может быть удален (аппендикс, желчный пузырь), – радикально удаляют очаг инфекции. При перфорации полого органа – проводится ушивание перфоративного отверстия. Брюшную полость тщательно осушивают электроотсосом и марлевыми салфетками, удаляют рыхлые налеты фибрина. Затем брюшную полость следует промыть раствором антисептического вещества: диоксидином, хлоргексидином, фурацилином. Декомпрессию кишечника проводят путем проведения в тонкую кишку через рот длинного двухпросветного зонда или зонда через прямую кишку с последующей активной аспирацией жидкости и газа. При распространенном гнойном перитоните необходимо дренировать брюшную полость 4-5 толстыми дренажами. Дренажи располагаются следующим образом: в правом подпеченочном пространстве, в левом поддиафрагмальном, правом боковом канале и в полости малого таза. Все дренажи выходят через отдельные проколы передней брюшной стенки. В послеоперационном периоде проводятся антибактериальная терапия (введение парентерально – в/м, в/в антибиотиков широкого спектра действия), дезинтоксикационная, восстановительная терапия – введение крове- и плазмозаменителей, дезагрегантов, коррекция КЩС, парентеральное питание, посиндромная терапия. Объем внутривенно вводимой жидкости должен быть не менее 4–5 литров под контролем ЦВД, КЩС, ОЦК, диуреза. Особенности ведения пациентов с острым перитонитом При поступлении пациента в стационар медицинская сестра обращает внимание на его психоэмоциональное состояние, окраску кожных покровов, видимых слизистых. Выявляет жалобы (у пациента, если он в сознании, или у родственников, сопровождающих пациента). Определяет АД, ЧСС, ЧД. Осматривает язык на характер обложенности, окраски налета, сухости языка, измеряет температуру тела. Если есть возможность – проводит взвешивание больного. 55 На основании перечисленного медицинская сестра может самостоятельно определить тяжесть состояния пациента. Дополнительно в медицинскую карту стационарного больного вносятся данные аллергологического анамнеза, группа крови, получал ли ранее переливание крови и кровезаменителей, данные о, возможно, перенесенных или наличии заболеваниях (гепатит, сифилис, ВИЧ, диабет, инфаркт, стенокардия, ЖКБ, имелись ли операции ранее на ЖКТ), сведения о принимаемых лекарственных препаратах. В обязанности медсестры входит подготовка к оперативному вмешательству: беседа с больным, сбор анализов, промывание желудка, постановка очистительной клизмы, обработка операционного поля, премедикация и транспортировка в операционную. В послеоперационном периоде перед медицинской сестрой стоят следующие задачи: предотвратить ранние послеоперационные осложнения, профилактика инфицирования раны, создать комфорт, провести беседу, чтобы снять послеоперационный стресс, научить пациента обслуживать себя, заниматься ЛФК, проводить профилактику пролежней. Медсестра должна выполнять назначения врача, следить за изменением состояния больного, состоянием перевязочного материала, характером отделяемого из раны. Своевременная и тактическая реабилитация значительно снижает сроки временной нетрудоспособности, уменьшает реабилитацию. Особенности протекания абдоминального синдрома у детей Особенности реакции детского организма при любом патологическом процессе у детей первых 3-х лет жизни могут проявляться не столько болью и беспокойным поведением при виде белого халата, сколько общим недомоганием, неоднократной рвотой и повышением температуры тела. Вслед за этим нетипичным началом может наблюдаться неоднократный жидкий стул, что расценивается педиатром как обычная диспепсия. Только поведение ребенка, его плач и двигательное беспокойство при пальпации живота позволяют в этих случаях заподозрить хирургическое заболевание, так как значение специальных симптомов, типичных для взрослых, у детей крайне невелико. Наиболее распространенным хирургическим заболеванием детского возраста является острый аппендицит, протекающий значительно тяжелее, чем у взрослых. Им болеют дети всех возрастов, включая новорожденных. Однако у грудных детей он наблюдается очень редко, но в дальнейшем частота острого аппендицита увеличивается, достигая пика в возрасте 9–12 лет. Мальчики и девочки заболевают одинаково часто. 56 У детей слизистая оболочка кишечника более проницаема для микрофлоры и токсических веществ, чем у взрослых, поэтому при нарушении сосудистой трофики происходит быстрое инфицирование червеобразного отростка и ускоренное развитие выраженных деструктивных форм аппендицита, вплоть до гангренозно-перфоративной. Правильный режим питания, наблюдение за регулярной работой кишечника, дозирование психической нагрузки и лечение хронических воспалительных заболеваний – меры профилактики острого аппендицита у детей. В ряде случаев в червеобразном отростке находят каловые камни, аскариды и другие инородные тела. Наличие их связано с нарушением перистальтики аппендикса, и они могут спровоцировать приступ острого аппендицита, но самостоятельного значения это не имеет. Клинические проявления очень разнообразны и во многом зависят от реактивности организма, анатомического расположения червеобразного отростка и возраста ребенка. Наиболее сложна диагностика у детей первых 3-х лет жизни. Это зависит от целого ряда факторов. Важное значение имеют такие моменты, как неспособность детей к объективной оценке патологических ощущений, диффузный характер центральной и вегетативной нервной системы, короткий промежуток времени от начала заболевания до развития развернутой картины «острого живота». При обследовании живота обращают внимание на три основных перитонеальных симптома, выраженных в правой подвздошной области: болезненность при пальпации, пассивное напряжение мышц и симптом Щеткина– Блюмберга. Все остальные симптомы у детей малоспецифичны. Особенности протекания абдоминального синдрома у больных пожилого и старческого возраста Клиническая картина острой хирургической патологии живота у больных данных возрастных групп нередко сглажена, поэтому решение вопроса о характере заболевания является сложной диагностической задачей. Летальность среди лиц старческого возраста достигает 5,8 %. При обследовании больных следует учитывать их возрастную психологию. Пожилые люди, чувствуя упадок сил, более осторожны в своих решениях. Многие из них перенесли тяжелые заболевания, остаточные явления после которых продолжают их беспокоить, и возникновение болей в животе объясняют для себя и окружающих, как обострение хронического процесса. И, как следствие, начинают заниматься самолечением по обычной для этого схеме. Опасность состоит в том, что у таких пациентов болевой синдром не четко выражен. Он чаще начинается исподволь, с общего недомогания, нарушения физиологи57 ческих отправлений. Появляются вздутие живота, легкая тошнота, задержка газов и стула. Очистительные клизмы при этом могут дать положительный результат. Поэтому за больными необходимо динамическое наблюдение с целью предупреждения диагностической ошибки. Большинство симптомов, характерных для более молодых пациентов, у лиц пожилого и старческого возраста выражены нерезко. Напряжение мышц передней брюшной стенки может отсутствовать. У 90 % больных с острым аппендицитом температурная реакция может быть нормальной. Количество лейкоцитов в крови также может соответствовать нормальным параметрам. Но у больных старческого возраста чаще возникает сухость во рту, языка, и этим симптомом не следует пренебрегать. В связи с нерезкими болями в животе, отсутствием симптомов раздражения брюшины, наслоением сопутствующих заболеваний, больные поздно (на вторые-третьи сутки) обращаются к врачу, и даже в стационаре диагностика нередко сопровождается значительной потерей времени. Например, перфоративный аппендицит у пожилых больных наблюдается в 36 % случаев. У 8,4 % диагноз при первичном осмотре в приемном отделении не устанавливается. Если ошибки диагностики у пациентов молодого возраста с хирургической патологией органов брюшной полости всегда влекут за собой тяжелые последствия протекания послеоперационного периода, то у лиц пожилого и старческого возраста в большинстве случаев приводят к летальному исходу. НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД ЗА ПАЦИЕНТОМ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Виды операций: лапаротомия, аппендэктомия, резекция части кишки, резекция желудка, холецистэктомия, ушивание прободной язвы. Операции на органах брюшной полости проводят под местным и общим обезболиванием. От вида обезболивания зависит положение пациента в постели в первые часы после операции и уход за ним. В послеоперационном периоде наиболее частым и ранним осложнением со стороны желудочно-кишечного тракта является нарушение тонуса желудка и кишечника. После операции на желудке у пациента могут возникнуть тяжесть в подложечной области, боли, отрыжка, рвота (симптомы пареза желудка). Это свидетельствует о том, что желудок переполнен содержимым: желудочным соком, затекшим кишечным содержимым. Для облегчения состояния пациента, по назначению врача вводится зонд с целью эвакуации содержимого. Стимуляция перистальтики кишечника проводится микроклизмами с гипертоническим рас58 твором хлорида натрия. При неотхождении газов (метеоризме) вводят газоотводную трубку. Для борьбы с интоксикацией применяют вливание стерильных растворов в подключичный катетер. Введение растворов в подключичную вену обусловлено тем, что она не спадается, высокая объемная скорость кровотока в ней препятствует тромбообразованию и отложению фибрина на катетере, введенном в ее просвет. После операций на органах брюшной полости, при наличии постоянного назогастрального зонда, нарушается процесс самоочищения полости рта. При отсутствии повседневного ухода за полостью рта и при недостаточном отделении слюны у пациента быстро развивается катаральный стоматит, нередко с гнойным воспалением околоушной железы. Для предупреждения указанных осложнений необходимо после каждого приема пищи, но не менее двух раз в день протирать десны, язык и зубы 2 % раствором натрия гидрокарбоната, 1 % раствором натрия хлорида или слабым раствором перманганата калия. Общие принципы организации ухода за послеоперационными пациентами I. Подготовка палаты, кровати и предметов ухода. II. Уход за пациентом. III. Наблюдение за состоянием послеоперационной повязки. IV. Оказание помощи при возникновении рвоты в первые часы после операции. V. Применение газоотводной и гипертонической клизмы в целях борьбы с метеоризмом. VI. Дренирование желудка тонким зондом для постоянной аспирации. VII. Введение по назначению врача через подключичный катетер плазмы, гемодеза, полиглюкина и т.д. VIII. Общие гигиенические мероприятия по уходу за пациентом: мытье рук, ежедневное протирание кожных покровов, тщательное подмывание тех мест, где могут скапливаться выделения пациента. Ведение пациентов в послеоперационном периоде Подготовка палаты интенсивной терапии и постели для пациента: 1. Проветрить палату. 2. Подготовить функциональную кровать, застелить ее чистым бельем. 3. Согреть постель чистыми грелками. 4. Подготовить на прикроватном столике поильник с водой, полотенце, лоток. 59 5. Проверить работу аппарата для искусственной вентиляции легких. 6. Наладить ингаляцию увлажненным кислородом. 7. Подготовить лекарственные средства (адреналин, атропин, хлорид кальция и т.д.), стерильную инфузионную систему для переливания крови, кровезаменителей, стерильные шприцы, иглы, пузырь со льдом, аппарат для измерения АД, термометр, электроотсос. Положение оперированного в кровати в первые часы после операции: 1. Уложить пациента на спину (после местного наркоза – на подушку, после общего – в течение двух часов горизонтально, без подушки). Голову повернуть набок. 2. Положить на место операционной раны брюшной стенки пузырь со льдом. 3. Подложить валик под слегка согнутые колени, что способствует расслаблению брюшного пресса. 4. Укрыть пациента. Наблюдение за пациентом в первые сутки после операции Необходимо наблюдать: 1. За повязкой, наложенной на операционную рану (при промокании повязки кровью, нужно сообщить врачу). 2. За окраской кожных покровов, температурой тела (усиление бледности кожи и слизистых оболочек может быть признаком внутреннего кровотечения, появление гиперемии лица, повышение температуры тела могут быть следствием начала развития воспалительных процессов). 3. За сердечно-сосудистой системой (измерение АД, ЧСС). Пульс в послеоперационном периоде всегда учащается в связи с повышением температуры тела, кровопотерей, причем при этом имеется определенная закономерность: повышение температуры тела на 1 градус сопровождается учащением пульса на 8–10 ударов в минуту. Если у оперированного повышение частоты пульса опережает повышение температуры, или температура снижается, а пульс учащается, это указывает на неблагоприятное течение послеоперационного периода. 4. За дыхательной системой (подсчет частоты дыхания). Дыхательная недостаточность может быть обусловлена различными причинами: аспирацией мокроты, остаточной мышечной слабостью после введения миорелаксантов. Для предупреждения указанных осложнений интубационную трубку следует извлекать только после того, как у пациента восстановится самостоятельное достаточно активное дыхание и не будет симптомов нарушения газообмена. 60 5. За пищеварительной системой (следить за полостью рта, за функцией кишечника). При вздутии кишечника, для предупреждения развития гипостатической пневмонии (застойной), пациенту вводят газоотводную трубку, ставят гипертоническую клизму. 6. За мочевыделительной системой. При задержке мочи – попытаться вызвать рефлекторное мочеиспускание, если не будет эффекта – катетеризация мочевого пузыря. 7. За нервной системой. Пациенту необходим полный физический и психологический покой, особенно нормальный сон. Отсутствие сна истощает пациента, замедляет процесс заживления операционной раны и выздоровления. Следует выяснить причину нарушения сна и предупредить развитие послеоперационного психоза. ТЕХНОЛОГИИ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОСТЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ Требования к технологии выполнения простой медицинской услуги (Утверждены председателем учебно-методических комиссий по укрупненным группам специальностей среднего профессионального образования «Здравоохранение» и «Социальные науки» Совета Минобрнауки России по ГОС профессионального образования П.А. Душенковым (2007 г.)) Уход за назогастральным зондом, носовыми канюлями и катетером Название технологии: Уход за назогастральным зондом, носовыми канюлями и катетером Требования к специалистам и вспомогательному персоналу, включая требования Перечень специальностей/кто Специалист, имеющий диплом установучаствует в выполнении ленного образца об окончании среднего услуги профессионального медицинского образовательного учреждения по специальностям: – Лечебное дело; – Акушерское дело; – Сестринское дело Код технологии: А 14.08.003 1. 1.1 61 1.2 2. 2.1 3. 4. 5. 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 6. Дополнительные или специальные требования к специалистам и вспомогательному персоналу Требования к обеспечению безопасности труда медицинского персонала Требования по безопасности До и после проведения процедуры труда при выполнении услуги необходимо вымыть руки Условия выполнения простой медицинской услуги – амбулаторно-поликлинические; – стационарные; – санаторно-курортные Функциональное назначение – лечебное; простой медицинской услуги – профилактическое Материальные ресурсы Приборы, инструменты, издеШприц на 30 или 60 см3. Фонендоскоп лия медицинского назначения Реактивы Отсутствуют Иммунобиологические препаОтсутствуют раты и реагенты Продукты крови Отсутствуют Лекарственные средства Емкость с физиологическим раствором или специальным раствором для промывания емкостью 500 или 1000 мл. Вазелин. Антисептический раствор – 2 разовые дозы Прочий расходуемый материал Нестерильные перчатки – 1 пара. Марлевые салфетки – 4 шт. Лоток для использованного материала. Мыло Характеристика методики выполнения простой медицинской услуги Алгоритм ухода за назогастральным зондом, носовыми канюлями и катетером: 1. Подготовка к процедуре: а) Представиться пациенту, объяснить цель и ход предстоящей процедуры, уточнить, испытывает ли он какой-либо дискомфорт от зонда (если пациент в сознании) и определить необходимость изменений. б) Вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика). в) Осмотреть место введения зонда на предмет признаков раздраже62 ния или давления. г) Надеть перчатки. 2. Выполнение процедуры: а) Проверить месторасположение зонда: попросить пациента открыть рот, чтобы увидеть зонд. б) Подсоединить шприц с 10–20 см3 (10 см3 для детей) воздуха к назогастральному зонду и ввести воздух, одновременно выслушивая звуки в животе при помощи стетоскопа (должны быть слышны булькающие звуки). в) Очистить ноздри увлажненными физиологическим раствором марлевыми салфетками. Нанести вазелин на область введения зонда. г) Каждые 4 часа выполнять уход за полостью рта: увлажнять полость рта и губы. д) Каждые 3 часа (по назначению врача) промывать зонд 20–30 мл физиологического раствора. Для этого подсоединить шприц, наполненный физиологическим раствором, к зонду, медленно и аккуратно ввести жидкость в зонд; аккуратно повести аспирацию жидкости, обратить внимание на ее внешний вид и вылить в лоток. е) Повторить промывание и аспирацию. 7. 8. 9. 3. Окончание процедуры: а) Снять пластырь и наклеить заново, если он отклеился или сильно загрязнен. б) Утилизировать использованные материалы. в) Вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика). г) Сделать соответствующую запись о выполненной процедуре в медицинской документации. Дополнительные сведения об осо- Отсутствуют бенностях выполнения методики Достигаемые результаты и их Отсутствие видимых изменений оценка (раздражений) со стороны слизистых оболочек носа – норма. Проходимость зонда Форма информированного согласия пациента при выполнении методики и дополнительная информация для пациента и членов его семьи: Пациент должен быть информирован о предстоящей процедуре (если он в сознании). Информация, сообщаемая ему медицинским работником, включает сведения о цели данной процедуры. 63 10. 11. 12. 13. Письменного подтверждения согласия пациента или его родственников (доверенных лиц) на данную процедуру не требуется, так как данная услуга не является потенциально опасной для жизни и здоровья пациента Параметры оценки и контроля Соответствуют п. 8 качества выполнения методики Стоимостные характеристики Коэффициент УЕТ врача – 0 технологий выполнения простой Коэффициент УЕТ медсестры – 1,5 медицинской услуги Графическое, схематические и Отсутствуют табличное представления технологий выполнения простой медицинской услуги Формулы, расчеты, номограммы, Отсутствуют бланки и другая документация (при необходимости) Пособие при дефекации тяжелобольного Название технологии: Пособие при дефекации тяжелобольного Требования к специалистам и вспомогательному персоналу, включая требования Перечень специальноСпециалист, имеющий диплом установстей/кто участвует в выполленного образца об окончании среднего нении услуги профессионального медицинского образовательного учреждения по специальностям: – Лечебное дело – Акушерское дело – Сестринское дело Дополнительные или специОтсутствуют альные требования к специалистам и вспомогательному персоналу Требования к обеспечению безопасности труда медицинского персонала Требования по безопасности До и после проведения процедуры необтруда при выполнении услуги ходимо вымыть руки с мылом или обработать их антисептическим раствором. Код технологии: А 14.19.001 1. 1.1 1.2 2. 2.1 64 3. 4. 5. 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 6. Условия выполнения простой Стационарные медицинской услуги Функциональное назначение Профилактическое простой медицинской услуги Материальные ресурсы Приборы, инструменты, изде- Подкладное судно – 1 шт. лия медицинского назначения Нестерильные перчатки – 2 пары (для одного медицинского работника, выполняющего процедуру) Реактивы Отсутствуют Иммунобиологические препаОтсутствуют раты и реагенты Продукты крови Отсутствуют Лекарственные средства Антисептический раствор – 5 разовых доз Прочий расходуемый матеКлеенка – 1 шт. риал Туалетная бумага – 5 м. Ширма – 1 шт. Емкость для использованного материала – 1 шт. Мыло Характеристика методики выполнения простой медицинской услуги Тяжелобольным, контролирующим физиологические отправления, при строгом постельном режиме для опорожнения кишечника в постель подают судно. Алгоритм выполнения услуги 1. Подготовка к процедуре: а) Представиться пациенту, объяснить ему цель и ход процедуры. б) Отгородить пациента ширмой (при необходимости). в) Вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика) г) Надеть перчатки. д) Ополоснуть судно и оставить в нем немного теплой воды. Убедиться, что поверхность судна, соприкасающаяся с кожей, сухая. е) Опустить изголовье кровати до горизонтального уровня. 2. Выполнение процедуры: а) Встать с обеих сторон кровати: медсестра помогает пациенту слегка повернуться на бок, лицом к ней, придерживает рукой за плечи и таз; помощник (вторая медсестра/младший медицинский персо65 б) в) г) д) е) ж) з) и) к) л) нал/родственник пациента) – подкладывает и расправляет клеенку под ягодицами пациента. Под ягодицы пациента подвести судно и помочь ему повернуться на спину так, чтобы его промежность оказалась на судне. Поднять изголовье кровати так, чтобы пациент оказался в положении полусидя (положение Фаулера), так как в положении «на спине» многие испытывают трудности при физиологических отправлениях. Снять перчатки, положить их в емкость для использованного материала. Каждые пять минут проверять, все ли в порядке у пациента. После получения «сигнала» от пациента надеть новые перчатки. Опустить изголовье кровати. Медсестра поворачивает пациента на бок и придерживает его за плечи и таз; помощник – убирает судно и укрывает его спину. Медсестра продолжает придерживать пациента в положении на боку, помощник вытирает область анального отверстия туалетной бумагой (если пациент не может его сделать самостоятельно). Переместить пациента на спину. Подмыть его (ее). Тщательно осушить промежность. Убрать клеенку. 3. Окончание процедуры: а) Снять перчатки и поместить их в емкость для использованного материала. б) Обеспечить пациенту возможность вымыть руки или протереть их антисептическим раствором. в) Укрыть пациента одеялом, придать ему удобное положение. г) Вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика). 7. 8. 9. 3. Сделать соответствующую запись о выполненной процедуре в медицинской документации Дополнительные сведения об особенностях выполнения методики: Помощь пациенту в использовании судна должны оказывать два медицинских работника или прибегнуть к помощи помощника из числа младшего медицинского персонала или родственника пациента Достигаемые результаты и их оценка Форма информированного согласия пациента при выполнении методики и дополнительная информация для пациента и членов его семьи: 66 10. 11. 12. 13. Пациент должен быть информирован о предстоящей процедуре. Информация о процедуре, сообщаемая ему медицинским работником, включает сведения о цели и содержании данной процедуры. Письменного подтверждения согласия пациента или его родственников (доверенных лиц) на данную процедуру не требуется, так как данная услуга не является потенциально опасной для жизни и здоровья пациента Параметры оценки и контроля ка- Состояние пациента не должно чества выполнения методики ухудшаться на момент окончания процедуры. После выполнения процедуры область промежности пациента сухая и чистая Стоимостные характеристики Коэффициент УЕТ врача – 0. технологий выполнения простой Коэффициент УЕТ медицинской медицинской услуги сестры – 2,0 Графическое, схематические и Отсутствуют табличное представления технологий выполнения простой медицинской услуги Формулы, расчеты, номограммы, Отсутствуют бланки и другая документация (при необходимости) Постановка газоотводной трубки Название технологии: Постановка газоотводной трубки Требования к специалистам и вспомогательному персоналу, включая требования Перечень специальностей (кто Специалист, имеющий диплом участвует в выполнении услуги) установленного образца об окончании среднего профессионального медицинского образовательного учреждения по специальностям: – Лечебное дело – Акушерское дело – Сестринское дело Код технологии: 14.19.003 1. 1.1. 67 1.2. Дополнительные или специальные Отсутствуют требования к специалистам и вспомогательному персоналу 2. Требования к обеспечению безопасности труда медицинского персонала 2.1. Требования по безопасности труда До проведения исследования и попри выполнении услуги сле необходимо вымыть руки с мылом или обработать их антисептическим раствором 3. Условия выполнения простой меди- Амбулаторно-поликлинические. цинской услуги Стационарные. Санаторно-курортные 4. Функциональное назначение проЛечебное. стой медицинской услуги Профилактическое 5. Материальные ресурсы 5.1. Приборы, инструменты, изделия Стерильная мягкая резиновая медицинского назначения трубка (40–50 см, d 3–5 мм) с закругленным концом; ширма (если процедура выполняется в палате) – 1 шт.; подкладная клеенка – 1 шт.; контейнер для дезинфекции – 1 шт.; непромокаемый мешок – 1 шт.; подкладное судно – 1 шт. 5.2. Реактивы Отсутствуют 5.3. Иммунобиологические препараты Отсутствуют и реагенты 5.4. Продукты крови Отсутствуют 5.5. Лекарственные средства Антисептический раствор – 2 разовые дозы. Мазь – вазелин 5 г. Дезинфицирующее средство, обладающее вирулицидным действием согласно нормам расхода данного лечебно-профилактического учреждения 5.6. Прочий расходуемый материал Туалетная бумага (марлевая салфетка) – 2 шт.; нестерильные перчатки – 1 пара; 68 6. мыло; фартук влагонепроницаемый Характеристика методики выполнения простой медицинской услуги Алгоритм выполнения манипуляции 1. Подготовка к процедуре: а) Объяснить пациенту ход и цель процедуры. б) Отгородить пациента ширмой (если процедура выполняется в многоместной палате). в) Вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика). г) Помочь пациенту лечь ближе к краю кровати на бок, слегка привести ноги к животу, подложить под него клеенку. Если пациенту противопоказано положение на боку, газоотводную трубку можно ставить в положении лежа на спине. д) Поставить рядом с пациентом судно с небольшим количеством воды. е) Надеть фартук, перчатки. ж) Закруглённый конец трубки смазать вазелином на протяжении 30 см. 2. Выполнение процедуры: а) Закруглённый конец трубки взять в правую руку как «писчее перо», а свободный конец зажать 4-м и 5-м пальцами. б) Раздвинуть ягодицы 1–2 пальцами левой руки. Правой рукой ввести газоотводную трубку на глубину 15–30 см, первые 3–4 см по направлению к пупку, а остальные – по направлению позвоночника, так, чтобы наружный конец выступал не менее 10 см. в) Опустить свободный конец трубки в судно с водой. Оставить трубку в кишечнике на 1–2 часа до полного отхождения газов. г) Накрыть пациента простынёй или одеялом. 3. Окончание процедуры: а) Извлечь газоотводную трубку по достижении эффекта через салфетку, смоченную дезинфицирующим средством. Поместить трубку в контейнер с дезинфицирующим средством. б) Обтереть заднепроходное отверстие пациента салфеткой (туалетной бумагой) в направлении спереди-назад (у женщин), поместить салфетку в емкость для дезинфекции. в) Убрать судно, клеёнку в непромокаемый мешок для транспортировки к месту дезинфекции. г) Пациента уложить в удобное положение. д) Снять фартук, перчатки. 69 7. 8. 9. е) Вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика). ж) Сделать соответствующую запись о выполненной процедуре в медицинской документации Дополнительные сведения об Постановка газоотводной трубки поособенностях выполнения метоказана при метеоризме. дики Противопоказание для постановки газоотводной трубки – кишечное кровотечение, кровоточащий геморрой, выпадение прямой кишки, зияние заднего прохода, острый воспалительный процесс толстого кишечника, язвы, трещины в области заднего прохода. Время нахождения трубки не должно превышать двух часов, во избежание развития осложнения: пролежня прямой кишки Достигаемые результаты и их Пациент не будет испытывать киоценка шечные колики, дискомфорт в кишечнике. При выполнении процедуры контролировать отхождение газов и самочувствие пациента каждые 15 минут, так как возможна закупорка трубки каловыми массами. При неэффективности процедуры повторить ее через 30–60 минут, используя другую стерильную газоотводную трубку Форма информированного соглаПациент должен быть информирован сия пациента при выполнении мео предстоящем исследовании. Интодики и дополнительная инфорформация о постановке газоотводной мация для пациента и членов его трубки, сообщаемая ему медицинсемьи ским работником, включает сведения о цели данного исследования. Письменного подтверждения согласия пациента или его родственников (доверенных лиц) на данную процедуру 70 10. Параметры оценки и контроля качества выполнения методики 11. Стоимостные характеристики технологий выполнения простой медицинской услуги 12. Графическое, схематические и табличное представления технологий выполнения простой медицинской услуги 13. Формулы, расчёты, номограммы, бланки и другая документация (при необходимости) не требуется, так как данная услуга не является потенциально опасной для жизни и здоровья пациента Оценка качества выполнения процедуры проводится методом опроса пациента и пальпации живота Коэффициент УЕТ врача – 0. Коэффициент УЕТ медсестры – 0,5 Отсутствуют Отсутствуют Удаление копролита Копролит (coprolith) – скопление затвердевших каловых масс внутри ободочной или прямой кишки, возникающее в результате хронического запора. 1. 1.1 1.2 Код технологии: Название технологии: А 14.19.004 Удаление копролита Требования к специалистам и вспомогательному персоналу, включая требования Перечень специальностей/кто Специалист, имеющий диплом установучаствует в выполнении ленного образца об окончании среднего услуги профессионального медицинского образовательного учреждения по специальностям: – Лечебное дело – Акушерское дело – Сестринское дело Дополнительные или специОтсутствуют альные требования к специалистам и вспомогательному персоналу 71 2. 2.1 3. 4. 5. 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 6. Требования к обеспечению безопасности труда медицинского персонала Требования по безопасности До проведения исследования и после труда при выполнении услуги необходимо вымыть руки с мылом или обработать их антисептическим раствором Условия выполнения простой Амбулаторно-поликлинические. медицинской услуги Стационарные. Санаторно-курортные Функциональное назначение Лечебное. простой медицинской услуги Профилактическое Материальные ресурсы Приборы, инструменты, изде- Подкладное судно – 1 шт. лия медицинского назначения Нестерильные перчатки – 3 пары. Емкость для воды – 1 шт. Емкость для использованного материала – 1 шт. Реактивы Отсутствуют Иммунобиологические препаОтсутствуют раты и реагенты Продукты крови Отсутствуют Лекарственные средства Антисептический раствор – 3 разовые дозы Прочий расходуемый Глицерин или другое средство для смазматериал ки, растворимое в воде – 100 мл. Пеленка – 1 шт. Мыло. Перчатки нестерильные – 3 пары Характеристика методики выполнения простой медицинской услуги Алгоритм удаления копролита 1. Подготовка к процедуре: а) Представиться пациенту, объяснить ему цель и ход процедуры; предупредить, что проведение процедуры может вызвать определенный дискомфорт. б) Повернуть пациента на бок в удобное положение с согнутыми коленями. в) Укрыть пациента таким образом, чтобы были открыты только ягодицы. г) Надеть перчатки: одну на вспомогательную руку, две – на рабочую 72 руку. д) Положить пеленку под ягодицы, а подкладное судно – рядом на кровать. е) Густо смазать два пальца рабочей руки в перчатке глицерином. 2. Выполнение процедуры: а) Аккуратно развести в стороны ягодицы пациента при помощи вспомогательной руки. б) Проинструктировать пациента медленно и глубоко дышать через рот. в) Ввести указательный палец в прямую кишку (по направлению к пупку) до тех пор, пока не прощупаются фекальные массы. г) Аккуратно извлечь затвердевший стул, разделив его на фрагменты, до полного удаления копролита; по мере удаления складывать копролит в подкладное судно. д) По мере удаления копролита необходимо следить за реакцией пациента; при подозрении на возникновение отрицательных реакций или неестественного дискомфорта процедуру удаления копролита прекратить. 7. 3. Окончание процедуры: а) Извлечь палец, вытереть излишки смазки из области промежности, затем отпустить ягодицы. б) Опорожнить подкладное судно, поместить перчатки в емкость для использованного материала для дальнейшей дезинфекции. в) Вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика). г) Надеть новую пару перчаток. д) Подмыть пациента. е) Помочь пациенту удобно лечь. ж) Положить подкладное судно в пределах досягаемости. з) Вылить из емкости воду и поместить перчатки в емкость для дезинфекции. и) Вымыть руки с использованием мыла или антисептика. к) Сделать соответствующую запись о выполненной процедуре в медицинской документации Дополнительные сведения об осо- Перед началом проведения пробенностях выполнения методики цедуры необходимо измерить артериальное давление, частоту и ритм пульса. Для удаления копролита у маленьких детей необходимо использовать 73 8. Достигаемые результаты и их оценка мизинец рабочей руки У пациента восстанавливается нормальный режим опорожнения кишечника в течение 24 часов; Пациент говорит об облегчении боли в течение 1 часа Пациент должен быть информирован о предстоящем исследовании. Информация о процедуре, сообщаемая ему медицинским работником, включает сведения о цели и содержании данного исследования. Письменного подтверждения согласия пациента или его родственников (доверенных лиц) на данную процедуру не требуется, так как данная услуга не является потенциально опасной для жизни и здоровья пациента Состояние пациента не должно ухудшаться на момент окончания процедуры Коэффициент УЕТ врача – 6,0 Коэффициент УЕТ медицинской сестры – 9,0 Отсутствуют 9. Форма информированного согласия пациента при выполнении методики и дополнительная информация для пациента и членов его семьи 10. Параметры оценки и контроля качества выполнения методики 11. Стоимостные характеристики технологий выполнения простой медицинской услуги Графическое, схематические и табличное представления технологий выполнения простой медицинской услуги Формулы, расчеты, номограммы, Отсутствуют бланки и другая документация (при необходимости) 12. 13. 74 Пособие при илеостоме 1. 1.1 1.2 2. 2.1 Код технологии: Название технологии: 14.17.001 Пособие при илеостоме Требования к специалистам и вспомогательному персоналу, включая требования Перечень специальностей/кто Специалист, имеющий диплом установучаствует в выполнении услу- ленного образца об окончании среднего ги профессионального медицинского образовательного учреждения по специальностям: – Лечебное дело – Сестринское дело Дополнительные или специальные требования к специалистам и вспомогательному персоналу Требования к обеспечению безопасности труда медицинского персонала Требования по безопасности До и после выполнения манипуляции труда при выполнении услуги необходимо вымыть руки с мылом или обработать их антисептическим раствором Стационарные. Амбулаторно-поликлинические. Санаторно-курортные 4. Функциональное назначение Функциональная. простой медицинской услуги: Лечебная 5. Материальные ресурсы 5.1 Приборы, инструменты, изде- Кушетка – 1 шт. лия медицинского назначения Стул – 1шт. Калоприемник. Пластырь шириной 5 см. Нестерильные перчатки 5.2. Реактивы Отсутствуют 5.3 Иммунобиологические препа- Отсутствуют раты и реагенты 5.4 Продукты крови Отсутствуют 3. Условия выполнения простой медицинской услуги 75 5.5 5.6 6. Лекарственные средства Антисептический раствор – 3 разовые дозы. Спирт этиловый 70 5 мл* для обработки рук. Стерильный физиологический раствор 0,9 % – 500 мл. Гель для кожи Прочий расходуемый Марлевая салфетка (ватный шарик) – материал 10 шт * Салфетки Полотенце или простыня Одноразовые полиэтиленовые пакеты Мыло Зажим для мешка Емкость для воды – 1 шт. Характеристика методики выполнения простой медицинской услуги Алгоритм пособия при илеостоме 1. Подготовка к процедуре. а) Уточнить у лечащего врача вид оборудования и необходимость изменения плана ухода за стомой. б) Объяснить цель и ход процедуры пациенту или его семье. в) Вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика) г) Подготовить все необходимое. д) Надеть нестерильные перчатки. е) Помочь пациенту занять высокое положение (положение Фаулера) или попросить его встать, обернуть его простыней или пелёнкой ниже стомы для ограничения манипуляционного поля. ж) Приготовить чистый калоприемник: на бумаге, которая сверху покрывает нижнюю, прилипающую к коже сторону, начертить окружность диаметром на 2–3 мм шире, чем стома; на неё положить клеящее вещество или липкий двусторонний диск, соответствующий типу калоприемника з) Подготовить защитное приспособление для кожи, с отверстием строго соответствующим по диаметру отверстию стомы. 2. Выполнение процедуры. 76 а) Отсоединить и осторожно удалить старый калоприемник в полиэтиленовый пакет или ведро б) Вымыть кожу пациента водой с мягким (жидким) мылом, насухо промокнуть её салфеткой. в) Проверить состояние кожи, её цвет в области стомы и саму стому на предмет выявления отёка или изъязвления. г) Наложить окклюзионное защитное приспособление для кожи, если вы его не применяете, обработайте кожу защитным препаратом (паста Лассара, цинковая паста, стоматогезин), а когда он подсохнет, повторите обработку. д) Приложить и правильно центрировать чистый калоприемник прямо на кожу пациента или на кольцо Кагауа, подальше от свежих разрезов в коже. е) Прижать липучку вокруг стомы, не допуская образования складок, через которые будут просачиваться выделения из стомы. ж) Аккуратно расправить нижние края калоприемника, а на конце закрепите зажим. 7. 3. Окончание процедуры. а) При необходимости использовать гипоаллергенный липкий пластырь, чтобы прикрепить края калоприемника к кожному барьерному приспособлению. Присоединить пояс к кромке калоприемника. б) Поместить старый калоприемник в мешок, снять пеленку, обмыть принадлежности. в) Использованный материал продезинфицировать. г) Снять перчатки и поместить их в емкость для дезинфекции. д) Вымыть руки и осушить руки (с использованием мыла и антисептика). е) Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинской документации Дополнительные сведения об Целесообразно обучить пациента и его особенностях выполнения мето- родственников уходу за стомой. дики Калоприемник следует опорожнять по заполнении каловыми массами и газами на 1/2 или 1/3 объема, в противном случае может нарушиться герметичность стыка вокруг стомы 77 8. 9. 10. 11. 12. 13. Достигаемые результаты и их оценка Пациент способен самостоятельно выполнять манипуляцию, что выражается в комфортном состоянии, кожа вокруг стомы без видимых изменений. У пациента отмечается восстановление эмоционального тонуса (повышение качества жизни стомированных людей) Форма информированного соПациент должен быть информирован о гласия пациента при выполнепредстоящей манипуляции по уходу за нии методики и дополнительная стомой. Информация о выполнении маинформация для пациента и нипуляции, сообщаемая ему врачом, членов его семьи или медсестрой, или фельдшером, включает сведения о цели данной процедуры. Требуется письменное подтверждение согласия пациента или его родственников (доверенных лиц) на выполнение данной процедуры, так как данный лечебный метод является потенциально опасным для жизни и здоровья пациента Параметры оценки и контроля Функционирование стомы (тип и объем качества выполнения методики выделений). Состояние кожи вокруг стомы и выполненные манипуляции по уходу Стоимостные характеристики Коэффициент УЕТ врача – 0 технологий выполнения простой Коэффициент УЕТ медицинской сестмедицинской услуги ры – 1.0 Графическое, схематические и Отсутствует табличное представления технологий выполнения простых медицинских услуг Формулы, расчеты, номограмОтсутствуют мы, бланки и другая документация (при необходимости) 78 Кормление тяжелобольного через рот и назогастральный зонд Название технологии: Кормление тяжелобольного через рот и назогастральный зонд Требования к специалистам и вспомогательному персоналу, включая требования Перечень специальностей/кто специалист, имеющий диплом установучаствует в выполнении ленного образца об окончании среднего услуги профессионального медицинского образовательного учреждения по специальностям: – Лечебное дело – Акушерское дело – Сестринское дело Дополнительные или специальные требования к специалистам и вспомогательному персоналу Требования к обеспечению безопасности труда медицинского персонала Требования по безопасности До манипуляции необходимо вымыть рутруда при выполнении услу- ки с мылом, при кормлении через назогаги стральный зонд надеть перчатки Код технологии: 14.31.004 1. 1.1 1.2 2. 2.1 3. 4. 5. 5.1 Условия выполнения простой медицинской услуги Функциональное назначение простой медицинской услуги Материальные ресурсы Приборы, инструменты, изделия медицинского назначения Амбулаторные Стационарные Лечение Кровать – 1 шт. Прикроватный столик или прикроватная тумбочка – 1 шт. Фонендоскоп – 1 шт. Комплект столовой посуды, в соответствии с выбранным режимом кормления и двигательными способностями пациента – 1 компл. 79 5.2. Реактивы 5.3 Иммунобиологические препараты и реагенты 5.4 Продукты крови 5.5 Лекарственные средства 5.6 6. Емкость для пищи – 1 шт. Нет Нет Нет Изотонический раствор хлорида натрия – 60 мл. Антисептический раствор – 3 разовые дозы Прочий расходуемый матеСалфетка – 1 шт. риал Лейкопластырь – 10 см. Перчатки – 1 пара. Шприц объемом 20–50 мл. Воронка. Часы. Мыло Характеристика методики выполнения простой медицинской услуги Алгоритм кормления тяжелобольного через рот и назогастральный зонд I. Подготовка к процедуре. 1. Определить характер, режим и состав питательной смеси. 2. Вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика). 3. Подготовить питательный раствор; подогреть его до температуры 30– 35 °С. 4. Информировать пациента о предстоящем кормлении, составе и объеме пищи, методе кормления. 5. Убрать предметы, связанные с гигиеническими и лечебными процедурами. 6. Обеспечить конфиденциальность процедуры. II. Выполнение процедуры. 7. При кормлении пациента через рот: 7.1. Помочь пациенту занять полусидячее положение в постели, или положение сидя, с опущенными ногами, или помочь пересесть на стул. 7.2. Помочь пациенту вымыть руки, причесаться, поправить одежду. 7.3. Укрыть грудь пациента салфеткой. 7.4. При наличии у пациента съемных зубных протезов помочь пациенту установить их. 80 7.5. Придвинуть прикроватный столик к кровати пациента, сервировать стол. 7.6. Расположить тарелки с пищей в соответствии с пожеланиями пациента. При нарушении моторики подложить под тарелки нескользящие салфетки. При нарушении координации использовать посуду с защитным бортиком или иную посуду, рекомендованную специалистом по восстановительной медицине. 7.7. Предложить пациенту воспользоваться столовым прибором, в том числе специальной посудой для пациентов с нарушенными моторными функциями. 7.8. Если пациент готов есть самостоятельно. 7.8.1. При необходимости использовать вспомогательные приспособления для предплечья, облегчающие подъем руки до уровня рта (например, подвижные подставки для предплечья; поддерживающие ремни, надеваемые через голову); протезные или ортопедические приспособления. 7.8.2. Наблюдать за процессом питания; эффективностью пережевывания и глотания. 7.8.3. По мере необходимости заменять тарелки. 7.8.4. По окончании процедуры помочь пациенту прополоскать рот и занять удобное положение в постели. 7.9. Если пациент нуждается в активном кормлении 7.9.1. Приподнять головной конец кровати 7.9.2. Убедиться, что пища, приготовленная для пациента, имеет гомогенную консистенцию. 7.9.3. Придвинуть прикроватный столик к кровати пациента, сервировать стол. 7.9.4. Одной рукой приподнять голову пациента; другой – поднести ложку ко рту пациента (при гемипарезе пища подносится со здоровой стороны). 7.9.5. Поддерживать голову пациента в процессе жевания и глотания. 7.9.6. Поить пациента по требованию или через каждые 3–5 ложек пищи. Жидкость дается с помощью ложки или поильника. 7.9.7. По окончании кормления помочь пациенту прополоскать рот или обработать ротовую полость по протоколу 14.07.002 «Уход за полостью рта тяжелобольного». 81 7.9.8. Придать пациенту полусидячее положение на 30 минут после окончания еды. 8. При кормлении пациента через назогастральный зонд 8.1. Определить предписанный пациенту режим кормления – непрерывный или перемежающийся (фракционный) 8.2. Вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика) 8.3. Поднять головной конец кровати на 30-45 градусов. 8.4. Проверить правильность положения зонда. 8.4.1. Присоединить шприц объемом 20 см3 к дистальному участку зонда и аспирировать содержимое желудка. 8.4.1.1. Оценить характер содержимого. При появлении признаков кровотечения прекратить процедуру. 8.4.1.2. При выявлении признаков нарушения эвакуации желудочного содержимого – прекратить кормление. 8.4.2. Присоединить к дистальному участку зонда шприц, заполненный 20 см3 воздуха, и ввести воздух внутрь, одновременно аускультируя область эпигастрия. 8.5. Осмотреть кожу и слизистые оболочки носовых ходов, исключить признаки инфицирования и трофических нарушений, связанных с постановкой назогастрального зонда. 8.6. Проверить качество фиксации зонда, при необходимости заменить пластырную повязку. 8.7. При непрерывном режиме зондового кормления: 8.7.1. Промыть емкость для питательной смеси и соединительную канюлю. 8.7.2. Заполнить емкость предписанной питательной смесью. 8.7.3. Присоединить канюлю к дистальному участку назогастрального зонда или приемному штуцеру инфузионного насоса. 8.7.4. Установить требующуюся скорость введения раствора с помощью дозатора канюли или блока управления насоса. 8.7.5. Контролировать скорость введения раствора и объем введенной смеси каждый час. 8.7.6. Каждый час аускультировать перистальтические шумы во всех квадрантах живота. 8.7.7. Каждые 3 часа проверять остаточный объем желудочного содержимого. При превышении объема показателя, указанного в назначении, – прервать кормление. 8.7.8. По окончании процедуры – промыть зонд 20–30 мл физио82 логического раствора или другого раствора, в соответствии с предписанной схемой. 8.8. При перемежающемся (фракционном) режиме зондового кормления: 8.8.1. Подготовить предписанный объем питательной смеси; перелить его в чистую посуду. 8.8.2. Заполнить шприц объемом 20–50 мл или воронку питательным раствором. 8.8.3. Ввести активно медленно (с помощью шприца) или пассивно (с помощью воронки) предписанный объем питательной смеси в желудок пациента. Введение производить дробно, порциями по 20–30 мл с интервалами между порциями – 1–3 минуты. 8.8.4. После введения каждой порции, пережимать дистальный участок зонда, препятствуя его опустошению; 8.8.5. По окончании кормления ввести предписанный назначением объем воды. Если введение жидкости не предусмотрено, промыть зонд 30 мл физиологического раствора. 7. 8. III. Окончание процедуры. 9. Аускультировать перистальтические шумы во всех квадрантах живота. 10. Обработать ротовую полость, вытереть лицо пациента от загрязнений. 11. Утилизировать, продезинфицировать использованный материал. 12. Снять перчатки, вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика). 13. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинской документации Дополнительные сведения об При использовании для зондового пиособенностях выполнения мето- тания инфузионных насосов настройка дики и порядок работы с последними определяются инструкцией к аппарату. Используемый инвентарь в части видов посуды и ортопедических (протезных приспособлений) может варьироваться в соответствии с назначениями специалиста по восстановительной медицине Достигаемые результаты и их Пациент получает достаточное количе83 оценка 9. 10. 11. 12. 13. ство сбалансированного питания с учетом рекомендаций лечащего врача Форма информированного соПациент информируется о характере, гласия пациента при выполнении продолжительности, эффективности методики и дополнительная ин- искусственного питания. формация для пациента и членов Информированное согласие на провеего семьи дение кормления через рот дается в устной форме. Информированное согласие на проведение кормления через назогастральный зонд дается в письменной форме Параметры оценки и контроля Пациент ощущает себя сытым. качества выполнения методики Пациент получает необходимое количество питательной смеси. Отсутствуют признаки аспирации пищи. Отсутствуют признаки инфицирования и трофических нарушений по ходу назогастрального зонда. Регулярное осуществление пациентом дефекации Стоимостные характеристики Коэффициент УЕТ медицинской технологий выполнения простой сестры: медицинской услуги – при кормлении через рот 2,0–3,0. – при кормлении через назогастральный зонд – 4,0 Графическое, схематические и Нет табличное представления технологий выполнения простой медицинской услуги Формулы, расчеты, номограммы, Нет бланки и другая документация (при необходимости) Оценка интенсивности боли 1. 1.1 Код технологии: Название технологии: А14.31.014 Оценка интенсивности боли Требования к специалистам и вспомогательному персоналу, включая требования Перечень специальностей/кто Специалист, имеющий диплом установ84 участвует в выполнении услу- ленного образца об окончании среднего ги профессионального медицинского образовательного учреждения по специальностям: – Лечебное дело; – Акушерское дело; – Сестринское дело 1.2 Дополнительные или специОтсутствуют альные требования к специалистам и вспомогательному персоналу 2. Требования к обеспечению безопасности труда медицинского персонала 2.1 Требования по безопасности Отсутствуют труда при выполнении услуги 3. Условия выполнения простой Амбулаторно-поликлинические. медицинской услуги: Стационарные. Транспортировка в условиях «скорой медицинской помощи» 4. Функциональное назначение Диагностика простой медицинской услуги 5. Материальные ресурсы 5.1 Приборы, инструменты, изде- Отсутствуют лия медицинского назначения 5.2. Реактивы Отсутствуют 5.3 Иммунобиологические препа- Отсутствуют раты и реагенты 5.4 Продукты крови Отсутствуют 5.5 Лекарственные средства Отсутствуют 5.6 Прочий расходуемый Визуально-аналоговая шкала оценки боматериал ли. Вопросник Мак-Гилла по определению степени выраженности болевого синдрома 6. Характеристика методики выполнения простой медицинской услуги Алгоритм оценки интенсивности боли I. Подготовка к процедуре. 1. Убедиться, что пациент находится в сознании. 1.1. При диагностировании сознания, отличного от ясного, использо85 вать шкалу комы Глазго (Glasgow Coma Score), для диагностики уровня угнетения сознания. 2. Убедиться в возможности речевого контакта с пациентом, учитывая тяжесть состояния, возраст, уровень сознания, нарушения речи, наличие/отсутствие языкового барьера. 2.1. При невозможности речевого контакта с пациентом, диагностировать и документировать невербальные признаки болевого синдрома (маркеры боли). II. Выполнение процедуры. 3. При наличии ясного сознания и возможности речевого контакта провести оценку уровня боли на диагностическом уровне: 3.1. Спросить у пациента о наличии боли. 3.2. При подтверждении пациентом наличия болевого синдрома: 3.2.1. Предложить пациенту оценить интенсивность боли по 5балльной шкале. 3.2.2. Выяснить локализацию боли 3.2.3. Выяснить иррадиацию боли 3.2.4. Выяснить продолжительность боли 3.2.5. Выяснить характер боли 3.2.6. Полученные результаты документировать. Зоны боли описать в терминах топографической анатомии или отметить на схематическом изображении человеческого тела. 3.3. При отрицании пациентом наличия болевого синдрома, документировать в медицинской документации факт отсутствия боли в момент осмотра. 4. При проведении повторного исследования уровня боли (динамический мониторинг уровня боли), провести оценку уровня боли на уровне динамической оценки 4.1. Предложить пациенту отметить текущий уровень боли на 10балльной шкале визуально-аналогового контроля. 4.2. Попросить пациента отметить на той же шкале уровень боли на момент предыдущего осмотра. 4.3. Оценить положительную/отрицательную динамику субъективной оценки болевого синдрома в абсолютных и/ или относительных показателях. 4.4. Полученные результаты документировать. 5. При проведении первичной оценки уровня боли, а также при изменении характера болевого синдрома провести оценку уровня боли на 86 описательном уровне: 5.1. Инструктировать пациента о правилах заполнения вопросника Мак-Гилла по определению степени выраженности болевого синдрома. 5.2. Предоставить пациенту бланк вопросника Мак-Гилла и авторучку. 5.3. По окончании заполнения, рассчитать ранговые индексы по 4 основным группам (сенсорные ощущения, эмоциональные ощущения, оценка интенсивности, параметры, отражающие общие характеристики боли); на основании полученных показателей рассчитать ранговый индекс боли (РИБ). 5.4. Заполнить расчетные поля бланка вопросника. 5.5. На основании данных, полученных в п. 3.2.1, заполнить поле «настоящее ощущение интенсивности боли» (НИБ). 7. III. Окончание процедуры. 6. Ознакомить пациента с полученными результатами. 7. Полученные результаты документировать. 8. При отказе пациента от проведения оценки, а также при наличии подозрений в истинности предоставляемых данных (симуляция, аггравация, диссимуляция) диагностировать и документировать невербальные признаки болевого синдрома (маркеры боли) Дополнительные сведения об особенностях выполнения методики 1. При проведении оценки уровня боли по шкале Мак-Гилл (McGill) необходимо попросить пациента отметить одно слово, которое наиболее точно отражает его болевые ощущения в любых (не обязательно во всех) классах оценочной шкалы. 2. В педиатрической, геронтологической, психиатрической практике, а также в случаях, когда проведение оценки уровня боли затруднено языковым барьером, может быть использована пиктографическая шкала, схематично изображающая выражения лица человека. 3. К невербальным признакам боли (маркерам боли) относятся: влажная кожа; тахикардия и тахипноэ, не связанные с заболеванием; слезы, влажные глаза; расширение зрачков; вынужденная поза; характерная мимика – сжатые зубы, напряжение мимической му87 8. 9. 10. 11. 12. скулатуры лица (нахмуренный лоб, поджатые губы); прижатие рукой места боли, поглаживание и растирание его; нарушение глазного контакта (бегающие глаза); изменение речи (темпа, связности, стиля); поведенческие реакции (двигательное беспокойство, постукивание пальцами, непоседливость); эмоциональные реакции: капризность, вспыльчивость, эмоциональная лабильность, вспышки агрессии; нарушения сна; потеря аппетита; стремление к одиночеству; стоны во сне или в те моменты, когда пациент считает, что он один; частые разнообразные жалобы, не связанные с болью Достигаемые результаты и их Уровень боли пациента объективоценка но оценен в соответствии с приведенными методиками Форма информированного соПациент информируется о ходе и диагласия пациента при выполнении гностическом значении процедуры. методики и дополнительная инИнформированное согласие на процеформация для пациента и членов дуру получается в устной форме. его семьи В случае выполнения ПМУ в составе комплексной медицинской услуги дополнительное информированное согласие не требуется Параметры оценки и контроля Измерение параметра проведено при качества выполнения методики первичном осмотре. Измерения проводятся в соответствии с кратностью, предписанной схемой лечения. Данные внесены в медицинскую документацию Стоимостные характеристики Коэффициент УЕТ врача – 2. технологий выполнения простой Коэффициент УЕТ медицинской сестмедицинской услуги ры – 2 Графическое, схематические и Нет табличное представления технологий выполнения простой ме88 дицинской услуги Пособие при гастростоме 1. 1.1 1.2 2. 2.1 3. 4. 5. 5.1 Код технологии Название технологии 14.16.001. Пособие при гастростоме Требования к специалистам и вспомогательному персоналу, включая требования Перечень специальноСпециалист, имеющий диплом установстей/кто участвует в выполленного образца об окончании среднего нении услуги профессионального медицинского образовательного учреждения по специальностям: – лечебное дело; – сестринское дело Дополнительные или специальные требования к специалистам и вспомогательному персоналу Требования к обеспечению безопасности труда медицинского персонала Требования по безопасности До и после выполнения манипуляции труда при выполнении услуги необходимо вымыть руки с мылом или обработать их антисептическим раствором Условия выполнения простой медицинской услуги – стационарные; – амбулаторно-поликлинические Функциональное назначение простой медицинской услуги Функциональная Материальные ресурсы Приборы, инструменты, изде- Функциональная кровать лия медицинского назначения Зонд желудочный Зажим для зонда Перчатки Шприц Жанэ Нестерильные перчатки Пластырь шириной 5 см 89 5.2. Реактивы 5.3 Иммунобиологические препараты и реагенты 5.4 Продукты крови 5.5 Лекарственные средства 5.6 6. Отсутствуют Отсутствуют Отсутствуют Кожные антисептики, защитные средства для кожи Антисептическое средство – 5 разовых доз Лекарственные препараты по назначению врача Прочий расходуемый Салфетки. материал Мыло. Полотенце. Мешок для сбора белья. Мешок для сбора отработанного материала. Емкость с теплой водой. Воронка Характеристика методики выполнения простой медицинской услуги Алгоритм пособия при гастростоме I. Подготовка к процедуре. 1. Уточнить объем и характер питания у врача. 2. Объяснить ход процедуры пациенту или его семье, получить информированное согласие. 3. Вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика). 4. Подготовить необходимое оборудование и оснащение, питательную смесь. 5. Надеть нестерильные перчатки. 6. Помочь пациенту занять высокое положение. II. Выполнение процедуры. 7. Снять повязку и поместить в пакет или мешок для использованного материала. 8. Положить полотенце под трубку на эпигастральную область живота. 9. Провести визуальный осмотр трубки и окружающей гастростому кожи. 10. Снять зажим с трубки гастростомы, присоединить шприц Жане. 11. Проверить, правильно ли расположен зонд в гастростоме, проверить остаточное желудочное содержимое в желудке путем его отсасывания из желудка:- если объём превышает 100 мл, ввести его снова и 90 7. 8. 9. обратить на это внимание врача, если объём остаточного содержимого меньше 100 мл, ввести его обратно и промыть трубку 30 мл теплой кипяченой воды. 12. Проводить вливание смеси в капельном режиме. После вливания питательной смеси или растворов промыть трубку кипяченой водой. 13. Отсоединить шприц и закрыть зажимом трубку. 14. Вымыть кожу пациента мылом вокруг гастростомы, насухо промокнуть ее салфеткой. 15. Проверить состояние кожи, еецвет в области стомы и саму гастростому на предмет выявления отёка вокруг трубки или появления свища и других изменений. 16. Наложить слой мази, пасты или защитного геля для кожи по назначению врача. 17. Наложить стерильную салфетку или одноразовую запатентованную липкую повязку-наклейку вокруг гастростомической трубки. 18. Прижать вокруг гастростомы повязку-наклейку, не допуская образования складок, через которые будут просачиваться выделения (желудочный сок) из гастростомы. 19. Аккуратно прикрепить конец трубки сверху повязки пластырем к коже. III. Окончание процедуры. 20. Поместить использованный перевязочный материал в емкость или мешок для использованного материала. 21. Снять полотенце и поместить его в мешок для использованного белья. 22. Снять перчатки, поместить их в емкость для дезинфекции или пакет. 23. Вымыть руки и осушить их (с использованием мыла или антисептика). 24. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинскую документацию Дополнительные сведения об особенностях выполнения методики Достигаемые результаты и их Оценить степень участия пациента в оценка удовлетворении функции питания и ухода за гастростомой. Родственники пациента способны самостоятельно выполнять манипуляцию в домашних условиях. Кожа вокруг стомы без видимых изменений Форма информированного соПациент должен быть информирован о 91 гласия пациента при выполнении методики и дополнительная информация для пациента и членов его семьи предстоящей манипуляции по уходу за гастростомой, качестве питания через гастростому. Информация о выполнении манипуляции, сообщаемая ему врачом, или медсестрой, или фельдшером, включает сведения о цели данной процедуры. Не требуется письменного подтверждения согласия пациента или его родственников (доверенных лиц) на выполнение данной процедуры, так как данный лечебный метод не является потенциально опасным для жизни пациента Функционирование гастростомы (трубка достаточно проходима для выполнения процедуры, остаточное количество содержимого желудка в пределах нормы). Состояние кожи вокруг гастростомы и выполненные манипуляции по уходу Коэффициент УЕТ врача – 0. Коэффициент УЕТ медицинской сестры – 1,5 Отсутствуют 10. Параметры оценки и контроля качества выполнения методики 11. Стоимостные характеристики технологий выполнения простой медицинской услуги Графическое, схематические и табличное представления технологий выполнения простой медицинской услуги Формулы, расчеты, номограммы, Отсутствуют бланки и другая документация (при необходимости) 12. 13. Пособие при стомах толстого кишечника Название технологии: Пособие при стомах толстого кишечника Требования к специалистам и вспомогательному персоналу, включая треКод технологии: А14.18.001 1. 92 1.1 1.2 2. 2.1 3. 4. 5. 5.1 бования Перечень специальностей/кто участвует в выполнении услуги Специалист, имеющий диплом установленного образца об окончании среднего профессионального медицинского образовательного учреждения по специальностям: – Лечебное дело; – Сестринское дело Отсутствуют Дополнительные или специальные требования к специалистам и вспомогательному персоналу Требования к обеспечению безопасности труда медицинского персонала Требования по безопасности труда До и после выполнения манипупри выполнении услуги ляции необходимо вымыть руки с мылом или обработать их антисептическим раствором Условия выполнения простой медиСтационарные. цинской услуги Амбулаторно-поликлинические. Санаторно-курортное Функциональное назначение простой Лечебное. медицинской услуги Профилактическое Материальные ресурсы Приборы, инструменты, изделия медицинского назначения 93 Стол – 1 шт. Калоприемник. Катетер № 18 (стерильный) для промывания стомы. Ирригационный рукав для промывания стомы. Штатив для внутривенного вливания. Ирригационный контейнер. Перчатки 3 пары. Емкость для дезинфекции отработанного материала, перчаток, катетера и других предметов. Нестерильные перчатки 2 пары. Стерильные перчатки. Пластырь шириной 5 см 5.2. Реактивы 5.3 Иммунобиологические препараты и реагенты 5.4 Продукты крови 5.5 5.6 6. Отсутствуют Отсутствуют Отсутствуют Лекарственные средства Антисептик. Спирт этиловый 70° 5 мл для обработки рук. Октенисепт для обработки кожи вокруг стомы. Паста Лассара. Цинковая паста. Стомагезин Вазелиновое масло Прочий расходуемый материал Марлевая салфетка (ватный шарик) 10 шт*. Салфетки. Очищающие салфетки (запатентованные для интимного применения или гигиенические). Пластиковые пакеты для использованных материалов и калоприемника, клеенчатый мешок для белья. Ведро. Полотенце. Простыня. Дезодорант для мешка стомы. Туалетная бумага. Зеркало. Одноразовые полиэтиленовые пакеты. Мыло. Трафарет и ножницы. Измеритель со стандартными отверстиями. Карандаш или ручка. Зажим для мешка. Емкость для воды. Дозатор с жидким мылом Характеристика методики выполнения простой медицинской услуги Алгоритм пособия при стомах толстого кишечника I. Подготовка к процедуре. 1. Уточнить у лечащего врача вид оборудования и необходимость изменения плана ухода за стомой. 2. Объяснить процедуру в целом пациенту или его семье. Объяснить каждый этап по мере его выполнения, позволяя пациенту задать вопросы или выполнять любой из этапов процедуры. 94 3. Обеспечить возможность для соблюдения приватности – поставить ширму, помочь пациенту занять положение лежа. 4. Вымыть и осушить руки (с использованием мыла и антисептика). 5. Подготовить необходимое оснащение и оборудование. 6. Обернуть пациента простыней или пелёнкой ниже стомы для ограничения манипуляционного поля. Расположить зеркало нужным образом, чтобы создать видимость для пациента. 7. Приготовить чистый калоприемник: на верхней стороне бумаги, которая прилипает к коже, начертить окружность диаметром на 3–4 мм шире стомы (размер стомы 2,5–3,5 см). 8. Использовать специальный шаблон со стандартными отверстиями, подбора к размерам стомы. Наложить шаблон с вырезанным отверстием на защитное бумажное покрытие клеевого слоя калоприемника и, если оно не совпадает ни с одной из нанесенных линий, обвести карандашом или ручкой контур вырезанного отверстия. Вырезать отверстие в клеевом слое по нанесенному контуру, следя за тем, чтобы не прорезать калоприемник насквозь. При этом удобно пользоваться зеркалом. При стоме неправильной формы отверстие можно моделировать ножницами (удобно применять ножницы с тупыми концами для избегания повреждения мешка). 9. Надеть перчатки. II. Выполнение процедуры. 10. Отсоединить и осторожно удалить старый калоприемник (сам мешочек и кожный барьер), одноразовый мешок сбросить в полиэтиленовый пакет для мусора, оставить закрывающее устройство для повторного использования. При повторном использовании калоприемника опорожнить мешочек в судно, предварительно пережать нижнюю часть мешочка зажимом, и измерить объем масс. Обмыть зажим и вытереть его туалетной бумагой. Нанести дезодорирующее средство на нижнюю часть мешочка. Снятие калоприемника производить от верхнего края. 11. Сменить перчатки, поместив использованные в ёмкость для дезинфекции или пакет для отработанных материалов. 12. Вымыть кожу вокруг стомы теплой водой с жидким мылом, очистив ее от остатков клея от предыдущего калоприемника. 13. Аккуратно очистить область стомы и кожи около стомы пациента водой с мягким (жидким) мылом, насухо промокнуть её салфеткой. 14. Проверить состояние кожи, её цвет в области стомы и саму стому на 95 предмет выявления отёка или других изменений (мокнутие). 15. Снять перчатки и поместить их в ёмкость для дезинфекции. 16. Обработать руки антисептиком и надеть новые перчатки. 17. Обработать кожу (при нарушении ее целостности) защитным препаратом (цинковой мазью, стомагезином, пастой Лассара или другим средством, применяемым в учреждении). 18. Снять защитное бумажное покрытие с нанесенной разметкой и, не торопясь, совместить нижний край вырезанного отверстия с нижней границей стомы. 19. Приложить и правильно центрировать чистый калоприемник прямо на кожу пациента или на кольцо калоприемника (при использовании многоразового) подальше от свежих разрезов в коже 20. Приклеить, начиная с нижнего края пластины, калоприемник к коже в течение 1–2 минут, прижимая рукой край отверстия, прилежащий к стоме, не допуская образования складок, через которые будут просачиваться выделения из стомы. 21. Аккуратно расправить нижние края калоприемника (при применении многоразового). 22. При использовании многоразового калоприемника, прикрепить края калоприемника к кожному барьерному приспособлению пластырем. Присоединить пояс к кромке калоприемника. III. Окончание процедуры. 23. Снять перчатки и поместить их в ёмкость для дезинфекции. 24. Вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика) 25. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинскую документацию. Алгоритм промывания колостомы: I. Подготовка процедуры. 1. Уточнить у лечащего врача вид оборудования и необходимость изменения плана ухода за стомой. 2. Объяснить процедуру в целом пациенту или его семье. Объяснить каждый этап по мере его выполнения, позволяя пациенту задать вопросы или выполнять любой из этапов процедуры. 3. Обеспечить возможность для соблюдения приватности, если процедура проходит в положении лёжа. 4. Вымыть руки. 5. Надеть перчатки. 96 6. Налить в ирригационный контейнер 500–1000 мл тёплой воды. 7. Повесить этот контейнер на штатив для внутривенных вливаний и заполнить систему водой. 8. Помочь пациенту сесть на стул (лицом к унитазу) или лечь на бок на кровати и подложить судно. 9. Отсоединить и выбросить использованный калоприемник в мешок, ведро. 10. Вымыть кожу в области колостомы, как при замене калоприемника. 11. Снять перчатки и поместить в емкость для дезинфекции или в пластиковый пакет. 12. Обработать руки антисептиком и надеть стерильные перчатки. II. Выполнение процедуры. 13. Наложить ирригационный «рукав» поверх стомы. 14. Смазать вазелиновым маслом катетер. 15. Осторожно ввести катетер в стому на глубину 5–10 см. 16. Расположить нижний край рукава в унитаз или судно. 17. Включить систему и удерживать ирригационный конец. 18. Проводить вливание в течение 10–15 минут. 19. Задержать ток воды, если пациент почувствует в животе схваткообразные боли или случится обратный заброс жидкости, закрыть систему и дать отдохнуть. 20. Вытереть нижний край рукава туалетной бумагой и перекрыть или перегнуть его верхнюю часть, пока пациент сидит. 21. Промыть рукав водой, обсушить его конец и закрыть его. 22. Попросить пациента походить 35–40 минут. 23. Удалить рукав и катетер, сбросить их в ёмкость для дезинфекции. 24. Обмыть кожу пациента вокруг стомы. 25. Закрепить новый калоприемник. III. Окончание процедуры. 26. Снять перчатки и поместить их в емкость для дезинфекции. 27. Вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика). 28. Сделать запись о результатах выполнения в медицинскую документацию. Алгоритм бужирования стомы I. Подготовка процедуры. 1. Уточнить у лечащего врача вид оборудования и необходимость изменения плана ухода за стомой. 97 7. 8. 9. 2. Объяснить процедуру в целом пациенту или его семье. Объяснить каждый этап по мере его выполнения, позволяя пациенту задать вопросы или выполнять любой из этапов процедуры. 3. Обеспечить возможность для соблюдения приватности, если процедура проходит в положении лежа. 4. Вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика). 5. Надеть стерильные перчатки. II. Выполнение процедуры. 6. Смазать указательный палец стерильным вазелиновым маслом. 7. Ввести осторожно палец в стому, повторяя движения: вперёд и назад. 8. Обработать кожу вокруг стомы. 9. Закрепить новый калоприемник. III. Окончание процедуры 10. Снять перчатки, поместить их в емкость для дезинфекции. 11. Вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика). 12. Сделать запись о результатах выполнения в медицинскую документацию Дополнительные сведения об Целесообразно обучить пациента и особенностях выполнения мето- его родственников уходу за стомой. дики Калоприемник следует опорожнять по мере заполнения каловыми массами и газами на 1/2 или 1/3 объема, в противном случае может нарушиться герметичность стыка вокруг стомы Достигаемые результаты и их Пациент способен и демонстрирует со оценка 100 % точностью самостоятельное выполнение манипуляции. Пациент в комфортном состоянии, кожа вокруг стомы без видимых изменений. Пациент чувствует себя комфортно Форма информированного согла- Пациент должен быть информирован сия пациента при выполнении о предстоящей манипуляции по уходу методики и дополнительная инза стомой. Информация о выполнении формация для пациента и членов манипуляции, сообщаемая ему враего семьи чом, или медсестрой, или фельдшером, включает сведения о цели данной процедуры. Письменного согласия не требуется, так как процедура не 98 10. 11. 12. 13. является опасной для жизни Параметры оценки и контроля Функционирование стомы (тип и объкачества выполнения методики ем выделений). Время проведения манипуляции. Состояние кожи вокруг стомы и выполненные манипуляции по уходу Стоимостные характеристики Коэффициент УЕТ медицинской сесттехнологий выполнения простой ры – 2,0 медицинской услуги Графическое, схематические и Отсутствуют табличное представления технологий выполнения простой медицинской услуги Формулы, расчеты, номограммы, Отсутствуют бланки и другая документация (при необходимости) 99 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УРОВНЯ ЗНАНИЙ Выберите правильный ответ: 1. НАЗОВИТЕ СИМПТОМЫ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА 1) острое начало – боли в животе, рвота, повышение температуры тела, появление жидкого стула 2) острое начало – боли по всему животу в начале заболевания с переходом в правую подвздошную область, резкое повышение температуры тела до 37–38 °С. Многократная рвота. Быстрое нарастание интоксикации. Живот вздут, симптомы раздражения брюшины сомнительны 3) острое начало – боли по всему животу с переходом в правую подвздошную область. Умеренное повышение температуры тела, может отмечаться тошнота, однократная или двукратная рвота, симптомы раздражения брюшины, тенденция к задержке стула или к его учащению 4) острое начало – боль в нижних отделах живота, больше справа, с иррадиацией в правую паховую область 2. СИМПТОМЫ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ РАЗДРАЖЕНИЯ БРЮШИНЫ 1) Ситковского 2) Ровзинга 3) Пастернацкого 4) Щеткина–Блюмберга 5) Ортнера 3. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ МОЖЕТ БЫТЬ ПРИНЯТ ЗА СЛЕДУЮЩУЮ ПАТОЛОГИЮ 1) кишечную инфекцию 2) острый холецистит 3) острый панкреатит 4) внематочную беременность 5) любую из этих видов патологии 4. ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ БОЛЬНОМУ ПОКАЗАНО 1) грелка на правую подвздошную область 2) очистительная клизма 100 3) пузырь со льдом на правую подвздошную область 4) введение анальгетиков 5. ДЛЯ НАИБОЛЕЕ ТОЧНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ПРИМЕНЯЕТСЯ 1) обзорная рентгенография брюшной полости 2) УЗИ 3) КТ 4) артроскопия 5) лапароскопия 6. ПРИЗНАКИ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ 1) внезапное начало с появлением резких болей в эпигастральной области 2) постепенное начало болевого синдрома 3) боли резкие схваткообразного характера 4) наличие обильной многократной рвоты 5) нарастающие слабость, головокружение 7. НАЗОВИТЕ ОСНОВНОЙ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ ПРИЗНАК ПРОБОДНОЙ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА 1) раздутые петли тонкой кишки 2) свободный газ в брюшной полости 3) чаши Клойбера 4) обнаружение отверстия в желудке 8. ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ПЕРФОРАЦИЮ ЯЗВЫ БОЛЬНОМУ ПОКАЗАНО 1) промывание желудка 2) введение спазмолитиков 3) пузырь со льдом на переднюю брюшную стенку 4) постановка очистительной клизмы 5) все перечисленное 9. ПО КАКОМУ ПРИЗНАКУ МОЖНО ИСКЛЮЧИТЬ КРОВОТОЧАЩУЮ ЯЗВУ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ 1) усиление болей в животе 2) рвота цвета кофейной гущи 3) мелена 101 4) снижение ОЦК 5) снижение гемоглобина 10. ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ИСЧЕЗНОВЕНИЕ БОЛЕЙ И ПОЯВЛЕНИЕ МЕЛЕНЫ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ 1) перфорации язвы 2) пенетрации в ПЖ 3) малигнизации язвы 4) кровотечения 5) пилородуоденального стеноза 11. ТАКТИКА ПРИ РЕЦИДИВЕ ЯЗВЕННОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ 1) интенсивная консервативная терапия 2) повторная эндоскопическая гемостатическая терапия 3) эндоваскулярная селективная гемостатическая терапия 4) экстренная операция 12. РВОТА С ПРИМЕСЬЮ АЛОЙ КРОВИ ХАРАКТЕРНА ДЛЯ 1) острого панкреатита 2) язвенной болезни желудка 3) болезни Крона 4) кровотечения из расширенных вен пищевода 5) синдрома Меллори–Вейса 13. РВОТА ЦВЕТА «КОФЕЙНОЙ ГУЩИ» НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ 1) легочном кровотечении 2) кровотечении из расширенных вен пищевода 3) геморрое 4) ЯБЖ или ДПК 14. ПОЯВЛЕНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ В ВИДЕ СТРУЙКИ ПОСЛЕ АКТА ДЕФЕКАЦИИ ОТМЕЧАЕТСЯ ПРИ СЛЕДУЮЩИХ СОСТОЯНИЯХ 1) раке прямой кишки 2) полипе прямой кишки 3) геморрое 4) трещине анального канала 15. ПРИ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ИСКЛЮЧАЕТСЯ 1) постепенное нарастание симптомов 102 2) вздутие живота 3) появление чаш Клойбера 4) быстрое обезвоживание 16. ПЕРВООЧЕРЕДНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ ОСТРУЮ КИШЕЧНУЮ НЕПРОХОДИМОСТЬ 1) обзорная рентгенография органов брюшной полсти 2) исследование пассажа бария по кишечнику 3) эзофагогастродуоденоскопия 4) лапароскопия 5) биохимический анализ крови НА 17. ДЛЯ ИНВАГИНАЦИИ КИШЕЧНИКА ХАРАКТЕРНО 1) боли, отдающие в поясничную область 2) постоянные боли по всему животу 3) расстройство мочеиспускания 4) появление на перчатке крови при пальцевом исследовании прямой кишки 18. ПАТОГНОМОНИЧНЫЕ СИМПТОМЫ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА 1) симптом Керте 2) симптом Кохера 3) симптом Бартомье–Михельсона 4) симптом Ортнера 5) все ответы правильные 19. ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ РВОТА 1) вызывает облегчение 2) не вызывает облегчения 3) отсутствует 4) отмечается редко 20. УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА ОПАСНА 1) возникновением инвагинации 2) внешним косметическим дефектом 3) некрозом и перфорацией ущемленного участка 4) флегмоной грыжевого мешка 5) все перечисленное верно 103 СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ 1. Больной Д., 45 лет, доставлен в хирургическое отделение с подозрением на острый аппендицит. В анамнезе известно, что он почувствовал внезапную боль в животе, которая постепенно уменьшилась. Спустя 4–5 часов боль вновь возобновилась и стала значительно сильнее по интенсивности (из-за боли не может глубоко вздохнуть). Появились недомогание, озноб. Температура тела 38,5 °С. Отмечаются четкие симптомы раздражения брюшины. Ваш предположительный диагноз. Действия медицинской сестры приемного отделения стационара. 2. Больная Р., 68 лет, поступила в клинику с жалобами на боль в животе, больше слева, схваткообразного характера, сопровождающуюся рвотой, поносом и дизурическими расстройствами. При обзорной рентгенографии брюшной полости обнаружены чаши Клойбера. Промывание желудка принесло легкое облегчение, после сифонной клизмы получено небольшое количество каловых масс. Далее отмечались задержка стула и газов, нарастающее вздутие и асимметрия живота. Ваш предположительный диагноз. Действия медицинской сестры. 3. Больной М., 42 лет, страдающий более 8 лет ЯБЖ, отмечал нарастающую слабость, головокружение в течение суток. Утром, встав с постели, потерял сознание на несколько секунд. До приезда скорой медицинской помощи отмечалась рвота цвета «кофейной гущи» и был стул дегтеобразной окраски. Кожные покровы бледные. Учащение ЧСС, АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Симптомы раздражения брюшины сомнительные. Ваш предположительный диагноз. Какие методы исследования необходимо предложить? Тактика среднего медицинского работника по оказанию доврачебной помощи. 4. В хирургический стационар поступила женщина 48 лет с клинической картиной острого холецистита. Больной назначена консервативная терапия. Спустя шесть часов после поступления, у нее появились постоянные интенсивные боли в животе, холодный пот, ЧСС 120 в мин. Живот напряжен, положительные симптомы раздражения брюшины. Какое осложнение развилось у пациентки? Оказание неотложной доврачебной помощи. 5. В приемное отделение был доставлен больной 15 лет, спустя час от начала заболевания, с жалобами на сильную боль в области пупка. Боль наступила остро во время занятий в тренажерном зале. Отмечалась однократная рвота. Живот при осмотре мягкий, участвует в акте дыхания, в области пупка 104 определяется опухолевидное образование до 3 см в диаметре, невправляемое, резко болезненное. Ваш диагноз и предполагаемая тактика. 6. Больной Л., 30 лет, оперирован по поводу острого катарального аппендицита. Во время наложения кисетного шва был травмирован жировой придаток. Последний перевязан и отсечен. Послеоперационное течение гладкое. Выписан на 8 день после операции. На 10-й день в связи с погрешностью в диете и физической нагрузкой появились резкая боль в животе и повторная рвота. Температура тела 38,9 °С. При поступлении выраженные симптомы раздражения брюшины. Ваш предположительный диагноз. Планируемая тактика фельдшера ФАПа. 7. В 3 часа ночи в приемное отделение был доставлен больной 42 лет с жалобами на интенсивные боли в животе, задержку стула и газов, вздутие живота, повторную рвоту, задержку мочи. Кожные покровы бледные, черты лица заострены, температура тела 37,8 °С. Живот при пальпации резко болезненный и напряжен в эпигастральной области, положительный симптом Керте, Воскресенского, Мейо–Робсона. Ваш предположительный диагноз. Ваши действия. 8. На ФАП доставлена больная Р. 18 лет в тяжелом состоянии, спустя 2,5 часа от начала заболевания. Сознание заторможено, в контакт вступает плохо, речь невнятная. Старается придать себе положение на правый бок с согнутыми в коленях ногами и прижатыми к животу руками. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, повышенной влажности. Акроцианоз. Температура тела 36,2 °С. ЧД – 32 удара в минуту, ЧСС 126 в мин, АД 70/50 мм рт.ст. Язык сухой, обложен густым беловато-желтым налетом. Живот не вздут, напряжен, отмечается положительный симптом Щеткина–Блюмберга в нижних отделах, больше справа. Из анамнеза выяснилось, что была задержка менструации, заболела остро, появились боли внизу живота, больше справа, отдающие в наружные половые органы. Алкоголь и наркотические средства не употребляет. Ваш предположительный диагноз. Тактика фельдшера. 9. В лесопарковой зоне был обнаружен молодой человек, предположительно 20–25 летнего возраста, в бессознательном состоянии. При поступлении в приемное отделение обращало на себя внимание наличие разорванной рубашки. Документы отсутствовали. В области лица, груди, живота множественные гематомы, ссадины. На губах свернувшаяся кровь в виде корок. Дыхание поверхностное, ЧД – 10–12 в мин, ЧСС – 54 удара в мин, АД – 45–0 мм рт.ст. Зрачки расширены, слабо реагируют на свет. Сухожильные рефлексы угнетены. Тоны сердца приглушены, дыхание жестковатое, хрипов нет. Живот не вздут, мягкий при пальпации, симптомы раздражения брюшины сомнительные. В от105 логих местах живота отмечается притупление перкуторного звука. Ваш предположительный диагноз. Врач занят на операции. Тактика медицинской сестры, доврачебная помощь. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1 – 3); 2 – 4); 3 – 5); 4 – 3); 5 – 3); 6 – 1); 7 – 2); 8 – 3); 9 – 1); 10 – 4); 11 – 3); 12– 4); 13 – 4); 14 – 3); 15 – 4); 16 – 1); 17 – 4); 18 – 4); 19 – 2); 20 – 3) Ответы на ситуационные задачи 1. Перитонит. Подготовка к операции в экстренном порядке. 2. Острая толстокишечная непроходимость. Подготовка к операции в экстренном порядке. 3. Осложнение ЯБЖ. Внутреннее кровотечение. Инфузионная терапия кристаллоидными растворами. Общий анализ крови (Ht, Hb, ЦВ показатель), кал на скрытую кровь, индекс Альговера, противошоковые мероприятия, подготовка к экстренной операции. 4. Перфоративный холецистит. Подготовка к операции в экстренном порядке. 5. Ущемленная невправимая грыжа пупочной области. Подготовка к экстренной операции. 6. Несостоятельность шва после аппендэктомии. Показана повторная операция в экстренном порядке (угроза развития осложнений – абсцесс, перитонит). 7. Острый панкреанекроз. Интенсивная терапия в условиях ОРИТ, РАО. 8. Внематочная беременность с разрывом трубы справа. Геморрагический шок II степени. Экстренная операция. 9. Повреждение внутренних органов брюшной полости. Внутреннее кровотечение. Шок III степени. Борьба с геморрагическим шоком. Подготовка к экстренной операции. 106 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА Основная 1. Афендулов, С. А. Хирургическое лечение больных язвенной болезнью / С.А. Афендулов, Г. Ю. Журавлев. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2008. – 336 с.: ил. – (Актуальные вопросы медицины). 2. Багненко, С. Ф. Основные принципы организации оказания помощи пострадавшим с ранениями и повреждениями печени и поджелудочной железы / С. Ф. Багненко, А. Е. Чикин // Анналы хирург. гепатологии. – 2009. – № 4. – С. 96–101. – Библиогр.: 8 назв. 3. Брискин, Б. С. Абдоминальная боль и дифференциальная диагностика неотложных хирургических состояний у пожилых / Б. С. Брискин, О. В. Ломидзе // Клин. геронтология. – 2009. – № 4/5. – С. 64–68. – Библиогр.: 14 назв. 4. Верткин, А. Л. Клинические комментарии к стандарту медицинской помощи больным с внематочной беременностью. Острый живот в гинекологии / А. Л. Верткин, А. С. Скотников // Справочник фельдшера и акушерки. – 2010. – № 4. – С. 56–63. 5. Леонтьева, Г. Е. Желудочно-кишечные кровотечения // Новая аптека. – 2010. – № 8. – С. 92–94. 6. Недашковский, Э. В. Интенсивная терапия при язвенных гастродуоденальных кровотечениях / Э. В. Недашковский, С. В. Спиридонов, В. Г. Иванова // Общая реаниматология. – 2008. – № 4. – С. 9–15. – Библиогр.: 27 назв. 7. Петрова, Е. В. Внематочная беременность в современных условиях // Акушерство и гинекология. – 2008. – № 1. – С. 31–33. – Библиогр.: 7 назв. 8. Современные подходы к лечению кровотечений из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки / В. А. Ступин, С. В. Силуянов, Г. О. Смирнова, М. А. Собиров // Хирургия. – 2010. – № 8. – С. 48–53. – Библиогр. : 11 назв. 9. Соколович, Г. Е. Хирургический диагноз. Заболевания аппендикса: Учебное пособие. – Ростов н/Д.: Феникс, 2006. – 192 с. 10. Филиппова, Н. В. Сестринский уход в хирургическом отделении / Н. В. Филиппова, М. В. Волочаева // Мед. сестра. – 2010. – № 2. – С. 6– 9. – Библиогр.: 3 назв. Дополнительная 11. Антибиотикопрофилактика в неотложной абдоминальной хирургии: вопросы остаются / Е. В. Елисеева, В. В. Шапкин, М. В. Матвейчук и др. // Тихоокеан. мед. журн. – 2008. – № 1. – С. 12–15. – Библиогр.: 28 назв. 107 12. Багненко, С. Ф. Лапароскопическая диагностика и лечение острой спаечной тонкокишечной непроходимости / С. Ф. Багненко, Г. И. Синенченко, В. Г. Чуприс // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. – 2009. – № 1. – С. 27–30. – Библиогр.: 7 назв. 13. Бушмелев, В. А. Детская герниология – грыжесечение или грыжепластика? // Дет. хирургия. – 2009. – № 6. – С. 50–53. – Библиогр.: 18 назв. 14. Гостюхина, Л. Н. Некоторые современные технологии, применяемые в сестринской практике отделения реанимации и интенсивной терапии / Л. Н. Гостюхина, О. С. Плетенева // Гл. мед. сестра. – 2008. – № 12. – С. 26–27. 15. Диагностика и контроль лечения пареза желудочно-кишечного тракта при разлитом перитоните / А. Г. Мирошниченко, В. А. Михайлович, М. А. Кацадзе и др. // Скорая мед. помощь. – 2009. – № 4. – С. 72–77. – Библиогр.: 6 назв. 16. Костюченко, М. В. Ранняя диагностика, профилактика и лечение нарушений функции печени и почек при неотложной хирургической патологии органов брюшной полости у пожилых / М. В. Костюченко, М. Д. Дибиров, А. А. Юанов // Клин. геронтология. – 2010. – № 1. – С. 25–29. – Библиогр.: 4 назв. 17. Маев, И. В. Хронический панкреатит: мифы и реалии / И. В. Маев, Ю. А. Кучерявый, А. Б. Москалева // Фарматека. – 2010. – № 12. – С. 24– 31. – Библиогр.: 16 назв. 18. Осложненный хронический панкреатит. диагностика и хирургическое лечение / А. Е. Борисов, К. Г. Кубачев, В. М. Комарницкий и др. // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. – 2010. – № 3. – С. 80–84. – Библиогр.: 6 назв. 19. Острый живот (лучевые методы исследования) / П. В. Власов, Э. А. Береснева, Ж. В. Шейх, М. Г. Шипуло // Мед. визуализация. – 2008. – № 1. – С. 16–32. – Библиогр.: 11 назв. В данном пособии использованы иллюстрации из следующих источников: * Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. Т. 2. – М.: Медицина, 1974. ** Подоненко-Богданова А. П. Ошибки при диагностике «острого живота». – Киев: Здоров’я, 1981. *** Кузин М.И. Хирургические болезни. – М.: Медицина, 2006. 108
