Общее лечение

КРЫМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ
Им. С.И. Георгиевского
КАФЕДРА ОТОЛАРИНГОЛОГИИ
Заведующий кафедрой: профессор Завадский А.В.
Преподаватель: доц. Завалий М.А.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
(Кудря Иван Евгеньевич 19 лет)
Клинический диагноз: Острый отит среднего уха в стадии постперфорации
Основное заболевание: Острый отит среднего уха в стадии постперфорации
Осложнения:
Сопутствующие заболевания:
Куратор-студент 4 курса 411 групп
2 медицинского факультета
Федорченко В.А.
Время курации: с 10.06.13 по 13.06.13
Паспортные данные
Ф.И.О. : Кудря Иван Евгеньевич
Возраст: 19 лет (07.06.94)
Семейное положение: не женат.
Профессия: военнослужащий.
Домашний адрес: г. Симферополь, ул. Фабричный спуск 6, кв. 7/21.
Жалобы больного
Жалуется на боли в левом ухе, отхождение из него выделений, шум,
снижение остроты слуха, головные боли при движении на стороне
поражения, заложенность носа.
История болезни
Со слов больного 05.06.13 после переохлаждения появилось чувство
заложенности и шум в левом ухе, чувство заложенности носа с левой
стороны. 07.06.13 появилась нарастающая боль и снижение остроты слуха.
10.06.13 госпитализирован в отоларингологическое отделение РКБ им.
Семашко.
История жизни
Рос и развивался без особенностей в соответствии с возрастом. В детстве
перенес корь, ветрянку. ОРВИ не чаще одного раза в год. Со слов больного
аллергологический анамнез отрицательный. Алкогольные и никотиновые
интоксикации отрицает. Условия труда и быта удовлетворительные.
Туберкулез и венерические заболевания отрицает.
Общий статус
Общее состояние средней степени тяжести. Положение активное. Сознание
ясное, речь не изменена. Выражение лица спокойное. Походка без
особенностей. Телосложение нормостеническое, по мужскому типу. Рост 172
см. Вес 70 кг. Кожа чистая, сухая, обычной окраски. Слизистая губ, щек,
десен чистая, розовая. Эластичность кожи понижена. Волосы и ногти без
особенностей, чистые, ухоженные. Отмечается снижение обоняния. Зрение
не нарушено. Глазные щели симметричные, зрачки округлые, симметричные.
Движение глазных яблок в полном объеме. Болевых точек на лице согласно
зонам проекции выхода ветвей тройничного нерва не выявлено. Лицо
симметричное, носогубные складки выражены, мимика живая. Мышечная
система развита удовлетворительно. Движения в суставах в полном объеме.
Периферические лимфоузлы не изменены, подвижные, безболезненные,
мягкие на ощупь.
Специальный статус
НОС. При наружном осмотре форма наружного носа правильная,
деформаций костей и хрящей при визуальном осмотре и пальпаторно не
выявляется. Кожа чистая, естественного цвета. При передней риноскопии
вход в нос свободный, носовая перегородка не смещена, расположена по
средней линии. Правая половина носа: слизистая розового цвета, влажная, не
отечная, носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание
свободное, отделяемого не обнаружено, обоняние не нарушено. Левая
половина носа – слизистая гиперемирована, отечна, проходимость носовых
ходов затруднена, раковины увеличены в объеме, дыхание затруднено,
обоняние нарушено, наличие слизистого отделяемого.
НОСОГЛОТКА. Свод носоглотки гиперемирован, влажный, гладкий. Хоаны
свободные. Глоточная миндалина на задне-верхней стенке носоглотки,
увеличена, слизистая оболочка ее интенсивно розового цвета, влажная.
Носовые раковины слева увеличены, справа без изменений. Устья слуховых
труб хорошо дифференцированы, свободны, располагаются на уровне задних
концов нижних носовых раковин, наблюдается гиперемия и отек слева.
Трубная миндалина слева увеличена, справа без изменений.
РОТОГЛОТКА. Слизистая оболочка мягкого неба, язычка, передних и
задних небных дужек справа гладкая, не гиперемирована. Мягкое небо,
передние и задние дужки слева гиперемированы. Небные дужки
контурируются, влажные, чистые. Гипертрофия правой небной миндалины 2
степени, левой – 1 степени
ГОРТАНЬ. При осмотре деформаций и патологических образований на
поверхности шеи не обнаружено. Конфигурация шеи не изменена. При
пальпации гортань безболезненна, легко поддаётся движению вправо и
влево. Деформации или деструкции хрящей (щитовидного и перстневидного)
не выявлено. Регионарные лимфоузлы не пальпируются. При непрямой
ларингоскопии надгортанник воронковидной формы, слизистая оболочка
гортани интенсивно розового цвета, влажная, чистая. Надгортанник
подвижный, вход в гортань свободный. Голосовые связки белого цвета.
Голосовая щель при дыхании свободна. При фонации стенки голосовых
связок смыкаются полностью. Грушевидные синусы свободны. Обозрима
передняя стенка трахеи.
УШИ.
ПРАВОЕ УХО: Ушная раковина правильной формы, пальпация
сосцевидного отростка ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный
слуховой проход чистый, узкий. Барабанная перепонка слегка выпуклая,
имеет вид овала светло-серого цвета, Визуализируется рукоятка молоточка,
передняя и задняя складки.
ЛЕВОЕ УХО: Ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного
отростка ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой
проход узкий, содержит гнойное отделяемое. Барабанная перегородка
гиперемирована и отечна. Визуализируется рукоятка молоточка, передняя и
задняя складки. В переднем нижнем квадранте определяется перфорация
барабанной перепонки округлой формы с отделяемым из нее гнойным
содержимым.
Слуховой паспорт
АD
6м
6м
22 сек
19 сек
+
+
Шепотная речь
Разговорная речь
Воздушная проводимость
Костная проводимость
Опыт Риннера
Опыт Вебера
Опыт Желли
AS
2м
3м
10 сек
20 сек
+(W)
-
Специальные исследования
1. ОАК(11.06.13)
Нв-150 г/л; Эр-4,1х1012 /л; ЦП-0,95; Ht-45%; Л-12,6х109 /л; СОЭ21мм/ч; Б-0%; Э-2%; Ю-3% П-10%; С-60%; Л-21% ; М-4%.
Синдром воспаления (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево,
ускоренное СОЭ).
2. ОАМ (11.06.13)
Цвет: светло-желтый. Отн. Плотность :1015. Прозрачная. Реакция:
кислая. Белок: не обнаружен. Глюкоза: -. Эпителий: ед. в п.з.
Бактерий нет.
Патологии не обнаружено.
3. Сахар крови натощак 4,1 ммоль/л (11.06.13)
4. Рентгенография ОГК (12.06.13). Без патологии.
5. Аудиограмма
Данные аудиограммы свидетельствуют о снижении остроты слуха слева
по кондуктивному типу.
Обоснование диагноза и дефференциальный диагноз
На основании жалоб больного (на боли в левом ухе, отхождение из него
выделений, шум, снижение остроты слуха, головные боли при движении на
стороне поражения, заложенность носа) можно предположить диагноз
острого отита среднего уха, что подтверждается данными слухового
паспорта (R-;W;G-;), риноскопии (гиперемия слизистой слева, сужение
носового хода). Данные отоскопии и аудиометрии свидетельствуют в пользу
клинического диагноза: Острый отит среднего уха в стадии постперфорации.
Дифференциальную диагностику необходимо проводить с хроническим
отитом среднего уха (мезотимпанит), так как для стадии перфорации острого
отита и мезотимпанита характерно наличие перфорации в натянутой части
барабанной перепонки и гноетечение. Со слов больного боли и гноетечение
появились впервые и раньше их никогда не было, что говорит в пользу
острого процесса, в то время как для мезотимпанита характерно постоянное
наличие этих симптомов. Диагноз острого отита подтверждается
отоскопически, так как для мезотимпанита характерны грануляции по краю
дефекта барабанной перепонки и разрастание соединительной ткани как
следствие хронического воспаления, чего у больного не наблюдается.
Лечение и профилактика
Общее лечение:
1. Режим палатный
2. Диета №15
3. Rp: Tab. Augmentini 0,375 n 30
D.S. По 1 таблетке 3 р/д в течение 7 дней.
М.Д. Антибиотик широкого спектра действия из группы
пенициллинов. В состав входит клавулановая кислота, что делает
препарат устойчивым к действию бета-лактамаз.
Местно:
1. Rp: Sulfacili natrii 5% 10 ml
D.S. По 3 капли в больное ухо 6 р/д в течение 7 дней.
М.Д. Антибактериальное средство для местного применения.
Оказывает бактериостатическое действие. Механизм действия связан с
конкурентным антагонизмом с ПАБК и конкурентным угнетением
дигидроптероатсинтетазы, что приводит к нарушению синтеза
тетрагидрофолиевой кислоты, необходимой для синтеза пуринов и
пиримидинов.
2. Продувание ушей по Полицеру 1р/д в течение 7 дней.
Прогноз
Прогноз для здоровья и жизни при соблюдении соответствующих
рекомендаций врача благоприятный – наступает полное выздоровление. В
целях предупреждения рецидивов заболевания рекомендуют после полного
клинического выздоровления легкое протирание слуховых проходов в
течение месяца один раз в день ватой, смоченной противогрибковым
средством. Консультация отоларинголога в поликлинике по месту
жительства через 1 месяц.
Используемая литература
1. Оториноларингология. Учебник / Под ред. Д.И. Заболотного, Ю.В.
Митина, С.Б. Безшапочный – Киев 2010 – 496с.
2. Оториноларингология. Учебник/ под ред. И.Б. Солдатова, В.Р.
Гофмана – СПБ 2000 – 472с.
3. Общепрактическая семейная медицина / Под ред. М.М. Кохена. Пер. с
немецкого М.В. Дорошко и др. – Минск 1997 – 618с.
4. Завалий М.А., Балабанцев А.Г. Неотложные состояния в
оториноларингологии / Учебное пособие по оториноларингологии.
Симферополь, 2001 – 71с.
Подпись куратора _______________________________