История болезни инсульт ишемический

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:
Ф.И.О.: Ковалева Фаина Николаевна
Пол: женский
Возраст: 56 лет
Образование: высшее техническое
Профессия: инженер
Место работы: на пенсии
Домашний адрес: г.Саранск, пр. 60 лет Октября, 45-29
Семейное положение: замужем
Дата поступления в клинику: 11.02.2002
Диагноз при поступлении: Острое нарушение мозгового кровообращения.
Предварительный диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения по
ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии с левосторонней
гемиплегией и гемигипестезией. Артериальная гипертензия IIIст, кризовое течение. ИБС.
Прогрессирующая стенокардия. Мерцательная аритмия, нормосистолическая форма. НК
II.
Клинический диагноз:
основной - Церебро-васкулярная болезнь. Острое нарушение мозгового кровообращения
по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии с левосторонней
гемиплегией и гемигипестезией. Больная нетрудоспособена. Нуждается в постороннем
уходе.
фоновое заболевание - Артериальная гипертензия IIIст, кризовое течение. ИБС.
Прогрессирующая стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (1994 год).
Мерцательная аритмия, нормосистолическая форма. НК II.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО:
Предъявляет жалобы на головную боль в лобно-височной области давящего характера, усиливающуюся утром и сопровождающуюся головокружением
и шумом в ушах; отсутствие движений и чувство онемения в левых конечностях;
периодические ноющие боли за грудиной, не связанные с физической и
эмоциональной нагрузкой, уменьшающиеся через 3-5 минут после приема
нитроглицерина; ощущение перебоев в работе сердца при незначительной
физической активности; повышение температуры до 37,6 С.
ANAMNESIS MORBI:
Больной себя считает с 19 лет (с 1953 года), когда впервые было
обнаружено повышение артериального давления до 140/90 мм рт.ст. Подробно по
этому поводу не обследовалась, на учете не стояла, антигипертензивная терапия
не проводилась. С 1982 года (с 36 лет) на фоне повышенного АД периодически
стала отмечать появление неинтенсивных болей давящего характера за грудиной
при тяжелой физической нагрузке, иррадиирующие под левую лопатку и купирующихся приемом валидола. В 1992 году (46 лет) состояние ухудшилось. Боли
стали более интенсивными, появлялись при меньшей физической нагрузке (при
ходьбе на расстояние до 500 м или подъеме на второй этаж) с иррадиацией в
левую руку, купировались приемом нитроглицерина. В это же время наблюдалось
стойкое повышение артериального давления (160-180/90-100 мм рт.ст.). По этому
поводу лечилась стационарно в кардиологическом отделении 4 СГКБ с диагнозом:
ИБС: Стенокардия напряжения, 3 ф.к. Артериальная гипертензия II ст. В 1994 году
перенесла передне-боковой инфаркт миокарда, после чего появилась
мерцательная аритмия. В последние 15 лет по 2 раза в год с ухудшением
состояния лечилась в кардиологическом отделении 4 СГКБ. Последние несколько
лет физическая активность была резко ограничена из-за болей в сердце,
перебоев, одышки. АД, несмотря на прием клофелина, часто повышалось выше
200 мм рт.ст. Состояние значительно ухудшилось за 3-4 дня до поступления в
стационар, когда на фоне повышения АД появилась сильная головная боль,
слабость и онемение в левых конечностях. 11 февраля состояние еще более
ухудшилось, появились явления дизартрии и полное отсутствие движений в левых
конечностях. Артериальное давление поднялось до 240 мм рт.ст. Бригадой скорой
медицинской помощи была доставлена в неврологическое отделение БСМП.
ANAMNESIS VITAE:
Родилась в 1946 году в деревне Димитровка Иссинского района,
Пензенской области в семье рабочих вторым и последним по счету ребенком,
недоношенным. У матери во время беременности - тяжелая психотравма. Росла и
развивалась правильно. В школу пошла в 7 лет, закончила 10 классов. После
окончания школы поступила в МГПИ им. Евсевьева на физико-математический
факультет, закончив который в 1968 году продолжила обучение в МГУ им.
Огарева, получив специальность инженер. Работала по специальности в
ВНИИИС. Жилищно-бытовые условия хорошие, проживает с мужем и дочерью в
благоустроенной 3-хкомнатной квартире. Питание полноценное 3-4 раза в день,
пристрастия к определенным продуктам нет. Не курит, алкогольные напитки не
употребляет.
Семейный анамнез: В брак вступила в 20 лет, имеет 2-х детей сына и дочь.
Отношения в семье нормальные.
Перенесенные заболевания: неврит лицевого нерва в грудном возрасте,
частые простудные заболевания, ангины, пневмония (1983 год), артериальная
гипертензия с 19 лет, ИБС с 1982 годаинфаркт миокарда в 1994 году.
Венерические заболевания, туберкулез, вирусный гепатит у себя и у
родственников отрицает.
Наследственность не отягощена.
Аллергологический анамнез: Отмечает аллергическую реакцию на
ксантинола никотинат, аспирин по типу крапивницы. На другие лекарственные
препараты аллергии нет.
Переливание крови не проводилось.
ГЕНЕТИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:
STATUS PRAESENS:
Общее состояние больной средней степени тяжести. Положение в постели
пассивное.
Сознание
сохранено,
контактна,
мышление
замедленно,
эмоционально лабильна. Нормостеник. Кожные покровы бледно-розового цвета,
пролежней нет. Подкожно-жировой слой развит умеренно, толщина кожной
складки в подреберьях - 1,5 см. Отеков нет. Периферические л/у (затылочные,
подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые) не
увеличены, при пальпации безболезненные, не спаянные с окружающими
тканями.
Деформаций костей и суставов не обнаружено. Наблюдается отсутствие
движений в левых конечностях. В левой половине тела отмечается повышение
тонуса иышц. При пальпации мышцы безболезненны.
Грудная клетка нормостеническая, правильной формы, симметричная. Тип
дыхания брюшной. ЧДД - 19 в минуту. Перкуторно размеры легких и подвижность
их края в пределах нормы. При аускультации по всем легочным полям
выслушивается везикулярное дыхание.
Область сердца не изменена. На коже передней стенки грудной клетки по
срединной линии имеется послеоперационный рубец длиной 25 см (АКШ в 1983
году). Верхушечный толчок умеренной силы, определяется в 5 межреберье по
среднеключичной линии. Пульс на лучевых артериях симметричный на обеих
руках, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота 76 в минуту,
аритмичен.
Границы относительной тупости сердца:
правая - 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
левая - 5 межреберье по среднеключичной линии
верхняя - на 3 ребре по левой окологрудинной линии
поперечник сердца - 13 см.
Границы абсолютной тупости:
правая - 4 межреберье по правому краю грудины
левая - 5 межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии
верхняя - 4 ребро по левой окологрудинной линии.
Аускультация сердца: Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС - 76 в
минуту. АД - 160/100 мм рт.ст.
Язык влажный, розовый, у корня обложен белым налетом. Живот мягкий,
безболезненный. Печень, селезенка не увеличены, Стул в норме.
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области
отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание произвольное, свободное,
безболезненное. Моча светло-желтого цвета.
Признаков дисфункции желез внутренней секреции нет.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС.
1) Черепные нервы.
I пара - n. olfactorius ( обонятельный нерв ).
Обоняние исследуется при помощи различных пахучих веществ, хорошо
известных больной (одеколон, свежий хлеб, мята, этиловый спирт и др.). Одна
ноздря закрывается, другой определяются запахи. Обычно используют пузырьки с
пахучими растворами. Больная ощущает различные запахи одинаково с обеих
сторон.
II пара - n. opticus (зрительный нерв).
Острота зрения исследуется с помощью таблицы Сивцева, состоящей из 12
строчек букв. Больной находится на расстояние 5 метров от данной, хорошо
освещенной таблицы. Больной поочередно закрывает правый и левый глаз и
старается различить буквы 10-ой строки (в таком случае зрение считается
нормальным). Острота зрения левого глаза +1.0 ед. правого глаза +1.0 ед.
Поля зрения исследуются с помощью периметра, а также с помощью
молоточка. Для этого больному предлагается зафиксировать взгляд на любом
предмете, а затем исследующий вносит и выносит из поля зрения больного
молоточек. Больной отмечает моменты, когда перестает видеть молоточек.
Ориентировочные границы полей зрения для правого глаза: наружная - 80± ,
верхняя - 50± ,нижняя - 60±. Для левого глаза наружная - 90±, верхняя - 50±
,нижняя -60±.
Цветоощущение исследуются с помощью различно окрашенных предметов.
Цветоощущение больной не нарушено.
III пара - n. oculomotorius (глазодвигательный нерв)
IV пара - n trochlearis ( блоковый нерв )
VI пара - n. abducens (отводящий нерв)
Исследуют форму и величину зрачков. У больной зрачки округлые,
одинакового размера, симметричные.
Исследование реакции зрачков на свет. У больной зрачки на свет
реагируют содружественно.
Исследование конвергенции зрачков производится путем поднесения
молоточка к переносице. При поднесении молоточка к переносице у больной
наблюдается недостаточность конвергенции с обеих сторон, больше слева.
Синдром Арджилла-Робертсона (выпадение реакции зрачка на свет при
сохранении реакции аккомодации и конвергенции) не выявляется. Больная
двоения перед глазами не отмечает.
Глазные щели не равномерны D>S. Ограничение движения глазных яблок
вправо.
Исследование нистагма проводится при перемещении молоточка из
стороны в сторону. У больной выявляется горизонтальный мелкоразмашистый
нистагм.
V пара - n . trigeminus (тройничный нерв ).
Исследование болевой чувствительности на кожи лица проводят путем
покалывания иголкой по ходу иннервации ветвей тройничного нерва (зонам Геда).
У больной отмечается снижения чувствительности справа.
Исследование корнеального рефлекса. У больной при прикладывании
мягкой бумажки к роговице наблюдается смыкание век обоих глаз. Исследование
силы жевательных мышц проводят путем прикладывания рук на m.masseter, при
этом больного просят сделать жевательное движение. У больной не отмечается
снижения силы жевательных мышц с обеих сторон.
VII пара - n. facialis (лицевой нерв).
При наморщивании лба наблюдается образование кожных складок. Глаза
зажимает полностью. Зубы при их показывании обнажаются не полностью с
правой стороны. Выявляется небольшая сглаженность правой носогубной
складки, опущение правого угла рта.
VIII пара - n. vestibulocochlearis (преддверно-улитковый). Исследование
остроты слуха - больная слышит шепотную речь на расстоянии 4 метров.
Слуховые галлюцинации, синдром Меньера не выявлены.
IX пара - n. glossopharingeus (языкоглоточный нерв).
X пара - n. vagus (блуждающий нерв)
Исследование акта глотания - при прикосновении шпателем к слизистой
оболочке задней стенки глотки у больной возникло глотательное движение.
Исследование небного рефлекса проводится путем прикосновения к
мягкому небу - рефлекс живой, симметричный. Носовой оттенок голоса, афония,
дизартрия не отмечаются.
XI пара - n. accessorius (добавочный нерв).
При поворотах головы m.stemocleidomastoideus хорошо контурируются.
Свисания головы не наблюдается. Затруднений при поднятие плеч больная у
себя не отмечает.
XII пара - n. hypoglossus (подъязычный нерв).
Наблюдается девиация языка вправо. Атрофия и фибриллярные подергивания языка не выявлены.
2) Чувствительная сфера.
Постоянные интенсивные головные боли в лобно-височной области давящего характера.
Болевая чувствительность в точках Балле не снижена (исследование
болезненности нервных стволов в паравертебральной области, подключичной
ямке и по ходу седалищного нерва).
Симптомы натяжения: Симптом Нери. Наклон головы приводит к боли в
зоне иннервации пораженного корешка. Данный симптом не выявлен.
Симптом Вассермана. При сгибании ноги в тазобедренном суставе боль
проводится по передней поверхности бедра в паховую область. Симптом не
выявляется.
Симптом Ласега. Сгибание ноги в тазобедренном суставе вызывает боль в
пояснице и по задней поверхности бедра и голени, при сгибании в коленном
суставе боль исчезает. Данный симптом не выявляется.
Менингеальные симптомы:
Ригидность затылочных мышц не выявлена.
Симптом Кернига. Разгибание ноги в коленном суставе, ранее согнутой под
прямым углом в тазобедренном и коленном суставах, не производится. Данный
симптом не выявляется.
Симптом Брудзинского верхний. Пассивное сгибание головы приводит к
сгибанию ног и подтягиванию их к животу. Данный симптом не выявляется.
Симптом Брудзинского средний. При давлении на область лобкового
симфиза ноги сгибаются в тазобедренном и коленных суставах и подтягиваются к
животу. Данный симптом не выявляется.
Симптом Брудзинского нижний. При проверке с одной стороны симптома
Кернига другая нога, сгибаясь в коленном и тазобедренном суставах,
подтягивается к животу. Данный симптом не выявляется.
Поверхностные виды чувствительности:
Болевую чувствительность проверяют путем нанесения уколов иглой на
симметричные
участки.
У
больной
отмечается
снижение
болевой
чувствительности справа (гемигипестезия).
Тактильную чувствительность проверяют путем прикосновения к телу
мягкой
кисточкой.
Отмечается
незначительное
снижение
тактильной
чувствительности справа.
Температурную чувствительность проверяют, прикасаясь к коже предметами с разной температурой поверхности. У больной отмечается
незначительное
снижение
температурной
чувствительности
справа
(термогипестезия).
Глубокие виды чувствительности:
Мышечно-суставное чувство проверяют путем выяснения способности
больного определять характер пассивных движений, производимых обследующим
в различных суставах его конечности. У больной отмечается умеренное снижение
мышечно-суставного чувства справа.
Вибрационную чувствительность проверяют с помощью камертона. Ножка
звучащего камертона устанавливается на кожу над костью. Выясняется, ощущает
ли больной вибрацию камертона. У больной в правой половине тела время
ощущения вибрации несколько укорочено.
Чувство давления исследуется путем надавливания на симметричные
участки тела. У больной отмечается снижение чувства давления справа.
Сложные виды чувствительности:
Стереогноз. Больной при ощупывании ранее знакомого предмета должен
определить его характер. Распознает предметы на ощупь, т. е. стереогноз
сохранен.
Двумерно пространственное
чувство. Проверяют путем выяснения
способности больной определять характер элементарных геометрических фигур
(крест, круг, треугольник и т. п.), цифр или букв, которые исследующий
вычерчивает на коже больной тупым предметом. У больной двумерно
пространственное чувство сохранено.
Сознание положения тела и его частей в пространстве. Данная больная с
закрытыми глазами осознает положение тела и конечностей в пространстве.
3) Двигательная сфера и рефлексы.
Активные движения в соответствии с заданием должна производить сама. Объем и
темп движения определяют визуально. Данная больная осуществляет активные движения
в левой половине тела, но объем и темп движений отсутствует в правой половине тела.
Мышечная сила.
Исследуется мышечная сила симметричных мышечных групп путем сопротивления силе исследуемого. Отмечается отсутствие мышечной силы справа
Мышечный тонус. Исследуется путем проведения пассивных движений в
суставах. У больной отмечается повышение мышечного тонуса справа.
Атрофия мышц. Исследуется путем обмера мышц сантиметровой лентой. У
больной атрофия мышц не выявляется.
Фибриллярные и фасцикулярные подергивания мышц. Определяются
визуально. У данной больной фибриллярные и фасцикулярные подергивания
мышц не выявляются.
Координация движений проверяется путем проведения следующих проб:
Палъце-носовая проба. Больная с закрытыми глазами должен отвести
руку, а затем, не торопясь, указательным пальцем попасть в кончик носа. Больная
выполняет пробу слева, справа пробу не удалось провести из-за тяжести
состояния.
Пяточно-коленная проба. Больного, лежащего на спине с закрытыми
глазами предлагают высоко поднять одну ногу и затем пяткой ее попасть в колено
другой ноги. Больная не выполняет пробу из-за тяжести состояния.
Проба на адиадохокинез. Больной предлагается закрыть глаза, вытянуть
вперед руки и быстро, ритмично супинировать и пронировать кисти рук. Больная
не выполняет данную пробу из-за тяжести состояния.
Указательная
проба. Больной предлагается несколько раз попасть
указательным пальцем в кончик налевленного на него пальца исследующего. Это
же действие повторяется с закрытыми глазами. Больная не выполняет данную
пробу из-за тяжести состояния.
Устойчивость в позе Ромберга. Больной предлагается встать, плотно
сдвинув ступни, слегка приподнять голову. Пробу не удалось провести из-за
тяжести состояния больной.
Походка. Из-за тяжести состояния оценить походку не удалось.
Речь. Речь больной не нарушена.
Гиперкинезы. Атетоз, судороги, тики, торзионный спазм, миоклонии и др. у
больной не выявлены.
Сухожильные рефлексы.
Рефлекс с двуглавой мышцы плеча вызывается ударом молоточка по
сухожилию мышцы над локтевым сгибом, рука больного при этом находится в
полусогнутом и расслабленном состоянии. Ответная реакция - сгибание
предплечья. У данной больной рефлекс с синистральным преобладанием.
Рефлекс с трехглавой мышцы плеча вызывается ударом молоточка по
сухожилию мышцы над локтевым отростком, рука при этом пассивно отведена
назад и кнаружи и не полностью разогнута в локтевом суставе. Ответная реакция
- разгибание предплечья. У больной рефлекс с синистральным преобладанием.
Рефлекс с ахиллова сухожилия вызывается ударом молоточка по
сухожилию. Ответная реакция - подошвенное сгибание стопы. У больной рефлекс
с синистральным преобладанием.
Коленный рефлекс вызывается ударом молоточка по
сухожилию
четырехглавой мышцы бедра под коленной чашечкой. Ответная реакция разгибание голени. У данной больной рефлекс с синистральным преобладанием.
Кожные рефлексы.
Брюшные рефлексы вызываются штриховым раздражением кожи живота,
раздражение производят по налевлению к средней линии живота. Ответная
реакция - сокращение мышц передней брюшной стенки.
Верхний брюшной рефлекс. Вызывается в результате раздражения кожи
параллельно реберным дугам.
Средний брюшной рефлекс. Вызывается в результате раздражения кожи на
уровне пупка.
Нижний брюшной рефлекс. Вызывается в результате раздражения кожи над
паховой складкой.
У больной все брюшные рефлексы не вызываются (из-за дряблости
брюшной стенки).
Подошвенные рефлексы.
Вызываются штриховым раздражением кожи подошвенной поверхности
стоп. Ответная реакция - подошвенное сгибание пальцев стопы. У данной
больной подошвенный рефлекс с синистральным преобладанием.
Карпо-радиальный рефлекс. Вызывается ударом молоточка по шиловидному отростку лучевой кости, рука больного при этом согнута в локтевом суставе,
пронирована. Рефлекс снижен справа.
Патологические рефлексы.
а) На лице:
хоботковый рефлекс - при ударе молоточком по нижней челюсти вызывается сокращение круговой мышцы рта, с вытягиванием губ вперед. У данной
больной рефлекс вызывается;
ладонно-подбородочный рефлекс - раздражение кожи ладони в области
тенара вызывает сокращение подбородочной мышцы на той же стороне со
смещением кожи подбородка кверху. Рефлекс вызывается;
б) На руках:
рефлекс Россолимо - при ударе по кончикам второго - пятого пальцев
вызывается сгибание концевой фаланги большого пальца. У данной больной
рефлекс вызывается с правой кисти;
в) На ногах: разгибательная группа:
рефлекс Бабинского - при раздражении наружного края стопы наблюдается
разгибание большого пальца и веерообразное расхождение остальных пальцев
стопы. Рефлекс положительный справа;
рефлекс Оппенгейма - вызывается проведением с нажимом большим и
указательным пальцами по гребню большеберцовой кости сверху вниз по
голеностопному суставу. Рефлекс не вызывается;
рефлекс Гордона - вызывается сдавливанием икроножной мышцы. Рефлекс не вызывается;
рефлекс Шеффера - вызывается сдавливанием ахиллова сухожилия.
Рефлекс не вызывается;
сгибательная группа:
рефлекс Россолимо - вызывается короткими, легкими ударами пальцев
руки исследующего по подошвенной поверхности концевых фаланг второго четвертого пальцев стопы больной. Ответная реакция сводится к быстрому
кивательному подошвенному сгибанию пальцев стопы. У данной больной рефлекс
вызывается справа;
рефлекс Бехтерева-Менделя вызывается постукиванием молоточка по тылу
стопы над третьим - четвертым плюсневыми костями. У данной больной рефлекс
не вызывается;
рефлекс Жуковского-Корнилова - вызывается постукиванием молоточка по
центральной части подошвы. У данной больной рефлекс вызывается справа;
Клонусы стоп исследуются следующим образом: больной лежит на спине,
исследующий сгибает ногу больного в коленном и тазобедренном суставах и
придерживает голень его одной рукой, а другой в это время резко производит
тыльное сгибание стопы. При этом наступает клоническое сокращение
икроножных мышц, вследствие чего ступня ритмично сгибается и разгибается в
течение всего периода, пока исследующий натягивает ахиллово сухожилие. У
данной больной клонус вызывается с правой стороны.
Клонус коленной чашечки вызывается у больной, лежащей на спине с
выпрямленными ногами. Исследующий большим и указательным пальцами руки
захватывает верхний полюс коленной чашечки, после чего резко смещает ее в
сторону голени. При этом происходит натяжение сухожилия четырехглавой
мышцы и возникает ее клоническое сокращение. У данной больной клонус
вызывается справа.
4) Нейро-вегетативные расстройства.
Синдром Арджилла-Робертсона (выпадение реакции зрачка на свет при
сохранении реакции аккомодации и конвергенции) не выявляется. Синдром
Бернара-Горнера (миоз, птоз, экзофтальм) у больной не выявлен.
Трофические расстройства в доступных исследованию тканях (пролежни,
артропатии, трофические язвы) не наблюдаются. Оволосение по женскому типу.
Внутрисекреторные расстройства (тиреотоксикоз, микседема, акромегалические и др. расстройства роста, тетания) не выявляются. Симптом Хвостека:
при постукивании молоточком по стволу лицевого нерва кпереди от наружного
слухового прохода возникает сокращение мышц лица. У больной данный
симптом не выявлен.
Симптом Труссо: при пережатии плеча жгутом до исчезновения пульса на 23 минуты возникают тетанические контрактуры в виде "руки акушера". У больной
данный симптом не выявлен.
Вазомоторные расстройства: исследование дермографизма производят
путем проведения тупым концом палочки по коже. У больной дермографизм
розовый, нестойкий.
Пиломоторный рефлекс. Наблюдается сокращение мышц поднимающих волосы с появлением " гусиной кожи" в результате пощипывания надплечий. У
больной рефлекс не вызывается.
Салоотделение и потоотделение не нарушены не нарушено. Расстройства
мочеиспускания и акта дефекации (по типу задержки или недержания) не
выявлены.
5) Нейро-психическая сфера.
Сознание сохранено, но загружена. В отношении самой себя, места и
времени ориентируется правильно. Поведение спокойное. Память и внимание
несколько снижены. Возбуждения, депрессии не выявлено. Критическая оценка и
эмоциональная реакция на свое заболевание адекватна. Психопатологических
явлений (галлюцинации, бред, навязчивые состояния) не выявлено.
ольших полушарий.
Больная выговаривает слова, может повторить фразы. Расстройств речи не
выявлено. Больная пишет, правильно читает и считает, правильно ориентируется
в пространстве, отличает левое и правое, Зрительные, вкусовые, слуховые,
обонятельные галлюцинации не выявляются. Признаков кожевниковской и
джексоновской эпилепсии не наблюдается.
7) Исследование оболочек и желудочков мозга.
Жалобы на головные боли в лобно-височной области давящего характера
Размеры, форма и положение головы обычные. Синдром Брукса (усиление болей
от изменения положения головы) не выявлен.
Ригидность затылочных мышц у больной не выявлена.
Симптом Кернига. Разгибание ноги в коленном суставе, ранее согнутой под
прямым углом в тазобедренном и коленном суставах, не производится. Данный
симптом не выявляется.
Симптом Брудзинского верхний. Пассивное сгибание головы приводит к
сгибанию ног и подтягиванию их к животу. Данный симптом не выявляется.
Симптом Брудзинского средний. При давлении на область лобкового
симфиза ноги сгибаются в тазобедренном и коленных суставах и подтягиваются к
животу. Данный симптом не выявляется.
Симптом Брудзинского нижний. При проверке с одной стороны симптома
Кернига другая нога, сгибаясь в коленном и тазобедренном суставах,
подтягивается к животу. Данный симптом не выявляется.
При исследовании глазного дна: артерии суженые, склерозированные.
Вены широкие, извитые. Заключение: гипертонический ангиосклероз сетчатки.
СИНДРОМОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
При обследовании у больной были выявлены следующие синдромы:
1) Синдром правосторонней гемиплегии по центральному типу (отсутствие
движений в правых конечностях, повышение мышечного тонуса по пирамидному
типу справа, повышение сухожильных периостальных рефлексов справа,
патологические рефлексы справа: Россолимо на кисти и стопе, Бабинского,
Жуковского);
2) Синдром правосторонней гемигипестезии (снижение поверхностной и
глубокой чувствительности справа);
3) Парез взора вправо (ограничение движений глазных яблок вправо,
недостаточная реакция на конвергенцию, больше слева);
4) Центральный парез лицевого нерва справа (неравномерные глазные
щели D>S, сглаженность правой носогубной складки, опущение правого угла рта,
парез нижней части мимической мускулатуры лица при сохранении движений
верхней части мимической мускулатуры);
5) Синдром поражения подъязычного нерва по центральному типу слева
(девиация языка вправо).
ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Сопоставляя полученные синдромы: синдром правосторонней гемиплегии
по центральному типу, синдром правосторонней гемигипестезии, парез взора
вправо, центральный парез лицевого нерва справа, синдром поражения
подъязычного нерва по центральному типу слева следует думать о локализации
патологического процесса в левом полушарии головного мозга на уровне левой
внутренней капсулы. Пострадали кортико-нуклеарные волокна VII и XII пар
черепно-мозговых нервов, проходящие через колено внутренней капсулы; кортико-спинальные волокна, проходящие через передние две трети заднего бедра
внутренней капсулы. Правосторонняя гемигипестезия свидетельствует о
поражении чувствительных волокон в задних отделах заднего бедра внутренней
капсулы. Парез взора вправо свидетельствует о поражении волокон, идущих от
задних отделов 2-й лобной извилины (корковый центр взора) с ядрами
отводящего нерва, находящихся в варолиевом мосту.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в
бассейне правой средней мозговой артерии с левосторонней гемиплегией и
гемигипестезией. Артериальная гипертензия IIIст, кризовое течение. ИБС.
Прогрессирующая стенокардия. Постинфарктный Кардиосклероз (1994 год).
Мерцательная аритмия, нормосистолическая форма. НК II.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1) Общий анализ крови
2) Анализ крови на RW и СПИД
3) Анализ крови на сахар
4) Общий анализ мочи
5) Анализ кала на я/г
6) ЭКГ
7) Флюорография органов грудной полости
8) Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, АлТ,
АсТ, коагулограмма, ветта-липопротеиды)
9) Люмбальная пункция
10) РЭГ
11) Компьютерная томография черепа
12) Консультация окулиста
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:
Общий анализ крови
эритроциты - 4,1 х 10
гемоглобин - 150 г/л
лейкоциты - 8,8 х 10
э-1%
с - 64 %
л - 31 %
м-4%
СОЭ - 18 мм/ч
Анализ крови на RW и СПИД
Реакция Вассермана (-)
Антител к ВИЧ в крови не обнаружено
Анализ крови на сахар
Сахар крови - 4,55 ммоль/л
Общий анализ мочи
цвет - желтый
прозрачность - прозрачная
уд. вес - 1015
реакция - кислая
белок - нет
лейкоциты - 1-2 в п/зр
эпителий - 0-1 в п/зр
Анализ кала на я/г
Яйца глистов не обнаружены
ЭКГ
Нарушение ритма по типу мерцательной аритмии, норомосистолическая форма. ЧСС - 72
в минуту. Горизонтальное положение ЭОС.
Флюорограмма
Органы грудной полости без видимой патологии.
Люмбальная пункция
цвет - бесцветная
прозрачность - прозрачная
р-я Панди - отр.
сахар - 3,18 ммоль/л
хлориды - 128 белок - 0,165 промилли
цитоз - 5 кл.
Консультация окулиста
При исследовании глазного дна: артерии узкие, склерозированные, вены широкие,
извитые. Заключение: гипертонический ангиосклероз сетчатки.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
Клинический диагноз:
основной - Церебро-васкулярная болезнь. Острое нарушение мозгового
кровообращения по ишемическому типу в бассейне правой средней
мозговой артерии с левосторонней гемиплегией и гемигипестезией.
Больная нетрудоспособена. Нуждается в постороннем уходе.
фоновое заболевание - Артериальная гипертензия IIIст, кризовое течение.
ИБС.
Прогрессирующая
стенокардия.
Постинфарктный
кардиосклероз
(1994
год).
Мерцателная
аритмия,
нормосистолическая форма. НК II
выставлен на основании:
1) жалоб больной на головную боль в лобно-височной области давящего
характера, усиливающуюся утром и сопровождающуюся головокружением и
шумом в ушах; отсутствие движений и чувство онемения в левых конечностях;
периодические ноющие боли за грудиной, не связанные с физической и
эмоциональной нагрузкой, уменьшающиеся через 3-5 минут после приема
нитроглицерина; ощущение перебоев в работе сердца при незначительной
физической активности; повышение температуры до 37,6 С.
2) истории развития заболевания: Больной себя считает с 19 лет (с 1953
года), когда впервые было обнаружено повышение артериального давления до
140/90 мм рт.ст. Подробно по этому поводу не обследовалась, на учете не стояла,
антигипертензивная терапия не проводилась. С 1982 года (с 36 лет) на фоне
повышенного АД периодически стала отмечать появление неинтенсивных болей
давящего характера за грудиной при тяжелой физической нагрузке,
иррадиирующие под левую лопатку и купирующихся приемом валидола. В 1992
году (46 лет) состояние ухудшилось. Боли стали более интенсивными, появлялись
при меньшей физической нагрузке (при ходьбе на расстояние до 500 м или
подъеме на второй этаж) с иррадиацией в левую руку, купировались приемом
нитроглицерина. В это же время наблюдалось стойкое повышение артериального
давления (160-180/90-100 мм рт.ст.). По этому поводу лечилась стационарно в
кардиологическом отделении 4 СГКБ с диагнозом: ИБС: Стенокардия напряжения,
3 ф.к. Артериальная гипертензия II ст. В 1994 году перенесла передне-боковой
инфаркт миокарда, после чего появилась мерцательная аритмия. В последние 15
лет по 2 раза в год с ухудшением состояния лечилась в кардиологическом
отделении 4 СГКБ. Последние несколько лет физическая активность была резко
ограничена из-за болей в сердце, перебоев, одышки. АД, несмотря на прием
клофелина, часто повышалось выше 200 мм рт.ст. Состояние значительно
ухудшилось за 3-4 дня до поступления в стационар, когда на фоне повышения АД
появилась сильная головная боль, слабость и онемение в левых конечностях. 11
февраля состояние еще более ухудшилось, появились явления дизартрии и
полное отсутствие движений в левых конечностях. Артериальное давление
поднялось до 240 мм рт.ст. Бригадой скорой медицинской помощи была
доставлена в неврологическое отделение БСМП.
3) общего состояния
- Общее состояние средней степени тяжести.
Положение в постели пассивное. Сознание сохранено, контактен, мышление
замедленно, эмоционально лабилен. Наблюдается отсутствие движений в левых
конечностях. В левой половине тела отмечается повышение тонуса мышц. При
пальпации мышцы безболезненны. Область сердца не изменена. Верхушечный
толчок умеренной силы, определяется в 5 межреберье по среднеключичной линии. Пульс на лучевых артериях симметричный на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота 76 в минуту, аритмичен.
Границы относительной тупости сердца: правая - 4 межреберье на 1 см кнаружи
от правого края грудины, левая - 5 межреберье по среднеключичной линии,
верхняя - на 3 ребре по левой окологрудинной линии, поперечник сердца - 13 см.
Границы абсолютной тупости: правая - 4 межреберье по правому краю грудины,
левая - 5 межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии, верхняя - 4
ребро по левой окологрудинной линии. Аускультация сердца: Тоны сердца
приглушены, аритмичные, ЧСС - 76 в минуту. АД - 160/100 мм рт.ст.
4) неврологического статуса - Черепные нервы:
III пара - n. oculomotorius (глазодвигательный нерв)
IV пара - n trochlearis ( блоковый нерв )
VI пара - n. abducens (отводящий нерв)
У больной зрачки округлые, одинакового размера, симметричные. На свет
реагируют содружественно. При поднесении молоточка к переносице у больной
наблюдается недостаточность конвергенции с обеих сторон, больше слева.
Глазные щели не равномерны D>S. Ограничение движения глазных яблок вправо.
У больной выявляется горизонтальный мелкоразмашистый нистагм.
V пара - n . trigeminus (тройничный нерв ).
У больной в точках Геда отмечается снижения чувствительности справа.
VII пара - n. facialis (лицевой нерв).
Зубы при их показывании обнажаются не полностью с правой стороны.
Выявляется небольшая сглаженность правой носогубной складки, опущение
правого угла рта.
XII пара - n. hypoglossus (подъязычный нерв).
Наблюдается девиация языка вправо
Чувствительная сфера.
Постоянные интенсивные головные боли в лобно-височной области давящего характера. У больной отмечается снижение болевой чувствительности
справа (гемигипестезия). Отмечается незначительное снижение тактильной
чувствительности справа. У больной отмечается незначительное снижение
температурной чувствительности справа (термогипестезия).
У больной отмечается умеренное снижение мышечно-суставного чувства
справа. У больной в правой половине тела время ощущения вибрации несколько
укорочено. У больной отмечается снижение чувства давления справа.
Двигательная сфера и рефлексы.
Данная больная осуществляет активные движения в левой половине тела,
но объем и темп движений отсутствует в правой половине тела. Отмечается
отсутствие мышечной силы справа У больной отмечается повышение мышечного
тонуса справа.
Сухожильные рефлексы (с двуглавой мышцы плеча, с трехглавой мышцы
плеча, с ахиллова сухожилия, коленный рефлекс) у данного больного с
синистральным преобладанием.
Подошвенный рефлекс с синистральным
радиальный рефлекс снижен справа.
преобладанием.
Карпо-
Положительные патологические рефлексы: хоботковый, ладонно-подбородочный, Россолимо на кисти и стопе справа, Бабинского, Жуковского справа.
Клонусы стоп и коленной чашечки вызываются с правой стороны.
5) данных дополнительных методов исследования ЭКГ
Нарушение ритма по типу мерцательной аритмии, норомосистолическая форма. ЧСС - 72
в минуту. Горизонтальное положение ЭОС.
люмбальная пункция
цвет - бесцветная
прозрачность - прозрачная
р-я Панди - отр.
сахар - 3,18 ммоль/л
хлориды - 128
белок - 0,165 промилли
цитоз - 5 кл.
консультация окулиста: При исследовании глазного дна: артерии узкие,
склерозированные, вены широкие, извитые. Заключение: гипертонический
ангиосклероз сетчатки.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Ввиду сходства клинических проявлений данного заболевания необходимо
дифференцировать его с геморрагическим инсультом, опухолью теменной доли
головного мозга, менингитом.
1. Геморрагический инсульт, как и ишемический, часто может возникнуть на
фоне физического напряжения у больных с артериальной гипертензией и
атеросклеротическим поражением сосудов головного мозга. Кроме того, общим
для обоих заболеваний является острое начало, наличие головной боли и
очаговых неврологических симптомов. Однако при геморрагическом инсульте
часто наблюдаются сопор или кома, рвота, нередко положительны оболочечные
симптомы. У данного же больного сознание было сохранено, рвота не
наблюдалась, оболочечные симптомы отсутствовали. При геморрагическом
инсульте может повышаться температура тела, в крови появляются признаки
воспаления. При исследовании ликвора обнаруживается примесь крови. У
данного больного этого не наблюдалось, показатели ликвора были в норме.
2.При опухоли теменной доли головного мозга в раннюю стадию развития
ведущим признаком в клинической картине является внутричерепная гипертензия,
в этом случае заболевание дебютирует головной болью. Спровоцировать
гипертензионный криз может любое состояние, связанное с физическим
перенапряжением. При исследовании глазного дна выявляется застой, что может
быть достаточным основанием, чтобы предположить наличие опухоли. Для
новообразований теменной доли характерны расстройства чувствительности в
противоположной половине тела (прежде всего тактильной и мышечно-суставного
чувства), иногда отмечается парез конечностей на противоположной стороне,
сопровождающийся понижением тонуса мышц. Все эти симптомы наблюдаются у
данного больного. Однако головная боль при опухолях головного мозга
постоянная и имеет диффузный, распирающий характер, тогда как у данного
больного имеются головные боли в лобно-височной области давящего характера.
Для опухолей теменной доли характерным является расстройство сложных видов
чувствительности в противоположной половине тела (чувства локализации,
дискриминации, двухмерно-пространственного, стереогноза), что не характерно
для данного больного. При поражении теменной доли парез конечностей
обязательно сопровождается гипорефлексией и динамически развивающейся
мышечной гипотрофией. В нашем же случае наблюдается гиперрефлексия без
мышечной гипотрофии. Кроме того, другие симптомы характерные для опухоли
теменной доли (эпилептические приступы, сопровождающиеся поворотом головы
и глаз в противоположную патологическому очагу сторону; парестезии и локальные судороги на противоположной опухоли стороне; расстройства
пространственной
ориентации
контралатеральной
руки,
неловкость,
замедленность выполняемых ею движений; синдром нарушения схемы тела;
апраксия; расстройство чтения, письма, счета и амнестическая афазия) не
наблюдаются.
З.При менингитах, как и в нашем случае, клинически характерно: острое
начало, резкая головная боль, парезы конечностей, сухожильная гиперрефлексия,
иногда патологические пирамидные знаки (симптом Бабинского и др.), признаки
дисфункции отдельных черепных нервов, застойные явления на глазном дне.
Однако головная боль при этом, как правило, распирающего характера и
сопровождается рвотой; парезы конечностей двухсторонние; сухожильные рефлексы повышаются в начале болезни, а затем могут снижаться, патологические
пирамидные знаки носят двухсторонний характер, признаками поражения
черепных нервов чаще являются нестойкие парезы мышц иннервируемых
отводящим и глазодвигательным нервами. Кроме того, отсутствуют такие
свойственные менингиту симптомы как: острое инфекционное начало,
сопровождающееся повышением температуры до 39 - 40± С, нарушением
сознания (психомоторное возбуждение, бред, сменяющиеся состоянием
оглушенности, сопора, комы); выраженные менингиальные знаки (ригидность
затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудзинского, симптом Бехтерева).
Не наблюдается характерная поза - голова запрокинута назад, ноги согнуты в
коленях и подняты к животу. Обычная гиперстезия покровных тканей и
повышенная чувствительность к световым и звуковым раздражителям
отсутствуют. Диагноз менингита не подтверждается данными ликворологического
исследования ( отсутствует помутнение и изменение цвета ликвора, не
определяется плеоцитоз). Исследование периферической крови показало
отсутствие признаков воспаления.
Учитывая наличие существенных дифференциальных различий между
вышеперечисленными заболеваниями, клинический диагноз больного поставлен
верно.
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ:
Инсульт наиболее часто возникает при гипертонической болезни,
артериальной гипертонии, при атеросклерозе, поражающем магистральные
сосуды головного мозга на шее и/или интракраниальные сосуды. Ишемический
инсульт возникает по механизму сосудисто-мозговой недостаточности, когда
критическое снижение мозгового кровотока наступает вследствие нарушения
общей гемодинамики или срыва саморегуляции мозгового кровообращения при
наличии стеноза, окклюзии или патологической извитости крупного интра- или
экстракраниального сосуда. Инсульт может возникнуть и вследствие длительного
ангиоспазма или стаза крови при нарушении нервной регуляции сосудистого
тонуса. Ишемический тромботический инсульт развивается в результате
тромбоза, которому способствуют патологические изменения стенки артерий,
повышение коагулирующей активности и увеличение вязкости крови, нарушение
гемодинамики, падение сердечной деятельности, снижение артериального
давления, замедление мозгового кровотока. Ишемический эмболический инсульт
возникает при закупорке эмболом мозговой артерии. В патогенезе эмболий
мозговых сосудов имеет значение фактор обтурации, распространенные
иннерваторные нарушения вследствие механического раздражения рецепторов
сосудистой стенки эмболом. Преимущественно страдает серое вещество - кора
головного мозга и подкорковые узлы. Величина инфарктов, а следовательно, и
выраженность
клинической
симптоматики
зависит
от
возможностей
коллатерального кровообращения, которое включается в момент нарушения
кровотока по мозговому сосуду. В ряде случаев может возникнуть относительная
недостаточность
кровообращения
в
зоне
сосуда,
обеспечивающего
коллатеральное кровоснабжение пораженного бассейна (феномен "обкрадывания").
ЛЕЧЕНИЕ:
Режим I (постельный)
Диета - стол №10 (с ограничением поваренной соли до 3-5 г/сут и жидкости
до 1,2 л как факторов способствующих повышению АД)
Медикаментозная терапия:
I. Патогенетическая
а) Прямые антикоагулянты (с целью предупреждения расширения зоны некроза,
связанное с продолжающимся тромбообразованием)
Rp.: Heparini 5 ml
D.S. П/к по 1 мл (5000 ЕД) 4 раза в день под контролем свертываемости крови
б) Ноотропные препараты (с целью улучшения обменных и энергетических
процессов в головном мозге)
Rp.: Sol. Pyracetami 20% - 5ml
D.t.d.N. 20 in amp.
S. По 10 мл (2 гр) в/в струйно 1 раз в день
в) Препараты, корригирующие реологические свойства крови, церебральную
гемодинамику и улучшающие условия микроциркуляции
Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200ml
Sol. Pentoxyphillini 2% - 5ml
M.D.S . И/и капельно
г) Осмотические диуретики (для купирования отека мозга)
Rp.: Sol. Manniti 15% - 400ml
D.S. В/в капельно
д) Петлевые диуретики (как дополнение эффекта, вызываемого осмотическими
диуретиками)
Rp.: Sol. Furosemidi 1% - 2ml
D.t.d.N. 10 in amp.
S. В/м 2 мл через 3 часа после введения маннита
е) Антиоксиданты (для повышения устойчивости организма к кислородзависимым
патологическим состояниям)
Rp.: Sol. Mexidoli 5% - 2ml
D.t.d.N. 10 in amp.
S. По 4 мл 2 раза в день в/в
II. Симптоматическая терапия
а) Гипотензивные средства (ингибиторы АПФ)
Rp.: Tab. Enap 0,01 N.20
D.S. По 5 мг (1/2 таб.) 2 раза в день
б) Препараты улучшаущие кровоснабжение и метаболизм миокарда
Rp.: Tab. "Nitrong forte" N.100
D.S. По 1 таб. 4 раза в день
в) Антибиотики (для профилактики застойной пневмонии)
Rp.: Ampicillini-natrii 0,5
D.t.d.N. 40
S. По 0,5 г 4 раза в сутки в/м, предварительно растворить
ДНЕВНИКИ:
17.02.2002
Состояние средней степени тяжести. Сознание сохранено, заторможена. В
отношении самой себя, места и времени ориентирована правильно. Бреда,
галлюцинаций нет. Положение в постели пассивное. Предъявляет жалобы на
отсутствие движений и чувство онемения в левых конечностях; головную боль в
лобно-височной области давящего характера; ощущение перебоев в работе
сердца при незначительной физической активности; повышение температуры до
37,6 С.
Объективно: Кожные покровы бледные, умеренной влажности. Дыхание
везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 18 в мин. Левые границы сердца смецены влево
на 1 см. Тоны приглушены. АД - 160/90 мм рт.ст. ЧСС - 80 в мин. Живот мягкий,
безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по
поясничной области отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме.
Неврологический статус: Глазные щели неравномерные D>S, зрачки D=S,
горизонтальный мелкоразмашистый нистагм, недостаточная реакция н
конвергенцию с обеих сторон, больше справа; сглаженность левой носогубной
складки, зубы обнажаются слева не полностью; левый угол рта опущен; девиация
языка влево. Отмечается снижение поверхностной и глубокой чувствительности
слева, отсутствие движения в левых конечностях. Сухожильные рефлексы с
синистральным преобладанием, мышечный тонус повышен слева. Вызываются
патологические рефлексы: Россолимо с левых кисти и стопы, Бабинского,
Жуковского слева. Менингеальных знаков нет.
21.02.2002
Состояние средней степени тяжести. Загружена. Бреда, галлюцинаций нет.
Положение в постели пассивное. Жалобы прежние.
Объективно: По органам и системам без изменений. ЧДД - 19 в мин. ЧСС 84 в мин. АД - 170/100 мм рт.ст.
Неврологический статус: Глазные щели неравномерные D>S, зрачки D=S,
недостаточная реакция н конвергенцию с обеих сторон, больше справа;
сглаженность левой носогубной складки, зубы обнажаются слева не полностью;
левый угол рта опущен; легкая девиация языка влево. Снижение поверхностной и
глубокой чувствительности выражено в меньшей степени, отсутствие движения в
левых конечностях сохраняется. Сухожильные рефлексы с синистральным
преобладанием, мышечный тонус повышен слева. Вызываются патологические
рефлексы: Россолимо с левых кисти и стопы, Бабинского, Жуковского слева.
Менингеальных знаков нет.
23.02.2002
Состояние прежнее. Сознание сохранено, в отношении самой себя, места и
времени ориентирована правильно. Положение в постели пассивное.
Предъявляет жалобы на отсутствие движений и снижение чувствительностив
левых конечностях; головную боль в лобно-височной области давящего
характера.
Объективно: Кожные покровы бледно-розового цвета, влажные.
Температура тела 36,8 С. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 18 в мин.
Тоны сердца приглушены. АД - 160/100 мм рт.ст. ЧСС - 82 в мин. Живот мягкий,
безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по
поясничной области отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме.
Неврологический статус: Глазные щели неравномерные D>S, зрачки D=S,
недостаточная реакция н конвергенцию с обеих сторон; сглаженность левой
носогубной складки; левый угол рта опущен; легкая девиация языка влево.
Отмечается
незначительное
снижение
поверхностной
и
глубокой
чувствительности слева, ограничение движения в левых конечностях.
Сухожильные рефлексы с синистральным преобладанием, мышечный тонус
повышен слева. Вызываются патологические рефлексы: Россолимо с левых кисти
и стопы, Бабинского, Жуковского слева. Менингеальных знаков нет.
ЭПИКРИЗ:
Больная Швалева Ф.Н., 56 лет, находится на лечении в неврологическом
отделении БСМП с 11.02.2002г. с диагнозом:
основной - Церебро-васкулярная болезнь. Острое нарушение мозгового
кровообращения по ишемическому типу в бассейне правой средней
мозговой артерии с левосторонней гемиплегией и гемигипестезией.
Больная нетрудоспособена. Нуждается в постороннем уходе.
фоновое заболевание - Артериальная гипертензия IIIст, кризовое течение.
ИБС.
Прогрессирующая
стенокардия.
Постинфарктный
кардиосклероз
(1994
год).
Мерцателная
аритмия,
нормосистолическая форма. НК II.
При поступлении предъявляла жалобы на головную боль в лобно-височной
области давящего характера, усиливающуюся утром и сопровождающуюся
головокружением и шумом в ушах; отсутствие движений и чувство онемения в
левых конечностях; периодические ноющие боли за грудиной, не связанные с
физической и эмоциональной нагрузкой, уменьшающиеся через 3-5 минут после
приема нитроглицерина; ощущение перебоев в работе сердца при
незначительной физической активности; повышение температуры до 37,6 С.
Из истории развития заболевания: Больной себя считает с 19 лет (с 1953
года), когда впервые было обнаружено повышение артериального давления до
140/90 мм рт.ст. Подробно по этому поводу не обследовалась, на учете не стояла,
антигипертензивная терапия не проводилась. С 1982 года (с 36 лет) на фоне
повышенного АД периодически стала отмечать появление неинтенсивных болей
давящего характера за грудиной при тяжелой физической нагрузке,
иррадиирующие под левую лопатку и купирующихся приемом валидола. В 1992
году (46 лет) состояние ухудшилось. Боли стали более интенсивными, появлялись
при меньшей физической нагрузке (при ходьбе на расстояние до 500 м или
подъеме на второй этаж) с иррадиацией в левую руку, купировались приемом
нитроглицерина. В это же время наблюдалось стойкое повышение артериального
давления (160-180/90-100 мм рт.ст.). По этому поводу лечилась стационарно в
кардиологическом отделении 4 СГКБ с диагнозом: ИБС: Стенокардия напряжения,
3 ф.к. Артериальная гипертензия II ст. В 1994 году перенесла передне-боковой
инфаркт миокарда, после чего появилась мерцательная аритмия. В последние 15
лет по 2 раза в год с ухудшением состояния лечилась в кардиологическом
отделении 4 СГКБ. Последние несколько лет физическая активность была резко
ограничена из-за болей в сердце, перебоев, одышки. АД, несмотря на прием
клофелина, часто повышалось выше 200 мм рт.ст. Состояние значительно
ухудшилось за 3-4 дня до поступления в стационар, когда на фоне повышения АД
появилась сильная головная боль, слабость и онемение в левых конечностях. 11
февраля состояние еще более ухудшилось, появились явления дизартрии и
полное отсутствие движений в левых конечностях. Артериальное давление
поднялось до 240 мм рт.ст. Бригадой скорой медицинской помощи была
доставлена в неврологическое отделение БСМП.
При осмотре выявлено: Общее состояние средней степени тяжести.
Положение в постели пассивное. Сознание сохранено, мышление замедленно,
эмоционально лабильна. Наблюдается отсутствие движений в левых конечностях.
В левой половине тела отмечается повышение тонуса иышц. При пальпации
мышцы безболезненны. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок
умеренной силы, определяется в 5 межреберье по среднеключичной линии. Пульс
на лучевых артериях симметричный на обеих руках, удовлетворительного
наполнения и напряжения, частота 76 в минуту, аритмичен. Границы
относительной тупости сердца: правая - 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого
края грудины, левая - 5 межреберье по среднеключичной линии, верхняя - на 3
ребре по левой окологрудинной линии, поперечник сердца - 13 см. Границы
абсолютной тупости: правая - 4 межреберье по правому краю грудины, левая - 5
межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии, верхняя - 4 ребро по
левой окологрудинной линии. Аускультация сердца: Тоны сердца приглушены,
аритмичные, ЧСС - 76 в минуту. АД - 160/100 мм рт.ст.
Из неврологического статуса: Черепные нервы:
III пара - n. oculomotorius (глазодвигательный нерв)
IV пара - n trochlearis ( блоковый нерв )
VI пара - n. abducens (отводящий нерв)
У больной зрачки округлые, одинакового размера, симметричные. На свет
реагируют содружественно. При поднесении молоточка к переносице у больной
наблюдается недостаточность конвергенции с обеих сторон, больше слева.
Глазные щели не равномерны D>S. Ограничение движения глазных яблок вправо.
У больной выявляется горизонтальный мелкоразмашистый нистагм.
V пара - n . trigeminus (тройничный нерв ).
У больной в точках Геда отмечается снижения чувствительности справа.
VII пара - n. facialis (лицевой нерв).
Зубы при их показывании обнажаются не полностью с правой стороны.
Выявляется небольшая сглаженность правой носогубной складки, опущение
правого угла рта.
XII пара - n. hypoglossus (подъязычный нерв).
Наблюдается девиация языка вправо
Чувствительная сфера.
Постоянные интенсивные головные боли в лобно-височной области давящего характера. У больной отмечается снижение болевой чувствительности
справа (гемигипестезия). Отмечается незначительное снижение тактильной
чувствительности справа. У больной отмечается незначительное снижение
температурной чувствительности справа (термогипестезия).
У больной отмечается умеренное снижение мышечно-суставного чувства
справа. У больной в правой половине тела время ощущения вибрации несколько
укорочено. У больной отмечается снижение чувства давления справа.
Двигательная сфера и рефлексы.
Данная больная осуществляет активные движения в левой половине тела,
но объем и темп движений отсутствует в правой половине тела. Отмечается
отсутствие мышечной силы справа У больной отмечается повышение мышечного
тонуса справа.
Сухожильные рефлексы (с двуглавой мышцы плеча, с трехглавой мышцы
плеча, с ахиллова сухожилия, коленный рефлекс) у данного больного с
синистральным преобладанием.
Подошвенный рефлекс с синистральным
радиальный рефлекс снижен справа.
преобладанием.
Карпо-
Положительные патологические рефлексы: хоботковый, ладонно-подбородочный,
Россолимо на кисти и стопе справа, Бабинского, Жуковского справа. Клонусы стоп
и коленной чашечки вызываются с правой стороны.
Лабораторные и инструментальные методы исследования показали: ЭКГ:
Нарушение ритма по типу мерцательной аритмии, норомосистолическая форма.
ЧСС - 72 в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Люмбальная пункция: цвет –
бесцветная прозрачность – прозрачная р-я Панди - отр. сахар - 3,18 ммоль/л
хлориды – 128 белок - 0,165 промилли цитоз - 5 кл. Консультация окулиста: При
исследовании глазного дна: артерии узкие, склерозированные, вены широкие,
извитые. Заключение: гипертонический ангиосклероз сетчатки.
Назначено лечение:
Режим I (постельный)
Диета - стол №10 (с ограничением поваренной соли до 3-5 г/сут и жидкости
до 1,2 л как факторов способствующих повышению АД)
Медикаментозная терапия:
I. Патогенетическая
а) Прямые антикоагулянты (с целью предупреждения расширения зоны некроза,
связанное с продолжающимся тромбообразованием)
Rp.: Heparini 5 ml
D.S. П/к по 1 мл (5000 ЕД) 4 раза в день под контролем свертываемости крови
б) Ноотропные препараты (с целью улучшения обменных и энергетических
процессов в головном мозге)
Rp.: Sol. Pyracetami 20% - 5ml
D.t.d.N. 20 in amp.
S. По 10 мл (2 гр) в/в струйно 1 раз в день
в) Препараты, корригирующие реологические свойства крови, церебральную
гемодинамику и улучшающие условия микроциркуляции
Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200ml
Sol. Pentoxyphillini 2% - 5ml
M.D.S . И/и капельно
г) Осмотические диуретики (для купирования отека мозга)
Rp.: Sol. Manniti 15% - 400ml
D.S. В/в капельно
д) Петлевые диуретики (как дополнение эффекта, вызываемого осмотическими
диуретиками)
Rp.: Sol. Furosemidi 1% - 2ml
D.t.d.N. 10 in amp.
S. В/м 2 мл через 3 часа после введения маннита
е) Антиоксиданты (для повышения устойчивости организма к кислородзависимым
патологическим состояниям)
Rp.: Sol. Mexidoli 5% - 2ml
D.t.d.N. 10 in amp.
S. По 4 мл 2 раза в день в/в
II. Симптоматическая терапия
а) Гипотензивные средства (ингибиторы АПФ)
Rp.: Tab. Enap 0,01 N.20
D.S. По 5 мг (1/2 таб.) 2 раза в день
б) Препараты улучшаущие кровоснабжение и метаболизм миокарда
Rp.: Tab. "Nitrong forte" N.100
D.S. По 1 таб. 4 раза в день
в) Антибиотики (для профилактики застойной пневмонии)
Rp.: Ampicillini-natrii 0,5
D.t.d.N. 40
S. По 0,5 г 4 раза в сутки в/м, предварительно растворить
На фоне проводимого лечения состояние больной постепенно улучшалось,
но на момент окончания курации сохраняются ограничение движений в левых
конечностях, незначительная левосторонняя гемигипестезия, АД снизилось и
стабилизировалось на уровне 170/90 мм рт.ст., боли в области сердца не
беспокоят.
ПРОГНОЗ:
Для жизни - благоприятный, для выздоровления - сомнительный, для
трудоспособности - неблагоприятный.