Договор оказания медицинских услуг по программе

ДОГОВОР № ____
оказания медицинских услуг
по программе «родоразрешение»
г. Москва
«___»______________20__г.
Общество с ограниченной ответственностью «ПРИОР КЛИНИКА» (лицензия на осуществление
медицинской деятельности № ЛО-77-01-005523 от 10.12.2012г.), именуемое в дальнейшем «Клиника», в
лице Генерального директора Ляхова Валерия Владимировича, действующего на основании Устава, с
одной стороны, и
____________________________________________________________________________________
Паспорт: ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Адрес:_______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Телефон_________________________________________, именуемая в дальнейшем «Пациентка»,
с другой стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем:
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1. Клиника обязуется оказать Пациентке медицинские услуги по обеспечению её родоразрешения
(далее – «медицинские услуги»), а Пациентка обязуется оплатить оказанные Клиникой медицинские услуги
на условиях, предусмотренных настоящим Договором.
1.2. Медицинские услуги, указанные в п. 1.1. настоящего Договора, оказываются Пациентке на базе
Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной
научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (ГБУЗ МО МОНИИАГ), расположенного по
адресу: г. Москва, улица Покровка, дом 22А, в срок:
с «___» ________________ 20___г. по «___» ________________ 20___г.
1.3. Клиника обязуется оказать медицинские услуги в соответствии с требованиями,
предъявляемыми к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории
Российской Федерации.
1.4. Для оказания медицинские услуг по настоящему Договору, Клиника вправе самостоятельно
привлекать третьих лиц (специалистов) соответствующего профиля и квалификации.
2. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
2.1. Клиника обязуется:
2.1.1. Предоставить Пациентке персонального врача акушера-гинеколога.
2.1.2. Проводить консультации, осмотры врачами-специалистами, комплексы инструментальных,
лабораторных и иных мероприятий силами высококвалифицированного персонала в объеме и на
условиях, предусмотренных настоящим Договором.
2.1.3. Информировать Пациентку о рекомендуемых методах оказания медицинской помощи, а также
о связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых
результатах.
2.1.4. Информировать Пациентку о применяемых методах оказания медицинской помощи и
стандартах медицинской помощи, в том числе о лекарственных средствах, используемых при исполнении
настоящего Договора, а также о связанных с ними рисках, их последствиях и ожидаемых результатах.
2.1.5. Информировать Пациентку по мере необходимости о возможности проведения
дополнительных методов обследования и лечебно-диагностических мероприятий.
2.1.6. Обеспечить соблюдение медицинской тайны о Пациентке, а также не передавать
персональные данные Пациентки третьим лицам без её согласия, за исключение случаев, установленных
действующим законодательством Российской Федерации.
2.1.7. Обеспечить ведение медицинской документации и архивирование в соответствии с
действующим законодательством Российской Федерации.
2.2. Клиника вправе:
2.2.1. Получить от Пациентки полную и достоверную информацию о её личности, состоянии её
здоровья, о перенесенных ею заболеваниях и операциях, наследственных и психических заболеваниях в
семье.
2.2.2. Изменить по согласованию с Пациенткой объем и условия оказания медицинских услуг,
предусмотренных настоящим Договором. В случае предоставления Пациентке дополнительных
медицинских услуг, не предусмотренных настоящим Договором, эти медицинские услуги подлежат
предварительной оплате Пациенткой по ценам, установленным в прейскуранте Клиники, действующем на
момент оказания соответствующих медицинских услуг.
2.2.3. Отказать в предоставлении медицинских услуг при выявлении у Пациентки противопоказаний
к получению каких-либо медицинских услуг, предусмотренных настоящим Договором.
2.2.4. Отказать в предоставлении медицинских услуг в случае невыполнения Пациенткой назначений
лечащего врача и/или условий настоящего Договора.
2.3. Пациентка обязуется:
2.3.1. Сообщить врачебному персоналу Клиники все сведения о себе, необходимые для успешного
оказания медицинских услуг, в том числе указанные в п. 2.2.1. настоящего Договора.
2.3.2. Пройти необходимое медицинское обследование, в соответствии с рекомендациями
Министерства здравоохранения Российской Федерации, а также в соответствии с рекомендациями
медицинского персонала Клиники.
2.3.3. Ознакомиться и подписать все необходимые документы на получение медицинских услуг,
предусмотренных настоящим Договором, в том числе необходимые информированные добровольные
согласия.
2.3.4. Соблюдать режим, установленный Клиникой, а также выполнять все рекомендации и
необходимые обследования, назначаемые специалистами Клиники.
2.3.5. Незамедлительно информировать Клинику обо всех изменениях состояния своего здоровья в
период действия настоящего Договора.
2.3.6. В случае несогласия с указаниями (назначениями) медицинского персонала незамедлительно
в письменном форме уведомить об этом руководство Клиники (главного врача).
2.3.7. Соблюдать правила внутреннего распорядка ГБУЗ МО МОНИИАГ, а также иных медицинских
учреждений, в которые Пациентка, с её согласия, может быть переведена.
2.3.8. Соблюдать условия настоящего Договора, а также выполнять иные обязанности,
установленные действующим законодательством Российской Федерации.
2.4. Пациентка вправе:
2.4.1. На получение квалифицированных медицинских услуг в соответствии с условиями настоящего
Договора.
2.4.2. На получение в любое время информации об объеме и качестве медицинских услуг,
оказываемых Клиникой, о необходимых методах диагностики и лечения, о возможных осложнениях.
3. ЦЕНЫ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ
3.1. Стоимость медицинских услуг по настоящему Договору определяется из расчета _____________
(____________________________________________ и 00/100) рублей за базовые медицинские услуги (без
осложнений).
3.2. Оплата медицинских услуг производится в порядке предварительной оплаты в размере,
указанном в п. 3.1. настоящего Договора.
3.3. Клиника оказывает Пациентке медицинские услуги в пределах уплаченной суммы.
3.4. В случае, если по согласованию Сторон (п. 2.2.2.) или по медицинским показаниям Пациентки,
Клиника обязана оказать дополнительные медицинские услуги и/или в ином объеме, чем предусмотрено
стандартом специализированной медицинской помощи при самопроизвольных родах в затылочном
предлежании, утвержденном Приказом Минздрава России от 06.11.2012г. № 584н, то Клиника производит
такое изменение в одностороннем порядке с обязательным уведомлением Пациентки. Пациентка
обязуется оплатить стоимость дополнительных медицинских услуг согласно действующему прейскуранту
Клиники в срок не позднее дня выписки из ГБУЗ МО МОНИИАГ.
4. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
4.1. Пациентка уведомлена о том, что несоблюдение ею рекомендаций и/или требований лечащего
врача, а также в случае нарушения Пациенткой исполнения настоящего Договора, в том числе
назначенного режима лечения, может снизить качество предоставляемых медицинских услуг, повлечь за
собой невозможность их завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Пациентки
и/или ребёнка.
4.2. В случае невыполнения Пациенткой два и более раз рекомендаций и/или требований лечащего
врача, а также в случае нарушения Пациенткой исполнения настоящего Договора, Клиника вправе
приостановить оказание услуг или расторгнуть настоящий Договор в одностороннем порядке.
4.3. В случае ненадлежащего исполнения настоящего Договора одной из Сторон, повлекшего
неблагоприятные последствия для другой Стороны, ответственность наступает согласно действующему
законодательству Российской Федерации.
4.4. Сторона считающая, что ее права по настоящему Договору нарушены, обязана направить другой
Стороне письмо с изложением своих претензий. Сторона, получившая претензию, обязана ответить на нее
в срок не более десяти дней с момента её получения. В случае не получения ответа, Сторона,
направившая претензию, может обратиться в суд за защитой своих прав.
4.5. Стороны освобождаются от ответственности за неисполнение своих обязательств по
настоящему Договору, в случае если это явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы. Также
Стороны освобождаются от ответственности за неисполнение своих обязательств по настоящему
Договору при наличии и/или наступлении обстоятельств, которые на современном уровне развития
медицинской науки и практики не могут быть однозначно спрогнозированы, диагностированы и
предотвращены. Стороны обязуются своевременно извещать друг друга о наступлении и прекращении
указанных в настоящем пункте обстоятельств.
5. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ
6.1. Клиника оказывает медицинские услуги как лично, так и привлекая для исполнения настоящего
Договора третьих лиц.
6.2. Подписывая настоящий Договор Пациентка соглашается и подтверждает, что прейскурант
Клиники является доступным для ознакомления с ним Пациентки, в том числе размещен на сайте Клиники
в сети «Интернет» по адресу: http://www.priorclinic.ru и является неотъемлемой частью настоящего
Договора.
6.3. Подписывая настоящий Договор Пациентка подтверждает, что она проинформирована о
возможности получения идентичных видов и объемов медицинской помощи без взимания платы, в том
числе медицинских услуг схожих с предметом настоящего Договора, в рамках программы государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
6.4. Настоящим Договором не предусмотрено оказание медицинских услуг при наличии у Пациентки
следующих заболеваний и связанных ними осложнений: особо опасные инфекции, врожденные пороки,
аномалии развития, заболевания, связанные с последствиями радиоактивных и однотипных с ним
облучений, онкологические заболевания, тяжелые соматические заболевания, ВИЧ инфекция,
неотложные состояния, являющиеся компетенцией службы «скорой помощи», травмы всех видов.
Выявление указанных в настоящем пункте заболеваний и/или связанных с ними осложнений у у Пациентки
является основанием для отказа ей в предоставлении Клиникой медицинских услуг в одностороннем
порядке.
6.5. Настоящий Договор может быть изменён или расторгнут по основаниям, установленным в нём,
а также по соглашению Сторон в следующем порядке:
- Сторона, заинтересованная в изменении или расторжении настоящего Договора извещает в
письменной или устной форме другую Сторону о своем намерении с указанием обстоятельств и оснований
для такого изменения или расторжения настоящего Договора.
- Сторона, получившая извещение о намерении изменить или расторгнуть настоящий Договор в
течение 10 (Десяти) рабочих дней с момента получения такого извещения (за исключением случаев, при
которых допускается изменение или расторжение настоящего Договора в одностороннем порядке)
уведомляет в письменной или устной форме другую Сторону о принятии или об отказе от принятия
предложения об изменении или расторжении настоящего Договора.
В случае, если изменение или расторжение настоящего Договора допускается в одностороннем
порядке, то настоящий Договор считается изменённым или расторгнутым с момента получения Стороной
извещения об изменении или расторжении настоящего Договора.
6.6. Пациентка проинформирована о том, что в процессе оказания медицинских услуг по настоящему
Договору существует вероятность возникновения осложнений, независящих от уровня и качества
оказанных медицинских услуг, применяемых технологий, квалификации медицинского персонала и т.п.
Клиника обязуется принять максимальные меры для профилактики возможных осложнений, а в случае их
возникновения – содействовать в их лечении.
6.7. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, по одному для каждой Стороны и вступает в
силу с момента его подписания Сторонами.
6.8. Все вопросы, не урегулированные настоящим договором, решаются в соответствии с
действующим законодательством Российской Федерации.
6.9. Стороны пришли к соглашению о том, что при заключении настоящего Договора может
использоваться факсимильное воспроизведение подписи Генерального директора Клиники или иного
лица, уполномоченного Клиникой на заключение договоров, с помощью средств механического или иного
копирования собственноручной подписи.
6. РЕКВИЗИТЫ КЛИНИКИ
Общество с ограниченной ответственностью «ПРИОР КЛИНИКА»
101000, г. Москва, Потаповский пер., д. 4,стр. 1
ИНН 7701931265, КПП 770101001
ОГРН 1117746711213, ОКПО 30218759, ОКВЭД 85.11.1,
Расчетный счет № 40702810001100000193 в Московском филиале ОАО «БыстроБанк»,
к/с 30101810800000000702, БИК044583702.
Свидетельство о государственной регистрации юридического лица: серия 77 № 011800260, регистрирующий орган:
Межрайонная инспекция Федеральной налоговой службы № 46 по г. Москве.
Лицензия на осуществление медицинской деятельности № ЛО-77-01-005523 от 10.12.2012г., выдана Департаментом
здравоохранения города Москвы (127006, г.Москва, Оружейный переулок, д. 43, тел.: (499) 251-83-00)
- при осуществлении доврачебной медицинской помощи по: акушерскому делу, анестезиологии и реаниматологии,
операционному делу, организации сестринского дела, сестринскому делу, функциональной диагностике.
- при осуществлении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в том числе:
б) при осуществлении медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов по: акушерству и
гинекологии, экспертизе временной нетрудоспособности;
в) при осуществлении специализированной медицинской помощи по: акушерству и гинекологии, анестезиологии и
реаниматологии, генетике, забору, хранению донорской спермы, контролю качества медицинской помощи, онкологии, терапии,
транспортировке донорской спермы, ультразвуковой диагностике, урологии, функциональной диагностике, хирургии,
экспертизе временной нетрудоспособности, эндокринологии, эндоскопии.
- при осуществлении при осуществлении стационарной медицинской помощи, в том числе:
а) при осуществлении первичной медико-санитарной помощи по: анестезиологии и реаниматологии, терапии, урологии,
функциональной диагностике, хирургии, ультразвуковой диагностике, экспертизе временной нетрудоспособности,
эндокринологии.
б) при осуществлении медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов по: акушерству и
гинекологии, экспертизе временной нетрудоспособности.
в) при осуществлении специализированной медицинской помощи по: акушерству и гинекологии, анестезиологии и
реаниматологии, генетике, забору, хранению донорской спермы, контролю качества медицинской помощи, терапии,
ультразвуковой диагностике, урологии, функциональной диагностике, хирургии, экспертизе временной нетрудоспособности,
эндокринологии, эндоскопии.
ПОДПИСИ СТОРОН:
Клиника:
Генеральный директор
Пациентка:
_______________________ Ляхов В.В.
____________________ (_______________________)