Лечение медицинской, психиатрической и связанной с
реклама
Лечение медицинской, психиатрической и связанной с наркозависимостью коморбидности у пациентов с ВИЧинфекцией, употребляющих наркотики Проф. Frederick L Altice MD a b, Проф. Adeeba Kamarulzaman MD b, Проф. Vincent V Soriano MD c, Проф. Mauro Schechter MD d, Проф. Gerald H Friedland MD a Краткое содержание У ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков наблюдается повышенный уровень заболеваемости и смертности по сравнению с не употребляющими наркотики ВИЧ-инфицированными соответствующей возрастной группы. Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (наркозависимостью), негативно влияют на здоровье ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков, которые помимо этого нередко страдают от медицинской и психиатрической коморбидности, осложняющей лечение и профилактику ВИЧ. В настоящее время существуют научно-обоснованные методы клинического ведения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, а также психических заболеваний, ВИЧ и других инфекционных заболеваний, таких как вирусный гепатит и туберкулез, наряду со многими не связанными с ВИЧ сопутствующими заболеваниями. Сочетанная туберкулезная инфекция у ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков, в том числе вызванная лекарственно-устойчивыми штаммами, приобретается и передается как следствие недостаточного применения антиретровирусной терапии, низкой приверженности лечению и частых контактов в местах большого скопления людей - например, в тюрьмах. Существуют убедительные доказательства эффективности медикаментозной поддерживающей терапии наркозависимости с точки зрения лечения и профилактики ВИЧ, однако она зачастую не доступна именно там, где больше всего нужна. Антиретровирусная терапия по показаниям и при оптимальной приверженности улучшает клинические исходы у пациентов с ВИЧ-инфекцией и многими сочетанными заболеваниями, включая туберкулез, вирусный гепатит, почечные и Одновременное клиническое ведение нескольких сопутствующих сердечнососудистые заболевания. заболеваний у ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков может вызвать ряд сложных фармакокинетических взаимодействий, которые необходимо учитывать и принимать адекватные меры. Кроме того, необходимы мероприятия по повышению приверженности лечению, в том числе интеграция различных видов медицинской помощи. Для обеспечения сравнимых с другими пациентами клинических исходов у ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков чрезвычайно актуален всесторонний междисциплинарный подход. Это четвертая из серии публикаций о ВИЧ-инфекции у людей, употребляющих наркотики. Введение Употребление наркотиков, особенно инъекционное, ассоциируется с самыми тяжелыми случаями эпидемии ВИЧ по всему миру. Для ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков характерна более высокая распространенность и частота возникновения медицинских, психиатрических и наркологических нарушений, которые приводят к повышению заболеваемости и смертности по сравнению с ВИЧ-инфицированными людьми того же возраста, не употребляющими наркотики. Из-за большого количества и широкого спектра этих коморбидных расстройств их диагностика и лечение затруднены, в результате чего возникают серьезные проблемы с обеспечением комплексной медицинской помощи. У ВИЧ-инфицированных наркопотребителей, получающих антиретровирусную терапию (АРТ), клинические исходы хуже, чем у людей с ВИЧ/СПИДом с такими же характеристиками, но не употребляющих наркотики 1. Сопутствующие медицинские, психиатрические и наркологические проблемы осложняют предоставление помощи и должны решаться одновременно для достижения сравнимых клинических исходов АРТ. Мы опишем некоторые из сопутствующих заболеваний у ВИЧинфицированных потребителей наркотиков и рассмотрим вопросы обеспечения приверженности и непрерывности лечения, которые следует учесть для оптимального оказания помощи этой группе. Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ Наркотическая и алкогольная зависимости - весьма распространенные сопутствующие расстройства у ВИЧинфицированных потребителей наркотиков, и оба могут приводить к неблагоприятным клиническим исходам. Они ассоциируются со снижением доступа к медико-санитарной помощи и обращения за такой помощью, со снижением вероятности назначения АРТ, а если АРТ назначена - с низкой приверженностью 2. В Таблице 1 приводится перечень распространенных запрещенных наркотиков и научно обоснованные методы лечения соответствующих зависимостей. Распространенные неблагоприятные последствия приема Форма приема Влияние на ВИЧ Научнообоснованные методы медикаментозной поддерживающей терапии Опиоиды (героин, морфин, гидроморфон, кодеин, маковая соломка) Респираторная депрессия, кома, передозировка; физическая и психологическая зависимость Инъекционно; вдыхается (курится или нюхается); перорально (только для синтетич.) Снижает доступность и использование медицинской помощи; снижает назначение и приверженность АРТ Метадон (перорально); Бупренорфин (подъязычно); налтрексон (перорально, инъекционно) Кокаин (белый порошок, крэк) Тревожное возбуждение, гипертермия, тахикардия, аритмия, гипертония, конвульсии, расстройства сердечной деятельности и ЦНС, галлюцинации, летальный исход, психологическая зависимость Инъекционно; вдыхается (курится или нюхается) Снижает доступность и использование медицинской помощи; снижает назначение и приверженность АРТ; повышает поведенческие риски – сексуальные и связанные с употреблением наркотиков Не существует Бензодиазепин ы Угнетение ЦНС, седативный эффект, атаксия, амнезия и кома; летальный исход бывает нечасто, если принимаются только бензодиазепины; физическая и психологическая зависимость наступает быстро и довольно глубока Инъекционно; перорально Ассоциируется с повышенными поведенческими рисками – сексуальными и связанными с употреблением наркотиков; снижается приверженность АРТ; растет заболеваемость ИППП Необходимы постепенные уменьшение дозы и отказ от употребления Стимулирование ЦНС; повышенная живость и энергичность; высокие дозы вызывают эйфорию, повышают самооценку и увеличивают сексуальное удовольствие; физиологические реакции: учащенный пульс и повышенное кровяное давление, сужение кровеносных сосудов (в т.ч. цереброваскулярные нарушения), бронходилатация и гипергликемия; нейротоксичные последствия могут привести к необратимым церебральным нарушениям Инъекционно; ингаляционно; ректально Снижает доступность и использование медицинской помощи; снижает назначение и приверженность АРТ Не существует Клубные наркотики Метамфета мин и вещества из группы амфетамин ов Распространенные неблагоприятные последствия приема Форма приема Влияние на ВИЧ Научнообоснованные методы медикаментозной поддерживающей терапии Метиленди оксиметам фетамин (MDMA) При передозировке: серотониновый синдром, вызванный употреблением стимуляторов психоз и/или гипертонический криз, нарушения памяти и когнитивных функций, острый делирий, аритмия или инфаркт миокарда, кома; глубокая депрессия в течение нескольких дней после употребления Перорально (таблетки) Снижение приверженности АРТ в те дни, когда употребляется MDMA Не существует Кетамин Гипертония, аритмии, нарушения когнитивных функций Инъекционно; вдыхается (курится или нюхается) Неизвестны Не существует Гаммагидроксибу тират Чрезмерная седация, кома, летальный исход, эпилептические припадки, гипотония и шок, психоз и тревожное возбуждение Перорально (жидкость) Неизвестны, но вероятно аналогично воздействию алкоголя Не существует Нитраты/ нитриты («попперы» ) Метгемоглобинемия, гемолитическая анемия (особенно при дефиците фермента G6PD), гипотония, аритмии Вдыхание (жидкость) Ассоциируется с повышенным поведенческим риском ВИЧинфицирования Не существует Седация ЦНС, некоторые злокачественные заболевания, повреждения печени, дефицит питательных веществ, панкреатит, гастрит, нейрокогнитивные нарушения Пероральная Повышает гепатотоксичность; усиляет вегетативную нейропатию; снижает доступность и использование медицинской помощи; снижает назначение и приверженность АРТ Налтрексон (перорально, инъекция веществ замедленного всасывания); акампросат; дисульфирам Алкоголь АРТ= антиретровирусная терапия. ИППП=инфекции передающиеся половым путем. MDMA= Метилендиоксиметамфетамин. G6PD= Глюкозо-6-фосфат дегидрогеназа Таблица 1: Распространенные легальные и запрещенные психоактивные вещества и их влияние на ВИЧ Основные тезисы ВИЧ-инфицированные потребители наркотиков подвергаются повышенному риску развития нескольких медицинских и психиатрических сопутствующих заболеваний, включая вирусные гепатиты, туберкулез, бактериальные инфекции и психические расстройства. Научно-обоснованные методы лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, помогают устранить психологические и физиологические нарушения, из-за которых жизнь ВИЧинфицированных наркозависимых лиц характеризуется нестабильностью. Эффективность лечения ВИЧ-инфекции, зависимостей от психоактивных веществ и другой коморбидности у ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков повышается в случае комплексного и многопрофильного клинического ведения этих расстройств. Медикаментозная поддерживающая терапия наркозависимости при адекватной дозировке повышает приверженность антиретровирусной терапии и лечению сопутствующих заболеваний, способствует удержанию пациента в программе антиретровирусной терапии и лечению ВИЧ-инфекции, снижает уровень рискованного в плане передачи ВИЧ поведения. По мере того, как ВИЧ-инфицированным потребителям наркотиков становится доступна антиретровирусная терапия, на первый план выходят не связанные со СПИДом сопутствующие заболевания и туберкулез, которые усложняют лечение таких пациентов. Диагностика и лечение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков связаны с целым комплексом клинических проблем. Приверженность лечению ВИЧ-инфекции, наркозависимости и сопутствующих заболеваний можно повысить с помощью ряда мероприятий, таких, как консультирование, ситуационные вмешательства, контролируемое лечение (например, терапия под непосредственным наблюдением), медикаментозная терапия, а также интеграция различных медицинских услуг. Тюремное заключение наносит большой вред программам контроля заболеваемости ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков, в частности из-за повышения распространения лекарственно-чувствительного и лекарственно-устойчивого туберкулеза. При этом места лишения свободы могут служить и начальным пунктом оказания медицинской помощи. После того как будет проведена диагностика и назначено лечение, необходимы эффективные программы перехода пациента в гражданские медучреждения и обеспечение непрерывности лечения после освобождения. Наркотиками, наиболее тесно ассоциирующимися с ВИЧ-инфекцией во всем мире, являются героин и кокаин, но растет и проблема употребления наркотиков амфетаминовой группы. Пользование общими загрязненными иглами и шприцами и другим инструментарием для инъекций связано с наибольшим риском передачи ВИЧ и других инфекций. При этом потребление неинъекционных наркотиков и алкоголя во все большей степени способствует передаче ВИЧ, особенно среди женщин, поскольку ассоциируется с секс-услугами в обмен на деньги или наркотики. Для организации лечения и врачебного наблюдения большое значение имеет также понимание того, какие наркотики имеются в данной местности и каким путем они используются. Героин - наиболее широко используемый опиат, который приводит к физической и психологической зависимости, сопровождающейся хроническим употреблением наркотика. Помимо передозировки, прямых медицинских последствий употребления героина имеется немного. При этом многие ассоциируемые с героином медицинские осложнения связаны с нестерильным способом введения, непредсказуемой концентрацией уличного наркотика, риском передачи ВИЧ из-за расторможенного поведения как следствия острой эйфории, загрязнениями во вводимом растворе и в целом с образом жизни наркопотребителя, вынужденного постоянно добывать наркотики 2. Из стимуляторов самым распространенным и быстро приводящим к психологической зависимости наркотиком является кокаин. Кокаин вызывает чувство восторга, всемогущества и непобедимости, которые часто мешают оказанию врачебной помощи. Наиболее серьезным медицинским последствием употребления кокаина является вазоспазм - специфическая реакция, способная вызывать инфаркт миокарда и инсульт у молодых людей без каких-либо признаков сосудистых заболеваний 2. Бензодиазепины, класс седативных снотворных, иногда употребляют в инъекциях, измельчив и растворив таблетку, что нередко приводит к поражениям мягких тканей и сосудов 3. сочетании с другими наркотиками ассоциируется со снижением Употребление бензодиазепинов в удержания в программах лечения наркозависимости, увеличением уровня рискованного в плане ВИЧ поведения, летальных и нелетальных передозировок, а также с повышенной смертностью 4, 5. Подобно опиатам, бензодиазепины вызывают как физическую, так и психологическую зависимость и могут приводить к опасным осложнениям в связи с синдромом отмены 6. Поэтому для безопасности пациента отмену бензодиазепинов необходимо проводить в течение продолжительного периода под наблюдением специалиста. Научно обоснованные методы лечения химической зависимости Химическая зависимость является хроническим, рецидивирующим и поддающимся лечению заболеванием, которое характеризуется компульсивным поведением в связи с поиском и употреблением наркотиков. В обществе в целом контакт с вызывающими зависимость наркотическими веществами широко распространен, однако сильная предрасположенность к развитию наркозависимости встречается значительно реже и является результатом действия биологических и психологических факторов, а также факторов окружения. Таким образом, важнейшими компонентами клинического ведения ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков служат выявление наркозависимости и направление к соответствующим специалистам для ее лечения. Более того, шансы на успешное лечение ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков значительно повышаются при одновременном лечении расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. В клинической практике встречается целый ряд психоактивных веществ (таблица 1) и существуют различные методы лечения соответствующих расстройств (таблица 2). Выбор подходящего лечения делается индивидуально исходя из того, какой наркотик употребляет пациент, длительности и характера употребления, психосоциальных особенностей личности и наличия местных ресурсов. Однако варианты выбора нередко бывают ограничены, в результате чего существенно сокращается возможность направить пациента на комплексное лечение или предоставить такое лечение. Опиоидная Метадон Вид завис имос ти Механизм действия Фармакологические свойства Побочные эффекты Результаты лечения от зависимости Влияние на ВИЧ Прочие проблемы Чистый агонист опиатного μ-рецептора Период полураспада 24-36 ч.; принимается внутрь (в виде таблеток или жидкости); стабильное состояние достигается в течение 5 дней. Обычно развивается переносимость побочных эффектов; потоотделение, запоры, аменорея (менструации обычно возобновляются через 12-18 мес.); превышение дозы или прием с алкоголем может стать причиной передозировки или летального исхода Снижает вероятность возврата к употреблению нелегальных опиоидов; сокращает длительность (в днях) употребления нелегальных опиоидов; снижает употребление опиоидов и кокаина после освобождения из мест лишения свободы; сокращает преступную деятельность; повышает занятость; рентабельно Сокращает инъекционное употребление наркотиков и передачу ВИЧ; повышает удержание на лечении от ВИЧ; эффективное средство поддержки ДААРТ; повышает эффективность АРТ После приема стабильной дозы метадона эйфория не ощущается; доза в 30-60 мг/ день блокирует симптомы опиоидного абстинентного синдрома, однако редко дает отказ от употребления. Более высокие дозы в диапазоне 80-120 мг/ день необходимы для снижения тяги к опиоидам и сокращения употребления нелегальных наркотиков. Такие высокие дозы также ассоциируются с более высокими показателями удержания пациентов на лечении. Фармакологические свойства Побочные эффекты Результаты лечения от зависимости Влияние на ВИЧ Прочие проблемы Частичный агонист опиатного κ-рецептора Период полураспада 24-36 часов; принимается сублингвально; медленное взаимодействие с μрецептором позволяет дозировку через день По сравнению с метадоном показатели безопасности выше; низкая вероятность наступления передозировки или угнетения дыхания; связывающая способность для μ-рецептора выше, чем у метадона или героина, а потому ускоряет абстинентный синдром у пациентов, из организма которых еще не выведены опиоиды Снижает вероятность возврата к употреблению нелегальных опиоидов; сокращает длительность (в днях) употребления нелегальных опиоидов; снижает употребление опиоидов и кокаина после освобождения из мест лишения свободы; сокращает преступную деятельность; повышает занятость; рентабельно Снижает инъекционное употребление наркотиков и передачу ВИЧ; повышает удержание на лечении от ВИЧ; эффективное средство поддержки ДААРТ; повышает эффективность АРТ; повышает удержание пациентов на АРТ после освобождения из мест лишения свободы Снижает вероятность применения препарата не по назначению; инъекция бупренорфина лицам с опиатной зависимостью ускоряет симптомы абстинентного синдрома Частичный агонист опиатных μ-рецепторов и частичный антагонист κрецепторов; налоксон антагонист короткого действия μ-рецептора, оральная биодоступность отсутствует Период полураспада 24-36 часов; принимается сублингвально; медленное взаимодействие с μрецептором позволяет дозировку через день Те же, что у бупренорфина; налоксон применяется с целью снижения вероятности применения препарата не по назначению и инъекционного употребления По сравнению с метадоном в больших дозах ниже показатели удержания на лечении Те же, что у бупренорфина; при введении инъекционным путем вероятно приводит к более частому инъекционному употреблению и повышенному риску передачи ВИЧ-инфекции Применяется с целью снижения вероятности нелегального инъекционного употребления и его частоты; однако, может привести к росту частоты инъекционного употребления Чистый антагонист опиатного μ-рецептора При пероральном приеме дозировка раз в день или через день; инъекционным путем водится внутримышечно раз в месяц (повышает приверженность) Возможна гепатотоксичность ; безопасно вводился пациентам, инфицированным ВГС Показатели удержания на лечении ниже, чем у метадона или бупренорфина, но можно рассмотреть возможность применения пациентами с высоким уровнем мотивации - Заставляет отказаться от употребления опиоидов благодаря снижению получаемого удовольствия от и тяги к опиоидам; доказал свою эффективность в группах населения с высоким уровнем мотивации Блокирует приятное и усиляющее воздействие алкоголя путем предотвращения стимуляции опиатных рецепторов и снижения секреции допамина в вентральной тегментальной области При пероральном приеме дозировка раз в день или через день; инъекционным путем водится внутримышечно раз в месяц (повышает приверженность7,8) Возможна гепатотоксичность ; безопасно вводился пациентам, инфицированным ВГС Превосходит поведенческое консультирование и акампросат при лечении заболеваний, вызванных употреблением алкоголя, у ВИЧинфицированных пациентов; удлиняет срок наступления рецидива, сокращает длительность запоев7,8 - - Опиоидная Опиоидная Механизм действия Опиоидная Алкогольная Налтрексон Налтрексон Бупренорфин-налоксон Бупренорфин Вид завис имос ти Фармакологические свойства Побочные эффекты Результаты лечения от зависимости Влияние на ВИЧ Прочие проблемы Структурный аналог нейротрансмиттера гамма-аминомасляная кислота; нормализует глутаматную нейропередачу; препарат медленного действия, у некоторых может ослаблять рецидивы Перорально принимается по 2 таб. 3 раза/день; приверженность может представлять определенные трудности Побочные эффекты немногочисленны Рост абстиненции подтвержден результатами плацебоконтролируемых испытаний, однако ни прием препарата самого по себе, ни в сочетании с психологическим консультирование м не помогает предотвратить рецидивы Не изучено у ВИЧинфицированны х пациентов - Принимается перорально, период полураспада 24 часа; не следует принимать вместе с ампренавиром (вероятен) или метронидазолом (вероятен) Тошнота и рвота при приеме алкоголя; гепатотоксичность Не изучены у ВИЧинфицированных пациентов Алкогольная Ингибитор фермента ацетальдегиддегидроге назы, при употреблении алкоголя вызывает накопление ацетальдегида; приводит к болезненным ощущениям, а именно приливу крови к лицу, одышке, тошноте, рвоте и головной боли, таким образом, препятствуя рецидивам в употреблении алкоголя Гепатотоксично сть; вызывает сильную тошноту и рвоту при приеме алкоголя Может быть полезен в сочетании с прочими мерами, в т.ч. лечением метадоном в случаях, когда пациент также страдает от опиатной зависимости Принимается перорально, период полураспада 24 часа и 92% выводится почками; не метаболизируется в печени Имеются данные о редких, но серьезных нейропсихиатриче ских нарушениях (например, депрессия, суицидальное мышление, попытки самоубийства, самоубийство) При мета-анализе ассоциируется с самыми высокими показателями воздержания и снижения курения Не исследовались систематически у ВИЧинфицированны х пациентов - Никотиновая С высоким взаимодействием и избирательностью связывается с α4β2 нейронными никотиновыми ацетилхолиновыми рецепторами мозга и действует как агонист на подвид α4β2 никотиновых рецепторов, в то же время не позволяя никотину связываться с α4β2 рецепторами Конкурентное связывание с α4β2 нейронными никотиновыми ацетилхолиновыми рецепторами Возможные способы введения: трансдермальный, пероральный, сублингвальный или ингаляционный Иногда может стать причиной дисритмии, гипертонии или тахиаритмии; более распространен никотиновый абстинентный синдром, головокружение, головная боль и бессонница Более эффективна, чем плацебо или психологическое консультирование , но самые высокие показатели абстиненции и снижения курения табака дстигаются при сочетании с бупропионом или двумя формами никотинзамещения9,10 Не исследовались систематически у ВИЧинфицированны х пациентов - Алкогольная Механизм действия Никотиновая Никотин-замещающая терапия Варениклин Дисульфирам Акампросат Вид завис имос ти Механизм действия Фармакологические свойства Побочные эффекты Результаты лечения от зависимости Влияние на ВИЧ Прочие проблемы Действует как ингибитор обратного захвата норэпинефрина и допамина при лечении депрессии, а также как антагонист никотиновых рецепторов α3β4 Принимается перорально; период полураспада 24 часа, эфавиренц и лопинавир умеренно снижают концентрацию бупропиона Имеются данные о редких, но серьезных нейропсихиатриче ских нарушениях, в т.ч. депрессии, суицидальном мышлении, попытках самоубийства, самоубийстве у пациентов с фоновыми психиатрическими заболеваниями, которые принимали бупропион с целью бросить курить; у некоторых отмечалось ухудшение психического состояния Превосходит плацебо, но наиболее оптимальные результаты ассоциируются с сочетанием с никотинзамещающей терапией в рандомизированн ых клинических испытаниях Не исследовались систематически у ВИЧинфицированны х пациентов - Никотиновая Бупропион Вид завис имос ти ДААРТ=прием антиретровирусных препаратов под непосредственным наблюдением медперсонала. АРТ=антиретровирусная терапия. ВГС=вирус гепатита С. Таблица 2: Доступные виды медикаментозной поддерживающей терапии для лечения расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ Как при лечении большинства заболеваний, идеальным для лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, является комплексный междисциплинарный подход. При медикаментозной терапии для снижения негативных последствий употребления наркотиков применяются прописанные врачом лекарственные препараты. Такая терапия сама по себе или в сочетании с кратким консультированием либо обучением пациента приводит к очень хорошим результатам 11. Такие результаты особенно обнадеживают в свете того, что во многих странах с низким и средним уровнем доходов существует дефицит медицинских кадров и финансовых ресурсов для оказания медицинской помощи. К барьерам на пути обеспечения медикаментозной терапии наркозависимости в этих странах относят высокую стоимость, отсутствие препаратов, недостаток координации между государственными учреждениями, постановку пациентов на учет, а также вводимые государством ограничения в отношении приема пациентов в программу лечения, поставок препаратов, их распределения или лицензирования 12, 13. Таблица 2 содержит перечень видов научно-обоснованной медикаментозной поддерживающей терапии для пациентов с опиоидной зависимостью, алкоголизмом и никотиновой зависимостью. Медикаментозная терапия является наиболее эффективным видом лечения опиоидной зависимости, однако медикаментозной терапии для лечения зависимостей от психоактивных веществ кокаиновой и амфетаминовой группы 14, 15 на данный момент не имеется. Как правило, медикаментозную поддерживающую терапию назначают потребителям инъекционных наркотиков (ПИН) и хроническим потребителям опиатов (т.е. употреблявшим опиаты более 2 лет) 15. Так как наличие медикаментозной поддерживающей терапии часто ограничено, а дозировки, как правило, недостаточны, приоритетами должны быть расширение ее доступности и назначение эффективных доз. При использовании одной лишь поведенческой терапии уровень рецидивов у хронических потребителей опиатов превышает 85% 16. Терапия метадоном и терапия бупренорфином являются самыми эффективными медикаментозными методами лечения опиоидной зависимости 17. У пациентов с высокой мотивацией позволяет достичь некоторого успеха и налтрексон 18. Пациенты, употребляющие несколько психоактивных веществ или имеющие психиатрическую коморбидность, получают особую пользу от комплексных и интегрированных программ лечения наркозависимости с поддержкой реабилитации. Медикаментозная терапия при условии адекватной дозировки особенно важна для ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков, поскольку повышает доступность и приверженность АРТ и лечению ВИЧ-инфекции, удержание в программах помощи при ВИЧ, а также снижает уровень поведения, связанного с риском распространения ВИЧ (таблица 2) 19. Кроме того, научно-обоснованные методы лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, помогают устранить психологические и физиологические нарушения, из-за которых жизнь ВИЧ-инфицированных наркозависимых характеризуется нестабильностью. Медикаментозная поддерживающая терапия, существующая дольше всех остальных – метадон (более 40 лет), а бупренорфин стал широко доступен во Франции с 1996 года. Налтрексон появился с середины 1980-х годов, но его лекарственная форма-депо длительного действия стала применяться только в 2006 году. По сравнению с таблетками лекарственная форма-депо имеет меньше побочных эффектов и характеризуется повышенной приверженностью, но стоит дороже. Таким образом, налтрексон открывает определенные перспективы для лечения опиоидной зависимости у ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков, но эмпирические испытания у этой группы пациентов пока не проведены. В большинстве стран метадон остается наиболее строго регулируемой медикаментозной терапией из-за узкого терапевтического индекса, проблем с утечкой наркотиков, а также возможности передозировки. В условиях строгого регулирования возможно успешное сочетание медикаментозной поддерживающей терапии с лечением ВИЧ-инфекции и первичной медико-санитарной помощью 20. И наоборот, в отсутствие строгого регулирования медикаментозной поддерживающей терапии, можно проводить как лечение ВИЧ-инфекции, так и медикаментозную терапию в условиях первичной помощи при ВИЧ, в исправительных учреждениях, в программах обмена шприцев и в пунктах безопасных инъекций, добиваясь в результате эффективной интеграции служб 21-27. Терапия бупренорфином с гибкой дозировкой на 20% менее эффективна, чем высокие дозы метадона (≥ 80 мг в день), в части удержания пациентов в программе лечения, но дает сравнимые с метадоном результаты в части снижения потребления опиатов. При этом средние дозы бупренорфина подавляют употребление опиатов с большей вероятностью, чем низкие дозы метадона (<60 мг в день) 28. Для бупренорфина в меньшей степени характерно фармакокинетическое взаимодействие с АРВ-препаратами, чем для метадона 29. По данным исследований, пероральный налтрексон уступает метадону и бупренорфину, в основном из-за недостаточно эффективного удержания пациентов в программе 18, 30, 31. Однако применение налтрексона длительного действия может повышать приверженность и удержание. У людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, и у ПИН часто встречаются расстройства, связанные с употреблением алкоголя. Чрезмерное употребление алкоголя отрицательно влияет на состояние людей, живущих с ВИЧ/СПИДом по нескольким причинам, в том числе повышает риск передачи ВИЧ другим 32, снижает уровень удержания в программе лечения 33 и приверженность лечению 34, 35, повышает рискованное в плане передачи ВИЧ поведение 36-38, снижает вероятность подавления ВИЧ 39, 40, ускоряет развитие фиброза печени, особенно при сочетании с вирусом гепатита С и приемом АРТ 41. Поэтому лечение алкоголизма может положительно повлиять на исход лечения ВИЧ и сократить передачу вируса. Поведенческие вмешательства, которые уже много десятилетий служат основным видом лечения алкогольных расстройств, как правило, дают низкие или весьма скромные результаты. Обзор 16 исследований поведенческих вмешательств показал, что теоретически-обоснованная поведенческая терапия эффективнее предотвращает рецидивы алкоголизма, чем стандартные 12-шаговые программы 42, 43. Обзор клинических испытаний иглоукалывания для лечения алкогольной зависимости не позволяет сделать вывод об эффективности применения этого вида лечения 44. Хотя фармакотерапия алкогольных расстройств является более эффективной, чем поведенческие вмешательства, систематических оценок ее применения у людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, не проводилось. Наиболее эффективным методом профилактики рецидивов и лечения алкогольных расстройств является налтрексон 18, 43. Акампросат менее эффективен, чем налтрексон, и может быть приравнен к консультированию без дополнительных вмешательств 45, 46, однако по результатам он превосходит плацебо 47. Дисульфирам редко используется при лечении алкогольных расстройств из-за низкой эффективности и гепатотоксичности 42, 48. Среди ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков очень распространено курение. На фоне снижения смертности от СПИДа в связи с расширенным применением АРТ одной из ведущих причин заболеваемости и смертности стали сердечнососудистые заболевания, которые у курильщиков развиваются ускоренными темпами 49. Эффект курения у ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков часто усугубляется из-за гепатита С и ВИЧ, а также из-за применения некоторых классов АРТ, которые приводят к ускоренному развитию атеросклероза, повышенной заболеваемости и смертности. Решающее значение для сохранения здоровья ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков имеет применение медикаментозной поддерживающей терапии для снижения вреда от курения. Медикаментозная терапия никотиновой зависимости эффективнее, чем поведенческие вмешательства, однако ее применение у людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, до сих пор не полностью изучено. Таким образом, есть настоятельная необходимость применить имеющиеся виды лечения для снижения или прекращения потребления табака. Сопутствующие заболевания и их лечение Вирусный гепатит Хронические гепатиты В и С являются наиболее распространенными вирусными инфекциями у ПИН, особенно живущих с ВИЧ. У вирусов гепатита В и гепатита С общие пути передачи с ВИЧ-инфекцией, поэтому сочетание этих инфекций встречается весьма часто. Хронический гепатит С - наиболее распространенное сопутствующее заболевание у ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков, которое встречается примерно у 20% всех людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, и у 60-90% ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков. При этом передача вируса гепатита С в основном происходит парентеральным путем, поскольку половым путем он передается менее эффективно, чем гепатит В и ВИЧ. Повышение уровня передачи гепатита С половым путем ассоциируется с половыми контактами с мужчиной-ПИН у женщин 50 и с травмирующей сексуальной практикой и сопутствующими язвенными ИППП (такими как сифилис и вирус простого герпеса) у мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами 51. Хроническим гепатитом B заражены 10% ВИЧ-инфицированных во всем мире - от 5% в развитых странах до 20% в некоторых азиатских и африканских регионах, где гепатит В является эндемическим заболеванием. Наличие нескольких вирусных заболеваний печени усложняет оказание медицинской помощи людям с ВИЧ/СПИДом и часто является фактором неблагоприятного исхода. Сочетание с ВИЧ ускоряет прогрессирование гепатита С к терминальной стадии заболевания. Мета-анализ пациентов с сочетанными инфекциями ВИЧ и гепатита С указывает на развитие цирроза примерно у 21% пациентов через 20 лет после заражения и примерно у 49% через 30 лет после заражения гепатитом С 52. Учитывая, что средний возраст начала инъекций - 17 лет, а заражение гепатитом С, как правило, происходит в течение первых 2 лет после начала инъекций 53, заболеваемость и смертность в терминальной стадии заболевания печени растут по мере увеличения срока жизни ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков 54. Ускоренному развитию фиброза у людей с сочетанной инфекцией ВИЧ и гепатита С способствуют снижению числа CD4-клеток, концентрация РНК ВИЧ-1 до определяемого уровня, прием гепатотоксичных препаратов, а также частое употребление алкоголя. По сравнению с другими пациентами, живущими с ВИЧ/СПИДом, ВИЧинфицированные потребители наркотиков более склонны обращаться к врачу только на поздней стадии болезни, хуже контролируют прогрессирование ВИЧ-инфекции и употребляют алкоголь, тем самым ускоряя развитие терминального заболевания печени 49. Эффективная АРВ-терапия, несмотря на потенциальную гепатотоксичность, сдерживает прогрессирование гепатита С к терминальной стадии 55. Кроме того, сочетание ВИЧ с гепатитом С способствует появлению или прогрессированию сердечнососудистых заболеваний 56, нейрокогнитивных расстройств 57, резистентности к инсулину 58 и почечной недостаточности 59, которые еще больше затрудняют медицинскую помощь людям, живущим с ВИЧ/СПИДом. Лечение гепатита С проводят лишь немногим ВИЧ-инфицированным потребителям наркотиков; остальным отказывают в лечении по многим причинам, таким как стоимость препаратов, нежелание врачей лечить этих пациентов, необоснованные опасения плохой приверженности, заблуждение о безвредности гепатита С, а также пессимизм в отношении переносимости и эффективности лечения гепатита С у ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков 60. Тем не менее, все большее число исследований, проводимых в метадоновых клиниках 61, первичном звене медицинской помощи 62, в тюрьмах 63 свидетельствуют о целесообразности лечения гепатита С у ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков. Вариантов лечения гепатита С имеется мало, а главным препятствием является плохая переносимость препаратов, что создает серьезные проблемы (таблица 3). Комбинация пегилированного интерферона с рибавирином в соответствующей весу пациента дозировке позволяет успешно вылечить гепатит С у 40% пациентов с сочетанной инфекцией (30% с генотипами гепатита С 1 или 4 и 70% с генотипами 2 или 3) 64. Успешное лечение существенно повышает выживаемость таких пациентов 65. В настоящее время ожидается появление новых противовирусных препаратов для лечения гепатита С, которые дадут надежду на сокращение сроков и повышение эффективности лечения, однако этот оптимизм сопровождается озабоченностью по поводу более высокой токсичности, фармакокинетических взаимодействий с антиретровирусными препаратами, а также риска селекции устойчивых штаммов и развития резистентности к терапии гепатита С. Микроорганизмы или причина Лечение Замечания Заболевания кожи и мягких тканей Целлюлит Стрептококки (в т.ч. группы А), золотистый стафилококк Противостафилококковые и противострептококковые препараты Требуется госпитализация; в зависимости от местной эпидемиологической ситуации не исключается метициллин-устойчивый золотистый стафилококк Абсцесс Те же, что и при гиподермите Те же, что и при гиподермите Вскрытие и дренирование Некротизирующий фасцит Полимикробные, клостридиальные инфекции Парентеральные антибиотики, действующие против грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов Возможно при крепитации; срочно необходима консультация хирурга Септический тромбофлебит Золотистый стафилококк Противостафилококковые препараты Хирургическое обследование и лигирование вен Сердечнососудистые нарушения Эндокардит Золотистый стафилококк, стрептококки, грамотрицательные кишечные палочки Противостафилококковые препараты, пока не вырастут культуры; курс лечения – 4-6 недель Не исключается биопсия при (1) шуме регургитации; (2) наличии эмболии сосудов легких и периферической эмболии; (3) положительной гемокультуре; (4) данных кардиограммы о тромботических наложениях на эндокарде Инфаркт миокарда Вызывается психоактивными веществами; ассоциируется со спазмом сосудов и употреблением кокаина и наркотиков из группы амфетаминов; повышенная провоспалительная реакция от ВИЧ и ВГС; возможно небольшое повышения риска при лечении на основе ингибиторов протеазы Фибринолитики и поддерживающий уход; липидоснижающие препараты для пациентов с гиперлипидемией и для бросивших курить При инфаркте миокарда, вызванном употреблением наркотиков, на ангиограмме нет подтверждения эндоваскулярного Нарушения функции легких Внебольничная (домашняя) пневмония Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, атипичные микроорганизмы Пенициллин, цефалоспорин, макролиды или тетрациклины Лечение обычно строится на опыте и исходит из местной эпидемиологической ситуации Пневмония Pneumocystis jirovecii Ко-тримоксазол, триметоприм/дапсон, атоваквон, пентамидин, примаквин/ клиндамицин Наиболее распространено при уровне CD4 <200 клеток/мкл или <14%; возможно, даже когда рентген грудной клетки в норме Пневмония Mycobacterium tuberculosis Изониацид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол При взаимодействии с ингибиторами протеазы лечите рифабутином; рифампицин ощутимо снижает концентрацию метадона и бупренорфина; начать АРТ как можно скорей Пневмония Атипичные микобактерии (Mycobacterium kansasii, Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium xenopi и т.п.) Антимикробные препараты в зависимости от конкретных микроорганизмов - Пневмония Грипп А Осельтамавир, занамивир, амантадин, римантадин У ВИЧ-инфицированных пациентов симптомы гриппа носят более длительный характер, а осложнения более вероятны; рекомендуется ежегодная прививка от гриппа Пневмония Грипп А H1N1 Осельтамавир, занамивир АРТ и рост уровня лимфоцитов CD4 ассоциируются со снижением показателей госпитализации и смертности; рекомендуется прививка от штамма H1N1 Гнойные эмболы Золотистый стафилококк, стрептококки, грамотрицательные кишечные палочки Противостафилококковые препараты пока не вырастут культуры Распространенное осложнение, возможно при плевритных болях в груди; лечение аналогично лечению от эндокардита Микроорганизмы или причина Лечение Замечания Нарушения функции печени Гепатит В Вирус гепатита В Для всех пациентов с коинфекциями следует применять АРТ (тенофовир+ламивудин или эмтрицитабин; периодически интерферон при определенных генотипах ВГВ; энтекавир и тельбивудин применяются исключительно при полностью подавляющем режиме АРТ) Положительный результат на поверхностный антиген вируса гепатита В; если требуется лечение ВГВ, необходимо использовать режим АРТ; исключается суперинфекция гепатита D у всех пациентов с положительным результатом на поверхностный антиген вируса гепатита В Гепатит С Вирус гепатита С Пегилированный интерферон + рибавирин исходя из массы тела пациента Положительный результат анализа на антитела ВГС с выявляемой РНК Нарушения функций ЦНС Измененное психическое состояние Психоз, вызванный употреблением психоактивных веществ Наблюдение и устранение провоцирующего вещества Включает опиоиды, кокаин, вещества из группы амфетаминов, фенциклидин, псилоцибин, кетамин, MDMA Фокальные повреждения головного мозга Абсцесс и эмболизм головного мозга То же, что при эндокардите Визуальные методы исследования ЦНС (КТ или МРТ) применяются для мониторинга реакции на лечение Оппортунистическая инфекция Токсоплазмозный энцефалит Триметоприм/ сульфадиазин или триметоприм/ клиндамицин У 85-95% - положительные результаты анализов на антитела токсоплазмоза; обычно проявляется фокальными показателями (например, удар, измененное психическое состояние, инсульт и т.д.); визуальные методы исследования ЦНС (КТ или МРТ) применяются для мониторинга реакции на лечение Оппортунистическая инфекция Туберкулез оболочек мозга или энцефалит То же, что при туберкулезе, только доза изониазида увеличивается до 600 мг/ день АРТ нужно начинать осторожно, возможно необходима серия спинномозговых пункций с целью снижения внутричерепного давления при иммуновосстановительной терапии Оппортунистическая инфекция Криптококковый менингит Вводный препарат – амфотерицин, затем – поддержание флуконазолом АРТ необходимо начать как можно скорей (см. туберкулез оболочек мозга) Измененное психическое состояние Слабоумие Рекомендуется АРТ Может усугубляться хроническим употреблением наркотиков; необходимо исключить все прочие причины; диагностика методом исключения Измененное психическое состояние Травма головы Может вызывать нейрокогнитивные расстройства или припадки - Нейропатия ВИЧ и ВГС Лечение направлено на ВИЧ и ВГС - Инсульт Вызван психоактивным веществом (кокаин и вещества из группы амфетаминов) Поддерживающий уход Ассоциируется с 70%-ной вероятностью развития депрессии Инсульт Кровоизлияние вызванное гнойными эмболами То же, что при эндокардите - Нарушения функций почек Героиновая или ВИЧнефропатия Обе проявляются нефротическим синдромом Биопсия почек для установления диагноза; электронная микроскопия для распознания диагноз; при связанной с ВИЧ нефропатией необходимо немедленно начать АРТ За недели или месяцы фокально-сегментарный гломерулосклероз переходит в почечную недостаточность Гломерулонефрит ВГВ, ВГС Лечите вирусную инфекцию, вызвавшую заболевание - Гломерулонефрит Системная бактериальная инфекция То же, что при эндокардите - ВГС=вирус гепатита С. АРТ=антиретровирусная терапия. ВГВ=вирус гепатита В. MDMA= Метилендиоксиметамфетамин Таблица 3: Связанные с употреблением наркотиков осложнения у ВИЧ-инфицированных ПИН Все ВИЧ-инфицированные потребители наркотиков, нуждающиеся в лечении гепатита В, должны одновременно получать схему АРТ для подавления репликации ВИЧ. Как минимум, в такую схему должны входить два противовирусных препарата, которые эффективно лечат обе инфекции. Один отдельно взятый препарат против гепатита В - например, ламивудин - не полностью подавляет репликацию гепатита В и ВИЧ, т.е. может привести к резистентности. В настоящее время рекомендуется назначать комбинацию тенофовира с ламивудином или эмтрицитабином, чтобы избежать селекции и передачи ламивудин-резистентного гепатита В 64. Лишь очень немногие из пациентов с гепатитом В, в том числе пациенты с эффективно контролируемой ВИЧ-инфекцией, соответствуют критериям для монотерапии интерфероном в течение года. Энтекавир и, возможно, телбивудин оказывают довольно слабое воздействие на ВИЧ и должны применяться только в комбинации с эффективными антиретровирусными препаратами 66. Дополнительный аргумент против их применения - недостаточность информации о фармакодинамических взаимодействиях между аналогами гуанозина энтекавиром и абакавиром и между аналогами тимидина телбивудином и зидовудином или ставудином 64. Туберкулез Туберкулез и ВИЧ-инфекция тесно связаны между собой с самых первых лет эпидемии ВИЧ/СПИДа. Туберкулез стал ведущей причиной заболеваемости и смертности среди ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков. За последние три десятилетия заболеваемость туберкулезом у ПИН снизилась или стабилизировалась - возможно, как результат более раннего выявления, внимания к инфекционному контролю и профилактики изониазидом - во многих развитых странах, но не в Восточной Европе и не в странах бывшего Советского Союза 67. Кроме того, во многих густонаселенных странах Азии употребление инъекционных наркотиков в значительной степени способствует распространению эпидемии ВИЧ и высокой заболеваемости туберкулезом. Заболеваемость туберкулезом и смертность от туберкулеза ВИЧ-инфицированных ПИН является результатом реактивации латентного туберкулеза вследствие ВИЧ-индуцированной иммуносупрессии, а также результатом усиленного распространения туберкулеза в переполненных и плохо проветриваемых местах скопления людей (таких как тюрьмы, программы лечения наркозависимости, медико-санитарные учреждения). Уровень реактивации латентного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных ПИН составляет 9% в год – это аналогично пожизненному риску реактивации латентного туберкулеза для людей без ВИЧ-инфекции. Хотя большинство случаев туберкулеза в мире поддаются лечению, в последнее время все более серьезную угрозу представляет лекарственно-устойчивый туберкулез 68. Эта проблема усугубляется у ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков из-за того, что они прерывают и не завершают лечение туберкулеза, что приводит к селекции устойчивых к лекарствам бактерий-мутантов. Также ВИЧ-инфицированные ПИН чаще контактируют с возбудителем туберкулеза, находясь в местах скопления большого числа людей. По оценкам ВОЗ, во всем мире заболеваемость туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ, устойчивым к изониазиду и рифампицину) составляет более 500 000, а уровень распространенности - 1 000 000 случаев в год 69. На Китай, Индию и Россию - страны, в которых употребление инъекционных наркотиков в значительной степени способствует распространению ВИЧ - приходится 62% глобального бремени лекарственно-устойчивого туберкулеза. Увеличение во всем мире числа случаев туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ, т.е. МЛУ-ТБ с устойчивостью к противотуберкулезным препаратам второго ряда) вновь заставило вспомнить о лекарственно-устойчивом туберкулезе и его воздействии на здоровье человека и общества 68. Растет в обществе и понимание тех непростых задач, без решения которых невозможно успешное лечение туберкулеза (вставка 1), ВИЧ/СПИДа и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ 70. Вставка 1 Актуальные вопросы помощи потребителям наркотиков с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции Интенсивное выявление и более тщательный скрининг на туберкулез и ВИЧ-инфекцию для их диагностики на ранних стадиях заболевания Скрининг на латентный туберкулез и проведение профилактики изониазидом Усиленный контроль за воздушно-капельными инфекциями в медицинских учреждениях и других местах скопления людей (например, тюрьмы, СИЗО, программы лечения наркозависимости) Скрининг всех больных туберкулезом на ВИЧ-инфекцию Скрининг всех ВИЧ-инфицированных пациентов на туберкулез Профессиональная подготовка и наработка опыта решения сложных задач по диагностике туберкулеза у пациентов с сочетанной ВИЧ-инфекцией Признание необходимости и осуществление адекватных мер поддержки приверженности, в том числе применение терапии под непосредственным наблюдением и связь с программами медикаментозной поддерживающей терапии под контролем специалиста (например, с метадоновыми или бупренорфиновыми программами) Осведомленность о растущих темпах распространения лекарственно-устойчивого туберкулеза Понимание фармакокинетических межлекарственных взаимодействий для эффективного лечения наркозависимости, ВИЧ-инфекции и туберкулеза Содействие созданию и развитию комплексной, скоординированной и интегрированной системы помощи, куда входят службы помощи потребителям психоактивных веществ, службы лечения туберкулеза и службы профилактики и лечения ВИЧ Сочетанная туберкулезная инфекция у ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков ставит особые диагностические задачи. ВИЧ-индуцированная иммуносупрессия затрудняет постановку диагноза, снижая пригодность туберкулиновой кожной пробы и тестов на высвобождение гамма-интерферона; чувствительность обоих методов снижается по мере прогрессирования иммуносупрессии. Развернутая ВИЧ-инфекция затрудняет диагностику туберкулеза легких из-за отрицательных мазков мокроты (40-60% случаев), атипичных результатов рентгенограммы грудной клетки и высокой частоты внелегочных форм туберкулеза, которые трудно диагностировать. Эти проблемы усугубляются при низкой доступности медицинской помощи и позднем обращении ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков к врачу. Во всем мире диагностические возможности противотуберкулезных лабораторий недостаточны, что отрицательно сказывается на уязвимых группах населения, таких как ВИЧ-инфицированные потребители наркотиков. Даже когда выращивание культуры туберкулеза и анализ на лекарственную чувствительность доступны, их проведение занимает несколько недель или месяцев. Поэтому диагностика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков задерживается, а зачастую диагноз не получает подтверждения, что влияет на клинические решения и приводит к росту смертности. Эти проблемы, в свою очередь, повышают риск распространения туберкулеза в условиях скопления людей и в общественных местах. Профилактическое лечение изониазидом латентного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков показало свою эффективность 71. Однако такое профилактическое лечение занимает длительное время и ассоциируется с увеличением гепатотоксичности у пациентов с гепатитом С 72 и с низкой приверженностью - и то, и другое касается ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков. АРТ также существенно снижает заболеваемость туберкулезом и его рецидивы у предрасположенных к туберкулезу групп населения 73. Длительное профилактическое лечение изониазидом (36 месяцев) в сочетании с АРТ у людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, не употребляющих наркотики, ассоциируется с более чем 90%-ным сокращением случаев заболевания туберкулезом у лиц с положительной туберкулиновой кожной пробой. Однако профилактическое лечение изониазидом пациентов с отрицательной кожной туберкулиновой пробой не приносит пользы и даже может нанести вред 74. Усиленный контроль распространения воздушно-капельных инфекций в местах скопления людей предотвращает заражение ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков как лекарственно-чувствительными, так и лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза 75. Несмотря на подтвержденную эффективность профилактических стратегий, их применение в отношении ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков, часто бывающих в местах скопления людей, по-прежнему недостаточно 76. Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза у ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков может быть весьма успешным. Для этого очень важны ранняя диагностика, приверженность лечению комбинацией противотуберкулезных препаратов и одновременное проведение АРТ. Для организации успешного лечения ВИЧинфицированных потребителей наркотиков решающее значение имеет координация и интеграция служб 77. Стандартная терапия туберкулеза первого ряда для ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков такая же, что и для населения в целом. Лечить лекарственно-устойчивый туберкулез сложнее из-за того, что имеющиеся в наличии препараты менее действенны, более токсичны, требуют большей продолжительности лечения, дороже стоят и менее доступны. Несколько обсервационных исследований свидетельствуют о том, что АРТ снижает уровень передачи туберкулеза и смертности от сочетания ВИЧ и туберкулеза. Согласно результатам рандомизированных клинических испытаний для сравнения эффективности противотуберкулезной и антиретровирусной терапии одновременно или по отдельности, было отмечено 55-процентное снижение смертности от всех причин у пациентов комплексной терапии, что говорит в пользу как раннего начала АРТ, так и интеграции лечения ВИЧ-инфекции и туберкулеза 78. По действующим рекомендациям ВОЗ, следует начинать АРТ у всех людей с ВИЧ/СПИДом и туберкулезом, независимо от количества CD4, как можно скорее в рамках начального этапа лечения туберкулеза 79. Существует ряд проблем в связи с лечением туберкулеза у ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков. К ним относятся дополнительная токсичность, фармакокинетические взаимодействия, а также необходимость применения особых стратегий для успеха лечения. У ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков чаще наблюдаются токсичность и побочные эффекты противотуберкулезной и антиретровирусной терапии - вероятно, в результате высокой распространенности сопутствующих заболеваний печени и почек, а также неврологических, психиатрических, желудочно-кишечных и гематологических нарушений 2. Таблица 4 показывает фармакологические наркозависимости. взаимодействия Особые между проблемы препаратами вызывает по лечению взаимодействие туберкулеза, рифампицина с ВИЧ-инфекции некоторыми видами медикаментозной поддерживающей терапии и антиретровирусными препаратами. Воздействие на метадон Воздействие на бупренорфин Антиретровирусный препарат Замечания и Нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы Абакавир Повышается выведение метадона Не изучено Воздействие отсутствует Не совсем понятно, вызвано ли повышение выведения метадона абакавиром, наблюдайте за симптомами абстинентного синдрома Диданозин Воздействие отсутствует Воздействие отсутствует Метадон снижает AUC буферизированной таблетки диданозина на 57%; частично корректируется капсулой в энтеросолюбельной оболочке до уровня в исторической контрольной группе Пациентам, принимающим метадон, рекомендуется капсула в энтеросолюбельной оболочке Эмтрицитабин Не изучено Не изучено Не изучено Фармакокинетическое взаимодействие не ожидается Ламивудин Воздействие отсутствует Воздействие отсутствует Не изучено Изучено только совместное приготовление зидовудина/ ламивудина; не оказывает воздействия на метадон Ставудин Воздействие отсутствует Не изучено Снижение AUC12 ч ставудина на 23% и Cmax на 44% Маловероятна клиническая значимость изменений Тенофовир Воздействие отсутствует Воздействие отсутствует Не изучено - Зидовудин Воздействие отсутствует Воздействие отсутствует Повышение AUC зидовудина на 40% При приеме метадона наблюдайте за токсичностью, вызванной зидовудином (симптоматические проявления и лабораторные методы) Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы Делавирдин Повышает AUC метадона на 19%; увеличивает Cmax на 10% Не изучено Не воздействует на метадон Возможно не имеет клинического значения, но необходимо принимать с осторожностью, поскольку долгосрочные эффекты (более 7 дней) неизвестны Эфавиренц Существенное воздействие: снижение средней AUC метадона на 57% Существенное воздействие: снижение средней AUC бупренорфина ок. 50%; клинические симптомы абстинентного синдрома отсутствуют Не изучено Опиатный абстинентный синдром обычно бывает при приеме метадона; необходимо увеличение дозы метадона Невирапин Существенное воздействие: снижение средней AUC метадона на 46% Воздействие отсутствует При приеме метадона или бупренорфина воздействие на невирапин отсутствует Симптомы опиатного абстинентного синдрома обычно наблюдаются при приеме метадона; необходимо увеличение дозы метадона Этравирин Изучен в малых дозах (100 мг 2 р/день); не воздействует на метадон Воздействие на человеческий организм не изучено При сочетании с метадоном воздействие отсутствует Нет необходимости в корректировке дозы Ингибиторы протеазы Ампренавир Снижает AUC R-метадона на 13% Воздействие на человеческий организм не изучено Снижение AUC на 30% Снижение AUC не представляется клинически значимым Атазанавир Воздействие отсутствует При сочетании атазанавира с ритонавиром растут концентрации бупренорфина При приеме метадона или бупренорфина воздействие отсутствует Возможна чрезмерная седация при приеме атазанавира/ ритонавира, необходима медленная титрация дозы бупренорфина Воздействие на метадон Воздействие на бупренорфин Антиретровирусный препарат Замечания Дарунавир Снижение AUC, Cmax и Сmin на 24-40% Рост AUC норбупренорфина (но не бупренорфина) на 46%; клиническая симптоматика отсутствует Метадон не воздействует на дарунавир Дарунавир может ускорить симптомы опиатного абстинентного синдрома у принимающих метадон пациентов Фосампренавир Снижение концентрации Sметадона, но не R-метадона Воздействие на человеческий организм не изучено Не изучено Нет данных о клинически значимых взаимодействиях Индинавир Воздействие отсутствует Не изучено Снижение Cmax на 16-28% и рост Сmin на 50-100% Различия не представляются клинически значимыми Лопинавирритонавир Снижение AUC метадона на 26-36% Воздействие отсутствует Метадон или бупренорфин не оказывают воздействия на ретровирусные препараты Снижение AUC метадона вызывает лопинавир; по данным одного исследования симптомы опиоидного абстинентного синдрома наблюдались у 27% пациентов; некоторым пациентам необходимо увеличить дозу метадона Нельфинавир Снижение AUC метадона на 40% Не изучено Снижение AUC активного метаболита М8 на 48%, но не воздействует на сам нельфинавир при приеме с метадоном Несмотря на снижение AUC метадона, клинический абстинентный синдром обычно не наблюдается и априорная корректировка дозы не требуется; клиническая значимость снижения AUC M8 маловероятна; терапевтический лекарственный мониторинг может быть полезным ля пациентов с хорошей приверженностью и вирусологической неудачей лечения Ритонавир Снижение AUC метадона на 37% по данным одного исследования и отсутствие воздействия по данным другого (см. текст) Не изучено Не изучено Корректировка дозы не требуется Саквинавир Снижение AUC метадона на 20-32% Не изучено Не изучено Изучен бустированный ритонавиром саквинавир; несмотря на снижение AUC метадона, нет данных о клиническом абстинентном синдроме Типранавир Снижает метадон на 50%* Воздействие отсутствует Бупренорфин снижает концентрации типранавира на 19-25% Может потребоваться увеличение дозы метадона; изменение дозы бупренорфина не требуется; учет и оценка побочных действий типранавира могут потребоваться при приеме с бупренорфином При введении с ральтегравиром, AUC метадона не изменяется Не изучено; общий с UGT1A1 метаболический путь Значительные взаимодействия с препаратами АРТ отсутствуют Необходима медленная титрация дозы бупренорфина Энфувиртид Не изучено Не изучено Не изучено Взаимодействие не ожидается; энфувиртид вводится внутримышечно Маравирок Не изучено Не изучено Не изучено - Ингибиторы интегразы Ральтегравир Ингибиторы входа Прочие распространенные препараты для лечения сопутствующих ВИЧ заболеваний Рифампицин Снижает AUC метадона на 30-65%; у 70% пациентов, принимающих метадон, развивались симптомы абстинентного синдрома через 1-33 дня после приема рифампицина Воздействие на человеческий организм не изучено Существенное снижение концентрации всех ингибиторов протеазы, ральтегравира, энфувиртида и невирапина Не следует сочетать с ингибиторами протеазы или невирапином; данные клинических исследований фармакодинамики подтверждают прием 600-800 мг эфавиренца в день; дозу ральтегравира следует увеличить до 800 мг 2 раза/ день Воздействие на метадон Воздействие на бупренорфин Антиретровирусный препарат Замечания Рифабутин Значительное взаимодействие не наблюдается Воздействие на человеческий организм не изучено Ингибиторы протеазы существенно повышают концентрацию рифабутина Для пациентов, которым необходим ингибитор протеазы, дозу рифабутина следует уменьшить до 150 мг 3 раза/неделю Ципрофлоксацин Воздействие на человеческий организм не изучено Воздействие на человеческий организм не изучено Существенные изменения при приеме диданозина в энтеросолюбельной оболочке отсутствуют Взаимодействие не ожидается Офлоксацин Воздействие на человеческий организм не изучено Воздействие на человеческий организм не изучено Значительное взаимодействие не наблюдается Взаимодействие не ожидается Кларитромицин Воздействие на человеческий организм не изучено Воздействие на человеческий организм не изучено Атазанавир повышает концентрацию кларитромицина на 50% и может привести к удлинению интервала QT; дарунавир, типранавир и лопинавир повышают концентрацию кларитромицина и увеличивают побочные эффекты; эфавиренц и невирапин снижают AUC кларитромицина на 39%; эфавиренц ассоциируется с ростом сыпи; флуконазол повышает концентрацию кларитромицина и ассоциируется с удлинением интервала QT; кларитромицин повышает концентрацию маравирока и саквинавира Доза кларитромицина с лопинавиром и дарунавиром корректируется только при почечной недостаточности; при приеме эфавиренца, этравирина вместо кларитромицина применяется азитромицин; при приеме с тазанавиром доза кларитромицина снижается на 50% Азитромицин Воздействие на человеческий организм не изучено Воздействие на человеческий организм не изучено AUC азитромицина не изменяется; рост Cmax на 22% Более предпочтителен, чем кларитромицин Флуконазол Повышает уровень AUC метадона на 35%; признаки или симптомы избытка опиоидов не наблюдаются Воздействие на человеческий организм не изучено Несколько видов взаимодействий, но не имеют клинической значимости Клиническая необходимость корректировки дозы отсутствует Пегилированный интерферон альфа Взаимодействие отсутствует Воздействие на человеческий организм не изучено Взаимодействие отсутствует Взаимодействие с метадоном отсутствует; взаимодействие с бупренорфином или АРТ не ожидается Рибавирин Воздействие на человеческий организм не изучено Воздействие на человеческий организм не изучено - Взаимодействие с метадоном отсутствует Тельбивудин Воздействие на человеческий организм не изучено Воздействие на человеческий организм не изучено Не изучено, необходима осторожность с другими аналогами тимидина Выводится почками; взаимодействие с метадоном или бупренорфином не ожидается Энтекавир Воздействие на человеческий организм не изучено Воздействие на человеческий организм не изучено Не изучено, необходима осторожность с другими аналогами гуанозина; применять с вирусологически подавляющей АРТ Выводится почками; взаимодействие с метадоном или бупренорфином не ожидается Распространенные психиатрические препараты Амитриптилин Повышает концентрацию метадона (путем снижения выведения) Воздействие на человеческий организм не изучено Рост концентрации амитриптилина (сухость во рту, гипотония, спутанность сознания) Сухость во рту, гипотония, спутанность сознания; необходимо наблюдение и указанная корректировка дозы амитриптилина Циталопрам Клинически значимое воздействие отсутствует Клинически значимое воздействие отсутствует Воздействие на человеческий организм не изучено - Воздействие на метадон Воздействие на бупренорфин Антиретровирусный препарат Замечания Дезипрамин Ассоциируется с повышением концентрации дизепрамина Воздействие на человеческий организм не изучено Уровни дезипрамина снижаются на 59% Начинать с низкой дозы дезипрамина и клинически наблюдать и корректировать дозу Дулоксетин Может привести к повышению концентрации дулоксетина, воздействие на человеческий организм не изучено Воздействие на человеческий организм не изучено Воздействие на человеческий организм не изучено - Сертралин Клинически значимое воздействие отсутствует Клинически значимое воздействие отсутствует Дарунарвир снижает AUC сертралина на 50% Может понадобиться титрация дозы сертралина в сторону увеличения Миртазапин Воздействие на человеческий организм не изучено Воздействие на человеческий организм не изучено Воздействие на человеческий организм не изучено Взаимодействие не ожидается Флувоксамин Повышает концентрацию метадона; прекращение приема ассоциируется с ускорением симптомов опиоидного абстинентного синдрома Воздействие на человеческий организм не изучено Воздействие на человеческий организм не изучено Наблюдайте за симптомами избытка опиоидов и абстинентного синдрома в зависимости от начала и прекращения приема дулоксетина соответственно. Флуоксетин Возможно повышение концентрации метадона Воздействие на человеческий организм не изучено Повышение AUC ритонавира на 19% Корректировка дозы не требуется Галоперидол Воздействие на человеческий организм не изучено Воздействие на человеческий организм не изучено Воздействие на человеческий организм не изучено - Рисперидон Снижает концентрацию метадона Воздействие на человеческий организм не изучено Воздействие на человеческий организм не изучено Наблюдайте за проявлением симптоматики опиоидного абстинентного синдрома Арипипразол Воздействие на человеческий организм не изучено Воздействие на человеческий организм не изучено Воздействие на человеческий организм не изучено Взаимодействие не ожидается Оланзапин Воздействие на человеческий организм не изучено Воздействие на человеческий организм не изучено Ритонавир снижает AUC оланзапина на 50% Повысить дозу оланзапина при проявлении симптоматики Кветиапин Приводит к повышению концентрации метадона Воздействие на человеческий организм не изучено Воздействие на человеческий организм не изучено Наблюдайте за симптомами избытка опиоидов Карбамазепин Снижает концентрацию метадона; ускоряет симптоматику опиоидного абстинентного синдрома Воздействие на человеческий организм не изучено Снижает концентрацию многих антивирусных препаратов; по возможности избегать Есть данные о симптомах абстинентного синдрома; наблюдайте за синдромами опиоидного абстинентного синдрома Ламотригин Клинически значимое воздействие отсутствует Воздействие на человеческий организм не изучено Лопинавир и ритонавир снижают концентрацию ламотригина - Топирамат Воздействие на человеческий организм не изучено Воздействие на человеческий организм не изучено Воздействие на человеческий организм не изучено Не ожидается; не метаболизируется в печени Вальпроевая кислота Клинически значимое воздействие отсутствует Воздействие на человеческий организм не изучено Лопинавир, типранавир и ритонавир снижают концентрацию вальпроевой кислоты, которая в свою очередь повышает концентрацию лопинавира - Диазепам или мидазолам Повышает концентрацию метадона; ассоциируется с повышенным седативным эффектом Воздействие отсутствует Избегать или применять с осторожностью с большинством бустированных ингибиторов протеазы Наблюдать за проявлением симптоматики избытка опиоидов Воздействие на метадон Воздействие на бупренорфин Антиретровирусный препарат Замечания См. ссылки в тексте. AUC=площадь под фармакокинетической кривой «концентрация-время». AUC12ч=площадь под фармакинетической кривой от 0 до 12 часов. Cmax = максимальная концентрация. Сmin=минимальная концентрация. UGT1A1=ген глюкуронилтрансфераза 1А1. АРТ=антиретровирусная терапия. *Не уточняется вид снижения метадона: AUC или Cmax Таблица 4: Распространенные взаимодействия метадона и бупренорфина с препаратами для лечения ВИЧ-инфекции и других сопутствующих заболеваний7,29 Исходы лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков менее благоприятны, чем у других групп. Помимо ранее отмеченных проблем, успешному лечению могут помешать структурные проблемы здравоохранения и поведение пациента. Нередко важной предпосылкой успешного лечения ВИЧ и туберкулеза является лечение наркозависимости, однако там, где обычно встречаются эти сочетанные заболевания, медикаментозная поддерживающая терапия зачастую недоступна. Часто наблюдаются низкая приверженность, низкое удержание пациента в программе лечения, недостаток преемственности между гражданскими и тюремными медицинскими службами, из-за чего повышается риск развития устойчивости к препаратам для лечения туберкулеза и ВИЧ. Из-за этого, в свою очередь, снижается успешность лечения обоих заболеваний у отдельных пациентов и происходит распространение резистентных возбудителей среди ПИН и общего населения. Повышенная стигматизация в связи с наличием сразу нескольких сочетанных заболеваний и нежелание ПИН обращаться в традиционные медицинские учреждения часто приводят к слишком позднему обращению за помощью и лечением. Поэтому ВОЗ рекомендует активно выявлять случаи туберкулеза у ПИН, находящихся вне медицинских учреждений. В дополнение к медикаментозной терапии, для обеспечения долгосрочной приверженности и снижения заболеваемости и смертности настоятельно рекомендованы меры поддержки приверженности, терапия под непосредственным наблюдением (ДОТ) и комплексная медико-санитарная помощь как необходимые для обеспечения долгосрочной приверженности и снижения заболеваемости и смертности 70, 77. Бактериальные и другие инфекции Одной из существенных причин заболеваемости и смертности ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков являются бактериальные инфекции, на которые приходится до 25% летальных случаев 80. Распространение этих инфекций часто ассоциируется с повторным использованием шприца, отсутствием стерильной обработки места инъекции, инъекционным употреблением кокаина "крэк" и инъекциями в другие части тела помимо рук 81. Инъекция нарушает природную защиту в виде кожных покровов, повышает риск травмирования сосудов и мягких тканей, подвергает организм воздействию патогенов, способных вызвать локализованные или системные инфекции. В этом процессе участвуют преимущественно микроорганизмы-комменсалы стафилококковой и стрептококковой группы. Широкой распространенности бактериальных инфекций среди ПИН способствует и высокий уровень стафиллококовой колонизации, включая устойчивые к метициллину штаммы, у ВИЧинфицированных потребителей наркотиков 82. У ВИЧ-инфицированных пациентов существенно повышена бактериемия, обусловленная метициллин-устойчивым золотистым стафилококком (Staphylococcus aureus), которая ассоциируется с употреблением инъекционных наркотиков, терминальной стадией почечной недостаточности и низким количеством клеток CD4 83. Плохая гигиена, инъекционное введение нестерильных растворов и неправильные методы инъекций повышают предрасположенность ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков к поражению другими бактериальными патогенами, такими как Pseudomonas spp, Clostridium spp и Candida spp 84. Также сообщалось о летальных вспышках ботулизма, столбняка и грибковых инфекций, вызванных введением загрязненного героина 85, 86. Бактериальные инфекции варьируют от более распространенных локализованных поражений кожи и мягких тканей до реже встречающихся глубоких инфекций, таких как пиомиозит, септический артрит, остеомиелит и эндокардит 87. При развитии эндокардита у ПИН чаще встречается поражение трехстворчатого клапана; при этом эндокардит аорты или митрального клапана при ВИЧ-инфекции ассоциируются с более частой госпитализацией 88, повышенной заболеваемостью и смертностью 89. Клональные вспышки инвазивной стрептококковой инфекции группы А в Европе привели к смертельно опасным заражениям среди ПИН 90. Исследование в рамках эпиднадзора в Испании продемонстрировало связь этих вспышек с конкретными факторами окружения (точка приобретения наркотиков или дилер, бездомность) и факторами инъекционного поведения (частота инъекций, совместное использование оборудования) 91. Стоимость лечения и клинического ведения связанных с инъекциями инфекционных поражений кожи и мягких тканей и вызванных ими осложнений весьма существенна 92. ПИН в США, обращавшиеся за помощью по поводу инфекций кожи и мягких тканей, имели повышенный риск последующей госпитализации и летального исхода 93. Таким образом, обращения к врачу по поводу инфекций кожи и мягких тканей представляют собой упущенные возможности профилактики среди ПИН. Употребление наркотиков при ВИЧ-инфекции может привести к дополнительным осложнениям, затрагивающим многие системы организма, что, в свою очередь, повышает заболеваемость и смертность и осложняет лечение (таблица 2). АРТ в сочетании с котримоксазолом для профилактики пневмоцистной инфекции снижает частоту бактериальных инфекций, особенно пневмонии, но не инфекций, ассоциируемых с инъекциями 94, частота которых снижается только при дезинфекции кожи спиртом. Инфекции, связанные с инъекционным поведением, вызывают эндокардит (и другие эндоваскулярные инфекции) и приводят к сердечной недостаточности и периферической эмболизации, которая может в свою очередь стать причиной поражения почек, мозга и конечностей. Осложнения, не связанные с ВИЧ У ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков чаще встречаются хронические заболевания почек как инфекционной (например, гепатиты В и С), так и неинфекционной природы, в том числе прямые медикаментозные поражения почек и нефропатия, вызванная героином. Хронические заболевания почек осложняют лечение ВИЧ-инфекции, гепатита С и туберкулеза, поскольку лабораторный мониторинг малодоступен, а при почечных заболеваниях некоторые лекарства требуется корректировать по дозировке или вообще отменять. Кокаин и вещества амфетаминовой группы вызывают повышение кровяного давления и сосудистый спазм коронарных и мозговых артерий, что может привести к инфаркту миокарда и расстройству мозгового кровообращения. Атеросклероз, повышающий частоту сердечнососудистых заболеваний, снижается при получении АРТ, но усиливается при хронических воспалениях, вызываемых ВИЧ, гепатитом С и некоторыми ингибиторами протеазы 56. Сейчас, когда АРТ успешно предотвращает развитие оппортунистических инфекций, у некоторых пациентов развиваются злокачественные новообразования, не связанные со СПИДом. Все чаще сообщается об онкозаболеваниях инфекционной природы (анальный рак, рак печени, лимфома Ходжкина) и неинфекционной природы (рак легкого и рак кожи) 95. Когортные исследования в Европе и Северной Америке, где АРТ общедоступна, продемонстрировали, что основными причинами смертности людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, сейчас становятся осложнения, не связанные со СПИДом 96. В этих когортных исследованиях недостаточно представлены ВИЧ-инфицированные потребители наркотиков и другие группы, у которых наблюдается повышенная смертность от туберкулеза. Таким образом, эти исследования явно недооценивают ожидаемое бремя данных заболеваний в странах, где наркопотреблением, особенно в Восточной Европе и Азии эпидемия ВИЧ обусловлена инъекционным (диаграмма). Эти не связанные со СПИДом сопутствующие заболевания уже сейчас истощают ресурсы здравоохранения в названных регионах, и можно предположить, что со временем ситуация ухудшится. Новые сопутствующие заболевания и причины смертности среди ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков На диаграмме изображена относительная доля сопутствующих заболеваний в разные периоды времени при широкой доступности антиретровирусной терапии (АРТ). АРТ приводит к заметному сокращению связанных со СПИДом оппортунистических инфекций и злокачественных новообразований. Хотя АРТ также снижает частоту нескольких не связанных со СПИДом заболеваний за счет сокращения выработки цитокинов и воспалительных реакций, со временем эти сопутствующие заболевания во все большей степени будут причиной смертности, хотя и не такой высокой, как смертность до появления АРТ. Психические заболевания Психические заболевания, как и расстройства, ассоциируемые с употреблением психоактивных веществ, имеют тесную взаимосвязь с ВИЧ-инфекцией и повышенную концентрацию среди заключенных в тюрьмах 97. Лица, имеющие все три диагноза, с большой вероятностью практикуют поведение высокого риска 98 и при отсутствии лечения способствуют распространению эпидемии ВИЧ. В отсутствие лечения психических заболеваний снижается эффективность лечения ВИЧ-инфекции и наркотической зависимости. Психические заболевания следует отличать от нейрокогнитивных расстройств, которые иногда маскируются под психическое заболевание, вызывают аналогичные неблагоприятные исходы и осложняют лечение 99. Успешное лечение требует скрининга, диагностики и лечения всех сопутствующих заболеваний. По этой причине очень важно обеспечить всеобъемлющий и интегрированный подход к оказанию помощи. Помимо рутинного скрининга и оптимального лечения психических заболеваний, необходимо распознавать любое межлекарственное взаимодействие, которое может медикаментозной терапией наркозависимости возникнуть в (таблица 4). результате общего метаболизма с Существуют данные о фармакокинетике и фармакодинамике, которыми могут руководствоваться лечащие врачи. Большинство селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и трициклических антидепрессантов можно принимать вместе с медикаментозной поддерживающей терапией, хотя многие из них ассоциируются со снижением метаболизма метадона без какихлибо известных клинических последствий. При этом резкое прекращение приема флувоксамина ассоциируется с появлением симптомов опиоидного абстинентного синдрома у принимающих поддерживающую метадоновую терапию пациентов. Стабилизатор настроения карбемазепин снижает сывороточные концентрации метадона (и многих антиретровирусных препаратов) на 60% и может вызывать симптомы опиоидной абстиненции. Фармакокинетические взаимодействия между препаратами по лечению ВИЧ-инфекции, связанной с ВИЧ коморбидности и наркозависимости. По мере того как растет число ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков на медикаментозной поддерживающей терапии, должно расширяться и знание о лекарственных взаимодействиях между препаратами медикаментозной поддерживающей терапии, АРТ и препаратами для лечения сопутствующих заболеваний (таблица 4) 11, 29. Эти знания очень важны, поскольку медикаментозная поддерживающая терапия способна влиять на метаболизм антиретровирусных препаратов и других лекарств, вызывая повышенную токсичность и снижая эффективность. И наоборот, АРТ и другие лекарства способны изменять концентрацию медикаментозной поддерживающей терапии, вызывая клинические симптомы опиоидной абстиненции или передозировки. При сочетании препаратов с известными или потенциальными межлекарственными взаимодействиями главным условием компетентного оказания медицинской помощи является мониторинг пациента на наличие признаков опиоидной абстиненции или передозировки с соответствующей корректировкой дозы метадона. Несколько распространенных лекарств, в том числе рифампицин, невирапин и эфавиренц, являются мощными индукторами изоферментов цитохрома P450. В силу этого они способны вызвать симптомы абстиненции. В таких ситуациях для удержания пациента в программе лечения следует резко увеличить дозу медикаментозной поддерживающей терапии. В качестве альтернативы для избежания опиоидной абстиненции можно заменять такие лекарства как рифабутин на рифампицин; при приеме вместе с ингибиторами протеазы доза рифабутина должна быть снижена до 150 мг трижды в неделю 29. Повышение приверженности лечению у ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков Таблица 5 содержит обобщенные данные по 13 видам вмешательств, направленных на повышение приверженности лечению у ПИН. Диапазон мероприятий разнообразен и включает в себя сигналы и напоминания, консультирование по вопросам приверженности, ситуационное управление, терапия под наблюдением, Медицинские мероприятия План исследовани я Лечебная обстановка Популяция Вид мероприятия Описание интервенционно й группы Описание сравнител ьной группы Первичные результаты Профилактика латентного туберкулеза изониазидом РКИ, факторный план 3х2 Амбулаторн ые условия 300 ПИН в Балтиморе (Мэриленд, США), положительна я ТКП, без активного туберкулеза; 150 пациентов в интервенцион ной группе. Ситуационное управление Стипендия в размере 10 долларов США для поддержания приверженности (в трех группах – равных, лечения под наблюдением и самостоятельно осуществляемого лечения) Без стипендии Показатели завершения: ситуационное управление, 83%; контрольная, 75%; НС. Доля проходящих 100% лечения: 77% (DOT) Профилактика латентного туберкулеза изониазидом РКИ, факторный план 3х2 Амбулаторн ые условия 300 ПИН в Балтиморе (Мэриленд, США), положительна я ТКП, без активного туберкулеза; 99 пациентов в интервенцион ной группе DOT и 101 пациент в интервенцион ной группе равных Лечение под наблюдением и мероприятия в группе равных DOT 2 раза в неделю осуществляется профессиональн ыми аутричработниками или консультировани е и обучение равными Самостоят ельно осуществл яемое лечение – стандарт оказания помощи Показатели завершения: DOT, 8o%; равные, 78%; контрольная, 79%; НС. Доля проходящих 100% лечения: DOT, 77%; равные, 6%; контрольная, 10%; p<0,001 Профилактика латентного туберкулеза изониазидом РКИ в трех группах Программа лечения наркозавис имости 111 ПИН с опиоидной зависимостью в СанФранциско (Калифорния, США) Лечение под наблюдением + консультирова ние 6 месяцев DOT в рамках МПТ 7 дней в неделю + консультировани е по вопросам употребления психоактивных веществ 2 раза в месяц, направления на социальную работу и проверка на наличие токсинов в моче МПТ без консульти рования; стандартн ое направлен ие без МПТ в программу лечения туберкуле за Показатели завершения профилактики изониазидом: МПТ + консультирование, 77%; только МПТ, 60%; стандартная помощь, 13% МПТ РКИ в трех группах Исправител ьное учреждение 211 заключенных с опиоидной зависимостью и стажем употребления героина в Балтиморе (Мэриленд, США) Лечение под наблюдением (метадон) + консультирова ние МПТ в месте лишения свободы с помощью, которую продолжают оказывать после освобождения Только консульти рование; консульти рование + перевод на МПТ после освобожде ния Моча без следов опиоидов через 1 мес. После освобождения: консультирование, 37%; консультирование + перевод на МПТ, 59%; консультирование + МПТ в месте лишения свободы и после перевода, 72% Kinlock et al (2009)25 Batki et al (2002)101 Chaisson et al (2001)100 Chaisson et al (2001)100 медикаментозная поддерживающая терапия и интеграция помощи. План исследовани я Лечебная обстановка Популяция Вид мероприятия Описание интервенционно й группы Описание сравнител ьной группы Первичные результаты АРТ РКИ Амбулаторн ые условия 87 активных потребителей психоактивны х веществ в Провиденс (Род-Айленд, США); алкоголь, кокаин или героин; 44 в интервенцион ной группе Лечение под наблюдением (ДААРТ) ДААРТ осуществляет аутрич-работник в течение 3 мес. Самостоят ельно осуществл яемое лечение стандарт оказания помощи ВИЧ по завершению лечения-1 <400 копий/мл: ДААРТ, 64%; контрольная, 41%; р<0,05 АРТ РКИ Амбулаторн ые условия 141 активный потребитель наркотиков в Нью-Хейвене (Коннектикут, США); потребители кокаина и героина, проходящие АРТ не чаще, чем 2 раза в день; 88 в интервенцион ной группе Лечение под наблюдением (ДААРТ) ДААРТ 5 дней в неделю осуществляет аутрич-работник в мобильном пункте оказания медицинской помощи в течение 6 мес. Самостоят ельно осуществл яемое лечение стандарт оказания помощи Вирусологический успех по завершению лечения: ДААРТ, 71%; контрольная , 54%; р<0,05. Месс. После прекращения мероприятия: ДААРТ, 58%; контрольная, 56%: р=0,64 АРТ РКИ Программа МПТ 77 пациентов в Бронксе (Нью-Йорк, США); все принимают стабильную дозу метадона; 39 в интервенцион ной группе и 38 – в контрольной Лечение под наблюдением (ДААРТ) ДААРТ проводят в 12 амбулаторных метадоновых клиниках; проходили лечение метадоном под наблюдением 1 раз/ день в течение 6 мес. Самостоят ельно осуществл яемое лечение стандарт оказания помощи По сравнение с контрольной группой, в ДААРТ значительно выше показатели приверженности (56% и 86%) и подавления репликации вируса ВИЧ-1 РНК <75 копий/ мл (45% и 72%; р=0,001 для обеих групп АРТ Лонгитудина льная когорта Программа МПТ 82 ПИН в Балтиморе (Мэриленд, США); сравнивались с группами 75 принимающим и метадон ПИН, 244 не принимающим и метадон ПИН и 490 лицами, не употребляющи ми наркотики Лечение под наблюдением (ДААРТ) ДААРТ проводят в амбулаторной метадоновой программе; проходили лечение метадоном под наблюдением 1 раз/ день в течение 12 мес. Самостоят ельно осуществл яемое лечение стандарт оказания помощи Вирусная нагрузка по завершению лечения <400 копий/мл: ДААРТ, 56%; контрольная, 32%; р<0,01 АРТ Лонгитудина льная когорта Программа МПТ 40 потребителей наркотиков, принимающих метадон >30 дн. В Балтиморе (Мэриленд, США); сравнивались с 33 проходящими ДААРТ Консультирова ние по вопросам приверженнос ти Группа поддержки приверженности, охватывающей сопровождение, обучение уходу за больными и изготовление лекарств под индивидуальные потребности, групповое изучение и адвокация равных ДААРТ предостав ляется через амбулатор ную программу МПТ Вирусная нагрузка <400 копий/ мл после 6 мес. Прохождения лечения: ДААРТ, 56%; контрольная 32% p<0,01 Lucas et al (2004)107 Lucas et al (2006)106 Arnsten et al (2009)105 Altice et al (2007)103 и Maru et al (2009)104 Macalino et al (2007)102 Медицинские мероприятия План исследовани я Лечебная обстановка Популяция Вид мероприятия Описание интервенционно й группы Описание сравнител ьной группы Первичные результаты АРТ РКИ Программа МПТ 66 потребителей наркотиков, проходящих АРТ в амбулаторной метадоновой программе, по меньшей 1 мес. Ситуационное управление Консультировани е по вопросам приема препаратов плюс финансовый стимул в течение 12 недель за каждую принятую таблетку (что подтверждается электронной системой мониторинга приема лекарств), начиная с 1 доллара США / день по нарастающей, максимально возможная выплата составляет 1 172 доллара США. Только консульти рование по вопросам приема препарато в Средняя приверженность в период лечения: ситуационное управление, 78%; контрольная, 56%; p<0,0001 АРТ Исследовани е методом случайконтроль В условиях оказания первичной медицинско й помощи 54 пациента с опиоидной зависимостью, принимающих бупренорфин во Франции; 19 активных ПИН, не принимающих бупренорфин Лечение бупренорфино м Амбулаторная бупренорфинова я заместительная поддерживающа я терапия Не проходят заместите льную терапию опиатной зависимос ти Относительный риск 4,91(95% ДИ 1,2-20,8) активных ПИН, не проходящих ЗТ опиатной зависимости, по сравнению с теми, кто проходит это лечение АРТ РКИ В амбулаторн ых условиях 966 ВИЧинфицированн ых ПИН в 4 городах США Мероприятия для группы равных 10 сессий программы наставничества для равных в период 12 мес. 8 сессий видеопрог раммы привержен ности Различия в мероприятиях по повышению приверженности в 3, 6 и 12 мес. Не наблюдались; контрольная группа – активное мероприятие АРТ РКИ Программа МПТ 90 ВИЧинфицированн ых потребителей наркотиков в Нью-Хейвене (Коннектикут, США) Консультирова ние по вопросам приверженнос ти и снижения риска 12 сессий Холистической программы восстановления здоровья в период 6 мес. Консульти рование по вопросам снижения вреда В обеих группах – снижения поведенческих рисков ВИЧинфицирования; Холистическая программа восстановления здоровья повысила приверженность АРТ и отказ от употребления нелегальных наркотиков Avants et al (2004)111 и Margolin et al (2003)112 Purcell et al (2007) 110 Moatti et al (2000)109 Sorensen et al (2007)108 Медицинские мероприятия ПИН=потребители инъекционных наркотиков. ТКП=туберкулиновая кожная проба. НС=несущественный. DOT=лечение под непосредственным наблюдением медицинского персонала. РКИ=рандомизированные контролируемые испытания. МПТ=метадоновая поддерживающая терапия. ДААРТ= прием антиретровирусных препаратов под непосредственным наблюдением медперсонала. АРТ=антиретровирусная терапия. ОЗТ=заместительная терапия опиатной зависимости. Таблица 5: Мероприятия по повышению приверженности лечению ВИЧ-инфекции, туберкулеза и наркозависимости у людей, употребляющих наркотики Для повышения приверженности фармакотерапии были разработаны несколько вспомогательных средств: сигнализация с помощью пейджера и будильника, блистерная упаковка, контейнеры с таблетками и календари 113, 114. Эти вспомогательные средства оказывают весьма скромное влияние на приверженность, однако они могут быть полезны пациентам, у которых основной причиной пропуска приема препаратов является "забывчивость" вследствие образа жизни, сопутствующих психических заболеваний или ВИЧ-ассоциированных нейрокогнитивных расстройств. У активных потребителей наркотиков приверженность терапии ВИЧ и ее результаты улучшаются при использовании напоминаний о приеме лекарства, ассоциируемых с инъекциями 115. Эти методы низкозатратны, поэтому их целесообразно объединять с другими мероприятиями по повышению приверженности. В некоторой, хотя и небольшой степени помогает повысить приверженность соответствующее консультирование, которое позволяет изменить психологические установки и представления пациентов о терапии и тем самым модифицировать их поведение. Стратегии консультирования на основе различных теоретических концепций таких как теория социального действия, социально-когнитивая теория, модель информационно-мотивационноповеденческих навыков и модель личных представлений о здоровье - продемонстрировали неоднозначную эффективность у ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков, а рандомизированных клинических испытаний в этой группе проводилось слишком мало. В двух исследованиях, где наркопотребители не были целевой группой, была продемонстрирована польза стратегических вмешательств 116, а еще четыре исследования, где ВИЧ-инфицированные потребители наркотиков были в составе общей выборки 107, 117, 118 или составляли подвыборку 119, не показали такого результата. В одном исследовании сравнивались два вида вмешательств: "наставничество равных" из десяти сессий и видео-дискуссия из восьми сессий; улучшение приверженности было отмечено в обеих группах 110. В единственном исследовании среди ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков улучшение приверженности и сокращение рискованного поведения были отмечены после 12 сессий Holistic Health Recovery Program 111, 112. Таким образом, если данные исследований среди общей популяции ВИЧинфицированных указывают на полезность обучающего консультирования, то применительно к ВИЧ- инфицированным потребителям наркотиков подобных данных значительно меньше. Кроме того, сложной задачей является дальнейшее продолжение консультирования, и имеющиеся данные не подтверждают наличия устойчивого эффекта 120, 121. Ситуационные вмешательства имеют свои корни в психиатрическом лечении, где они используются при клиническом ведении нескольких видов расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ 122. Участники получают вознаграждение за полезное для здоровья поведение и подвергаются различным санкциям за нежелательное поведение. Такие меры могут принимать форму финансовой компенсации 100, ваучеров 108, положительных либо отрицательных стимулов, связанных с лекарственными препаратами (например, метадоном) 108. Прямые финансовые стимулы при профилактическом лечении изониазидом не помогли улучшить приверженность и удержание в программе 100, однако улучшения и того и другого удалось добиться при совмещении приема изониазида с приемом метадона 101. Подобным же образом перспективным оказалось сочетание приема дисульфирама для лечения алкогольных расстройств с приемом метадона. Ситуационные вмешательства использовались и для повышения приверженности терапии ВИЧ. В ходе рандомизированного контролируемого исследования среди ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков приверженность АРВ-терапии увеличилась на 20%, когда пациентам, получающим метадон, выплачивали ваучеры на определенную сумму денег. Однако по окончании вмешательства устойчивого эффекта не наблюдалось 108. Эта стратегия вызвала обеспокоенность у руководителей, формирующих политику, поскольку с их точки зрения пациенты не должны получать деньги за полезное для здоровья поведение, даже если такие подходы экономически эффективны на уровне общества 123. Терапия под наблюдением показала свою эффективность по результатам нескольких лонгитюдных когортных исследований и рандомизированных контролируемых испытаний и является одним из основных компонентов глобальной стратегии по борьбе с туберкулезом 124. Хотя в одном из обзоров говорилось о неэффективности терапии под наблюдением (там шла речь о крайне разнородных мероприятиях ДОТ) у 5609 пациентов в 11 исследованиях 125, ДОТ по-прежнему занимает центральное место в действиях ВОЗ по борьбе с туберкулезом. Считается, что в наибольшей степени успеху ДОТ способствует не лечение под наблюдением как таковое, а вспомогательные службы и социальная поддержка, которыми часто сопровождается ДОТ 125. ДОТ была адаптирована для применения в контексте лечения ВИЧ в виде приема антиретровирусной терапии под непосредственным наблюдением (ДААРТ) 126. Один мета-анализ рандомизированных испытаний ДААРТ, проводимых главным образом среди людей, не употреблявших наркотики, не подтвердил преимущества ДААРТ 127. Однако более поздний мета-анализ, куда входили также и лонгитюдные исследования, подтвердил, что ДААРТ существенно повышает вирологический и иммунологический ответ, а также приверженность терапии у потребителей наркотиков и других лиц с повышенным риском плохой приверженности 128. При этом данные пилотных исследований 115, 129-132, исследований "случай-контроль" 106, 107 и рандомизированных контролируемых испытаний 102, 103, 105 свидетельствуют в пользу ДААРТ для ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков. Залогом успеха ДААРТ, как и успеха ДОТ в борьбе с туберкулезом, является наличие хорошо подготовленного и мотивированного персонала, который работает с пациентами и формирует атмосферу доверия 26. Более успешному лечению ВИЧ способствуют и вспомогательные услуги, предоставляемые программами ДААРТ - например, социальная поддержка и индивидуальное сопровождение пациентов ("кейс-менеджмент") 26. Хотя данные свидетельствуют от том, что программы ДААРТ не устойчивы в долгосрочной перспективе и заканчиваются после определенного периода времени 103, 104, более стабильные условия для долгосрочной ДААРТ можно создать в местах проведения других видов наблюдаемой терапии (например, ДОТ по поводу туберкулеза или программы медикаментозной поддерживающей терапии ). Медикаментозная поддерживающая терапия - главным образом бупренорфин или метадон для пациентов с опиоидной зависимостью - играет ключевую роль в обеспечении доступности медицинской помощи для ВИЧинфицированных потребителей наркотиков и их приверженности лечению 70. ВОЗ, ЮНЭЙДС и Управление ООН по наркотикам и преступности поддерживают идею расширения медикаментозной терапии наркозависимости 133 как значимой для охраны здоровья и решения медицинских и социальных проблем благодаря таким факторам, как экономическая эффективность, увеличение принимающих АРТ пациентов, удержание пациентов в программах лечения и повышение приверженности АРТ, и как результат - снижение уровня РНК ВИЧ-1, что в свою очередь ассоциируется с уменьшением заболеваемости ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков 70, 106, 134. Подобным же образом бупренорфин оказывает прямое влияние на повышение приверженности АРТ и улучшение результатов лечения ВИЧ. У ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков во Франции 109 долговременное участие в бупренорфиновой или метадоновой программе ассоциировалось с более активным подавлением РНК ВИЧ-1 по сравнению с не получавшими медикаментозной терапии наркозависимости. Хотя метадон, по-видимому, был более эффективным, провести прямое сравнение между этими двумя препаратами не представилось возможным из-за нерандомизированного дизайна исследования 135. В более масштабном исследовании ВИЧинфицированных потребителей наркотиков прием бупренорфина ассоциировался с увеличением приема АРТ и повышением CD4 в течение 12-месячного периода 136. Дополнительные медицинские и социальные услуги, не связанные непосредственно с приверженностью, существенно влияют на эффективность, рентабельность и возможность расширения масштабов мероприятий по приверженности. Это объясняется тем, что на приверженность влияют такие факторы, как социальная нестабильность, бездомность и бедность 137. Дополнительные услуги, такие как индивидуальное сопровождение пациентов, улучшают приверженность за счет координации первичной медико-санитарной помощи, социальных услуг и социальной поддержки 138, 139. Тем не менее, одно рандомизированное контролируемое исследование в популяции, состоящей главным образом из не употреблявших наркотики ВИЧ-инфицированных, не свидетельствует в пользу индивидуального сопровождения пациентов как фактора улучшения исходов лечения ВИЧ-инфекции 140. Такие исследования нуждаются в подтверждении результатов для популяции ВИЧинфицированных потребителей наркотиков и других групп с известной низкой приверженностью 141, 142. Кроме того, дополнительные услуги могут предоставляться в рамках общей первичной помощи или программы терапии под непосредственным наблюдением, хотя их эффективность по затратам пока не подтверждена 143. Руководящие принципы ВОЗ по ведению ВИЧ-инфекции и туберкулеза у ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков рекомендуют интеграцию услуг (вставка 2) 70. Совместное расположение служб медицинской помощи и программ лечения наркозависимости для ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков 144 и интегрированное мобильное медицинское обслуживание 138 приводят к улучшению медицинских исходов, что особенно очевидно в случае включения социальной поддержки в программы ДОТ по лечению туберкулеза 145 и ВИЧ-инфекции 26. Вставка 2 Пример из г. Николаев, Украина Дима*, возраст около 40 лет, работает сварщиком на одной из местных судоверфей. Ему был поставлен диагноз "ВИЧ-инфекция" после выхода из тюрьмы 8 лет назад, когда он болел пневмонией. Он употреблял "ширку" (жидкий опиат, получаемый из маковой соломки) более 20 лет. "Единственное, почему я не на кладбище, как все мои друзья - я крепкий, как сталь, которую я варю. Честно, я люблю своих врачей. Но я просто с ума схожу, когда все они говорят мне разное. В последние три года я то и дело ложился в больницу - то в туберкулезную, то в СПИД-центр - и они там никак не могут договориться между собой. Врач по ВИЧ-инфекции кладет меня в больницу и лечит от туберкулеза, а потом меня переводят в туберкулезную больницу, и они там говорят, что не могут найти у меня туберкулез и прекращают давать мне все мои лекарства. Я одно знаю: когда мне дают лекарства от туберкулеза, у меня проходит высокая температура, и я набираю вес. Последний раз, когда я приехал в больницу с высокой температурой, лекарства не подействовали. Я уверен, что отчасти это по моей вине. В последние 2 года мне посчастливилось получать метадон, после того как мне вернули водительские права. Каждый раз, когда меня клали в больницу, я переламывался "на сухую" и мне было очень плохо, потому что мне говорили, что не могут приносить метадон из наркологического центра мне в больницу. В конце концов, мне надоело болеть, и я попросту ушел. Всего несколько месяцев назад мне начали давать метадон в туберкулезном центре и в СПИД-центре. Единственная проблема в том, что, когда я принимал лекарства от туберкулеза, у меня начиналась настоящая ломка - хуже, чем когда я слез с ширки. Врачи боятся увеличить мне дозу метадона, потому что, говорят, я уже принимаю слишком много таблеток, и это будет вредно для печени. Сейчас мне наконец становится лучше. Думаю, это потому, что я очень много работаю и достаточно зарабатываю, чтобы платить за лекарства от туберкулеза. Я сейчас принимаю новые лекарства, за них приходится платить. Но они хотя бы не съедают мой метадон. К счастью, мне хорошо платят, и я могу их купить. Я решил платить за них сам, а не возвращаться в туберкулезную больницу, где они прекращают их давать, и все. Я устал ходить взадвперед, я просто хочу лечиться и чувствовать себя лучше. У меня не было выбора. Все мои друзья, кого я знал, кто ходил туда-обратно по этим двум больницам, уже на том свете. Я пока туда не готов. Я считаю, что моя работа и моя семья - это единственное, что меня спасает. Врачи, которые лечат ВИЧ, сказали мне, что у меня сейчас СПИД и мало Т-клеток. Я хочу принимать ВИЧ- коктейль, который дают другим, но мне велели подождать, потому что от этих лекарств мне станет плохо, это будет слишком тяжело для моей печени, и они будут съедать мой метадон как те лекарства от туберкулеза. Может быть, если я предложу купить у них лекарства от ВИЧ, как я сделал с противотуберкулезными, мне их дадут. Просто я не хочу умереть, как все мои друзья. У меня жена, дети, я должен о них заботиться. Если я заболею или умру, им никто не поможет". * Имя изменено для сохранения конфиденциальности. Система уголовного правосудия и сопутствующие ВИЧ заболевания Высокий уровень ВИЧ-инфекции среди заключенных во всем мире напрямую связан с существующим в обществе подходом к контролю потребления запрещенных наркотиков. Массовое лишение свободы за употребление наркотиков приводит к повышенной распространенности ВИЧ/СПИДа, туберкулеза и других сопутствующих заболеваний среди заключенных в тюрьмах по сравнению жителями расположенных поблизости населенных пунктов 146. Хотя главной стратегией борьбы с ВИЧ в тюрьмах должно быть сокращение числа наказаний, связанных с лишением свободы 147, существует много данных в пользу того, что и в системе уголовного правосудия при наличии соответствующих служб можно эффективно диагностировать и лечить людей с ВИЧинфекцией 148. Наказание в виде лишения свободы увеличивает риск заражения ВИЧ в силу нескольких факторов, в том числе из-за разрушения социальных связей 149, 150, появления многочисленных половых партнеров, рискованного сексуального поведения 151; в число факторов также входит уменьшение шансов найти после освобождения хорошую работу, получить доступ к социальным службам или быть принятым в реабилитационную программу. Неадекватное лечение психических заболеваний и отсутствие социальной поддержки подвергает заключенных повышенному риску развития расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, и последующего повторного лишения свободы 152. Большинство заключенных ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков имеют ограниченный доступ к АРТ или медикаментозной поддерживающей терапии в местах лишения свободы. У ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков, которым доступна АРТ в местах заключения, наблюдается клиническое улучшение, однако рецидивизм и недостаточная преемственность медицинской помощи после освобождения приводят к ухудшению клинических исходов 153. Когда в местах лишения свободы проводится широкомасштабная АРТ, смертность от ВИЧ снижается до уровня, сравнимого с уровнем среди общего населения 154. Причиной такого результата отчасти является сокращение употребления наркотиков и проведение терапии под непосредственным наблюдением, а подтверждением служит более высокий уровень подавления активности ВИЧ у заключенных, получающих ДААРТ. У получавших ДААРТ ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков в итальянских тюрьмах с большей вероятностью достигалось подавление репликации ВИЧ (62% против 34%) и уровень CD4 выше 200 клеток/мкл (95% против 68%), чем у самостоятельно принимавших антиретровирусные препараты 155. В США заключенные, получавшие ДААРТ, достигли в два раза большего снижения среднего уровня РНК ВИЧ-1 по сравнению с не получавшими ДААРТ 153. В Испании уровень приверженности ART у ВИЧ-инфицированных заключенных в период пребывания в местах лишения свободы повысился 156. Однако ДААРТ в тюрьмах неэффективна в случаях, когда прием препаратов контролируют не медики, а например, охранники 140. Кроме того, нет указаний на то, что пациенты продолжают получать пользу от антиретровирусного лечения и по истечении срока лишения свободы. Три исследования, два в США 153, 157 и одно в Канаде 158, показали, что уровень приверженности и вирологический ответ у ВИЧинфицированных лиц улучшаются в период пребывания в тюрьме, но после освобождения эти преимущества бывают утрачены 153, 157. Медикаментозная поддерживающая терапия метадоном или бупренорфином в тюрьмах существует по крайней мере в 29 странах и территориях, однако из-за пилотного характера этих программ терапию получают лишь от 1% до 14% заключенных, которым она показана 159. В крупнейшем рандомизированном исследовании такого рода в выборке из 204 заключенных с опиоидной зависимостью, недифференцированных по ВИЧ-статусу, проводилось сравнение между метадоновой программой перед освобождением с последующим направлением в аналогичную программу в сообществе и консультированием перед освобождением с активным направлением в метадоновую программу или без такового. Заключенные, получавшие метадон перед освобождением, имели существенно более высокую вероятность дальнейшего участия в программах лечения наркозависимости и воздержания от опиатов и кокаина, чем другие две группы 25. Единственное исследование среди ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков, получавших АРТ в тюрьме, которым инициировали бупренорфин сразу после освобождения, подтвердило высокий уровень удержания в программе лечения, стабилизацию количества CD4клеток и концентраций РНК ВИЧ-1 через 3 месяца после освобождения, что указывает на хороший потенциал медикаментозной поддерживающей терапии у ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков 160. Несмотря на большой объем данных в их пользу, пока что разработано очень мало программ медикаментозной поддерживающей терапии, помогающих реинтеграции ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков в обществе после освобождения из мест лишения свободы 161. Само по себе тюремное заключение наносит большой вред программам контроля заболеваемости у ВИЧинфицированных потребителей наркотиков, особенно из-за повышения уровня распространения лекарственночувствительного и лекарственно-устойчивого туберкулеза 67,147,162. Тем не менее, поскольку у ВИЧинфицированных потребителей наркотиков существует высокий риск лишения свободы, тюрьмы, для которых характерна высокая скученность пребывания в закрытом помещении, важны для диагностики, лечения и мероприятий по повышению приверженности. При правильной организации такой работы в тюрьмах удалось эффективно реализовать ограниченные по срокам программы лечения туберкулеза 163 и гепатита С 164. К сожалению, лечение большинства инфекционных заболеваний у ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков на этом не заканчивается, а требует эффективного переходного периода и направления в соответствующие программы лечения в гражданской системе здравоохранения после освобождения. Большие государственные средства, направляемые на содержание в тюрьмах лиц, совершивших по большей части ненасильственные преступления, тратятся впустую на экономически неэффективные программы. Ежегодные расходы на лечение наркозависимости в пять раз ниже, чем расходы на содержание в тюрьмах 159, а по данным исследований, реабилитационные программы более эффективны, чем лишение свободы за ненасильственные преступления 165, 166. Это особенно касается лиц, совершивших ненасильственные преступления и имеющих несколько поддающихся лечению сочетанных заболеваний, таких как ВИЧ-инфекция, психические заболевания, а также расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ 97. Подходы, необходимые для того, чтобы заключенные не были одним из факторов распространения эпидемии ВИЧ, представлены во вставке 3. Пока эти проблемы не будут решены, сохранится и огромное неравенство в отношении охраны здоровья ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков, которые попадают в систему уголовного правосудия и после выхода на свободу либо не получают эффективную терапию по поводу сопутствующих заболеваний, либо их лечение прерывается, что может привести к развитию резистентности к препаратам для лечения ВИЧ и туберкулеза. Вставка 3 Важнейшие стратегии для применения в системе уголовного правосудия с целью охраны здоровья ВИЧинфицированных потребителей наркотиков Инициировать и расширить доступ к медикаментозной поддерживающей терапии алкогольной и наркотической зависимости в обществе в целом, но наряду с этим внедрить такие программы в системе исполнения наказаний и координировать их с программами за пределами тюрем (в сообществе). Задействовать систему уголовного правосудия и полицию в осуществлении таких мероприятий по решению проблемы наркотиков, которые обеспечили бы разумный баланс между охраной общественной безопасности и охраной здоровья общества Добиваться изменений в законодательстве в части декриминализации употребления наркотиков, альтернативы тюремному заключению за ненасильственные преступления и отмены обязательных минимальных сроков наказания за хранение наркотиков Поощрять активизм со стороны сообществ, пострадавших от тюремной эпидемии, как это сделали потребители наркотиков в Юго-Восточной Азии и Северной Европе Обеспечить ВИЧ-инфицированным потребителям наркотиков в тюрьмах своевременное и научнообоснованное лечение ВИЧ-инфекции, туберкулеза, вирусных гепатитов, психических заболеваний, а также расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. Разработать эффективные переходные программы внутри пенитенциарной системы, чтобы обеспечить преемственность лечения ВИЧ-инфекции, туберкулеза, вирусных гепатитов, психических заболеваний и наркозависимости Заключение ВИЧ-инфицированные потребители наркотиков страдают от большого количества связанных и не связанных с ВИЧ медицинских и психических сопутствующих заболеваний. Поэтому оказание им медицинской помощи часто осложнено как для самого пациента, так и для системы здравоохранения. Существует несколько научнообоснованных видов вмешательств, улучшающих клинические исходы в этой уязвимой группе населения, но для достижения сравнимого с остальными пациентами уровня клинических исходов в части снижения заболеваемости и смертности у ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков необходимы дополнительные ресурсы, квалифицированные кадры, политическая воля и заинтересованность со стороны системы здравоохранения. Стратегия поиска и критерии отбора Мы провели поиск публикаций о расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ, по базам данных PubMed, Google Scholar, PsychInfo, Ovid и Scopus с использованием таких терминов MeSH, как "HIV" или "AIDS" в сочетании с "“substance abuse”, "drug dependence", “drug user”, “addiction”, “opioids/opiates”, “stimulants”, “cocaine”, “amphetamine”, “alcohol or injection drug use (IDU)” или “intravenous drug use/abuse (IVDU/IVDA)”. Дополнительную информацию о поиске литературы и дополнительные ссылки можно найти в webappendix. Авторы FLA был ответственным за составление первого варианта доклада и объединение всех его разделов. Все авторы внесли вклад в научное содержание доклада и участвовали в последующем рецензировании. Координационный комитет Эта статья является одной из публикуемой Lancet серии статей о ВИЧ-инфекции у лиц, употребляющих наркотики. Серию разработали и координируют Chris Beyrer (Center for Public Health and Human Rights, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore, MD, USA); Steffanie Strathdee (University of California, San Diego, CA, USA); Adeeba Kamarulzaman (University of Malaya, Kuala Lumpur, Malaysia); и Kasia Malinowska-Sempruch (Open Society Institute, Drug Policy Program, Warsaw, Poland). Конфликт интересов Мы заявляем, что у нас нет конфликта интересов. Благодарности: Мы благодарны National Institutes on Drug Abuse за предоставленное финансирование в рамках программы профессионального развития (K24 DA017072, FLA) и FLA (R01 DA013805, R01 DA017059 и R01 DA025943) и GHF (R01 DA025932) за поддержку исследований, что в значительной степени способствовало подготовке и написанию настоящего доклада. Библиография: 1 Lewden C, Mortality Working Group of COHERE. Time with CD4 cell count above 500 cells/mm3 allows HIV-infected men, but not women, to reach similar mortality rates to those of the general population: a seven-year analysis. 17th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; San Francisco, CA, USA; Feb 16—19, 2010. Abstract 527. 2 Bruce RD, Altice FL. Clinical care of the HIV-infected drug user. Infect Dis Clin North Am 2007; 21: 149-179. CrossRef | PubMed 3 Partanen TA, Vikatmaa P, Tukiainen E, Lepantalo M, Vuola J. Outcome after injections of crushed tablets in intravenous drug abusers in the Helsinki University Central Hospital. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 37: 704-711. CrossRef | PubMed 4 Brands B, Blake J, Marsh DC, Sproule B, Jeyapalan R, Li S. The impact of benzodiazepine use on methadone maintenance treatment outcomes. J Addict Dis 2008; 27: 37-48. CrossRef | PubMed 5 Kerr T, Fairbairn N, Tyndall M, et al. Predictors of non-fatal overdose among a cohort of polysubstance-using injection drug users. Drug Alcohol Depend 2007; 87: 39-45. CrossRef | PubMed 6 Ashton H. The diagnosis and management of benzodiazepine dependence. Curr Opin Psychiatry 2005; 18: 249-255. PubMed 7 Lobmaier P, Kornor H, Kunoe N, Bjorndal A. Sustained-release naltrexone for opioid dependence. Cochrane Database Syst Rev 2008; 2. CD006140. PubMed 8 Srisurapanont M, Jarusuraisin N. Opioid antagonists for alcohol dependence. Cochrane Database Syst Rev 2005; 1. CD001867. PubMed 9 Piper ME, Smith SS, Schlam TR, et al. A randomized placebo-controlled clinical trial of 5 smoking cessation pharmacotherapies. Arch Gen Psychiatry 2009; 66: 1253-1262. CrossRef | PubMed 10 Smith SS, McCarthy DE, Japuntich SJ, et al. Comparative effectiveness of 5 smoking cessation pharmacotherapies in primary care clinics. Arch Intern Med 2009; 169: 2148-2155. CrossRef | PubMed 11 Bruce RD, Kresina TF, McCance-Katz EF. Medication-assisted treatment and HIV/AIDS: aspects in treating HIVinfected drug users. AIDS 2010; 24: 331-340. CrossRef | PubMed 12 Thirthalli J, Chand PK. The implications of medication development in the treatment of substance use disorders in developing countries. Curr Opin Psychiatry 2009; 22: 274-280. CrossRef | PubMed 13 Izenberg J, Altice FL. Next steps for Ukraine—abolition of HIV registries, implementation of routine HIV testing and expansion of services. Addiction 2010; 105: 569-570. CrossRef | PubMed 14 Amato L, Minozzi S, Davoli M, Vecchi S, Ferri MM, Mayet S. Psychosocial and pharmacological treatments versus pharmacological treatments for opioid detoxification. Cochrane Database Syst Rev 2008; 4. CD005031. PubMed 15 Mattick RP, Breen C, Kimber J, Davoli M. Methadone maintenance therapy versus no opioid replacement therapy for opioid dependence. Cochrane Database Syst Rev 2009; 3. CD002209. PubMed 16 Murray JB. Effectiveness of methadone maintenance for heroin addiction. Psychol Rep 1998; 83: 295-302. CrossRef | PubMed 17 Amato L, Davoli M, Perucci CA, Ferri M, Faggiano F, Mattick RP. An overview of systematic reviews of the effectiveness of opiate maintenance therapies: available evidence to inform clinical practice and research. J Subst Abuse Treat 2005; 28: 321-329. CrossRef | PubMed 18 Lobmaier P, Kornor H, Kunoe N, Bjorndal A. Sustained-release naltrexone for opioid dependence. Cochrane Database Syst Rev 2008; 2. CD006140. PubMed 19 Spire B, Lucas GM, Carrieri MP. Adherence to HIV treatment among IDUs and the role of opioid substitution treatment (OST). Int J Drug Policy 2007; 18: 262-270. PubMed 20 Lintzeris N, Ritter A, Panjari M, Clark N, Kutin J, Bammer G. Implementing buprenorphine treatment in community settings in Australia: experiences from the Buprenorphine Implementation Trial. Am J Addict 2004; 13 (suppl 1): S29S41. CrossRef | PubMed 21 Altice FL, Sullivan LE, Smith-Rohrberg D, Basu S, Stancliff S, Eldred L. The potential role of buprenorphine in the treatment of opioid dependence in HIV-infected individuals and in HIV infection prevention. Clin Infect Dis 2006; 43 (suppl 4): S178-S183. CrossRef | PubMed 22 Basu S, Smith-Rohrberg D, Bruce RD, Altice FL. Models for integrating buprenorphine therapy into the primary HIV care setting. Clin Infect Dis 2006; 42: 716-721. CrossRef | PubMed 23 Carrieri MP, Leport C, Protopopescu C, et al. Factors associated with nonadherence to highly active antiretroviral therapy: a 5-year follow-up analysis with correction for the bias induced by missing data in the treatment maintenance phase. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 41: 477-485. CrossRef | PubMed 24 Durand E. Changes in high-dose buprenorphine maintenance therapy at the Fleury-Merogis (France) prison since 1996. Ann Med Interne (Paris) 2001; 152 (suppl 7): 9-14 (in French). PubMed 25 Kinlock TW, Gordon MS, Schwartz RP, Fitzgerald TT, O'Grady KE. A randomized clinical trial of methadone maintenance for prisoners: results at 12 months postrelease. J Subst Abuse Treat 2009; 37: 277-285. CrossRef | PubMed 26 Altice FL, Mezger JA, Hodges J, et al. Developing a directly administered antiretroviral therapy intervention for HIVinfected drug users: implications for program replication. Clin Infect Dis 2004; 38 (suppl 5): S376-S387. CrossRef | PubMed 27 Broadhead RS, Kerr TH, Grund JPC, Altice FL. Safer injection facilities in North America: their place in public policy and health initiatives. J Drug Issues 2002; 32: 329-355. PubMed 28 Mattick RP, Kimber J, Breen C, Davoli M. Buprenorphine maintenance versus placebo or methadone maintenance for opioid dependence. Cochrane Database Syst Rev 2008; 2. CD002207. PubMed 29 Bruce RD, Altice FL, Gourevitch MN, Friedland GH. Pharmacokinetic drug interactions between opioid agonist therapy and antiretroviral medications: implications and management for clinical practice. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 41: 563-572. CrossRef | PubMed 30 Greenstein RA, Evans BD, McLellan AT, O'Brien CP. Predictors of favorable outcome following naltrexone treatment. Drug Alcohol Depend 1983; 12: 173-180. CrossRef | PubMed 31 Roth A, Hogan I, Farren C. Naltrexone plus group therapy for the treatment of opiate-abusing health-care professionals. J Subst Abuse Treat 1997; 14: 19-22. CrossRef | PubMed 32 Baliunas D, Rehm J, Irving H, Shuper P. Alcohol consumption and risk of incident human immunodeficiency virus infection: a meta-analysis. Int J Public Health 2009; 55: 159-166. PubMed 33 Kim TW, Kertesz SG, Horton NJ, Tibbetts N, Samet JH. Episodic homelessness and health care utilization in a prospective cohort of HIV-infected persons with alcohol problems. BMC Health Serv Res 2006; 6: 19. CrossRef | PubMed 34 Kim TW, Palepu A, Cheng DM, Libman H, Saitz R, Samet JH. Factors associated with discontinuation of antiretroviral therapy in HIV-infected patients with alcohol problems. AIDS Care 2007; 19: 1039-1047. PubMed 35 Parsons JT, Rosof E, Mustanski B. Patient-related factors predicting HIV medication adherence among men and women with alcohol problems. J Health Psychol 2007; 12: 357-370. CrossRef | PubMed 36 Fisher JC, Bang H, Kapiga SH. The association between HIV infection and alcohol use: a systematic review and metaanalysis of African studies. Sex Transm Dis 2007; 34: 856-863. CrossRef | PubMed 37 Palepu A, Raj A, Horton NJ, Tibbetts N, Meli S, Samet JH. Substance abuse treatment and risk behaviors among HIVinfected persons with alcohol problems. J Subst Abuse Treat 2005; 28: 3-9. CrossRef | PubMed 38 Samet JH, Walley AY, Bridden C. Illicit drugs, alcohol, and addiction in human immunodeficiency virus. Panminerva Med 2007; 49: 67-77. PubMed 39 Lucas GM, Gebo KA, Chaisson RE, Moore RD. Longitudinal assessment of the effects of drug and alcohol abuse on HIV-1 treatment outcomes in an urban clinic. AIDS 2002; 16: 767-774. CrossRef | PubMed 40 Palepu A, Tyndall MW, Li K, et al. Alcohol use and incarceration adversely affect HIV-1 RNA suppression among injection drug users starting antiretroviral therapy. J Urban Health 2003; 80: 667-675. CrossRef | PubMed 41 Schiavini M, Angeli E, Mainini A, et al. Risk factors for fibrosis progression in HIV/HCV coinfected patients from a retrospective analysis of liver biopsies in 1985—2002. HIV Med 2006; 7: 331-337. CrossRef | PubMed 42 Mattick RP, Ali R, Auriacombe M, et al. Cochrane Drugs and Alcohol Group: the development of systematic reviews of treatment outcome. Alcohol Alcohol 2001; 36: 109-111. CrossRef | PubMed 43 Srisurapanont M, Jarusuraisin N. Opioid antagonists for alcohol dependence. Cochrane Database Syst Rev 2005; 1. CD001867. PubMed 44 Cho SH, Whang WW. Acupuncture for alcohol dependence: a systematic review. Alcohol Clin Exp Res 2009; 33: 1305-1313. CrossRef | PubMed 45 Mason BJ, Ownby RL. Acamprosate for the treatment of alcohol dependence: a review of double-blind, placebocontrolled trials. CNS Spectr 2000; 5: 58-69. PubMed 46 Anton RF, O'Malley SS, Ciraulo DA, et al. Combined pharmacotherapies and behavioral interventions for alcohol dependence: the COMBINE study: a randomized controlled trial. JAMA 2006; 295: 2003-2017. CrossRef | PubMed 47 Mann K, Kiefer F, Spanagel R, Littleton J. Acamprosate: recent findings and future research directions. Alcohol Clin Exp Res 2008; 32: 1105-1110. CrossRef | PubMed 48 Garbutt JC. The state of pharmacotherapy for the treatment of alcohol dependence. J Subst Abuse Treat 2009; 36: S15-S23. PubMed 49 Ferreros I, Lumbreras B, Hurtado I, Perez-Hoyos S, Hernandez-Aguado I. The shifting pattern of cause-specific mortality in a cohort of human immunodeficiency virus-infected and non-infected injecting drug users. Addiction 2008; 103: 651-659. CrossRef | PubMed 50 Frederick T, Burian P, Terrault N, et al. Factors associated with prevalent hepatitis C infection among HIV-infected women with no reported history of injection drug use: the Women's Interagency HIV Study (WIHS). AIDS Patient Care STDS 2009; 23: 915-923. CrossRef | PubMed 51 Urbanus AT, van de Laar TJ, Stolte IG, et al. Hepatitis C virus infections among HIV-infected men who have sex with men: an expanding epidemic. AIDS 2009; 23: F1-F7. CrossRef | PubMed 52 Thein HH, Yi Q, Dore GJ, Krahn MD. Natural history of hepatitis C virus infection in HIV-infected individuals and the impact of HIV in the era of highly active antiretroviral therapy: a meta-analysis. AIDS 2008; 22: 1979-1991. CrossRef | PubMed 53 De P, Roy E, Boivin JF, Cox J, Morissette C. Risk of hepatitis C virus transmission through drug preparation equipment: a systematic and methodological review. J Viral Hepat 2008; 15: 279-292. CrossRef | PubMed 54 Weber R, Sabin CA, Friis-Moller N, et al. Liver-related deaths in persons infected with the human immunodeficiency virus: the D:A:D study. Arch Intern Med 2006; 166: 1632-1641. CrossRef | PubMed 55 Macias J, Mira JA, Lopez-Cortes LF, et al. Antiretroviral therapy based on protease inhibitors as a protective factor against liver fibrosis progression in patients with chronic hepatitis C. Antivir Ther 2006; 11: 839-846. PubMed 56 Bedimo R, Westfall AO, Mugavero M, Drechsler H, Khanna N, Saag M. Hepatitis C virus coinfection and the risk of cardiovascular disease among HIV-infected patients. HIV Med 201010.1111/j.1468-1293.2009.00815.x. published online Feb 16. PubMed 57 Peixoto B, Lopez L, Areias J, Cerqueira R, Arias JL. Executive functions in chronic hepatitis C virus-infected patients. Adv Clin Exp Med 2008; 17: 53-60. PubMed 58 Serfaty L, Capeau J. Hepatitis C, insulin resistance and diabetes: clinical and pathogenic data. Liver Int 2009; 29 (suppl 2): 13-25. PubMed 59 Izzedine H, Sene D, Cacoub P, et al. Kidney diseases in HIV/HCV-co-infected patients. AIDS 2009; 23: 1219-1226. CrossRef | PubMed 60 Scott JD, Wald A, Kitahata M, et al. Hepatitis C virus is infrequently evaluated and treated in an urban HIV clinic population. AIDS Patient Care STDS 2009; 23: 925-929. CrossRef | PubMed 61 Litwin AH, Harris KA, Nahvi S, et al. Successful treatment of chronic hepatitis C with pegylated interferon in combination with ribavirin in a methadone maintenance treatment program. J Subst Abuse Treat 2009; 37: 32-40. CrossRef | PubMed 62 Grebely J, Petoumenos K, Matthews GV, et al. Factors associated with uptake of treatment for recent hepatitis C virus infection in a predominantly injecting drug user cohort: The ATAHC Study. Drug Alcohol Depend 2009; 107: 244249. CrossRef | PubMed 63 Maru DS, Bruce RD, Basu S, Altice FL. Clinical outcomes of hepatitis C treatment in a prison setting: feasibility and effectiveness for challenging treatment populations. Clin Infect Dis 2008; 47: 952-961. CrossRef | PubMed 64 Soriano V, Vispo E, Labarga P, Medrano J, Barreiro P. Viral hepatitis and HIV co-infection. Antiviral Res 2010; 85: 303-315. CrossRef | PubMed 65 Berenguer J, Alvarez-Pellicer J, Martin PM, et al. Sustained virological response to interferon plus ribavirin reduces liver-related complications and mortality in patients coinfected with human immunodeficiency virus and hepatitis C virus. Hepatology 2009; 50: 407-413. CrossRef | PubMed 66 Kaplan JE, Benson C, Holmes KH, Brooks JT, Pau A, Masur H. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep 2009; 58: 1-207. PubMed 67 Podlekareva DN, Mocroft A, Post FA, et al. Mortality from HIV and TB coinfections is higher in eastern Europe than in western Europe and Argentina. AIDS 2009; 23: 2485-2495. CrossRef | PubMed 68 WHO. Guidelines for surveillance of drug resistance in tuberculosis. http://www.who.int/tb/publications/mdr_surveillance/en/index.html. (accessed Feb 24, 2010). 69 WHO. Anti-tuberculosis drug resistance in the world: the WHO/IUATLD Global Project on Anti-Tuberculosis Drug Resistance Surveillance, fourth global report. http://www.who.int/tb/publications/2008/drs_report4_26feb08.pdf. (accessed Feb 24, 2010). 70 WHO. Policy guidelines for collaborative TB and HIV services for injecting and other drug users: an integrated approach. http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241596930_eng.pdf. (accessed Jan 15, 2010). 71 Golub JE, Astemborski J, Ahmed M, et al. Long-term effectiveness of diagnosing and treating latent tuberculosis infection in a cohort of HIV-infected and at-risk injection drug users. J Acquir Immune Defic Syndr 2008; 49: 532-537. CrossRef | PubMed 72 Sadaphal P, Astemborski J, Graham NMH, et al. Isoniazid preventive therapy, hepatitis C virus infection, and hepatotoxicity among injection drug users infected with Mycobacterium tuberculosis. Clin Infect Dis 2001; 33: 16871691. CrossRef | PubMed 73 Lawn SD, Harries AD, Wood R. Strategies to reduce early morbidity and mortality in adults receiving antiretroviral therapy in resource-limited settings. Curr Opin HIV AIDS 2009; 5: 18-26. PubMed 74 Samandari T, Mosimaneotsile B, Agizew T, et al. Randomized, placebo-controlled trial of 6 vs 36 months isoniazid TB preventive therapy for HIV-infected adults in Botswana. 17th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; San Francisco, CA, USA; Feb 16—19, 2010. Abstract 104LB. 75 WHO. Tuberculosis infection control in the era of expanding HIV care and treatment. Addendum to WHO guidelines for the prevention of tuberculosis in health care facilities in resource-limited settings. http://www.who.int/tb/publications/who_tb_99_269/en/index.html. (accessed Jan 15, 2009). 76 WHO. WHO policy on TB infection control in health-care facilities, congregate settings and households. http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598323_eng.pdf. (accessed Feb 24, 2010). 77 Sylla L, Bruce RD, Kamarulzaman A, Altice FL. Integration and co-location of HIV/AIDS, tuberculosis and drug treatment services. Int J Drug Policy 2007; 18: 306-312. PubMed 78 Abdool-Karim SS, Naidoo K, Grobler A, et al. Timing of initiation of antiretroviral drugs during tuberculosis therapy. N Engl J Med 2010; 362: 697-706. CrossRef | PubMed 79 WHO. Rapid advice: antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents. http://www.who.int/hiv/pub/arv/advice/en/. (accessed Feb 24, 2010). 80 Kohli R, Lo Y, Howard AA, et al. Mortality in an urban cohort of HIV-infected and at-risk drug users in the era of highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2005; 41: 864-872. CrossRef | PubMed 81 Hope V, Kimber J, Vickerman P, Hickman M, Ncube F. Frequency, factors and costs associated with injection site infections: findings from a national multi-site survey of injecting drug users in England. BMC Infect Dis 2008; 8: 120. CrossRef | PubMed 82 Crum-Cianflone N, Weekes J, Bavaro M. Recurrent community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections among HIV-infected persons: incidence and risk factors. AIDS Patient Care STDS 2009; 23: 499-502. CrossRef | PubMed 83 Burkey MD, Wilson LE, Moore RD, Lucas GM, Francis J, Gebo KA. The incidence of and risk factors for MRSA bacteraemia in an HIV-infected cohort in the HAART era. HIV Med 2008; 9: 858-862. PubMed 84 Reyes MP, Ali A, Mendes RE, Biedenbach DJ. Resurgence of Pseudomonas endocarditis in Detroit, 2006—2008. Medicine (Baltimore) 2009; 88: 294-301. CrossRef | PubMed 85 Barry J, Ward M, Cotter S, et al. Botulism in injecting drug users, Dublin, Ireland, November—December 2008. Euro Surveill 2009; 14. pii=19082. PubMed 86 Murray-Lillibridge K, Barry J, Reagan S, et al. Epidemiological findings and medical, legal, and public health challenges of an investigation of severe soft tissue infections and deaths among injecting drug users—Ireland, 2000. Epidemiol Infect 2006; 134: 894-901. CrossRef | PubMed 87 Frazee BW, Fee C, Lynn J, et al. Community-acquired necrotizing soft tissue infections: a review of 122 cases presenting to a single emergency department over 12 years. J Emerg Med 2008; 34: 139-146. CrossRef | PubMed 88 Hsieh YH, Rothman RE, Bartlett JG, Yang S, Kelen GD. HIV seropositivity predicts longer duration of stay and rehospitalization among nonbacteremic febrile injection drug users with skin and soft tissue infections. J Acquir Immune Defic Syndr 2008; 49: 398-405. CrossRef | PubMed 89 Guerrero ML Fernandez, Lopez JJ Gonzalez, Goyenechea A, Fraile J, de Gorgolas M. Endocarditis caused by Staphylococcus aureus: a reappraisal of the epidemiologic, clinical, and pathologic manifestations with analysis of factors determining outcome. Medicine (Baltimore) 2009; 88: 1-22. CrossRef | PubMed 90 Curtis SJ, Tanna A, Russell HH, et al. Invasive group A streptococcal infection in injecting drug users and non-drug users in a single UK city. J Infect 2007; 54: 422-426. CrossRef | PubMed 91 Sierra JM, Sanchez F, Castro P, et al. Group A streptococcal infections in injection drug users in Barcelona, Spain: epidemiologic, clinical, and microbiologic analysis of 3 clusters of cases from 2000 to 2003. Medicine (Baltimore) 2006; 85: 139-146. CrossRef | PubMed 92 Takahashi TA, Maciejewski ML, Bradley K. US hospitalizations and costs for illicit drug users with soft tissue infections. J Behav Health Serv Res 200910.1007/s11414-009-9177-z. published online April 21. PubMed 93 Binswanger IA, Takahashi TA, Bradley K, Dellit TH, Benton KL, Merrill JO. Drug users seeking emergency care for soft tissue infection at high risk for subsequent hospitalization and death. J Stud Alcohol Drugs 2008; 69: 924-932. PubMed 94 Kohli R, Lo Y, Homel P, et al. Bacterial pneumonia, HIV therapy, and disease progression among HIV-infected women in the HIV epidemiologic research (HER) study. Clin Infect Dis 2006; 43: 90-98. CrossRef | PubMed 95 Nguyen ML, Farrell KJ, Gunthel CJ. Non-AIDS-defining malignancies in patients with HIV in the HAART era. Current Infect Dis Rep 2009; 12: 46-55. PubMed 96 D:A:D Study Group. Use of nucleoside reverse transcriptase inhibitors and risk of myocardial infarction in HIVinfected patients enrolled in the D:A:D study: a multi-cohort collaboration. Lancet 2008; 371: 1417-1426. Summary | Full Text | PDF(158KB) | CrossRef | PubMed 97 Zahari MM, Bae W Hwan, Zainal NZ, Habil H, Kamarulzaman A, Altice FL. Psychiatric and substance abuse comorbidity among HIV seropositive and HIV seronegative prisoners in Malaysia. Am J Drug Alcohol Abuse 2010; 36: 3138. CrossRef | PubMed 98 Kalichman SC, Rompa D. HIV treatment adherence and unprotected sex practices in people receiving antiretroviral therapy. Sex Transm Infect 2003; 79: 59-61. CrossRef | PubMed 99 Anand P, Springer SA, Copenhaver MM, Altice FL. Neurocognitive impairment and HIV risk factors: a reciprocal relationship. AIDS Behav 201010.1007/s10461-010-9684-1. published online March 16. PubMed 100 Chaisson RE, Barnes GL, Hackman J, et al. A randomized, controlled trial of interventions to improve adherence to isoniazid therapy to prevent tuberculosis in injection drug users. Am J Med 2001; 110: 610-615. CrossRef | PubMed 101 Batki SL, Gruber VA, Bradley JM, Bradley M, Delucchi K. A controlled trial of methadone treatment combined with directly observed isoniazid for tuberculosis prevention in injection drug users. Drug Alcohol Depend 2002; 66: 283-293. CrossRef | PubMed 102 Macalino GE, Hogan JW, Mitty JA, et al. A randomized clinical trial of community-based directly observed therapy as an adherence intervention for HAART among substance users. AIDS 2007; 21: 1473-1477. CrossRef | PubMed 103 Altice FL, Maru DS, Bruce RD, Springer SA, Friedland GH. Superiority of directly administered antiretroviral therapy over self-administered therapy among HIV-infected drug users: a prospective, randomized, controlled trial. Clin Infect Dis 2007; 45: 770-778. CrossRef | PubMed 104 Maru DS, Bruce RD, Walton M, Springer SA, Altice FL. Persistence of virological benefits following directly administered antiretroviral therapy among drug users: results from a randomized controlled trial. J Acquir Immune Defic Syndr 2009; 50: 176-181. CrossRef | PubMed 105 Arnsten JH, Berg KM, Mouriz J, Li X, Goldberg U, Goldstein H. Final results from a 6-month, randomized controlled trial of directly observed therapy delivered in methadone clinics. Fourth International Conference on HIV Treatment Adherence; Miami, FL, USA; April 5—7, 2009. Abstract 030. 106 Lucas GM, Mullen BA, Weidle PJ, Hader S, McCaul ME, Moore RD. Directly administered antiretroviral therapy in methadone clinics is associated with improved HIV treatment outcomes, compared with outcomes among concurrent comparison groups. Clin Infect Dis 2006; 42: 1628-1635. CrossRef | PubMed 107 Lucas GM, Weidle PJ, Hader S, Moore RD. Directly administered antiretroviral therapy in an urban methadone maintenance clinic: a nonrandomized comparative study. Clin Infect Dis 2004; 38 (suppl 5): S409-S413. CrossRef | PubMed 108 Sorensen JL, Haug NA, Delucchi KL, et al. Voucher reinforcement improves medication adherence in HIV-positive methadone patients: a randomized trial. Drug Alcohol Depend 2007; 88: 54-63. CrossRef | PubMed 109 Moatti JP, Carrieri MP, Spire B, Gastaut JA, Cassuto JP, Moreau J. Adherence to HAART in French HIV-infected injecting drug users: the contribution of buprenorphine drug maintenance treatment. The Manif 2000 study group. AIDS 2000; 14: 151-155. CrossRef | PubMed 110 Purcell DW, Latka MH, Metsch LR, et al. Results from a randomized controlled trial of a peer-mentoring intervention to reduce HIV transmission and increase access to care and adherence to HIV medications among HIVseropositive injection drug users. J Acquir Immune Defic Syndr 2007; 46 (suppl 2): S35-S47. CrossRef | PubMed 111 Avants SK, Margolin A, Copenhaver M, Usubiaga MH, Doebrick C. Targeting HIV-related outcomes with intravenous drug users maintained on methadone: a randomized clinical trial of a harm reduction group therapy. J Subst Abuse Treat 2004; 26: 67-78. CrossRef | PubMed 112 Margolin A, Avants SK, Warburton LA, Hawkins KA, Shi J. A randomized clinical trial of a manual-guided risk reduction intervention for HIV-positive injection drug users. Health Psychol 2003; 22: 223-228. CrossRef | PubMed 113 Kalichman SC, Cherry J, Cain D. Nurse-delivered antiretroviral treatment adherence intervention for people with low literacy skills and living with HIV/AIDS. J Assoc Nurses AIDS Care 2005; 16: 3-15. CrossRef | PubMed 114 Petersen ML, Wang Y, van der Laan MJ, Guzman D, Riley E, Bangsberg DR. Pillbox organizers are associated with improved adherence to HIV antiretroviral therapy and viral suppression: a marginal structural model analysis. Clin Infect Dis 2007; 45: 908-915. CrossRef | PubMed 115 Altice FL, Springer S, Buitrago M, Hunt DP, Friedland GH. Pilot study to enhance HIV care using needle exchangebased health services for out-of-treatment injecting drug users. J Urban Health 2003; 80: 416-427. CrossRef | PubMed 116 Goujard C, Bernard N, Sohier N, et al. Impact of a patient education program on adherence to HIV medication: a randomized clinical trial. J Acquir Immune Defic Syndr 2003; 34: 191-194. CrossRef | PubMed 117 Broadhead RS, Heckathorn DD, Altice FL, et al. Increasing drug users' adherence to HIV treatment: results of a peer-driven intervention feasibility study. Soc Sci Med 2002; 55: 235-246. CrossRef | PubMed 118 Simoni JM, Pantalone DW, Plummer MD, Huang B. A randomized controlled trial of a peer support intervention targeting antiretroviral medication adherence and depressive symptomatology in HIV-positive men and women. Health Psychol 2007; 26: 488-495. CrossRef | PubMed 119 Rawlings MK, Thompson MA, Farthing CF, et al. Impact of an educational program on efficacy and adherence with a twice-daily lamivudine/zidovudine/abacavir regimen in underrepresented HIV-infected patients. J Acquir Immune Defic Syndr 2003; 34: 174-183. CrossRef | PubMed 120 Parsons JT, Golub SA, Rosof E, Holder C. Motivational interviewing and cognitive-behavioral intervention to improve HIV medication adherence among hazardous drinkers: a randomized controlled trial. J Acquir Immune Defic Syndr 2007; 46: 443-450. CrossRef | PubMed 121 Morin SF, Chesney MA, Ehrhardt AA, et al. Effects of a behavioral intervention to reduce risk of transmission among people living with HIV: The Healthy Living Project randomized controlled study. J Acquir Immune Defic Syndr 2007; 44: 213-221. CrossRef | PubMed 122 Rogers RE, Higgins ST, Silverman K, et al. Abstinence-contingent reinforcement and engagement in non-drugrelated activities among illicit drug abusers. Psychol Addict Behav 2008; 22: 544-550. CrossRef | PubMed 123 Sindelar JL, Olmstead TA, Peirce JM. Cost-effectiveness of prize-based contingency management in methadone maintenance treatment programs. Addiction 2007; 102: 1463-1471. CrossRef | PubMed 124 Chaulk CP, Kazandjian VA. Directly observed therapy for treatment completion of pulmonary tuberculosis: Consensus Statement of the Public Health Tuberculosis Guidelines Panel. JAMA 1998; 279: 943-948. CrossRef | PubMed 125 Volmink J, Garner P. Directly observed therapy for treating tuberculosis. Cochrane Database Syst Rev 2007; 4. CD003343. PubMed 126 Lucas GM, Flexner CW, Moore RD. Directly administered antiretroviral therapy in the treatment of HIV infection: benefit or burden?. AIDS Patient Care STDS 2002; 16: 527-535. PubMed 127 Ford N, Nachega JB, Engel ME, Mills EJ. Directly observed antiretroviral therapy: a systematic review and metaanalysis of randomised clinical trials. Lancet 2009; 374: 2064-2071. Summary | Full Text | PDF(117KB) | CrossRef | PubMed 128 Hart JE, Jeon CY, Ivers LC, et al. Effect of directly observed therapy for highly active antiretroviral therapy on virologic, immunologic, and adherence outcomes: a meta-analysis and systematic review. J Acquir Immune Defic Syndr 2010; 54: 167-179. PubMed 129 Behforouz HL, Kalmus A, Scherz CS, Kahn JS, Kadakia MB, Farmer PE. Directly observed therapy for HIV antiretroviral therapy in an urban US setting. J Acquir Immune Defic Syndr 2004; 36: 642-645. CrossRef | PubMed 130 Conway B, Prasad J, Reynolds R, et al. Directly observed therapy for the management of HIV-infected patients in a methadone program. Clin Infect Dis 2004; 38 (suppl 5): S402-S408. CrossRef | PubMed 131 Mitchell CG, Freels S, Creticos CM, Oltean A, Douglas R. Preliminary findings of an intervention integrating modified directly observed therapy and risk reduction counseling. AIDS Care 2007; 19: 561-564. PubMed 132 Mitty JA, Macalino GE, Bazerman LB, et al. The use of community-based modified directly observed therapy for the treatment of HIV-infected persons. J Acquir Immune Defic Syndr 2005; 39: 545-550. PubMed 133 WHO, United Nations Office on Drug and Crime, UNAIDS. Substitution maintenance therapy in the management of opioid dependence and HIV/AIDS prevention: position paper. http://www.unodc.org/docs/treatment/Brochure_E.pdf. (accessed Jan 15, 2009). 134 Palepu A, Tyndall MW, Joy R, et al. Antiretroviral adherence and HIV treatment outcomes among HIV/HCV coinfected injection drug users: the role of methadone maintenance therapy. Drug Alcohol Depend 2006; 84: 188-194. CrossRef | PubMed 135 Roux P, Carrieri MP, Cohen J, et al. Retention in opioid substitution treatment: a major predictor of long-term virological success for HIV-infected injection drug users receiving antiretroviral treatment. Clin Infect Dis 2009; 49: 1433-1440. CrossRef | PubMed 136 Lucas GM, Chaudhry A, Hsu J, et al. Clinic-based treatment of opioid dependent HIV-infected patients versus referral to an opioid treatment program: a randomized trial. Ann Intern Med 2010; 152: 704-711. PubMed 137 Kidder DP, Wolitski RJ, Royal S, et al. Access to housing as a structural intervention for homeless and unstably housed people living with HIV: rationale, methods, and implementation of the housing and health study. AIDS Behav 2007; 11 (suppl 6): 149-161. CrossRef | PubMed 138 Smith-Rohrberg D, Mezger J, Walton M, Bruce RD, Altice FL. Impact of enhanced services on virologic outcomes in a directly administered antiretroviral therapy trial for HIV-infected drug users. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 43 (suppl 1): S48-S53. CrossRef | PubMed 139 Kushel MB, Colfax G, Ragland K, Heineman A, Palacio H, Bangsberg DR. Case management is associated with improved antiretroviral adherence and CD4+ cell counts in homeless and marginally housed individuals with HIV infection. Clin Infect Dis 2006; 43: 234-242. CrossRef | PubMed 140 Wohl AR, Garland WH, Valencia R, et al. A randomized trial of directly administered antiretroviral therapy and adherence case management intervention. Clin Infect Dis 2006; 42: 1619-1627. CrossRef | PubMed 141 Smith-Rohrberg D, Altice FL. Randomized, controlled trials of directly administered antiretroviral therapy for HIVinfected patients: questions about study population and analytical approach. Clin Infect Dis 2006; 43: 1221-1222. CrossRef | PubMed 142 Altice FL, Springer SA. DAART for human immunodeficiency virus-infected patients: studying subjects not at risk for nonadherence and use of untested interventions. Arch Intern Med 2010; 170: 109-110. CrossRef | PubMed 143 Weaver MR, Conover CJ, Proescholdbell RJ, et al. Cost-effectiveness analysis of integrated care for people with HIV, chronic mental illness and substance abuse disorders. J Ment Health Policy Econ 2009; 12: 33-46. PubMed 144 Gourevitch MN, Chatterji P, Deb N, Schoenbaum EE, Turner BJ. On-site medical care in methadone maintenance: associations with health care use and expenditures. J Subst Abuse Treat 2007; 32: 143-151. CrossRef | PubMed 145 Lertmaharit S, Kamol-Ratankul P, Sawert H, Jittimanee S, Wangmanee S. Factors associated with compliance among tuberculosis patients in Thailand. J Med Assoc Thai 2005; 88 (suppl 4): S149-S156. PubMed 146 Hammett TM. HIV/AIDS and other infectious diseases among correctional inmates: transmission, burden, and an appropriate response. Am J Public Health 2006; 96: 974-978. CrossRef | PubMed 147 Maru DS-R, Basu S, Altice FL. HIV control efforts should directly address incarceration. Lancet Infect Dis 2007; 7: 568-569. Full Text | PDF(43KB) | CrossRef | PubMed 148 Springer SA, Altice FL. Managing HIV/AIDS in correctional settings. Curr HIV/AIDS Rep 2005; 2: 165-170. CrossRef | PubMed 149 Wallace R. Social disintegration and the spread of AIDS—II. Meltdown of sociogeographic structure in urban minority neighborhoods. Soc Sci Med 1993; 37: 887-896. CrossRef | PubMed 150 Thomas JC. From slavery to incarceration: social forces affecting the epidemiology of sexually transmitted diseases in the rural South. Sex Transm Dis 2006; 33 (suppl 7): S6-10. CrossRef | PubMed 151 Adimora AA, Schoenbach VJ, Adimora AA, Schoenbach VJ. Social context, sexual networks, and racial disparities in rates of sexually transmitted infections. J Infect Dis 2005; 191 (suppl 1): S115-S122. CrossRef | PubMed 152 Harrison LD, Harrison LD. The revolving prison door for drug-involved off enders: challenges and opportunities. Crime Delinq 2001; 47: 462-485. PubMed 153 Springer SA, Pesanti E, Hodges J, Macura T, Doros G, Altice FL. Effectiveness of antiretroviral therapy among HIVinfected prisoners: reincarceration and the lack of sustained benefit after release to the community. Clin Infect Dis 2004; 38: 1754-1760. CrossRef | PubMed 154 Maruschak LM, Beaver R. HIV in prisons, 2008. Washington, DC: US Department of Justice, December, 2009. Report no. NCJ 228307. 155 Babudieri S, Aceti A, D'Offizi GP, Carbonara S, Starnini G. Directly observed therapy to treat HIV infection in prisoners. JAMA 2000; 284: 179-180. CrossRef | PubMed 156 Blanco JM Soto, Perez IR, March JC. Adherence to antiretroviral therapy among HIV-infected prison inmates (Spain). Int J STD AIDS 2005; 16: 133-138. CrossRef | PubMed 157 Stephenson BL, Wohl DA, Golin CE, Tien HC, Stewart P, Kaplan AH. Effect of release from prison and reincarceration on the viral loads of HIV-infected individuals. Public Health Rep 2005; 120: 84-88. PubMed 158 Palepu A, Tyndall MW, Chan K, Wood E, Montaner JS, Hogg RS. Initiating highly active antiretroviral therapy and continuity of HIV care: the impact of incarceration and prison release on adherence and HIV treatment outcomes. Antivir Ther 2004; 9: 713-719. PubMed 159 Larney S, Dolan K. A literature review of international implementation of opioid substitution treatment in prisons: equivalence of care?. Eur Addict Res 2009; 15: 107-112. CrossRef | PubMed 160 Springer SA, Chen S, Altice FL. Improved HIV and substance abuse treatment outcomes for released HIV-infected prisoners: the impact of buprenorphine treatment. J Urban Health 201010.1007/s11524-010-9438-4. published online Feb 23. PubMed 161 Smith-Rohrberg D, Bruce RD, Altice FL. Review of corrections-based therapy for opiate-dependent patients: implications for buprenorphine treatment among correctional populations. J Drug Issues 2004; 34: 451-480. PubMed 162 Kerr T, Marshall A, Walsh J, et al. Determinants of HAART discontinuation among injection drug users. AIDS Care 2005; 17: 539-549. PubMed 163 Rodrigo T, Cayla JA, de Olalla P Garcia, et al. Effectiveness of tuberculosis control programmes in prisons, Barcelona 1987—2000. Int J Tuberc Lung Dis 2002; 6: 1091-1097. PubMed 164 McVay D, Schiraldi V, Ziedenberg J. Treatment or incarceration? National and state findings on the efficacy and cost savings of drug treatment versus imprisonment. Washington, DC: Justice Policy Institute, 2004. 165 Chandler C, Patton G, Job J. Community-based alternative sentencing for HIV-positive women in the Criminal Justice System. Berkeley Womens Law J 1999; 14: 66-69. PubMed 166 Drucker E. Population impact of mass incarceration under New York's Rockefeller drug laws: an analysis of years of life lost. J Urban Health 2002; 79: 434-435. CrossRef | PubMed a Department of Medicine, Section of Infectious Diseases, Yale University, New Haven, CT, USA b Centre of Excellence in Research in AIDS, University of Malaya, Kuala Lumpur, Malaysia c Department of Infectious Diseases, Hospital Carlos III, Madrid, Spain d Projeto Praça Onze, Hospital Escola São Francisco de Assis, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brazil Correspondence to: Prof Frederick L Altice, Department of Medicine, Section of Infectious Diseases, Yale University, 135 College Street, Suite 323, New Haven, CT 06510-2283, USA