Непосредственные результаты лапароскопических операций

Непосредственные результаты лапароскопических операций при новообразованиях
почки
ГБУЗ Ленинградский областной онкологический диспансер
г. Санкт-Петербург
2013 г.
Роман Л.Д., Федченко А.В.
Лапароскопические технологии в онкологии прочно заняли своё место, доказав
преимущества перед открытыми методами операций.
С апреля 2010 года в хирургическом отделении №3 начато активное внедрение
лапароскопических вмешательств при лечении онкологических больных. В 2013 году при
мощности в 20 коек в отделении выполнено около 600 операций, из которых 138 – это
лапароскопические вмешательства при онкопатологии почек, надпочечников, мочевого
пузыря и предстательной железы.
За период с 2010 г. по 2013 г. в хирургическом отделении №3 ГБУЗ ЛООД
выполнено 196 лапароскопических операций по поводу образований почек. Возраст
пациентов – от 48 до 83 лет. Вмешательства выполнялись по стандартной методике с
установкой 3-4 портов 5 и 10 мм. в типичных точках и созданием карбоксиперитонеума до
12 мм.рт.ст. Объём удаляемых тканей соответствовал таковому при операциях из
лапаротомного доступа. Максимальный диаметр опухоли при выполнении нефрэктомии
составил 105 мм., при выполнении резекции – 50 мм.
Лапароскопическая нефрэктомия выполнена 180 (91,8%) пациентам. После ревизии
брюшной полости производилась мобилизация соответствующих стороне поражения
отдела ободочной кишки, двенадцатиперстной кишки, хвоста поджелудочной железы,
селезёнки. Почечные сосуды клипировали и пересекали раздельно. Адреналэктомию на
стороне поражения выполняли в некоторых случаях при локализации опухоли в верхней
трети почки.
В 16 (8,2%) случаях выполнены лапароскопические органосохранные операции – 13
резекций почек и 3 энуклеации кисты почки.
Из 13 резекций почки в 10 случаях операция выполнялась в условиях тепловой
ишемии, достигаемой временным клипированием почечной артерии. В основном, время
тепловой ишемии не превышало 25 минут. Минимально – 13 минут, максимально – 41
минута (в одном случае). В 3-х случаях операции выполнялись без ишемии почечной
паренхимы. Этим пациентам перед планируемой резекцией почки проводилось
ангиографическое обследование поражённого органа, после чего во время операции
производилась мобилизация сегментарной артерии с последующим её клипированием.
При выполнении энуклеации кист почек тепловая ишемия не применялась.
Вскрытие полостной системы почки во время выполнения органосохранных
операций зафиксировано в 9 из 16 случаев. Уростаз достигнут ушиванием раневой
поверхности, в ряде случаев дополненный ушиванием дефекта чашечно-лоханочной
системы.
Всего из 196 лапароскопических операций на почках интраоперационные
осложнения, потребовавшие выполнения лапаротомии, развились в 6 случаях, что
составило 3,06%.
При выполнении лапароскопической нефрэктомии осложнения отмечены у 4 (2,2%)
пациентов из 180 операций.
В первом случае отмечено кровотечение из правой почечной вены, ставшее
следствием повреждения последней при выполнении диссекции тканей. Пациенту
произведена лапаротомия, остановка кровотечения с последующей нефрэктомией.
У другого пациента был выявлен опухолевый тромб в нижней полой вене, не
диагностированный дооперационными методами обследования и не позволивший
продолжить операцию лапароскопическим способом. Выполнена нефрэктомия с
тромбэктомией из лапаротомного доступа.
В двух других случаях отмечена опухолевая инфильтрация сосудистой «ножки»
почки, распространяющаяся на нижнюю полую вену, сочетающаяся у одного больного с
инвазией опухоли в стенку двенадцатиперстной кишки. Была выполнена лапаротомия,
нефрэктомия с расширенной лимфодиссекцией в первом случае и нефрэктомия с
расширенной лимфодиссекцией и иссечением стенки двенадцатиперстной кишки во
втором.
Лапаротомия при выполнении лапароскопической резекции почки произведена у 2
больных. В обоих случаях после завершения резекционного этапа развилось интенсивное
кровотечение из раневой поверхности почки, которое не удалось остановить из
лапароскопического доступа. Выполнена лапаротомия, ушивание раневой поверхности
почки.
Все описанные осложнения случились на этапе освоения лапароскопической
методики.
При сравнении малоинвазивных оперативных вмешательств с операциями,
выполненными из лапаротомного доступа отмечены явные преимущества
лапароскопических методик: минимальные сроки пребывания в палате интенсивной
терапии; значительное уменьшение количества гемотрансфузий; уменьшение количества
аналгетиков; ранняя реабилитация пациентов; снижение количества осложнений со
стороны послеоперационной раны, систем организма; уменьшение нагрузки на
медицинский персонал.
Правильный подбор пациентов на этапе освоения методики является основным в
профилактике интраоперационных осложнений.