Таблица 8 - РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР
реклама
На правах рукописи ЯШИНА НИНА ИВАНОВНА КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ И ЕЕ ЗНАЧЕНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА И АДЕНОКАРЦИНОМЫ ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук www.rncrr.ru Москва - 2011 2 Работа выполнена в ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Минздравсоцразвития России (директор - член-корреспондент РАМН, профессор Кубышкин В.А.) НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: доктор медицинских наук, профессор, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники Кармазановский Григорий Григорьевич ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ Данилов Михаил Викторович доктор медицинских наук, профессор Ратников Вячеслав Альбертович доктор медицинских наук, профессор Котляров Петр Михайлович ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена Минздравсоцразвития России им. Защита состоится « 24 » октября 2011г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России (117997, г.Москва, ул. Профсоюзная,86) Автореферат разослан «_____ » сентября 2011г. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Минздравсоцразвития России (117997, г.Москва, ул. Профсоюзная,86) Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор Цаллагова З.С. 3 Актуальность темы Хронический панкреатит с преимущественным поражением головки (ХПГПЖ) имеет ряд особенностей развития, клинического течения, осложнений. Разновидности данного типа панкреатита имеют различия в характере патологических изменений поджелудочной железы в зависимости от этиологии заболевания (алкогольный, аутоиммунный, возрастной и др). Морфологические изменения при ХПГПЖ не претерпевают обратного развития, что также является его отличительной чертой и дают основание считать данное состояние предраковым. В зависимости от степени тяжести заболевания, клинической формы, локализации процесса и других факторов лечение больных хроническим панкреатитом может быть консервативным или хирургическим. Вопрос о выборе способа хирургического лечения хронического панкреатита остается дискуссионным и свидетельствует о диаметрально противоположных подходах к этой проблеме - от максимально консервативных до радикальных (Гальперин Э.И, 2003 Winston CB, Lee NA, 2007). Предлагаются различные способы хирургического лечения хронического панкреатита, однако на сегодняшний день нет единой концепции выбора способа операции. Для решения данного вопроса хирургами используются скудные данные лучевых методов диагностики (размеры железы, наличие кист и кальцинатов). Изучение изменений поджелудочной железы, основанное на комплексе симптомов, характерном для различной степени тяжести хронического панкреатита, на сегодняшний день является актуальным вопросом диагностики хронического панкреатита и в значительной степени может помочь хирургам в выборе хирургического пособия Селезнев Ю.К., 1990; Bruno M.J., 2005; Lankisch P.G., 2003; Luetmer P.H. et al., 1989; Heuck A. et al., 1987, Ратников В.А., 2003). Для оценки изменений панкреатодуоденальной зоны необходимо тщательное и последовательное выполнение методики исследования и постпроцессорной обработки изображений (Кармазановский Г.Г., 2009, Manak E.,2009, Hollett M.D., 1995). Возможность изучения перфузионных свойств поджелудочной железы при КТ исследовании позволяет выявлять степень морфологических изменений в железе, не применяя взятие биопсийного материала. Изучение данного аспекта широко не представлено в литературе. Использование трехмерных реконструкций, в т.ч. сосудистых является актуальным для планирования оперативных вмешательств, но в литературе существуют единичные публикации (Prokopp M., 2007, Valls C, 2002, Novick, 1998 ). Учитывая неудовлетворительные результаты лечения хронического панкреатита после ППДР и ГПДР, хирурги разрабатывают и внедряют оперативные вмешательства с максимально возможным сохранением анатомо-физиологических взаимоотношений верхнего отдела 4 пищеварительного тракта, а именно изолированные резекции головки поджелудочной железы (ИРГПЖ) (Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995, 2003; Буриев И.М. и соавт., 2000; Гальперин Э.И., 2004; Козлов И.А. с соавт. 2005, 2007). Перспективы этих методов хирургического лечения зависят от диагностической значимости лучевых методов диагностики. В оценке изменений при хроническом панкреатите традиционно используются несколько методов лучевой диагностики, что повышает затраты и увеличивает время обследования больного. Максимальная эффективность использования компьютерно-томографического метода помогает избежать издержек в некорректной трактовке или дублирования результатов врачами смежных специальностей. Необходимость использования других методов лучевой диагностики должна быть обоснована и направлена на получение информации, недостающей при выполнении компьютерно-томографического исследования. Несмотря на то, что рак ПЖ насчитывает не более 2% всех вновь выявленных онкологических заболеваний, его диагностика и лечение составляют одну из сложных проблем онкологии. По сводным данным зарубежных и отечественных авторов, рак ПЖ выявляется на терминальной стадии, при этом в момент диагностирования заболевания резектабельность опухоли не превышает 10-15%, а у остальных 85-90% пациентов выявляется нерезектабельная опухоль или отдаленные метастазы (Кубышкин В.А., Вишневский В.А., 2003; Cardenes H.R. et al., 2006). Раннее выявление опухолей и снижение показателей хирургической смертности расширяют показания к панкреатодуоденальной резекции (ПДР) при раке ПЖ. Однако, согласно данным реестров, менее 20% больных раком ПЖ подлежат хирургической резекции. Причины нерезектабельности включают невыявленные метастазы в печень, сосудистую инвазию, метастазы в лимфатические узлы и карциноматоз брюшины. Поэтому, главная цель предоперационной КТ диагностики - определить наличие потенциально резектабельной или явно нерезектабельной опухоли и, таким образом, выбрать оптимальное лечение для каждого пациента. Таким образом, главным вопросом диагностики заболеваний поджелудочной железы остается определение их принадлежности к злокачественному или доброкачественному процессу. На основании этих данных решается вопрос о своевременности и возможности радикального лечения при раке поджелудочной железы и адекватности операции при хроническом панкреатите. Поэтому повышение качественной оценки изменений поджелудочной железы при выполнении компьютерной томографии позволит увеличить число радикальных и избежать повторных хирургических вмешательств, а также сократить алгоритм обследования больных с заболеваниями поджелудочной железы. 5 Цель исследования: Повышение эффективности и определение диагностической значимости компьютерно-томографического исследования в оценке изменений проксимального отдела поджелудочной железы при хроническом панкреатите и раке (аденокарциноме) головки поджелудочной железы для обоснования тактики хирургического лечения. Задачи исследования: 1. Определить компьютерно-томографические особенности нормальной анатомии поджелудочной железы и вариантов анатомического расположения сосудов панкреатодуоденальной зоны. 2. Уточнить компьютерно-томографические признаки хронического панкреатита и его осложнений, определить степень выраженности патологических изменений головки поджелудочной железы на основании анализа комплекса диагностических признаков заболевания. 3. Оценить возможности компьютерно-томографического исследования в диагностике рака головки поджелудочной железы на фоне хронического панкреатита. 4. Определить значимость фаз постконтрастного сканирования при выявлении аденокарциномы головки поджелудочной железы и оценке распространения опухолевого поражения. 5. Оценить компьютерно-томографические критерии распространенности опухоли в соответствии с системой TNM при раке головки поджелудочной железы. 6. Конкретизировать компьютерно-томографические критерии при хроническом панкреатите и раке головки поджелудочной железы для прогнозирования способа и объема хирургического вмешательства. Научная новизна результатов исследования. 1. Проведена сравнительная оценка нормальной анатомии поджелудочной железы и артерий целиакомезентериального бассейна у пациентов различных возрастных групп без заболеваний желудочнокишечного тракта. 2. Проведен комплексный анализ данных компьютерной томографии с многофазным сканированием и сопоставление их с данными оперативного лечения пациентов с хроническим панкреатитом и раком головки поджелудочной железы. 3. На основании данных компьютерно-томографического исследования выделены варианты хронического панкреатита, влияющие на выбор оперативного вмешательства 4. Впервые применена методика измерения объемов и коэффициента соотношения проксимальных и дистальных отделов 6 поджелудочной железы для оценки степени тяжести хронического панкреатита. 5. При ложных аневризмах артерий целиакомезентериального бассейна проведена оценка возможностей 3D реконструкций для определения уровня повреждения артерии. 6. Детально изучена компьютерно-томографическая семиотика алкогольного, аутоиммунного панкреатита и проанализированы ошибки интерпретации КТ изображений. 7. На основании балльной системы оценки изменений панкреатодуоденальной зоны при хроническом панкреатите выделены типы изменений, существенно влияющие на выбор оперативного вмешательства. 8. Сопоставление данных КТ исследования больных раком головки поджелудочной железы с послеоперационными результатами позволило определить чувствительность метода для оценки распространенности опухолевого поражения по системе TNM. Практическая ценность результатов работы. Детальное описание компьютерно-томографических критериев нормальной КТ анатомии и сосудов поджелудочной железы позволило в большей степени оценить изменения при хроническом панкреатите и раке головки поджелудочной железы. Разработаны КТ-критерии хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы и проведена балльная оценка тяжести заболевания для более полного представления о морфологических изменениях в железе. Сочетание компьютерно-томографических, клинических и лабораторных данных позволяет правильно определить тактику хирургического лечения больного с хроническим панкреатитом на дооперационном этапе. Выявлены компьютерно-томографические критерии аутоиммунного панкреатита, определяющие лечение этой группы больных консервативно посредством стероидной терапии, что позволяет избежать ненужных оперативных вмешательств на железе. Уточнена методика проведения МСКТ и, в частности, отработаны технические параметры сканирования и алгоритм постпроцессорной обработки применительно к исследованию пациентов с подозрением на опухолевое поражение головки ПЖ. Определены сложности дифференциальной диагностики рака головки поджелудочной железы и хронического панкреатита с преимущественным поражением головки, а также сложности выявления рака на фоне хронического панкреатита. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Различные варианты строения головки поджелудочной железы могут симулировать опухоль. КТ ангиография панкреатодуоденальной 7 зоны позволяет выявить индивидуальные особенности строения артерий целиакомезентериального бассейна и избежать повреждения сосуда во время операции. 2. Балльная оценка всех компьютерно-томографических признаков при хроническом панкреатите определяет степень тяжести изменений и существенно влияет на выбор оперативного вмешательства. 3. Оценка комплекса компьютерно-томографических признаков, специфичных для каждой фазы контрастирования, а также применение методик постпроцессорной обработки изображений повысило эффективность компьютерно-томографического метода в дифференциальной диагностике хронического панкреатита и рака головки поджелудочной железы. Внедрение в практику: Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику и применяются в отделе лучевой диагностики и отделе абдоминальной хирургии Института хирургии имени А.В.Вишневского Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, в хирургическом отделении Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (ЦНИИГ) Департамента Здравоохранения г. Москвы . Апробация работы: Материалы, работы, ее основные положения и выводы были представлены на следующих конференциях и конгрессах: •XI Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ, 2004; •Всероссийской конференции хирургов «Совершенствование cпециализированной хирургической помощи в многопрофильном стационаре», посв. 80-летнему юбилею проф. В. П. Петрова, Красногорск, 2004; •Научной конференции, посвященной 100-летию со дня рожд. засл. деят. науки РСФСР, член-корр. АМН СССР, проф. Г. Е. Островерхова «Современные аспекты экспериментальной и клинической хирургии», Москва, 2004;. •V съезд научного общества гастроэнтерологов России и XXXII сессии ЦНИИ гастроэнтерологии. Москва, 2005; •2573 заседание Московского общества хирургов. Москва, 2005; •I Конгресс Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», Москва, 2005; •научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы», Санкт-Петербург, 2005; •XII Международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ, Ташкент, 2005; 8 •XIII Международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ, Алматы, Казахстан, 2006; •X Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии. Москва, 2007 •II Конгрессе Московских хирургов. Неотложная и специализированная хирургическая помощь. Москва, 2007; •Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы». Сочи, 2007; •XV Международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» Казань, 2008; •XVI Международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Екатеринбург, 2009; •III-й Международной конференции «Высокие технологии в медицине». Нижний Новгород, 2010; •Научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицины», посвященной 80-летию Самаркандского медицинского института.Самарканд, 2010; •IV Конгрессе Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь. Москва, 2011; Апробация диссертации состоялась 25 ноября 2010г в ФГУ «Институт хирургии имени А.В.Вишневского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Публикации: По теме диссертации опубликованы в центральной печати 39 научных работ, 25 из них – в журналах, входящих в перечень научных изданий, рекомендованных ВАК для публикаций результатов диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Объем и структура диссертации: Работа изложена на 288 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 205 рисунками, 30 таблицами. Список литературы содержит 67 отечественных и 170 зарубежных источников. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика больных и методов их обследования. Исследование проведено в Институте хирургии имени А.В.Вишневского Минздравсоцразвития Российской Федерации на базе отдела лучевой диагностики, отдела абдоминальной хирургии и отдела патологической анатомии. В основу работы положены материалы исследований 2001-2009 гг. Было обследовано 375 пациентов. Из них с хроническим панкреатитом 9 179 больных; раком, локализованным в головке поджелудочной железы 149 больных. Возраст колебался от 18 до 83лет (средний возраст 52,45±7,85года). Для оценки нормальной КТ анатомии поджелудочной железы и окружающих структур в исследование также были включены 50 пациентов контрольной группы без патологических изменений желудочно-кишечного тракта. Из них 37 пациентов с аневризмами брюшного отдела аорты, 2 пациента с образованиями надпочечников, 5 пациентов с образованиями почек, 1 больной с мочекаменной болезнью и 5 пациентов без патологических изменений в брюшной полости. Группу пациентов с хроническим панкреатитом составляли больные с изменениями преимущественно в головке поджелудочной железы, в т.ч. с развитием ложных аневризм, локализованных в головке, больные с изменениями в стенке двенадцатиперстной кишки (дуоденальной дистрофией) первичного (изолированной формой) и вторичного генеза, а также больные с аутоиммунным панкреатитом. Распределение пациентов с хроническим панкреатитом представлено в табл.1. Таблица 1 Распределение больных по основным нозологическим формам и осложнениям хронического панкреатита Характер изменений Всего Осложнения ХП: ложные аневризмы артерий с локализацией в головке поджелудочной железы Изменения в стенке двенадцатиперстной кишки (Дуоденальная дистрофия) Аутоиммунный панкреатит Общее число б-х 179 (100%) 9(5,0%) 21(11,7%) 7(3,9%) Возраст обследованных больных составлял 28-69 лет. Наиболее многочисленной была возрастная группа 40-60 лет. В Институте хирургии им. А.В. Вишневского оперировано 177 больных хроническим панкреатитом. Больным хроническим панкреатитом выполнены следующие виды операций: панкреатодуоденальная резекция у 28 (15,6%) пациентов, субтотальная резекция головки с сохранением двенадцатиперстной кишки (операция Beger) с панкреатоэнтероанастомозом у 19 (10,6%) больных, частичная резекция головки (операция Frey) с продольным панкреатоэнтероанастомозом в 51 (28,4%) случаях, цистоэнтероанастомоз или панкреатоэнтероанастомоз у 51 (28,4%) больных. Наружное дренирование кисты у 10 (5,5%) и вскрытие и санация паранкреатического инфильтрата у 2 (1,1%) больных. Рентгенэндоваскулярная окклюзия при аневризмах висцеральных артерий- в 6(3,3%) случаях, диагностическая лапаротомия у 8(4,4%) больных. 10 Вторым направлением нашей работы было изучение семиотики рака поджелудочной железы. Были изучены результаты исследования 146 пациентов раком головки поджелудочной железы. Возраст обследованных больных составлял 37-78 лет (57,34±5,67лет). Клиническая картина заболевания при раке головки и при хроническом панкреатите часто была одинаковой. Только тщательный анализ клинических, лабораторных и лучевых методов исследования позволил клиницисту постановить диагноз и избежать ошибок в лечении. Методы исследования До 2008г. компьютерно-томографические исследования выполнялись на спиральном компьютерном томографе TOMOSCAN SR 7000 (Philips) в режиме спиральной КТ. С 2009г. исследования выполнялись на мультиспиральном компьютерном томографе «BRILLIANСЕ-64» фирмы Philips. В табл.2 приведена сравнительная оценка протоколов СКТ и МСКТ-исследования. Таблица 2 Сравнительная оценка протоколов СКТ и МСКТ исследования поджелудочной железы Общие требования Подготовка ХП Голод в течение 6 часов Опухоль Контрастировние ХП 0,5л воды за 30 мин до исследования Per os Опухоль Положение пациента ХП На спине с поднятыми руками Опухоль Диапазон сканирования ХП От диафрагмы до крыльев подвздошной Опухоль кости Фаза дыхания ХП Вдох Опухоль Окно ХП W/L=350/40 Опухоль W/L=400/70 Параметры сканирования Спиральный 64-срезовый P/TF/RI P/TF/RI Патология поджелудоч1,5/5/2,7 ↓ 1,5/0,9/0,9↓ ной железы Контрастное усиление Спиральный 64-срезовый V/F/D V+N/F/D ХП/опухоли Артериальная фаза 100/3/30 100+80/4/10 Венозная фаза 100/3/80 100+80/4/30 Отсроченная фаза 100/3/360 100+80/4/180 Время сканирования 15-20 сек 6-8 сек Примечание: P-Рitch, TF-шаг стола,RI- интервал реконструкции, ↓- направление сканирования, V- объем контрастного вещества, N- объем физраствора, F- скорость введения контрастного вещества, D-задержка начала сканирования. 11 При исследовании на мультиспиральном компьютерном томографе в 2 раза сокращалось время сканирования. Увеличение скорости введения контрастного вещества и быстрое время сканирования улучшало качество изображения. Для перорального контрастирования использовалась вода, как рентгеннегативное контрастное вещество. Мультипланарные реконструкции использовались для оценки зоны исследования в различных плоскостях, а трехмерные (3D) реконструкции - для оценки индивидуальных анатомических особенностей строения артерий гепатопанкреатодуоденальной зоны. Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с использованием пакета статистических программ "CSS/STATISTICA" Результаты исследования. Хирургические и компьютерно-томографические особенности анатомии поджелудочной железы Головка поджелудочной железы имеет различную форму. У 31(62%) пациентов контрольной группы головка ПЖ имела форму трапеции. Были выделены три варианта формы: выступающая кпереди долька у 4(9%) больных, кзади у 8 (16%) и латерально у 4(8%) больных. В этих случаях дольки могут быть расценены как опухоль. Только при синхронном контрастировании дольки и всей железы и при отсутствии других косвенных признаков опухоли с большей долей вероятности диагноз опухоли может быть снят. Выраженность крючковидного отростка может вызывать технические трудности при резекции поджелудочной железы. При выраженном крючковидном отростке ткань железы определялась позади верхних брыжеечных сосудов, что осложняло выделение головки ПЖ при операции. При оценке перфузионных свойств ткани железы в контрольной группе больных ( возраст 20-39 лет) отмечено, что в 48(96%) случаях железа максимально повышала плотность на 30 сек сканирования от начала введения контрастного препарата при выполнении исследования на спиральном томографе и на 10-15 сек спустя 10 сек после достижения порога триггерного сигнала на мультиспиральном томографе. Снижение плотности ткани железы наблюдалось в венозную фазу с последующим ее снижением в отсроченную фазу. Морфометрия поперечных размеров головки и хвоста ПЖ выявила их некоторое увеличение в возрастной группе 30-39 лет, и последующее постепенное уменьшение этих показателей с увеличением возраста обследуемых больных с 25,8 +1,3 мм до 21,9+ 1,0мм в головке и с 17,9+ 1,4 мм до 13,6 ±1,1 мм. Математически вычислялся коэффициент соотношения объемов головки ПЖ и ее проксимальных отделов по формуле – K = V прокс. отд. / V дист. отд. Результаты исследования представлены в таблице 3. 12 Таблица 3 Объемные размеры ПЖ (см³) у пациентов без заболеваний ПЖ в различных возрастных группах Возраст Объем головки; см3 Объем дистальных отделов, см3 К 19,3120±4,1 29,127±3,5 0,663±5,5 30-39 лет 18,610±4,7 36,650±3,5 0,507±4,5 40-49 лет 25,451±4,5 32,570±3,5 0,781±3,8 50-59 лет 21,232±4,8 27,200±3,5 0,780±3,6 60-74 лет 21,710±3,5 19,155±3,5 1,133±2,9 20-29 лет Как видно из табл. 3, с возрастом уменьшается объем всей ткани поджелудочной железы с преобладающим уменьшением дистальных отделов, что отражается и в возрастных изменениях коэффициента. Коэффициент соотношения объемов проксимального и дистальных отделов поджелудочной железы (К) находился в пределах от 0,470 до 1,578 и составил в среднем 0,819. Вычисления соотношений отделов железы свидетельствовали, что в нормальной поджелудочной железе в подавляющем большинстве (75%) случаев проксимальный отдел занимает чуть менее половины объема всей железы и К не превышает 1,0. Однако в старшей возрастной группе значение коэффициента за счет преобладающих уменьшений объема дистальных отделов незначительно превышает 1,0. При сравнительном анализе степени накопления контрастного вещества тканью железы при контрастировании в различных возрастных группах отмечено, что в молодом возрасте разброс плотности минимальный, наиболее выражен разброс плотности у лиц пожилого возраста и зависит это от количества жировых включений в ткани железы, выраженности атеросклеротических изменений и как следствие - степени фиброза ткани. Чем меньше размеры и ниже плотность в нативную фазу, тем меньше накопление контрастного препарата в артериальную фазу и более медленное его выведение в венозную и отсроченную фазы (табл.4) 13 Таблица 4 Степень накопления контрастного препарата паренхимой ПЖ в различных возрастных категориях контрольной группы . Возраст 20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-75 лет нативная 42± 1,8 42±2,5 40±1,9 36±5,1 33±4,3 Фазы исследования (ед.H) артериальная венозная отсроченная 120±4,3 88±2,2 70±2,4 117±5,4 83±3,6 68±1,7 113±3,7 80±5,1 68±2,1 100±6,2 86±,7 76±6,3 96±8,3 85±7,2 80±9,5 Из таблицы 4 видно, что в старших возрастных категориях плотность железы в нативную фазу снижается за счет наличия участков жировой плотности в большей или меньшей степени, контрастирование отражает снижение перфузионных свойств железы, а повышение плотности железы в отсроченную фазу исследования указывает на наличие фиброза в ее структуре. Компьютерно-томографическая панкреатита диагностика хронического Размеры головки поджелудочной железы в группе больных хроническим панкреатитом были вариабельны и в среднем составляли 4,7±0,2см. Постнекротические кисты больших размеров (более 8 см) была выявлена у 12 (6,7%) больных. При большом размере кисты важно было определить топографическое соотношение с окружающими органами, что существенно влияло на выбор тактики лечения и возможность выполнения лапароскопического вмешательства. Признаками сформированной кисты в нативную фазу исследования являлись: четкость контуров, равномерно утолщенная капсула на всем протяжении, однородное содержимое, плотностью от 0 ед.Н до + 15 ед.Н, что соответствовало плотности серозной жидкости. Конкременты в ткани железы обнаружены у 81 (45,2%) пациента. Одиночные конкременты встречались редко, в большинстве случаев визуализировались множественные, по всей паренхиме железы. Тотальный кальциноз поджелудочной железы наблюдался в 4(2,2%) случаях. Наличие массивной кальцификации паренхимы является признаком тяжелого течения ХП. Признаки портальной гипертензии при ХП отмечены у 73 (40,7%) больных. Сужение просвета вен (воротной, верхнебрыжеечной, селезеночной) отмечено у 13 пациентов. Из них компрессия воротной вены увеличенной головкой железы с сужением ее просвета до 3-7 мм выявлена у 6 (3,3%) пациентов, полным отсутствием контрастирования (тромбоз) - в одном случае. В этой группе размер головки превышал 4 см и сочетался с выраженной инфильтрацией парапанкреатической 14 клетчатки. Сужение просвета верхнебрыжеечной вены отмечено у 5 (21,7%) и полное отсутствие контрастирования вены -у 1 пациента. Сочетание компрессионного сдавления воротной и верхнебрыжеечной вен отмечено в 4 (17,3%) наблюдениях, и в 1 случае отмечалось сочетание сдавления воротной, верхнебрыжеечной и селезеночной вен. Тромбоз воротной, верхнебрыжеечной и селезеночной вен отмечен в 1 случае. Тромбоз селезеночной вены - в 2 случаях, сочетание тромбоза селезеночной и воротной вены было в 1 случае. Осложнением хронического панкреатита являются ложные аневризмы в области головки поджелудочной железы, которые выявлены у 9 (5%) пациентов. Операции, выполненные при данной патологии представлены в табл. 5 Таблица5 Распределение больных с аневризмами при ХП по источнику кровотечения и вариантам выполненных операций (n=9) Источник кровотечения Правая печеночная артерия Желудочно-двенадцатиперстная артерия Верхняя панкреатодуоденальная артерия Нижняя панкреатодуоденальная артерия Кол-во пациентов 1 1 2 3 Гастродуоденальная артерия 2 Операция РЭО РЭО РЭО, операция Фрея РЭО Спонтанный тромбоз Операция Фрея Прошивание гастродуоденальной артерии +цистопанкреатикоеюн остомия − РЭО (рентгенэндоваскулярная окклюзия) В наших наблюдениях размеры аневризм в 4 случаях были от 2 см до 4 см, в 5 случаях размеры аневризм колебались от 4 см до 7 см. На бесконтрастных компьютерных изображениях на ранних сроках кровотечения выявляется кровяной сгусток в виде гиперденсного образования с денситометрическими показателями 60 ед.Н и более с нечеткими контуром (угроза разрыва аневризмы). Контрастное исследование позволяло обнаружить выход контрастного вещества в полость кисты и, тем самым, подтвердить диагноз аневризмы. При небольшом диаметре артерии, являющейся источником кровотечения, концентрация контрастного препарата в полости аневризмы максимально повышалась в венозную фазу исследования. Для выбора оптимальной тактики хирургического лечения важной является информация о возможном источнике кровотечения, размерах ложной аневризмы, соотношении тромбированной части и полости с сохраненным кровотоком. Кроме того, требуется исчерпывающая 15 информация о состоянии ПЖ и ее протоковой системы: степени склеротических изменений паренхимы, наличии кальцинатов, панкреатической гипертензии и вирсунголитиаза, постнекротических кист. В случае наличия кальцинатов и кист хирургами рекомендуется выполнение резекции головки поджелудочной железы (Кригер А.Г., 2008). Мультипланарная и 3D-реконструкции позволяют установить связь полости аневризмы с поврежденной артерией. Если предполагалось рентгенэндоваскулярное лечение (РЭЛ) для выключения аневризмы из кровотока, необходимо было иметь представление о синтопии аневризмы и висцеральных артерий, являющихся возможным источником аневризмы. Использовали несколько методов рентгено-эндоваскулярного выключения аневризмы из кровотока: эмболизацию окклюзирующими спиралями артерии дистальнее и проксимальнее шейки аневризмы; эмболизацию полости аневризмы спиралями; эмболизацию полости аневризмы спиралями с защитой стентом и эндопротезирование артерии источника аневризмы. Выбор того или иного метода РЭЛ происходил во время ангиографического исследования и зависел от топографоанатомических особенностей аневризмы. Воспалительные изменения при хроническом панкреатите могут локализоваться и в эктопированной поджелудочной железе, которая нередко располагается в стенке двенадцатиперстной кишки (дуоденальная дистрофия). КТ симптомы могут симулировать рак, кистозную опухоль или кисту, локализующуюся в головке железы. Изменения в стенке кишки были выявлены у 21 (11,7%) пациента. По данным компьютерной томографии дуоденальная дистрофия диагностирована в 18 случаях. В 1 случае дооперационно констатировано наличие гастроинтестинальной стромальной опухоли двенадцатиперстной кишки, в 2-х наблюдениях при КТ исследовании патология со стороны стенки кишки выявлена не была, дуоденальная дистрофия была подтверждена при гистологическом исследовании удаленного панкреатодуоденального комплекса. При КТ исследовании на доопреционном этапе еще у 4 пациентов высказывалось предположение о наличии кисты в стенке 12-пертсной кишки, но при гистологическом заключении диагноз не был подтвержден. Выполнение специальной методики исследования с применением воды для перорального контрастирования двенадцатипертсной кишки являлось необходимым условием при выполнении исследования у больных с кистами в головке железы. Изолированное поражение стенки двенадцатиперстной кишки без изменений в головке поджелудочной железы мы наблюдали у 12 пациентов. В этих случаях головка железы не была увеличена, структура ее не изменена, накопление контрастного вещества не менялось и максимальная плотность ткани головки соответствовала норме. Изменения в стенке двенадцатиперстной кишки в 9 случаях сочетались с изменениями в головке поджелудочной железы, характерными для хронического алкогольного панкреатита, с кистами и 16 кальцинатами в структуре. В зависимости от преобладания фиброзных или кистозных изменений выделяли кистозный, солидный и смешанный варианты дуоденальной дистрофии. Принадлежность к варианту определялось диаметром кист: кистозный - при кистах, диаметром более 1 см, солидный – при диаметре кист менее 1 см или при их отсутствии. При сочетании мягкотканого компонента и кист более 1см – смешанный вариант. Кисты без мягкотканого компонента были выявлены у 16 пациентов, мягкотканный компонент без кист - в 3 случаях, а сочетание кист, кальцинатов, мягкотканного компонента у 2 больных. В дифференциальной диагностике с патологией головки поджелудочной железы определяющим являлось расположение гастродуоденальной артерии. При изменениях в стенке двенадцатиперстной кишки артерия расположена медиальнее этих изменений, а при патологии в головке – латеральнее. Особой формой хронического панкреатита является аутоиммунный панкреатит. Поскольку данная патология встречается достаточно редко, мы в исследование включили всех пациентов с данной патологией и различной локализацией процесса. В нашем исследовании аутоиммунный панкреатит выявлен в 7 (4,4%) случаях. Оперированы 5 пациентов. Классическим КТ-признаком АИП при диффузном поражении железы является «колбасообразное» ее утолщение, слабое накопление контрастного вещества с наличием гиподенсного ободка по периферии железы. Такой признак отмечен у 5 пациентов. При локальных поражениях дифференциальный диагноз проводился, в первую очередь, с раком поджелудочной железы. Локальные поражения при аутоиммунном панкреатите представлены гиподенсной или изоденсной зоной, локализовавшейся преимущественно в головке поджелудочной железы. У 1 больного такая зона сниженной плотности с нечеткими контурами локализовалась в головке, у 2- в теле железы. Дифференциальный диагноз между локальными формами АИП и опухолью на основании одной лишь КТ труден. При контрастировании такие участки медленно повышали плотность и мало отличались от рака. В 1 наблюдении при КТ исследовании было обнаружено опухолевидное образование в теле железы и в предоперационном диагнозе было указание на опухоль (рак) железы. Образование признано нерезектабельным из-за массивных сращений и вовлечения магистральных сосудов, в связи с чем выполнена декомпрессия желчных путей с помощью гепатикоеюноанастомоза. При последующем динамическом КТ исследовании отмечено уменьшение образования в теле поджелудочной железы после проведении курса гормональной терапии. В 2 случаях при постановке диагноза аутоиммунного панкреатита отмечено уменьшение с последующим исчезновением признаков панкреатита на фоне консервативной стероидной терапии. Отсутствие визуализации главного панкреатического протока (ГПП) выявлено в 4 случаях. Ошибочные КТ-заключения были 17 отмечены в случаях локальной формы аутоиммунного панкреатита. Проводился дифференциальный диагноз между формирующейся постнекротической кистой и кистозной опухолью. При гистологическом исследовании диагноз базировался на обнаружении выраженной диффузной или очаговой лимфоплазмоцитарной инфильтрации вокруг панкреатических протоков, перидуктального фиброза, протоковой деструкции и облитерирующего флебита. Для оценки выраженности морфологических изменений при хроническом панкреатите мы использовали коэффициент соотношения проксимальных и дистальных отделов поджелудочной железы. Объем всей ткани поджелудочной железы при ХП ГПЖ составлял в среднем 75,238±5,1 см3. Объем головки железы – 53,765±4,1 см3; объем дистальных отделов– 21,285±2,3 см3. Коэффициент соотношения объемов проксимального и дистальных отделов железы составил 2,878±0,99. Вычисления соотношений объемов отделов ПЖ свидетельствовали, что при ХП ГПЖ в подавляющем большинстве (96,2%) случаев проксимальный отдел составляет больше половины объема всей железы и К превышает значение 1,0. Для оценки степени тяжести хронического панкреатита мы модифицировали Кембриджскую классификациию, дополнив ее оценкой степени выраженности фиброза на основании изменения перфузионной кривой, а также учитывая изменение объема железы. Все признаки при хроническом панкреатите были разделены по количеству баллов в зависимости от выраженности признака. По сумме баллов мы оценивали изменения при ХП, выявленные по симптомокомплексу как умеренно выраженный ХП (легкая степень) соответствующий 0-3 баллам, средней степени тяжести 4-8 баллов и тяжелый - 9 и более баллов. Все пациенты в нашем наблюдении распределились по группам как представлено в табл.6. Таблица 6. Распределение пациентов по степени тяжести ХП (n=179) Степень тяжести Число пациентов Легкая Средняя Тяжелая 27(15%) 87(48,6%) 65(36,3%) Из табл.6 видно, что у наибольшего числа пациентов хронический панкреатит соответствовал средней степени тяжести. Для более объективной оценки степени выраженности изменений мы сравнивали не абсолютное значение плотности в единицах Хаунсфильда, а вычисленный коэффициент повышения плотности, как отношение плотности в различные фазы контрастирования: Р1=Huарт/Huнативн; Р2=Huвен/Huнативн; Р3=Huотсроч/Huнативн. Показатели перфузии при хроническом панкреатите, как показано в таблице, 18 коррелировали с группой пациентов без патологических изменений в поджелудочной железе. Оценка перфузионных свойств ткани железы при хроническом панкреатите показала, что при увеличении степени выраженности изменений коэффициент изменения плотности в артериальную снижается и в отсроченную фазу исследования повышается (табл.7). Таблица 7 Показатели перфузии при различной степени выраженности патологических изменений в головке ПЖ при ХП. Коэффициент изменения плотности Степень выраженности изменений в головке ПЖ Легкая Средняя Тяжелая Р1 Р2 Р3 2,87±0,45 1,57±0,76 1,15±0,99 1,95±0,43 1,72±0,76 1,37±0,95 1,22±0,39 1,38±0,78 1,51±1,97 При легкой степени поражения головки поджелудочной железы (9(33,3%) наблюдений) размеры головки не были увеличенными, у 8 (29,6%) пациентов кист в головке не выявлено, присутствовали лишь единичные мелкие конкременты в паренхиме железы и в ГПП. Средняя степень поражения характеризовалась увеличением головки до 4см, в структуре которой присутствовали кисты и кальцинаты, умеренная атрофия дистальных отделов железы, отмеченной у 7(8%) пациентов (K=1-1,3). Билиарная гипертензия определялась у 28(32,1%) пациентов, что было связано с обострением процесса и отеком окружающих желчный проток тканей. При тяжелой степени поражения отмечалось значительное увеличение головки (>4,5см), сочетание множественных кист и кальцинатов как в структуре железы, так и в ГПП (52(80%) наблюдений), расширение желчного протока (22 (33,8%) больных), были более выражены атрофические изменения в дистальных отделах даже при отсутствии конкрементов в главном панкреатическом протоке ((K>1,3). Больным хроническим панкреатитом были выполнены следующие виды вмешательств (табл.8) Таблица 8 19 Характер операций, выполненных при ХП ГПЖ Характер вмешательства Панкреатодуоденальная резекция Субтотальная резекция головки с сохранением 12-перстной кишки (операция Бегера) Частичная резекция головки с продольным панкреатоэтероанастомозом (операция Фрея) В т.ч. с резекцией 12-перстной кишки Цистоэнтероанастомоз Панкреатоэнтероанастомоз Наружное дренирование кисты Рентгенэндоваскулярная окклюзия при аневризмах Вскрытие и санация паранкреатического инфильтрата Изолированная резекция 12-перстной кишки Диагностическая лапаротомия Всего Число больных 28 (15,8%) 19(10,7%) 51(28,8%) 10 (19,6%) 51(28,8%) 10(5,6%) 6(3,3%) 2 (1,1%) 2 (1,1%) 8(4,5%) 177 (100%) * не были оперированы 2 больных с аутоиммунным панкреатитом, Таким образом, из 177 больных ХП «радикальные» вмешательства на ПЖ выполнены 149 пациентам. Ретроспективно проведена сравнительная оценка варианта выполненной операции со степенью тяжести хронического панкреатита (табл.9). Таблица 9 Сопоставление балльной системы оценки изменений ткани железы больных ХП при КТ-исследовании с вариантами выполненных операций Характер операции ПДР (n=28) Операция Бегера (n=19) Операция Фрея (n=51) Панкреатоэнтеро- и цистоэнтероанастомоз (n=51) ВСЕГО (n=149) Число больных по степени тяжести ХП (абс., %) 8 (28,5%) - средняя 20 (71,5%) - тяжелая 8 (42,1%) – средняя 11 (57,8%) - тяжелая 14 (27,4%) - легкая 37 (72,5%) - средняя 24 (47%) - легкая 17 (33,3%) - средняя 10 (1,9%) - тяжелая 38 (25,5%) - легкая 70 (47%) - средняя 41 (27,5%) - тяжелая Общий показатель балльной оценки (средний балл) 11,2±6,9 13,4±5,1 9,2±3,7 6,3±2,1 Из табл.9 следует, что при невыраженных изменениях железы (6,3±2,1 баллов), производились операции внутреннего дренирования протоковой системы. При тяжелой степени тяжести проявлений ХП, полученных на основании компьютерно-томографического исследования, выполнялись резекционные вмешательства: субтотальная резекция 20 головки железы (операция Бегера) - 13,4±5,1 баллов, ПДР - 11,2±6,9 баллов. Полученные нами данные свидетельствуют, что большой объем резекции поджелудочной железы (операция Бегера и ПДР), как правило, выполнялись при тяжелой степени поражения поджелудочной железы (71,5% и 57,8%). На основании наиболее часто выполняемых операций при различной степени выраженности изменений при ХП, мы посчитали необходимым выделить три типа компьютерно-томографических изменений в структуре головки поджелудочной железы, существенно влияющих на выбор оперативного вмешательства. I ТИП – размер головки менее 3,5см с единичными кистами/кальцинатами, К (коэффициент соотношения проксимальных и дистальных отделов железы) больше 1, максимальное накопление контрастного вещества в артериальную или венозную фазу. II ТИП – размер головки 3,5-4см с кистами/кальцинатами в структуре. К>1, максимальное накопление контрастного вещества в венозную фазу. III ТИП - размер головки больше 4см с кистами или единичная крупная солитарная киста/кальцинатами в структуре. К>1, максимальное накопление контрастного вещества в отсроченную фазу. В группе больных, у которых были выполнены радикальные операции при оценке КТ изменений в головке III ТИП был обнаружен у 64 (42,9%) пациентов, из них у 39 (61%) пациентов выполнены ПДР и операция Бегера. II ТИП изменений был обнаружен у 56 (37,5%) пациентов, из них операция Фрея выполнена у 36 (64%) больных, а I ТИП изменений обнаружен у 29 больных, из них ПЕС выполнена у 22 (75,8%) пациентов. Учитывая наибольшее число операций, сочетающихся с определенным типом изменений в головке мы предложили возможный выбор оперативного вмешательства на основании данных компьютернотомографического исследования (табл.10) 21 Таблица 10 Предполагаемый выбор способа хирургического вмешательства при ХП на основании данных КТ-исследования. Характер головки ПЖ изменений Изменения ГПП I ТИП II ТИП Способ вероятного оперативного вмешательства Независимо от Продольный выраженности расширения панкреатоеюноанастомоз ГПП, наличия и локализации стриктур ГПП Независимо от Частичная резекция выраженности расширения головки с продольным ГПП, наличия и ПЕА (операция Фрея) локализации стриктур ГПП Стриктура проксимального отдела ГПП (равномерное расширение протока) III ТИП ПОДОЗРЕНИЕ НА ОПУХОЛЬ Множественные стриктуры дистального отдела ГПП (неравномерное расширение ГПП) Независимо от выраженности расширения ГПП, наличия и локализации стриктур ГПП Субтотальная резекция головки (операция Бегера) + ПЕА без продольного вскрытия ГПП Субтотальная резекция головки (операция Бегера) + ПЕА с продольным вскрытием ГПП ПДР Определение степени тяжести хронического панкреатита на основании данных, полученных при компьютерно-томографическом исследовании, является наиболее важным и дополнительным критерием в выборе способа оперативного вмешательства, но окончательный вариант операции зависит от комплексной оценки клинических, лабораторных и лучевых методов исследования. КТ диагностика рака (аденокарциномы) головки поджелудочной железы и сложности дифференциальной диагностики с хроническим панкреатитом. В 2001-09 гг. в Институте хирургии обследовано 146 больных протоковой аденокарциномой головки поджелудочной железы с гистологически верифицированным диагнозом у 118 пациентов. Время между компьютерно-томографическим исследованием и операцией составляло от 2 до 14 дней, в среднем - 5±1,9 дней. В группе, включающей 89 больных, которым была выполнена панкреатодуоденальная резекция, проводилось гистологическое 22 исследование операционных препаратов, включая удаленный панкреатодуоденальный комплекс, а также иссеченные лимфоузлы, забрюшинную клетчатку и паравазальные нервные сплетения. В 57 случаях радикальная операция не выполнялась. У 32 оперированных больных верификация диагноза аденокарциномы головки поджелудочной железы базировалась на основании гистологического исследования лимфогенных и органных метастазов. Характер операций, выполненных в Институте хирургии по поводу протоковой аденокарциномы поджелудочной железы представлен в табл.11. Таблица 11. Распределение пациентов с раком (аденокарциномой) головки ПЖ по видам оперативного вмешательства Вид операции Число пациентов (n=146) Панкреатодуоденальная резекция Гепатикоеюноанастомоз - в сочетании с гастроэнтероанастомозом Гастроэнтероанастомоз Торакоскопическая спланхниксимпатэктомия Энтероэнтероанастомоз Диагностическая лапаротомия 89 38 6 5 6 1 7 Как видно из табл.11, у наибольшего числа больных выполнена панкреатодуоденальная резекция. Главным и основным признаком аденокарциномы головки является наличие объемного образования в ее структуре. Из обследованных пациентов образование определялось у 119(81,5%) больных. У 27 (18,4%) больных диагностика основывалась на косвенных признаках опухоли. Размеры опухоли варьировали от 1,7 см до 15 см (в среднем 4,3±1,8см). В группе нерезектабельных опухолей размеры образования в среднем составляли 4,9±1,4см (табл.12) Таблица 12 Соотношение размеров опухоли (аденокарциномы) с резектабельностью Размеры опухоли (см) Резектабельные абс.(%) n=89 до 2см 2,1-3см 3,1-4 >4,1см 2(2,3%) 19(21,3%) 44(49,4%) 24(26,9%) Группы больных Нерезектабельные абс.(%) n=57 4 (7%) 10(17,5%) 43(75,4%) Общее число больных абс.(%) (n=146) 2(1,3%) 23(15,7%) 54(36,9%) 67(45,8%) 23 Округлая форма головки в сочетании с увеличением ее размера может служить косвенным признаком наличия опухоли. При нативном исследовании нами не обнаружено больших различий показателей плотности в ткани железы и опухоли, размеры которой не превышали 3 см. В артериальную фазу исследования накопление контрастного вещества в опухоли было слабое. Средние значения плотности образования составляли 55±9 ед.Н. У 17 (11,6%) пациентов в эту фазу исследования по периферии образования определялся гиперконтрастный ободок. Снижение плотности в центральных отделах опухоли, соответствующее зоне вторичных фиброзных изменений (десмопластическая реакция), мы наблюдали у 67 (45,8%) больных. Была отмечена зависимость компьютерно-томографической картины рака головки поджелудочной железы от степени расширения главного панкреатического протока, вызванной прорастанием опухоли. Прорастание главного панкреатического протока различной степени выраженности отмечено у 102 (69,8%) пациентов с протоковой аденокарциномой. В артериальную фазу исследования отмечалось пропорциональное снижение накопления контрастного вещества железой при увеличении диаметра панкреатического протока. Поступление контрастного вещества в отечную ткань замедленное и слабое. Средние значения плотности ткани железы в артериальную фазу составляли 69±8 ед.Н. На фоне «канцерогенного» панкреатита опухоль в артериальную фазу видна значительно хуже. Только косвенные признаки: билиарная и панкреатическая гипертензия с блоком на уровне образования указывали на наличие опухоли. При небольшом расширении ГПП (до 4 мм), выявляемом у 15(10,2%) пациентов, атрофические изменения в дистальных отделах железы были минимальными. При расширении главного панкреатического протока (до 4-7 мм), выявляемом в 54 (36,9%)случаях, атрофические изменения в ткани были умеренными и выражались в ее уменьшении, средние значения плотности ткани железы составляли 92±7 ед.Н, что ниже значений плотности ткани железы здоровых пациентов (115 ед.Н). У 32 (21,9%) больных, диаметр протока составлял 7-21 мм, показатели плотности железы и опухоли не отличались друг от друга и изменялись синхронно во все фазы контрастирования. В группе пациентов без прорастания панкреатического протока и признаками «канцерогенного панкреатита» после максимального повышения в артериальную фазу исследования плотность ткани железы в венозную фазу снижалась до 85±5 ед.Н. При этом концентрация контрастного препарата в опухолевой ткани повышалась, опухоль становилась практически изоденсной относительно ткани железы. В отсроченную фазу исследования при отсутствии панкреатической гипертензии наблюдалось дальнейшее повышение накопления 24 контрастного вещества опухолью, которая была лучше видна на фоне снижения плотности в железе. Средние значения показателей плотности в различные фазы КТисследования при раке головки поджелудочной железы показаны в табл.13. Таблица 13 Сравнительная оценка показателей плотности опухоли и ткани железы в зависимости от расширения главного панкреатического протока в различные фазы контрастного усиления (n=41). Фазы исследования, плотность (ед.Н) Структурные элементы нативная артериаль ная венозная отсроченная Опухоль 35±5 46±6 64±6 72±9 Неизмененная ткань железы при наличии опухоли без расширения ГПП (n=10) Неизмененная ткань железы при наличии опухоли и расширения ГПП (n=31) 38±3 94±9 87±8 78±6 34±8 62±8 72±7 76±4 Из табл.13 следует, чем шире панкреатический проток, тем больше отечность ткани и слабее визуализация образования. Наличие сопутствующего кистозного образования в головке при аденокарциноме мы наблюдали у 7 (4,7%) больных. Возникновение такой кисты связано с блокированием опухолью бокового панкреатического протока, что приводит к его расширению и образованию ретенционной кисты. Все кисты были расположены по периферии опухоли и головки железы. При размерах образования 2-3 см в 11 (57,8%) случаев отмечалось расширение желчных протоков. У 7 больных симптом билиарной гипертензии являлся единственным признаком наличия опухоли. Косвенным признаком злокачественного поражения являлись метастазы в печень, которые определялись у 10 (13,1%) больных. У 3 (2,9%) пациентов с генерализацией опухолевого процесса при образованиях головки поджелудочной железы выявлен асцит. Оценка вовлечения сосудов томографического исследования по данным компьютерно- Инфильтрация окружающей клетчатки при опухолях головки поджелудочной железы не коррелируется с размерами образования. Инфильтрация была различной степени выраженности: от нежных 25 мягкотканных тяжей до появления выраженного мягкотканного компонента и отмечена у 93 (70,9%) больных. Неотчетливые контуры сосуда и тяжистость в парапанкреатической клетчатке в 13(9,9%) случаях не являлись опухолевой инфильтрацией и были обусловлены перитуморозной воспалительной реакцией (локальный карциноматозный лимфангит). Прямыми признаками вовлечения сосуда является циркулярное окружение его опухолью. Сужение просвета воротной вены с его полным исчезновением на значительном протяжении, распространяющееся на зону конфлюенса являлось признаком прорастания. Косвенными признаками прорастания воротной вены также было появление множественных расширенных венозных коллатералей в воротах печени, селезенки, по малой кривизне желудка. Ошибочные заключения при оценке вовлечения в опухолевый процесс вен основываются но том, что количество жировой клетчатки вокруг вен меньше, поэтому близкое прилежание опухоли к вене чаще указывает на ее вовлечение. Мы считаем, что о достоверном прорастании вены можно судить только тогда, когда имеется циркулярное обрастание опухолью и сужение ее просвета до полного исчезновения, остальные случаи необходимо расценивать как тесный контакт. Сопоставление данных КТ исследования с интраоперационными данными проводилась у 94 (79,6%) больных при сочетании с данными гистологических заключений, используя классификацию ТNM (6-я редакция, 2002). Все результаты оценены только по категории Т. В категории N и М чуствительность КТ низкая. Полученные данные отражены в табл. 14. Таблица 14 Сопоставление данных КТ исследования с послеоперационными результатами по системе ТNM (n=94) Совпадение КТ и послеоперационных данных (n=60) T1 n=1(1,6%) T2 n=7(8,3%) Т3 n=25(40%) T4 n=27(43,3%) Расхождение результатов(n=34) КТ Операция n=8(23,5%) n=1(5,8%) n=14(5,8%) n=7(11,7%) Т2 Т2 Т3 Т4 T3 T4 T4 T3 n=4(6,6%) Tis Несовпадение результатов в группе Tis n=4(6,6%) обусловлено тем, что метод КТ не может обнаружить опухоль, которая была обнаружена только по результатам гистологического заключения. Несовпадение результатов в группе Т2 отмечено в результате гиподиагностики, поскольку существуют ограничения метода при оценке распространения опухоли за пределы головки железы и в 1 случае была 26 недооценка, а в 7 случаях отмечена гипердиагностика при оценке прорастания опухолью верхней брыжеечной артерии и чревного ствола. Сложности дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака головки поджелудочной железы В группе больных с верифицированным при гистологическом заключении хроническим панкреатитом у 16(8,9%) больных в заключении КТ-исследования ошибочно указано на наличие рака головки поджелудочной железы. В табл.15 представлены варианты локальной формы хронического панкреатита, имитирующие опухоль в сопоставлении с КТ-признаками. Таблица 15 Сочетание КТ признаков при различных вариантах локальной формы хронического панкреатита Варианты хронического панкреатита n=16 Несформированные кисты (n=7) Аутоиммунный панкреатит (n=4) Сегментарный панкреатит (n=2) Дуоденальная дистрофия (n=1) Парапанкреатичес кий инфильтрат (n=2) КТ-признаки Псевдообразов Билиарная Панкреатиче ание в головке гипертензия ская гипертензия + - + Увеличенн ые лимфатичес кие узлы + + + +- - + +- - - + - +- - + - - + Из табл. 14 следует, что при всех вариантах хронического панкреатита были выявлены образования в головке поджелудочной железы, имитирующие опухоль. Косвенные признаки (билиарная и панкреатическая гипертензия) имели неспецифический характер и наблюдались при всех вариантах. В раннюю фазу формирования постнекротической кисты ее содержимое имеет полужидкую консистенцию и более высокую плотность (20-25ед.Н) по сравнению с уже сформированной кистой (515ед.Н). Относительно высокая плотность содержимого формирующейся постнекротической кисты и негомогенность структуры могут имитировать опухоль. При динамическом наблюдении отмечается либо ее регресс, либо вследствие аутолитических процессов и осаждения взвеси в крови и гное появляются характерные признаки кисты с последующим формированием ложной капсулы. Критерием дифференциальной диагностики формирующейся кисты и рака является отсутствие уменьшения зоны сниженной плотности в отсроченную фазу исследования в кисте (детрит). 27 Диффузную форму аутоиммунного панкреатита следует дифференцировать с острым отечным панкреатитом. Отличительной особенностью является то, что при аутоиммунном панкреатите гиподенсный ободок вокруг дистальных отделов относительно равномерный шириной не более 5-7мм, при остром панкреатите инфильтрация парапанкреатической клетчатки неравномерная, более выраженная нечеткость контуров железы. В более позднюю фазу течения острого панкреатита при формировании жидкостных скоплений в структуре обнаруживаются секвестры, состоящие из ткани железы и участков жировой клетчатки, а при присоединении инфекции, в структуре инфильтрата видны пузырьки воздуха. Локальные формы аутоиммунного панкреатита могут имитировать опухоль. Диагноз в этих случаях устанавливается на основании выявляемого гиподенсного ободка "хало" по периферии ткани железы и повышения уровня иммуноглобулинов плазмы (IgG4). У 1 пациента мы наблюдали поражение воспалительным процессом сегмента ткани железы, включающий частично вентральную и дорзальную части головки (сегментарный панкреатит). Измененная часть железы лучше была видна в артериальную фазу исследования, когда градиент плотности наиболее выражен. В венозную и отсроченную фазу плотность измененной части повышается, а неизмененной ткани снижается. Такая форма хронического панкреатита также может приниматься за опухоль головки. При ретроспективной оценке КТ изображения, обращает на себя внимание треугольная форма участка воспаления с достаточно четкими контурами, не выходящая за пределы головки железы, что в последующем помогает в постановке правильного диагноза. На наличие панкреатического инфильтрата указывало отсутствие панкреатической гипертензии при больших размерах образования, наличие сформированной постнекротической кисты в дистальных отделах железы и отек жировой клетчатки вокруг образования. В наших наблюдениях при гистоморфологических исследованиях 12 (14,1%) микропрепаратов выявлена резко выраженная дисплазия протокового эпителия. В 15 (8,7%) случаях характеризовались атипичными изменениями на фоне выраженной клеточной деструкции и расценены как микроскопическая картина протоковой аденокарциномы «in situ». При динамическом КТ исследовании отмечено смещение конкрементов и появление мягкотканного компонента в этой области при развивающейся билиарной гипертензии. Мягкотканная структура на фоне наличия конкрементов в ткани железы, деформирующая головку поджелудочной железы расценивалась, как опухоль, которая впоследствии подтвердилась при гистологическом исследовании. Солидная форма дуоденальной дистрофии также может быть ошибочно принята за опухоль головки железы ПЖ. Только при наличии признаков хронического панкреатита и тонкой жировой клетчатки между 28 головкой и двенадцатипертсной кишкой можно поставить правильный диагноз. В табл.16 приведены наиболее часто встречаемые признаки, выявленные при хроническом панкреатите и аденокарциноме головки ПЖ. Таблица 16 Основные дифференциально-диагностические КТпризнаки аденокарциномы и хронического панкреатита головки поджелудочной железы Признаки Прямые Косвенные Расширение панкреатического протока - равномерное - неравномерное Градиент плотности между измененной и неизменной тканью железы в артериальную фазу исследования (плотность, ед.Н) -при расширении ГПП -без расширения ГПП Портальная гипертензия Билиарная гипртензия -резкое сужение диаметра -постепенное сужение диаметра Аденокарцинома n=146 образование в структуре Хронический панкреатит n=171 кальцинаты 115(87,7%) 3(2,2%) 13(7,6%) 135(78,9%) 62±8 94±9 27(20,6%) 117 (89,3%) 103(78,6%) 15(11,4%) 64±12 74±7 93(57%) 34(19,8%) 5(2,9%) 29(16,9%) Из таблицы 16 следует, что изменение градиента плотности между измененной и неизмененной тканью железы при отсутствии панкреатической гипертензии наблюдается при аденокарциноме головки железы (p<0,05), а при хроническом панкреатите менее выражено или отсутствует. Расширение главного панкреатического протока в равной степени соответствует аденокарциноме и хроническому панкреатиту, только наличие кальцинатов в протоке и стриктур, проявляющихся изменением его диаметра может указывать на воспалительный характер заболевания. В заключение необходимо отметить, что дифференциальнодиагностические критерии рака и хронического панкреатита основаны на наличии прямых и косвенных признаков. Для опухоли прямым признаком является обнаружение гиподенсного образования в структуре головки железы, косвенными признаками являются расширение общего желчного протока с резким сужением его на уровне образования, 29 равномерное расширение главного панкреатического протока, сочетанное расширение обоих протоков, прорастание опухолью магистральных сосудов, метастатическое поражение печени. Прямым КТ признаком хронического панкреатита является наличие кальцинатов в структуре ткани железы и в панкреатическом протоке. Косвенными признаками при отсутствии кальцинатов являются неравномерное расширение главного панкреатического протока и портальная гипертензия, умеренно выраженная билиарная гипертензия. КТ исследование является высокочуствительным методом в диагностике аденокарциномы и хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. Но для постановки окончательного диагноза необходимо проводить комплексный анализ всех лабораторных и инструментальных методов в сочетании с клинической картиной. ВЫВОДЫ 1. Компьютерно-томографическое исследование позволяет определить индивидуальные особенности нормальной анатомии поджелудочной железы и регионарных сосудистых структур, оказывающие существенное влияние на технику хирургического вмешательства. 2. Для более точной оценки изменений паренхимы железы при хроническом панкреатите необходимо выполнение многофазного компьютерно-томографического исследования. Нативная фаза является не информативной для определения размеров железы и степени фиброза. Степень развития фиброзных изменений при хроническом панкреатите зависит от снижения перфузионных свойств железы, что выражается в медленном повышении плотности железы в более поздние фазы контрастирования. 3. Степень выраженности хронического панкреатита оценивается по комплексу компьютерно-томографических симптомов на основании балльной оценки. При сумме баллов, не превышающей 3, компьютернотомографическая картина соответствует легкой степени, при 4-8 – средней, более 9 баллов – тяжелой степени проявлений хронического панкреатита. 4. Аутоиммунный панкреатит, как особая форма хронического панкреатита имеет собственную КТ-семиотику: «колбасовидное» утолщение дистальных отделов железы, гиподенсный ободок по периферии железы, отсутствие визуализации главного панкреатического протока. При локальных формах (псевдоопухолях) по периферии участка может определяться как гиподенсный так и гиперденсный ободок, в структуре железы отсутствует панкреатическая гипертензия. 5. Рак на фоне хронического панкреатита может быть заподозрен при наличии мягкотканого компонента в структуре железы, не имеющего кальцинатов и кист и вызывающего протоковую гипертензию. 30 Злокачественный характер изменений подтверждается при динамическом КТ исследовании. 6. Оценить размеры опухоли (аденокарциномы), ее границы и соотношение с окружающими тканями возможно только при выполнении постпроцессорного многофазного исследования в сочетании с различными вариантами реконструкций. Отличительной особенностью вторичных изменений в структуре опухоли и постнекротических кист является уменьшение размеров гиподенсной зоны в опухоли в поздние фазы контрастирования и отсутствие ее изменений в постнекротических кистах. 7. При сравнительной оценке результатов КТ исследования и интраоперационных данных в определении распространенности опухолевого процесса по системе TNM в 63,8% отмечалось совпадение стадии процесса. 8. Для выбора оптимальной тактики хирургического лечения при хроническом панкреатите, осложненном аневризмой, и выявления возможного источника кровотечения необходим сочетанный анализ аксиальных срезов МСКТ-ангиографии и 3D-реконструкции изображений. 9. Данные КТ исследования, учитывающие степень тяжести изменений ПЖ, предопределяют тактику хирургического вмешательства. Панкреатодуоденальная и субтотальная резекция головки при хроническом панкреатите выполняются при тяжелой степени поражения, частичная резекция головки цист- и панкреатоэнтероанастомозы - при средней и легкой степени поражения. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Подготовка к МСКТ у пациента с подозрением на хронический панкреатит должна включать в себя пероральное заполнение желудка, двенадцатиперстной кишки и проксимальных петель тощей кишки водой. При подозрении на наличие дуоденальной дистрофии перед исследованием внутримышечно вводят 1мл атропина. 2. При болюсном контрастировании необходимо тщательно учитывать время задержки сканирования: при выполнении исследования на спиральном компьютерном томографе артериальная фаза должна выполняться на 25 сек от начала введения контрастного препарата, венозная- на 80 сек. При выполнении исследования на мультиспиральном компьютерном томографе при использовании триггерного сигнала задержка сканирования для артериальной фазы равна 10 сек после достижения плотности в просвете аорты 100ед.Н, венозная фаза выполняется на 30 сек, отсроченная фаза на 5-6 мин. 3. Для достоверной оценки всех симптомов заболевания необходимо проводить постпроцессорную обработку данных, включающую в себя мультипланарные реконструкции изображения для уточнения 31 распространения процесса на соседние органы и системы с точной оценкой линейных показателей и 3D реконструкцию для изучения пространственного соотношения и анатомического расположения сосудов. 4. Для оценки тяжести хронического панкреатита возможно использовать измерение объемов проксимальных и дистальных отделов железы с подсчетом коэффициента этого соотношения, а также измерение плотности ткани железы с помощью перфузионных кривых во все фазы контрастирования. Подсчет симптомов при хроническом панкреатите по балльной системе оценки позволит более точно оценить степень тяжести заболевания. 5. При проведении исследования больных с ХП при подозрении на наличие ложной аневризмы необходимо обращать внимание на наличие полости с кровотоком не только в артериальную фазу исследования, но и в венозную, т.к. при небольшом диаметре артерии, питающей аневризму при низкой скорости кровотока в ней наибольшая концентрация контрастного препарата отмечается в венозную фазу. Мультиспиральная КТ-ангиография по программе Volum Reconstruction дает наиболее подробную информацию для выявления возможного источника кровотечения. 6. Отсутствие визуализации панкреатического протока и сужение интрапанкреатической части общего желчного протока при диффузном утолщении поджелудочной железы или локальном опухолевидном процессе в сочетании с гиподенсным ободком по периферии железы является указанием на наличие аутоиммунного характера хронического панкреатита, что предполагает отказ от хирургического метода лечения и проведении консервативной стероидной терапии. 7. Отсутствие визуализации опухоли при комбинации билиарной и панкреатической гипертензии или наличие даже одного из этих признаков позволяет предположить наличие рака головки поджелудочной железы. Уточнение диагноза проводится на основании данных эндосонографии и МРХПГ. 8. Оценку состояния лимфатических узлов при раке поджелудочной железы при МСКТ исследовании рекомендуется проводить при помощи мультипланарной реконструкции во фронтальной плоскости, на спиральном томографе данный вид реконструкции дополнительной информации не несет, оценка в этом случае проводится по аксиальным изображениям. 32 СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ: 1. Козлов И.А., Кубышкин В. А., Шевченко Т.В. Яшина Н.И. Непосредственные результаты проксимальной резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите.// Материалы XI Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ// Анналы хирургической гепатологии. – 2004. – Том 9. – №2. – С. 258-259. 2. Яшина Н.И, .Кармазановский Г.Г., Козлов И.А. Компьютернотомографические критерии выбора метода хирургического лечения хронического панкреатита.// Материалы V съезда научного общества гастроэнтерологов России и XXXII сессии ЦНИИ гастроэнтерологии. – Москва, 3-6 февраля 2005. – М.: Анахарсис, 2005. – С. 420-422. 3. Кармазановский Г.Г., Яшина Н.И., Степанова Ю.А., Козлов И.А. Возможности комплексного лучевого исследования в дифференциальной диагностике рака поджелудочной железы и псевдотуморозной формы хронического панкреатита. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.– 2005. – №6. – С. 98. 4. Козлов И. А, .Кубышкин В.А., Яшина Н.И., Далгатов К.Д., Лебедева А.Н., Шевченко Т.В. Обоснование и выбор способа хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы.// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2005. – №6. – С. 99 . 5. Яшина Н.И, .Козлов И.А., Кармазановский Г Г. Компьютернотомографический выбор способа хирургического лечения хронического панкреатита.//Материалы научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы». – Санкт-Петербург, 2005. – С. 61-62. 6. Кубышкин В. А., Козлов И. А., Гришанков С. А., Яшина Н. И.,Степанова Ю. А. Особенности диагностики и хирургического лечения кистозных опухолей поджелудочной железы. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2005. – №6. – С. 100-101. 7. Яшина Н.И., Степанова Ю.А. Компьютерно-томографическое исследование в оценке состояния поджелудочной железы в норме и при наличии кистозных образований.// Хист. – 2006. №8 – С253. 8. Яшина Н.И., Кармазановский Г.Г., Козлов И.А., Винокурова Л.В. Компьютерно-томографические критерии выбора метода и оценки результатов хирургического лечения хронического панкреатита.// Медицинская визуализация. – 2006.– №3. – С. 75-87. 9. Кубышкин В.А., Вишневский В.А., Козлов И.А., Кармазановский Г.Г., Кунцевич Г.И., Яшина Н.И, .Лебедева А.Н., Шевченко Т.В., 33 Далгатов К.Д. Обоснование и выбор способа хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. // Материалы I Конгресса Московских хирургов. Неотложная и специализированная хирургическая помощь. – Москва, 2005. – С. 305. 10.Кармазановский Г.Г.,Кубышкин В.А., Вишневский В.А., Яшина Н.И., Кудрявцева Т.В., Козлов И.А., Степанова Ю.А., Кочатков А.В., Гришанков С.А. Хронический псевдотуморозный панкреатит. Возможности дифференциальной лучевой диагностики.// Материалы I Конгресса Московских хирургов. Неотложная и специализированная хирургическая помощь. – Москва, 2005. – С. 300. 11.Егоров В.И., Кубышкин В.А., Кармазановский Г.Г., Щеголев А.И., Козлов И.А., Яшина Н.И., Степанова Ю.А., Солодинина Е.Н., Измаилова Н.С. Гетеротопия ткани поджелудочной железы как причина хронического панкреатита. Типичный и редкий варианты. // Хирургия.– 2006. – №11. – С. 58-62. 12.Кармазановский Г. Г. Егоров В.И., Щеголев А.И., Степанова Ю.А., Яшина Н.И., Козлов И.А., Солодинина Е.Н., Измаилова Н.С. Дуоденальная дистрофия: типичный и редкий случаи. // Медицинская визуализация. –2006. – №6. – С. 51-59. 13.Козлов И.А., Васнев О.С., Винокурова Л.В., Яшина Н.И., Никаноров А. Лапароскопические технологии при проксимальной резекции поджелудочной железы. // Анналы хирургической гепатологии. – 2007. – Том 12. – №1. – С. 76-81. 14.Egorov V.I., Karmazanovsky G.G., Schegolev A.I., Stepanova Y.A., Yashina N.I., Solodinina H.N. An unusual case of duodenal dystrophy. // Eur. J.Radiol Extra . –2007. – №63 –С. 19-23. 15.Кубышкин В.А., Козлов И.А., Яшина Н.И., Шевченко Т.В. Обоснование выбора способа хирургического лечения хронического панкреатита. // Бюллетень сибирской медицины. – 2007. – №3 – С.43-49. 16.Егоров В.И., Кубышкин В.А., Кармазановский Г.Г., Щеголев А.И., Яшина Н.И., Степанова Ю.А., Солодинина Е.Н., Измаилова Н.С. Кистозная дуоденальная дистрофия. Диагностика и хирургическая тактика на примере типичного случая. //Бюллетень Сибирской медицины. – 2007 – №3 –С. 65-70. 17.Яшина Н.И., Кармазановский Г.Г,. Кубышкин В.А., Козлов И.А., Винокурова Л.В., Степанова Ю.А. Псевдотуморозный панкреатит и рак головки поджелудочной железы: визуализация при КТ и МРТ. // Материалы XIV Международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». – Санкт-Петербург, 2007. – С. 126. 18.Винокурова Л.В., Трубицина И.Е., Ткаченко Е.В., Яшина Н.И., Валитова Э.Р. Нарушение гуморальной регуляции 34 внешнесекреторной функции поджелудочной железы при хроническом панкреатите.// Терапевтический архив. – 2007. – №2. – С.41-48 19.Винокурова Л.В., Ткаченко Е.В., Яшина Н.И., Трубицына И.Е. Биологически активные вещества в регуляции внешнесекреторной функции поджелудочной железы при хроническом панкреатите у пожилых. // Клиническая геронтология. – 2007. – №2. –С.53-56. 20.Винокурова Л.В., Яшина Н.И., Чернышева И.В. Клиникодиагностические показатели при алкогольном и ишемическом панкреатите. // Клиническая геронтология. – 2008. – № 1. – С.13-16. 21.Щеголев А.И., Кармазановский Г.Г., Егоров В.И., Козлов И.А., Яшина Н.И., Дубова Е.А., Павлов К.А., Мелехина О.В., Пугачева О.Г. Проблема лучевой диагностики локальных форм аутоиммунного панкреатита остается нерешенной. // Медицинская визуализация. – 2007. – № 4. – С.11-21. 22.Егоров В.И., Богданов С.Н., Сажин А.В., Яшина Н.И., Буткевич A.Ц., Лесин С.В. Резекции двенадцатиперстной кишки с сохранением поджелудочной железы и реплантацией общего желчного и панкреатического протоков при кистозной форме дуоденальной дистрофии.// Хирургия. – 2010. – № 8. – С.16-23. 23.Винокурова Л.В., Яшина Н.И., Губина А.В., Березина О.И. Хронический панкреатит в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки у пожилых. // Клиническая геронтология. – 2010. – № 1. – С.14-16. 24.Вишневский В.А., Щеголев А.И., Кармазановский Г.Г., Егоров В.И., Шевченко Т.В., Яшина Н.И., Дубова Е.А., Павлов К.А., Мелехина О.В., Пугачева О.Г., Свитина К.А. Аутоиммунный панкреатит. Оперировать или нет? // Гастроэнтерология.– 2008. – № 1. – С.14-20. 25.Вишневский В.А., Щеголев А.И., Кармазановский Г.Г., Егоров В.И., Яшина Н.И., Дубова Е.А., Павлов К.А., Мелехина О.В. Локальная форма аутоиммунного панкреатита.// Хирургия. – 2008. – №3.– С.6466. 26.Козлов И.А., Кубышкин В.А., Яшина Н.И., Винокурова Л.В., Пашовкин И. Т. Обоснование выбора способа хирургического лечения хронического панкреатита. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2008. – №7. – С. 44-49. 27.Винокурова Л.В., Царегородцева Т.М., Яшина Н.И., Трубицына И.Е., Живаева Н.С., Хацко И.В. Роль нейромедиаторов и цитокинов в патогенезе хронического панкреатита алкогольной этиологии. // Терапевтический архив – 2008. –№ 2.-–С.75-78. 28.Вишневский В.А., Кармазановский Г.Г., Егоров В.И., Федоров А.В., Шевченко Т.В., Яшина Н.И. Артериальные целиакомезентериальные аберрации: сравнение операционных данных и КТангиографии.// – Хирургия – 2009. –№ 11. –С.4-9. 35 29. Кармазановский Г.Г., Егоров В.И., Федоров А.В., Яшина Н.И. КТангиография как надежный метод верификации заболеваний, вариантов строения и послеоперационных изменений артерий целиако-мезентериального бассейна. // Медицинская визуализация. – 2009. –№ 3. –С.82-94. 30.Яшина Н.И., Егоров В.И., Кармазановский Г.Г., Вилявин М.Ю. Компьютерно-томографическая диагностика аутоиммунного панкреатита.// Материалы XVII Международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ. –Уфа, 2010.– С. 151. 31.Яшина Н.И., Вилявин М.Ю. Возможности спиральной и мультиспиральной компьютерной томографии в выявлении и определении резектабельности рака головки поджелудочной железы.// Материалы XVII Международного конгресса хирурговгепатологов России и стран СНГ. –Уфа, 2010.– С. 151. 32.Яшина Н.И., Егоров В.И., Кармазановский Г.Г., Вилявин М.Ю. Спиральная и мультиспиральная компьютерная томография в диагностике дуоденальной дистрофии у больных хроническим панкреатитом.// Материалы XVII Международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ. –Уфа, 2010 г.– с. 152. 33.Яшина Н.И., Вилявин М.Ю. Возможности мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике аневризм висцеральных ветвей брюшной аорты, как осложнения хронического панкреатита. // Материалы XVII Международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ. –Уфа, 2010. – С. 255. 34.Яшина Н.И., Вилявин М.Ю. Возможности спиральной и мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике портальной гипертензии, как осложнения хронического панкреатита. // Материалы XVII Международного конгресса хирурговгепатологов России и стран СНГ. –Уфа, 2010. – С. 203. 35.Винокурова Л.В., Яшина Н.И., Шустова С.Г., Губина А.В., Ткаченко Е.В., Нилова Т.В. Особенности течения хронического панкреатита у лиц пожилого возраста.// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2010. – №.12 – С.37-41. 36.Яшина Н.И ., Кармазановский Г.Г., Козлов И.А., Егоров В.И., Винокурова Л.В. Компьютерно-томографические критерии резектабельности при раке головки поджелудочной железы. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2010.– №.8. –С.56. 37.Яшина Н.И., Кармазановский Г.Г., Егоров В.И. Аутоиммунный панкреатит, дооперационная лучевая диагностика.// Медицина критических состояний. – 2010., –№ 5– С. 56-61. 38. Egorov V I, Butkevich A C, Sazhin A V, Yashina N I, Bogdanov S N. Pancreas-Preserving Duodenal Resections with Bile and Pancreatic Duct Replantation for Duodenal Dystrophy. Two Case Reports // JOP. J Pancreas (Online) – 2010 Sep 6; 11(5) – С.446-452. 36 39. Egorov V I, Yashina N I, Fedorov A V, Karmazanovsky GG, Vishnevsky VA, Shevchenko TV. Celiaco-Mesenterial Arterial Aberrations in Patients Undergoing Extended Pancreatic Resections: Correlation of CT Angiography with Findings at Surgery.// JOP. J Pancreas (Online) 2010 Jul 5; 11(4):348-357. Список сокращений АИП ГПДР ГПП К - аутоиммунный панкреатит - гастропанкреатодуоденальная резекция - главный панкреатический проток - коэффициент соотношения объемов проксимального и дистальных отделов поджелудочной железы КТ - компьютерная томография МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография ПЖ - поджелудочная железа ПДР - панкреатодуоденальная резекция ХП - хронический панкреатит ХПГПЖ - хронический панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы