Сборник научно-практических работ
реклама
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ростовской области АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ И РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ В СВЕТЕ 20-ЛЕТИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Сборник научно-практических работ Ростов-на-Дону 2013 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ И РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ В СВЕТЕ 20-ЛЕТИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Сборник научно-практических работ Ростов-на-Дону 2013 АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ И РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ В СВЕТЕ 20-ЛЕТИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Сборник научно-практических работ Под общей редакцией А.В.Решетникова, Д.В.Евдокимова Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ростовской области Ростов-на-Дону, 2013 АННОТАЦИЯ Сборник научно-практических работ по актуальным вопросам финансирования и развития здравоохранения в условиях обязательного медицинского страхования издаётся территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ростовской области в четвертый раз. Данный сборник посвящён 20-летней годовщине введения ОМС в Российской Федерации и является логическим продолжением подобных сборников, издававшихся в 1998, 2003 и 2008 годах. По традиции авторами статей сборника являются руководители и сотрудники ТФОМС подразделений, Ростовской органов области исполнительной и его территориальных власти, министерства здравоохранения области, областных и муниципальных медицинских учреждений, работающих организаций, учёные и медицинского в системе ОМС, страховых преподаватели Ростовского государственного университета взаимодействующих в медицинских – целях представители всех совершенствования структур, регионального здравоохранения. Содержание статей сборника базируется на двадцатилетнем опыте работы участников ОМС и содержит анализ актуальных проблем и перспектив дальнейшего развития здравоохранения в условиях ОМС. В сборнике особое внимание уделяется вопросам внедрения нового законодательства об обязательном медицинском страховании, реализации задач региональной государственной программы программы модернизации развития здравоохранения здравоохранения и Российской Федерации в Ростовской области, проблемам обеспечения качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных. Материалы сборника предназначены для специалистов в области организации и экономики здравоохранения и обязательного медицинского страхования. СОДЕРЖАНИЕ Бондарев С.Б. У системы ОМС есть предсказуемо оптимистичное будущее Быковская Т.Ю. От модернизации к «дорожной карте». Новый этап развития Донского здравоохранения и обязательного медицинского страхования Решетников А.В. 20 лет ОМС на Дону – стратегия развития Решетников А.В., Моисеенко Н.В., Евдокимов Д.В., Бондарь А.Г. Модернизация здравоохранения – важный этап развития и совершенствования системы ОМС в Ростовской области Шлык С.В., Быковская Т.Ю., Дударев И.В., Тлепцеришев Р.А. Обеспечение взаимодействия гражданского общества, государства и бизнеса в реализации «Государственной программы развития здравоохранения Российской Федерации» Семыкина А.А., Павлова И.К. Областная долгосрочная целевая программа «Модернизация здравоохранения Ростовской области на 2011-2013гг.» Моисеенко Н.В., Семыкина А.А., Павлова И.К. Некоторые итоги реализации областной долгосрочной целевой программы «Модернизация здравоохранения Ростовской области на 2011-2013гг.» за период 2011-2012гг. Левицкая Н.А., Землянухин Н.Н. Мониторинг реализации региональной программы модернизации здравоохранения Ростовской области за 2011-2012 годы Лазаренко С.В., Копылова И.В., Поддубная И.Е. Итоги проведения диспансеризации работающих граждан в 2006-2012 годах Цих А.Г., Самсонова О.В. Оплата труда медицинских работников в рамках перехода к новой финансово-экономической модели финансирования через систему обязательного медицинского страхования, проблемы стимулирования и пути их решения в Астраханской области Енгалычева И.В., Квачёва Н.И. Этапы поступательного развития районного здравоохранения в системе ОМС Шевелева Н.Н. Особенности становления системы обязательного медицинского страхования в угледобывающих территориях Ростовской области Тамбиева В.Е. Опыт работы МБУЗ Родионово-Несветайского района «ЦРБ» Кучерова Н.Г. Об итогах программы модернизации здравоохранения в Зерноградском районе в части укрепления материально-технической базы Жуков В.А., Баранникова Л.Н., Антропова Г.М., Довгань Л.А. Итоги модернизации медицинской помощи в МУЗ «Городская больница №1» г. Волгодонска Ростовской области Зайцев П.П., Авдеева Н.А. О результатах проведения диспансеризации 14-летних подростков в Кагальницком районе в рамках программы «Модернизация здравоохранения Ростовской области на 2011-2012 годы» Мельник Л.Н., Фёдорова М.Н., Шевцова О.П. Анализ диспансеризации детей и подростков Аксайского района за 2011-2012 годы Ладанов С.Н. Итоги проведения дополнительной диспансеризации в МУЗ «Городская поликлиника №1» г. Волгодонск Ростовской области за 2006 – 2012 годы Андреев В.П. Организационно-правовые вопросы диспансеризации взрослого населения в 2013 году Семыкина А.А., Кузнецова Т.И., Демьяненко О.А. Выполнение медицинскими организациями Ростовской области нормативов затрат, установленных Тарифным Соглашением Леонова И.А., Семыкина А.А., Тарасова В.И. Взаимодействие территориальных фондов обязательного медицинского страхования по расчетам за медицинскую помощь, оказанную за пределами территории страхования 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Левицкая Н.А., Моисеенко Н.В., Землянухин Н.Н., Жукова Т.Н. Организация контроля за соблюдением законодательства в сфере обязательного медицинского страхования в Ростовской области Левицкая Н.А., Догонова М.В. Нацпроект «Здоровье». Эффективное и рациональное использование средств медицинскими организациями Агапонова Л.А., Евдокимов Д.В. Применение санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, качества, сроков и условий предоставления медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования: история вопроса Чижикова В.М. Деятельность территориального подразделения фонда обязательного медицинского страхования Коробкова И.И., Евдокимов Д.В. Опыт работы ТФОМС Ростовской области со специалистами, вновь принимаемыми на работу Собянина Е.А. Особенности закона №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Пахарин В.И., Пахарина Е.В. Проблемы совместной деятельности субъектов и участников обязательного медицинского страхования Сергеев С.Н. Не останавливаться на достигнутом Лазаренко С.В., Зеленская М.Ю., Ткаченко А.М. Медицинские организации в системе обязательного медицинского страхования в Ростовской области в 2011-2013 годах Чекушкин И.Л. Здравоохранение города Батайска: от земской медицины к ОМС Курбесов А.В., Евдокимов А.В. Различные подходы к внедрению региональной медицинской информационной системы Григорьев М.О., Филимонов М.К. Минимизация затрат для максимально возможной защиты информации при передаче по открытым каналам связи Основина Е.С., Иванова А.В., Петропавлова Г.В., Осипова Н.В. Автоматизированный учет движения лекарственных средств и изделий медицинского назначения в медицинских организациях, работающих в системе ОМС Абоян И.А., Абоян М.Е. Медицинская информационная система на службе диагностического центра. Первые результаты Ревин И.А., Разумова С.Н. Новые формы защиты прав застрахованных Разумова С.Н., Ревин И.А. Механизмы изучения удовлетворенности населения деятельностью участников обязательного медицинского страхования как важнейшего показателя определения эффективности их работы Разумова С.Н. О перспективах использования института волонтеров в практике работы государственных организаций Хачатурьянц Г.А. Информационно-разъяснительная работа: опыт и перспективные направления Корчагина И.К. Опыт работы и перспективы развития института консультантовпредставителей Территориального филиала №1 ТФОМС Ростовской области Приз Е.В., Черноусова Т.В., Шевцова О.П. Об организации работы консультантапредставителя Территориального фонда ОМС Ростовской области и взаимодействии с МО Аксайского района Коротенко Л.П. Модернизация здравоохранения и работа консультантовпредставителей ТФОМС Сушко О.Н. Работа консультантов-представителей территориального отдела ТФОМС. История и современность Красникова М.Р. Опыт правового сопровождения работы Ростовского филиала ЗАО «МАКС-М Высочина Л.М., Землянухина Т.Г., Павлюкова О.В. Возмещение расходов на оплату оказанной медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 застрахованного лица Гурина Л.И. О работе территориального отдела ЗАО «МАКС-М» в г.Таганроге по реализации Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ Поплавская Т.К. Информирование пациентов о видах медицинской помощи и услуг по программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи в Ростовском филиале страховой медицинской организации «МАКС-М» Идрисов Е.Э. Обязательное медицинское страхование - составная часть системы социального страхования Волкова Л.П., Павленко В.Л. Роль внутреннего контроля качества медицинской помощи в системе ОМС в областной детской больнице Ходарев С.В., Кубасова О.А., Гриценко Н.Б. Медицинская реабилитация - основное направление деятельности ГБУ Ростовской области «Центр восстановительной медицины и реабилитации № 1» в системе обязательного медицинского страхования Меметов С.С., Балека Л.Ю., Юношева Е.В. Медицинская реабилитация участников локальных военных конфликтов молодого и среднего возраста в ГБУ РО «Госпиталь для ветеранов войн» Меметов С.С., Балека Л.Ю. Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности больных, находящихся на стационарном лечении в госпитале ветеранов войн за 2012 год Дятчина Л.И., Телеснин Е.А., Евдокимов Д.В., Жилина Л.И. Оценка и прогнозирование побочных эффектов лекарственной терапии в практике экспертизы качества медицинской помощи по ОМС Астахова Г.Ф. Медико-экономический контроль в системе ОМС Ростовской области в условиях действия Закона №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Агапонова Л.А. Эксперты качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Агапонова Л.А. Динамика роста экспертиз в сфере обязательного медицинского страхования Южного федерального округа после принятия Федерального закона от 29.11.2010г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Сафроненко В.Г. Обзор результатов экспертизы качества терапевтической помощи жителям Ростовской области в 2012г. (по итогам проверок экспертами Ростовского филиала ЗАО «МАКС-М»). Ефанов С.Ю., Сомкин Л.Н., Жилина Л.И. Результаты проведения реэкспертизы качества оказания стационарной и амбулаторной помощи пациентам с хирургической патологией по Ростовской области за период с 2012 по 2013гг Борщева А.А., Жилина Л.И., Болдырев С.С., Крат Г.А., Мешакова Н.Д. Реэкспертиза качества оказания медицинской помощи в акушерских и гинекологических стационарах Ростова-на-Дону и Ростовской области. Проблемы и перспективы Лукашевич М.Г., Корытько О.А., Болдырев С.С. Анализ результатов экспертизы качества оказания медицинской помощи детскому населению Ростовской области 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 У СИСТЕМЫ ОМС ЕСТЬ ПРЕДСКАЗУЕМО ОПТИМИСТИЧНОЕ БУДУЩЕЕ Бондарев С.Б. Заместитель Губернатора Ростовской области Созданием в 1993 году Территориального фонда обязательного медицинского страхования в Ростовской области было положено начало системе обязательного медицинского страхования, которая уже почти 20 лет является важнейшим фактором развития и реформирования донского здравоохранения. Образование системы ОМС в непростых условиях 90-х годов обеспечило приток дополнительных финансовых ресурсов для поддержания здравоохранения, способствовало внедрению в него рыночных механизмов, открыло новые возможности защиты прав пациентов. За истекшее время обязательное медицинское страхование стало привычной и неотъемлемой частью сложной и важнейшей в социальном отношении отрасли здравоохранения. Позитивное влияние ОМС на ее развитие несомненно и значительно. Успешному становлению системы ОМС на Дону содействовал комплекс объективных и субъективных факторов. К ним следует отнести и динамичное развитие экономики области, позволившее увеличить поступление средств в бюджет ТФОМС с 283 млн. рублей в 1994 году до 27,3 млрд. рублей в 2013 году. И постоянное внимание к проблемам донского здравоохранения со стороны Губернатора области В.Ю.Голубева, исполнительной и законодательной ветвей власти, четко определяющих стратегию социально-экономического развития Донского края. И ответственная, кропотливая работа сотрудников Территориального фонда обязательного медицинского страхования, обеспечивающая баланс интересов всех участников ОМС, четкую работу финансовых и организационно-управленческих механизмов этой сложной социальной системы. В течение всего двадцатилетия фондом активно осваиваются новые формы и методы работы. Еще в 90-е годы Ростовская область была среди лидеров в России в вопросах внедрения передовых способов оплаты медицинской помощи по системе клинико-статистических групп, школой передового опыта по защите прав застрахованных и экспертизе качества медицинской помощи. С 2000 года фонд перешел на финансирование Территориальной программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи жителям области по подушевым нормативам. Была внедрена практика ежегодных согласительных процедур по формированию тарифных соглашений, проводился конкурсный отбор страховых медицинских организаций для ОМС неработающего населения. В первое десятилетие нового века через систему ОМС осуществлялось финансирование многих федеральных программ. Среди них – программа дополнительного лекарственного обеспечения, начало формирования которой также пришлось обеспечивать фонду ОМС. Позднее через бюджет фонда стал финансироваться приоритетный национальный проект «Здоровье», а в 2011-2013 годах – мероприятия Региональной программы модернизации здравоохранения, на финансовое обеспечение которой выделено около 13 млрд. рублей. В ходе ее реализации значительно обновилась ресурсная база учреждений области, произведен капитальный ремонт многих объектов здравоохранения, закуплены и установлены модульные фельдшерско-акушерские пункты и врачебные амбулатории, приобретено огромное количество современного медицинского оборудования. Активно внедряются современные информационные и телекоммуникационные технологии, включая интернет-запись пациентов на прием к врачу и проведение телемедицинских консультаций. Сегодня в практику работы медицинских организаций внедряются современные стандарты медицинской помощи, что позволило серьезно повысить качество медицинской помощи по многим профилям, приблизить его к современному мировому уровню. При этом повысилась и зарплата медицинских работников. Только за 2012 год средняя зарплата врачей и медперсонала выросла на 12 процентов. Все это в сочетании с постоянно растущими объемами средств, направляемых на финансирование Территориальной программы ОМС, приносит позитивные результаты в обеспечении финансовой устойчивости донского здравоохранения и может быть реально отслежено через динамику показателей, характеризующих состояние здоровья населения Ростовской области. Так, по итогам 2012 года удалось снизить показатели материнской и детской смертности, а также смертности от сердечнососудистых заболеваний, увеличить 5-летнюю выживаемость онкобольных. А главным результатом стало то, что средняя продолжительность жизни на Дону составила более 71 года, что выше, чем в среднем по России. Многое делается для того, чтобы обеспечить эти тенденции и в текущем 2013-м здравоохранения году. Так, области», сегодня разработана предусматривающая «дорожная важные карта направления развития и реформирования донского здравоохранения на перспективу с учетом имеющихся проблем и задач. Важнейшей из них стало внедрение в здравоохранение области преимущественно одноканального финансирования медицинских организаций за счет средств ОМС. В 2013 году на финансовое обеспечение Территориальной программы ОМС выделено средств на 12,5 млрд. рублей или на 85 процентов больше, чем в прошлом году. Но здесь не действует простая «арифметика». Выделенные средства должны расходоваться эффективно и оптимально, с тем, чтобы добиться реального повышения качества и эффективности медицинской помощи, оказываемой жителям Ростовской области. Реализация этих задач должна сопровождаться реструктуризацией донского здравоохранения, смещением финансовой нагрузки с дорогостоящей, но не всегда обоснованной стационарной помощи на менее затратные ее виды: амбулаторно-поликлиническую и стационарозамещающую. В этом направлении делаются реальные шаги. Если два года назад в системе ОМС удельный вес средств, направлявшихся на финансирование стационарной помощи составлял более 63 процентов, что оставляло поликлиническую помощь на «голодном пайке», то в текущем году доля затрат на стационар снизилась до 51,5 процента. Но не потому, что сократилось его финансирование – оно неуклонно растет. А потому, что гораздо более быстрыми темпами росло финансирование амбулаторной помощи – доля расходов на поликлинику возросла с 34 до 37 процентов, а на дневной стационар – с 2,6 до 3,9 процента. Такая реструктуризация здравоохранения помогает обеспечить бездефицитность финансирования Территориальной помощи, тем программы самым государственных сохраняя ее гарантий бесплатность, медицинской гарантированную конституцией. Вот почему сегодня такое большое внимание ТФОМС уделяет анализу и корректировке гарантированных объемов медицинской помощи и медикоэкспертным проверкам качества диагностики и лечения, и пытается добиться такого же внимания к этим вопросам со стороны медицинских организаций и страховых медицинских компаний. Именно они должны решать, каков должен быть муниципальный заказ на бесплатную медицинскую помощь, как он соотносится со структурой местного здравоохранения, как выполняются гарантированные объемы по отдельным профилям и где изыскать дополнительные средства на увеличение этих объемов. Там, где этого внимания со стороны руководителей местного здравоохранения и страховых компаний нет - как правило, имеет место высокая финансовая затратность в деятельности медицинских учреждений. Правительством области и правлением ТФОМС постоянно обновляется нормативная правовая база, регулирующая вопросы ОМС в Ростовской области. Сегодня перспективы финансирования донского здравоохранения определены Областным законом о бюджете ТФОМС на трехлетний период: 2013-2015 годы, Территориальной программой государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению области и Тарифным соглашением на 2013 год. Ежегодно подписываемое в нашей области Тарифное соглашение между Правительством области, профессиональными ассоциациями медиков и медицинских страховщиков, профсоюзной организацией и ТФОМС регулирует не только медико-экономические вопросы. У него есть и другая социальная сторона. Соглашение четко определяет и защищает нормы денежных расходов на питание, медикаменты и мягкий инвентарь для пациентов, зарплату для врачей и медперсонала. Гибкая система экономически обоснованных тарифов позволяет обеспечить поступательный рост этих социально значимых расходов. Подводя итоги 20-летей деятельности ТФОМС и развития системы ОМС в Ростовской области, нужно отметить ее несомненную результативность и жизнеспособность. У системы ОМС уже есть достойное прошлое: через реализацию страховых принципов донское здравоохранение включилось в новые рыночные отношения, был предотвращен его развал, сохранена бесплатная медицинская помощь и обеспечено возобновление развития отрасли. Есть у нее и весьма весомое настоящее, ибо средства ОМС сегодня составляют более 80 процентов в общем объеме финансирования здравоохранения области. И, наконец, у динамично развивающейся системы ОМС есть предсказуемо оптимистичное будущее. Мировой опыт показывает, что именно страховая модель здравоохранения характерна для стран с высоким уровнем социально-экономического развития, поскольку в наибольшей мере соответствует требованиям ответственного государства. цивилизованного общества и социально ОТ МОДЕРНИЗАЦИИ К «ДОРОЖНОЙ КАРТЕ». НОВЫЙ ЭТАП РАЗВИТИЯ ДОНСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Быковская Т.Ю. Министр здравоохранения Ростовской области, Председатель Правления ТФОМС Ростовской области Ростовская область – один из крупнейших регионов Южного Федерального округа. Территория области составляет более 100 тысяч кв. км. Численность постоянно проживающего населения 4,3 млн. человек, из которых 68 процентов жители городов. Плотность населения составляет в среднем 42,1 человека на один квадратный километр. Основные показатели здоровья населения в последние годы имеют положительную динамику, финансирования программы чему способствует государственных планомерный гарантий рост бесплатной медицинской помощи из бюджетов всех уровней и фонда ОМС, а также выстроенная система организации работы отрасли. В Ростовской области в 2008 году разработана и утверждена первая долгосрочная целевая программа развития здравоохранения. В 2012 году ее действие было продлено до 2015-2020 годов. Таким образом, к моменту выхода распоряжения Правительства РФ №2511-р от 24.12.2012 года «Об утверждении федеральной программы развития здравоохранения до 2020 года» на территории области действовала программа, которая хотя и несколько отличается по наименованиям и количеству подпрограмм, однако по целям и содержанию идентична федеральной. Учитывая тот факт, что любая программа не является догмой, и реалии жизни вносят свои коррективы, она будет претерпевать изменения в зависимости от условий финансирования и новых задач. Прямой иллюстрацией этого является принятие постановления Правительства области от 28.02.2013 №106 «Об утверждении плана мероприятий «дорожная карта» развития здравоохранения Ростовской области до 2018 года». Показатели эффективности, утвержденные «дорожной картой», интегрированы в целевую программу путем внесения соответствующих изменений. Хочу сказать, что строя новое, необходимо помнить и плодотворно использовать наработки хорошо отлаженной и работающей системы. «Дорожная карта» регламентирует дальнейшее совершенствование созданной в настоящее время в Ростовской области трехуровневой модели организации медицинской помощи, включающей медицинские организации областного, межтерриториального Краткосрочной перспективой является и муниципального укрепление 2-го уровней. уровня, т.е. межрайцентров, за счет создания в них межмуниципальных консультативнодиагностических центров и приведением межмуниципальных отделений в соответствие с порядками оказания стационарной помощи. Потоки пациентов из медицинских организаций первого уровня, где врач первичного звена определяет необходимость дальнейшего специализированного лечения, по единым принципам маршрутизации направляются на межтерриториальный уровень. Мы уже имеем опыт организации подобных центров на примере глаукомных кабинетов, деятельность которых в течение 3-х лет позволила снизить выявляемость глаукомы в запущенных стадиях в 2,5 раза. При планировании такой организации оказания медицинской помощи нами учтена и особенность восточных территорий области с низкой плотностью населения, большими расстояниями между населенными пунктами – это 10 районов, или четвертая часть области. В этих территориях невозможна дальнейшая реструктуризация круглосуточных стационаров, поэтому в целом по области не может ставиться задача достичь показателя занятости койки 340 дней в году. Второе направление «дорожной карты» - развитие первичной медикосанитарной помощи и профилактики. На показатели здоровья оказывают существенное влияние факторы, обусловленные образом жизни населения, такие как табакокурение, чрезмерное потребление алкоголя, гиподинамия, а зачастую и просто халатное отношение пациента своим недугам. Именно они дают до 80 процентов общей смертности, приводят к ранней инвалидизации и социальной дезадаптации. В области для оказания первичной медико-санитарной помощи сельскому населению сохранены все 1029 ФАПов и 152 врачебные амбулатории. ФАПы и врачебные амбулатории в районах не закрывались и нет планов по их закрытию, более того за счет средств областного бюджета проводятся капитальные ремонты, а при их невозможности производится замена на модульные. Так за два года установлено 200 модульных ФАПов и 5 модульных врачебных амбулаторий, в последующие годы программой развития на эти цели предусмотрено почти 500 млн. руб. Наряду с этим нами проведена большая работа по увеличению доступности оказания лекарственной помощи жителям сёл, пролицензировано 930 ФАПов, что позволило организовать на них продажу медикаментов и снять социальную напряженность. В целях приближения специализированной помощи к жителям села, в области с 2006 года осуществляется выездная работа специализированных врачебных бригад областных ЛПУ в муниципальные учреждения, а также мобильных диагностических модулей, в том числе 2-х, приобретенных в рамках программы модернизация в 2012 году. Аналогичная выездная работа ведется специалистами ЦРБ на врачебных амбулаториях и ФАПах. За последние 5 лет в области выполняются все плановые показатели проведения дополнительной диспансеризации работающего населения, углубленной диспансеризации детей-сирот и 14-летних подростков. С целью выявления заболеваний на ранних стадиях с 01.04.2013 начата диспансеризация взрослого населения. С 2013 года ежегодно будет осматриваться порядка 650 тысяч жителей области. Проведение диспансеризации запланировано в два этапа с оплатой из средств Фонда ОМС. Не первый год стабильно работают пользующиеся популярностью у населения центры здоровья. В области их функционирует 20, из них 6 детских. Ежегодно в них обращается более 60 тыс. жителей. Меры по формированию здорового образа жизни координируются с другими социальными ведомствами: министерствами труда и социального развития, физической культуры и спорта, образования, внутренних дел, с которыми у нас заключены долгосрочные соглашения. Планомерно ведется работа по профилактической наркологической помощи. В 2012 году в области введен в эксплуатацию наркологический реабилитационный центр в г.Шахты, в последующие годы будут открыты еще два – в Ростове и Гуково. Продолжатся реализуемые в области с 2011 года медико-социальные проекты: «Тихий Дон - здоровье в каждый дом!», «Сохраним здоровье на рабочих местах», кампании по профилактике туберкулёза, с проведением выездных осмотров на мобильных флюорографических установках, автопарк которых за последние два года полностью обновлен (приобретено 14 машин), «школы здоровья» для пациентов, тестирование школьников и студентов вузов на употребление наркотических средств. В программе на это предусмотрено свыше 131 млрд. руб. В Ростовской области высокотехнологичная специализированная помощь оказывается в соответствии с федеральными приказами. На базе областных учреждений ВМП оказывается по 14 профилям. С 2013 года трехкратно увеличены направляемые на эти цели средства областного бюджета, что позволило увеличить и софинансирование данного направления из федерального бюджета. Дополнительные денежные вливания увеличили количество квот до 5 тысяч. Расширен перечень учреждений и направлений по которым оказывается ВМП. Работа санитарной авиации реализуется в области через отделение экстренной и плановой консультативной медицинской помощи (ЭПКП). Ежегодно осуществляется до 13 000 консультаций и 3 500 выездов, в том числе для транспортировки пациентов по этапам маршрутизации. По линии санитарной авиации в год эвакуируется около 4 000 пациентов. Выстроенный в течение двух десятилетий алгоритм работы отделения позволяет в перспективе возложить на него функцию центрального подразделения по маршрутизации пациентов на территории всей области. За последние 3 года создана система телемедицинской связи между отделением ЭПКП и всеми муниципальными учреждениями. Программой развития до 2020 года планируется дальнейшее увеличение точек доступа для проведения телемедицинских консультаций, что позволит значительно снизить нагрузку на выездных специалистов специализированной и повысить медицинской помощи. доступность Развитие и качество дистанционных технологий сопровождалось совершенствованием традиционной выездной работы специалистов. За счет средств областного бюджета значительно обновился санитарный автопарк муниципальных учреждений здравоохранения - в первую очередь, служб скорой медицинской помощи. Приобретено 180 санитарных машин, в том числе 18 реанимобилей для нужд муниципальных ЛПУ. Сегодня в области по программе ОМС работают два частных гемодиализных центра, офтальмологическая онкологического частными помощь. центра, клиниками Прорабатывается целью работы оказывается вопрос которого строительства будет оказание специализированной и высокотехнологичной помощи по профилю онкология и онкогематология. Приоритетным направлением является служба детства и родовспоможения, в которой также выстроена трехуровневая система оказания помощи. Выхаживанием глубоко недоношенных новорожденных неонатальные центры области занимаются с 2004 года. За последние годы дополнительно развернуты 32 реанимационные койки и теперь их общее количество возросло до 144. Это позволило только за прошедший год спасти жизнь более 2,5 тысячам недоношенных детей, рожденных в тяжелом состоянии, из них 51 ребенку с массой тела до 1 кг. При областном центре планирования семьи и репродукции человека создан центр «кризисной беременности» с сетью кабинетов. В программе запланирована дальнейшая оптимизация коечной сети службы детства и родовспоможения, основной целью которой является обеспечение условий для снижения материнской и младенческой смертности. Мы планируем дооснастить 16 работающих межмуниципальных центров до уровня полного соответствия порядкам и стандартам оказания акушерской помощи. Ставится задача формировать у беременных мотивацию к своевременному обращению в акушерские стационары межмуниципального уровня с целью обеспечения наименьших потерь во время родов. Потоки беременных направляются в более крупные стационары и межрайцентры с учетом транспортной доступности. Отдельным направлением в подпрограмме развития службы детства и родовспоможения выделена детская реабилитация. В области в проведении медицинских реабилитационных мероприятий ежегодно нуждаются более 146 тысяч детей (20% от детского населения), из которых более 11 тысяч детей-инвалидов. В 2013 году для 13 областных, городских детских больниц из средств областного бюджета проводится закупка оборудования для оснащения реабилитационных отделений. Комплексно эту проблему мы планируем решить строительством областного реабилитационного центра. В программе должное внимание уделено развитию санаторнокурортной и реабилитационной помощи. Направление пациентов на долечивание (реабилитацию) в условиях санаториев непосредственно после стационарного лечения осуществляется с 2011 года за счет областного бюджета по следующим профилям: кардиология, неврология, гастроэнтерология, эндокринология, акушерство-гинекология. В коечном фонде лечебных учреждений реабилитационные койки выделяются на всех этапах оказания медицинской помощи. 1 этап реабилитации должен начинаться с реанимационного отделения, плавно продолжаясь в специализированных соматических отделениях. Программой запланировано открытие отделений второго этапа реабилитации на базе существующих муниципальных учреждений, в том числе межтерриториальных. Для нуждающихся в третьем этапе реабилитации планируется создание крупного областного реабилитационного центра в г. Ростове-на-Дону на 300 коек. В настоящее время министерством здравоохранения области готовятся изменения в действующую программу мероприятий по развитию паллиативной помощи. С 01.01.2014г. в области начнут функционировать 5 отделений паллиативной помощи на 175 коек в городах Ростове, Новочеркасске, Сальском, Усть-Донецком и Азовском районах. На эти цели в 2014 году будет направлено около 50 млн. рублей. В последующем планируется увеличение числа отделений и коек до 880 к 2020 году. Одним из приоритетных направлений региональной программы развития здравоохранения является подпрограмма кадрового обеспечения. По состоянию на 01.01.2013 г. в целом по области укомплектованность лечебно-профилактических учреждений врачами достигла 71,5% (в 2004 г. она составляла 60,3%). В районах области укомплектованность врачами составила 68,1%. Количество молодых специалистов, работающих в здравоохранении области возросло в сравнении с 2005 г. на 16,4%, в.т.ч. около 8% прироста показателя приходится на сельские районы. Значительно снизился процент врачей, не повышавших квалификацию последние пять лет: с 14,7% в 2004 году до 3,9% к концу 2012 года. В 2013 году количество целевых мест в РостГМУ увеличено со 190 до 250. Для повышения эффективности целевой контрактной подготовки и привлечения молодых специалистов в учреждения здравоохранения области, с 2010 года министерством здравоохранения совместно с медицинским университетом проводятся ежегодные «Ярмарки вакансий». Осуществляются выплаты подъемных выпускникам медицинских ВУЗов, трудоустроенным на контрактной основе в территории с низкой укомплектованностью врачами. Наряду с компенсационными выплатами осуществляется государственная поддержка по улучшению жилищных условий работникам здравоохранения в форме бюджетных субсидий для оплаты 40% стоимости жилья и жилищных займов для оплаты 60% стоимости жилья. За счет средств областного бюджета за последние 7 лет улучшили жилищные условия свыше 650 специалистов учреждений здравоохранения области. В последующем до 2020 года запланировано оказать государственную поддержку в улучшении жилищных условий еще 600 специалистам. Подпрограмма «Лекарственное обеспечение» предусматривает совершенствование лекарственной помощи федеральным, региональным льготникам, больным высокозатратными нозологиями и сахарным диабетом. Сахарный диабет выделен в отдельное направление, т.к. данным заболеванием страдают около 120 000 жителей региона, ежегодный прирост составляет 3-4%. В федеральный регистр больных по семи высокозатратным нозологиям включено порядка 3418 человек, из которых получают лекарственные средства 1640. Действующая логистическая система позволяет осуществлять доставку лекарств пациентам в течение 3-х дней. Для повышения доступности лекарственной помощи аналогичная схема используется в отношении лиц пожилого возраста и с ограниченной мобильностью. Внедрение современных информационных систем в здравоохранение ведется в рамках программы модернизации здравоохранения области на 2011-2013 годы. Вместе с тем, в области реализуется отдельная областная долгосрочная целевая программа «Развитие и использование информационных и телекоммуникационных технологий в Ростовской области на 2010-2014 годы», заказчиком которой является министерство информационных технологий и связи. Этой программой предусмотрена закупка и настройка необходимого оборудования для организации рабочих мест пользователей и доступа к прикладным сервисам. Это позволит повысить эффективность автоматизируемых функций, связанных с оказанием медицинских услуг и результативность процессов управления здравоохранением, как на уровне учреждений здравоохранения, так и на уровне региональных органов управления здравоохранением. В Ростовской области успешно внедрены стандарты оказания медицинской помощи. С 2013 года программу государственных гарантий они введены в территориальную оказания бесплатной медицинской помощи жителям области и финансируются за счет средств ОМС. В рамках реализации программы «Дорожная карта» планируется дальнейшее использование утвержденных на федеральном и региональном уровнях стандартов и протоколов оказания медицинской помощи больным по различным профилям. Отдельно следует отметить, что в области с 2002 года совместным приказом ТФОМС и Минздрава области утверждены КСГ по всем профилям заболеваний с дифференциацией тарифа в зависимости от уровня оказания помощи. Финансовое покрытие затрат областного здравоохранения за счет всех источников финансирования составляет в 2013 году 36,4 млрд. рублей, что в 3,5 раза выше уровня 2005 года (10,3 млрд. рублей). К 2020 году прогнозируется его увеличение до 50,8 млрд. рублей, а в целом за годы реализации программы (2013-2020 годы) прогнозируемый объем финансирования здравоохранения за счет всех источников составит 364,5 млрд. рублей. Хочу отметить, что это – минимальный объем средств, рассчитанный исходя из параметров принятой на 2013 год и предстоящий период 2014-2015 годов территориальной программы государственных гарантий оказания жителям области бесплатной медицинской помощи. В 2013 году объемные показатели, утвержденные территориальной программой ОМС, приближены к федеральным нормативам: - по амбулаторной помощи они составляют 2,395 посещений с профилактической целью (федеральный норматив - 2,04) и 1,9 обращений по поводу заболеваний (соответствует федеральному нормативу); для амбулаторной неотложной медпомощи нормативы объема составляют 0,360 посещений (100 % федерального норматива). Расходы на амбулаторную помощь по сравнению с 2012 годом возрастут на 1 502,9 млн. рублей. - для медицинской помощи в стационарных условиях нормативы объемов на 2013 год составляют 1,9074 койко-дней (федеральный норматив – 1,74). Расходы на стационарную помощь по сравнению с 2012 годом возрастут на 3 247,3 млн. рублей. - для паллиативной медицинской помощи установлен норматив 0,0913 койко-дней, что превышает федеральный (0,077 койко-дней) почти в 1,2 раза. В области реализуется задача ежегодного увеличения средств бюджета области и фонда ОМС, направляемых на финансирование террпрограммы. Дефицит территориальной программы госгарантий за последние 5 лет сократился с 34,1% до 14,8% в текущем году. Прогнозируется дальнейшее его уменьшение. Структурные преобразования системы оказания медицинской помощи в Ростовской области предусматривают к 2018 году сокращение доли расходов на оказание скорой медицинской помощи до 5,1 процента, стационарной помощи - до 50,2 процента при значительном абсолютном росте их финансирования. Это связано с развитием оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме и дальнейшим развитием дневных стационаров. Доля расходов на оказание указанных видов возрастет до 3,9% и 8,5 % соответственно. Важными элементами проводимых преобразований является создание оптимального соотношения больничных и внебольничных, специализированных и общих видов медицинской помощи, децентрализация системы оказания медицинской помощи, создание модели здравоохранения, отвечающей потребностям и уровню развития области. 20 ЛЕТ ОМС НА ДОНУ – СТРАТЕГИЯ РАЗВИТИЯ Решетников А.В. Директор ТФОМС Ростовской области Прошло уже 20 лет с момента образования системы ОМС в Российской Федерации и у нас на Дону. Срок, конечно, небольшой по сравнению с европейскими странами, развивающими страховое здравоохранение еще с конца позапрошлого века. Однако и этот относительно недолгий отечественный опыт организации обязательного медицинского страхования поистине бесценен и по своей социальной значимости, и по извлеченным из него урокам. Благодаря ОМС началось внедрение новых экономических отношений в российское здравоохранение, их дальнейшее развитие признано стратегической задачей и важнейшим средством повышения качества и доступности медицинской помощи населению страны. В Ростовской области ОМС фактически введено с момента образования Ростовского областного фонда обязательного медицинского страхования, который был создан согласно решению малого совета Ростовского областного Совета народных депутатов от 15.07.1993 г. № 197. Становление и развитие ОМС в течение 20 лет проходило путем поэтапного решения приоритетных проблем, что придавало этому процессу необходимые целенаправленность и динамизм. Неизменными оставались основные задачи Фонда, определенные в его Положении: реализация государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования граждан, обеспечение финансовой устойчивости медицинских и страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС. Можно условно выделить 3 этапа в решении этих основных задач, и, соответственно, в современной истории ОМС на Дону. Первый этап - становление системы - хронологически стартовал со второй половины 1993 года и завершился с началом нового 21 века. На этом этапе в системе ОМС, как в зеркале, отражались те пореформенные процессы, которые происходили в стране и в Ростовской области. С одной стороны - это период ощутимых достижений: именно на этом этапе сформировались все основные элементы системы ОМС в Ростовской области, разработана её первичная нормативно-правовая база. В систему ОМС включены практически все ведущие медицинские организации области и образовавшиеся к тому времени страховые медицинские компании. Велись продуктивные поиски оптимальных механизмов финансирования донского здравоохранения. Фонд выполнял разноплановые функции, в том числе сбора страховых взносов от работодателей, страховщика во многих муниципальных образованиях, население которых не было охвачено страховыми медицинскими компаниями. Начинали развиваться и такие функции Фонда, как контроль за целевым и рациональным расходованием средств ОМС, контроль объемов и качества медицинских услуг, отрабатывалась схема лекарственного обеспечения медицинских организаций, работающих в системе ОМС. Под все эти функции в Фонде создавались соответствующие службы, подбирались кадры сотрудников, которые приобретали опыт первопроходцев в новой, доселе неизвестной в России, профессии. С другой стороны, становление ОМС в Ростовской области на первом ее этапе серьезно дестабилизировалось экономическими и социальными проблемами, присущими тому времени. Это был период пресловутого «кризиса неплатежей», выстраивания всевозможных взаимозачетных схем, неполного и неритмичного поступления в Фонд страховых средств из муниципальных бюджетов и от работодателей. Все это обусловливало финансовую неустойчивость системы ОМС, что проявлялось в недовыполнении запланированных доходов и расходов бюджета Фонда, а следовательно, в нарушении его финансовых обязательств перед медицинскими и страховыми медицинскими организациями. Так, например, до конца 90-х отмечался высокий уровень задолженности по финансированию оплаты труда медицинских работников, имели место серьезные перебои в обеспечении медицинских организаций медикаментами, продуктами питания, мягким инвентарем. Все эти негативные явления сфокусировались в пресловутом дефолте 1998 года. И сегодня, ретроспективный взгляд на тот период убеждает, что выживание донского здравоохранения в то драматическое время стало возможным именно благодаря системе ОМС, способствовавшей введению второго - страхового - канала финансирования, который по своему значению и удельному весу не уступал, а порой даже превосходил размеры финансовых потоков, поступавших в медицинские организации области из бюджетов разного уровня. Так, например, в том же 1998 году доля средств ОМС в структуре финансирования донского здравоохранения составила 64 процента, тогда как в предыдущие 1996-1997 гг. не превышала 53 процента, а в последующий период 55-58 процентов. Эта стабилизирующая роль ОМС позволила уже к началу «нулевых» годов преодолеть последствия дефолта в здравоохранении области и перейти ко второму этапу развития системы ОМС, длившемуся до 2010-2011 гг., для которого характерно постепенное достижение ее финансовой устойчивости. На этот процесс оказала влияние, прежде всего, поступательная динамика социально-экономического способствовавшая росту страховых развития поступлений Ростовской в бюджет области, Фонда. Позитивную роль сыграли соответствующие постановления Правительства России и исполнительной власти Ростовской области о реструктуризации задолженности по страховым взносам работодателей, а также переход обязанностей страхователя неработающего населения области, а стало быть, уплаты страховых взносов, от муниципалитетов к Администрации области. А вот передачу с 01.01.2001 г. функции сбора страховых платежей работодателей от Фондов ОМС налоговым органам вряд ли возможно оценивать однозначно. С этой функцией территориальные фонды ОМС, накопившие к тому времени большой и разнообразный опыт взаимодействия с предприятиями всех форм собственности, могли бы хорошо справляться и далее. Тем более что эта работа велась ими более заинтересованно и целенаправленно, чем налоговыми органами, администрирующими множество других, более важных для них налогов. Во всяком случае, этот вопрос является спорным и требует серьезного, а главное - независимого и объективного исторического анализа, включая изучение всех последствий введения единого социального налога. За прошедшие с «дефолтовского» 1998 года пятнадцать лет бюджет Фонда по доходам и расходам увеличился с 816 млн. рублей до 27,3 млрд. рублей. Достигнут более чем впечатляющий 33-кратный рост. Но важны не сами по себе количественные показатели этого роста, а оптимальное распределение средств ОМС на ключевых направлениях. Важно, что на этом втором этапе был создан нормально работающий механизм финансирования системы ОМС Ростовской области, обеспечивающий ее финансовую устойчивость. Речь идет о постоянно совершенствующейся законодательной базе, определяющей четкие «правила игры» при взаимодействии всех участников системы, когда каждый рубль из средств ОМС должен расходоваться в рамках строго очерченного правового поля. Это правовое поле включает ежегодно принимаемые Областные законы об утверждении и исполнении бюджета Фонда, постановления Правительства Ростовской области о Территориальной программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, Тарифные Соглашения по тарифам на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Ростовской области, а также другие нормативные правовые акты. Важным критерием оценки финансовой деятельности медицинских организаций стало выполнение устанавливаемых Областным законом о бюджете фонда и Тарифным Соглашением нормативов и пропорций расходования средств ОМС, зарабатываемых медицинскими организациями. Фонд, Минздрав области и муниципальные власти на местах стали систематически контролировать выполнение финансовых норм на медикаменты, питание больных, мягкий инвентарь, которые принято называть «социальными нормативами», так как они связаны с финансовым обеспечением прав пациентов на качественные условия оказания им медицинской помощи. Происходила реорганизация контрольно-ревизионной службы, позволившая повысить эффективность ее работы. При упорядочении проведения ревизий и проверок в МО и СМО возрастали эффективность выявления финансовых нарушений и полнота восстановления средств ОМС, израсходованных с нарушениями. Своеобразным индикатором всей работы Фонда по финансированию Территориальной программы ОМС стало выполнение медицинскими организациями гарантированных объемов бесплатной медицинской помощи, предусмотренных муниципальными заказами. Фонд начал осуществлять ежеквартальный анализ этого показателя по всем трем видам медицинской помощи: стационарной, стационарозамещающей и амбулаторно- поликлинической. В конце «нулевых» годов, по мере обретения системой ОМС все большей финансовой устойчивости, начали вызревать предпосылки для перехода к третьему этапу её развития. Именно в этот период в сфере здравоохранения был начат приоритетный национальный проект «Здоровье». На его реализацию в 20062012 гг. были направлены значительные финансовые средства в размере 3869 млн.рублей. Важной и необходимой предпосылкой запуска национального проекта в сфере здравоохранения явилась стартовавшая в 2005 году программа дополнительного лекарственного обеспечения федеральных льготников, финансируемая за счет средств ОМС (всего на эти цели в 20052007 гг. было направлено более 4 млрд.рублей). И, наконец, главным результатом позитивных перемен, происходивших в отечественном здравоохранении и ОМС, стало принятие нового Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», вступившего в действие с 1 января 2011 года. Можно определенно сказать, что с этого момента начался третий этап развития ОМС в России и на Дону. Для него характерно окончательное утверждение страховых принципов в российском здравоохранении, существенное повышение правового статуса застрахованных граждан, включая права на свободный выбор страховой медицинской организации, медицинской организации и лечащего врача, изменение порядка взаимодействия всех субъектов и участников системы ОМС. Принятие закона №326-ФЗ сопровождалось существенными изменениями в действующем законодательстве по вопросам сбора страховых взносов на ОМС. Так, ещё в 2010 году администрирование этой функции было передано Пенсионному Фонду России, в 2011 году произошло увеличение тарифа на страховые взносы для работающего населения до 5,1 процентов от фонда оплаты труда, а в 2012 году были законодательно установлены размеры страховых взносов на ОМС неработающего населения. Всё это позволило начать в 2011 году проведение беспрецедентной по своим масштабам Программы модернизации здравоохранения, финансовое обеспечение которой было возложено на Территориальные фонды ОМС. Реализация Программы модернизации здравоохранения имела важную мобилизующую и интегрирующую роль. Независимо от сложившихся на местах региональных моделей здравоохранения и субъективных предпочтений местных руководителей, она устанавливала единую для всех субъектов Федерации систему приоритетов, главным из которых стало повышение качества и доступности медицинской помощи. Ресурсы Программы модернизации – это средства, направляемые на перспективные «прорывные» направления, своего рода «бюджет развития», позволивший укрепить материально-техническую базу донского здравоохранения, приступить к его масштабной информатизации, а в сочетании с применением новых гибких дифференцированных тарифов ОМС увеличить зарплату всех категорий медицинских работников, создать для них материальные стимулы для повышения объёмов и качества медицинского обслуживания жителей области. Конечно, повышение качества медицинской помощи не обеспечивается автоматически, только за счет направления дополнительных средств на финансирование здравоохранения. Для их оптимального расходования, а главное - для получения нужного результата требуется то, что сегодня принято образно называть «режимом ручного управления», «ручной настройкой». Речь идет о кропотливой совместной работе Фонда с Минздравом области и другими участниками системы ОМС по всем направлениям медицинской помощи. Задача обеспечения качества и доступности оказания медицинской помощи в медицинских организациях, работающих в системе ОМС, всегда была в центре внимания Фонда. Достаточно вспомнить, что уже в первые годы деятельности Фонда его специалистами были подготовлены весьма интересные и содержательные нормативные и методические документы по этому вопросу, которые заслужили высокую оценку Федерального фонда ОМС и других ТФОМС. Позднее эти документы, регламентирующие текущий медико-экономический медицинскими медицинской организациями, помощи, контроль и счетов, углубленную осуществляемую выставляемых экспертизу качества высококвалифицированными врачами-экспертами, были доработаны с учётом появившегося опыта и включены составной частью в Тарифное Соглашение, что позволило контролировать выполнение тарифов на медицинские услуги в увязке с контролем за их качеством. С принятием 326-го Федерального закона начала выстраиваться единая административно-управленческая обеспечивающая выравнивание вертикаль финансовых ФОМС-ТФОМС, и организационных возможностей всех субъектов Российской Федерации для обеспечения равных условий ОМС граждан и оказания им медицинской помощи. Вводится новая модель финансового обеспечения системы ОМС, предусматривающая централизованную аккумуляцию всех средств ОМС на работающее и неработающее население регионов в ФОМС, с последующим выделением субвенций для ТФОМС. В 2013 году повсеместно обеспечивается перевод регионального здравоохранения на преимущественно одноканальное финансирование, при котором все расходы медицинских организаций, кроме капитального ремонта и приобретения дорогостоящего оборудования, финансируются за счет средств ОМС (ранее через бюджет ТФОМС осуществлялось финансовое обеспечение только пяти базовых статей расходов: зарплата с начислениями, медикаменты, питание и мягкий инвентарь). В результате удельный вес средств ОМС в общем объеме финансирования донского здравоохранения сегодня превысил 80 процентов. Все эти финансово-экономические преобразования создают условия для утверждения страховых принципов и свидетельствуют о возрастающей роли ОМС в стратегии развития донского здравоохранения. С момента вступления в силу нового закона заявление о выборе СМО подали более 2 миллионов жителей области. Интенсивно идет процесс выдачи новых полисов ОМС единого образца, в том числе электронных. Начато внедрение универсальной электронной карты (УЭК), включающей полис ОМС, которая с 2014 года получит повсеместное распространение. Существенные перемены произошли и в деятельности участников ОМС. Это связано с тем, что по новому закону об ОМС сняты многие прежние ограничения для медицинских организаций. Теперь они, в том числе и частные медицинские организации, могут войти в систему ОМС в уведомительном порядке, по своему желанию. Если до принятия нового закона в донской системе ОМС работало только 2 коммерческих медицинских организации, то теперь их число выросло до 20. Меняется и положение страховых медицинских организаций. Предоставленное гражданам новым законом право свободного выбора СМО и возросшие требования к их работе по защите прав застрахованных, усилили конкуренцию между страховыми компаниями. Не все её выдержали. Так, если в 90-е годы в системе ОМС области работало 11 СМО, то сегодня их осталось 6. Это, прежде всего, филиалы таких крупных общероссийских компаний, как «МАКС-М», «Росгосстрах» и «СОГАЗ», но есть и региональные структуры: «АсСтра», «Панацея», «Максимус». В работе ТФОМС и страховых медицинских компаний появились новые формы работы по защите прав застрахованных. Так, по поручению Губернатора области В.Ю.Голубева Фондом с конца 2011 года инициирована деятельность консультантов-представителей, в задачу которых входит выявление и решение проблем, возникающих у застрахованных граждан при получении медицинской помощи. Консультанты-представители стали своеобразными помощниками медицинских работников в урегулировании этико-деонтологических конфликтов, часто связанных с чрезмерной загруженностью врачей и медперсонала, с неготовностью пациента заботиться о своем здоровье, и неумением защищать свои права как застрахованного гражданина. Сегодня консультанты-представители фонда работают в 153 медицинских организациях области. Только в течение текущего года ими рассмотрено более 15 тысяч обращений граждан, которые в большинстве были решены. Новый правовой статус приобрел и Фонд. В 2011 году произошло переименование РОФОМС в ТФОМС Ростовской области, приняты новые нормативные правовые документы, определяющие основные задачи и функции Фонда, а также порядок его финансового и организационного взаимодействия с Федеральным фондом ОМС, другими ТФОМС и Правительством Ростовской области. Совершенствуется и оптимизируется структура Фонда, которая сегодня включает 14 территориальных филиалов и отделов и 34 входящих в них территориально обособленных рабочих мест практически во всех муниципальных образованиях области. За 20 лет ТФОМС Ростовской области – один из крупнейших в России, прошёл довольно сложный путь становления и развития, через «розы и тернии», накопил большой и позитивный опыт по многим направлениям своей деятельности. Дружный, сплоченный коллектив Фонда составляют высококвалифицированные специалисты, нацеленные на поиск оптимальных управленческих решений, постоянно повышающие свою профессиональную квалификацию. Более 87 процентов сотрудников имеют высшее образование, преимущественно экономическое, медицинское и юридическое. В коллективе Фонда работают 4 Отличника здравоохранения Российской Федерации, 3 кандидата медицинских, 1 кандидат экономических и 1 кандидат философских наук, многие сотрудники получили по два высших образования и имеют высокую профессиональную квалификацию по профилю своей деятельности. Работа в Фонде стала важной вехой в служебной карьере министра здравоохранения Ростовской области Т.Ю.Быковской, министра экономического развития Ростовской области А.А.Левченко, заместителя министра финансов области Л.А.Аношиной, депутатов Законодательного собрания области И.Н.Пятигорца, Н.В.Кравченко, В.П.Пузикова, руководителя аппарата Законодательного собрания области В.А.Селезнёва, заместителя председателя Думы г.Ростова-на-Дону С.Д.Шереметьева и других руководителей. Важную роль в руководстве деятельностью Фонда играет его Правление, определяющее стратегию развития ОМС в Ростовской области. Членами Правления в разные годы были О.Г.Борзова, ставшая затем председателем комитета по здравоохранению Государственной Думы Российской Федерации, бывшие министры здравоохранения области Т.А.Кондратенко, В.Г.Мелешкин, бессменный председатель Ростовской областной организации профсоюза работников здравоохранения О.С.Борцов, крупные хозяйственники и финансисты М.В.Нагибин, И.И.Саввиди, О.В.Давиденко, В.А.Герасименко. Сегодня Правление возглавляет министр здравоохранения области Т.Ю.Быковская. Столь же важную роль для развития системы ОМС в Ростовской области играет и созданная в 2011 году Комиссия по разработке Территориальной программы ОМС, которую возглавляет заместитель Губернатора Ростовской области С.Б. Бондарев. В компетенцию Комиссии входит и проведение тарифной политики в системе ОМС. За 20 лет ОМС на Дону уже сложились свои традиции, определились лидеры в сложной и многоплановой деятельности коллектива Фонда и других участников системы ОМС. Большую созидательную работу по решению задач ОМС в медицинских организациях области проводят руководители областного и муниципального здравоохранения: И.О.Пакус, С.В.Ходарев, И.В.Галеев, В.Л.Павленко, Д.В.Бурцев, Р.Х.Девликамов, В.Г.Жданов, Б.И.Литвинов, В.Н.Калашников, И.А.Абоян, В.Я.Гапон, В.К.Осипов, В.В.Бридковский, А.А.Рябов, В.Н.Скуратов, С.Г.Пискунова, С.Н.Василенко и многие другие коллеги. Добрых слов заслуживают работники страховых медицинских организаций, которые, работая в тесном контакте с Фондом, добиваются высокой результативности в обязательном медицинском страховании жителей области под руководством таких опытных организаторов как В.И.Пахарин, В.В.Эстрин, Ю.А.Логунов, Д.В.Альперович, М.С.Барашов. Неоценим вклад в успешную работу ТФОМС Ростовской области и всей системы ОМС руководителей и специалистов дирекции Фонда: Н.В.Моисеенко, Д.В.Евдокимова, Л.М.Высочиной, И.А.Ревина, А.Г.Бондаря, О.В.Павлюковой, Н.Н.Землянухина, Г.Ф.Астаховой, И.И.Коробковой, А.А.Семыкиной, Е.С.Основиной, Н.А.Левицкой, С.В.Лазаренко, А.В.Ивановой, М.В.Догоновой, И.В.Копыловой, Л.А.Агапоновой, М.К.Филимонова, С.Н.Разумовой, И.И.Ковалевой, И.А.Леоновой, М.В.Букловой, Е.Н.Татоян, И.А.Назаретовой, Е.Ю.Романенко, О.В.Асмарян, О.П.Цынко, О.И.Шарапова и многих других опытных сотрудников дирекции. На протяжении многих лет надежно и стабильно с высокой самоотдачей трудятся Г.Х.Хатламаджиян, на своих А.Н.Авраменко, участках работы И.В.Стрюковская, Е.Ю.Пономарева, Е.А.Лопаткина, С.Л.Кундельская, Н.И.Квачева, Л.Н.Рыбак, Г.В.Журба, Г.А.Хачатурьянц, Н.А.Авдеева, Н.Н.Шевелева, О.Н.Сушко, Т.В.Соколова и многие другие работники территориальных подразделений Фонда. В последнее время руководством Фонда уделяется большое внимание вопросам совершенствования управленческой деятельности, в том числе таким формам работы дирекции с территориальными подразделениями и другими участниками системы ОМС, как видеоконференции, информационный обмен через интернет-сайт Фонда. Совершенствуется система профессиональной подготовки и усовершенствования кадров ТФОМС в сочетании с широким обменом опытом работы между регионами. ТФОМС Ростовской области с 2012 года практикует проведение совместных видеоконференций с ТФОМС других субъектов ЮФО. В 2012 году впервые проводилась аттестация сотрудников ТФОМС Ростовской области, в фонде внедрена система первоначальной практической подготовки на рабочем месте сотрудников, вновь принимаемых на работу. Обязательное медицинское страхование – не застывшая, полностью и окончательно сформировавшаяся система. Государство и общество, да и сама жизнь ставят перед участниками системы ОМС все новые и новые задачи. В перспективе у нас еще много трудной и ответственной работы. Но прошедшие двадцать лет доказали, что квалификация, заинтересованность, опыт и сотрудничество всех участников ОМС Ростовской области позволяют с уверенностью рассчитывать на успешное решение всех этих задач. МОДЕРНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ – ВАЖНЫЙ ЭТАП РАЗВИТИЯ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СИСТЕМЫ ОМС В РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ Решетников А.В., Моисеенко Н.В., Евдокимов Д.В., Бондарь А.Г. Дирекция ТФОМС Ростовской области Важным этапом в развитии и совершенствовании системы ОМС на Дону стало участие медицинских и в 2011 – 2013 годах ТФОМС Ростовской области, страховых медицинских организаций в реализации Региональной программы модернизации здравоохранения. При этом на ТФОМС Ростовской области финансирование всех трех задач Программы. Государственное финансирование столь масштабных программ – это не простое перечисление назначенных средств их получателям. С одной стороны, ни одна копейка государственных средств не должна тратиться без стопроцентной уверенности в соответствии затрат действующему законодательству и целям программы. С другой стороны, необходимо обеспечить максимально полное и эффективное расходование всех выделяемых средств. Такого соответствия можно добиться только через четко организованную совместную работу всех участников программы. А среди этих участников, к сожалению, оказались и слабые звенья в лице разного рода подрядчиков и посредников, обеспечивающих выполнение соответствующих работ и услуг по реализации мероприятий I и II задач Программы модернизации – укреплению материально-технической базы здравоохранения и его информатизации. Причем уязвимость указанных звеньев, обусловленная рядом причин (в том числе несовершенством действующего федерального законодательства по конкурсному отбору исполнителей работ и услуг, проводимых в рамках Программы), была типична для многих регионов страны, что в целом и предопределило среднероссийский показатель выполнения запланированных объемов расходования средств на I и II задачи – 85,5 процента. На этом фоне Ростовская область оказалась далеко не худшим регионом страны. За два года через бюджет Фонда в Минздрав области на реализацию I и II задач Программы модернизации своевременно и в полном объеме направлено 8,3 млрд. рублей федеральных средств. В целом кассовое расходование выделенных Ростовской области субсидий Федерального фонда ОМС составило более 90 процентов запланированного. Это позволило Ростовской области войти в число 15 лучших регионов России по данному показателю. Вместе с тем полное использование средств было пролонгировано на первое полугодие 2013 года. А вот средства, выделенные на реализацию мероприятий по III задаче Программы повышение модернизации доступности использованы в полном (внедрение амбулаторной объеме. На стандартов стационарной медицинской эти цели помощи) Фондом, и были который непосредственно обеспечивал решение этой задачи, за два года было направлено 2 млрд. 634 млн. рублей (в том числе 1 млрд. 596 млн. рублей федеральных средств). Данные средства были использованы на 100 процентов, в то время, как в среднем по Российской Федерации освоение выделенных на решение третьей задачи федеральных субсидий составило чуть более 93-х процентов. Фонду, таким образом, удалось использовать деньги строго по назначению и с должным эффектом – на внедрение новых, финансово обеспеченных стандартов онкологии, кардиологии, родовспоможении, что позволило реально улучшить качество медицинской помощи в этих направлениях донской медицины. Следует также отметить и стопроцентный результат в финансировании диспансеризации 14-летних подростков, осуществлявшемся в рамках Программы за счет средств бюджета ТФОМС. Такого показателя добились только 9 субъектов Российской Федерации. Таковы общие итоги участия Фонда в Программе модернизации здравоохранения за 2011 – 2012 годы. Она завершилась в части реализации третьей задачи, но продолжена в отношении первой и второй задач. В текущем 2013 году на завершение мероприятий, предусмотренных этими задачами, предполагается использование остатка средств в сумме 1 млрд. 278 млн. рублей (в том числе около 963 млн. руб. федеральных). Что же дала реализация Программы модернизации донскому здравоохранению и системе ОМС? Прежде всего, следует отметить существенное укрепление материально-технической базы здравоохранения и его инфраструктуры. К началу 2013 года отремонтировано и введено в эксплуатацию более 140 объектов здравоохранения, нуждающихся в капитальном ремонте. Закуплено и установлено 100 модульных ФАПов и врачебных амбулаторий. В медицинские учреждения поставлено около 18-ти тысяч единиц современного медицинского оборудования. Начато внедрение современных информационных и телекоммуникационных технологий. Во внедрении стандартов стационарной медицинской помощи приняло участие 60 медицинских учреждений области, где работает около 3,5 тысяч врачей и более 10 тысяч среднего медицинского персонала. Всего разработано и внедрено 76 моделей стандартов по онкологии, кардиологии, акушерству и педиатрии. Именно по этим профилям по итогам двух последних лет в Ростовской области наметились позитивные изменения. Так в решении коллегии Минздрава области по итогам 2012 года отмечено, что «в результате проводимой работы в нашем регионе удалось снизить показатели материнских потерь и младенческой смертности, увеличить пятилетнюю выживаемость онкобольных. Наметилось снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний». В мероприятиях по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи участвовало 140 медицинских организаций и около 9 тысяч медицинских работников, в том числе более 3 тысяч врачей- специалистов. В результате проводимой ими работы удалось улучшить выявляемость социально значимых заболеваний, добиться снижения общей смертности населения, в том числе и людей трудоспособного возраста. Средняя продолжительность жизни на Дону составила более 71 года – это на год больше, чем в среднем по России. Врачи и средний медперсонал, участвующие в мероприятиях по внедрению стандартов стационарной амбулаторной помощи, получали и повышению доступности ежемесячные доплаты в размере до 5 тысяч рублей, а средний медперсонал – до 3-х тысяч рублей, которые сохранены и в текущем 2013 году. Необходимые для этого средства заложены в тарифы на оплату медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию. Почему Программу модернизации здравоохранения можно рассматривать как важный этап дальнейшего развития и совершенствования системы ОМС в Ростовской области? Прежде всего, надо исходить из того, что сама Программа модернизации является «детищем» нового 326-го Федерального закона об ОМС в Российской Федерации и была изначально прописана в этом правовом документе. Ее финансовое обеспечение в основном осуществлялось и осуществляется за счет средств ОМС (благодаря увеличению с 2011 года тарифов страховых взносов). Реализация Программы модернизации создала те необходимые предпосылки, которые позволили с 2013 года обеспечить перевод здравоохранения на преимущественно одноканальное финансирование. Это означает изменение структуры финансовых средств, направляемых в здравоохранение области. Так, если в прошлом году средства ОМС в общем объеме финансирования Территориальной программы государственных гарантий медицинской помощи составили 56 процентов (15,8 млрд. рублей из 28 млрд. рублей), то уже сегодня их удельный вес вырос до 80 процентов (27,3 млрд. рублей из 34 млрд. рублей). И в дальнейшем эта доля средств ОМС будет только увеличиваться. Вместе с тем возрастают и расходы медицинских организаций, финансируемые за счет средств ОМС. За счет страховых взносов на ОМС теперь финансируются не только новые статьи расходов ранее работавших по ОМС больниц, но и, например, скорая медицинская помощь, на долю которой приходится более 7 процентов стоимости Территориальной программы ОМС (около 1,9 млрд. рублей), сельские ФАПы, дошкольная медицина. Существенно расширился в текущем году реестр медицинских организаций, участвующих в системе ОМС. Сегодня он насчитывает 221 организацию, в том числе 20 частных, а также такие важные для системы регионального здравоохранения и вместе с тем ресурсозатратные медицинские организации, как Ростовский государственный медуниверситет, НИИ акушерства и педиатрии, Региональный «Центр гигиены и эпидемиологии», Гемодиализный центр и другие. В этих принципиально новых условиях реализация Программы модернизации позволила оптимизировать финансовую нагрузку, выпавшую на систему ОМС с текущего года. Благодаря проведенным мероприятиям по укреплению материально-технической базы, должны снизиться издержки на ремонт износившегося оборудования и транспорта. С другой стороны, требуются значительные средства на приобретение расходных материалов для эффективного их использования. Но, если говорить о главном, то с внедрением новых современных медицинских технологий возрастает результативность лечебно-диагностической работы врачей и медперсонала, что способствует повышению качества и доступности медицинской помощи для жителей области. Хотелось бы затронуть еще одно следствие Программы модернизации здравоохранения. Речь идет о порождаемых ею изменениях в отношении наших сограждан к своему здоровью. Не случайно в своем послании Федеральному Собранию Президент России В.В.Путин вел разговор о формировании здорового образа жизни как важнейшей задаче развития здравоохранения на современном этапе. Для чего вкладывать огромные здравоохранения, инвестиции наращивать в его материально-техническую кадровый потенциал, базу внедрять современные медицинские технологии и стандарты, если пациент не будет сам заботиться о своем здоровье? И в этом аспекте модернизацию можно рассматривать как создание необходимых условий и предпосылок для реализации новых масштабных мероприятий по охране здоровья наших граждан. Так, очередной задачей после завершения Программы модернизации становится проведение массовой диспансеризации взрослого населения. В текущем году в Ростовской области планируется обследовать 660 тысяч человек, включая работающих и неработающих граждан, а также студентов очной формы обучения. Это почти на порядок больше, чем было в прошлом 2012 году, когда задание по диспансеризации взрослых граждан составило чуть более 71 тысячи человек. Чтобы эта работа не стала формальной, она должна быть четко отлажена и организована, в том числе с использованием неординарных методов ее проведения. Важным подспорьем здесь, например, должна стать систематическая разъяснительная работа с пациентами, консультантами-представителями Фонда, которые сегодня проводимая охватывают своей деятельностью 153 медицинских организаций области. Необходимо активно использовать и другие новые формы совместной работы Фонда, Минздрава области, муниципалитетов и всех других заинтересованных организаций и ведомств по охране здоровья жителей Донского края. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ГРАЖДАНСКОГО ОБЩЕСТВА, ГОСУДАРСТВА И БИЗНЕСА В РЕАЛИЗАЦИИ «ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПРОГРАММЫ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» Шлык С.В., Быковская Т.Ю., Дударев И.В., Тлепцеришев Р.А. ГБОУ ВПО «РостГМУ» Минздрава России, Министерство здравоохранения Ростовской области В целях реализации Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Правительство Российской Федерации утвердило «Государственную программу развития здравоохранения Российской Федерации». Распоряжениями Правительства РФ от 24.12.2012 №2511 от 28.12.2012 №2599 «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения» («дорожная карта») четко определены пути реализации Государственной программы, среди которых важнейшим направлением является обеспечение взаимодействия всех органов власти и ведомств в области модернизации здравоохранения. Проведенный реализации комплексный «Государственной анализ программы позволил развития определить пути здравоохранения Российской Федерации» через обеспечение консолидации всех структур общества и ведомств, разработать действенные пути реализации «дорожной карты». При разработке «дорожной карты» нами определены конкретные формы взаимодействия науки, образования и практики в решении задач по совершенствованию системы охраны здоровья в широком понимании – не как узковедомственных медицинских мер, а как всеобъемлющих социальных решений. Разработаны конкретные предложения и меры для включения в соглашения, которые будет заключать Министерство здравоохранения РФ с органами, уполномоченными высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации, участвующими в реализации «Государственной программы развития здравоохранения Российской Федерации». Реализация Основных направлений деятельности Правительства РФ до 2018 года, имеющих целью устойчивый экономический рост в 4-5% ВВП в год, потребует проведения модернизации, в которой ведущая роль принадлежит государственным и общественным институтам. Основные направления развития системы охраны здоровья населения и социального обеспечения должны соответствовать «Основным направлениям деятельности Правительства РФ до 2018 года» (ОНДП), в которых определены 3 вызова и 3 угрозы для России, и решение которых без развития общественного здоровья, здравоохранения, образования и науки невозможно. Так, вторым вызовом определено «Обновление технологии в образовании и здравоохранении». Второй угрозой определено быстрое, по 1 млн. человек в год, сокращение в России трудоспособного населения. Оставшиеся работающие должны не только обеспечивать экономический рост, но и нести большую социальную нагрузку: если в 2012 г. 100 работающих обеспечивали 65 получателей социальной помощи, то в 2018 году их будет 79. Перед системой охраны здоровья, здравоохранением, наукой и образованием открываются большие возможности в реализации задач, определенных здравоохранения в ОНДП, РФ в Государственной части разработки, программе реализации развития и оценки эффективности региональных, учрежденческих программ охраны здоровья населения и подготовки кадров не только здравоохранения, но и органов управления, ведомств, всех отраслей народного хозяйства, включая малый и средний бизнес, общественных организаций. Реальной организационной формой для объединения усилий всех субъектов охраны здоровья, координации работы в определении приоритетов, подготовки, анализа и экспертизы нормативно-правовых, финансово-экономических материалов, проведении целевых научных исследований по изучению здоровья населения, социально-медицинского мониторинга, разработки проектов модернизации социального блока, регионального и муниципального здравоохранения является создание «Учебно-научно-эксперно-финансово-экономических кластеров (Центров) «Здоровье» (УНЭФЭКЗ), которые организуются в соответствии с Федеральным Законом «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам создания бюджетными научными и образовательными учреждениями хозяйственных обществ». УНЭФЭКЗ призваны обеспечить комплексный научный подход в осуществлении и оценке качества здравоохранения реализации «Государственной программы развития Российской Федерации» и федеральных законов от 29.12.2012 №273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Приоритетного Национального проекта «Здоровье», Концепции демографической политики РФ на период до 2025 года, Программ модернизации здравоохранения. Создание УНЭФЭКЗ обеспечит консолидацию сил для эффективного использования выделяемых обществом средств. УНЭФЭКЗ будут экономически и организационно независимыми центрами, на базе которых будут работать высококвалифицированные специалисты в области права, экономики, финансов, управления социальным блоком, руководители практического здравоохранения, ФОМС, СМО, Росздравнадзора, Роспотребнадзора, общественных организаций, включая общество защиты прав потребителей, а при необходимости и другие специалисты. Нами разработан проект Положения об УНЭФЭКЗ, в котором четко определены правовые, организационные, финансово-экономические основы их деятельности. Приоритетными определены: направлениями в деятельности УНЭФЭКЗ - Комплексный научный анализ состояния, тенденций изменения здоровья, медико-социального и финансово-экономического обеспечения охраны здоровья населения административной территории в рамках программы социально-гигиенического мониторинга «Здоровье населения». - Научный анализ действующей системы охраны здоровья, медикосоциального обеспечения, формирования здорового образа жизни в целом и в разрезе административных территорий и отдельных социальных групп. - Анализ действующего правового поля в области охраны здоровья, медико-социального обеспечения и формирования здорового образа жизни, включая его соответствие федеральным законам и оценку реализации на всех уровнях управления, во всех ведомствах и организациях. - Проведение экономико-организационной, аналитической экспертизы и на этой основе разработка научно-обоснованных моделей деятельности органов управления и учреждений здравоохранения административной территории по реализации Программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению. - Оценка уровня правовой, организационной подготовки кадров всех уровней управления, специалистов муниципальных органов власти, медико-социальных служб, руководителей и их заместителей по социальному блоку, предприятий, организаций независимо от формы собственности и организационно-правовой структуры, общественных организаций в области правового, организационного, финансово- экономического, медико-социального обеспечения охраны здоровья населения с учетом профиля и направления их деятельности. - Организация и проведение медико-социального мониторинга, изучение мнения руководителей, специалистов муниципальных образований, предприятий, общественных объединений, медицинских работников и населения об уровне, качестве медико-социального обеспечения, формирования здорового образа жизни и качестве взаимодействия участников охраны здоровья населения в реализации действующего законодательства и социальных проектов и программ. В целях объективной оценки работы органов управления и учреждений социального блока в структуре УНЭФЭКЗ предусмотрено создание «Центра независимой экспертизы качества охраны здоровья и медико-социальной помощи населению». Основной целью деятельности Центра в этой части следует считать проведение на договорной основе независимой экспертизы деятельности управленческих структур, организаций и учреждений социального блока по различным аспектам правового, организационного обеспечения охраны здоровья и медико-социальной помощи населению, профессиональной медицинской деятельности, в том числе в случаях возникновения гражданских исков на некачественную организацию охраны здоровья и медико-социальной помощи. Приоритетным комплексного направлением Центра определено медико-социально-экономического проведение научного анализа состояния и тенденции в изменении здоровья населения, модернизации и развития муниципального деятельности реализуется здравоохранения. с привлечением Данное на направление договорной основе высококвалифицированных управленцев социального блока, представителей власти, науки и образования, общественных медицинских организаций. В соответствии с Положением, по заказам различных органов управления УНЭФЭКЗ проводит целевые социологические, финансовоэкономические исследования по комплексной оценке деятельности медицинских и социальных организаций. В целях реализации государственно-частного партнерства в обеспечении охраны здоровья считаем необходимым проведение на базе УНЭФЭКЗ комплексных исследований с разработкой на их основе программ развития внебюджетных медицинских центров и их участия в обеспечении охраны здоровья, формирования здорового образа жизни и реализации социальных программ. Считаем необходимым также проведение комплексных научных исследований по оценке роли и места общественных объединений и ассоциаций в сохранении и укреплении здоровья населения, реализации социальных программ. Ни в Государственной программе Развития здравоохранения РФ, ни в законодательных и подзаконных актах, определяющих основы охраны здоровья и развитие образования не нашел должного отражения вопрос о непрерывной системе подготовки субъектов охраны здоровья в области правового, организационного обеспечения охраны здоровья и формирования здорового образа жизни. Педагогическая наука в РФ сегодня также не разработала систему непрерывного обучения кадров различных уровней власти и управления, политических партий, общественных объединений, ассоциаций, ведомств, предприятий, организаций независимо от форм собственности, включая подготовку резерва кадров, в области правового, организационного обеспечения охраны здоровья, формирования здорового образа жизни. А это, на наш взгляд, является необходимым условием и требует существенного изменения действующей системы непрерывного образования от дошкольного, школьного, среднего специального, высшего профессионального, до повышения квалификации и переподготовки. Для обеспечения комплексного подхода в формировании установок и моды на здоровый образ жизни и повышения знаний нами разработана Комплексная программа «Формирование здорового образа жизни» для 15 категорий населения. Программа предусматривает изучение современного состояния здоровья населения, правового, организационного обеспечения охраны здоровья, факторов и путей формирования здорового образа жизни, включая профилактику различных заболеваний. В Положении об УНЭФЭКЗ научно-образовательная деятельность определена одним из приоритетных направлений. Для реализации данного направления деятельности в структуре УНЭФЭКЗ создается научнообразовательный, переподготовке учебно-методический управленцев и комплекс специалистов по подготовке социального блока и по реализации Федеральных законов, социальных программ и проектов. В рамках инновационных образовательных технологий нами разработан проект Типовой Программы «Правовое обеспечение охраны здоровья и формирования здорового образа жизни» с полным учебно-методическим обеспечением, включая мультимедийные и электронные учебные пособия и дистанционные формы обучения. В программе исследований по обучения комплексной предусмотрено оценке проведение работы своих научных учреждений, организаций. Обучение кадров будет завершаться разработкой и защитой проекта «Программы модернизации социального блока, здравоохранения административного образования, предприятия и организации». Итогом обучения является проведение научно-практической конференции по материалам исследовательских работ слушателей. Для решения этих проблем подготовки кадров считаем целесообразным внести в Министерство образования и науки РФ, Министерство здравоохранения РФ предложение: «В рамках нового поколения федеральных государственных образовательных стандартов высшего и среднего профессионального образования и федеральных государственных требований к последипломному образованию ввести учебную дисциплину «Правовое и организационное обеспечение охраны здоровья и формирования здорового образа жизни». Разработать и внедрить новый федеральный государственный образовательный стандарт высшего и среднего профессионального образования по всем специальностям во всех образовательных учреждениях по дисциплине «Правовое и организационное обеспечение охраны здоровья и формирования здорового образа жизни». Также считаем необходимым: - определить современную «пилотную» учебно-методическую базу непрерывного образования по программе «Правовое и организационное обеспечение охраны здоровья и формирования здорового образа жизни»; - инициировать включение вопросов кадровой политики правового и организационного обеспечения охраны в области здоровья и здравоохранения в программы общественных объединений и ассоциаций (Всероссийский народный здравоохранения, Национальная фронт, Национальная ассоциация профсоюз медицинская медицинского работников палата, права, Российская профессиональные медицинские организации, ассоциации и др.); - разработать и внедрить реестр осуществляющих довузовское, дополнительное профессиональное образовательных первичное учреждений, послевузовское образование по и федеральным государственным стандартам высшего и среднего профессионального образования по дисциплине «Правовое и организационное обеспечение охраны здоровья и формирования здорового образа жизни»; - принять программу подготовки педагогов в области «Правового и организационного обеспечения охраны здоровья и формирования здорового образа жизни», отразив ее в федеральном законодательстве. Реализация представленных предложений по обеспечению взаимодействия гражданского общества, государства и бизнеса в реализации «Государственной программы развития здравоохранения Российской Федерации» требует подготовки всех участников программы в области правового и организационного обеспечения охраны здоровья и формирования здорового образа жизни и оказания высококачественной медико-социальной помощи населению в рамках государственной гарантий бесплатной медицинской помощи. ОБЛАСТНАЯ ДОЛГОСРОЧНАЯ ЦЕЛЕВАЯ ПРОГРАММА «МОДЕРНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ НА 2011-2013 гг.» Семыкина А.А., Павлова И.К. Дирекция ТФОМС Ростовской области Во исполнение Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», постановления Правительства РФ от 15.02.2011 г. №85 «Об утверждении Правил финансового обеспечения в 2011-2012 годах региональных программ модернизации здравоохранения предоставляемых из бюджета субъектов РФ Федерального за счет фонда средств, обязательного медицинского страхования», постановлением Администрации Ростовской области от 24.03.2011 г. №148 была утверждена региональная программа «Модернизация здравоохранения Ростовской области на 2011-2012 годы». РЕГИОНАЛЬНАЯ ПРОГРАММА МОДЕРНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА 2011-2012 ГОДЫ Цель – улучшение качества и обеспечение доступности медицинской помощи населению субъекта Российской Федерации 1. УКРЕПЛЕНИЕ МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЙ БАЗЫ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗАДАЧИ ПРОГРАММЫ 2. ВНЕДРЕНИЕ СОВРЕМЕННЫХ ИНФОРМАЦИОННЫХ СИСТЕМ В ЗДРАВООХРАНЕНИЕ 3. ВНЕДРЕНИЕ СТАНДАРТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В рамках населению программы медицинских планировалось услуг и повышение усовершенствование доступности материально- технической платформы для их быстрого оказания. Программой было предусмотрено введение новых стандартов в работе и привлечение современнейших информационных систем для приема и персонификации данных, их обработки и учета. Безусловным приоритетом модернизации здравоохранения является снижение показателей по лидирующим в структуре смертности и заболеваемости причинам – тем, от которых напрямую зависит улучшение демографической ситуации, ожидаемой продолжительности жизни. Источниками финансирования мероприятий программы служили средства Федерального фонда обязательного медицинского страхования, предоставленные бюджету ТФОМС Ростовской области, средства ТФОМС и консолидированного бюджета Ростовской области. ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОГРАММ МОДЕРНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОМС Субсидии на выполнение программы ФОМС ТФОМС Субъект Российской Федерации 1. УКРЕПЛЕНИЕ МАТЕРИАЛЬНОТЕХНИЧЕСКОЙ БАЗЫ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 2. ВНЕДРЕНИЕ СОВРЕМЕННЫХ ИНФОРМАЦИОННЫХ СИСТЕМ В ЗДРАВООХРАНЕНИЕ 3. ВНЕДРЕНИЕ СТАНДАРТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЛПУ, работающие в системе ОМС 7 В реализации мероприятий программы в 2011-2012 годах участвовали 212 медицинских организаций Ростовской области, а также 7 страховых медицинских организаций, имеющие лицензии на право проведения ОМС на территории Ростовской области. В 2011-2012гг. на реализацию программы было предусмотрено 12982,5 млн. руб., фактически МО Ростовской области по программе использовали средства в объеме 90,2% от плана, или 11704,1 млн. руб., в том числе по источникам: - средства ФОМС – при плане 9920,1 млн. руб. использовано 8 957,4 млн. руб., или 90,30 % от плана; - средства ТФОМС – при плане 898,6 млн. руб. использование МО составило 898,6 млн. руб., или 100% от плана; - средства консолидированного бюджета Ростовской области – при плане 2163,8 млн. руб. использование составило 1848,1 млн. руб., или 85,41% установленного плана. Наглядно объемы запланированных средств и их расходование по источникам финансирования Программы показаны на диаграмме 1. Диаграмма 1. Объемы финансирования Программы по источникам средств в 2011-2012гг. 12000 план (млн. руб.) 10000 8000 6000 расход МО (млн.руб.) 4000 2000 0 ФОМС ТФОМС Бюджет области Использование медицинскими организациями полученных средств на реализацию Программы в разрезе ее трех основных задач выглядит следующим образом (диаграмма 2): - задача 1 – при плане 9,7 млрд. руб., использовано 8,7 млрд. руб., или 88,7% от плана; - задача 2 – при плане 0,6 млрд. руб., использовано 0,4 млрд. руб., или 66,7% от плана; - задача 3 – при плане 2,6 млрд. руб., использовано 2,6 млрд. руб., или 100% от плана. Диаграмма 2. Объемы финансирования Программы по задачам в 2011-2012г. г. 10.00 план (млрд. руб.) 5.00 расход МО (млрд. руб.) 0.00 1-я задача 2-я задача 3-я задача Полностью в запланированном объеме финансовых средств обеспечено исполнение мероприятий по решению 3-й задачи Программы, в рамках которой кроме поэтапного внедрения стандартов медицинской помощи предусматривалось также медицинской помощи. амбулаторной медицинской повышение Мероприятия помощи доступности по амбулаторной повышению сопровождались доступности осуществлением дополнительных выплат стимулирующего характера врачам-специалистам и специалистам со средним медицинским образованием, дополнительным финансированием на обеспечение лекарственными препаратами и расходными материалами для диагностических исследований и лечебных мероприятий при оказании амбулаторной помощи. По итогам 2011-2012 гг. очевидно, что программа модернизации здравоохранения Ростовской области реализовывалась достаточно успешно: Выстроена система данной работы (объекты, сроки, порядок финансового взаимодействия, контроль), увеличено количество внедряемых стандартов и моделей стационарной помощи, расширен перечень медицинских организаций, участвующих во внедрении стандартов, а также круг специалистов, получающих стимулирующие выплаты за обеспечение доступности амбулаторной медицинской помощи. С целью максимально полного выполнения плана на 2011-2012 годы специалистами ТФОМС ежемесячно проводился тщательный анализ объемов выставленных счетов по разным мероприятиям, использования средств медицинскими организациями. В случаях, когда средства использовались недостаточно, проводилась работа с главами муниципальных образований и руководителями МО по активизации выполнения мероприятий Программы. Реализация мероприятий программы модернизации здравоохранения в течение 2011-2012 годов в основном позволила достичь поставленных Программой целей. В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 9 февраля 2013 г. №105, работа по ряду задач региональных программ модернизации здравоохранения была продолжена и в 2013 году. Соответствующие изменения в программу модернизации здравоохранения Ростовской области были внесены постановлением Правительства области от 14.03.2013 №130. Реализация областной программы модернизации явилась значительным шагом в развитии и совершенствовании Донского здравоохранения. НЕКОТОРЫЕ ИТОГИ РЕАЛИЗАЦИИ ОБЛАСТНОЙ ДОЛГОСРОЧНОЙ ЦЕЛЕВОЙ ПРОГРАММЫ «МОДЕРНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ НА 2011-2013гг.» ЗА ПЕРИОД 2011-2012гг. Моисеенко Н.В., Семыкина А.А., Павлова И.К. Дирекция ТФОМС Ростовской области В концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020г. основной целью государственной политики в области здравоохранения определено формирование системы, обеспечивающей доступность медицинской помощи и повышение эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, передовым достижениям медицинской науки. Предпосылками, определяющими необходимость модернизации здравоохранения России, явились низкая конкурентоспособность отрасли, ее фактическая неспособность оказывать доступную и качественную медицинскую помощь широким слоям населения. Модернизация предоставления услуг в сфере здравоохранения в реформирование современных условиях существующего означает глубокое организационно-экономического механизма отрасли. С 2011 года Ростовская область участвует в крупномасштабной программе модернизации здравоохранения России, объявленной Правительством РФ. Министерством здравоохранения области совместно с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования разработана региональная долгосрочная целевая программа модернизации здравоохранения на 2011-2012 годы, которая была утверждена постановлением Правительства Ростовской области от 24.03.2011 №148. Цель программы - улучшение качества и обеспечение доступности медицинской помощи. В ходе реализации региональной программы модернизации в 2011-2012 годах медицинские организации Ростовской области значительно приблизились к достижению этой цели, которая конкретизировалась показателями значений индикаторов, утвержденных вышеуказанным постановлением Правительства Ростовской области от 24.03.2011 №148. Анализ достижения этих целевых значений показателей результативности позволяет оценивать эффективность реализации программы модернизации здравоохранения. Среди показателей повышения доступности и качества оказания медицинской помощи в Ростовской области позитивную динамику увеличения имели следующие: - количество коек в межмуниципальных специализированных центрах, полностью укомплектованных в соответствии со стандартами оснащения, приложенными к порядкам оказания медицинской помощи: с 3179 коек в 2010г. до 4460 коек в 2012г., или в 1,4 раза, в том числе коек кардиологического профиля – с 320 до 650, травматологического профиля – с 583 до 655 коек; - количество коек в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения, полностью укомплектованных в соответствии со стандартами оснащения, приложенными к порядкам оказания медицинской помощи: с 14773 коек в 2010г. до 17589 коек в 2012г., или в 1,19 раза, в том числе коек кардиологического профиля – с 583 до 955, неврологического профиля – с 217 до 340, онкологического профиля – с 375 до 473, травматологического профиля – с 941 до 1 240 коек; - количество онкологических онкологических диспансеров, кабинетов поликлиник полностью и кабинетов укомплектованных в соответствии со стандартами оснащения, приложенными к порядкам оказания медицинской помощи: с 10 кабинетов в 2010г. до 63 кабинетов в 2012г., или в 6,3 раза; - количество бригад укомплектованных скорой в медицинской соответствии со помощи, полностью стандартами оснащения, приложенными к порядкам оказания медицинской помощи: с 1057 в 2010г. до 1217 в 2012 г., или в 1,15 раза; - фактическая численность врачей, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь по территориальной программе государственных гарантий: с 6415 в 2010г. до 6566 в 2012г., т.е. на 2 процента; - фактическая численность врачей, оказывающих стационарную медицинскую помощь по территориальной программе государственных гарантий: с 4667 в 2010г. до 4863 в 2012г., т.е. на 4 процента; - пятилетняя выживаемость лиц, перенесших острый инфаркт миокарда с момента установления диагноза: с 53,3% в 2010г. до 66,2% в 2012г.; - пятилетняя выживаемость больных со злокачественными новообразованиями с момента установления диагноза: с 51,3% в 2010г. до 54,0% в 2012г.; - количество случаев выявления в течение одного периода злокачественных новообразований на ранних (I и II) стадиях: с 7697 случаев в 2010г. до 7972 в 2012г.; - фондооснащенность государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения: с 15787,84 руб. на 1 квадратный метр площади зданий и сооружений в 2010г. до 20178,57 руб. на 1 квадратный метр в 2012г., или в 1,28 раза; - фондовооруженность государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения с 1999730,01 рублей на одного врача в 2010г. до 2642476,37 рублей на одного врача в 2012 г., или в 1,32 раза; - удовлетворенность населения медицинской помощью по данным социологических опросов: с 33,2% в 2010г. до 39% в 2012г. Также позитивную динамику (в сторону снижения) имели следующие показатели доступности и качества оказания медицинской помощи: - одногодичная летальность от злокачественных новообразований: с 28,1% в 2010г. до 27,3% в 2012г., - снижение числа умерших на 146 человек; - смертность населения в трудоспособном возрасте: с 583,5 случаев на 100 тыс. населения в 2010г. до 527,5 случаев на 100 тыс. населения в 2012г., или на 9,6%; По итогам 2012 года впервые удалость снизить показатель смертности населения от болезней кровообращения: со 185,8 случаев на 100 тыс. населения в 2010 г. до 174,9 случаев на 100 тыс. населения в 2011г., или на 6%. В то же время, не смотря на проводимую работу, не удалось снизить показатель смертности населения от злокачественных новообразований: он изменился с 84,7 случаев на 100 тыс. населения в 2010г. до 84,9 случаев на 100 тыс. населения в 2012г., или на 0,2% . В лучшую сторону изменились показатели совершенствования оказания медицинской помощи больным акушерского, гинекологического профилей: - число коек совместного пребывания матери и ребенка в учреждениях (подразделениях) родовспоможения увеличилось с 386 коек в 2010г. до 586 в 2012г., или в 1,52 раза; - число коек реанимации и интенсивной терапии для новорожденных в учреждениях (подразделениях) родовспоможения увеличилось с 66 коек в 2010 г. до 76 в 2012 г., или в 1,15 раза. Улучшились также (увеличились) показатели доступности и качества медицинской помощи детям: - среднегодовая занятость койки для детей в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения возросла с 287,2 дней в 2010г. до 304,7 дней в 2012г.; - число педиатрических бригад скорой медицинской помощи, полностью укомплектованных в соответствии с перечнем оснащения выездной бригады скорой медицинской помощи, увеличилось с 6 в 2010г. до 28 в 2012г., рост в 4,67 раза; - доля детей 1 и 2 группы здоровья, обучающихся в общеобразовательных учреждениях, возросла с 82,6% в 2010г. до 82,8% в 2012г. Не удалось обеспечить достижение целевого значения показателя младенческой смертности: он возрос с 7,7 на 1000 родившихся живыми в 2010г. до 8,9 в 2012г. И хотя основным фактором прироста данного показателя явилось изменение статистических критериев живорожденности и регистрации детей, переход к учету родившихся с массой от 500,0 граммов, что не могло не повлиять на статистические показатели в сторону увеличения, регистрируемый уровень данного показателя свидетельствует о значительных резервах улучшения медицинской помощи матерям и детям и, в частности, организации перинатологической службы в Ростовской области. Несмотря на незавершенность, предварительные итоги реализации областной долгосрочной целевой программы «Модернизация здравоохранения Ростовской области на 2011-2013гг.» по состоянию на начало 2013 года в целом подтверждают обоснованность расчетов, принимавшихся во внимание при планировании мероприятий программы и свидетельствуют о ее эффективности. Дальнейшая работа в рамках завершения региональной программы модернизации и новой программы развития здравоохранения Ростовской области позволит существенно повысить доступность и качество медицинской помощи, оказываемой жителям Донского региона. МОНИТОРИНГ РЕАЛИЗАЦИИ РЕГИОНАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ МОДЕРНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА 2011-2012 ГОДЫ Левицкая Н.А., Землянухин Н.Н. Дирекция ТФОМС Ростовской области В соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22.06.2011 №607 «Об организации мониторинга и анализа хода реализации региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации» в Ростовской области создана рабочая модернизации руководитель группа по здравоохранения. анализу В Росздравнадзора по хода состав реализации Рабочей Ростовской программы группы области, вошли руководитель инспекции по труду, а также специалисты контрольно-ревизионной службы ТФОМС Ростовской области. Ежемесячно, начиная с июля 2011 года, Рабочей группой проводился анализ хода реализации программы модернизации, осуществлялись выезды на проверки в медицинские организации. По состоянию на 01.01.2013г., согласно отчетным данным, из общей суммы, направленной на решение задач модернизации в размере 12 666 759,4 тыс.руб., медицинскими организациями использовано 11 704 132,5 тыс.руб. или 92,4%. Реализация по задачам за 2 года составила (от плановой суммы): - завершение строительства ранее начатых объектов – 64,7%; - проведение капитального ремонта – 89,7%; - приобретение медицинского оборудования – 90,9%; - внедрение современных информационных технологий – 61,4%; - внедрение стандартов медицинской помощи – 100,0%; - проведение углубленной диспансеризации подростков – 100,0%; - повышение доступности амбулаторной медицинской помощи – 100,0%. Динамика использования средств при реализации программы модернизации за 2011-2012 годы представлена в следующих таблицах: Динамика использования средств при реализации программы модернизации в 2011 году Мероприятия Наименование показателей 01.09.2011 01.10.2011 Предусмотрено программой Завершение капитального строительства Заключено контрактов 170 842,80 170 842,80 170 842,80 170 842,80 Израсходовано 0 0 20 215,70 147 254,20 % реализации мероприятия 0,00% 0,00% 5,60% 40,50% 1 395 279,70 Заключено контрактов 1 370 600,00 1 499 367,00 1 526 587,20 1 526 587,20 Израсходовано 190 281,50 304 574,40 611 160,60 1 019 453,50 % реализации мероприятия 13,60% 21,80% 43,80% 73,10% Предусмотрено программой Приобретение медицинского оборудования Внедрение информационных технологий 2 971 867,90 Заключено контрактов 57 642,10 66 172,30 1 595 228,80 2 056 375,10 Израсходовано 57 642,10 66 172,30 349 792,00 1 337 011,00 1,90% 2,20% 11,80% 45,00% % реализации мероприятия Предусмотрено программой Заключено контрактов Израсходовано 247696,3 0 0 6 861,50 66 165,40 0 0 5 703,30 44 208,30 2,30% 17,80% % реализации мероприятия Предусмотрено программой Внедрение стандартов 497 398,30 Израсходовано 85 851,50 133 127,70 272 638,90 390 708,10 % реализации мероприятия 17,30% 26,80% 54,80% 78,60% 4 685 27 333 Израсходовано 3 042,80 14 996,10 % реализации мероприятия 14,00% 68,90% Предусмотрено программой Диспансеризация 14 летних Повышение доступности 01.01.2012 364 025,20 Предусмотрено программой Проведение капитального ремонта 01.12.2011 Прошло диспансеризацию Предусмотрено программой 21 754,30 106 295 271,00 Общий расход Израсходовано 88 083,00 121 595,20 202 431,90 291 961,00 % реализации мероприятия 29,80% 41,20% 68,60% 98,90% Сумма 559 123,80 833 980,30 1 841 125,90 3 744 452,90 % реализации 16,70% 21,00% 36,30% 63,20% Динамика использования средств при реализации программы модернизации в 2012 году Мероприятия Наименование показателей Предусмотрено программой Завершение капитального строительства 501 215,20 Диспансеризация 14 летних 01.01.2013 432 215,20 170 842,80 264 622,80 279 575,10 Израсходовано 147 254,20 147 254,20 148 952,80 175 155,30 279 575,10 % реализации мероприятия 29,40% 29,40% 34,50% 40,50% 64,70% 3 420 060,20 3 399 965,40 3 528 682,10 Заключено контрактов 1 551 807,50 1 958 387,60 2 497 370,80 2 700 255,20 3 345 592,50 Израсходовано 1 075 363,60 1 283 419,00 1 808 657,60 2 323 665,40 3 166 803,20 % реализации мероприятия 31,40% 37,50% 53,20% 65,90% 89,70% 5 454 105,60 5 545 870,60 5 779 246,90 Заключено контрактов 2 056 375,10 2 366 335,20 4 823 250,90 5 439 549,70 5 568 925,30 Израсходовано 1 704 830,80 2 080 406,70 2 929 225,50 4 257 012,60 5 250 720,50 % реализации мероприятия 31,30% 38,10% 52,80% 73,70% 90,90% 490 679,10 608 151,10 Заключено контрактов 68 502,00 108 809,80 110 140,80 170 558,50 385 197,30 Израсходовано 68 502,00 97 547,70 105 916,00 109 170,90 373 649,80 % реализации мероприятия 14,00% 19,90% 21,60% 18,00% 61,40% Предусмотрено программой Внедрение стандартов 01.12.2012 170 842,80 Предусмотрено программой Внедрение информационных технологий 01.10.2012 170 842,80 Предусмотрено программой Приобретение медицинского оборудования 01.07.2012 Заключено контрактов Предусмотрено программой Проведение капитального ремонта 01.04.2012 1 307 286,40 1 322 382,50 Израсходовано 568 709,50 845 666,80 1 095 292,20 1 261 025,50 1 322 379,00 % реализации мероприятия 43,50% 64,70% 82,80% 95,40% 100,00% 31 080 37 746 41 751 53 798 57 383 Предусмотрено программой Прошло диспансеризацию Израсходовано 19 203,50 32 095,50 38 183,70 50 516,40 51 053,30 % реализации мероприятия 37,60% 62,90% 74,80% 98,90% 100,00% Предусмотрено программой Повышение доступности 734 645,70 Израсходовано 345 939,50 466 371,20 578 266,20 679 686,00 734 645,70 % реализации мероприятия 47,40% 63,90% 78,70% 92,50% 100,00% Сумма 4 446 060,10 5 469 745,70 7 221 519,50 9 381 388,30 11 704 132,50 % реализации 64,30% 65,00% 74,30% 83,90% 92,40% Общий расход Из приведенных выше показателей видно, что не достаточными темпами шло освоение денежных средств, направленных на завершение капитального строительства в течение всего периода. Освоение средств началось лишь в ноябре 2011 года и до сентября 2012 года осуществлялось на уровне 30%. По состоянию на 01.01.2013 исполнение составило 64,7%. Освоение средств по капитальному ремонту в 2011 году производилось достаточно высокими темпами. По итогам работы за 2011 год было освоено 73,1% средств. С начала 2012 года темы значительно снизились, и вплоть до сентября 2012 года освоение средств не превышало 50%. По итогам работы за 2012 год освоено 89,7% средств. Освоение средств по приобретению медицинского оборудования в течение 2011 года и до сентября 2012 года не превышало 50% от предусмотренных программой средств. За IV квартал 2012 года удалось довести освоение средств до уровня в 90,9%. На протяжении практически всего периода реализации программы модернизации в части внедрения информационных технологий освоение средств производилось на низком уровне. Так, по состоянию на 01.12.2012 было освоено лишь 18% средств. Лишь в декабре 2012 года удалось выйти на показатель освоения средств в размере 61,4%. В части реализации 3 задачи шло стабильное использование средств, в пределах полученных ассигнований, что позволило по итогам работы за весь период освоить средства в полном объеме. Исполнение по всем мероприятиям 3 задачи по состоянию на 01.01.2013 составило 100%, что было отмечено как положительный результат Федеральным фондом ОМС, по сравнению с другими субъектами РФ. Хотя на начальном этапе все было не так просто, с выполнением программы в части внедрения стандартов отмечалась задержка, которая была связана с работой по адаптации федеральных стандартов к региональным условиям, районированию территорий с выделением межрайцентров, необходимостью дополнения стандартами лечения новорожденных с синдромом дыхательных расстройств на этапе патологии новорожденных и 2 этапе выхаживания недоношенных, что потребовало внесения изменений в региональную Программу модернизации здравоохранения с расширением перечня медицинских организаций, включением в него дополнительно детских больниц в октябре 2011 года. Отмечались сложности, связанные с диспансеризацией 14 летних подростков, связанные с тем, что основная работа по диспансерному осмотру была начала во втором полугодии 2011 года (принятие нормативных документов, корректировка списков учащихся, начало учебного года) и завершилась лишь в декабре 2011 года. В этот период экспертами страховых медицинских организаций были признаны законченными не все случаи, проведенной диспансеризации. Основными причинами невозможности признания страховщиками законченного случая проведения диспансеризации являлись: - отсутствие осмотра узкими специалистами (детский уролог-андролог, детский эндокринолог) ввиду не укомплектованности медицинских организаций указанными специалистами; - отказ (в письменной форме) родителей от осмотра детей узкими специалистами (детским урологом-андрологом или гинекологом). Однако указанные проблемы удалось преодолеть, что позволило реализовать 3 задачу в Ростовской области полном объеме. В свою очередь реализация 3 задачи позволила постоянно производить доплаты к заработной плате медицинских работников. До ноября 2011 года за территориальными фондами ОМС не была законодательно закреплена функция контроля за расходованием средств, направляемых в медицинские организации в рамках реализации программы модернизации здравоохранения. Вместе с тем фонд постоянно в ходе ревизий и проверок проводил мониторирование ситуации по расходованию средств. С ноября 2011 года в Федеральный закон от 29.11.2010г. № 326-ФЗ были внесены дополнения Федеральным законом от 30.11.2011 № 369-ФЗ, в соответствии с которыми на территориальные фонды возложена функция контроля за реализацией мероприятий по внедрению стандартов медицинской помощи, повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами. В целях контроля за использованием средств, полученных в рамках долгосрочной целевой программы «Модернизация здравоохранения Ростовской области на 2011-2012 годы», за 2011-2012 годы специалистами контрольно-ревизионной службы ТФОМС Ростовской области было проведено более 160 проверок использования средств, полученных в рамках региональной программы модернизация здравоохранения Ростовской области. По итогам проведенных проверок, сумма средств, использованных медицинскими организациями с нарушениями действующего законодательства, составила 2 568,3 тыс.руб., в том числе: направленных на внедрение стандартов медицинской помощи 69,6 тыс.руб., на проведение углубленной диспансеризации подростков – 8,7 тыс.руб., на повышение доступности амбулаторной медицинской помощи – 2 490,0 тыс.руб. Проверено в 2012 году 60% 118 учреждений 47 учреждений учреждения, в которых выявлены нарушения, 40% 71 учреждение Нецелевое использование 2 568,3 тыс.руб. Указанные средства, использованные не по целевому назначению, восстановлены в полном объеме. ИТОГИ ПРОВЕДЕНИЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В 2006-2012 ГОДАХ Лазаренко С.В., Копылова И.В., Поддубная И.Е. Дирекция ТФОМС Ростовской области На протяжении семи последних лет на территории Ростовской области успешно реализуются мероприятия по проведению диспансеризации населения, направленные на сохранение здоровья граждан. Обследовано более 725 тысяч работающих граждан. Основанием для реализации диспансеризации работающих граждан стали Постановления Правительства РФ от 31.12.2005 №868, от 30.12.2006 №860, от 24.12.2007 №921, от 31.12.2009 №1146, от 31.12.2010 № 1228 (в ред. от 21.02.2011 №93). В 2006-2007гг. диспансеризации подлежали граждане, работающие в бюджетной сфере, в 2008-2012гг. – все работающие граждане, независимо от возраста и места работы, в том числе работники, занятые на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, застрахованные в системе ОМС. В 2013 году диспансеризации подлежит все взрослое население (работающие граждане, неработающие граждане, обучающиеся в образовательных организациях по очной форме). Поэтапное расширение контингента граждан, подлежащих диспансеризации, позволило обследовать большую часть населения, выявить заболевания на ранней стадии и своевременно провести лечебно- оздоровительные мероприятия во всех типах медицинских организаций, с дальнейшей реализацией комплекса социально-экономических, медицинских и технических мер, направленных на улучшение состояния окружающей среды, условий труда и быта. В проведении диспансеризации работающих граждан участвовали более 85 медицинских организаций Ростовской области, в основном муниципальной формы собственности. На проведение диспансеризации из бюджета ФОМС было направлено более 646,3 млн. руб. Эти средства были направлены в медицинские организации на оплату труда медицинских работников, участвующих в проведении диспансеризации, и на приобретение медикаментов и расходных материалов, необходимых для проведения диспансеризации. Законченный случай диспансеризации предусматривал осмотры врачей-специалистов с использованием установленных лабораторных и функциональных исследований: осмотры терапевтом (врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом)), акушеромгинекологом, хирургом, неврологом, офтальмологом; электрокардиография, флюорография; маммография (женщинам после 40 лет), клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, исследования на онкомаркеры специфические СА-125 PSA (мужчинам и женщинам после 45 лет), цитологическое исследование мазка из цервикального канала и т.п. Итоги проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан в 2006-2012 гг. Год Первоначальные значения плана Плановая численность, чел. Фактическое выполнение, чел. % от плана Сумма средств, выделенная ФОМС, тыс. руб. 2006 99820 99820 99820 100 % 49 910 000 2007 197205 197205 197205 100 % 106 490 700 2008 104634 105404 105404 100 % 102 663 496 2009 100000 101947 101947 100 % 106 228 774 2010 83000 85530 85530 100 % 89 122 260 2011 62000 63704 63704 100 % 90 332 272 2012 70000 71637 71637 100 % 101 581 266 Всего 716659 725247 725247 100 % 646 328 768 Слаженная Ростовской работа Минздрава области Ростовской позволила области перевыполнить и ТФОМС первоначально запланированные значения по охвату диспансеризацией. После установленных проведения работающим объемом дополнительной гражданам обследований, диспансеризации, врачом- терапевтом с целью планирования дальнейших мероприятий определяются группы состояния здоровья. В 2006-2012гг. к I группе состояния здоровья (практически здоровые) были отнесены 238 490 человек (32,8%), ко II группе (риск развития заболевания) – 110 624 человека (15,3%), к III группе (нуждающиеся в амбулаторно-поликлиническом лечении) – 366 408 человек 50,5%), к IV группе (нуждающиеся в стационарном лечении) – 9287 человек (1,3%), к V группе (нуждающиеся в высокотехнологичной медицинской помощи) – 438 человек (0,1%). Распределение численности граждан, подлежащих диспансеризации по группам здоровья в 2006г. и 2012г. Год 2006 2012 I 27% 35% II 17% 14% III 53% 49% IV 2% 1% V 1% 1% В 2012 году практически здорового населения выявлено больше, чем в 2006 году. В ходе диспансеризации у 725 247 человек выявлено 247 232 заболевания, в том числе у 10 876 человек – социально значимые заболевания (157 случаев туберкулеза, 1422 злокачественных новообразования, 9 167сахарного диабета, 130 – гепатита В и С). Таким образом, проведение дополнительной работающих граждан сделало возможным: диспансеризации - предупреждение и раннее выявление заболеваний различного характера, в первую очередь сердечно-сосудистых заболеваний; - планирование и проведение комплексных профилактических мероприятий по снижению уровня заболеваемости неинфекционными болезнями на основе динамического наблюдения за состоянием здоровья населения и факторами среды обитания; - снижение уровня смертности лиц трудоспособного возраста; - увеличение периода активной трудовой деятельности; - внедрение в практическое здравоохранение новых профилактических технологий; - формирование условий для реализации федеральных целевых программ по предупреждению заболеваний социального характера, развитию системы мер по снижению рисков для здоровья населения. Диспансеризация направлена на обеспечение правильного физического развития, укрепление здоровья, выявление и устранение факторов риска возникновения различных заболеваний, предупреждение обострения процесса и его прогрессирования, на основе динамического наблюдения и проведения лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий. В 2013 году диспансеризация взрослого населения проводится в два этапа и финансируется из средств обязательного медицинского страхования. Для первого этапа утвержден тариф «Законченный случай диспансеризации определенных групп взрослого населения (1 этап)». Оплата второго этапа диспансеризации будет проводиться по тарифам посещений к врачамспециалистам. Цель 1-го этапа – выявление признаков хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, определение медицинских показаний к выполнению обследований и осмотров врачамиспециалистами на втором этапе диспансеризации (скрининг). Цель 2-го этапа – дополнительное обследование и уточнение диагноза заболевания (состояния), проведение углубленного профилактического консультирования (индивидуального или группового). Диспансеризации взрослого населения в 2013 году подлежит более 650 000 человек. Дополнительно включены: осмотр врача-проктолога, УЗИ брюшной полости, дуплексное сканирование брахицефальных артерий, эзофагогастродуоденоскопия, определение гликированного гемоглобина или тиреотропного гормона, определение липидного Диспансеризация будет проводиться 1 раз в 3 года в спектра крови. предусмотренные возрастные периоды, за исключением категорий населения, которые проходят диспансеризацию ежегодно вне зависимости от возраста (инвалиды войны, лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда» и признанные инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий). По итогам проведения диспансеризации будут определены группы состояния здоровья. Для оценки эффективности и целесообразности проведения диспансеризации (скрининга) определены следующие критерии: - Состояние, на которое нацелена диспансеризация, должно быть важной проблемой здравоохранения. - Развитие заболевания должно быть хорошо изученным. - У состояния должна быть выявляемая ранняя стадия. При этом вмешательство в ранней стадии развития заболевания должно быть более эффективно, чем в поздних. - Должен быть доступен достоверный диагностический тест для выявления ранней стадии заболевания. Должны быть определены интервалы между повторными обследованиями. - Должна быть обеспечена преемственность врачебной помощи, т.е. должны быть оговорены те дополнительные диагностические и лечебные вмешательства, потребность в которых возникает в результате проведения диспансеризации. - Требуется активное и действенное участие всех структур: управлений здравоохранения, администраций городов и районов, медицинских организаций и т.п. Опыт проведения диспансеризации населения показал, что: - В медицинских организациях Ростовской области были созданы все необходимые условия для масштабного проведения работы, направленной на раннее выявление и профилактику заболеваний, что позволило обеспечить высокий уровень охвата осмотрами. - Эффективность мероприятий доказана высоким уровнем выявления заболеваний с впервые установленным диагнозом. - Диспансеризация работающих граждан направлена на повышение мотивации у населения к здоровому образу жизни. - Активное информирование населения через СМИ, сайт ТФОМС, представителей фонда в медицинских организациях – необходимое условие для выполнения планов диспансеризации. К организационным трудностям диспансеризации прежде всего необходимо отнести отсутствие в некоторых медицинских организациях необходимых для проведения диспансеризации лабораторно- диагностических исследований, специалистов и (или) лицензий на отдельные виды медицинской деятельности, что требовало заключения договоров с другими медицинскими организациями, имеющими лицензию на данный вид медицинской деятельности. В 2006-2007 гг. договоры заключались в основном, на привлечение к проведению осмотров эндокринолога и уролога; маммографии и УЗИ молочных желез. Было заключено более 100 договоров. В 2012 году договоры заключались на проведение маммографии, цитологических исследований. Заключено более 80 договоров. онкомаркеров, За эти годы, в рамках приоритетного проекта «Здоровья», программы модернизации здравоохранения, значительно улучшилась материальнотехническая база медицинских организаций, привлекаются для работы в медицинские организации новые специалисты, в систему ОМС входят новые медицинские организации. В 2013 году в диспансеризации 2 частных МО. Общими усилиями участников ОМС и здравоохранением поставленные задачи будут решены. органов управления ОПЛАТА ТРУДА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ В РАМКАХ ПЕРЕХОДА К НОВОЙ ФИНАНСОВО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ МОДЕЛИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЧЕРЕЗ СИСТЕМУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, ПРОБЛЕМЫ СТИМУЛИРОВАНИЯ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ В АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ Цих А.Г., Самсонова О.В. ТФОМС Астраханской области, ФГБОУ ВПО «Астраханский Государственный Университет» Одной из основных задач социальной политики государства в настоящее время является дальнейшее совершенствование системы оплаты труда работников, которая направлена на создание прозрачного механизма оплаты труда. В целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на бесплатное оказание медицинской помощи Правительство Российской Федерации утвердило Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годы. Министерство здравоохранения Российской Федерации и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования письмом от 25.12.2012 №119/10/2-5718 «О территориальной формировании программы и экономическом государственных гарантий обосновании бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов» дали разъяснения по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, в том числе и о среднем подушевом нормативе финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, включающем в себя в том числе: - расходы на внедрение стандартов медицинской помощи, средства на которые в 2012 году предусматривались в рамках реализации региональных программ модернизации здравоохранения; - расходы на финансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) и расходы на денежные выплаты медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медицинским сестрам скорой медицинской помощи, средства на которые в 2012 году предусматривались в бюджете РФ и поступали в субъекты в рамках целевых субсидий (проект «Здоровье»). Таким образом, субвенции Федерального фонда ОМС, поступающие в субъекты РФ на финансирование территориальных программ обязательного медицинского страхования, вышеперечисленные стимулирующего с расходы, характера и 2013 года которые включают относятся осуществляются по в себя к выплатам результатам все их деятельности. В целях сохранения в 2013 году всех стимулирующих надбавок медицинским работникам, предусмотренных в предыдущем году в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» и Программы модернизации здравоохранения Астраханской области, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Астраханской области был определен размер средств на уровне не ниже плановых показателей 2012 года, и предложен механизм определения «целевых» тарифов на оплату медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями в рамках реализации территориальной страхования (Таблица 1). программы обязательного медицинского Таблица 1 Медицинская помощь Амбулаторная Стационарная Скорая Итого: Фактически израсходовано из предусмотренных средств 2012 год 2013 год (млн.руб.), (млн.руб.), «Целевой» средний тариф на 2013 предусмотрено средства год (руб.) на выплаты в бюджете направленные стимулирующего характера ТФОМС, на «целевые» МЗАО и тарифы. ПМЗАО 475,7 В среднем на 1 посещение к 460,3 (в т.ч. специалисту: дневной - участковому-46,9; стационар) - «узкому»- 57,90. Работники ФАП-46,9 На 1 пациенто-день в дневном стационаре -31,40 249,7 В среднем на 1 койко-день, при 256,6 оказании медицинской помощи по стандартам- 1 356,2 60,0 Подушевой норматив 59,4 финансирования на 1 застрахованного - 5,00 785,4 775,7 723,6 Рост средств, предусмотренных в 2013 году на выплаты стимулирующего характера от факта 2012 года составил 8,5% Дифференцированные тарифы для выплат стимулирующего характера, утверждены в соответствии с пунктом 2 статьи 30 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – 326-ФЗ), Тарифным соглашением по обязательному медицинскому страхованию граждан в Астраханской области от 30.01.2013 года, в котором предусмотрено их целевое назначение: «направляются МО на выплаты стимулирующего характера с целью увеличения заработной платы медицинским работникам». Стоит отметить, что при таком подходе исполняется статья 39 326-ФЗ и соблюдается основной принцип оплаты медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями в системе обязательного медицинского страхования «за оказанный объем медицинской помощи», т.е. за результат деятельности. В целях реализации постановления Правительства Астраханской области от 21.02.2013 №43-П «О системе оплаты труда работников государственных учреждений, подведомственных министерству здравоохранения Астраханской области», которым установлено, что «иные выплаты стимулирующего характера устанавливаются в соответствии с нормативными правовыми актами Астраханской области, коллективным договором или локальным нормативным актом учреждения с учетом мнения представительного органа работников», на территории области постановлением министерства здравоохранения Астраханской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Астраханской области от 08.02.2013 №14П/2 для единообразного подхода в медицинских организациях к распределению выплат стимулирующего характера специалистам с высшим и средним медицинским образованием, участвующим в оказании медицинской помощи населению в рамках реализации программы обязательного медицинского страхования, предоставляемой на территории Астраханской области, были утверждены методические рекомендации по распределению данных выплат и методика оценки деятельности специалистов с учетом критериев качества оказания медицинской помощи. Постановлением от 08.02.2013 №14П/2 предусмотрено: - порядок осуществления выплат стимулирующего характера специалистам устанавливается нормативными локальными актами медицинских организаций; - оценка деятельности специалистов осуществляется ежемесячно комиссией, созданной из представителей администрации медицинской организации, представительного органа работников, с оформлением протокола заседания; - выплаты стимулирующего характера устанавливаются специалистам за фактически отработанное время; - соотношение в выплатах стимулирующего характера между специалистами с высшим медицинским образованием и специалистами со средним медицинским образованием должно составлять два к одному соответственно из расчета занятости одной штатной должности в полном объеме при условии отсутствия нарушений, влияющих на качество работы, что является этапом реализации в субъекте Указа Президента Российской Федерации от 07.05.2012 №597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики» в части оплаты труда работников бюджетной сферы в 2013 году и положений Программы поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012-2018 годы, утвержденной Распоряжением Правительства РФ от 26.11.2012 №2190-р; - выплаты стимулирующего характера устанавливаются специалистам с учетом дефектующих коэффициентов, средства, высвободившиеся вследствие применения данных коэффициентов, перераспределяются между специалистами, у которых отсутствовали нарушения при оценке деятельности специалиста. Разработанный электронный шаблон типовой карты оценки деятельности медицинского работника сокращает затраты рабочего времени в медицинских организациях на осуществление расчетов по методике и позволяет оценить деятельность каждого за оцениваемый период, тем самым соблюдается принцип выплат стимулирующего характера за результат деятельности специалиста. По результатам проведенного мониторинга за 1 квартал 2013 года с учетом совместно Астраханской принятых области и мер министерством Территориальным фонда здравоохранения обязательного медицинского страхования Астраханской области для сохранения выплат стимулирующего характера медицинским работникам в 2013 году на уровне не ниже 2012 года и увеличения им заработной платы, сложились следующие показатели (Таблица 2): Таблица 2 Медицинские работники бюджетных медицинских организаций Врачи участковой службы Врачи специалисты амбулаторнополиклинических подразделений и дневных стационаров Средний медицинский персонал амбулаторно-поликлинических подразделений и дневных стационаров Врачи стационаров и стационаров дневного пребывания Средний медицинский персонал стационаров и стационаров дневного пребывания Врачи скорой медицинской помощи (вне медицинской организации) Средний медицинский персонал скорой медицинской помощи (вне медицинской организации) Средний медицинский персонал фельдшерско-акушерских пунктов При использовании Средняя заработная плата на 1 физическое лицо в 1 квартале 2013 года (тыс.руб.) 19,3-22,9 Средняя заработная плата на 1 физич.лицо в 2012 году (тыс.руб.) 21,1-22,0 23,9 22,8 104,8 12,0 11,5 104,3 26,6 24,4 109,0 14,5 13,1 110,7 8,8 125,0 Рост в % 2013 к 2012 91,5-104,1 24,7 16,0 11,0 данной методики сохранения выплат стимулирующего характера медицинским работникам основным условием получения их в объеме не ниже 2012 года является выполнения медицинскими организациями объемов медицинской помощи и, соответственно, финансовых планов. В таблице 2 указан рост заработной платы медицинских работников с учетом недовыполнения объемных и финансовых показателей по обязательному медицинскому страхованию за январь-февраль 2013 года на 9,7%. ЭТАПЫ ПОСТУПАТЕЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РАЙОННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В СИСТЕМЕ ОМС Енгалычева И.В., Квачёва Н.И. МБУЗ «ЦРБ» Шолоховского района, Территориальный отдел №14 ТФОМС Ростовской области Исторически сложилось, что медицинскую помощь населению Шолоховского района оказывали 3 лечебных учреждения: центральная районная больница с подразделениями и 2 диспансера – дерматовенерологический и противотуберкулезный. Шли годы. В апреле 1992 года диспансеры были переданы в подчинение области, а с 1993 года центральная районная больница и участковые больницы перешли на оказание медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. Менялась кадровая ситуация, претерпевала изменения структура учреждения. В связи с реструктуризацией коечного фонда и с целью улучшения качества оказываемой медицинской помощи 5 участковых больниц переведены в амбулатории, 20-ти коечные круглосуточные стационары участковых больниц перепрофилированы в дневные стационары. При необходимости жители хуторов и станиц экстренную медицинскую и плановую стационарную помощь получают в условиях круглосуточного стационара МБУЗ «ЦРБ» Шолоховского района. Долгое время финансирование здравоохранения осуществлялось по остаточному принципу, что материально-технического Оборудование устарело диагностические методики привело оснащения к значительному лечебных морально и требовали учреждений физически. больших ухудшению района. Современные материальных затрат, которые были не по карману районному здравоохранению. Коренной перелом наступил в 2006 – 2007 гг. с введением приоритетного национального проекта «Здоровье». Поликлиническая служба получила необходимое современное диагностическое медицинское оборудование: многоканальные электрокардиографы, эндоскопы, аппараты УЗИ- диагностики, цифровой стационарный флюрограф, маммограф, новый рентгеновский аппарат. Жизнь потребовала подготовки квалифицированных специалистов по эндоскопии и УЗИ-диагностике. На село пришел врач новой специальности – врач общей практики. Жителям Шолоховского района благодаря приоритетному национальному проекту «Здоровье» стали доступны эндоскопическое обследование и УЗИ–диагностика в условиях ЦРБ. Наряду с этим жителям района оказывается лечебно – диагностическая помощь в условиях областных ЛПУ. Ежегодно 10-20 жителей района получают высокотехнологичную бесплатную (по квотам) медицинскую помощь по кардиохирургии, офтальмологии, онкологии, эндопротезированию суставов. Претворенная в жизнь программа модернизация здравоохранения в 2011-2012 гг. подняла медицину села на новую высоту: в МБУЗ «ЦРБ» Шолоховского района поступило 216 единиц современного дорогостоящего медицинского оборудования, диагностические и что лечебные позволило возможности значительно улучшить подразделений, хирургического отделения, отделения анестезиологии и особенно реаниматологии. Большое внимание в эти годы уделялось диспансеризации 14-летних подростков и работающих граждан, что позволило своевременно выявить патологию и доступности пролечить десятки пациентов. амбулаторно-поликлинической В рамках помощи повышения улучшилось материальное положение врачей – специалистов, постепенно ликвидируется разница в заработной плате узких специалистов и работников участковой службы. Конечно, достигнутый уровень зарплаты медиков еще не достаточен, но сдвиги в лучшую сторону ощутимы. Важным подспорьем в повышении доступности и качества медицинской помощи стала развернутая с октября 2012 года работа консультантов-представителей фонда в медицинских организациях района. Основной задачей в деятельности представителя фонда является выявление имеющихся проблем в обеспечении доступности медицинской помощи и информирование об этих проблемах руководства ЦРБ и ТФОМС Ростовской области. В доверительной беседе проводится информирование пациентов об их правах и обязанностях в системе ОМС, даются консультации по всем интересующим их вопросам. Всего за 2012 год консультанту было задано более 200 вопросов, при этом положительно решено более 150 проблем. Наиболее частыми являются вопросы по лекарственному обеспечению в стационаре, обеспечению полисами ОМС, организации работы МБУЗ «ЦРБ» Шолоховского района (режим работы врачей, очереди, вопросы питания, бытовые условия, оказание медицинской помощи на платной основе), вопросы нехватки врачей и узких специалистов. Проблемные вопросы доводятся до руководства больницы и решаются по мере возможности. В соответствии с действующим законодательством с 01.01.2013года здравоохранение района перешло на преимущественно одноканальное финансирование. В систему ОМС включены новые виды расходов (хозяйственные, коммунальные, приобретение медицинского оборудования до 100 тыс. руб.) и новые виды медицинской помощи, в том числе ФАП и скорая медицинская помощь. 2013 год поставил новые задачи, ориентировал медицину на конечный результат, установил зависимость материального поощрения работников от качества их труда. В рамках «дорожной карты» определены основные рубежи развития здравоохранения района до 2018 года, разработаны проекты внедрения протоколов оказания медицинской помощи, внедрены рекомендованные стандарты по нозологиям. Уделяется внимание оказанию медицинской помощи жителям других территорий, в т.ч. по онкологии, эндокринологии рентгенологии (маммографии), что позволяет улучшить качество оказания эксплуатацию медицинской строящегося помощи пациентам. спортивно-оздоровительного С вводом в комплекса в станице Вешенской приоритетным станет развитие реабилитационной помощи в районе. Медики района полны решимости идти в ногу со временем: регулярно повышать свою квалификацию, внедрять современные методики диагностики и лечения, использовать возможности телемедицины, шире использовать высокотехнологичную медицинскую основные показатели здоровья населения района. помощь, улучшать ОСОБЕННОСТИ СТАНОВЛЕНИЯ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В УГЛЕДОБЫВАЮЩИХ ТЕРРИТОРИЯХ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ Шевелева Н.Н. Территориальный отдел №12 ТФОМС Ростовской области, г.Новошахтинск Главной целью любого прогрессивного общества является повышение уровня жизни его граждан. Государство обязано создавать благоприятные условия для здоровой, безопасной и благополучной жизни людей, обеспечивая экономический рост и социальную стабильность в обществе. Обязательное медицинское страхование является составной частью государственной системы социального страхования. Доступность медицинской помощи является важнейшей компонентой жизнеспособности населения, его демографического поведения, показателем качества жизни людей. Она имеет ярко выраженные территориальные особенности, оказывая влияние на уровень социального благополучия населения различных регионов. Создание системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации происходило в условиях глубокого реформирования политических и экономических институтов государства и совпало с периодом социально-экономического кризиса. Однако, несмотря на сложность общественно политической и социально-экономической ситуации, система обязательного медицинского страхования была создана, успешно развивается и уже полностью доказала свою социальную значимость. Особенно ярко проявляется значение перехода здравоохранения к системе обязательного угледобывающих медицинского территорий Ростовской страхования области. на примере Недостаточность финансирования учреждений здравоохранения дотационных шахтерских территорий из средств бюджета привела к тому, что средства ОМС стали практически единственным источником финансирования медицинских организаций в сложных условиях перехода к рыночным отношениям, позволили сохранить важнейшие социальные гарантии, возможность получения бесплатной и доступной медицинской помощи пациентами. Существенным этапом в развитии системы обязательного медицинского страхования явилось принятие Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», региональных программ которым было предусмотрено модернизации здравоохранения. утверждение С целью повышения доступности оказания медицинских услуг населению различных регионов программой модернизации было предусмотрено укрепление материально-технической базы медицинских учреждений. Проведение капитальных ремонтов в медицинских учреждениях таких городов, как Новошахтинск, Гуково, Зверево является несомненным благом как для жителей этих шахтерских территорий, так и для самих медицинских работников, которым представилась возможность трудиться в более комфортных условиях – в теплых, уютных кабинетах, оснащенных к тому же современным оборудованием. Хочется надеяться, что вместе с укреплением материально- технической базы муниципальных учреждений здравоохранения, наступят изменения и в укомплектованности наших больниц врачебными кадрами. Так, укомплектованность врачами на 1 января 2013 года по г.Новошахтинску составила всего 48,3%, при этом 37 процентов этих врачей достигло возраста 55 лет и старше. Совершенствование кадрового обеспечения должно стать приоритетным направлением в программах дальнейшего развития здравоохранения. При остром дефиците врачей в наших муниципальных образованиях особенно ценны те организаторы здравоохранения, которые смогли сплотить вокруг себя коллективы единомышленников, где наряду с медицинским персоналом над учреждения трудятся работники повышением работники вспомогательных организациях чаще эффективности всего работы медицинского финансово-экономической подразделений. соблюдаются В таких службы, медицинских предусмотренные Тарифным соглашением нормативы, отсутствует кредиторская задолженность или же она минимальна, в случае возникновения тех или иных проблем руководством больницы проводится вдумчивый анализ причин их возникновения и принимаются действенные меры по улучшению ситуации. К таким медицинским организациям на подведомственных нашему отделу территориях относятся МБУЗ ЦГБ г.Новошахтинска, МБУЗ ЦРБ РодионовоНесветайского района, стоматологические поликлиники в г.Гуково и г.Новошахтинске. Особо хочется отметить работу руководства МБУЗ «Детская городская больница г.Новошахтинска», где на протяжении практически всех 20 лет работы в системе ОМС не отмечалось серьезных замечаний в их финансово-экономической деятельности, где всегда оперативно решаются вопросы, поднимаемые родителями пациентов в процессе общения с консультантами-представителями фонда. Объединение пяти городских и районных подразделений фонда в территориальный отдел позволило обобщать опыт работы тех или иных финансово-экономических служб лечебных учреждений, предлагать для использования в работе наиболее удачные решения, консультироваться с коллегами по различным аспектам своей деятельности. Внедрение в практику работы территориального фонда ОМС Ростовской области проведения совещаний или обучающих семинаров финансово- экономических служб медицинских организаций в форме видеоконференций позволило проводить своеобразные «круглые столы» на базе территориального отдела, где специалистами заинтересованно обсуждаются насущные проблемы, предлагаются пути их решения. Дальнейшее развитие такой формы работы окажет положительное влияние как на деятельность соответствующих структур лечебных учреждений, так и на показатели работы каждого из учреждений в целом. С переводом преимущественно в 2013 году одноканальное медицинских организаций финансирование на возрастает ответственность руководителей лечебных учреждений за правильное и рациональное использование поступающих средств, возрастают требования к исполнительской дисциплине как всего административно-хозяйственного аппарата больниц в целом, так и сотрудников финансово-экономической службы в частности. Проводимые в стране реформы здравоохранения, совершенствование системы обязательного медицинского страхования предполагают улучшение качества оказания медицинской помощи и обеспечение конституционных прав населения на гарантированный государством объем медицинской помощи. В настоящее время средства ОМС стали главным источником финансирования медицинских организаций, экономическим приоритетом становится своеобразный конечный продукт – здоровье застрахованного гражданина, при этом страховой медицинский полис является универсальным документом для получения медицинских услуг любой сложности независимо от места проживания пациента. ОПЫТ РАБОТЫ МБУЗ РОДИОНОВО-НЕСВЕТАЙСКОГО РАЙОНА «ЦРБ» Тамбиева В.Е. МБУЗ «ЦРБ», Родионово-Несветайский район Более 30 процентов населения Ростовской области составляют сельские жители. Именно поэтому одним из приоритетных направлений деятельности здравоохранения области, органов местного самоуправления, является развитие сельского здравоохранения, улучшение качества и доступности медицинских услуг для жителей отдаленных населенных пунктов. Родионово-Несветайский район расположен на юго-западе Ростовской области. Район граничит на севере с Луганской областью Украины. Административный центр – слобода Родионово-Несветайская, которая расположена в непосредственной близости от двух больших городов: расстояние до г.Новошахтинска – 33 километра, до областного центра г.Ростова-на-Дону – 41 километр. Площадь Родионово-Несветайского района составляет 1547 квадратных километров. Численность населения - 23047 человек, в том числе работающих на предприятиях - 5984 человек (25%). В состав района входит 6 сельских поселений. Плотность населения – 15,1 человек на один квадратный километр. Сеть лечебно-профилактических учреждений района представлена лечебным учреждением муниципального уровня со структурными подразделениями: - Центральная районная больница со стационаром на 165 коек, из них 115 круглосуточного пребывания и поликлиникой на 150 посещений в смену - Больше-Крепинская амбулатория на 100 посещений в смену и дневным стационаром на 30 мест - Алексеево-Тузловская амбулатория на 10 посещений в смену - 26 фельдшерско-акушерских пунктов: Двадцатилетний опыт работы в системе обязательного медицинского страхования позволил учреждению более эффективно использовать ресурсы. За эти годы были проведены ряд организационных мероприятий, оптимизация структуры учреждения. Акцент с наиболее дорогостоящих коек круглосуточного пребывания был переведен на стационарозамещающую помощь. Так Большекрепинская участковая больница на 50 коек была переведена во врачебную амбулаторию с 30 койками дневного пребывания. В центральной районной больнице 50 коек переведены в койки дневного пребывания при стационаре. В 2011 году в ходе реализации программы «Модернизация здравоохранения» акушерские койки были перепрофилированы в койки терапевтического профиля. Проводимые структурные изменения не вызвали негативной реакции населения ввиду эффективного использования коечного фонда, возможности хроническим больным получать лечение в условиях стационара дневного пребывания, организации работы выездной врачебной бригады в удаленные населенные пункты. Проведенные мероприятия позволили учреждению более рационально использовать финансовые ресурсы. Средняя длительность пребывания больного на койке сократилась до 10,7 дней. Занятость койки составила 320 дней, функция врачебной должности составила 8600. МБУЗ Родионово-Несветайского района «ЦРБ» является одним из крупных учреждений района, где трудится 5 процентов работоспособного населения района - 316 человек, их них 35 врачей. Благодаря системе обязательного медицинского страхования, национальному проекту Здоровье и модернизации здравоохранения средний уровень заработной платы в учреждении составляет 17,7 тыс. рублей, у врачебного персонала 27,9 тыс. рублей, среднего персонала - 16,1 тыс. рублей. Учреждение пополняется молодыми врачебными кадрами. В 2011-2012 годах приняты на работу врачи-специалисты: эндокринолог, стоматолог, терапевт, педиатр, невролог. Современное медицинское учреждение представляет собой чрезвычайно сложный объект управления, чей менеджмент нуждается в надежной, объективной и оперативно поступающей информации. Наличие информационного, программного и аппаратного обеспечения работы медицинского персонала является также одним из необходимых условий для управления качеством медицинской помощи. В проекте Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. выделены вопросы информатизации. Основными задачами системы названы: повышение эффективности управления, повышение качества медицинской помощи за счет совершенствования информационного обеспечения, повышение информационной осведомленности населения. Для обеспечения деятельности учреждения проводится оснащение подразделений персональными компьютерами. Компьютерной техникой оснащены планово-экономическая приемное отделение стационара, скорая автоматизированные служба, стационара, помощь. В системы бухгалтерия, лекарственный учреждении кадрового регистратура, отдел, активно учета отделения используются («АСУ-кадры»), бухгалтерского учета («Парус»), лекарственного обеспечения, медицинской статистики («Медстат»), скорой помощи, медицинского страхования (программные комплексы «Регистратура», «Поликлиника», «Стационар», «ФСС – печать ЛН»), экономики («План финансово-хозяйственной деятельности»), отчетности в системе «БАРС-мониторинг», работы на портале государственных закупок. Внедрение данных программных комплексов позволило более рационально использовать средства ОМС и средства бюджета, вести контроль за правильностью и обоснованностью назначения лекарственных средств, осуществлять ежемесячный контроль за выполнением муниципального задания, соблюдения денежных норм по питанию, медикаментам и мягкому инвентарю. Программой модернизации здравоохранения за счет средств ФОМС предусмотрены мероприятия диагностического процесса в как области автоматизации технологического лечебно- процесса ЛПУ: электронные истории болезни для стационаров, электронные амбулаторные карты для поликлиник, «электронная запись на прием к врачу». Внедрение этих мероприятий позволит исключить очереди в поликлинике. Одними из первых сельских учреждений в области в нашей ЦРБ внедрена телемедицина. Применение телемедицины позволяет сегодня врачам ЦРБ, разделенным десятками километров с областными учреждениями, не только видеть друг друга, но и вести прямой диалог в режиме онлайн. Внедрение таких высоких технологий неоценимо для врачей, которые в сложных и чрезвычайных ситуациях получают возможность консультироваться с ведущими специалистами области, без выезда пациента за пределы района. За последние годы значительно укреплена материально-техническая база учреждения. ЦРБ оснащена медицинским оборудованием, отвечающим последним достижениям медицинской техники. Значительная часть оборудования – 81 единица, приобретена в рамках долгосрочной целевой программы «Модернизация здравоохранения Ростовской области на 20112012 годы» за счет средств ФФОМС на сумму 18728,5 тыс.руб., в том числе комплекс аппаратно-программый носимый с цифровой записью 1-2-3 суточного мониторирования ЭКГ и АД (по Холтеру), 3 монитора реанимационных анестезиологических МИТАР-01 «РД», 2 аппарата искусственной вентиляции легких для палаты интенсивной терапии ИВЛ «Servo-s», эндовидеохирургический комплекс с набором инструментов, цифровой рентгенодиагностический комплекс «ТЕЛЕКОРД МТ» на 3 рабочих места. Для наибольшей оперативности и своевременности оказания скорой экстренной помощи четыре автомобиля ОСМП оснащены системой ГЛОНАСС. Для контроля и координации маршрутов скорой помощи проводится диспетчеризация отделения скорой медицинской помощи. Это позволяет оценить и в дальнейшем исключить неэффективные расходы, сократить время ожидания скорой помощи. С растущими возможностями сельского здравоохранения у населения растут требования к еще более высокому качеству оказания медицинских услуг, комфортности их получения. Решение этих вопросов возможно в тесном межведомственном взаимодействии, с решением ряда социальных проблем: транспортного сообщения, качества дорог, наличия устойчивой электронной связи. В настоящее время администрация МБУЗ «ЦРБ» работает над решением следующих основных проблем: привлечением кадров (для чего необходимо строительство или выделение жилья для врачей), проведением реконструкции устаревших зданий стационаров, улучшением качества оказания медицинской помощи. ОБ ИТОГАХ ПРОГРАММЫ МОДЕРНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ЗЕРНОГРАДСКОМ РАЙОНЕ В ЧАСТИ УКРЕПЛЕНИЯ МАТЕРИАЛЬНОТЕХНИЧЕСКОЙ БАЗЫ Кучерова Н.Г., МБУЗ «Зерноградская ЦРБ». Программа «Модернизация здравоохранения Зерноградского района на 2011-2012 годы» определила наиболее остро стоящие для здравоохранения задачи. Одной из таких проблем было недостаточное оснащение лечебнодиагностическим оборудованием, часть зданий требовали капитального ремонта, требовалась замена технического оборудования. На решение этих задач было направлено одно из мероприятий по укреплению материально технической базы учреждения здравоохранения. В 2011-2012 годах был проведен капитальный ремонт физиотерапевтического и оториноларингологического отделений МБУЗ «Зерноградская ЦРБ». На проведение капитального ремонта здания ЛОР и ФТО из средств ФФОМС было выделено 13517,2 тысяч рублей. В 2012 году был проведен капитальный ремонт здания ГуляйБорисовской врачебной амбулатории. Фактически было затрачено 19033,02 тысяч рублей, в том числе из средств областного бюджета- 3962,83 тысяч рублей, из средств бюджета Зерноградского район 597,4 тысяч рублей. Проведение капитальных ремонтов позволяет не только поддерживать здания в удовлетворительном санитарно-техническом состоянии, но и создает комфортные и безопасные условия для пребывания там пациентов и персонала. Таким образом, ожидаемым результатом мероприятий по проведению капитального ремонта, помимо уменьшения физического и морального износа зданий, явилось приведение некоторых отделений МБУЗ «Зерноградская ЦРБ» (физиотерапевтического, ЛОР, врачебной амбулатории и отделения сестринского ухода в Гуляй-Борисовском сельском поселении) в соответствие с действующими нормами, санитарными правилами, противопожарными нормами. В рамках капитального ремонта выполнены мероприятия по энергосбережению, ремонту кровли, замене оконных блоков, утеплению фасадов, приведению в соответствие узлов учета и т.д. Проведен выборочный капитальный ремонт реанимационного, детского, терапевтического, хирургического, гинекологического отделений, операционного блока, фойе и лестничных маршей стационара, выборочный капитальный ремонт ФАП х.Клюев, Большеталовской амбулатории, Конзаводской амбулатории – выделено всего 12532,8 тысяч рублей, в том числе из бюджета Зерноградского района 1436,3 тысяч рублей. Были проведены работы по благоустройству территории МБУЗ «Зерноградская ЦРБ», Конзаводской амбулатории, Гуляй – Борисовской амбулатории – израсходовано 7880,1 тысяч рублей, в том числе 1027,3 тысяч рублей из бюджета Зерноградского района. В соответствии с программой министерством здравоохранения области была проведена оценка оснащенности медицинских организаций, и было принято решение о дооснащении оборудованием. За период 2011-2012 годов МБУЗ «Зерноградская ЦРБ» было приобретено 169 единиц оборудования, на которое было использовано всего 51059,7 тысяч рублей из них средства федерального бюджета составили 46163,1 тысяч рублей, областного бюджета 3216,8 тысячи рублей, из средств бюджета Зерноградского района 1679,8. На данные средства закуплено: инкубаторы для новорожденных, электрокардиографы одноканальный и многоканальный, светильник передвижной, светильник потолочный, аппарат рентген – диагностический на два рабочих места, аппарат УЗИ экспертного класса (для проведения перинатального скрининга беременных на врождённые пороки развития), мониторы витальных функций, аппараты искусственной вентиляции легких, наркозно - дыхательный аппарат, бестеневые лампы потолочные, эндовидеохирургическая стойка, аппарат рентгеновский передвижной, фиброгастроскоп, радиовизиограф, стол операционный, дефибриллятор, большой хирургический набор, центрифуга лабораторная, спирограф с принтером, фиброгастодуоденоскоп, стоматологический комплекс, 15 функциональных травматологических кроватей, 11 функциональных терапевтических кроватей, 6 кроватей реанимационных, 9 единиц оборудования для физиотерапевтического отделения и другое. В результате реализации программы модернизации здравоохранения к 2012 году в Зерноградском районе увеличились показатели фондооснащенности до 12079,38 рублей на квадратный метр (2009 год – 7924,78 рублей) и фондовооруженности - до 929392,19 рублей на 1 врача (2009 год – 609735,95 рублей). При расчете данных показателей учитывались основные средства, профилактической, которые непосредственно лечебно-диагностической деятельности медицинских организаций. и применяются в реабилитационной ИТОГИ МОДЕРНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В МУЗ «ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА №1» Г. ВОЛГОДОНСКА РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ Жуков В.А., Баранникова Л.Н., Антропова Г.М., Довгань Л.А. МУЗ «Городская больница №1» г. Волгодонск Ростовской области Муниципальное учреждение здравоохранения «Городская больница №1» г.Волгодонска Ростовской области - первое медицинское учреждение города, открытое 26 апреля 1962 года. В 2012 году больница отметила 50-ти летний юбилей. В ней работают высококвалифицированные медицинские работники 76 врачей и 320 медицинских сестер. Больница является межрайонным центром, обслуживает жителей Дубовского, Волгодонского, Мартыновского, Цимлянского, Зимовниковского районов, а в родильный дом и отделение для ветеранов войн поступают пациенты из 13 районов области. Это крупное медицинское учреждение города, имеющее многопрофильный стационар на 540 коек, в том числе 100 коек дневного пребывания, 95 родильных коек. В составе больницы гастроэнтерологическое, четырнадцать стационарных пульмонологическое, отделений - инфекционное, неврологическое, отделение для больных с острым нарушением мозгового кровообращения, отделение для анестезиологии ветеранов войн, и реанимации, акушерское, кардиологическое, отделение патологии беременности, отделение для новорожденных, два отделения дневного пребывания, а также отделение сестринского ухода и ряд параклинических служб. В 2012 году в больнице получили лечение 14845 пациентов, в том числе на круглосуточных койках 12195 человек. С 2011 года первая городская больница активно участвует в реализации долгосрочной целевой программы «Модернизация здравоохранения Ростовской области на 2011 - 2012 годы», которая продлена и на 2013 год. Благодаря модернизации здравоохранения, проводимой в настоящее время удалось существенно повысить качество медицинского обслуживания населения. Реализация программных мероприятий в больнице проходит по трем основным направлениям: 1. Укрепление материально-технической базы. - проведение капитального ремонта пищеблока; - оснащение оборудованием. 2. Внедрение современных информационных систем. - персонифицированный учет оказания медицинских услуг, возможность ведения электронной медицинской карты; - обмен телемедицинскими данными, внедрение систем электронного документооборота. 3. Внедрение стандартов оказания медицинской помощи. В настоящее время продолжается работа по внедрению второго направления, а именно - ведение электронных медицинских карт пациентов. Эти карты нужны для того, чтобы врачи могли иметь доступ к информации о состоянии здоровья гражданина, в какой бы точке Российской Федерации он ни находился. Разумеется, в этом случае медицинские работники должны обладать соответствующими правами доступа к персональным данным пациента. Будет обеспечено актуальное и достоверное ведение единого регистра медицинского персонала больницы и паспорта лечебного учреждения. В больнице ведется работа по созданию единой информационной системы. В рамках создания такой системы нам предстоит повысить техническую оснащенность ЛПУ. Сюда относится приобретение компьютерного оборудования, организация локальных вычислительных сетей, обеспечение их современными информационными каналами связи для взаимодействия с федеральным центром, территориальными фондами обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями и, конечно же, друг с другом. В системе обязательного медицинского страхования в рамках программы модернизации больнице выделено 157,7 млн. рублей, из которых по состоянию на 1 апреля 2013 года освоено 156,5 млн. рублей. Благодаря своевременному финансированию улучшилась материальнотехническая база больницы — проведен капитальный ремонт пищеблока на сумму 14,2 млн.рублей. Кроме того, для нужд больницы закуплено 656 единиц нового медицинского оборудования на сумму 101,0 млн.рублей. В отделение функциональной диагностики и родильный дом приобретены и эксплуатируются анестезиологии четыре и ультразвуковых реанимации, в аппарата, палаты для интенсивной отделения терапии кардиологического, неврологического отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, для отделения новорожденных приобретено 27 мониторов, для физиотерапевтического отделения - 31 единица оборудования, анализаторов, для родильного дома для клинико-диагностической централизованной приобретено стерилизационной лаборатории 5 больницы и дезинфекционно-стерилизующее оборудование - 19 единиц, аппаратов искусственной вентиляции легких и наркозно-дыхательных (в т.ч. для женщин и детей) - 12 единиц, 2 единицы рентгеновского оборудования, в том числе 16-срезовый компьютерный томограф, а также современно оснащенные автомобили скорой медицинской помощи и реанимобиль. Не менее важным элементом работы всей системы является внедрение стандартов оказания медицинской помощи. Это третья многоплановая задача, программы модернизации, предусмотренная Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Федеральный фонд обязательного медицинского страхования дополнительно финансировал медицинские услуги, которые оказываются по стандартам, утвержденным Минздравом России, доводя их финансовое обеспечение в субъектах Российской Федерации до необходимого уровня. Эти деньги расходуются как на заработную плату, так и на лекарственные средства в больнице в стационарном звене - кардиологическом отделении и родильном доме. Выполнение стандартов медицинской помощи по программе модернизации здравоохранения составило: по акушерству 100%, по кардиологии 100%, заработано 40,44 млн.рублей. Таблица Количество пролеченных больных в МУЗ «Городская больница №1» по стандартам за время реализации программы модернизации. Отделение/№ Наименование стандарта - стандарта заболевание Пролечено больных 2011год 2012год 20112012г.г. Акушерство Всего 35 68 103 Стандарт 1 эклампсия 2 6 8 Стандарт 2 послеродовое кровотечение 8 13 21 Стандарт 3 синдром дыхательных 25 49 74 расстройств Кардиология Всего 455 870 1325 Стандарт 1 фибриляция предсердий 178 271 449 Стандарт 2 острый инфаркт миокарда 145 189 334 Стандарт 3 нестабильная стенокардия 132 410 542 Внедрение стандартов позволило повысить заработную плату врачей, работающих в этих подразделениях, с 19,6 тыс. до 26,1 тыс. рублей – на 33%, для среднего медицинского персонала – с 12,0 тыс. до 15,0 тыс. рублей, на 24,8%. Таким образом, программа модернизации дала возможность привести подразделения больницы в соответствие с порядками оказания медицинской помощи больным и стандартами оснащения и стала подспорьем медицинским работникам в оказании медицинской помощи. В больнице улучшились качественные показатели деятельности. Прежде всего в 2012 году достигнуто снижение общей летальности с 2,3% до 1,9%. Благодаря внедрению стандартов и оснащению медицинским оборудованием кардиологического отделения и родильного дома, в 2012 году снизилась летальность с 5,7% до 4,6% в кардиологическом отделении, увеличилась рождаемость на 10% (родилось 3242 новорожденных, в 2011году - 2944 ребенка). Важно, что улучшение качества медицинской помощи отмечают и пациенты. По итогам внутрибольничного анкетирования пациентов, застрахованных в системе обязательного медицинского страхования и находившихся на лечении в МУЗ «Городская больница №1», процент удовлетворённости наших граждан оказанной медицинской помощью увеличился с 94 до 96%. О РЕЗУЛЬТАТАХ ПРОВЕДЕНИЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ 14-ЛЕТНИХ ПОДРОСТКОВ В КАГАЛЬНИЦКОМ РАЙОНЕ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ «МОДЕРНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ НА 2011-2012 ГОДЫ» Зайцев П.П., Авдеева Н.А. МБУЗ «ЦРБ» Кагальницкого района, территориальный отдел №8 ТФОМС Ростовской области, Зерноградский район В рамках ведомственной целевой программы «Модернизация здравоохранения Ростовской области на 2011-2012 годы», утвержденной Постановлением Администрации Ростовской области от 24.03.2011 г. №148 определено мероприятие №3: Проведение диспансеризации 14-летних подростков. Цель этого мероприятия - выявление заболеваний, возможных нарушений репродуктивных и других функций подростков на ранних стадиях. Всем родителям и законным представителям подростков были даны разъяснения о значимости данного мероприятия, со всех собраны добровольные согласия на проведение обследования. В МБУЗ «ЦРБ» Кагальницкого района Ростовской области были назначены ответственные должностные лица, составлен список подростков и разработан график проведения диспансеризации. В связи с отсутствием необходимых специалистов в «ЦРБ», а именно: врача ультразвуковой диагностики, невролога, офтальмолога, детского хирурга, детского стоматолога, уролога-андролога, акушера-гинеколога, отоларинголога, было принято решение о привлечении специалистов из других медицинских организаций в соответствии с перечнем специалистов, участвующих в проведении министерства диспансеризации здравоохранения подростков, Ростовской утвержденным области и приказом РОФОМС от 19.04.2011г. №569/04-176 (в редакции от 02.08.2011г. №1256/04-349) «О проведении диспансеризации 14-летних подростков в Ростовской области в 2011-2012 годах». Проведение мероприятия было условно разделено на три этапа: - проведение общих анализов; - проведение УЗИ-диагностики эндокринной системы и органов малого таза; - проведение осмотра специалистами, утвержденными перечнем. Проведение первого этапа было организовано силами медицинских работников МБУЗ «ЦРБ» Кагальницкого района, т.к. для этого имелись необходимые условия. В связи с тем, что на базе «ЦРБ» выполнение второго этапа не представлялось возможным из-за отсутствия соответствующих специалистов УЗИ-диагностики, с МБУЗ «ЦРБ» Аксайского района был заключен договор на проведение диагностических исследований эндокринной системы и органов малого таза. Подвоз подростков возлагался на МБУЗ «ЦРБ» Кагальницкого района. Таким образом, второй этап был проведен с привлечением специалистов МБУЗ «ЦРБ» Аксайского района. Для проведения третьего этапа (проведение осмотра специалистами, утвержденными перечнем) требовались специалисты, отсутствующие в Кагальницком районе. В связи с этим поначалу возникли определенные трудности. Этот вопрос обсуждался на очередной коллегии областного минздрава, где руководителям областных МО были даны указания в оказании помощи МО, не имеющим необходимых специалистов для проведения данного мероприятия. Была достигнута договоренность с руководством Областной детской больницы (ОДБ) о привлечении необходимых специалистов на базе ОДБ для проведения осмотров. Проведение осмотров согласовывалось еженедельно в зависимости от степени загруженности специалистов ОДБ. Для осуществления подвоза участников диспансеризации к местам обследования распоряжением Администрации Кагальницкого района №248 от 06.09.2011г. был закреплен автотранспорт Отдела образования района. При проведении данного мероприятия было обследовано 630 человек, в том числе 335 юношей и 295 девушек – 100% от запланированного задания. В ходе проведенных обследований выявлено 620 заболеваний, из них 304 у юношей, 316 у девушек, в т.ч. впервые выявлено 465 заболеваний. Среди выявленной патологии на первом месте находятся болезни костно-мышечной системы – 175 случаев (основная масса-сколиоз), на втором месте - болезни глаза и его придаточного аппарата – 94 случая, третье место занимают болезни эндокринной системы – 62 случая. В дополнительном обследовании нуждались 138 человек, им были выданы направления в областные медицинские организации. По мнению родителей и законных представителей подростков, проведение диспансеризации очень актуально, является стимулом для формирования здорового образа жизни и более серьезного отношения к состоянию здоровья как подростков, так и более старшего поколения. АНАЛИЗ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ АКСАЙСКОГО РАЙОНА ЗА 2011-2012 ГОДЫ Мельник Л.Н., Фёдорова М.Н., Шевцова О.П. МБУЗ ЦРБ Аксайского района Диспансеризация, или система регулярных наблюдений за детьми, является основой детского здравоохранения. Под диспансеризацией в педиатрии понимается стройная система организационных и лечебных мероприятий, осуществляемых медицинскими работниками, заключающаяся в систематическом наблюдении за здоровыми детьми с проведением соответствующих профилактических мероприятий, обеспечивающих оптимальное развитие ребенка и предупреждение заболеваний. Анализ отечественной литературы и практический опыт показывает, что за последние годы ухудшились показатели здоровья детей и подростков, особенно со стороны репродуктивной сферы. Одной из актуальных проблем для здравоохранения на современном этапе является организация и обеспечение высокого качества диспансеризации детского населения. В «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки Российской Федерации» большое внимание уделено вопросам качества и эффективности диспансеризации в учреждениях здравоохранения. Наряду с действующими приказами Минздрава РФ, касающимися регламентации форм и объемов медицинской помощи детям (приказ №151 от 07.05.1998 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям»; приказ №154 от 05.05.1999 «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста»; приказ №186/272 от 30.06.1992 «О совершенствовании медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях» издаются новые нормативные документы. Так, в письме Минздравсоцразвития России от 30.06.2011 №15-2/10/2-6334 содержатся рекомендации по обеспечению углубленной диспансеризации подростков 14-летнего возраста. Приказом Министерства здравоохранения Ростовской области №569/04-176 от 19.04.2011 «О проведении дополнительной диспансеризации 14-летних подростков в Ростовской области в 2011-2012 годах» регламентирован порядок её обеспечения. На основании этих документов в МБУЗ ЦРБ Аксайского района были изданы локальные нормативные акты по проведению углубленной диспансеризации детей 14-летнего возраста, проживающих на территории Аксайского района, и осуществлены необходимые мероприятия: - создана комиссия врачей с обязательным привлечением врача детского эндокринолога, детского хирурга, детского хирурга с тематическим усовершенствованием по урологии-андрологии; - подготовлен специалист ультразвуковой диагностики для проведения исследований органов малого таза у детей и половых органов у мальчиков; - определен ответственный врач-педиатр, отвечающий за своевременность и полноту осмотра детей данной категории с последующей передачей информации о состоянии здоровья в министерство здравоохранения Ростовской области; - разработаны индивидуальные планы наблюдения и оздоровления на каждого подростка и переданы по месту основного проживания врачампедиатрам участковым для проведения дальнейших мероприятий. В 2011 году в МБУЗ ЦРБ Аксайского района диспансеризации подлежало 626 подростков 14-летнего возраста (328 юношей и 298 девушек). Охват диспансеризацией составил 100 %. Всего по итогам диспансеризации в 2011 году у осмотренных 626 детей выявлено всего 810 случаев заболеваний, из них 671 заболевание выявлено впервые, в том числе: болезни эндокринной системы – 266 (42,5%), на втором месте заболевания опорно-двигательного аппарата – 129 (20,6%), нарушение в репродуктивной сфере – 84 человека, из них 74 юноши (13,4%). В 2012 году диспансеризации подлежало 882 14-летних подростка, в том числе 451 юноша и 431 девушка (1998 года рождения – 848 подростков, в том числе 406 девушек и 442 юноши, 1997 года рождения – 34 подростка, в том числе 25 девушек и 9 юношей). Осмотрено 100%. У них выявлено всего 1264 случая заболеваний (у 695 подростков, в том числе у 391 юноши и 304 девушек), из них 1151 заболевание выявлено впервые, в том числе: болезни эндокринной системы – 288 (22,8%), на втором месте - болезни глаза и его придаточного аппарата – 232 (18,3%), на третьем – болезни костномышечной системы и соединительной ткани – 182 (14,4%), нарушение в репродуктивной сфере – у 133 подростков, из них у 101 юноши (8,0%). Лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия по результатам настоящей диспансеризации проведены 355 подросткам 14летнего возраста (187 юношам и 168 девушкам), а по результатам диспансеризации, проведенной в 2011 году, проведены лечебно- оздоровительные и реабилитационные мероприятия 326 подросткам, в том числе в амбулаторно-поликлинической сети – 298 подросткам, в стационаре муниципального уровня – 28 подросткам. Анализ деятельности амбулаторно-поликлинического звена службы детства и родовспоможения показал, что заболеваемость по обращаемости детей (от 0 до 14 лет) за 3 года анализа (2010 - 2012 гг.) возросла с 1699,5 на 1000 детского населения до 2285,1‰. Рост этого показателя определяется активным выявлением больных, что связано с улучшением диспансеризации и оптимизацией профилактической работы в условиях углубленной диспансеризации. Проведенный анализ свидетельствует о наличии у детей невыявленной хронической патологии и низкой медицинской мотивированности детей и подростков, что также свидетельствует о необходимости усиления диспансерной работы с этим контингентом. Анализируя результаты проведенного обследования, мы пришли к выводу, что наравне с оптимизацией обследования декретированных групп детей и подростков необходимо развивать реабилитационную службу на базе педиатрического отделения МБУЗ ЦРБ Аксайского района. ИТОГИ ПРОВЕДЕНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ В МУЗ «ГОРОДСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА №1» Г. ВОЛГОДОНСК РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА 2006 – 2012 ГОДЫ Ладанов С.Н. МУЗ «Городская поликлиника №1» г. Волгодонск Ростовской области. С 2006 года по 2012 год в рамках реализации Приоритетного национального проекта «Здоровье» работающие граждане могли пройти дополнительную диспансеризацию и получить информацию о состоянии своего здоровья. Порядок проведения дополнительной диспансеризации определялся приказами Минздравсоцразвития России: - Приказ Минздравсоцразвития России от 04.02.2010 №55н «О порядке проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан»; - Приказ Минздравсоцразвития России от 24.02.2009 №67н «О порядке проведения в 2009 году дополнительной диспансеризации работающих граждан»; - Приказ Минздравсоцразвития России от 20.02.2008 №80н «О проведении в 2008-2009 годах дополнительной диспансеризации работающих граждан»; - Приказ Минздравсоцразвития России от 17.01.2007 №47 «О проведении дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях»; - Приказ Минздравсоцразвития России от 22.03.2006 №188 «О порядке и объеме проведения дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях». В 2006 - 2009 годах дополнительная диспансеризация проводилась следующими врачами-специалистами: - неврологом; - урологом (для мужского населения); - хирургом; - офтальмологом; - эндокринологом; - акушером-гинекологом; - терапевтом. Кроме осмотра врачей в рамках диспансеризации, проводились лабораторные и функциональные исследования: - клинический анализ крови; - клинический анализ мочи; - исследование уровня холестерина крови; - исследование уровня сахара крови; - электрокардиография; - флюорография (1 раз в 2 года); - маммография (после 40 лет, 1 раз в 2 года). С 2008 года с целью раннего выявления и профилактики заболеваний, в том числе социально значимых, в диспансеризацию дополнительно включены исследования: - уровня холестерина липопротеидов низкой плотности сыворотки крови; - уровня триглицеридов сыворотки крови; - онкомаркер специфический СА-125 (женщинам после 45 лет); - онкомаркер специфический PSI (мужчинам после 45 лет). С 2010 года осмотры врачей-эндокринологов и врачей-урологов исключены из объема проведения дополнительной диспансеризации, что, на мой взгляд, снизило эффективность диагностики состояния здоровья граждан и рекомендуемых специалистами профилактических мер. В течение 7 лет 19 299 человек прошли диспансеризацию в МУЗ «Городская поликлиника №1» г. Волгодонск Ростовской области. План проведения дополнительной диспансеризации на этот период утвержден в объеме 19057 человек, выполнение плана составило 101,2%. Рисунок №1 Динамика численности граждан, прошедших диспансеризацию в МУЗ «Городская поликлиника №1» г. Волгодонск Ростовской области в 2006-2012гг. (чел.) 4500 4182 3972 4000 3500 3000 2663 2634 2500 1962 2160 1726 2000 1500 1000 500 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Рисунок №2 Сведения о выполнении плановых показателей проведения дополнительной диспансеризации в МУЗ «Городская поликлиника №1» г. Волгодонск Ростовской области по годам Фактическое % выполнения выполнение плана 2528 2634 104,19% 2007 3971 3972 100,03% 2008 2658 2663 100,19% Год План 2006 2009 4180 4182 100,05% 2010 1700 1726 101,53% 2011 1900 1962 103,26% 2012 2120 2160 101,89% ВСЕГО: 19057 19299 101,27% Наибольшее количество работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию за 7 лет, отнесены к III группе здоровья (нуждающиеся в амбулаторно-поликлиническом лечении) – 13 066 человек (67,7%), граждан нуждающихся в оказании стационарной и высокотехнологичной медицинской помощи 2870 человек (14,87 %), к I группе здоровья – практически здоровые - отнесены 2295 человек (11,89 %). Рисунок №3 Распределение граждан по группам здоровья по результатам проведения диспансеризации 2006-2012гг. в МУЗ «Городская поликлиника №1» г. Волгодонск 158 6,00% 451 368 13,97% 27 853 32,38% 2865 1255 47,65% 619 0 10 Из числа прошедших диспансеризацию нуждалось в сан-кур. лечении V группа – нуждаются в высокотехнологической медицинской помощи (ВМП), всего 3972 IV группа – нуждаются в доп. обследовании, лечении в стационарах, всего 2007 III группа – нуждаются в доп. обследовании, лечении в амбулаторно-поликлинических условиях 2634 II группа – риск развития заболеваний 2006 Распределение прошедших дополнительную диспансеризацию (ДД) граждан по группам состояния здоровья (абс. число, %) I группа – практически здоровые Год Число лиц прошедших дополнительную диспансеризацию всего Ростовской области 108 4,10% 0 2008 2663 2009 4182 2010 1726 2011 1962 2012 2160 11,35% 377 14,16% 426 10,19% 240 13,90% 162 8,26% 481 22,27% 0,68% 9 0,34% 334 7,99% 152 8,81% 86 4,38% 92 4,26% 72,13% 2025 76,04% 3143 75,16% 1245 72,13% 1438 73,29% 1497 69,31% 15,58% 252 9,46% 279 6,67% 89 5,16% 276 14,07% 90 4,17% 0,25% 0 0 0 62 2,33% 0 605 35,05% 129 6,57% 72 3,33% 0 0 Рисунок №4 Диаграмма распределение по группам здоровья граждан прошедших дополнительную диспансеризацию в 2006-2012гг. в МУЗ «Городская поликлиника №1» г. Волгодонск Ростовской области 4.17% 4.26% 2012 14.07% 2011 5.16% 8.81% 13.90% 72.13% V группа IV группа 6.67% 7.99% 10.19% 2009 75.16% 15.58% 72.13% 11.35% 2006 6.00% 0.00% 76.04% 14.16% 0.68% 10.00% 32.38% 13.97% 20.00% III группа II группа 9.46% 0.34% 0.25% 2007 73.29% 4.38% 8.26% 2010 2008 69.31% 22.27% 30.00% 40.00% 47.65% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00% I группа Представленная динамика распределения граждан по группам здоровья свидетельствует, что число граждан, нуждающихся в оказании стационарной помощи, уменьшилось с 47,65 % в 2006 году до 4,17 % в 2012 году. Кроме того большой процент граждан, нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в амбулаторно-поликлинических условиях, что говорит, с одной стороны, о неудовлетворительном состоянии здоровья работающего населения, с другой стороны - о достижении основной задачи проведения дополнительной диспансеризации – ранней диагностики и лечения заболеваний на уровне амбулаторно-поликлинического звена. Рисунок №5 Количество выявленных заболеваний по результатам проведения диспансеризации 2006-2012 гг. в МУЗ «Городская поликлиника №1» 364 332 302 1272 405 501 321 216 105 178 459 163 141 125 11 14 21 26 10 3 7 0 1 1 2 1 0 0 Туберкулез Злокачественные новообразования 943 972 1424 2816 1127 1168 962 Сахарный диабет 2634 3972 2663 4182 1726 1962 2160 Болезни системы кровообращения Вновь выявлено при проведении дополнительной диспансеризации заболеваний 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Наименование заболеваний (по классам и отдельным нозологиям) Болезни мочеполовой системы Год Число лиц прошедших дополнительную диспансеризацию всего г. Волгодонск Ростовской области. 0 0 0 0 0 0 0 В структуре вновь выявленных при проведении дополнительной диспансеризации заболеваний преобладают болезни мочеполовой системы – 37,15% и болезни системы кровообращения – 14,74%. В структуре выявленных социально-значимых заболеваний преобладают случаи сахарного диабета, случаи выявления злокачественных новообразований – единичные. Туберкулез при проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан не выявлялся, что говорит об эффективном проведении предварительных и периодических медосмотров в организациях. Выводы: Проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан в рамках реализации Приоритетного национального проекта «Здоровье» на протяжении 7 лет, явилось эффективным методом раннего выявления заболеваний на уровне амбулаторно-поликлинического звена и послужило одной из предпосылок возобновления проведения в Российской Федерации с 2013 года всеобщей диспансеризации взрослого населения путем углубленного обследования состояния здоровья граждан. ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ В 2013 ГОДУ Андреев В.П. Территориальный филиал №1 ТФОМС Ростовской области, Ростов-на-Дону 3 декабря 2012 г. Министром здравоохранения Российской Федерации В.И. Скворцовой был подписан приказ №1006н, которым утверждён новый порядок проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения. В соответствии с этим приказом в 2013-м году в Ростовской области планируется обследовать 650 тысяч граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, старше 18 лет. Диспансеризации подлежат работающие и неработающие граждане, а также студенты очной формы обучения. На финансовое обеспечение диспансеризации взрослых граждан планируется выделить более 1 млрд. рублей. Диспансеризация взрослого населения проводится в целях: 1) раннего выявления: - хронических неинфекционных заболеваний (состояний) (далее - ХНИЗ), являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения России; - основных факторов риска их развития (повышенный уровень артериального давления, дислипидемия, повышенный уровень глюкозы в крови, курение табака, пагубное потребление алкоголя, нерациональное питание, низкая физическая активность, избыточная масса тела или ожирение), а также потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача); 2) определения профилактических, группы лечебных, мероприятий для граждан: состояния здоровья, реабилитационных и необходимых оздоровительных - с выявленными ХНИЗ, - и (или) факторами риска их развития, - с иными заболеваниями (состояниями), - для здоровых граждан; 3) проведения: - краткого профилактического консультирования граждан с выявленными ХНИЗ и (или) факторами риска их развития, а также здоровых граждан; - индивидуального углубленного профилактического консультирования и группового профилактического консультирования (школ пациента) граждан с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском; 4) определения группы диспансерного наблюдения граждан: - с выявленными ХНИЗ, - иными заболеваниями (состояниями), - с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском. С 2013 года любой гражданин страны может пройти диспансеризацию в медицинской организации, к которой он прикреплен, бесплатно. Сама диспансеризация проводится в два этапа. На первом этапе проводятся общие обследования, с помощью которых врач выявляет признаки хронических заболеваний и принимает решение о том, необходимо ли обследовать пациента более детально. В первый этап входят: 1. Опрос (анкетирование) пациента. 2. Антропометрия (измерение роста, веса, окружности талии), расчет индекса массы тела. 3. Определение общего уровня холестерина (риск развития сердечнососудистых заболеваний). 4. Уровень глюкозы (риск развития диабета). 5. Электрокардиография. 6. Флюорография. 7. Гинекологический осмотр для женщин и маммография (для пациенток старше 39 лет). 8. Клинический анализ крови (гемоглобин, лейкоциты и т.д.). 9. Биохимический анализ крови. 10. Общий анализ мочи. 11. Исследование кала на скрытую кровь (для 45-летних и старше). 12. Определение уровня простатспецифического антигена в крови (для мужчин старше 50 - с целью ранней диагностики рака простаты). 13. УЗИ органов брюшной полости (для 39-летних и старше раз в 6 лет). 14. Измерение внутриглазного давления (риск развития глаукомы у 39летних и старше). 15. Консультация врача-невролога (с 51-летнего возраста раз в 6 лет). По итогам первого этапа терапевт определяет группу здоровья и решает, необходимо ли более детальное обследование. На втором этапе диспансеризации проводятся следующие исследования и консультации: 1. Если у пациента есть предрасположенность (факторы риска) к возникновению инсульта (повышено артериальное давление, высок уровень холестерина, лишний вес) - назначают дуплексное сканирование брахицефальных артерий. Исследование назначает врач-невролог либо терапевт для мужчин старше 45 лет и женщин старше 55 лет. 2. Если пациент жалуется при анкетировании на расстройства со стороны ЖКТ, которые врач оценивает как риск возникновения онкологического заболевания (особенно, если случаи рака были у родителей), назначается эзофагогастродуоденоскопия. 3. Осмотр уролога или хирурга - при отклонениях в анализах и жалобах, свидетельствующих о возможных заболеваниях предстательной железы. 4. Консультация колопроктолога или хирурга, который при необходимости назначает колоноскопию или ректороманоскопию (для лиц старше 45 лет). 5. Определение липидного спектра крови - для пациентов, у которых выявлен повышенный уровень холестерина; определение концентрации гликированного гемоглобина или тест на толерантность к глюкозе (если на первом этапе выявлено повышение уровня глюкозы). 6. Консультация гинеколога. 7. Консультация офтальмолога (при повышенном внутриглазном давлении). После всех исследований и консультаций специалистов пациент идет на прием к терапевту, который определяет группу его здоровья и дает индивидуальные рекомендации. При наличии некоторых заболеваний (например, при выявлении диабета) человека могут направить на групповое консультирование в школу пациента. Результаты диспансеризации заносятся в паспорт здоровья, который выдается пациенту на руки. Конечными результатами, позволяющими говорить об эффективности проводимой диспансеризации являются: 1) охват диспансеризацией населения, находящегося на медицинском обслуживании в медицинской организации; 2) уменьшение частоты выявления и регистрации факторов риска ХНИЗ среди граждан, проходящих диспансеризацию; 3) уменьшение числа граждан с первично выявленными заболеваниями на поздних стадиях их развития; 4) снижение инвалидности и смертности от ХНИЗ среди граждан, проходящих диспансеризацию; 5) увеличение числа граждан, относящихся к I группе здоровья, и уменьшение числа граждан, относящихся ко II и III группам здоровья. Исходя из всего вышеизложенного, следует отметить, что, конечно же, стоящие перед медиками задачи являются самыми гуманными и благородными, при этом они требуют всемерного понимания и поддержки со стороны всех граждан, организаций и властей всех уровней. Поэтому было бы неправильно не остановиться на тех проблемах, с которыми уже на этапе подготовки к проведению диспансеризации столкнулись медицинские организации, работающие в системе ОМС. В первую очередь следует вспомнить о том, что Приказ Минздрава России от 03.12.2012 г. № 1006н был зарегистрирован в Минюсте России лишь 01.04.2013 г. В связи с тем, что в самом Приказе не указана дата его вступления в силу, то в соответствии с законодательством, он вступает в силу по истечении десяти дней после дня его официального опубликования. Документ был официально опубликован лишь 25 апреля 2013 года и, соответственно, исполнение не вступил в силу лишь с 06.05.2013. Таким образом, его могло осуществляться более четырёх месяцев, и диспансеризация взрослого населения не могла проводиться на практике. Следующая проблема косвенно связана с первой. Дело в том, что достаточно большое число экспертов и специалистов здравоохранения и ОМС считает установленные объемы диспансеризации взрослого населения (ежегодно до четверти всего взрослого населения России, для г.Ростова-наДону это составляет около 180 тыс.граждан) неподъемными для медицинских организаций. Для проведения её в таких масштабах необходима более тщательная подготовка к диспансеризации, в частности: решение хронической проблемы нехватки кадров, дооборудование в медицинских организациях, материально-техническая и информационная подготовка, иные подготовительные мероприятия. Следовательно, при таком объёмном плане диспансеризации для его выполнения важна каждая неделя, а как было уже выше сказано, в связи с задержкой государственной регистрации Приказа Минздрава России от 03.12.2012 г. № 1006н в Минюсте России в 2013 г. оказалось потеряно более трёх месяцев. Наряду с недостаточной готовностью медицинских организаций к проведению диспансеризации следует отметить также полную неготовность самих граждан и работодателей к её проведению. Особенно это касается работодателей. Они не готовы и не хотят отпускать работников с предприятий (организаций) для прохождения диспансеризации. А заставить их сделать это крайне сложно, т.к. правовых механизмов воздействия на них попросту не существует. Можно лишь уповать на их гражданскую сознательность. Между тем, учитывая массовый характер диспансеризации взрослого населения – это, пожалуй, одна из самых больших, если не самая большая проблема при её проведении. Хотелось бы также отметить главное отличие проводимой с этого года диспансеризации взрослого населения от её аналогов в странах Западной Европы, США и Канады. Там действует так называемый «принцип ответственного самоконтроля» граждан за своим здоровьем. У нас же, очевидно, в силу российской ментальности, господствуют другие принципы и подходы, основанные на массовости (коллективности) проводимых мероприятий. Наверное, это оправдано на каком-то определенном этапе истории, но поступать так всё время неразумно. Необходимо стремиться к тому, чтобы сами российские граждане и их работодатели были заинтересованы и ориентированы на профилактику здоровья, своевременное лечение заболеваний, а в целом на здоровый образ жизни всего общества. Задача же государства в том и состоит, чтобы создать такие условия. И когда такие условия в Российской Федерации будут созданы, то сама собой отпадет необходимость в проведении всеобщей диспансеризации населения. Кстати, в свое время академик РАН и РАМН Чазов Е.И., у которого необходимость проведения диспансеризации населения никогда не вызывала сомнений, называл диспансерную систему оказания медицинской помощи недостижимой мечтой человечества. ВЫПОЛНЕНИЕ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ НОРМАТИВОВ ЗАТРАТ, УСТАНОВЛЕННЫХ ТАРИФНЫМ СОГЛАШЕНИЕМ Семыкина А.А., Кузнецова Т.И., Демьяненко О.А. Дирекция ТФОМС Ростовской области Ежегодно подписываемые Тарифные соглашения между Правительством Ростовской области и профессиональными ассоциациями медиков и медицинских страховщиков регулируют не только медикоэкономические вопросы, у них есть и другая – социальная – сторона: четко определяемые и защищаемые нормы денежных расходов на питание, медикаменты и мягкий инвентарь для пациентов, заработную плату для врачей и медицинского персонала. Благодаря разработке и внедрению в практику гибких и дифференцированных тарифов на медицинские услуги, оказываемые в системе обязательного медицинского страхования, гарантируется поступательный рост этих расходов. Важным направлением в работе ТФОМС стала организация контроля за соблюдением установленных Тарифным соглашением денежных норм на социально-защищенные статьи расходов. По инициативе фонда Правительством Ростовской области уделяется самое пристальное внимание этому вопросу, который неоднократно обсуждался на зональных совещаниях с участием заместителей глав муниципальных образований по социальным вопросам, на коллегии министерства здравоохранения Ростовской области в присутствии руководителей медицинских организаций. В результате, в медицинских организациях области произошли значительные изменения в обеспечении пациентов медикаментами, питанием и мягким инвентарем. В целом в 2012 году по сравнению с 2008 годом (динамика последних пяти лет) нормативы денежных расходов на медикаменты возросли на 9%, на питание - на 24%, на заработную плату - на 75,4%. Затраты на питание, медикаменты и заработную плату в медицинских организациях области в расчете на 1 койко-день (руб.) в динамике за период 2008-2012 г. 1600 1400 1200 1000 питание 800 мед-ты 600 зарплата 400 200 зарплата 0 мед-ты 2008 2009 Учитывая питание 2010 социальную 2011 2012 значимость выполнения установленных Тарифным соглашением норм денежных расходов на питание, медикаменты и мягкий инвентарь для пациентов, заработную плату для персонала медицинских организаций, фактические нормы расходов были увеличены в 2012 году по сравнению с 2008 годом: по заработной плате на 79,9%, по медикаментам на 10,5%, по питанию на 24,3%. В 2012 году выполнение установленных на год нормативов в целом по области составило: по питанию - 99,87%, по медикаментам - 101,39 %, заработной плате – 100,33 %. Изменилась и структура расходов средств обязательного медицинского страхования постановлений в медицинских Правительства организациях РФ о области. повышении Реализация заработной платы медицинским работникам привела к существенному росту ее удельного веса в структуре расходов МО, работающих в системе ОМС – с 62,9% в 2008 году до с 78,1% в 2012 году. Отчасти это привело к сокращению долей других расходов, но в абсолютном выражении рост отмечался и по всем другим позициям. До 2013 года средства на хозяйственные нужды и оплату коммунальных услуг не включались в тарифы ОМС и подушевые нормативы финансирования территориальной программы ОМС. Они финансировались из областного бюджета через ТФОМС в форме целевых краткосрочных мероприятий по содержанию МО. Финансирование осуществлялось ТФОМС Ростовской области путем ежемесячного перечисления в медицинские организации на основании предоставленных заявок. За период 2009-2012 г. на финансирование данных мероприятий было направлено 2 575,3 млн. рублей, в т.ч. в 2012 году - 720,2 млн. рублей. Структура фактических расходов средств ОМС в МО области в 2008 году (%) 9 Прочие расходы 0,6 Мягкий инв. 5,1 Питание оплата труда медикаменты 22,4 Медикаменты питание мяг.инвентарь прочие расх. 62,9 Оплата труда Структура фактических расходов средств ОМС в МО области в 2012 году (%) 4,4 Питание 17,1 Медикаменты 0,4 Мяг. инвентарь 0 Прочие расходы Оплата труда Медикаменты Питание Мяг. Инвентарь Прочие расх. 78,1 Оплата труда Однако не во всех медицинских организациях Ростовской области «социальные» нормативы выполнялись в полном объеме. Некоторыми руководителями МО нарушалось утвержденное Тарифным соглашением «Положение о порядке оплаты медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в системе ОМС Ростовской области» в части, обязывающей их проводить мероприятия, направленные на более эффективное использование ресурсов, приведение существующей сети в соответствие с объемами медицинской помощи, установленными территориальной программой ОМС. Одной из причин неполного исполнения нормативов Тарифного соглашения по питанию и медикаментам в ряде медицинских организаций было отвлечение средств с данных статей на заработную плату. В отдельных медицинских организациях выполнение нормативов Тарифного соглашения достигалось за счет роста кредиторской задолженности и переавансирования медицинских организаций со стороны страховых медицинских организаций. Руководителям медицинских организаций и главам муниципальных образований в целях приведения в соответствие доходов и расходов дирекцией фонда ежеквартально направлялись письма с анализом положении соблюдения «социальных» нормативов с пояснением причин невыполнения установленных Тарифным соглашением норм. Кроме того, специалистами территориальных подразделений ТФОМС производились проверки по вопросам соблюдения нормативных расходов по питанию, медикаментам и мягкому инвентарю. Результаты подобных проверок сопровождались рекомендациями руководителям МО по улучшению финансовой ситуации. В описываемом периоде фондом неоднократно организовывались заседания комиссии по контролю за финансовой деятельностью медицинских организаций (балансовые комиссии), куда приглашались представители территорий, в которых происходил рост финансовых затрат и кредиторской задолженности, а также имелись нарушения в выполнении нормативов Тарифного соглашения. По итогам слушания руководителей медицинских организаций принималось коллегиальное решение с рекомендациями по исправлению финансовой ситуации в МО. Обсуждались вопросы оптимизации коечной сети МО, структур и штатной численности, нагрузки на персонал, выплат стимулирующего характера, рациональной организации работы ЛПУ, меры по привлечению врачебных кадров и т.д. В 2013 году здравоохранение Ростовской области перешло на преимущественно обязательного одноканальное медицинского финансирование страхования. Расходы через на систему финансовое обеспечение территориальной программы ОМС выросли по сравнению с 2012 годом в 1,7 раза. В связи с увеличением стоимости территориальной программы ОМС, а также включением в структуру тарифа на медицинские услуги накладных (хозяйственных и коммунальных) расходов, изменится структура расходов средств ОМС. Она складывается следующим образом: 16,3 Прочие расходы 0,4 Мягкий инвентарь заработная плата с нач. питание медикаменты 17,9 Медикаменты мягкий инвентарь прочие расходы 2,6 Питание 62,8 Заработная плата с нач. Коэффициент роста 2013 года к заработанным средствам в 2012 году, составляющий в целом 1,7, в разрезе статей расходов выглядит следующим образом: - - по заработной плате с начислениями - 1,379, - -по медикаментам - 1,811 - -по питанию - 1,039 - -по мягкому инвентарю - 1,288 Опыт работы ТФОМС Ростовской области позволяет обоснованно говорить о важности и актуальности систематического детального контроля и анализа исполнения медицинскими организациями Тарифного соглашения в части соблюдения финансовых нормативов, закладываемых в тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ФОНДОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПО РАСЧЕТАМ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ТЕРРИТОРИИ СТРАХОВАНИЯ Леонова И.А., Семыкина А.А., Тарасова В.И. Дирекция ТФОМС Ростовской области Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено право граждан на бесплатное получение медицинской помощи в медицинских организациях при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования. Гарантом реализации вышеназванного права являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, расчеты между которыми осуществляются в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования». Объемы расчетов между территориальными фондами ОМС ежегодно увеличиваются как в суммовом, так и в количественном отношении (диаграммы 1, 2). Темп роста счетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам вне территории страхования, за период 2008-2012г.г. значительно снизился по сравнению с периодом 2002-2007г.г. Счета за оказанные медицинские услуги в МО Ростовской области в 2012г. превышают уровень 2008 г. на 170% по сумме счетов и на 240% по количеству обращений за медицинскими услугами (уровень 2002-2007гг. – на 760% и 700% соответственно). Счета за медицинские услуги, оказанные гражданам, застрахованным в Ростовской области, в МО других субъектов Российской Федерации в 2012г. больше счетов 2008г. на 350% по сумме счетов и на 395% - по количеству обращений за медицинскими услугами (в сравнении с 2002-2007гг. - на 640% и 470% соответственно). Снижение темпов роста счетов связано с введением в действие положений Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ , устанавливающих права и обязанности застрахованных лиц в выборе страховой медицинской организации. С 2011 года работодатель – налогоплательщик другого субъекта РФ не может влиять на выбор СМО гражданами, работающими на предприятии. Расширение занятости граждан РФ вне территории страхования в связи с интеграцией предприятий в регионы РФ не влечет необходимости получения новых полисов СМО, работающих в других субъектах РФ. Диаграмма 1. Суммы счетов за медицинскую помощь, оказанную вне территории страхования (млн.руб) 600 в МО Ростовской области 400 в МО РФ 200 0 2008 2009 2010 Год Суммы счетов за медпомощь, оказанную в МО Ростовской области, застрахованным других территорий РФ (млн.руб) Суммы счетов за медпомощь, оказанную в МО других территорий РФ, застрахованным Ростовской области (млн.руб) Всего объем счетов по МТР, рассмотренных ТФОМС Ростовской области (млн.руб.) 2011 2012 2008 2009 2010 2011 2012 165,9 244,3 223,6 279,9 274,9 121,3 220,3 229,3 281,7 419,6 287,2 464,6 452,9 561,6 694,5 Диаграмма 2. Количество пациентов, получивших медпомощь вне территории страхования (тыс.чел) 800 600 400 в МО Ростовской области 200 в МО РФ 0 2008 2009 2010 2011 Год Количество застрахованных других территорий РФ, получивших медпомощь в МО Ростовской области (тыс.чел) Количество застрахованных Ростовской области, получивших медпомощь в МО других территорий РФ (тыс.чел) Всего количество обращений в МО за медицинской помощью, рассмотренных специалистами ТФОМС Ростовской области (тыс.чел.) 2012 2008 2009 2010 2011 2012 140,5 214,5 402,7 489,9 335,7 168,3 296,5 321,1 370 664,9 308,8 511 723,8 859,9 1000,6 Увеличение объемов межтерриториальных расчетов (далее – МТР) объясняется одноканальное ростом тарифов на медицинские услуги, переходом на финансирование, увеличением возможностей выбора пациентами лучших по оснащению и квалификации МО прилегающих территорий. Кроме того, определённую роль в увеличении объёма расчётов между фондами играет усиление контроля территориальными фондами обязательного медицинского страхования за реализацией гарантированного Законом права граждан РФ на получение медицинской помощи на всей территории страны, в результате чего уменьшается количество отказов МО в оказании медицинской помощи иногородним гражданам. Государственные (областного оборудованием уровня), и бюджетные учреждения оснащенные укомплектованные Ростовской современным области медицинским высококвалифицированными специалистами являются привлекательными для граждан, проживающих в других субъектах РФ. Увеличить объем медицинской помощи в МО Ростовской области гражданам, застрахованным в других субъектах РФ, и тем самым привлечь дополнительные денежные средства в Ростовскую область, можно изменив порядок госпитализации в государственные бюджетные учреждения, устанавливающий обязательное требование наличия направления Минздрава Ростовской области на госпитализацию. Основная доля счетов за медицинские услуги, оказанные гражданам застрахованным по ОМС в других субъектах РФ, в МО Ростовской области, приходится на Территориальные фонды ОМС Южного Федерального округа. В 2012 году доля ЮФО составила в общей сумме счетов 33,5% , из них более 80% составляют счета за медицинские услуги, оказанные застрахованным Краснодарского края. Значительную долю счетов ТФОМС Ростовской области направляет для возмещения средств в г.Москва и Московскую область (16% и 5% от общей суммы счетов соответственно) и территориальные фонды ОМС Северо-Кавказского Федерального округа (более 20% от общей суммы счетов). Граждане, застрахованные по ОМС на территории Ростовской области, получали медицинскую помощь за пределами территории страхования в 2012 году в основном в МО Южного Федерального округа (более 45% от общей суммы межтерриториальных счетов, полученных ТФОМС Ростовской области), из которых счета ТФОМС Краснодарского края составляют более 85%. Также значительная доля расчетов ТФОМС Ростовской области приходится на Центральный Федеральный округ: 28,8%, из них более 86% составляют счета за медицинские услуги, оказанные в МО города Москвы и Московской области. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» установлены сроки расчетов между территориальными фондами ОМС по полученным счетам за оказанные медицинские услуги гражданам вне территории страхования. Однако ряд территориальных фондов ОМС нарушают сроки оплаты, что приводит к снижению доходной части бюджетов территориальных фондов ОМС по месту оказания медицинских услуг. По состоянию на 01.01.2013г. задолженность территориальных фондов ОМС перед ТФОМС Ростовской области со сроком возникновения свыше 25 рабочих дней составила 6 млн.руб., или почти 30% среднемесячного счета. Наибольшая задолженность сложилась у ТФОМС Республики Калмыкия – 2,3 млн.руб. и ТФОМС Республики Дагестан – 2,5 млн.руб. Основной причиной возникновения данной задолженности является несвоевременное осуществление медико-экономического контроля и отсутствие достаточных для расчетов средств нормированного страхового запаса. В целях своевременного осуществления межтерриториальных расчетов приказом Федерального фонда ОМС от 07.04.2011 №79, утвердившим Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере ОМС, установлен формат информационного обмена между ТФОМС по межтерриториальным расчетам. С октября 2011 года информационное взаимодействие за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, осуществляется в формате XML, внедряется новое программное обеспечение. В 2012 году из-за недоработок программного обеспечения по МТР значительно увеличилось количество отказов в оплате (диаграммы 3,4), большая часть которых связана с нарушением в оформлении счетов. Относительно предыдущего года территориальным фондом ОМС Ростовской области получено отказов больше в 2,8 раза по количеству обращений и в 2,5 раза по сумме счетов. Направлено отказов в территориальные фонды ОМС других субъектов РФ больше в 2,2 раза по количеству обращений и в 1,3 раза по сумме счетов. Диаграмма 3. Количество отказов в оплате счетов 30000 25000 20000 отказы ТФОМС РФ (чел) 15000 отказы ТФОМС Ростовской области (чел) 10000 5000 0 2008 2009 2010 2011 2012 Диаграмма 4. Доля счетов, отклонённых от оплаты (%) 10 8 6 отказы ТФОМС (%) 4 отказы ТФОМС Ростовской области (%) 2 0 2008 2009 2010 2011 2012 Год 2008 Количество случаев, по которым ТФОМС Ростовской области 2493 получил отказы в оплате от ТФОМС РФ (чел.) Доля отказов ТФОМС РФ от 8,5 общего количества счетов, % Количество случаев, по которым ТФОМС Ростовской области 3441 направил отказы в оплате в ТФОМС РФ Доля отказов ТФОМС Ростовской области от общего количества 4 счетов, % 2009 2010 2011 2012 4083 9744 8680 25117 5 5,1 4 10 4127 10071 3085 6878 3,7 7,2 3,5 4,4 Рост абсолютного числа отказов приводит к увеличению объёма работы специалистов ТФОМС по подготовке уточняющей и разъясняющей информации, организации проведения экспертизы качества лечения, рассмотрению полученной дополнительной информации по ранее не оплаченным позициям, и как следствие – к увеличению документооборота между территориальными фондами ОМС. Информационный обмен в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть "Интернет", предусмотрен с использованием средств криптографической защиты информации и электронной подписи в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации в сфере защиты информации и персональных данных гражданина. Однако на сегодняшний день юридически значимый электронный документооборот между территориальными фондами ОМС не организован и все документы по МТР подтверждаются бумажными носителями. Для обеспечения полноты и своевременности расчетов между территориальными фондами необходима скорейшая доработка программ по МТР, четкое соблюдение всеми территориальными фондами ОМС Правил ОМС в части сроков экспертизы и оплаты счетов, а также скорейшее решение вопроса об организации юридически значимого электронного документооборота. ОРГАНИЗАЦИЯ КОНТРОЛЯ ЗА СОБЛЮДЕНИЕМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ Левицкая Н.А., Моисеенко Н.В., Землянухин Н.Н., Жукова Т.Н. Дирекция ТФОМС Ростовской области При выполнении ТФОМС Ростовской области важнейшей государственной задачи по финансовому обеспечению прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования, уделяется особое внимание вопросам контроля за целевым, рациональным и эффективным использованием средств ОМС в медицинских организациях и страховых медицинских организациях. Необходимо отметить, что на уровне законодательства Российской Федерации до вступления в силу Федерального закона от 29.11.2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» контрольная функция за фондами не была законодательно закреплена, не существовало единого порядка восстановления средств, использованных с нарушениями лечебными учреждениями. В результате, медицинские организации в ряде субъектов РФ не допускали сотрудников фонда для проверки использования полученных средств в рамках финансирования территориальной программы ОМС, мотивируя, что между фондом и лечебным учреждением нет договорных обязательств. На сторону лечебных учреждений становились и суды. ТФОМС Ростовской области избежал такой судебной практики, своевременно прописав контрольные функции в Порядке финансового взаимодействия участников ОМС, Правилах обязательного медицинского страхования, которые ранее в установленном порядке утверждались нормативным правовым актом субъекта федерации. Также данный раздел был включен в Договор между СМО и ЛПУ. Этими же документами был прописан порядок восстановления средств ОМС, использованных медицинскими организациями с нарушениями. Федеральным законом от 29.11.2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» функция контроля за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями закреплена за территориальными фондами законодательно. Статьей 34 Федерального закона №326-ФЗ установлено, что одним из полномочий по осуществлению территориальным фондом функции страховщика является осуществление контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе путем проведения проверок и ревизий. Также, статьей 40 Закона установлено, что территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медикоэкономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. С другой стороны, статьей 20 Федерального закона №326-ФЗ установлена обязанность медицинских организаций по целевому использованию средств ОМС, полученных за оказанную медицинскую помощь в соответствии с программами обязательного медицинского страхования. Изменение нормативно-правовой базы с 2011 года значительно облегчило работу фондов в части контроля за использованием средств ОМС, Основными задачами контрольно-ревизионного управления (до 2003 года контрольно-ревизионный отдел) ТФОМС Ростовской области являются: - осуществление контроля за использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования; - мониторинг выполнения мероприятий по устранению нарушений и недостатков, выявляемых в ходе ревизий и проверок; - анализ и обобщение результатов контрольно-ревизионной деятельности ТФОМС Ростовской области согласно отчетным данным по форме № КРТФОМС; - проведение разъяснительной работы по вопросам применения нормативных правовых актов, регулирующих отношения в системе ОМС. За последние 10 лет работниками контрольно-ревизионной службы ТФОМС Ростовской области было проведено 2 207 комплексных ревизий, а также тематических и контрольных проверок. Общая сумма установленных нарушений использования средств ОМС за 2003-2012 годы составила 125 629,9 тыс. руб. Из общей суммы нарушений обязательному восстановлению подлежало 86 443,6 тыс.руб., в том числе: - оплата видов расходов, не включенных в территориальную программу ОМС в сумме 6 801,5 тыс.руб.; - оплата видов расходов, не включенных в тарифы медицинской помощи, оказываемой в рамках Территориальной программы ОМС в сумме 15 582,7 тыс.руб.; - финансирование структурных подразделений (служб) медицинских организаций, финансируемых из иных источников в сумме 31 187,4 тыс. руб.; - использование средств ОМС сверх норм, установленных соответствующими министерствами (ведомствами) РФ на сумму 7 169,3 тыс. руб.; - расходование средств ОМС при отсутствии подтверждающих документов на сумму 7 779,9 тыс. руб. - необоснованное получение средств ОМС страховыми медицинскими компаниями на сумму 17 922,8 тыс. руб. в результате завышения численности застрахованных. Структура выявленных нарушений в использовании средств ОМС за 2003-2013 годы (%) 8% 21% 18% 9% 8% 36% оплата расходов,не включенных в территориальную программу ОМС 8% оплата расходов, не включенных в тарифы медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы ОМС 18% финансирование структурных подразделений (служб), медицинских организаций, финансируемых из иных источников 36% использование средств ОМС сверх норм, установленных соответствующими министерствами (ведомствами) РФ 8% Расходование средств ОМС при отсутствии подтверждающих документов 9% Необоснованное получение средств ОМС страховыми медицинскими компаниями, в результате завышения численности застрахованных 21% Как видно из представленной диаграммы, наибольшие нарушения со стороны медицинских организаций выявлены в части направления средств ОМС на финансирование структурных подразделений (служб) МО, подлежащих финансированию из иных источников (36% от общего объема нарушений), со стороны СМО – необоснованное получение средств ОМС в результате завышения численности застрахованных (21%). Итоги работы показывают тенденцию снижения нецелевых расходов в медицинских организациях по отношению к полученному объему средств обязательного медицинского страхования. Это прежде всего связано с улучшением финансирования здравоохранения, как по Территориальной программе обязательного медицинского страхования, так и за счет других источников – средств, получаемых по национальному проекту «Здоровье» и модернизации. А также усилением финансовой дисциплины в медицинских организациях и в какой-то степени профилактикой нарушений. Основной задачей контрольной службы фонда является не установление нарушений в использовании средств ОМС, а недопущение их впредь. Динамика выявления нарушений в медицинских организациях и СМО представлена ниже: Выявлено нецелевое использование средств ОМС, подлежащих восстановлению (тыс.руб.) 13750,3 11092,2 13116,2 11474,4 9873,5 7499,5 4808,1 4890,4 4465,4 5473,5 Подлежит восстановлению Расшифровка нарушений в МО и СМО по годам (тыс.руб.) . Наименова ние/ год 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Выявлено нецелевое использова ние средств ОМС 19 834,9 15 959,4 7 084,0 14 728,7 13 601,4 9 873,5 14 483,4 11 474,4 5 473,5 13 116,2 СМО 1 016,6 1 114,3 4 664,3 718,4 10 409,3 МО 8 856,9 13 369,1 6 810,1 4 755,1 2 706,9 Таким образом, в результате совместной кропотливой работы Фонда с медицинскими организациями по профилактике финансовых нарушений, сумма нарушений снизились в 2012 году до 2,7 млн.рублей (в 2003 году этот показатель был равен 19,8 млн.рублей). В результате принятых мер контрольно-ревизионной службой ТФОМС Ростовской области, за последние 10 лет страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями было восстановлено средств обязательного медицинского страхования, использованных с нарушениями действующего законодательства, на общую сумму 96 615,7 тыс. руб. (или 100,0% от суммы установленных нарушений с учетом остатка прошлых лет). Динамика восстановления средств медицинскими организациями за последние 10 лет (тыс.руб.) Остаток не восстановленных средств ОМС на конец отчетного периода (тыс.руб.) 7 485,8 7 478,7 6 142,6 4 232,8 Остаток не восстановленных средств ОМС на конец отчетного периода 4 206,5 2 675,1 2 039,5 1 863,2 304,4 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Федеральным законом №326-ФЗ (ст.39) установлены жесткие требования к медицинским организациям в случае использования медицинской организацией не по целевому назначению средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Медицинская организация должна в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования возвратить в бюджет территориального фонда средства, использованные не по целевому назначению. Кроме того медицинской организации необходимо уплатить в бюджет территориального фонда штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки. Данная норма Закона позволила впервые за все годы работы контрольно-ревизионной службы фонда в 2012 году добиться полного восстановления медицинскими организациями и СМО средств ОМС, использованных с нарушениями. НАЦПРОЕКТ «ЗДОРОВЬЕ». ЭФФЕКТИВНОЕ И РАЦИОНАЛЬНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СРЕДСТВ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ Левицкая Н.А., Догонова М.В. Дирекция ТФОМС Ростовской области В рамках выполнения основных задач контрольно – ревизионной деятельности, ТФОМС Ростовской области, начиная с 2006 года, осуществлял контроль за использованием средств, направленных на реализацию приоритетного национального проекта «Здоровье» - проведение проверок обоснованности выплат работникам участкового звена в зависимости от результатов оценки их деятельности за выполненный дополнительный объем оказанной медицинской помощи прикрепленному населению и проверок обоснованности расходования средств, полученных медицинскими организациями за осуществленную диспансеризацию населения разных возрастных и социальных категорий. За период с 2006 по 2012 годы в медицинских организациях г.Ростова-на-Дону и Ростовской области было проведено 1 092 проверок по вопросам: - финансового обеспечения расходов и учета средств на выполнение учреждениями здравоохранения муниципальных образований, оказывающими первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии - соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации), государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи – 437 проверок; - обоснованности получения и расходования средств, полученных за проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан – 462 проверки; - использования средств, полученных за проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации – 185 проверок. - использования средств, полученных за реализацию пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения – 8. При проверках по использованию средств на осуществление выплат работникам участкового звена уделялось внимание следующим вопросам: наличие лицензии медицинского учреждения на право осуществления медицинской деятельности, сертификата специалиста по специальности, соответствующей занимаемой должности, соответствие занятия штатной должности работника соответствующего участкового объема звена обслуживания не менее 1 ставки прикрепленного и населения, наличие заключенного трудового договора и дополнительного соглашения к нему об увеличении объема работы, выполняемой работником участковой службы. При проверках использования средств, поступивших в медицинские организации за проведенную диспансеризацию населения, внимание уделялось вопросам наличия и порядка оформления заключенных договоров с другими лечебными учреждениями, имеющими лицензию на отсутствующий вид медицинских услуг ревизуемой МО, порядка и правильности произведенных расчетов за оказанные услуги, наличия графика проведения дополнительной диспансеризации граждан и перечня организаций, сотрудники которых подлежат диспансеризации, целевого использования полученных средств. Следует отметить, что работниками фонда постоянно проводится разъяснительная работа, направленная на улучшение работы в медицинских организациях, связанной с реализацией приоритетного национального проекта «Здоровье». Вместе с тем, отдельными лечебными учреждениями допускаются элементарные нарушения, о которых шла речь в период начала реализации национального проекта. При осуществлении выплат работникам участкового звена сохраняются случаи неверного учета дней нахождения медицинского персонала в отпуске, на больничном, на учебе, повышении квалификации, в результате чего проверками выявлены переплаты (недоплаты). Проверками обоснованности получения и расходования средств, полученных за проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан, выявлены нарушения в приобретении изделий медицинского назначения, не относящихся к расходным материалам. Установлены случаи выдачи приобретенных изделий медицинского назначения и расходных материалов в кабинеты врачей, которые не участвовали в проведении диспансеризации. Кроме того, осуществлялись выплаты медицинским работникам, не имеющим медицинского образования, сертификата специалиста, а также не принимающим непосредственного участия в диспансеризации. Имели место случаи прохождения диспансеризации работающими гражданами не в полном объеме. За 2006-2012 годы сумма средств, использованных с нарушениями законодательства составила 3 030,9 тыс. руб., в том числе: по дополнительным выплатам работникам участкового звена – 836,9 тыс.руб., по дополнительной диспансеризации работающих граждан, а также диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей – сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации – 2 194,0 тыс.руб. В результате принятых контрольно-ревизионной службой мер, по состоянию на 01.01.2013г. средства, полученные медицинскими организациями на финансовое обеспечение приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения, использованные с нарушениями действующего законодательства, восстановлены в полном объеме. Семилетний опыт реализации направлений нацпроекта «Здоровье» показал улучшение качества оказываемой медицинской помощи населению Ростовской области, выявление серьезных заболеваний на ранней стадии их развития, а также повышение уровня заработной платы медицинского персонала. В связи с переходом в 2013 году на одноканальное финансирование и изменением порядка осуществления выплат стимулирующего характера работникам участкового звена, узким специалистам, работникам скорой медицинской помощи и ФАПов остро стоит задача сохранения размера заработной платы медицинских работников не ниже уровня 2012 года с учетом стимулирующих выплат в рамках национального проекта «Здоровье». Реализация поставленной задачи зависит от качественного и ответственного исполнения функциональных обязанностей всех участников системы обязательного медицинского страхования. ПРИМЕНЕНИЕ САНКЦИЙ К МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ ЗА НАРУШЕНИЯ, ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, КАЧЕСТВА, СРОКОВ И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ: ИСТОРИЯ ВОПРОСА Агапонова Л.А., Евдокимов Д.В. Дирекция ТФОМС Ростовской области С самого начала введения в Российской Федерации обязательного медицинского страхования нормативными документами предусматривалось проведение контроля оказания медицинской помощи как с экономических позиций (контроль соответствия объема фактически оказанных застрахованному лицу медицинских услуг счету, предъявленному за них медицинской организацией), так и с медицинских позиций (контроль качества медицинской помощи). Так, в ст.15 Закона Российской Федерации от 28.06.1991 №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» указывалось, что «контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора» - обязанность страховых медицинских организаций. Необходимость проведения такого контроля оговаривалось и принятыми позднее подзаконными нормативными актами: типовыми правилами обязательного медицинского страхования (утвержденными Федеральным фондом ОМС в 1993г и более поздними редакциями Правил) и включенными в их состав типовыми договорами о финансировании ОМС и об оказании и оплате медицинской помощи по ОМС. Однако документов, регламентирующих на федеральном уровне порядок проведения контроля объемов и качества медицинской помощи (далее – КОКМП), не существовало вплоть до 1996 года, когда был разработан и утвержден совместный приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.1996 № 363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации». До этого территориальные фонды самостоятельно разрабатывали и утверждали документы, определяющие порядок КОКМП на территории субъекта РФ, иначе его проведение было бы невозможным. Так, Ростовским областным фондом ОМС подобный документ был утвержден ещё в 1994 году, что обеспечило проведение КОКМП областным фондом ОМС и страховыми медицинскими организациями области по единым правилам и принципам. Положение об экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе ОМС Ростовской области, утвержденное 01.03.1994, определило организацию и порядок проведения экспертного контроля, структуру экспертной службы и требования к экспертам, их права и обязанности, оформление результатов КОКМП (включая учетно-отчетные формы), обжалование его результатов, инструкцию по проведению КОКМП и положение о штрафных санкциях. Вышеупомянутый совместный приказ Минздрава РФ и ФОМС утвердил на федеральном уровне ряд положений, важнейших для развития системы контроля объемов и качества медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию: Положение о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи, Положение о внештатном медицинском эксперте и Положение об эксперте страховой медицинской организации. Данный приказ определил место вневедомственного КОКМП в системе контроля медицинской помощи, оказываемой населению РФ, его цели, задачи, виды экспертного контроля, требования к проводящим его специалистам, их права и обязанности, взаимодействие субъектов ведомственного и вневедомственного контроля оказания медицинской помощи. Роль данного документа в становлении экспертной службы системы ОМС переоценить трудно. Однако, перечня конкретных нарушений и размеров финансовых санкций за них он не содержал (в тексте приказа есть лишь упоминания о праве СМО или ТФОМС частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг и применять штрафные санкции к медицинскому учреждению). Поэтому, внеся в разработанные территориальные положения о КОКМП ссылки на федеральный приказ, ТФОМС и СМО продолжали пользоваться «своими» положениями в части применения и размеров финансовых санкций к МО и других не описанных этим приказом моментов, необходимых для проведения КОКМП. Не будет лишним напомнить, что меры экономического воздействия по результатам КОКМП имеют существенные различия по источникам финансовых средств и способам применения: полная или частичная неоплата медицинских услуг – это удержание средств (недоплата), которое производится самой СМО как уменьшение суммы счетов МО, а штрафы согласно законодательству должны уплачиваться медицинской организацией. При структуре тарифа по ОМС, включающей только 5 статей затрат, идущих на непосредственное обеспечение лечебно-диагностического процесса, (что вплоть до 2013 года имело место в большинстве субъектов РФ) источником уплаты штрафов средства ОМС быть не могли (нецелевое использование). Позднее, а именно 12.05.1999, Федеральным фондом ОМС были утверждены Методические рекомендации «Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации». Методические рекомендации «с целью унификации принципов организации и механизмов осуществления контроля качества медицинской помощи, предоставляемой по ОМС» предлагали «Примерное Положение о контроле качества медицинской помощи в условиях ОМС субъекта РФ» как основу для разработки и утверждения подобных документов на уровне субъекта РФ. Примерное Положение содержало Примерный перечень нарушений условий договора и рекомендованные размеры уменьшения оплаты медицинских услуг. Но, имея рекомендательный характер, этот документ не мог полностью унифицировать перечни дефектов оказания медицинской помощи и размеры финансовых санкций, применяемых к МО. На момент утверждения Методических рекомендаций во многих субъектах применялись перечни дефектов, более подробные и детализованные, чем Примерный перечень, разработанный ФОМС. Данные Методические рекомендации в случае выявления нарушений, допущенных МО, предполагали применять меры экономической ответственности в виде частичной или полной неоплаты медицинских услуг. Применение дополнительно к неоплате (снижению оплаты) штрафов не предусматривалось даже в случае отсутствия счета по ОМС (например, при необоснованном отказе МО в медицинской помощи предлагалась недоплата в размере 20 МРОТ). Практика применения мер экономической ответственности не была однородной: в одних субъектах применялась лишь полная или частичная неоплата медицинских услуг, в других – дополнительно к неоплате и штрафы (возможность применения которых установил приказ Минздрав РФ и ФОМС от 24.10.1996 №363/77). В целом можно сказать, что особенности применения экономических мер по результатам КОКМП находились в прямой зависимости от территориальной программы ОМС и тарифного соглашения субъекта РФ. Территории, где структура тарифа по ОМС была ограничена пресловутыми 5-ю статьями, не имели реальной возможности применения штрафных санкций дополнительно к полной или частичной неоплате медицинских услуг (поскольку рассчитывать на систематическую оплату штрафов медицинскими организациями из доходов от платных услуг, которые имелись не у всех МО, не приходилось). В Ростовской области на протяжении ряда лет штрафные санкции применялись, поскольку до 2009 года в структуру тарифа по ОМС включались накладные расходы МО (источник уплаты штрафов). Интересно также отметить, что в Ростовской области в последнее десятилетие (и до настоящего времени) Положение о КОКМП (включая, разумеется, Перечень дефектов с финансовыми санкциями) входит в структуру Тарифного соглашения, то есть является неотъемлемой частью договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, что, на наш взгляд, повышает ответственность заинтересованных сторон и усиливает взаимосвязь нормативных документов системы ОМС субъекта федерации. Приказ Минздрава РФ и ФОМС от 24.10.1996 № 363/77 был отменен приказом Минздравсоцразвития РФ и ФОМС от 24.05.2007 №318/94 без принятия какого-либо «заменяющего» документа. И лишь в 2008г был утвержден приказ ФОМС от 26.05.2008г №111 «Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования», утвердивший новые «Методические рекомендации по организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования». Рекомендации уточнили компетенцию ТФОМС и СМО при проведении КОКМП, дали ряд современных приказу определений, а также примерный перечень дефектов оказания медицинской помощи, существенно расширенный по сравнению с Перечнем, включенным в Методические рекомендации 1999 года. Размеры финансовых санкций приказом №111 не регламентировались. Единственное упоминание о мерах экономической ответственности по результатам КОКМП звучало как «возможность применения частичной или полной неоплаты медицинских услуг в случае нарушений условий договора, санкций». В связи с этим и после принятия этого приказа субъекты РФ имели полное право и возможность и дальше применять финансовые санкции согласно принятым на территории субъекта Положениям о КОКМП. Эта ситуация стала меняться с принятием новой законодательной базы обязательного медицинского страхования, кардинально изменившей в том числе порядок и организацию экспертного процесса в сфере ОМС. Как известно, Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» прямо указал, что «порядок осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам» (далее – КОСКУ) устанавливается Федеральным фондом ОМС. В рамках реализации закона ФОМС разработал и утвердил приказ от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». Приказ достаточно подробно регламентирует не только непосредственно порядок КОСКУ, но и многое другое: обязательные для выполнения объемы плановых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, объемы реэкспертиз СМО, проводимые территориальными фондами, требования к специалистам, проводящим МЭЭ и ЭКМП, формы актов по результатам КОСКУ, Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и др. Перечень был значительно расширен по сравнению с перечнями, включенными в Методические рекомендации ФОМС 1999 и 2008годов, и включает 75 видов дефектов (с подпунктами). Наиболее заметным новшеством стало включение в Перечень видов нарушений, ранее отсутствовавших или представленных единичными дефектами: отсутствие информированности застрахованного населения (9 кодов, включая подпункты) и нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи (14 кодов, включая подпункты). Кроме того, были включены виды нарушений, касающихся несоблюдения сроков и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, что привело к изменению самого названия регламентирующего экспертный процесс документа (понятие «Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС» заменило принятый до этого «Порядок контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС». Несмотря на название «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)», текст приказа ФОМС от 01.12.2010 №230 прямо предусматривает, что помимо отказа в оплате существуют и штрафы: «…результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются: а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: - исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; - уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; - возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию. б) уплата несвоевременное медицинской оказание организацией либо штрафов оказание за неоказание, медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи)». При этом размеров недоплат или штрафов Перечень не содержит. О рекомендуемых размерах финансовых санкций Федеральный фонд ОМС информировал территориальные фонды письмом от 15.03.2011 №1257/30-4/и «О реализации приказа ФОМС ОТ 01.12.2010 №230» (письмо в недавнем прошлом утратило силу в связи с изданием письма ФОМС от 19.12.2012 №9732/30-5/и). После принятия вышеупомянутого приказа территориальные фонды были обязаны обеспечить применение СМО и самими ТФОМС установленного приказом Перечня, кодировать выявленные по результатам КОСКУ дефекты в соответствии с ним. Однако практика применения размеров финансовых санкций по единому Перечню в 2011-2012 и до настоящего времени имеет различия в субъектах РФ: в некоторых территориях рекомендуемые письмом ФОМС размеры были точно скопированы в Положениях о КОСКУ, в других размеры санкций по ряду дефектов были изменены сторонами тарифного соглашения, что имело место и в Ростовской области. В большинстве субъектов РФ размер санкций, как правило, не утверждается решением только ТФОМС, а коллегиально согласовывается с ассоциациями страховщиков, медицинских работников, органами исполнительной власти. Интересы этих сторон различны, поэтому их мнения о размерах мер экономического воздействия существенно различаются. ТФОМС зачастую приходится играть роль арбитра, обеспечивающего разработку и принятие решений, устраивающих все заинтересованные стороны. Это положение сохранится до тех пор, пока размер финансовых санкций прямо не будет установлен нормативным правовым актом федерального уровня. Поскольку ст. 41 Федерального закона от 29.11.2010г № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» устанавливает, что суммы финансовых санкций по результатам КОСКУ определяются в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в ряде субъектов РФ отмечаются даже такие различия в практике применения Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи как установление в договорах с разными МО различных размеров санкций по одним и тем же кодам нарушений. Наличие таких разночтений, по всей вероятности, послужило причиной особого указания в письме ФОМС от 19.12.2012 №9732/30-5/и: размер последствий неисполнения медицинской организацией принятых по Договору обязательств должен быть единым для всех МО, участвующих в реализации территориальной программы ОМС. Несмотря на введение в действие приказа ФОМС от 01.12.2010 №230 с 2011 года, фактически его применение не было «полноценным» в большинстве субъектов РФ до 2013 года, в том плане, что при включении в состав тарифа только 5 статей расходов применение штрафов оставалось затруднительным. Те дефекты, которые предусматривали (согласно рекомендациям ФОМС) только штрафы, а не снижение оплаты счета, до введения преимущественно одноканального финансирования фактически не работали. Новации, вступившие в действие с 2013 года, легитимизировали уплату медицинской организацией штрафов из средств ОМС, что безусловно расширяет влияние экспертного процесса на оказание медицинской помощи. Закономерным завершением унификации экспертной деятельности в сфере ОМС на всей территории РФ, станет ожидаемое утверждение на федеральном уровне единых размеров финансовых санкций, применяемых ко всем МО, участвующим в реализации территориальных программ ОМС, что упорядочило бы применение финансовых мер по результатам КОСКУ и существенно уменьшило количество разногласий между участниками обязательного медицинского страхования. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Чижикова В.М. Территориальный отдел №10 ТФОМС Ростовской области, г.Каменск-Шахтинский Территориальный отдел №10 является структурным подразделением ТФОМС Ростовской области, образованным с первого января 2010 года в результате слияния филиалов трех территорий: г.Каменск-Шахтинский, г.Донецка и Каменского района. В г.Донецке и Каменском районе созданы территориально обособленные рабочие места, в которых трудятся по одному специалисту и которые входят в состав ТО №10. Отдел расположен в г. Каменск-Шахтинском с населением в 94,7 тысяч человек, ТОРМО в Каменском районе находится севернее на 25 км. в п.Глубокий – административном центре Каменского района с населением в 47,1 тысячи человек, еще одно ТОРМО находится в 20 км северо-западнее г.КаменскШахтинского в г.Донецке с населением в 49,7 тысяч человек. Многие сотрудники отдела поступили на работу в момент создания филиалов на своих территориях и имеют 20-летний стаж работы в системе ОМС. Они являются высококвалифицированными специалистами, опытными работниками, имеющие неоднократные поощрения и почетные грамоты за свой многолетний и добросовестный труд. За прошедшие 20 лет в системе ОМС менялись задачи и направления работы, менялись должностные обязанности сотрудников, которые успешно осваивались и претворялись в жизнь. В годы становления ОМС на фонд возлагались обязанности по сбору страховых взносов, регистрации плательщиков страховых взносов, до прихода страховых медицинских организаций выполнялись задачи по организации страхования граждан, обеспечению населения своих территорий полисами ОМС. Позднее решались большие задачи по реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» и программы модернизации здравоохранения. Постоянной является работа с письмами, запросами и обращениями граждан, консультирование и информирование граждан по вопросам правовой защиты их интересов. В системе ОМС подведомственных территорий работают страховые медицинские организации ЗАО «МАКС-М» и ОАО «СОГАЗ-Мед», которые занимаются выдачей полисов ОМС и защитой прав застрахованных. В г.Каменск-Шахтинский застраховано 88,2% населения, в г.Донецке – 91,1%, в Каменском районе – 98,5%. На территории, подведомственной отделу в системе ОМС работают девять медицинских организаций, которые оказывают застрахованному населению медицинскую помощь на основании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в Ростовской области и в соответствии с тарифным соглашением. В связи с проводимой в 2011-2012 годах программой модернизации здравоохранения, в медицинских организациях г.Каменск-Шахтинского проведены капитальные ремонты зданий и помещений на сумму 125,7 млн.рублей, В ЦГБ г.Донецка на 10,2 млн.рублей. Медицинскими организациями подведомственных территорий по программе модернизации закуплено и введено в эксплуатацию современное медицинское оборудование (ЦГБ г.Каменск-Шахтинский – на сумму 104,8 млн. рублей, ЦРБ Каменского района – на сумму 15,7 млн.рублей, ЦГБ г.Донецка – на сумму 29,6 млн.рублей). По региональной программе модернизации также проведена большая работа по информатизации медицинских организаций: компьютерная техника и программное обеспечение приобретена для внедрения современных информационных систем в целях перехода на обмен телемедицинскими данными, ведения электронной медицинской карты, записи к врачу в электронном виде и др. на сумму: г.Каменск-Шахтинский – 6,3 млн.рублей; г.Донецк – 3,0 млн.рублей; Каменский район – 2,2 млн. рублей. В связи с переходом медицинских организаций в 2013 году на преимущественно одноканальное финансирование, в систему ОМС вошли отделения скорой медицинской помощи ЦГБ г. Донецка и ЦРБ Каменского района и станция скорой медицинской помощи г.Каменск-Шахтинского. В реестр медицинских организаций, работающих в системе ОМС, вошла частная медицинская организация «Наша Клиника». Территориальный отдел и входящие в него ТОРМО осуществляют анализ финансово-хозяйственной деятельности МО в разрезе статей бюджетной классификации средств, направленных на ОМС, контролируют соблюдение базовых тарифных нормативов в соответствии с требованиями Областного закона « О бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования». По итогам работы за 2012 год все медицинские организации подведомственных территорий выполнили свои обязательства в соответствии со своими планами финансово-хозяйственной деятельности, денежные нормы по медикаментам, питанию и мягкому инвентарю исполнены в соответствии с тарифным соглашением. За выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи медицинские организации подведомственных территорий вознаграждение в сумме 4778,3 млн.рублей. получили денежное ОПЫТ РАБОТЫ ТФОМС РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ СО СПЕЦИАЛИСТАМИ, ВНОВЬ ПРИНИМАЕМЫМИ НА РАБОТУ Коробкова И.И., Евдокимов Д.В. Дирекция ТФОМС Ростовской области В 2011 году в территориальном фонде обязательного медицинского страхования Ростовской области был внедрен новый метод работы с кадрами – первоначальная практическая подготовка на рабочем месте специалистов, принимаемых на работу (ППП). Этот метод был разработан и введен в целях повышения уровня специальной подготовки работников, занимающих должности руководителей и специалистов дирекции и территориальных подразделений фонда, совершенствования методов работы с резервом кадров, улучшения преемственности в работе структурных подразделений. ППП позволяет вновь принятому специалисту понять цели и задачи обязательного медицинского страхования, специфику работы фонда (приобрести общие знания и умения), а также цели и задачи конкретного структурного подразделения, в которое принят специалист, задачи и обязанности самого специалиста, быстрее освоить знания, навыки и умения, необходимые для того, чтобы эти задачи выполнять (знания и умения по направлению работы и смежным направлениям). Приказом директора фонда №01-586 от 27.10.2011 был утвержден Порядок ППП, Программа подготовки и форма Плана-графика, а так же сформирована постоянно действующая комиссия по оценке результатов ППП специалистов. Первоначальной практической подготовке подлежат лица, принимаемые в фонд на постоянную работу, в качестве основных работников на должности руководителей и специалистов структурных подразделений дирекции и территориальных подразделений фонда (начальник, заместитель начальника управления, отдела, директор филиала, заместитель директора филиала, главный специалист, ведущий специалист, специалист 1 категории). Подготовка является формой исполнения основных должностных обязанностей работника в начальный период работы. Длительность подготовки в случае приема на работу с испытательным сроком устанавливается с учетом продолжительности испытательного срока (подготовка должна закончиться не позднее пяти рабочих дней до истечения испытательного срока), а в случае приема на работу без испытательного срока – индивидуально в пределах от 1 до 3 месяцев со дня фактического начала работы специалиста. Перед началом ППП оформляется индивидуальный план-график подготовки, который составляется путем включения в него соответствующих пунктов из «Программы первоначальной практической подготовки на рабочем месте специалистов, принимаемых на работу в ТФОМС Ростовской области», состоит из разделов «Общие знания и умения», «Знания и умения по направлению работы» и может также включать раздел «Знания и умения по смежным направлениям». Подготовка осуществляется путем самоподготовки (изучение документов), наблюдения за работой, инструктажа и консультирования руководителями и опытными специалистами соответствующих структурных подразделений, практического тренинга на рабочем месте. На всех этапах подготовки используются возможности телекоммуникации. Руководителем подготовки специалиста является его непосредственный начальник – руководитель структурного подразделения или заместитель директора фонда, курирующий соответствующее направление. Руководитель подготовки контролирует выполнение планаграфика. Выполнение каждого пункта плана-графика подтверждается визой руководителя подготовки (по разделу «Знания и умения по смежным направлениям» – визой руководителя соответствующего смежного подразделения фонда) в графе «отметка о выполнении». По окончании установленного планом-графиком срока подготовки со специалистом проводится собеседование комиссией по оценке результатов первоначальной практической подготовки специалистов (далее – комиссия). Собеседование проводится при участии непосредственного начальника специалиста, проходившего подготовку. Комиссией ведется протокол собеседования. По итогам подготовленности собеседования специалиста комиссия к выносит выполнению решение им о должностных обязанностей. В случае необходимости, при наличии уважительной причины, комиссия может принять решение о продлении срока подготовки специалиста. Решения комиссии принимаются простым большинством голосов от числа присутствующих членов комиссии. Решение комиссии о подготовленности специалиста является рекомендательным для администрации фонда и может служить основанием для принятия руководителем решения о результате испытания (в случае приема на работу с испытательным сроком), а также для определения размера устанавливаемой работнику ежемесячной надбавки за квалификацию. Решения комиссии регистрируются в «Журнале первоначальной практической подготовки на рабочем месте», который ведется отделом кадров и делопроизводства. Первое заседание комиссии и собеседование состоялось в феврале 2012 года. Всего к настоящему времени такие собеседования прошли 19 человек, состоялось 10 заседаний. Все сотрудники, проходившие ППП, отмечают пользу подобной формы организации работы. Наличие конкретного плана-графика с перечнем документов, которые нужно изучить, и методик, которые нужно освоить, помогает новому сотруднику четче спланировать первые рабочие дни и недели. В ходе ППП по смежным знаниям и умениям работник лучше изучает структуру организации, знакомится с сотрудниками смежных подразделений. Все это облегчает адаптацию на рабочем месте и вхождение в коллектив фонда. ОСОБЕННОСТИ ЗАКОНА № 326-ФЗ «ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» Собянина Е.А. Ростовский филиал ЗАО «МАКС-М» С первого января 2011 года действует Федеральный закон от 29.11.2010 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Закон), который изменил существующую систему медицинского страхования России. Новый закон направлен на усиление гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи. Основные положения Закона теперь соответствуют Федеральному закону от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования». К происходящей реформе ОМС логически привела концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года, утвержденная Распоряжением Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2008г. №1662-р, которая предусматривает в качестве важнейшей задачи модернизацию системы ОМС и развитие добровольного медицинского страхования. Анализируя новый Закон необходимо отметить, что сейчас субъектами ОМС являются застрахованные лица, страхователи и Федеральный фонд. Появилось новое территориальные понятие фонды, - участники страховые медицинского медицинские страхования: организации и медицинские организации. Введен персонифицированный учет и право выбора СМО застрахованным лицом без участия страхователя. Это значит, что порядок взаимоотношений между субъектами ОМС поменялся. Закон более не регулирует добровольное страхование. К сильным сторонам Закона можно отнести следующие положения: - В Законе закрепляются принципы осуществления ОМС как составной части обязательного социального страхования: всеобщий характер ОМС, государственная гарантия защиты застрахованных лиц от социальных рисков, автономность финансовой системы ОМС. - Законом исключается право работодателя и органов государственной власти субъектов РФ на выбор страховых медицинских организаций. - Гражданин теперь обладает правом выбора медицинской организации и врача, правом на получение медицинской помощи в любой медицинской организации, работающей в системе ОМС. - Стала обязательной информация для граждан о медицинских и страховых медицинских организациях, работающих в системе ОМС на сайтах территориальных фондов обязательного медицинского страхования в сети Интернет. - Теперь в системе ОМС медицинские организации любых организационноправовых форм участвуют в заявительном порядке. Медицинским организациям не будет требоваться решение органов государственной власти субъектов Российской Федерации об их участии в системе ОМС. - Закон закрепляет право застрахованного лица на возмещение от страховой медицинской организации и медицинской организации ущерба, причиненного в связи с неисполнением либо ненадлежащим исполнением страховой медицинской организацией и медицинской организацией обязанностей по организации медицинской помощи по ОМС. - Впервые определен единый страховщик в системе обязательного медицинского страхования - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Отдельные полномочия страховщика будут осуществляться территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями. - Законом теперь устанавливается поощрение страховым медицинским организациям в зависимости от показателей здоровья застрахованных лиц, что должно побуждать СМО способствовать осуществлению профилактических мероприятий в медицинских организациях, внедрению наиболее эффективных методов лечения. - Тарифы на оплату медицинской помощи сейчас являются едиными для всех СМО, оплачивающих медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в одной медицинской организации. - Законом с 2013 включена в базовую программу обязательного медицинского страхования скорая медицинская помощь, с 2015 года будет включена высокотехнологичная медицинская помощь. - Закреплено осуществление контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам медицинскими организациями путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Определен порядок и механизм их проведения. Предусмотрены контрольные функции со стороны фондов обязательного медицинского страхования в целях обеспечения защиты интересов застрахованных лиц. - Предусматриваются условия для организации единого информационного пространства в рамках системы ОМС на основе введения персонифицированного учета. Персонифицированный учет предполагает: введение полиса единого образца, не требующего замены при смене СМО и действующего на всей территории Российской Федерации; ведение единого регистра застрахованных лиц в Российской Федерации; персонификацию объемов оказанной медицинской помощи¸ расходов на ее оказание за счет средств ОМС, а также результатов контроля объемов и качества медицинской помощи; обоснованное прогнозирование потребности в объемах медицинской помощи в целях формирования и экономического обоснования программ ОМС. - Особенностью реализации закона в 2011 – 2012 годах явилось финансовое обеспечение за счет бюджета Федерального фонда ОМС реализации программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации. - Законом предусмотрены меры поддержки медицинских работников, работающих в сельских населенных пунктах. Вместе с тем, следует отметить, что, присвоив статус страховщика Федеральному фонду обязательного медицинского страхования, при этом ни ответственности, ни обязанностей страховщика для Федерального фонда в законе не описано, лицензирование его страховой деятельности, и участие в договорных отношениях с субъектами ОМС не предполагается. С 2011 года роль страховых медицинских организаций в системе ОМС изменилась, они были выведены из состава субъектов ОМС в состав участников. Непосредственно страховые отношения складываются теперь между субъектами ОМС. Между указанными лицами договор ОМС не заключается, правовые отношения возникают в силу закона, хотя, в соответствии с п. 1 ст. 940 ГК РФ договор страхования должен быть заключен в письменной форме. Новый Закон отводит страховым медицинским организациям по существу лишь функции посредника на пути денег из фондов ОМС в медицинские учреждения, наделяя их при этом ответственностью за выдачу полисов застрахованным гражданам и экспертизу оказанной им медицинской помощи собственными средствами. Заложенная в законе модель ОМС максимально приближена к «бюджетному» принципу финансирования как территориальных программ ОМС, так и медицинских организаций, их реализующих. В Гражданском кодексе РФ предусматривается, что договор страхования может заключаться путем выдачи полиса страховщиком, тогда как в Федеральном законе № 326-ФЗ установлено, что полис ОМС выдается страховой медицинской организацией, не имеющей по сути статуса субъекта ОМС. А императивно присвоенный законом СМО юридический статус «участника», пока непонятен, что требует отдельного рассмотрения правоведов. И если особенности лицензирования страховых медицинских организаций - участников ОМС определяются, как сказано в законе, правительством РФ, то непонятно на какой вид деятельности должна выдаваться лицензия, если страховые медицинские организации не являются субъектом процесса страхования. В Законе отсутствует ясное и четкое юридическое определение предмета экспертной деятельности – дефекта медицинской помощи и ненадлежащего качества медицинской помощи. Основополагающая статья 40 «Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи», регулирующая организацию контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи даёт только косвенные признаки качества медицинской помощи. Законом предусмотрен порядок обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, определено право медицинской организации на обжалование в судебном порядке решения территориального фонда по результатам повторной экспертизы. Однако порядок обжалования актов, принятых в результате проведения контрольных мероприятий и экспертиз в отношении страховых медицинских организаций, в Федеральном законе №326-ФЗ не установлен. Резюмируя вышесказанное, можно сказать, что Закон № 326-ФЗ решает следующие важные задачи: Первое. Он ставит во главу угла интересы застрахованного. Застрахованным лицам предоставлено право выбора страховой компании, лечебного учреждения и врача. Имея высокую степень ответственности, четко определенную законом, СМО обязаны круглосуточно обеспечивать застрахованных в системе ОМС необходимой информацией, проводить экспертную оценку оказанной медицинской помощи, предоставлять правовые услуги и обеспечивать свободный доступ к бесплатному медицинскому обслуживанию. Кроме того, повышены требования к страховым компаниям по защите и обеспечению прав граждан на получение качественной медицинской помощи в рамках ОМС, защиту в досудебном порядке и в судах, при необходимости. Второй значимый аспект этого закона в том, что положено начало созданию конкурентной среды в системе ОМС, чего ранее не было вообще. Теперь и страховая заинтересованы в застрахованного. Это компания, и привлечении – очень медицинская и организация качественном серьезная "подвижка" прямо обслуживании к созданию полноценного медицинского страхования в России. Третье. Застрахованные будут иметь полис единого образца, действующий на всей территории РФ, по нему можно будет получить медицинскую помощь не только в государственных, но и в ряде частных медицинских организаций. Однако в закон желательно внести дополнения, которые бы позволили снять несколько вопросов: Для уточнения юридического статуса страховых медицинских организаций, необходимо законодательно чётко определить «участников» отношений в системе ОМС, требование к их организационно-правовой форме. Ввести понятие «участник» в гражданско-правовых отношениях. Внести в закон определения дефекта медицинской помощи и медицинской помощи ненадлежащего качества. Определить порядок обжалования актов, принятых в результате проведения контрольных мероприятий и экспертиз в отношении страховых медицинских организаций. ПРОБЛЕМЫ СОВМЕСТНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СУБЪЕКТОВ И УЧАСТНИКОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Пахарин В.И., Пахарина Е.В. Ростовский филиал ЗАО «МАКС-М» При осуществлении деятельности по обязательному медицинскому страхованию 1 280 тысяч жителей области, зарегистрированных в Ростовском филиале «МАКС-М», выявляются функциональные связи с более чем 300 учреждениями, организациями и предприятиями. Наиболее значимыми следует определить медицинские организации всех форм собственности, органы управления здравоохранением муниципального, областного и федерального уровней, дирекцию территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС РО). Основные разделы деятельности регламентируются, помимо федеральных законов, нормативными актами на уровне области: Законом о бюджете территориального фонда ОМС, Тарифным соглашением, а также договорами на оказание и оплату медицинской помощи с лечебными учреждениями и о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования с ТФОМС РО. Для обеспечения главных задач: защиты прав пациентов, повышения квалификации работников в вопросах ОМС - Ростовский филиал ЗАО «МАКС-М» заключил соглашения о сотрудничестве с Уполномоченным по правам человека университетом, в Ростовской Врачебной области, палатой Ростовским Южного медицинским федерального округа, Ростовским обществом защиты прав потребителей, областным отделением фонда социального страхования. Нормативная «какофония», вызванная последовательным изданием Законов и подзаконных актов по разделу обязательного медицинского страхования, потребовала четкой работы всех служб нашего филиала. Были получены десятки писем разъяснений и рекомендаций от Головной компании, ТФОМС Ростовской области проведены многочисленные семинары. От территориальных отделов филиала были запрошены предложения по организации исполнения Правил обязательного медицинского страхования, по заданным вопросам даны оперативные разъяснения, на 8 направлены запросы. Специалистами информационно-технического отдела филиала для инспекторов по страхованию были разработаны методические рекомендации по порядку оформления заявлений о выборе СМО и внесения изменений в региональный сегмент регистра застрахованных лиц при обращении различных категорий граждан. Оптимальный вариант совершенствования совместной работы по страхованию населения предложила дирекция ТФОМС нашей области. В адрес страховых компаний была направлена просьба передать предложения по совершенствованию ОМС. Специалистами филиала подготовлен ряд поставочных вопросов. В их числе - необходимость разработки механизмов возмещения гражданам денежных средств, неправомерно полученных лечебными учреждениями за медицинские услуги. Отсутствие такого порядка негативно сказывается на авторитете здравоохранения. По этому поводу практически ежедневно граждане обращаются за разъяснениями в консультативно – диспетчерский центр филиала. Такие методики, утвержденные региональными Администрациями, имеются в ряде регионов РФ (г. Санкт – Петербург, Новосибирская область и другие). Внедрение действенного, оперативного механизма возвращения денег в таких случаях в значительной степени будет способствовать положительной социальной оценки деятельности системы ОМС населением. Назрела проблема рационального использования результатов вневедомственного контроля качества медицинской помощи. Огромный материал экспертных проверок систематизируется только лишь в форме ПГ, которая не может быть адекватно применена органами управления здравоохранением. Отсутствует единый алгоритм передачи результатов экспертизы качества и использования их при оценке работы ЛПУ и определении ранговых мест по итогам работы за год, аттестации врачей. По предложению нашего филиала с минувшего года аналитические обзоры экспертиз по отдельным специальностям используются в работе факультетов усовершенствования врачей. Наши специалисты регулярно участвуют с обобщающими выступлениями на днях специалистов области, проводят выездные совещания с участием внештатных экспертов. В каждой страховой медицинской организации функционируют круглосуточные диспетчерские центры. Имеется горячая линия и в ТФОМСе. В нашем филиале ведется ежедневный мониторинг причин обращений застрахованных. Ежемесячные обзоры направляются организаторам здравоохранения муниципальных образований территорий страхового поля. В течение минувшего года зарегистрировано 5,3 тысячи телефонных обращений. Для оптимизации работы с застрахованными необходимо сравнение причин обращений в другие страховые медицинские организации. Будет полезной передача в адрес руководителей страховых медицинских организаций некоторых приказов ТФОМС РО по основной их деятельности для сведения. Например, таких как №04-540 «Об организации информационно Ростовской – области консультативной с пациентами работы и представителей посетителями ТФОМС медицинских организаций». Требует разрешения и проблема несвоевременного получения гражданами полисов единого образца. Согласно установленному порядку страховая компания информирует о необходимости получения полиса в течение трех дней. Однако в силу низкой страховой культуры людей, у которых есть в наличии временное свидетельство, удостоверяющее право на получение бесплатной медицинской помощи, они зачастую откладывают получение этого документа. Между тем, за несвоевременную выдачу полисов единого образца предусмотрено наложение финансовых санкций на страховую компанию, хотя застрахованный в таких случаях ни за что не отвечает. Для информирования о необходимости получения полиса филиал практикует рассылки почтовых карточек, СМС-сообщений, телефонные звонки, публикации объявлений в городских и районных газетах. Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования с территориальным фоном ОМС предусматривает вознаграждение страховой компании. Однако не все условия оценки бесспорны. Например, «возможность беспрепятственного доступа в СМО лиц с ограниченными возможностями» может распространяться на помещение, собственниками которых являются сами компании. Ростовский филиал, как и большинство компаний области, располагаются в арендованных помещениях и мер воздействия на арендодателей не имеют. В то же время эти показатели не учитывают работы по регрессным искам к третьим лицам по возмещению ущерба, нанесенного противоправными действиями, использование средств массовой информации для разъяснительной работы среди застрахованных. Недостаточная информированность субъектов ОМС, связанных с исполнением принятых законов в сфере ОМС, приводила к серьезным сбоям в системе. Так, реализация региональной программы модернизации здравоохранения первоначально лихорадила и ТФОМС, и страховые компании, и медицинские организации. Возникали трудности при выставлении счетов на выполнение стандартов, при оформлении актов сверки, заявок на аванс, при отражении счетов по модернизации в актах экспертизы и др. Консультации медицинских организаций по телефонной связи занимали у финансистов страховых компаний более 50% рабочего времени. В этой связи оправдано создание обучающего центра на базе ТФОМС для экономистов, бухгалтеров, юристов медицинских учреждений, страховых организаций, для иных специалистов, возможно с использованием интернетсеминаров. Важная составляющая обязательного медицинского страхования эффективное информационное взаимодействие между страховыми компаниями и территориальным фондом ОМС. В соответствии с Правилами ОМС передача данных о новых застрахованных лицах и сведения об изменении данных о ранее застрахованных осуществляется не реже 1 раза в день по защищенным каналам связи. Для оптимизации был согласован для использования резервный канал обмена данными при временной неработоспособности основного канала - открытый канал с применением средств криптозащиты (КриптоПро). На сайте ТФОМС была создана справочная система, работающая в режиме «он-лайн», которая позволяет оперативно проводить страховую идентификацию обратившихся граждан. Для дирекцией исключения ТФОМС накапливания ежедневно возможных «двойных предоставляется записей» информация о дублированных записях по СНИЛСам и номерам и сериям документов, удостоверяющих личность В информационно-консультативной работе и защите прав застрахованных оправдал себя институт представителей ТФОМСа и экспертов представителей Ростовского филиала МАКС-М. Однако до настоящего времени, деятельность таких специалистов отсутствует в крупных областных медицинских организациях – областной клинической больнице № 2, ОКДЦ и других, куда ежедневно обращаются до 10 тысяч пациентов, интересы которых остаются не защищенными. Для этого необходимо либо присутствие представителя от каждой из 5 страховых компаний (что маловероятно), либо решением Правления ТФОМС закрепление каждой СМО за одной из областных больниц с компенсацией дополнительных расчетов процентом на ведение дела. Все страховые медицинские организации, как и дирекция территориального фонда, имеют многолетний опыт судебной защиты прав застрахованных. Под «эгидой» ТФОМС целесообразно издание сборникаобзора судебной практики и соответствующих рекомендаций для последующего распространения регламентирующих среди медицинских работников и страховщиков. Следует положительно оценить утверждение расчета показателей оценки деятельности страховых медицинских организаций и методики составления их рейтинга, который Федерального фонда. размещается на официальном сайте Однако полная отчетность конкурирующих СМО, результаты проверок их фондом недоступны. В какой-то мере это компенсируется централизованным мониторингом дирекции ТФОМС данных формы №ПГ по результатам полугодий, что оптимизирует работу и уменьшает степень несогласованности действий. Ростовский филиал в течение пяти лет проводит активную работу по предъявлению регрессных застрахованных для исков возмещения к причинителям понесенных вреда расходов здоровью на оплату медицинской помощи. Речь идет о 232 случаях на сумму более 3 миллиона рублей. Следует отметить наметившуюся тенденцию некоторого спада регрессных исков, который вызван затруднением получения информации из правоохранительных органов. Кроме того, некоторые медицинские организации ставят вопрос о возможном заключении соглашений о возмездном предоставлении сведений об оказании медицинской помощи гражданам, которым причинен вред здоровью противоправными действиями юридических и физических лиц. Все средства от удовлетворения регрессных исков зачисляются в резерв оплаты медицинских услуг. При этом филиал несет достаточно высокие затраты на почтовые расходы, оплату госпошлины неудовлетворении иска), поездки на судебные заседания и другие. (при Страховое медицинское сообщество с удовлетворением встретило намерение фонда издать сборник научно-практических работ по актуальным вопросам обязательного медицинского страхования к 20-летию ТФОМС Ростовской области. Это обобщит опыт совместной работы ТФОМС РО, СМО, медицинских организаций по реализации Правил ОМС в области и станет еще одной предпосылкой эффективной совместной деятельности субъектов и участников обязательного медицинского страхования. НЕ ОСТАНАВЛИВАТЬСЯ НА ДОСТИГНУТОМ Сергеев С.Н. Шахтинский территориальный отдел Ростовского филиала ЗАО «МАКС-М» Значимость работы системы обязательного медицинского страхования, особенно в последние несколько лет, не вызывает сомнения. Вместе с тем, мощное наращивание финансового потенциала системы, сопровождаемое проведением многоплановой деятельности по внедрению новых возросших требований федерального законодательства об ОМС, общее понимание участниками системы основных задач дальнейшего развития, к сожалению, так до сих пор и не привели к достижению главной цели: ощутимому повышению качества и доступности медицинской помощи. По данным специалистов ВЦИОМ, каждого второго жителя Дона сегодня не устраивает положение дел в здравоохранении. По мнению же ряда независимых экспертов, ситуация еще хуже: помимо введенных в муниципальных и государственных лечебных учреждениях платных медицинских услуг, существует и теневой рынок медицинской помощи, который в Ростовской области огромен. При этом защита прав застрахованных по ОМС часто носит фиктивный характер. Подавляющее большинство граждан так и не понимают сути ОМС, кроме того, в течение всех лет работы системы продолжают испытывать определенные трудности при получении медицинских полисов, периодически длительно простаивая за ними в огромных очередях. Страховые медицинские организации, занимающиеся ОМС на Дону, своей деятельностью не оправдывают всех возложенных на них надежд, в первую очередь по организации работы, по использованию выделяемых на ведение дела финансовых средств, когда значительные суммы безвозвратно «уводятся» с территории Ростовской области. В связи с этим для решения всех имеющихся проблем в системе ОМС представляется необходимым: - разработать и утвердить Административный регламент, касающийся работы системы ОМС в части организации приема граждан и защиты прав застрахованных; - выступить с инициативой создания в каждом муниципальном образовании Общественных советов по здравоохранению и введения на территории Ростовской области института Уполномоченного по защите прав пациентов; - значительно усилить, преимущественно через специализированные средства массовой информации, информационно-разъяснительную работу с населением, как по вопросам медицинского страхования, так и по актуальным проблемам сопровождаемым формирования проведением здорового необходимых образа жизни, дополнительных мероприятий; - рассмотреть дальнейшую целесообразность участия в работе системы ОМС частных (негосударственных) страховых медицинских организаций. МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ В 2011-2013 ГОДАХ Лазаренко С.В., Зеленская М.Ю., Ткаченко А.М. Дирекция ТФОМС Ростовской области, г.Ростов-на-Дону Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010г. №326-ФЗ (далее – Закон) установил уведомительный порядок и равные возможности для медицинских организаций всех организационно-правовых форм для вступления в систему обязательного медицинского страхования. В соответствии с Законом к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций (далее – Реестр), осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования: - организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы; - индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой. Законом определен порядок включения медицинских организаций в Реестр путем подачи в ТФОМС уведомления до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. В соответствии с Законом территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в Реестр. В свою очередь, медицинские организации, включенные в Реестр, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере ОМС, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, за исключением случаев ликвидации медицинской организации, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства или иных предусмотренных законодательством РФ случаев. Начиная с 2012 года, во исполнение положений Закона, ТФОМС Ростовской области был сформирован реестр медицинских организаций, выразивших намерение оказывать медицинские услуги населению области в рамках территориальной программы ОМС и подавших уведомления об участии в сфере ОМС по форме и в срок, установленный Законом. Если в 2011 году в систему ОМС вошли 190 медицинских организаций, то в 2012 году подали уведомления о вступлении в Реестр 215 медицинских организаций, а в 2013 году – 220. В целях оптимизации структуры муниципальных учреждений здравоохранения в 2013 году была проведена реорганизация медицинских организаций г.Азова и Зерноградского района в форме присоединения и медицинских организаций г.Шахты в форме слияния. В результате проведенной реорганизации количество медицинских организаций в реестре МО на 2013 год составило 214. Среди медицинских организаций, вошедших в Реестр, преобладают организации, муниципального подчинения, доля которых в Реестре в 2011г. составила 81%, в 2012г. – 74%, в 2013г. – 72%. В сфере ОМС 2011-2013гг. работают 17 медицинских организаций, подведомственных субъекту РФ (областных), что составляет около 8% от общего числа медицинских организаций в Реестре. Кроме медицинских организаций муниципального и областного подчинения выразили свое желание работать в сфере ОМС медицинские организации различных федеральных министерств и ведомств (Министерства здравоохранения России, Министерства обороны России, Министерства внутренних дел России, Министерства юстиции России, Федерального медико-биологического агентства России, Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека), а также негосударственные учреждения здравоохранения (НУЗ ОАО «Российские железные дороги») и медицинские организации частной формы собственности. Следует отметить, что доля частных медицинских организаций в системе ОМС неуклонно растет. Так в 2011г. в систему ОМС вошли 5 частных медицинских организаций (3% от общего количества медицинских организаций), в 2012г. – 13 (6%), в 2013г. – 20 (9%), в том числе один индивидуальный предприниматель. Вступление частных медицинских организаций в систему ОМС способствует развитию конкурентной среды на рынке медицинских услуг. В связи с тем, что в 2013 году скорая медицинская помощь оказывается в рамках территориальной программы ОМС, в систему ОМС вошли дополнительно 2 медицинские организации, оказывающие скорую медицинскую помощь: одна - муниципального подчинения (МБУЗ «ССМП» г.Каменск-Шахтинского – единственная в области обособленная станция скорой медицинской помощи – все остальные являются структурными подразделениями медицинских учреждений, ранее работавших в системе ОМС) и одна частная (ООО «МСК Меридиан»). Медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, в разрезе организационно-правовых форм Количество ОКОПФ медицинских организаций 2012 год 2013 год Бюджетные учреждения 181 177 Учреждения 4 2 Общества с ограниченной ответственностью 10 15 Закрытые акционерные общества 2 3 Открытые акционерные общества 1 1 Автономные учреждения 1 1 Казенные учреждения 16 14 Индивидуальные предприниматели 1 Итого: 215 214 Из 215 медицинских организаций, включенных в Реестр на 2012 год, в территориальную программу обязательного медицинского страхования на 2012 год вошли и заключили договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию 195 медицинских организаций, из них подведомственные: - Муниципальному образованию – 159; - Субъекту РФ (областные) – 17; - Министерству здравоохранения РФ – 3; - Министерству обороны РФ - 1; - Министерству внутренних дел РФ – 1; - Федеральному медико-биологическому агентству – 1; - НУЗ ОАО ”РЖД” - 3; - Частной формы собственности – 10. 2012 год Участие МО в системе ОМС в разрезе ведомственной принадлежности 6 3 Муниципальные 10 17 Областные Федер. Министерств и ведомств 159 НУЗ ОАО "РЖД" Частные Из 195 медицинских организаций, работающих в системе ОМС в 2012 году, заключили договоры на оказание и оплату: - стационарной медицинской помощи – 111 медицинских организаций; - амбулаторной медицинской помощи – 56 медицинских организаций; - амбулаторной стоматологической помощи – 26 медицинских организаций; - амбулаторной помощи в дневных стационарах всех типов – 120 медицинских организаций. В 2013 году из 214 медицинских организаций, включенных в Реестр, получили государственные задания по предоставлению медицинской помощи в системе ОМС 196 медицинских организаций, из них подведомственных: - Муниципальному образованию – 153; - Субъекту РФ (областные) – 17; - Министерству здравоохранения РФ – 3; - Министерству внутренних дел РФ – 1; - Федеральному медико-биологическому агентству – 1; - Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека -1; - НУЗ ОАО ”РЖД” - 2; - Частной формы собственности – 18. 2013 год Участие МО в системе ОМС в разрезе ведомственной принадлежности 6 2 Муниципальные 18 17 Областные 153 Федер. Министерств и ведомств НУЗ ОАО "РЖД" Частные Из 196 медицинских организаций, работающих в системе ОМС в 2013 году, заключили договоры на оказание и оплату: - стационарной медицинской помощи – 108 медицинских организаций; - амбулаторной медицинской помощи – 63 медицинских организаций; - амбулаторной стоматологической помощи – 26 медицинских организаций; - амбулаторной помощи в дневных стационарах всех типов – 123 медицинские организации; - скорой медицинской помощи – 2. По количеству медицинских организаций, вошедших в Реестр системы ОМС в 2013 году в субъектах южного Федерального округа, Ростовская область занимает второе место после Краснодарского края. Во исполнение положений Закона, реестр медицинских организаций размещен ТФОМС Ростовской области на его официальном сайте в сети ”Интернет”, сведения, актуализируются. содержащиеся в Реестре своевременно ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ГОРОДА БАТАЙСКА: ОТ ЗЕМСКОЙ МЕДИЦИНЫ К ОМС Чекушкин И.Л. Территориальный филиал №1 ТФОМС Ростовской области, г.Батайск 4 декабря 2012 г. центральная городская больница Батайска отметила 100-летний юбилей. В системе ОМС главное учреждение городского здравоохранения входит в новый виток развития обновленным, шагающим в ногу со временем. В рамках программы модернизации здравоохранения в муниципальную службу здоровья города пришло более 270 млн. рублей. За два года отремонтированы и оснащены современным оборудованием основные подразделения ЦГБ. Сферу здравоохранения города Батайска под свое постоянное внимание взяли два профессиональных администратора – мэр города Валерий Путилин и главный врач Наталья Пивненко. Муниципальное здравоохранение Батайска по праву является флагманом областного здравоохранения, а Центральная городская больница, начинавшаяся как земская клиника со стационаром на пять коек, выросла до мощного межрайонного медицинского центра, оказывающего специализированную помощь не только батайчанам, но и жителям близлежащих районов. В дореволюционное время единственным медицинским учреждением на территории города Батайска был батайский земский медицинский участок, построенный в 1912 году с пятью родоначальником койками приемного покоя, ставший Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Центральная городская больница» города Батайска. В годы советской власти городское здравоохранение прошло много этапов своего становления и развития. Городская больница стала многопрофильной, оказывающей медицинскую помощь по всем основным специальностям. Динамичное развитие 60-х – 70-х годов к началу 90-х годов прошедшего столетия в связи с недостаточностью бюджетного финансирования сменилось «застоем», переходящим в кризисные явления. С введением в стране обязательного медицинского страхования ситуация постепенно начала меняться. Центральная городская больница г.Батайска начала работу в системе ОМС с 1994 года. Трудности первоначального этапа были значительными – не хватало зарабатываемых средств, не всегда складывались взаимоотношения со страховыми медицинскими организациями, возникали организационные трудности, связанные с новым механизмом финансирования, исполнением договоров. Однако обязательное медицинское страхование в корне изменило главное – оно ввело здравоохранение в систему экономических отношений. Теперь каждое управленческое решение стало иметь свою цену. Качество оказываемой медицинской помощи также напрямую стало влиять на финансовое благополучие медицинской организации. Поступательное развитие ОМС, участие в реализации бюджетных государственных программ, финансируемых из бюджета ФОМС – приоритетного национального проекта «Здоровье», региональной программы модернизации финансовое здравоохранения обеспечение, – позволили на материально-техническую порядок улучшить базу городского здравоохранения. В настоящее время МБУЗ ЦГБ г. Батайска - это многопрофильное медицинское учреждение со штатной численностью 1346 человек. В его структурных подразделениях – в стационарных отделениях, поликлиниках, травмпункте, в женской консультации, в отделении скорой помощи, вспомогательных диагностических отделениях, – оказывается своевременная и качественная медицинская помощь населению в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. Ежегодно пролечивается более 22 тысяч стационарных пациентов, производится более 11 тысяч оперативных вмешательств, появляется на свет более 1870 новорожденных батайчан, осуществляется более 700 тыс. посещений различных специалистов амбулаторно-поликлинического звена, проводятся более 1 млн. исследований клинико-диагностической лаборатории. В течение 6 лет подряд коллектив МБУЗ «ЦГБ» занимает достойное рейтинговое место ЛПУ Ростовской области. При этом впервые 3 года подряд в г. Батайске фиксируется естественный прирост населения: рождаемость стала превышать смертность. По инициативе Губернатора области Василия Юрьевича Голубева в Батайске, как и в других муниципальных образованиях Ростовской области, в настоящее время успешно развивается такое важное начинание, организация деятельности консультантов-представителей как ТФОМС Ростовской области, оказывающих пациентам помощь в решении различных проблемных вопросов с целью получения качественной и доступной медицинской помощи. Институт консультантов-представителей существует уже второй год и за это время он доказал свою пользу и необходимость. По нашему мнению, эту форму работы необходимо и далее постоянно поддерживать и развивать. РАЗЛИЧНЫЕ ПОДХОДЫ К ВНЕДРЕНИЮ РЕГИОНАЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ Курбесов А.В., Евдокимов А.В. ООО «Электронная медицина», Ростов-на-Дону В настоящее время в связи с проводимой модернизацией здравоохранения и развитием вычислительной техники все большее распространение информационные в лечебных системы учреждениях (МИС), получают обслуживающие медицинские весь спектр деятельности, проходящей в медицинской организации. Внедрение МИС позволяет: - повышать управляемость лечебного учреждения за счет наличия более строгой технологии работы и возможности оперативно отслеживать показатели работы ЛПУ; - проводить автоматизированный анализ качества лечения и ведения медицинской документации (внутренняя экспертиза); - формировать сводную отчетность о результатах лечения; - подбирать и анализировать похожие истории болезни (похожий диагноз и набор дополнительных параметров, например возраст) с известным результатом, для выбора тактики лечения пациента, как у данного врача, так и у других врачей (элементы доказательной медицины); - оценивать эффективность тех или иных методов лечения. В настоящий момент существует две различных схемы внедрения медицинских информационных систем, а именно, централизованное внедрение МИС «сверху» и разработка МИС с учетом потребностей конкретной медицинской организации с последующей передачей данных в централизованный сегмент. Централизованное внедрение медицинской информационной системы позволяет организовать централизованный сбор отчетной информации, однако ее внедрение затруднено тем, что единая система, с одной стороны удовлетворяет потребности центра в сборе информации, с другой стороны не соответствует бизнес-процессу каждой конкретной медицинской организации. Это не позволяет сотрудникам медицинской организации получать необходимые им для работы данные, что значительно снижает скорость внедрения. Централизованное внедрение единой медицинской информационной системы имеет ряд преимуществ. Например, такой способ внедрения упрощает администрирование системы и тем самым несколько снижает его стоимость. Кроме того, упрощается централизованная разработка и внедрение стандартов оказания медицинской помощи, за счет единообразия используемых во всех МО шаблонов и протоколов. Архитектура разработанной в настоящее время централизованной системы предполагает хранение данных всех медицинских учреждений в облачной инфраструктуре, при этом медицинской организации передаются права на пользование системой. Это создает целый ряд потенциальных проблем. При таком подходе в облачной инфраструктуре содержится весь набор данных, необходимых медицинской организации, включая персональные данные, что создает правовые сложности, связанные с законодательством по защите персональных данных. Кроме того, снижается доступность данных, так как разрыв канала связи с сервером, расположенным удаленно, приводит к невозможности работы лечебного учреждения в целом. Это приводит к необходимости поддержания как основных защищенных каналов связи, так и резервных каналов связи, что сводит на нет удешевление стоимости решения, за счет снижения затрат на администрирование. Также на данный момент не отрегулирован вопрос передачи данных лечебному учреждению в случае его отказа в какой-то момент от дальнейшего использования централизованной МИС, ведь учреждение фактически не имеет прямого доступа к своим данным. В настоящий централизованное момент разрабатываемые внедрение, реализованы МИС, с предполагающие использованием web интерфейса, что с одной стороны позволяет организовать клиентский доступ с любой платформы, с другой стороны несколько затрудняет ввод данных и снижает его скорость, так как средства разработки интерфейса при использовании web технологии существенно менее эффективные, чем при разработке полноценного необходимости приложения. подключения Кроме стороннего того, в оборудования, этом случае такого как лабораторные анализаторы и диагностическая аппаратура, все же в ряде случаев необходимо использовать платформенно - зависимые драйверы, что снижает независимость МИС от аппаратного обеспечения и операционной системы, установленной у пользователя. Кроме того, облачные МИС в настоящий момент только разрабатываются и их функционал значительно уступает любой МИС предлагаемой в настоящий момент на рынке. Альтернативный подход к созданию региональной медицинской информационной системы, на наш взгляд, состоит во внедрении в каждом медицинском учреждении МИС, способной выгружать необходимые данные в региональный сегмент с заданной периодичностью по опубликованным заранее форматам обмена данными. Такой подход предполагает создание центра обработки данных, собирающем данные от медицинских учреждений и позволяющем формировать данные для федеральной части ЕГИСЗ. Внедрение МИС, разработанной с учетом потребностей лечебного учреждения позволяет как получить необходимые для передачи в органы управления здравоохранением отчетные данные, так и автоматизировать сложные и разветвленные бизнес-процесс работы лечебного учреждения. Подобный подход лишен большинства недостатков возникающих при создании облачной инфраструктуры. На настоящий момент в течение уже многих лет подобный подход успешно используется при обработке данных по ОМС и дополнительному лекарственному обеспечению (ДЛО) во многих субъектах РФ, в том числе и на территории Ростовской области. МИНИМИЗАЦИЯ ЗАТРАТ ДЛЯ МАКСИМАЛЬНО ВОЗМОЖНОЙ ЗАЩИТЫ ИНФОРМАЦИИ ПРИ ПЕРЕДАЧЕ ПО ОТКРЫТЫМ КАНАЛАМ СВЯЗИ Григорьев М.О., Филимонов М.К. Дирекция ТФОМС Ростовской области В соответствии с главой 10 Федерального закона от 29.11.2010 №326ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в сфере ОМС осуществляется персонифицированный учет сведений о каждом застрахованном лице в целях реализации прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования. Федеральный закон от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» в статье 19 обязывает Оператора (в данном случае - это участники сферы ОМС Ростовской области) при обработке персональных данных принимать необходимые правовые, обеспечивать их организационные принятие для защиты и технические персональных меры данных или от неправомерного или случайного доступа к ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, предоставления, распространения персональных данных, а также от иных неправомерных действий в отношении персональных данных. В связи с недостаточностью финансирования в медицинских организациях работ по информационной безопасности, предусматривающих создание в локальных вычислительных сетях защищенных сегментов для обработки специальных категорий персональных данных, включающих в себя сведения о состоянии здоровья, закупку сертифицированных средств криптографической защиты информации и средств защиты информации от несанкционированного доступа и т.д., да и просто, в связи с отсутствием в штате специалиста по защите информации, выполнение медицинскими организациями законодательства о защите персональных данных объективно усложняется. Поэтому при предоставлении МО персонифицированных сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в ТФОМС Ростовской области персональных в соответствии данных» персонифицированного и учета с Федеральным частью в сфере V законом «Порядка обязательного «О ведения медицинского страхования», утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н, было принято решение о построении в несколько этапов, с минимальными организаций, финансовыми затратами информационной со стороны системы для медицинских передачи этих персонифицированных сведений от МО в ТФОМС Ростовской области. Первый этап включал в себя разработку типовой формы соглашения о защищенном информационном взаимодействии и заключение таких соглашений со всеми МО, работающими в сфере ОМС Ростовской области. Вторым этапом было получение МО электронной цифровой подписи (далее - ЭЦП) в Удостоверяющем центре, приобретение (при необходимости) программного обеспечения КриптоПро, КриптоАрм. ТФОМС Ростовской области со своей стороны также получил ЭЦП в Удостоверяющем центре и организовал рабочие места по приему от МО в электронном виде зашифрованных и подписанных ЭЦП персонифицированных сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. Третий этап был самым трудным и важным. Он включал в себя со стороны МО - шифрование и подписывание ЭЦП и передачу сведений, со стороны ТФОМС Ростовской области - прием, расшифровку, обработку полученных файлов, далее формирование сведений об ошибках, шифрование, подписывание ЭЦП и передачу файлов в МО с соблюдением требований по защите информации. Благодаря совместной слаженной работе специалистов МО и Фонда обмен информацией был налажен, возникающие вопросы по использованию криптосредств решены, и на сегодняшний день все МО, работающие в сфере ОМС Ростовской области, обмениваются информацией с Фондом по открытым каналам связи с использованием сертифицированного криптографического средства защиты информации КриптоПро. Безусловно, дальнейшее развитие информационного обмена с МО должно быть направлено на использование защищенных каналов связи. В перспективе обмен информацией с МО будет осуществляться по защищенным каналам связи с использованием программного обеспечения ViPNet, как это уже сделано при обмене информацией со СМО, но ViPNet – это более дорогое решение, хотя и более удобное для ежедневного обмена информацией. Хочется отметить, что это только первый шаг на пути создания системы защищенного информационного обмена между МО и Фондом. ТФОМС Ростовской области открыт для сотрудничества со всеми участниками ОМС и оказания им посильной консультативной помощи в вопросах защиты информации. АВТОМАТИЗИРОВАННЫЙ УЧЕТ ДВИЖЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ, РАБОТАЮЩИХ В СИСТЕМЕ ОМС Основина Е.С., Иванова А.В., Петропавлова Г.В., Осипова Н.В. Дирекция ТФОМС Ростовской области С 2006 года в соответствии с приказом министерства здравоохранения Ростовской области и Ростовского областного фонда обязательного медицинского страхования от 17.11.2005 №456/15-237 в медицинских организациях, работающих в системе ОМС Ростовской области, организован автоматизированный учет движения лекарственных средств, изделий медицинского назначения с применением программного комплекса «Управление лекарственным обеспечением в ЛПУ». С учетом пятилетнего опыта работы, новым совместным приказом министерства здравоохранения Ростовской области и территориального фонда обязательного медицинского страхования от 27.07.2012 №1129/06-512 «Об автоматизированном учёте движения лекарственных средств и изделий медицинского назначения в медицинских организациях, работающих в системе обязательного медицинского страхования Ростовской области» в эту работу были внесены изменения и дополнения. Постановлением Правительства Ростовской области от 20.10.2011 № 77 «Об уполномоченном органе» усилена ответственность руководителей государственных и муниципальных ЛПУ, работающих в системе ОМС, за организацию автоматизированного учёта движения лекарственных средств и изделий медицинского назначения, а также за постановку и достоверность учёта в программном комплексе «Управление лекарственным обеспечением в ЛПУ». На территориальный фонд возложена обязанность по осуществлению контроля за автоматизированным учётом движения лекарственных средств и изделий медицинского назначения в государственных и муниципальных ЛПУ, и за целевым и рациональным использованием средств ОМС в процессе оказания пациентам бесплатной медицинской помощи. Главная цель внедрения данного программного комплекса – рациональное и адресное использование средств ОМС, направляемых на улучшение качества медицинской помощи при реализации программы государственных гарантий, а также полный и детальный учет поступления и расходования ЛС и ИМН на всех уровнях: медицинская организация, структурные подразделения медицинской организации, пациент. Главная задача – получение персонифицированной информации об ЛП и ИМН, израсходованных на лечение каждого пациента с указанием наименований, количества и стоимости. Программный комплекс «Управление лекарственным обеспечением в ЛПУ» включает, среди прочих, имеющий особое значение модуль нормативно-справочной информации, единый для всех медицинских организаций Ростовской области. Он предназначен для введения и редактирования основных справочных данных: реквизитов медицинской организации, структуры медицинской организации (в том числе и в соответствии с условиями медицинской помощи), справочника поставщиков (содержащего в настоящее время более 1000 наименований), справочника ЛС и ИМН (содержащего около 46 000 позиций). Этот модуль регулярно поддерживается в актуальном состоянии ТФОМС Ростовской области и пополняется сведениями по запросам медицинских организаций. Отделом организации мониторинга лекарственного обеспечения в системе ОМС ведётся постоянная работа по совершенствованию программного комплекса «Управление лекарственным обеспечением в ЛПУ» и внедрению новых форм автоматизированного учёта движения ЛС и ИМН. В настоящее время проходит тестовые испытания новая версия программы. Сотрудники отдела организации мониторинга лекарственного обеспечения в системе ОМС оказывают методическую помощь медицинским организациям по вопросам лекарственного обеспечения, автоматизированного учёта движения ЛС и ИМН. В целях эффективной работы программного комплекса дирекция ТФОМС Ростовской области совместно с разработчиками программы проводит консультации для медицинских организаций, ведёт объёмную электронную переписку с медицинскими учреждениями. Возможности программного комплекса «Управление лекарственным обеспечением в ЛПУ» позволяют медицинским организациям: - рационально планировать потребность в лекарственных средствах и изделиях медицинского назначения; - мониторировать ценовые характеристики ЛС и ИМН, формировать начальную (максимальную) цену лотов для проведения закупок лекарственных средств и изделий медицинского назначения; - детально анализировать номенклатуру ЛС по принадлежности к перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов; - анализировать номенклатуру ЛС и ИМН, применяемую при оказании медицинской помощи в условиях поликлиники и стационара, а также по отдельным программам и проектам (модернизация, диспансеризация); - контролировать назначения ЛС и ИМН, в том числе на соответствие стандартам оказания экономическую медицинской экспертизу, а помощи, также проводить получать медико- многогранный аналитический материал об эффективности медикаментозного леченияи соответствие лечения тарифам, формировать карту персонифицированного учёта по каждому пролеченномупациенту; - анализировать информацию о лекарственных средствах и изделиях медицинского назначения в разрезе поставщиков (исполнение контрактов по номенклатуре, ценам, количествам), структур цен, сроков годности, а также по признаку «особого учёта» - наркотические, сильнодействующие средства и т. п.; - рационализировать многие виды деятельности по лекарственному обеспечению: использовать в МО электронную накладную поставщика, формировать требования и накладные (в том числе и электронные), оформлять оборотные и инвентаризационные ведомостии т. п.; - формировать ежемесячные отчёты о поставках, расходовании и остатках ЛС и ИМН для предоставления в ТФОМС Ростовской области; - работать в удаленном отделении в тех медицинских организациях, где нет локальной сети. Данные программного комплекса «Управление лекарственным обеспечением в ЛПУ» используются ТФОМС Ростовской области в целях: - исполнения поручения Президента Российской Федерации (от 09.01.2012 № Пр-66) и задания Полномочного представителя Президента Российской Федерации в ЮФО по ежемесячному мониторингу цен и ассортиментной доступности лекарственных препаратов, включённых в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов; - получения в лекарственного режиме реального обеспечения времени любой сведений медицинской о состоянии организации, работающей в системе ОМС на территории Ростовской области; - проведения анализа номенклатуры лекарственных препаратов, а также для определения процентного соотношения препаратов, входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, используемых при оказании бесплатной медицинской помощи; - проведения финансовых ревизий и проверок в медицинских организациях по контролю рационального расходования финансовых средств ОМС от момента их поступления в медицинскую организацию до момента выдачи пациенту карты персонифицированного учёта, содержащей данные о стоимости полученного им лечения. Организация автоматизированного учёта ЛС и ИМН с применением программного комплекса «Управление лекарственным обеспечением в ЛПУ» актуальна на данном этапе развития системы ОМС и отвечает современным требованиям медицины. При этом, однако, необходимо отметить наличие ряда проблем, требующих решения: - недостаточное оснащение медицинских организаций средствами вычислительной техники (как по техническим характеристикам, так и по количеству), отсутствие сетевого компьютерного оборудования; - не отвечающая требованиям подготовка работников (операторы без специального медицинского или фармацевтического образования, частая смена кадров); - отсутствие действенного управления со стороны должностных лиц медицинских организаций. Дальнейшее развитие информационно-программного комплекса состоит в интеграции персонифицированной информации об оказанной медицинской помощи гражданам в системе ОМС с персонифицированной информацией о медикаментозных назначениях для каждого случая стационарного лечения в медицинских организациях Ростовской области. Это позволит контролировать назначения ЛС и ИМН, в том числе на соответствие стандартам лечения, проводить медико-экономическую экспертизу, а также получить многогранный аналитический материал об эффективности медикаментозного назначения при лечении конкретных заболеваний, о соответствии тарифов оказываемым медицинским услугам в разрезе медицинских организаций, что позволит проводить работы по защите прав застрахованных. более эффективно МЕДИЦИНСКАЯ ИНФОРМАЦИОННАЯ СИСТЕМА НА СЛУЖБЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ЦЕНТРА. ПЕРВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Абоян И.А., Абоян М.Е.. МБУЗ «Клинико-диагностический центр «Здоровье» г.Ростов-на-Дону» Словосочетание «информатизация здравоохранения» прочно вошло в нашу жизнь после утверждения Распоряжения Правительства Российской Федерации от 17.11.2008 года №1662-р «Концепция долгосрочного социально-экономического развития России на период до 2020 года». Было провозглашено, что основной целью государственной политики в области здравоохранения доступность является медицинской формирование помощи системы, и повышение обеспечивающей эффективности медицинских услуг населению. Реализация этой цели предполагала решение восьми приоритетных задач, в том числе и здравоохранения. Приказ Минздрава РФ информатизацию системы от 14.11.1997 №336 «О совершенствовании деятельности диагностических центров» рекомендовал наличие информационно-вычислительного центра в структуре КДЦ, независимо от численности обслуживаемого населения. На сегодняшний день КДЦ «Здоровье» имеет более чем 20-летнюю историю и самые серьезные традиции, как клинической работы, так и организации диагностической службы, и представляет собой современное, динамично развивающееся лечебное учреждение. Внедрение ряда стратегических задач для развития медицинского учреждения и совершенствования оказания медицинской помощи, таких как применение новых эффективных средств труда, находится в компетенции самих ЛПУ. Решение о необходимости внедрения полнофункциональной медицинской информационной системы (МИС) в учреждении было принято в 2009 году, причинами, кроме всего вышесказанного, для этого послужило: - Развитие самого учреждения, географическое расширение деятельности, открытие новых филиалов; - Приобретение новейшего диагностического оборудования с цифровым управлением; - Положительный опыт автоматизации клинико-диагностической лаборатории КДЦ «Здоровье»; - Сложность сбора и анализа управленческой информации в условиях отсутствия автоматизации, необходимость создания единого информационного пространства. Программа внедрялась поэтапно: от наполнения справочников (персонал, структура, услуги, специализации, коечный фонд и т.д.), подготовки баз данных (БД) филиалов и центральной базы данных (ЦБД), до запуска различных модулей (модуля WEB-записи, модуля профилактического и диспансерного наблюдения, блока, отвечающего за медико-экономические стандарты). На сегодняшний день 100% подразделений Клинико-диагностического центра работают в медицинской информационной системе. Общее количество рабочих мест более трехсот. Медицинское оборудование распределено по достаточно большой территории, на значительном удалении друг от друга: в семи различных корпусах с разной этажностью. Созданное единое информационное пространство, позволило получить доступ к любой медицинской информации с любого рабочего места врача, вне зависимости от географического расположения источника данных, в том числе к медицинским изображениям и данным лабораторной диагностики. Все филиалы имеют полный набор медицинской информации о пациенте вне зависимости от того, когда и в каком подразделении было произведено лечение или диагностика. Ведение единого расписания в рамках всего учреждения позволило правильно сформировать потоки и распределить нагрузку отделений по филиалам, как следствие, помогло решить весьма сложную проблему многих учреждений – очередь в регистратуру. Особенностью проекта стало то, что в сжатые сроки пришлось качественно провести интеграцию различных производителей, информационную многочисленного оборудования использующуюся в КДЦ лабораторную систему, а также систему РАСS. Интеграция с PACS позволила каждому врачу получать доступ к просмотру серии изображений, таких как рентген, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и даже коронарография. При этом врач обладает всем необходимым инструментарием для оценки изображения, таким как измерение длины, угла, яркости, контраста, пометки на изображении, увеличение, уменьшение и т.д. Данные по всем медицинским исследованиям за последний год находятся теперь в секундной доступности для врача, которому для этого достаточно нажать кнопку в интерфейсе электронной медицинской карты пациента. В модуле «Экспертиза качества оказания медицинской помощи» врачэксперт теперь может легко отобрать протоколы электронной истории болезни по любым доступным критериям в системе, проверить и оценить правильность заполнения согласно стандартам диагностики и лечения отраженных в электронной истории болезни. Информационные потоки в статистике постоянно преобразуются за счет совершенствования телекоммуникаций, внедрения передовых информационных технологий. Унификация системы сбора и обработки данных важна в условиях электронного взаимодействия с органами Городского управления здравоохранения, прежде всего для снижения нагрузки на отчитывающуюся организацию, уменьшение трудоемкости обработки статистических данных. Наряду с традиционными рабочими местами персонала в настоящее время большое распространение получили автоматизированные рабочие места (АРМ), имеющие свою специфику и особенности. АРМ – Главный врач представляет собой комплекс, включающий программные и технические средства, информационное и методическое обеспечение, предназначенное для решения задач руководителя и оперативного управления информационных и вычислительных запросов непосредственно на рабочем месте. АРМ – Главный врач позволяет обеспечивать в автоматизированном режиме анализ, учет, контроль и реализацию отдельных задач прогнозного характера. Экономический эффект от внедрения АРМ сложился из снижения трудоемкости выполнения отдельных операций и повышения качества управленческих решений. Система позволяет свести к минимуму затраты на содержание архива, фотолаборатории, а также оптимизировать ряд внутренних процессов. В ходе практического внедрения данной системы стало возможно своевременно и оперативно получать информацию о ресурсном обеспечении (лекарственные средства и продукты питания). Электронная история болезни позволила стандартизировать протоколы специалистов, обеспечить их сохранность и доступность, а благодаря специальным функциям, таким как использование справочников, шаблонов, сократилось время их заполнения. Не стоит забывать и о почерках врачей. Теперь любой протокол ИБ можно прочитать без особых навыков в стенографии. Интеграция МИС с ЛИС (лабораторной информационной системой) предоставила возможность не только получать в электронную историю болезни данные лабораторных исследований, но и организовать сквозное штрих-кодирование материала на этапе его забора в процедурном кабинете, что гарантирует 100% идентификацию материала и исключает человеческую ошибку на этапе транспортировки и распределения материала. Так же нужно упомянуть процесс автоматического формирования заявки для выполнения исследования в ЛИС, которую ранее приходилось выполнять регистратору вручную. Особо хочется отметить модуль «Диспансерные и профилактические осмотры», позволяющий врачу-профпатологу автоматически сформировать необходимый план обследования пациента согласно нормативным документам с учетом профвредностей, а затем следить за их исполнением, и по окончанию осмотра - сформировать заключение и рекомендации по организации режима работы на предприятии и составить план реабилитации, если это необходимо. Модуль «Медико-экономические стандарты» становится все более актуален в условиях современной медицины. Данный модуль в состоянии оказывать помощь в формировании необходимых направлений по МЭС в рамках зарегистрированного случая заболевания и позволяет производить контроль выполнения стандарта. Таким образом, комплексная автоматизация привела к переосмыслению многих бизнес-процессов и их оптимизации. Развитие системы продолжается ежедневно, день за днем появляются новые задачи, пожелания и цели. С учетом масштабов идущей в России информатизации медицины и процессов формирования единой информационной системы здравоохранения, теперь перед нами стоит задача полноценной интеграции МИС нашего учреждения в региональную программу информатизации здравоохранения. НОВЫЕ ФОРМЫ ЗАЩИТЫ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ Ревин И.А., Разумова С.Н. Дирекция ТФОМС Ростовской области Деятельность участников обязательного медицинского страхования по реализации Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ, ставящего интересы застрахованных в центр всей системы обязательного медицинского страхования, не может быть достаточно эффективной без понимания всеми ее субъектами и участниками целей, задач и конкретных методов работы, установленных как статьями закона, так и другими федеральными нормативными правовыми актами. Такое всестороннем понимание достигается информировании только при застрахованных своевременном граждан, и сотрудников заинтересованных организаций, всех жителей соответствующего субъекта Российской Федерации территориальным фондом ОМС. ТФОМС Ростовской области в своей деятельности руководствуется рекомендациями Федерального фонда ОМС «Об обеспечении информированности граждан о правах при получении медицинской помощи в условиях ОМС», в которых указываются следующие направления работы территориальных фондов ОМС: работа с обращениями граждан, работа со средствами массовой информации, выпуск наглядных материалов (календари, брошюры и т.д.), размещение информации о правах пациентов в медицинских организациях, территориальных фондах страховых ОМС, медицинских использование организациях, информационно- телекоммуникационных сетей. Но защита прав «издалека» - с экрана телевизора, со страниц плакатов и брошюр – этого недостаточно. Больше всего пациент нуждается в защите своих прав тогда, когда он приходит в медицинское учреждение, непосредственно при получении медицинской помощи (если гражданин сталкивается со случаями, медицинские работники допускают в отношении к нему нетактичное поведение, требуют деньги за то, что пациент должен был получить бесплатно и т.д.). Причем, производить экспертизу подобных случаев «задним числом», когда лечение состоялось и деньги заплачены, или когда некорректное поведение медиков уже в далеком прошлом – это малоэффективное занятие. Пациента нужно защищать сразу, в момент оказания ему медицинской помощи, пресекая саму возможность нарушения его прав. Для оптимизации ситуации с этой проблемой в Ростовской области налажена и на протяжении уже более пяти лет ведется работа по предотвращению жалоб пациентов и своевременному исправлению ситуаций в медицинских организациях, которые порождают жалобы. Прежде всего – это превентивная работа, проводимая с пациентами представителями СМО непосредственно в медицинских учреждениях по месту лечения. В настоящее время представительство СМО развернуто более чем в 100 медицинских организациях Ростовской области. В конфликтных ситуациях пациенты сразу обращаются к представителям СМО, которыми тут же, «на месте», может быть решен самый широкий спектр вопросов: начиная от затруднений при обращении в регистратуру или к конкретному врачу – и до направления на консультацию в высокотехнологические медицинские центры. Разумеется, все эти вопросы решаются только при тесном контакте и взаимопонимании представителей СМО с руководителями структурных подразделений медицинских организаций – вплоть до главного врача. Среди задач, решаемых представителями СМО, нет задачи по оценке качества медицинской помощи. Ведь если пациент предъявит жалобу на некачественное проведение лечения, то разбором этой жалобы должны заниматься только высококвалифицированные эксперты, которые, используя свои профессиональные знания, смогут вникнуть во все тонкости лечебного процесса и затем грамотно обосновать свои выводы о надлежащем или ненадлежащем качестве оказания медицинских услуг. Со своей стороны ТФОМС Ростовской области тщательно контролирует проведение всех этих мероприятий в жизнь. Налажена система отчетности СМО перед фондом о численности и видах обращений к представителям. В целях дополнительного усиления информированности пациентов в Ростовской области с 2011 года организована работа консультантовпредставителей ТФОМС в медицинских организациях, оказывающих медицинские услуги в системе ОМС. В ней задействованы сотрудники территориальных подразделений ТФОМС, которые обеспечивают дополнительный контроль по защите прав пациентов во всех муниципальных образованиях области. Консультанты-представители ТФОМС, не дублируя работу представителей СМО, концентрируют внимание на более широком круге вопросов. В тесном контакте с руководством медицинских организаций ими рассматривается выполнение больницами и поликлиниками нормативов на медикаменты, питание, непосредственно в палатах и лечебных подразделениях организуется опрос пациентов об удовлетворенности организацией лечебных и диагностических мероприятий, информирование их о процессах, происходящих в здравоохранении – с упором на изменения, происходящие на местах. В простой и доходчивой форме рассказывается, как модернизация здравоохранения сказывается на обеспеченности оборудованием данной больницы или поликлиники, насколько улучшается доступность по конкретному городу или району получения дополнительных, современных видов медицинских услуг и т.д. Консультантами-представителями ТФОМС принимаются меры к созданию позитивной атмосферы в медицинских организациях – внимание пациентов обращается на пользу внедрения стандартов оказания медицинской помощи, проводится разъяснительная работа о диспансеризации, которая обеспечивает профилактику заболеваний, их раннюю диагностику и своевременное лечение и др. О востребованности этой работы свидетельствует то, что за 2012 год консультантами-представителями ТФОМС Ростовской области дано более 40 тысяч консультаций гражданам. Разъяснения касались, прежде всего, следующих вопросов (рисунок 1): об обязательном медицинском страховании и порядке выдачи полисов ОМС (около 50% всех обращений); об организации системы здравоохранения в целом (почти 25%); о деятельности конкретной медицинской организации (15%); о лекарственном обеспечении (менее 10%). Рисунок 1 Активность в информировании граждан об ОМС, создание условий, облегчающих контакт граждан со службами защиты прав застрахованных в Ростовской области приводит к общему стабильному росту фиксируемого количества обращений граждан за консультациями и разъяснениями. Так, по сравнению с 2011 годом этот показатель в 2012 году вырос более чем в 1,4 раза. При этом количество обоснованных жалоб, то есть проблемных случаев, не решенных в оперативном порядке, снизилось в 2012 году по сравнению с 2011 годом в 1,6 раза. В целом, снижение числа обоснованных жалоб во многом связано с активной деятельностью представителей страховых медицинских организаций и консультантов-представителей ТФОМС Ростовской области по профилактике жалоб непосредственно в медицинских организациях, которыми большинство вопросов, возникающих у пациентов, оперативно решается сразу в момент возникновения сложных ситуаций. МЕХАНИЗМЫ ИЗУЧЕНИЯ УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ НАСЕЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ УЧАСТНИКОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ КАК ВАЖНЕЙШЕГО ПОКАЗАТЕЛЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИХ РАБОТЫ Разумова С.Н., Ревин И.А. Дирекция ТФОМС Ростовской области В настоящее время в мировой экономике отмечаются важные тенденции перехода к принципиально иному принципу оценки эффективности различных отраслей хозяйствования и развития государства в целом. Используемые ранее показатели - такие, как размер ВВП, уровень роста производства, увеличение объема экспорта, не отражают в полной мере качественное состояние общества. ВВП в расчёте на душу населения определяет лишь уровень экономического развития, хотя и не является его точной характеристикой, так как немалое значение имеют другие факторы: отраслевая структура производства, качество производимых товаров, эффективность расхода материалов и энергии на единицу продукции и т.д. Но даже при относительно высоком уровне экономического развития государства так называемый «уровень счастья», т.е. удовлетворенность населения качеством жизни, может быть чрезвычайно низким, в силу того, что определяется он совершенно другими факторами. Аналогично, одним из самых значимых показателей эффективности системы обязательного удовлетворенность населения медицинского работой страхования каждого из ее является участников: медицинских организаций, страховых компаний и территориальных фондов ОМС. Это относится как к уже оказанным ими услугам, так и к потенциально предлагаемым. Показатели удовлетворенности населения должны использоваться при определении вознаграждения страховых медицинских организаций и медицинских организаций по итогам года, а также при оценке деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Способом оценки удовлетворенности потребителя услуг в системе ОМС, применяемым настоящее время, является анкетирование (социологический опрос). В таком опросе, относящемся к работе медицинских организаций, количество оцениваемых позиций достаточно велико: требуется анализ удовлетворенности раздельно по стационарная). медицинской населения видам оказанными помощи Оценивается помощи (скорая, уровень медицинскими амбулаторно-поликлиническая, обеспеченности необходимыми услугами при лекарственными оказании средствами, изделиями медицинского назначения, продуктами питания. Важными факторами являются отношение медицинского персонала к пациентам, комфортность пребывания в медицинской организации, организационные моменты: наличие очередей и длительность ожидания приема к специалисту или госпитализации и многие другие факторы. Да и количество самих медицинских организаций, работающих в системе ОМС, весьма велико (так, в 2013 году в системе ОМС Ростовской области работают 219 медицинских организаций и всего 6 СМО). В настоящее время в мировой практике используются три основные модели управления здравоохранением: профессиональная, бюрократическая и индустриальная. Профессиональная модель предусматривает высокий квалификационный уровень врача, отвечающий принятым требованиям, как единственный гарант качества оказываемой этим врачом помощи. Администрация лечебного учреждения обязана создавать врачу необходимые производственные условия. Оценка качества медицинской помощи проводится с помощью профессиональной экспертизы. В бюрократической модели широко используется аудиторский принцип. Вышестоящими учреждениями организуются регулярные проверки медицинской деятельности с применением методов статистического анализа. Показателями качества оказанных медицинских услуг служат оптимальное достижение результата, медицинская обоснованность, соответствие стандартам, низкие значения показателей летальности, частоты осложнений, повторной госпитализации и так далее. Индустриальная адаптированной к модель условиям предусматривает здравоохранения использование модели непрерывного повышения качества, заимствованной в индустрии. В России преимущественно используется только бюрократическая система управления здравоохранением, основанная на оценке деятельности медицинских организаций по результам анализа вторичных признаков – набора качественных и количественных показателей. Однако в современном мире все более широкое распространение получает индустриальная система управления, поскольку она позволяет совместить в себе все сильные стороны бюрократической системы и системы, основанной на получении обратной связи непосредственно от потребителя медицинских услуг. Обратная связь в виде качественных оценок пациентов проведении деятельности медицинской масштабных организации социологических возможна опросов при населения (анкетирования). Только с использованием этой информации можно установить причины того или иного фактического уровня качества работы медицинской организации. Проведение анкетирования и социологических опросов не относится к функциям Министерства здравоохранения или Росздравнадзора. Как правило, эти ведомства не имеют бюджетной возможности и для систематического финансирования подобных исследований по заказу силами специализированных организаций по изучению общественного мнения. В результате, органы управления отраслью полагаются на опросы, проводимые территориальными фондами ОМС или страховыми медицинскими организациями. Однако программа этих опросов имеет конкретное узкое назначение: оценить соблюдение государственных гарантий бесплатной медицинской помощи по ОМС. В результате, полученные материалы для принятия стратегических управленческих решений органов здравоохранения являются малоинформативными в силу различия ведомственных интересов и недостаточного числа опрошенных (согласно нормам маркетинговых исследований, для обеспечения достоверности результатов исследования требуется провести опрос не менее 100 человек на 1 медицинскую организацию). Социологическая оценка деятельности страховых медицинских организаций требует учета значительно меньшего числа показателей. Это требования к работе по защите прав застрахованных, контролю качества медицинских услуг, обеспечению права гражданина на свободный выбор страховой медицинской организации, а также организационные аспекты работы СМО с застрахованными. Однако практика определения рейтинга СМО достаточно молода и, очевидно, набор оцениваемых параметров еще будет меняться. Выплата вознаграждений медицинским организациям и страховым компаниям, работающим в системе ОМС, произведена впервые в 2013 году по результатам оценки их работы в предыдущем году. Актуальна и оценка общественного мнения о деятельности территориальных фондов ОМС, функции которых существенно изменились с вступлением в силу Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». В организации таких опросов населения имеется ряд недостаточно определенных и спорных моментов. Действующие нормативные акты (приказ Федерального фонда ОМС от 29.05.2009 №118) рекомендуют проводить опросы граждан территориальным фондам ОМС и страховым медицинским организациям. То есть, расчет показателей, определяющих удовлетворенность граждан, осуществляется структурами, имеющими непосредственную (СМО) или косвенную (территориальные фонды ОМС) заинтересованность в результатах исследования. Анкетирование рекомендуется проводить на территории медицинских организаций, что искажает результаты исследования: - в случае оценки деятельности медицинской организации пациент вынужден оценивать работу учреждения, от сотрудников которого в данный момент зависит его здоровье; - в случае оценки деятельности СМО или территориального фонда ОМС ответы могут быть случайными, т.к. пациент в этот момент думает совсем о другом, или могут отражать личное отношение опрашиваемого к интервьюеру как к представителю оцениваемой организации. Все перечисленные выше факты приводят к выводу, что проведение социологических опросов населения об удовлетворенности деятельностью организаций – участников обязательного медицинского страхования, должно возлагаться на сторонние организации, специализирующиеся на проведении масштабных исследований подобного рода и не заинтересованные в их результатах. Опрос желательно проводить в телефонном режиме, что обеспечит максимально комфортные условия респонденту, анонимность, участие сразу нескольких опрашиваемых (члены семьи), и значительно упрощает саму процедуру опроса. Такая практика позволит создать максимальные условия для проведения независимой экспертизы и в ходе одного анкетирования наиболее объективно оценивать работу сразу всех организаций – участников системы ОМС: медицинских организаций, СМО и территориальных фондов ОМС. О ПЕРСПЕКТИВАХ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИНСТИТУТА ВОЛОНТЕРОВ В ПРАКТИКЕ РАБОТЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ Разумова С.Н. Дирекция ТФОМС Ростовской области Одной из общественных инициатив, получивших активное развитие в наше время, стал институт так называемых «волонтеров». Гражданская инициатива на различных этапах существования нашего государства имела различные формы самовыражения. Человек, как член социума, всегда нуждался в возможности проявить свою активную гражданскую позицию, продемонстрировать социально одобряемые личные качества. С уменьшением числа общественных организаций и их влияния в обществе, необходимость гражданского самовыражения приобрела особую актуальность. При этом скрытая потребность личности приобретает возможность проявления только при условии достаточно серьезной мотивации. Так, стремление человека к взаимопомощи и сочувствие слабому, невостребованные в сфере жесткой конкурентной борьбы современного мира, реализуются в форме помощи в поиске пропавших людей. Активная гражданская позиция, желание приобщиться к мировым культурным ценностям и потребность в расширении кругозора находят свое отражение в безвозмездном участии в подготовке Олимпиады в Сочи. Каким же образом можно привлечь волонтеров к участию в работе стабильных государственных организаций, ничем не примечательных с точки зрения славы или ярких новаций? Оставим в стороне вопрос новаций – в нашем динамичном и быстро развивающемся обществе они востребованы везде. Посмотрим, чем же можно мотивировать волонтера в такой структуре как, территориальный фонд обязательного медицинского страхования. например, Сначала следует определиться с самой персоной волонтера. Очевидно, что в нашем случае это может быть молодой человек (юноша или девушка), проходящий обучение в высшем или среднем учебном заведении, выпускающем будущих работников учреждений государственной сферы. Такой выбор создает целый спектр положительных моментов. Для волонтера: - возможность получения практических навыков работы в государственной сфере деятельности; - наличие положительных рекомендаций для будущего места работы; - опыт общения с различными категориями граждан; - возможность последующего трудоустройства в данную организацию в случае положительной оценки деятельности волонтера; - уверенность в собственных силах. Для организации, пользующейся услугами волонтера: - привлечение дополнительной рабочей силы; - «свежий» взгляд на вещи, энергичность волонтера; - положительный имидж молодых сотрудников в глазах населения; - востребованность профессиональных навыков и знаний основного кадрового состава в процессе обучения или консультирования волонтеров; - стимулирование основного кадрового состава к самообразованию и повышению профессионального уровня в связи с возможной конкуренцией; - формирование кадрового резерва из числа наиболее успешно проявивших себя волонтеров. В качестве аргумента в пользу участия волонтеров в работе территориального фонда ОМС можно добавить следующее. Федеральными законами от 21.11.2011 №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» заявлен приоритет интересов пациента (застрахованного) при оказании медицинской помощи и в системе ОМС. В свете сказанного возникает необходимость внедрения новых форм работы с пациентом в здравоохранении в целом и в обязательном медицинском страховании в частности. Актуальны следующие направления работы территориальных фондов ОМС с застрахованными: - дополнительный контроль защиты прав пациентов в медицинских организациях, работающих в системе ОМС; - работа с обращениями граждан «на первой линии», т.е., непосредственно с пациентом в момент получения медицинских услуг; - создание позитивного отношения посетителей медицинских организаций к медицинским работникам; - информирование населения о мероприятиях, проводимых в рамках модернизации здравоохранения и повышения доступности медицинских услуг; - пропаганда здорового образа жизни, профилактики заболеваний, диспансеризации; - проведение социологических опросов пациентов об удовлетворенности качеством оказанных медицинских услуг и организацией работы лечебного учреждения; - популяризация системы обязательного медицинского страхования, проведение разъяснительной работы с использованием различных информационных материалов. С целью реализации поставленных задач территориальным фондом ОМС Ростовской области с 2011 года во всех муниципальных образованиях области организована работа консультантов-представителей Фонда в медицинских организациях, работающих в системе ОМС области. Эта работа вменена в должностные обязанности штатных сотрудников территориальных подразделений Фонда, и выполняется ими наряду с другими обязанностями в рабочее время, что создает серьезные ограничения их присутствия в медицинских организациях. Привлечение волонтеров позволило бы решить эту проблему. Возможны разные формы делегирования полномочий волонтерам в медицинских учреждениях со стороны территориального фонда ОМС: 1. Исполнение функций «регулировщика» (минимальные полномочия): адресация граждан по сути запроса к нужному специалисту, раздача буклетов и листовок, проведение опросов среди населения. 2. Средний уровень полномочий, «координатор»: в дополнение к вышеуказанным - разъяснение нормативных актов, прав и обязанностей граждан в системе ОМС, самостоятельное обращение к руководителям медицинской организации для решения простых бытовых и организационных вопросов (сгорела лампа, поломан стул, отсутствуют номерки на прием к специалисту, большая очередь). 3. Высокий уровень полномочий, «консультант»: в дополнение к предыдущим - консультирование граждан по вопросам обязательного медицинского страхования, самостоятельный анализ обращений. В первом случае подготовка волонтеров может быть ограничена подробным инструктажем. Второй и третий уровень требуют тщательного обучения волонтеров, что возможно при условии создания отдельной учебной программы и организации обучения силами специалистов территориального фонда ОМС или на базе специального учебного центра. Немаловажно, что привлечение волонтеров позволит исключить необходимость присутствия специалистов (консультантов-представителей) Фонда в медицинских организациях, обеспечив при этом посетителям необходимую помощь и визуальное присутствие представителя территориального фонда ОМС. В какой бы форме ни развивался институт волонтеров, совершенно очевидно, что эта общественная инициатива может принести огромную пользу государственным организациям и должна быть максимально востребована. ИНФОРМАЦИОННО-РАЗЪЯСНИТЕЛЬНАЯ РАБОТА: ОПЫТ И ПЕРСПЕКТИВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ Хачатурьянц Г.А. Территориальный филиал №3 ТФОМС Ростовской области, г.Новочеркасск Территориальный филиал № 3, как и все территориальные структурные подразделения, с октября 2011 приступил к решению новой задачи: организации работы консультантов-представителей. До конца года был наработан определенный опыт общения с застрахованными и работниками медицинских организаций. Надо сказать, что определенное сопротивление имелось: со стороны МО – настороженность, опасение, со стороны застрахованных – недоверие. Я считаю, что только в начале 2012 года мы вышли на стартовые позиции, когда сами научились обращаться с застрахованными, грамотно отвечать на вопросы из круга нашей ответственности, правильно переадресовывать вопросы, выходящие за рамки нашей компетенции. В 2012 году в 15 МО на территориях, входящих в зону ответственности ТФ №3 (это - г.Новочеркасск, Багаевский, Веселовский, Константиновский и Семикаракорский районы) работали 8 консультантовпредставителей. Их работа строилась по 2-м основным направлениям: 1. Осуществление защиты прав застрахованных, информирование граждан непосредственно в МО. 2. Информационно-разъяснительная работа вне МО. Количество выходов в медицинские организации соответствовало графику посещений и за 2012 год составило 1031. В адрес консультантовпредставителей поступило 1813 обращений. Если сравнить количество обращений граждан к консультанту-представителю в 1 и 4 кварталах 2012 года в расчете на одно посещение МО, оно выросло, соответственно: с одного обращения в 1 квартале, до трех в 4 квартале. С чем это связано? Думаю, можно предположить две причины. Вопервых, пациенты МО узнали, что есть консультанты-представители. Вовторых, каждый консультант-представитель на собственном опыте и ошибках обрел необходимые навыки общения и определенный багаж знаний, которые позволяют более уверенно общаться с пациентами МО. Эти 1813 обращений распределились следующим образом: - о полисах – 934 (51,5%); - о выборе МО – 51 (2,8%); - о выборе врача – 38 (2,1%); - о замене СМО – 96 (5,3%); - об организации работы МО – 289 (16%); - о санитарно-гигиеническом состоянии МО – 21 (1,1%); - об этике и деонтологии медицинского персонала – 10 (0,5%); - о качестве медицинской помощи – 14 (0,8%); - о лекарственном обеспечении при оказании медицинской помощи – 102 (5,6%); - об отказе в получении медицинской помощи по ОМС – 1; - о получении медицинской помощи по ОМС вне территории страхования – 13 (0,7%); - о взимании денежных средств – 1; - о видах и условиях предоставления помощи по ОМС – 31 (1,7%); - о платных медицинских услугах – 28 (1,5%); - другое – 176 (9,6%); - предложения по улучшению работы – 8. Таким образом, вопросы, касающиеся реализации закона об ОМС занимают в общем объеме более 60%. Среди вопросов, отнесенных к категории «другое» - обращения по поводу дополнительного лекарственного обеспечения льготников, выдачи больничных листков, справок для санаторно-курортного лечения, прохождения диспансеризации, выделения квот на лечение и т.д. Исходя, из характера обращений можно сказать, что основные усилия консультантов-представителей сосредоточены на разъяснении положений закона об ОМС, что подтверждает правильность организационных усилий по проведению такого рода информационно-разъяснительной работы. Безусловно, пациентов беспокоят и вопросы, которые консультантыпредставители фонда решать, казалось бы, не в силах. Это проблемы организации работы медицинских учреждений (запись к врачу, талоны, ожидание в очереди, кадровый дефицит, особенно по узким специалистам), санитарно-гигиеническое состояние отсутствие душевых в стационарах, МО (тараканы, текущие краны, ветхая мебель, сыплющаяся со стен штукатурка, текущие потолки, холод в поликлиниках). Тем не менее, и в таких ситуациях разговор с консультантом-представителем позволял не допускать конфликтных ситуаций, а иногда и решить вопрос ремонта кранов в душевых, замены мягкого инвентаря, уборки палат стационара и т.д. Ежеквартально отчеты о работе консультантов-представителей анализируются, рассчитываются показатели, информация о них доводится до каждого консультанта-представителя. Ежемесячно в Управление здравоохранения г.Новочеркасска направляется отчет о работе консультантов-представителей, в разрезе МО. Информационно-разъяснительная работа вне медицинских организаций велась также по нескольким направлениям. С августа по октябрь 2012 года, с целью уведомить о работе консультантов-представителей как можно больше граждан, силами специалистов филиала были распространены более 4000 «памяток пациенту» через различные организации (ТСЖ, детские сады, центры социального обслуживания населения, банки, почта России, налоговая инспекция, отделения Пенсионного фонда) и почтовые ящики многоквартирных домов. Однако ожидаемого роста количества обращений не произошло. Проанализировав источники - откуда застрахованные о нас узнают, пришли к выводу: от раздачи памяток в таком объеме вне медицинских организаций нужно отказаться и сосредоточиться только на раздаче памяток при посещении МО, поскольку информация «впрок» гражданам не нужна, они не считают ее полезной до тех пор, пока не придется обращаться в медицинскую организацию. В дальнейшей своей работе мы использовали другую форму донесения информации – встречи с различными социальными коллективами. Тематика – основные аспекты закона по ОМС, права и обязанности граждан, освещение работы консультантов-представителей. В 2012 году организовывались встречи со студентами Новочеркасского медицинского колледжа, сотрудниками подразделений Пенсионного фонда, фонда социального страхования, Центров занятости, Центров социального обслуживания, отделов социальной защиты Константиновского, Семикаракорского районов, учащимися педагогического колледжа, профессионального училища, директорами школ. Работники филиала организовали встречи с профсоюзным активом Новочеркасского электровозостроительного завода (11,0 тыс. работающих) и Новочеркасского электродного завода (2,0 тыс. работающих). В июле состоялась встреча консультантов-представителей ТФ №3 с председателями ТСЖ и членами Совета ветеранов поселка Донской, организованная при участии администрации г. Новочеркасска. В августе проведен обучающий семинар для председателей ТСЖ г.Новочеркасска, встреча организована при участии Новочеркасской городской ассоциации товариществ собственников жилья. Консультант-представитель проинформировал собравшихся в том числе и о порядке оформления доверенности на получение полиса единого образца. Большую пользу принесли встречи с сотрудниками Центров социального обслуживания населения г.Новочеркасска и районов, которые непосредственно работают с наиболее «уязвимой» категорией населения – пенсионерами и инвалидами. Кстати сказать, наш опыт донесения информации до граждан через сотрудников ЦСОН сегодня используется МЧС в целях реализации противопожарных мероприятий. Какова же результативность этих встреч? Заинтересованность коллективов в процессе обсуждения присутствует, но к росту количества обращений она не привела. Могу предположить, что это связано с несколькими причинами. Во-первых, граждане не считают ценной для себя практическую информацию о порядке получения медицинской помощи, пока они здоровы. Во-вторых, часто они высказывают откровенное неверие в то, что качественную помощь можно получить бесплатно, считают уровень муниципальных медицинских организаций низким, скептически относятся к информации о гарантиях государства в сфере здравоохранения. Наша общая задача – переубедить их, и переубедить делом. Отдельным направлением информационно-разъяснительной работы следует считать работу со средствами массовой коммуникации: СМИ и интернетом. Нам удалось добиться создания собственных страниц на официальных сайтах муниципальных образований, на которых мы разместили информацию о наших консультантах-представителях с фотографиями, графиками работы. На страницах ТФ №3 ТФОМС Ростовской области официальных Веселовского, сайтов Администрации Константиновского и г.Новочеркасска, Багаевского, Семикаракорского районов размещаются статьи, подготовленные филиалом - «Защита прав пациентов стала ближе», «Итоги диспансеризации», интервью директора ТФ №3 на тему полисов ОМС единого образца и другие материалы. Активно используются и возможности традиционных СМИ – местных газет, радио и телевидения. Следует отметить, что в результате проделанной информационной работы консультанты-представители стали узнаваемы. Появились граждане, которые получили помощь единожды и обращаются повторно, есть граждане, ожидающие в МО прихода консультанта-представителя, есть благодарности от граждан за оказанную помощь. Многие главные врачи также положительно оценивают работу консультантов-представителей. Звучит это примерно так: «У меня не хватает времени вникать во все вопросы, и если это за меня делает кто-то другой и мне говорит о проблеме, то я считаю это помощью». Год работы остался за плечами. Изменились условия, обстоятельства, совершенствуется нормативная база. Это требует новых подходов и решений, охвата новых направлений в информационно-разъяснительной работе. Поэтому, говоря о перспективах, вижу их в следующем. Задачу, поставленную Министерством здравоохранения РФ об информировании граждан о здоровом образе жизни, считаю и задачей филиала. Для ее реализации уже сейчас осуществляется информирование граждан о работе «Центров здоровья» в городе. Встречаясь с пациентами, консультанты-представители вручают памятки о работе «Центра здоровья», кратко доводят информацию о возможностях «Центра». В связи с включением в систему ОМС новых медицинских организаций (отделения скорой медицинской помощи, частные МО, ФАПы) необходимо распространить на их посетителей нашу информационноразъяснительную работу. В ФАПах необходимо разместить информацию о консультантах-представителях (ФИО, телефоны). Учитывая удаленность структурных подразделений от ЦРБ, использовать в качестве информационного канала поселковые администрации, обеспечить участие представителей ТОРМО в рабочих информационных группах, это позволит гражданам направлять обращения к консультантам-представителям через поселковые администрации, обеспечивать селян раздаточными материалами. Также необходимо продолжать осуществлять контроль за содержанием сайтов МО, что не только обеспечивает граждан актуальной информацией, но и снижает риск МО подвергнуться санкциям за несоблюдение требований законодательства по информированию граждан. Новое направление работы интересно, разнопланово и, несмотря на свою сложность, приносит удовлетворение, когда видишь результат. А это в первую очередь – помощь людям, как правило, в нелегкий для них момент, и, как следствие, снижение количества обоснованных жалоб. ОПЫТ РАБОТЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ИНСТИТУТА КОНСУЛЬТАНТОВ-ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФИЛИАЛА № 1 ТФОМС РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ Корчагина И.К. Территориальный филиал №1 ТФОМС Ростовской области, Ростов-на-Дону В целях обеспечения прав застрахованных граждан на получение бесплатной и доступной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и повышения их информированности об условиях оказания медицинской помощи, сотрудники Территориального филиала № 1 ведут еженедельный прием граждан в качестве консультантовпредставителей в медицинских организациях г.Ростова-на-Дону, г.Батайска, Аксайского и Мясниковского районов. Общее количество медицинских организаций, охваченных специалистами филиала, составляет 48, в том числе в г.Ростове – 43. К основным задачам, стоящим перед консультантами-представителями относятся: - консультирование и оказание помощи гражданам в разрешении вопросов своевременного получения качественной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; - проведение разъяснительной работы по основным положениям федеральных законов, правил обязательного медицинского страхования и других нормативных документов по вопросам обязательного медицинского страхования. В 2012 году большое внимание наши консультанты-представители уделяли просветительской работе, рассказывали гражданам о проводимых мероприятиях в рамках Региональной программы модернизации здравоохранения, о том, насколько повысилась обеспеченность каждой конкретной медицинской организации современным оборудованием, и, как следствие, насколько улучшилась доступность получения современных видов медицинских услуг. За 2012 г. в адрес консультантов-представителей нашего филиала поступило 3110 обращений. Круг обращений достаточно обширный: от разъяснений порядка обеспечения полисом ОМС и порядка выбора медицинской организации до просьб в содействии получения высокотехнологичной медицинской помощи. В каждой медицинской организации размещены объявления о времени и месте приема консультанта-представителя, а также указан контактный телефон, по которому можно связаться с консультантом-представителем вне часов приема. С целью дополнительного информирования населения график работы консультантов-представителей в медицинских организациях г.Ростова-наДону размещен на официальном сайте Администрации города. Информация о деятельности консультантов-представителей освещается на встречах с коллективами предприятий и организаций. Работники филиала провели встречи с сотрудниками таких крупных «Межрегионгаз», «ЛУКОЙЛ-Ростовэнерго», «Ростовэнергосбыт» представителей на и др. Информация каждой встрече о организаций, как Ростовская работе ТЭЦ-2, консультантов- воспринимается позитивно, высказываются мнения о нужности данной работы. С целью выяснения степени удовлетворенности населения медицинскими услугами силами консультантов-представителей проводится анкетирование пациентов. Проведенное в 2012 г. анкетирование еще раз высветило общие для всех медицинских организаций проблемы: - недостаток «узких» специалистов в амбулаторно-поликлиническом звене, и, как следствие, проблема с попаданием на прием; - отсутствие комфортных условий пребывания в ряде стационарных отделений; - необходимость проведения ремонтов помещений медицинских организаций. Институт консультантов-представителей существует уже больше года, за это время наши представители прошли большой путь каждый в своих медицинских организациях, от восприятия консультантов-представителей как очередного проверяющего лица, до понимания нужности и полезности проводимой работы. Сегодня к консультантам-представителям с вопросами обращаются не только застрахованные лица, но и медицинские работники. Проведение информационно-консультативной работы требует от консультантов-представителей хорошего знания нормативных документов по вопросам обязательного медицинского страхования, умения оперативно принимать меры по урегулированию конфликтных ситуаций, строгого соблюдения морально-этических норм. Если говорить о перспективах развития института консультантовпредставителей, то, на наш взгляд, он доказал свою необходимость и значимость. Достаточно сказать, что это действительно та инициатива, которая в ближайшее время будет востребована. Пациент, приходя в медицинскую организацию должен знать о своих правах на получение качественной и своевременной медицинской помощи. С этой целью сотрудники филиала осуществляют постоянный контроль в каждой медицинской организации за доступностью для пациентов информационных материалов. В наших планах на 2013 год - распространение этой работы на первичное звено сельского здравоохранения: амбулатории и фельдшерскоакушерские пункты Аксайского и Мясниковского районов. ОБ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ КОНСУЛЬТАНТА-ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОМС РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ И ВЗАИМОДЕЙСТВИИ С МО АКСАЙСКОГО РАЙОНА Приз Е.В., Черноусова Т.В., Шевцова О.П. МБУЗ ЦРБ Аксайского района, ТОРМО ТФОМС Ростовской области в Аксайском районе В ноябре 2011г. в целях повышения информированности пациентов Территориальным фондом ОМС в Ростовской области организована работа консультантов-представителей в медицинских организациях, оказывающих медицинские услуги в системе ОМС. В своей работе консультанты-представители руководствуются рекомендациями и нормативными документами Федерального фонда ОМС и Территориального фонда ОМС, в которых указываются следующие направления работы консультанта-представителя: - защита прав застрахованных граждан (работа с обращениями пациентов); - информационно-разъяснительная работа. В МБУЗ ЦРБ Аксайского района также организована такая работа, и в рамках этой работы достигнуто необходимое коллегиальное взаимодействие консультанта-представителя фонда и администрации указанного медучреждения. В тесном контакте налажена работа по предотвращению жалоб и своевременному исправлению ситуаций, которые порождают жалобы. Прежде всего, консультант–представитель Т.В.Черноусова проводит свою работу с пациентами непосредственно в структурных подразделениях МБУЗ ЦРБ Аксайского района по месту лечения. В конфликтных ситуациях пациенты сразу обращаются к консультанту-представителю, который тут же может решить самый широкий спектр вопросов: начиная от затруднений при обращении в регистратуру и до направления на консультацию в медицинские организации областного уровня. Все эти вопросы решаются результативно только при тесном контакте и взаимопонимании с руководителями МО, вплоть до главного врача. Вместе с должностными лицами МБУЗ ЦРБ Аксайского района (заместителями главного врача, главной медсестрой) консультант- представитель ТФОМС непосредственно в палатах и поликлинических отделениях проводит опрос пациентов об удовлетворенности лечением, обеспеченностью медикаментами, питанием и мягким инвентарем с последующим обобщением собранной информации, и при выяснении недостатков, информация доводится до сведения главного врача. В простой и доступной форме до сведения пациентов доводится информация о результатах развития и перспективах здравоохранения с акцентом на изменения и преобразования, происходящие в МБУЗ ЦРБ Аксайского района (пополнение парка оснащения современным оборудованием, подготовка необходимых специалистов, внедрение новых методов диагностики и лечения, переход на оказание помощи в соответствии со стандартами). За 2012г. количество выходов консультанта-представителя ТФОМС в МО Аксайского района составило более 190 посещений. В адрес консультанта-представителя поступило 264 обращения, всем пациентам оказана помощь или даны разъяснения. Второе направление работы консультанта-представителя – это информационно-разъяснительная работа, которая непосредственно влияет на изменение структуры обращений. Чтобы уменьшить рост обращений «О полисе ОМС» консультантомпредставителем за год роздано 350 памяток на тему «Права и обязанности пациента». Осуществляется контроль за обновлением и доступностью для пациентов информационных материалов в МО наличие информации для пациентов о перечне жизненно важных лекарственных средств в отделениях, на стенде ТФОМС, размещенного в наиболее людном месте в отделении взрослой поликлиники, размещены информационные материалы об ОМС и график работы консультанта-представителя в МО. Одним из методов контроля качества медицинской помощи является анонимное анкетирование пациентов, которое было проведено консультантом-представителем в июне 2012г. Опрошено 60 человек. В целом пациенты удовлетворены качеством медицинской помощи и работой медицинского персонала, как в отделениях стационара, так и поликлинических отделениях. Очень приятно, что из месяца в месяц растёт количество благодарностей пациентов в адрес медицинских работников. Таким образом, на основании имеющегося опыта работы можно сделать вывод, что целенаправленная деятельность консультанта- представителя территориального фонда ОМС и налаженное взаимодействие с МО Аксайского района способствуют повышению информированности пациентов и предотвращению необоснованных жалоб пациентов на фоне укрепления их заинтересованности и повышения мотивированности к ответственному отношению к своему здоровью. МОДЕРНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И РАБОТА КОНСУЛЬТАНТОВ-ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ ТФОМС Коротенко Л.П. Территориальный отдел №11 ТФОМС Ростовской области, г.Миллерово Территориальный отдел № 11 ТФОМС Ростовской области имеет свою историю, которая началась с образования Миллеровского филиала Ростовского областного фонда обязательного медицинского страхования. Это произошло 6 января 1994 года. В 1999 году филиал был преобразован в Миллеровский межрайонный филиал, в который входили секторы по Кашарскому, Тарасовскому, Чертковскому районам. В 2010 году в связи с реорганизацией фонда Миллеровский межрайонный филиал был преобразован в территориальный отдел №11 ТФОМС Ростовской области. В ТО №11 вошли: собственно отдел в г.Миллерово и территориально обособленные рабочие места отдела в Кашарском, Тарасовском, Чертковском районах. ТО №11 взаимодействует с медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями, работающими на перечисленных территориях. С введением в действие нового закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в конце 2011 года на территориях, подведомственных отделу была развернута деятельность консультантовпредставителей ТФОМС Ростовской области. Эта инновационная форма работы была введена по инициативе и по поручению Губернатора области В.Ю.Голубева с целью выявления и решения наиболее проблемных вопросов, с которыми пациент сталкивается при получении медицинской помощи. Для проведения этой работы 5 специалистов отдела прошли обучение на семинарах, было заключено соглашение между ТФОМС Ростовской области и муниципальными образованиями Миллеровского, Кашарского, Тарасовского и Чертковского районов о сотрудничестве и взаимодействии по вопросам защиты прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи по ОМС. Руководством Территориального отдела №11 ТФОМС Ростовской области и медицинскими организациями территорий, подведомственных отделу, были согласованы мероприятия по осуществлению защиты интересов застрахованных действующего жителей муниципальных законодательства об ОМС. образований Со стороны в рамках руководства медицинских организаций была получена поддержка инициативы фонда, гарантия содействия и сотрудничества. Согласно поставленной задаче, организована деятельность специалистов территориального отдела №11 ТФОМС Ростовской области в качестве консультантов-представителей для проведения информационноразъяснительной работы среди населения и пациентов медицинских учреждений. Деятельность консультантов-представителей построена таким образом, что они не ограничивают свою работу только стенами медицинского учреждения, но и активно информируют разные категории населения по всем вопросам ОМС. В результате проведенной информационной работы население было оповещено и заинтересовано работой консультантовпредставителей. С ноября 2011 года по декабрь 2012 года представителями было принято и рассмотрено 1668 обращений застрахованных граждан. Вся работа консультантов-представителей строится по принципу опережения конфликтных ситуаций. Общими усилиями администраций районов, руководителей здравоохранения и консультантов-представителей фонда удается развернуть внимание всех участников ОМС к проблемам конкретного пациента. В результате уровень показателей качества оказания медицинской помощи населению имеет положительную динамику. В 2011 году в соответствии со статьей 50 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в целях повышения качества и доступности медицинской помощи в субъектах Российской Федерации была начата реализация региональных программ модернизации здравоохранения на 20112012 гг. В целях финансового обеспечения региональной программы модернизации было заключено соглашение Администрации Ростовской области с Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, устанавливающее график финансирования мероприятий программы модернизации и направления в 2011 и 2012 гг. субсидий из бюджета Федерального фонда ОМС в бюджет ТФОМС Ростовской области. Региональная программа «Модернизация здравоохранения Ростовской области на 2011-2012 гг.» была утверждена постановлением Администрации Ростовской области от 24.03.2011 №148. Для реализации мероприятий программы на местном уровне были заключены подобные соглашения между министерством здравоохранения области, территориальным фондом ОМС и администрациями городов и районов области. В рамках программы «Модернизация здравоохранения Ростовской области» в течение 2011-2012 гг. медицинскими организациями, расположенными на территории деятельности территориального отдела №11, были получены средства Федерального фонда ОМС на укрепление материально-технической базы МО в общей сумме 220,5 млн. руб. МБУЗ «ЦРБ Миллеровского района» на эти цели получило 93 млн. руб. Средства направлены на приобретение медицинского оборудования, приобретено 339 единиц, в том числе цифровой флюорограф, рентгеновская установка, вентиляции эндовидеохирургический легких, комплекс, реанимационная система аппарат для искусственной новорожденных, рентгеновский диагностический комплекс. МБУЗ Кашарского района «ЦРБ» получило 11,3 млн. руб. для закупки 51 единицы оборудования. В МБУЗ ЦРБ Тарасовского района поступило 66 млн. руб., из которых 42,2 млн.руб. направлено на капитальный ремонт родильного отделения, Ефремо-Степановской и Красновской амбулаторий, закуплено 85 единиц медицинского оборудования на сумму 23,8 млн. руб. МБУЗ «ЦРБ» Чертковского района получено 50,2 млн.руб. Проведен капитальный ремонт в здании врачебной амбулатории в с.МихайловоАлександровка, Маньково, Кутейниковского ФАП, заменены окна в Алексеево-Лозовской УБ, отремонтированы здание пищеблока, морга на сумму 29,3 млн. руб. Приобретено 118 единиц медицинского оборудования на сумму 20,9 млн.руб. Средства ФОМС на повышение доступности амбулаторной медицинской помощи в рамках программы модернизации в общей сумме 20295,3 тыс.руб., на внедрение стандартов медицинской помощи в сумме 14122,3 тыс.руб., средства ТФОМС на повышение заработной платы медицинским работникам в сумме 14768,8 тыс.руб., позволили увеличить заработную плату медицинским работникам в среднем на 25,3%. По программе модернизации в течение 2011-2012 гг. проведена диспансеризация 14-летних подростков. Средства ТФОМС в сумме 2226,3 тыс.руб., выделенные на указанное мероприятие, всеми медицинскими организациями использованы полностью. Прошли диспансеризацию 2542 подростка. В целом по территории ТО №11 в течение 2011-2012 гг. программа модернизации в медицинских учреждениях выполнена успешно. Внедрение нового оборудования, внедрение стандартов и повышение доступности амбулаторной медицинской помощи медицинской помощи пациентам. повысило качество оказания РАБОТА КОНСУЛЬТАНТОВ-ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ОТДЕЛА ТФОМС. ИСТОРИЯ И СОВРЕМЕННОСТЬ Сушко О.Н. Территориальный отдел №9 ТФОМС Ростовской области, Зимовниковский район Обособленное обязательного подразделение медицинского (филиал) страхования территориального Ростовской фонда области в Зимовниковской районе образовано приказом исполнительного директора РОФОМС Пятигорца И.Н. №25 от 20.11.1993 года. За двадцать лет филиал претерпел несколько реорганизаций. До 2010 года деятельность подразделения ограничивалась территорией Зимовниковского района. 1 января 2010 года на его базе образован территориальный отдел №9, в зону ответственности которого вошли четыре восточных района – Дубовский, Заветинский, Зимовниковский, Ремонтненский. Из стен филиала вышли два руководителя районного уровня. Первый директор филиала Ткаченко Николай Анатольевич, руководил филиалом до апреля 1997 года, после чего был переведен первым заместителем главы районной администрации, впоследствии стал председателем законодательного собрания Зимовниковского района. Главный специалист филиала Клещев Вячеслав Владимирович позднее работал в территориальном подразделении фонда занятости населения, а в 2012 году назначен директором центра занятости населения Зимовниковского территориального отдела района. – это В настоящее четыре время специалиста: коллектив начальник территориального отдела и специалист 1 категории территориального отдела №9, специалист 1 категории ТОРМО в Заветинском районе, специалист 1 категории ТОРМО в Ремонтненском районе. За двадцать лет работы многое менялось в работе отдела. Изначально в полномочия подразделения входила работа по нескольким направлениям: - с плательщиками страховых взносов (регистрация, сбор и аккумуляцию средств на счетах филиала, проведение документальных и камеральных проверок, сбор отчетности); - с медицинскими финансирование организациями согласно расчетов (проверка выставленных счетов за доходов и оказанные медицинские услуги); - проведение контрольно-ревизионной деятельности; - осуществление обязательного медицинского страхования населения района, при отсутствии страховых медицинских организаций (до 2001 года); - взаимодействие с органами местного самоуправления, налоговой инспекцией, другими внебюджетными фондами. С течением времени полномочия и функции менялись. В 2001 году на территории Зимовниковского района начала деятельность по обязательному медицинскому страхованию страховая медицинская компания РГСМК «Здоровье». В настоящее время в Зимовниковском районе осуществляют обязательное медицинское страхование ООО МСО «Панацея» и Ростовский филиал «СК СОГАЗ-Мед», в Дубовском, Заветинском и Ремонтненских районах – Ростовский филиал «СК СОГАЗ-Мед». С приходом страховых медицинских компаний в работе появилась новая функция – проверка достоверности предоставления списков застрахованных, при которой выявлялись недостоверные записи, наличие двойников. В настоящее время достоверность записей проверяется непосредственно в территориальном фонде. А за отделом осталась функция контроля выдачи или замены медицинского страхового полиса, мониторинг деятельности СМО, проведение разъяснительной работы с посетителями СМО. С вступлением в силу федерального закона №326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» функция контроля за поступлением страховых взносов и регистрации страхователей передана пенсионному фонду. С 2003 года к функциям отдела добавлено взаимодействие с прокуратурой и судами по вопросу возмещения средств, затраченных на лечение пострадавших от противоправных действий. Работа в этом направлении идет и в настоящее время. Изменения коснулись и работы с медицинскими организациями. Если на начальном этапе прием счетов за оказанные медицинские услуги и формирование расчета доходов проводилось непосредственно на месте, то в настоящее время прием счетов идет в автоматизированном режиме через отдел автоматизации фонда. То есть специалисты территориального отдела видят уже готовый результат. Но есть параллели, которые можно провести между начальным этапом и нынешним. Начиная с 1994 года финансирование медицинских организаций охватывало практически все статьи затрат, в том числе оплату коммунальных услуг и финансирование отделений скорой помощи. Позднее финансирование коммунальных услуг, скорой помощи было передано на местные бюджеты. А с введением в 2013 году преимущественно одноканального финансирования в состав тарифов снова включены практически все затраты медицинской организации, в том числе коммунальные услуги, финансирование скорой помощи, а также ФАПов. С 2001 года и по настоящее время особое внимание уделяется исполнению нормативов Тарифного Соглашения. Специалистами отдела ежемесячно контролируется соблюдение в медицинских организациях базовых тарифных нормативов, целевое и рациональное использование средств ОМС, исполнение локальных актов медицинских организаций. С 2006 года и включительно по 2012 год проводилась работа по реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», в рамках которого осуществлялись выплаты медработникам участковой службы – терапевтам, педиатрам, врачам общей практики и медсестрам участковых врачей граждан. и проводилась дополнительная диспансеризация работающих В 2011-2012 годах в соответствии со ст.50 федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ осуществлялась реализация региональных программ модернизации здравоохранения. Программа модернизации включала в себя укрепление материально-технической базы государственных и муниципальных учреждений здравоохранения; внедрение современных информационных систем; внедрение стандартов оказания медицинской помощи, повышение доступности амбулаторно-поликлинической помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами. В 2011 году в целях обеспечения прав застрахованных граждан на получение бесплатной и доступной медицинской помощи по ОМС и повышения их информированности об условиях оказания медицинской помощи, фондом организована информационно-консультативная работа в медицинских организациях. Обязанности консультантов-представителей возложены на специалистов территориального отдела. Об этой стороне работы хочется рассказать немного подробней. Зона ответственности территориального отдела №9 – четыре восточных района области с численностью населения 100,3 тыс. человек, общей площадью 17558,3 квадратных километра. Районы достаточно удалены от областного центра, до с. Заветное и с. Ремонтное – более 400 км, п.Зимовники и с.Дубовское – более 300 км. Четыре медицинских организации: МБУЗ ЦРБ Дубовского района, МБУЗ ЦРБ Заветинского района, МБУЗ ЦРБ Зимовниковского района, МБУЗ Ремонтненского района ЦРБ. В каждой медицинской организации осуществляет свою деятельность консультант-представитель пребывание ТФОМС. Графики консультанта-представителя в работы предполагают каждой медицинской организации два дня в неделю. Исключение составляет Дубовский район, там представитель бывает три раза в месяц, что связано с ограниченной возможностью поездок в территорию. В 2012 году количество выходов консультантов-представителей соответствовало заявленному графику посещений и составило 273 выхода. Поступило 486 обращений, из них устных – 436, письменных (ходатайств) – 50. За более чем год работы в этом направлении консультантыпредставители стали узнаваемы. Дело в том, что специалисты, исполняющие обязанности консультанта-представителя, не имели специального образования психолога или педагога, в своей жизни им не приходилось заниматься подобной работой. Они сами, опираясь на знания, полученные на семинарах в ТФОМС, нарабатывали варианты общения с людьми. Здесь нужно учитывать тот немаловажный фактор, что в больницу ходят люди с разной тяжестью заболевания, с разным характером. Проблемы воспринимаются людьми по-разному. И главное в деле консультантапредставителя – понять человека, раздражения, не навредить. не вызвать своим отношением Посетители, которые часто обращаются в медицинскую организацию, запоминают их как людей, готовых оказать посильную помощь в решении возникающих вопросов. В своей работе консультанты-представители используют такие методы, как анкетирование, опросы, раздача информационного материала, памяток. Как обязательное действие в своей работе – выход на сайт ТФОМС Ростовской области, где регулярно обновляются материалы, размещаемые фондом в помощь консультантам-представителям. Хочется отметить, что в работе консультантов-представителей проявляется их индивидуальность. Так, в Заветинском и Ремонтненском районах, 50% времени приходится на обход стационарных отделений (что видно и по графикам выхода). В Дубовском и Зимовниковском районе – большая часть времени приходится на посещение поликлиники, регистратуры. В Ремонтненском районе консультант-представитель активно использует метод анкетирования. Так за 2012 год всеми представителями проведено анкетирование 274 человек, из которых на долю Ремонтненского района приходится 120 опрошенных (44 %). Возможно, вследствие субъективности анкетирование – это не самый лучший способ оценки работы медицинской организации. Но использование этого метода дает возможность консультанту-представителю непосредственно контактировать с посетителями заинтересованность доступности медицинской организации, заявлять свою в улучшении качества медицинского обслуживания, медицинской помощи. С разрешения главных врачей, консультант-представитель может вести прием в отдельном помещении. Однако, ожидаемого эффекта этот метод не принес, более результативно консультанты-представители работают непосредственно среди людей – в холлах, помещениях для ожидания приема и т.п. В 2012 году были проведены встречи с коллективами пенсионного фонда, фонда занятости, фонда социального страхования, органов социального обеспечения. Кроме того, разъяснительная работа проводится и с работниками страховых медицинских организаций, а также с посетителями СМО. В Зимовниковском районе работают представительства двух страховых медицинских организаций, и иногда представителю фонда приходится урегулировать некоторые спорные вопросы, связанные с выбором из конкурирующих СМО. Как форма учета был внедрен контрольный лист консультантапредставителя на рабочем месте, где отражаются итоги работы за день. Сюда входит информация и о наличии очередей, количестве твердого и мягкого инвентаря, санитарном состоянии, количестве обратившихся за консультацией и характере обращений, что позволяет анализировать и корректировать свою деятельность. Также ведутся рекомендованные формы журналов обращений. Анализ обращений пациентов и посетителей медицинских организаций показывает, что пока самым распространенным является вопрос о полисе ОМС: срок действия, необходимость обмена на полис единого образца, различие между страховыми медицинскими компаниями, предлагающими свои услуги населению, о действии полиса за пределами Ростовской области и т. д. Доля этих вопросов – 53,8 %, то есть больше половины. 20,2% - это другие обращения, включающие в себя вопросы, которые находятся за рамками компетенции консультанта-представителя (льготы, оплата больничных листов, выдача и оформление больничного листа, получение инвалидных колясок, получение различных справок, работа призывной комиссии, возврат подоходного налога, ДМС). регистрации в качестве застрахованного 10,3% - ходатайства о лица или идентификации застрахованного, 5,3 % - об организации работы медицинской организации (наличие очередей, отсутствие специалистов, кадровый дефицит, неполный перечень исследований и т. д.), 3,9 % - о лекарственном обеспечении (приобретение медикаментов за свой счет), 6,4 % - это другие вопросы, входящие в компетенцию консультантов-представителей. Отдельный вопрос – взаимодействие с представителями страховых медицинских организаций. Иногда картина такова, что работа страховых медицинских организаций по защите прав застрахованных сводится только к выдаче полисов. Работник СМО лишь сообщает гражданину телефон «горячей линии», когда вручает ему полис ОМС. Поэтому нагрузка на консультантов-представителей фонда возрастает. Конечно, в компетенции консультанта-представителя находится разрешение далеко не всех проблем, возникающих у пациента в медицинской организации. Ему не решить кадровый вопрос отсутствия нужного врача, сомнения в верности диагноза и другие вопросы лечебного процесса. Но консультант-представитель может вмешаться и решить проблему «перегоревших лампочек», грубости и небрежного отношения персонала, проконсультировать посетителей об их правах, порядке направления в другую медицинскую организацию, о страховых медицинских компаниях. В его силах довести до сведения граждан особенности федеральных законов «Об охране здоровья», «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, других документов, регламентирующих оказание бесплатной медицинской помощи. В силах консультанта-представителя успокоить расстроенного человека, помочь ему собраться с мыслями, поддержать. Информация о работе консультантов-представителей размещена на сайтах медицинских организаций и администраций районов. На сайтах районных администраций и медорганизаций есть ссылки на сайт ТФОМС Ростовской области. В Зимовниковском районе в районной газете периодически появляется в рубрике «короткой строкой» информация о консультанте-представителе. Мы убедились в важности и полезности этой формы работы и в дальнейшем будем ее развивать и совершенствовать. ОПЫТ ПРАВОВОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ РАБОТЫ РОСТОВСКОГО ФИЛИАЛА ЗАО «МАКС-М Красникова М.Р. Ростовский филиал ЗАО «МАКС-М» Уже более 9 лет, с 2004 года по настоящее время, Ростовским филиалом предъявляются регрессные иски к юридическим и физическим лицам, ответственным за причиненный вред здоровью гражданина, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному медицинской помощи. Чаще всего это участники дорожнотранспортных происшествий, бытовых или криминальных разборок. Были случаи связанные и с ненадлежащими условиями выгула и содержания животных. До 2011 года право регрессного иска реализовывалось на основании статьи 28 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», ст. 67 Основ законодательства РФ «Об охране здоровья граждан», а также Гражданского Кодекса РФ. С 2011 года, в связи с реформами в сфере обязательного медицинского страхования, данное право регламентировано не только новым Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ, но и вменено в обязанность Договором с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования о финансовом обеспечении ОМС. Однако, исходя из сложившейся практики, мы сталкиваемся с рядом проблем, которые лишают страховую компанию возможности осуществить в полной мере восстановление и защиту своих прав и законных интересов. В первую очередь это касается механизма взаимодействия страховой компании и правоохранительных органов. Для формирования пакета документов в обоснование регрессного требования необходимо доказательство вины причинителя вреда, на основании которой можно установить причинно-следственную связь между совершенным ответчиком нарушением и полученными застрахованным гражданином телесными повреждениями. Первоначальную информацию об этом можно получить лишь из правоохранительных органов. Однако, даже по официальному запросу страховой компании, не все органы предоставляют необходимые сведения, а отказ аргументируют тем, что страховая компания не является стороной по делу. Это говорит о нормативной коллизии, и на сегодняшний день эти противоречия дают тем или иным органам возможность произвольного выбора норм, подлежащих применению в конкретном случае. Вторая проблема – это неверное толкование судьями норм гражданского права, в связи с чем приходится обжаловать вынесенные решения, порой неоднократно. Данная ситуация вызвана тем, что регрессные иски в сфере ОМС в России, в общем масштабе, не распространенная практика, и для судебной системы - новация. Тем не менее, в течение последних 5 лет было удовлетворено более 230 исков на сумму свыше 3 млн. рублей. Третья проблема – взыскание долгов с ответчиков. Практика показывает, что основное количество «злостных» должников – это социально неблагополучные граждане. Несмотря на меры, предпринимаемые службой судебных приставов, иногда невозможно даже выявить местонахождение должника. Это, на мой взгляд, в будущем можно будет решить современным методом взыскания долгов, путем сотрудничества с коллекторскими агентствами (статья 824 ГК РФ). Однако этот институт взаимоотношений на сегодняшний день не стал повсеместной практикой. Регрессные иски – не весь спектр судебных дел, которые ведет филиал. В соответствии с законодательством Российской Федерации застрахованные граждане имеют право на возмещение лечебными учреждениями ущерба, причиненного в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи. Возмещение производится как в досудебном, так и в судебном порядке. За последние 2 года Ростовский филиал принимал участие в качестве представителя застрахованного или третьего лица в 11 судебных заседаниях. Было удовлетворено 7 исков на сумму более 1,6 млн. руб. Для размещения территориальных отделов дирекция отдает предпочтение тем офисам, которые максимально приближены к лечебным учреждениям и отличаются достаточной доступностью для транспорта. В семи районах области и г.Каменске-Шахтинском Ростовский филиал арендует помещения непосредственно в лечебных учреждениях. Это вызвано тем, что граждане часто обращаются за оформлением полиса ОМС при необходимости получения медицинской помощи. С 2010 года филиалом был внедрен механизм согласования аренды площадей с Федеральной антимонопольной службой на основании муниципальной преференции, предоставляемой в связи с тем, что основное направление деятельности – это социальное обеспечение и охрана здоровья граждан. Эта новация значительно облегчила взаимодействие филиала с арендодателями – с Администрациями муниципальных образований. ВОЗМЕЩЕНИЕ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВСЛЕДСТВИЕ ПРИЧИНЕНИЯ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА Высочина Л.М., Землянухина Т.Г., Павлюкова О.В. Дирекция ТФОМС Ростовской области В соответствии со статьей 31 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) расходы, осуществленные по обязательному медицинскому страхованию СМО на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью этого лица. Механизм реализации данного положения установлен Методическими рекомендациями о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (письмо Федерального фонда ОМС от 5 мая 2012 г.№3220/30-3/и). С принятием Закона об ОМС начался новый этап в развитии обязательного медицинского страхования в нашей стране. Впервые было разрешено участие в системе ОМС негосударственных медицинских организаций, усилены диспозитивные начала (закреплено право на выбор не только страховой медицинской организации, но и лечащего врача) и т.д. Вместе с тем, несмотря на стремление к обеспечению государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, некоторые положения нового Закона по поводу возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица, выглядят спорно. Основанием для предъявления претензии или регрессного иска являются факт причинения вреда здоровью застрахованного лица и факт оплаты страховой медицинской организацией оказанной медицинской помощи. Вред здоровью застрахованного лица может являться следствием различных противоправных действий и бездействия юридических и физических лиц, например умышленное и неосторожное нанесение телесных повреждений различных степеней тяжести и прочие случаи. Информацию о фактах причинения вреда страховой медицинской организации должна предоставить медицинская организация при телесных повреждениях, связанных с огнестрельными, колото-резаными, рублеными ранами, переломами, ушибами, сотрясением мозга, при травмах, полученных в результате дорожно-транспортных происшествий и т.д. СМО может направлять письменные запросы в органы прокуратуры, Федеральной службы судебных приставов и т.д., а также получать информацию от ТФОМС. В целом СМО не ограничены в источниках информации, она может быть получена из любых источников, при условии, что способы получения не противоречат законодательству РФ. Размер расходов, подлежащих возмещению, определяется как: - сумма расходов, оплаченных СМО за счет целевых средств, на оказание медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (включая диагностику, лечение, питание и реабилитацию, иные расходы); - сумма собственных средств, затраченных на проведение дополнительной экспертизы по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованного лица, оформление необходимой документации и на судебные издержки. Документальным подтверждением расходов служат реестры счетов и счета медицинской организации, а также документы, подтверждающие расходы на проведение дополнительной экспертизы и на судебные издержки. Особое внимание стоит обратить на порядок использования средств, поступивших в качестве возмещения ущерба. Финансовые средства, поступившие в СМО от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, являются: - в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи, - целевыми средствами СМО и направляются на оплату медицинской помощи в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС; - сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи, - собственными средствами СМО, формирование которых осуществляется в порядке, установленном договором о финансовом обеспечении ОМС. Норма, согласно которой расходы, произведенные страховой медицинской организацией на оплату медицинской помощи, оказанной вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица, в полном объеме взыскиваются с делинквента (лица, совершившего проступок), по сути, устанавливает повышенный размер гражданской ответственности за вред здоровью, поскольку лицо, его причинившее, обязывается к возмещению не только дополнительных расходов, но и всей стоимости лечения потерпевшего, заложенной в территориальной (базовой) программе ОМС, возможно не всегда проводившегося по причинам, непосредственно связанным с противоправными действиями делинквента. Объяснить логику подобного нововведения с позиции действующего гражданского законодательства весьма непросто. Отношения между страховой медицинской организацией и пациентом регулируются договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст. 39 Закона об ОМС), который заключается и действует вне зависимости от того, по какой причине у застрахованного возникает потребность в услугах лечебного учреждения. Поэтому, возможно, обоснованием правовой природы права требования страховой медицинской организации к причинителю вреда является своего рода суброгация. Сущность суброгации в данном случае как раз и заключается в переходе к страховщику, выплатившему страховое возмещение (по аналогии - к страховщику, оплатившему застрахованному необходимую медицинскую помощь), права требования, которое его клиент (застрахованный) имел в отношении делинквента (ст. 965 ГК РФ). Обнаружить причины появления такой нормы в законодательстве можно, обратившись к истории. Практика возмещения делинквентом расходов, понесенных медицинской организацией в связи с лечением потерпевшего, ведет свое начало с принятия Президиумом Верховного Совета СССР Указа от 25 июня 1973 г. №4409-VIII «О возмещении средств, затраченных на лечение граждан, потерпевших от преступных действий». Данным документом вводились дополнительные имущественные санкции для лиц, виновных в совершении умышленных преступлений. Согласно Постановлению Пленума Верховного Суда СССР от 13.12.1974 №9 «О практике применения судами Указа…» взысканию в доход государства подлежали средства, пострадавших. затраченные Кроме того, только на стационарное ответственность была лечение строго персонифицированной. Возмещение средств, затраченных на лечение потерпевших, должно было служить воспитательно-предупредительным целям, поэтому исполнение этой обязанности кем-либо, помимо осужденного (родителями, опекунами и попечителями несовершеннолетних; учебными, воспитательными или лечебными заведениями, под надзором которых состоял несовершеннолетний организациями, опасности и являющимися т.д.), не в момент совершения владельцами допускалось. Также источников взыскание преступления; повышенной средств не производилось при превышении пределов необходимой обороны, за совершение неосторожных преступлений, теперь таких ограничений нет. Содержание Указа №4409-VIII не могло не учитываться при разработке Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в 1991 году. Менялись источники финансирования здравоохранения, однако оставался неизменным общий подход к защите публичных интересов. Поэтому в ст. 28 данного документа закономерно нашла свое закрепление норма, позволяющая страховой медицинской организации требовать от юридических и физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью застрахованного, возмещения расходов, затраченных на оказание ему необходимой медицинской помощи. С учетом возникшей в то время потребности в дополнительных гарантиях финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования имущественная ответственность перед государством, установленная в отношении причинивших ущерб, была распространена на все случаи причинения вреда здоровью и больше не несла на себе отпечатка уголовно-правовой санкции, лишившись персонифицированного характера. Создатели нового Закона об ОМС возможно позаимствовали ранее разработанные положения. Формулировка нормы, обязывающей возместить затраты на лечение страховой компании, выглядит в значительной степени смесью отдельных составляющих нормативных актов, утративших силу. С одной стороны, субъектом повышенной имущественной ответственности становится сам делинквент (как и в Указе №4409-VIII, по которому возложение обязанности возместить причиненный вред на других лиц не допускалось). С другой стороны, такая обязанность касается всей стоимости проведенного лечения, что, в свою очередь, говорит о заимствовании норм Закона РФ от 28 июня 1991 г. №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Однако возникает вопрос: вправе ли государство, гарантируя всем гражданам бесплатную медицинскую помощь независимо от оснований ее предоставления, требовать возмещения понесенных затрат, хотя бы они и были направлены на устранение последствий гражданского деликта. Для европейских стран с высоким уровнем социального обеспечения традиционным является представление о том, что необходимый минимум медицинских услуг должен предоставляться пострадавшему бесплатно, а деликтная ответственность причинителя вреда может наступать только в отношении дополнительных расходов, либо когда умышленный характер его действий требует применения индивидуальных имущественных санкций в воспитательных целях. Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом. Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации. Страховая медицинская организация дополнительно вправе предъявить лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, требование о возмещении своих расходов на проведение дополнительной экспертизы по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованного лица, оформление необходимой документации, а также о возмещении судебных издержек. Иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации предъявляется в порядке гражданского судопроизводства. Юридические и физические лица, виновные в причинении вреда здоровью застрахованного лица, могут возмещать расходы на оплату оказанной медицинской помощи в досудебном порядке. И сколько бы не было отрицательных комментариев и трактовок нововведений в законодательстве по возмещению ущерба, работа по взысканию средств с делинквентов активно проводится страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами обязательного медицинского страхования. О РАБОТЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЗАО «МАКС-М» В г.ТАГАНРОГЕ ПО РЕАЛИЗАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 29.11.2010 № 326-ФЗ Гурина Л.И., Таганрогский территориальный отдел Ростовского филиала ЗАО «МАКС-М» Таганрогский территориальный отдел Ростовского филиала ЗАО «МАКС-М» осуществляет обязательное медицинское страхование на территории города Таганрога с 1 февраля 2001года. За это время застраховано 260 тысяч жителей города. Сотрудники Таганрогского территориального отдела Ростовского филиала ЗАО «МАКС-М» имеют большой опыт работы в системе ОМС, 80% сотрудников имеют высшее образование. Отдел расположен в центре города в удобной транспортной доступности, оснащен компьютерной и оргтехникой, телефонизирован, объединен локальной сетью, имеет доступ в интернет, установлено дополнительное программное обеспечение VIP-Net. Численность сотрудников отдела составляет 13 человек. С 01.01.2011 г. вступил в действие федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», согласно которому застрахованные лица имеют право на выбор страховой медицинской организации путём подачи заявления в предусмотренном Правилами ОМС порядке. С 01.05.2011г. застрахованные лица после подачи заявления о выборе страховой медицинской организации получают временное свидетельство, срок действия которого ограничен 30-ю днями – периодом изготовления полиса обязательного медицинского страхования единого образца. Таганрогским территориальным отделом с 01.05.2011г выдано порядка 46 тысяч полисов единого образца. Таганрогский территориальный отдел ЗАО «МАКС-М» осуществляет свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на основании следующих нормативных актов: - Федеральный Закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»; - Федеральный Закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; - Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»; - Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Ростовской области на текущий год; - Соглашение о тарифах на медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию в Ростовской области (Тарифное соглашение) на текущий год; - Регламентирующие документы Головной компании. Одним из приоритетных направлений деятельности ЗАО «МАКС-М» является защита прав застрахованных, которая включает в себя работу по проведению экспертизы качества оказанной застрахованным медицинской помощи, рассмотрение жалоб застрахованных граждан, юридическую поддержку при рассмотрении обращений застрахованных по причине нарушения их прав в системе ОМС в судебных разбирательствах. В Таганрогском территориальном отделе эта работа осуществляется под управлением специалистов Ростовского филиала, а также отделом медикоэкономической экспертизы, контроля качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных. За 2012 г. зарегистрировано 14 обоснованных жалоб, разрешено в досудебном порядке – 14 шт. (100%), с материальным возмещением в размере 5235 руб. – 2 жалобы. В соответствии с Федеральным Законом № 59 от 02.05.2006 г. «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» устные обращения рассматриваются в течение 1 рабочего дня, письменные обращения, не требующие проведения экспертизы – в течение 1 рабочего дня, письменные обращения, рассмотрение которых требует проведения экспертизы качества оказанной медицинской помощи, рассматриваются в течение 5 рабочих дней. В Таганрогском территориальном отделе работают 2 эксперта- представителя СМО, которые посещают лечебные учреждения города с целью оценки удовлетворенности населения медицинскими услугами, выявления нарушений прав застрахованных на получение качественной, бесплатной, доступной медицинской помощи, установление факторов, способствующих возникновению нарушений прав застрахованных. Контроль за качеством медицинской помощи, предоставленной застрахованным по ОМС, осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с порядком проведения экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования населения территории страхования, утверждаемым Тарифным соглашением на текущий год. По контролю качества медицинской помощи специалистами компании проводятся целевые проверки (по обращениям застрахованным, при несогласии ЛПУ с результатами ЭКМП), плановые проверки. В соответствии с установленными договорами сроками ЛПУ представляют в СМО счета за оказанную медицинскую помощь. В Таганрогском территориальном отделе работает штатный врач-эксперт, прошедший специальную подготовку по экспертизе качества медицинской помощи при ОМС. Штатный врач-эксперт организатор проводит первичный медико-экономический контроль предъявленных к оплате счетов, при котором проверяется: наличие лицензии ЛПУ на оказание медицинской помощи, выполнение плановых объемов, соответствие оказанной медицинской помощи территориальной программе ОМС, соответствие положению о порядке информационного взаимодействия в системе ОМС на территории. В ходе плановой экспертизы объемов и качества медицинской помощи в ЛПУ осуществляется проведение: а) контроля качества медицинской помощи в форме обходов подразделений медицинского учреждения, очного опроса пациентов; б) анонимного анкетирования пациентов для изучения их мнения о работе медицинского учреждения по обеспечению качества предоставляемой медицинской помощи; в) приема населения врачом-экспертом по вопросам обеспечения и защиты прав застрахованных; г) информирование застрахованных граждан об их правах в системе ОМС, о Правилах ОМС и Территориальной программе ОМС. Для проведения экспертизы медицинской помощи Таганрогский территориальный отдел Ростовского филиала ЗАО «МАКС-М» имеет программные продукты, позволяющие осуществлять контроль объемов стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи, представленной в счете-фактуре, на основе автоматизированного анализа баз данных ЛПУ; автоматизацию проведения текущей технической и медико-экономической экспертизы счетов фактур и реестров медицинских услуг, выставленных ЛПУ для оплаты. Имеется возможность автоматизированного отбора рабочих материалов для организации проведения плановой и целевой экспертиз в ЛПУ; формирования актов экспертиз. За 2012 год экономистом и штатным врачом-экспертом ежемесячно проводились форматно-логический контроль и медико-экономический контроль выставленных на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь застрахованным гражданам в ЛПУ города. В ходе контроля было рассмотрено счетов с учетом услуг, выставленных на оплату по программе модернизации здравоохранения, на сумму 906,0 млн. руб. После экспертизы подлежало оплате счетов на сумму 899,0 млн.руб. В 3-4 кварталах 2012 года штатным врачом-экспертом осуществлялась медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) с целью установления соответствия счетов данным первичной медицинской документации, объемов включенных в реестр медицинских услуг и представленных на оплату, объемам фактически оказанной медицинской помощи. По результатам плановой медико-экономической экспертизы страховых случаев из представленных на проверку более 15,0 тыс. счетов осуществлена частичная или полная неоплата 798 счетов, что составило 5,3 %. В систему финансирования ЛПУ возвращена сумма 179,5 тыс. руб. В 2012 году внештатными врачами-экспертами Ростовского филиала ЗАО «МАКС-М» проведены две плановые проверки объемов и качества медицинской помощи, оказанной в ЛПУ г.Таганрога застрахованному населению города. Проверялась работа 17 муниципальных, федеральных и частных медицинских организаций, работающих в системе ОМС: Городской БСМП, Первой городской больницы, Городской больницы №7, Детской городской больницы, Родильного дома, Консультативно-диагностического центра, городских поликлиник №1,2, детских городских поликлиник №1,2, стоматологических поликлиник №1,2,3, Узловой поликлиники, Таганрогской больницы ЮОМЦ, ООО «Биомед», ООО «Неодент». В результате работы экспертов из 13800 отобранных случаев признаны дефектными 2283 случая, что составляет 17%. Предыдущая проверка в июне 2011 года выявила дефекты в 2231 (20%) случаях из 11027. По всем нарушениям к ЛПУ применены меры экономического воздействия в виде снижения оплаты на сумму 2053,2 тыс. рублей. Результатом предыдущей проверки стала итоговая сумма – 471,2 тыс. рублей. В отделе размещается перечень ЛПУ, имеющих с Компанией договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, информация по вопросам правового обеспечения ОМС, защиты прав застрахованных, режиму работы структурных подразделений и специалистов Компании с указанием их телефонов и адресов. Совместно с Консультативно-диспетчерским центром Ростовского филиала, который функционирует в круглосуточном режиме работы с бесплатным для граждан доступом к многоканальному федеральному номеру телефона 8 (800) 555-00-03, сотрудники выполняют мероприятия по реализации прав застрахованных граждан на доступную качественную медицинскую помощь, а также других прав застрахованных в системе ОМС. Кроме того, осуществляется информирование населения о Правилах ОМС и территориальной программе ОМС, в том числе о перечне и адресах лечебнопрофилактических учреждений, участвующих в выполнении программы ОМС в Ростовской области; о правах застрахованных при обращении в медицинское учреждение за получением медицинской помощи; о правилах обеспечения страховыми медицинскими полисами населения; о порядке работы Компании с обращениями, заявлениями граждан по вопросам реализации их прав в системе ОМС; о состоянии организации и качества оказания медицинской помощи по результатам рассмотрения заявлений и жалоб застрахованных. ИНФОРМИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ О ВИДАХ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И УСЛУГ ПО ПРОГРАММЕ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОСТОВСКОМ ФИЛИАЛЕ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ «МАКС-М» Поплавская Т.К. Ростовский филиал ЗАО «МАКС-М» Система обязательного медицинского страхования направлена на реализацию прав граждан на получение бесплатной медицинской и лекарственной помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения на всей территории Российской Федерации, в том числе и за пределами постоянного места жительства. Нормативными документами министерства здравоохранения РФ, федеральных и территориальных фондов ОМС определена ответственность страховых медицинских организаций в части защиты прав застрахованных. В настоящее время важно, чтобы каждый человек знал о своих правах. Четко организованная информационно-разъяснительная деятельность в страховой медицинской организации - это залог успешной защиты прав граждан на получение бесплатной и качественной медицинской помощи. С целью оптимизации работы по защите прав застрахованных филиалом «МАКС-М» изыскиваются новые методики информационной работы среди населения по проблемам ОМС. Ранее были оправданы профильные публикации в городских и районных газетах, разовые выступления на радио и телевидении, изготовление памяток, листовок. Для всех медицинских организаций филиалом были изготовлены информационные стенды, на которых представлялись сведения о видах бесплатной медицинской помощи, контактные телефоны для разрешения возможных разногласий. Ведущие специалисты филиала стали авторами брошюр для пациентов и врачей, тематика которых была продиктована анализом вопросов, поступивших от медицинских работников и пациентов, специалистов СМО: «Права пациента и лечебное учреждение», «Юридическое значение истории болезни», «Врач и обязательное медицинское страхование». Помимо традиционных методов разъяснительной работы использовались и такие, как участие специалистов в мероприятиях, проводимых ветеранскими организациями, обществами инвалидов. В результате, например, больные, страдающие сахарным диабетом, рассеянным склерозом, получили разъяснения по вопросам выдачи полисов ОМС, обеспечения льготных категорий граждан лекарственными препаратами, о правах граждан на получение бесплатной медицинской помощи. Такая информация, как правило, вызывала большой интерес у слушателей, т.к. пациентов не всегда устраивает время ожидания плановой госпитализации, зачастую вызывает раздражение недостаточное обеспечение лекарственными препаратами по льготе и затруднения при обследовании. Пациентам, столкнувшимся с проблемами при получении медицинской помощи, рекомендовано обращаться к представителю при лечебном учреждении по защите прав граждан или непосредственно обращаться в СМО, в которой они застрахованы. Инвалиды получили исчерпывающие ответы на многочисленные вопросы, со ссылками на нормативные документы. Подобное медицинской освещение помощи по вопросов прав пациентов на получение обязательному медицинскому страхованию способствует повышению уровня грамотности населения и предотвращает возможные конфликтные ситуации в лечебных учреждениях. В целях совершенствования организации работы по ОМС еще в 2006г. наш филиал разработал анкеты-отзывы для застрахованных и руководителей лечебно-профилактических учреждений. Данное анкетирование проводилось неоднократно, по его результатам направлялись информационные письма в адрес руководителей здравоохранения городов и районов области. С целью повышения информированности населения о возможностях филиала по защите прав пациентов на качественную бесплатную медицинскую помощь использовались и электронные средства массовой информации. Тем не менее, этой информации оказалось недостаточно. Граждан волновали затруднения в получении медицинских услуг определенного профиля. Нередко, особенно в ночное время, человек не знал, куда можно обратиться с травмой, зубной болью, неправомерным взиманием денежных средств за медицинские услуги, оказываемые в рамках программы ОМС. В связи с этим, в 2007г. в Ростовском филиале одним из первых в Российской Федерации был организован консультативно-диспетчерский центр (КДЦ), для проведения круглосуточного консультирования граждан. Для этого были разработаны программы учета обращений граждан в КДЦ, установлено оборудование для записи всех переговоров между специалистами центра и обратившимися гражданами. Две дополнительные телефонные линии позволили привлечь для консультации врачей-экспертов, юристов, организаторов здравоохранения в ходе обращения застрахованных. Структура обращений в КДЦ зависит от очень многих причин: длительности работы филиала СМО, доверия граждан к данной организации, организации обеспечения льготных категорий граждан лекарственными препаратами, материально-технического обеспечения лечебных учреждений и т.д. Об открытии нашего центра в области граждане оповещались через СМИ, раздавались визитки, календари, развешивались стикеры во многих лечебных и других учреждениях. В общей сложности в КДЦ обратились около 40 тыс. граждан, из них преобладающее большинство являлись нашими застрахованными (74,5%). Ежегодно анализируются причины обращений в КДЦ, результаты анализа направляются в адрес руководителей учреждений здравоохранения территории страхования, в областное министерство здравоохранения. Особенно напряженным был 2011 год, т.к. с вступлением нового закона о медицинском страховании для многих граждан встал очень важный вопрос выбора страховой организации. Необходимо было разъяснить каждому обратившему правила выбора СМО, механизм получения полиса единого образца. Информация, которая предоставлялась нашими специалистами, помогла многим обратившимся в КДЦ сделать свой правильный выбор. У многих граждан возникли нарекания к СМО по поводу того, что в соответствии с Правилами ОМС выдается вначале временное свидетельство, а затем полис единого образца. Застрахованные считают, что такой порядок обеспечения полисами ОМС отнимает много времени у работников страховых организаций и самих граждан. Специалистам КДЦ приходится подробно и терпеливо, особенно лицам пожилого возраста, разъяснять правила выдачи полисов единого образца. Каждый гражданин информируется о том, что с момента подачи заявления должен пройти период проверки наличия у заявителя действующего полиса в других страховых компаниях, в том числе и в реестрах Федерального фонда ОМС. Для изготовления нового полиса также требуется время. До получения гражданином полиса единого образца, временное свидетельство дает право на беспрепятственное получение медицинской помощи по ОМС. В прошлом году в КДЦ поступило 5428 обращений по телефону «горячей линии». Анализ причин показал, что основное их число касалось порядка выдачи и оформления полисов ОМС (56,6%), организации работы медицинских учреждений (29,4%), лекарственного обеспечения (3,4%). Выявляется стабильность некоторых причин обращений в течение всех лет работы КДЦ, что может свидетельствовать о недостаточной работе по совершенствованию существующего порядка оказания медицинской помощи. Не снижается количество обращений, связанных с ограничением доступности бесплатного обследования в рамках программы обязательного медицинского страхования территориальной - УЗИ, МРТ, компьютерная томография, лабораторные виды исследования. Основными причинами возникновения конфликтных ситуаций между пациентом и лечебно-профилактическим учреждением являются: отсутствие четкого перечня медицинских услуг, оказываемых по обязательному медицинскому страхованию, незнание гражданами, а иногда и медицинскими работниками, приказов и постановлений. Например, застрахованным по ОМС предлагалось оплатить оперативное вмешательство, проведение медицинского аборта, провести обследование и приобрести лекарственные препараты при стационарном лечении за личные средства. Неоднократно в КДЦ обращались пациенты с просьбой разъяснить порядок приема «платных» пациентов и больных, имеющих полисы ОМС. Причиной обращения явилось то, что нередко «платные» пациенты обслуживаются вне очереди, что является нарушением приказов об оказании платных услуг. Иногда застрахованные ходатайствуют о возврате денежных средств, израсходованных на приобретение лекарственных препаратов, которые должны были быть предоставлены льготным категориям граждан бесплатно. Каждое такое обращение бралось на особый контроль, проводились проверки. Обратившимся давалась подробная информация о правилах предоставления медицинских услуг по ОМС, механизмах возврата незаконно потраченных на обследование и лечение денежных средств. Проверками, проведенными специалистами экспертного управления компании установлено, что в некоторых МО руководители, при отсутствии необходимого оборудования или отсутствии узких специалистов, не заключают договоры на возможность бесплатного обследования пациентов в других лечебных учреждениях, что предусмотрено Тарифным соглашением. В результате, неправомерно оплаченные средства пациентам возвращались в досудебном порядке. Иногда, в телефонном режиме поставленные вопросы решались положительно на уровне администрации лечебных учреждений. За последние три года возросло число обращений, касающихся выбора лечебного учреждения, лечащего врача, прикрепления к медицинскому учреждению при смене места жительства или по желанию пациента. В этих случаях разъясняются положения приказа Минздравсоцразвития РФ от 04.08.2006г. №584 «О порядке организации медицинского обслуживания по участковому принципу». Многие наши застрахованные не осведомлены о возможности получения высокотехнологичной медицинской помощи за пределами Ростовской области. Нередко инвалиды не информированы, что при наличии нескольких льгот (например, инвалид 2-й группы имеет звание ветерана труда) обеспечивается только одна льгота. В этих случаях правильное информирование пациента предотвращает многие конфликтные ситуации. Немало поступает вопросов, касающихся социального обеспечения, оформления листков нетрудоспособности, установления инвалидности, направления на санаторно-курортное лечение, получения родового сертификата. В каждом конкретном случае специалист страховой медицинской организации должен не только правильно ответить на поставленный вопрос, но и сослаться на соответствующие нормативные документы. Выводы: 1. Проведенный анализ обращений граждан в КДЦ Ростовского филиала ЗАО «МАКС-М» свидетельствует о необходимости постоянного анкетного изучения мнения специалистов и застрахованных для выявления проблем организации работы учреждений здравоохранения. 2. В связи с текущими изменениями в законодательстве необходимо периодически проводить информационные мероприятия для повышения уровня знаний специалистов государственных и частных медицинских учреждений о правах граждан в системе обязательного медицинского страхования. 3. Круглосуточное телефонное консультирование граждан является необходимым элементом системы информирования пациентов о видах и объеме оказания медицинских услуг в рамках ОМС. ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ - СОСТАВНАЯ ЧАСТЬ СИСТЕМЫ СОЦИАЛЬНОГОСТРАХОВАНИЯ Идрисов Е.Э., ООО «МСК «МАКСИМУС» Создание внебюджетных фондов (пенсионного, занятости,социального страхования, обязательного медицинского страхования) явилось первым организационным шагом в попытке реформирования системы социального страхования в России. С 1 января 2011 г. вступил в силу Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», расширяющий права и возможности граждан в получении медицинской помощи и наделяющий их правом выбора страховой компании. В этом направлении начала свою деятельность Медицинская страховая компания «МАКСИМУС», которая была учреждена 11 января 2010 года. Сотрудники МСК «МАКСИМУС» считают, что полис обязательного медицинского страхования должен являться не только документом, дающим гражданам право на получение бесплатной медицинской помощи, но и гарантом защиты их законных прав и интересов. Поэтому, используя передовые информационные технологии и современный подход, мы стараемся каждый день завоевывать доверие граждан и партнеров качеством оказываемых услуг, открытостью, уважением и внимательным отношением к клиентам. Данные подходы обеспечивают воплощение нашей миссии - сделать медицинское страхование органичной частью жизни каждого человека и деятельности любого предприятия. Особое внимание компания уделяет контролю качества медицинской помощи. Его осуществляют штатные и внештатные эксперты по защите прав застрахованных в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 октября 2012 г. №1074 г. «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов». Во исполнение указанных в программе положений МСК «МАКСИМУС» заключила 216 договоров с медицинскими учреждениями, работающими в системе ОМС на территории Ростовской области, что позволяет гарантировать гражданам получение бесплатной медицинской помощи. Сотрудники компании считают, что обязательное медицинское страхование должно обеспечить всемгражданам нашей страны независимо от пола, возраста, социального положения,уровня доходов равные возможности в получении определенного уровнямедицинской помощи. С этой целью МСК «МАКСИМУС» реализует следующие мероприятия: - профессиональную защиту прав граждан на бесплатную доступную и качественную медицинскую помощь в рамках ОМС; - бесплатные юридические консультации по вопросам обязательного медицинского страхования; - регулярный контроль объемов, сроков и качества оказанных медицинских услуг; - круглосуточную консультативную деятельность; - организацию пунктов выдачи полисов в удобном для жителей Ростовской области месте. РОЛЬ ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОМС В ОБЛАСТНОЙ ДЕТСКОЙ БОЛЬНИЦЕ Волкова Л.П., Павленко В.Л. ГБУ РО «Областная детская больница», г.Ростов - на - Дону С принятием основополагающих законов в сфере здравоохранения: от 21 ноября 2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и от 29 ноября 2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» значительно возросла роль внутреннего контроля качества медицинской помощи, осуществляемого медицинскими организациями. Это связано, прежде всего, с тем, что законодательно утверждены основные понятия и порядки, применяемые при взаимоотношениях субъектов и участников в системе здравоохранения и обязательного медицинского страхования. Определены пути осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Внутренний деятельности в контроль качества и безопасности медицинской Областной детской больнице осуществляется на трех уровнях. Первый уровень контроля качества медицинской помощи проводят заведующие стационарными отделениями путем экспертизы всех историй болезни выписанных больных. Заместитель главного врача по поликлинической работе оценивает качество медицинской помощи больным, получившим обследование в консультативной поликлинике. Экспертизе 1-го уровня, проводимой заведующим отделением, подвергаются все 100% историй болезни детей, выписанных из стационара. Всего в 2012 году в ГБУ РО «ОДБ» выписано 14950 больных. Второй уровень контроля осуществляют врачи-эксперты клиникоэкспертного отдела. Оценка качества медицинской помощи проводится с учетом выполнения гарантированных объемов, соблюдения порядков и протоколов оказания специализированной помощи, ведения медицинской документации. Принимается во внимание своевременность и полнота проведения диагностических и лечебных мероприятий, обоснованность назначения дорогостоящих манипуляций и медикаментов. В результате проверки случай оказания медицинской помощи, и в целом работа отделения, оцениваются с учетом достижения модели конечного результата. Общее число случаев медицинской помощи, подвергнутых экспертизе 2-го уровня - 1384. В том числе: в стационаре – 1131, в поликлинике – 253, процент выявленных нарушений – 7,2% . По результатам проверок приняты меры: результаты экспертизы качества оказания медицинской помощи рассмотрены на общебольничных планерных совещаниях, проведены врачебные конференции в отделениях. С учетом выявленных нарушений формируется модель конечного результата, которая ежемесячно представляется на заседание инициативной группы ОДБ и учитывается при распределении приработка отделений. Таким образом, задействован один из путей повышения качества медицинской помощи, через систему материального стимулирования качественного труда. Третий уровень контроля проводит врачебная комиссия (ВК). Большой диапазон вопросов, создание шести представляемых на рассмотрение ВК, потребовал специализированных подкомиссий: по контролю организации лечебного процесса, по контролю качества медицинской помощи, по изучению летальных исходов, по экспертизе временной нетрудоспособности, по высокотехнологичной медицинской помощи, по реабилитации и санаторно-курортному лечению. Регламент работы подкомиссий составлен в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ от 5 мая 2012г. №502н «Об утверждении порядка и деятельности врачебной комиссии медицинской организации». Подкомиссиями ОДБ проводится анализ летальности с целью установления причин неблагоприятного исхода болезни. В течение трех последних лет в ОДБ отмечается стабильно низкий показатель больничной летальности (0,3-0,2%), при том, что за последние годы существенно возросло количество больных, поступивших в тяжелом состоянии. Остается прежним показатель летальности детей в возрасте до 1 года: 1,0% в 2011 и 2012 годах. Все случаи летальности проходят углубленный клинико-экспертный контроль и разбираются на клиникоанатомических конференциях отделений, на комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ). Случаи летальных исходов, связанные с редкой патологией, особенностями диагностики, наличием дефектов направления, имеющие интерес для специалистов разных медицинских профессий, выносятся на больничные клинико-анатомические конференции (совместно с сотрудниками Ростовского областного патологоанатомического бюро) с приглашением представителей лечебных учреждений территорий, из которых поступал конкретный больной. Количество пролеченных больных в стационаре ГБУ РО ОДБ остается высоким. Это связано с большой востребованностью специализированной медицинской помощи детям в области, в целом соответствует выделенным гарантированным объемам оказания медицинской помощи в рамках ОМС. Систематический внутренний контроль качества медицинской помощи в ОДБ позволил улучшить работу всех подразделений больницы. Улучшились показатели работы. Средняя длительность пребывания больного в стационаре за 3 года сократилась с 11,7 до 10,9 дней. Работа койки высокая, соответствует среднероссийским показателям. Улучшение данных показателей достигнуто, в частности, за счет участия ОДБ в проведении программы модернизации здравоохранения. В рамках программы получено современное оборудование для диагностики и лечения больных, благодаря чему достигнуто сокращение диагностического периода в стационаре, интенсификация работы диагностических служб в консультативной поликлинике при обследовании на догоспитальном этапе, внедрение современных технологий лечения в стационаре и новых организационных форм: внедрение эндоскопических методов оперативного лечения в отделениях хирургического профиля. Отмечается повышение хирургической активности с 75,4% в 2010 г. до 79,4% в 2012 г. и снижение длительности предоперационного койко-дня с 2,1 до 1,8. В Областной детской больнице создана обстановка, в которой сотрудники всех уровней оказываются не просто исполнителями, а заинтересованными участниками системы управления качеством, что способствует эффективному рациональному использованию средств ОМС, повышению материального качества медицинской помощи. стимулирования сотрудников, улучшению МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ - ОСНОВНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГБУ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ «ЦЕНТР ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И РЕАБИЛИТАЦИИ №1» В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Ходарев С.В., Кубасова О.А., Гриценко Н.Б. ГБУ Ростовской области «Центр восстановительной медицины и реабилитации №1», г. Ростов-на-Дону В условиях рынка медицинских услуг основным направлением деятельности государственного бюджетного учреждения Ростовской области «Центр восстановительной медицины и реабилитации №1» (ГБУ РО «ЦВМиР №1») – современного многопрофильного медицинского учреждения, обладающего широкими возможностями проведения лечебных, восстановительных и оздоровительных мероприятий детскому и взрослому населению – является комплексная медицинская реабилитация. Термин «реабилитация» в медицине впервые стал употребляться с начала 20-го века (1903 г, Франц Иозеф Раттер фон Бус). Комитет экспертов ВОЗ (1980) дает краткое, но вместе с тем исчерпывающее определение реабилитации – это активный процесс, целью которого является достижение полного восстановления нарушенных вследствие заболевания или травмы функций, либо, если это нереально – оптимальная реализация физического, психологического и социального потенциала инвалида, наиболее адекватная интеграция его в обществе. Медицинская реабилитация представляет собой систему мероприятий, целью которых является восстановление как нарушенных функций и здоровья больного, так и его личного и социального статуса. За рубежом реабилитационное направление в медицине давно получило широкое развитие: в большинстве стран имеются государственные системы образовательной подготовки специалистов-реабилитологов, существует сеть государственных и частных реабилитационных учреждений, регулярно проводятся конгрессы и конференции по актуальным вопросам реабилитологии. В России переход здравоохранения к системе обязательного медицинского страхования потребовал пересмотра сложившихся взглядов на характер работы медицинских организаций, в т. ч. и ГБУ РО «ЦВМиР №1» (далее - Центр), при сохранении всего положительного. Требовались новые подходы, свежие, нестандартные решения. Поэтому не случайно, именно в этот период (1992 год) была поднята на современный уровень лечебнодиагностическая база Центра, коллектив усилен высококвалифицированными специалистами, организованы круглосуточный хирургический и дневной стационары. Обладая мощным реабилитационным потенциалом, учреждение успешно стало функционировать: с апреля 1992 г. в статусе областного медицинского реабилитационного центра для детей, с августа 1992 г. – областного медицинского реабилитационного центра ветеранов Афганистана, с 1995 г. – областного медицинского реабилитационного центра для взрослых и детей, с 1996 г. – областного центра медицинской реабилитации участников боевых действий в чеченском конфликте, членов их семей и семей погибших воинов, с 1998 г. – областного центра мануальной терапии, а с 2007 г. – центра медицинской реабилитации больных, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии на Чернобыльской АЭС. Ежегодно более ста тысяч пациентов с заболеваниями опорнодвигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы, периферической и центральной нервной системы проходят в условиях Центра курсы реабилитации. Внедрение новых реабилитационных технологий позволило повысить процент возврата к труду травматологических больных до 88%, больных трудоспособного возраста, перенесших инфаркт миокарда – до 92,7%. Временная утрата трудоспособности при заболеваниях органов дыхания снизилась на 30%. Полное исчезновение симптоматики или значительное уменьшение выраженности ее проявлений у больных с остеохондрозом позвоночника наблюдалось в 92% случаев. У детей при заболеваниях органов пищеварения выздоровление наблюдалось в 26% случаев, улучшение в 74%, у 93% пациентов удалось предотвратить переход острого процесса в хронический. Эффективность комплексной реабилитации детей, перенесших оперативное лечение по поводу врожденных пороков сердца, возросла до 96,8%. В последние годы в России произошли значительные положительные перемены, касающиеся создания системы реабилитационной помощи. Появилась сеть специализированных служб, в том числе отделения реабилитации в многопрофильных больницах, специализированные амбулаторные реабилитационные центры. В стандарты специализированной медицинской помощи включены мероприятия по реабилитации. Создается нормативно-правовая база медицинской реабилитации. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ввел определение медицинской реабилитации: в соответствии со статьей 40, медицинская реабилитация – комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество. Согласно федеральному закону № 323-ФЗ, медицинская реабилитация включает в себя комплексное применение природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов. 22 февраля 2013 г. в Минюсте РФ зарегистрирован порядок организации медицинской реабилитации, утвержденный приказом Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. № 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации», определяющий правила организации, стандарты оснащения, рекомендуемые штатные нормативы в разных условиях оказания медицинской помощи и по основным профилям реабилитации (заболевания периферической нервной опорно-двигательного системы, центральной аппарата нервной и системы, соматические заболевания). Медицинская реабилитация осуществляется в зависимости от тяжести состояния пациента в три этапа, в медицинских организациях, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по медицинской реабилитации, в плановой форме в рамках первичной медико-санитарной помощи и специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. В целях унификации подхода к отбору больных на реабилитацию, Министерством здравоохранения готовится и единый перечень медицинских показаний и противопоказаний для медицинской реабилитации. Одним из наиболее сложных вопросов медицинской реабилитологии остается оценка эффективности реабилитации, создание единой системы объективных критериев эффективности каждого этапа реабилитации. В соответствии с утвержденным порядком организации медицинской реабилитации, медицинская клинического состояния реабилитация пациента; включает факторов в риска себя оценку проведения реабилитационных мероприятий; факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий; морфологических параметров; функциональных резервов организма; состояния высших психических функций и эмоциональной сферы; нарушений бытовых и профессиональных навыков; ограничения активности и участия в значимых для пациента событиях частной и общественной жизни; факторов окружающей среды, влияющих на исход реабилитационного процесса. По сути – это определение реабилитационного диагноза, реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза. Реабилитационный диагноз – всесторонний анализ состояния пациента, включающий клинико-функциональные и морфологические расстройства (чувствительные, двигательные, функциональные дефициты, выраженность дисфункции дыхательной, сердечной, эндокринной систем и т.д.), степень морфологической сохранности анатомических, физиологических, психологических структур, уровень бытовой и социальной активности (нуждаемость в посторонней помощи и т.д.). Реабилитационный прогноз – обоснованная медицинскими критериями вероятность достижения намеченных целей реабилитации в намеченный отрезок времени с индивидуальных учетом ресурсов характера и заболевания, компенсаторных его течения, возможностей; это предполагаемая (ожидаемая) вероятность реализации реабилитационного потенциала, конечный результат комплекса мероприятий индивидуальной программы реабилитации. Общепринятое определение реабилитационного потенциала гласит, что реабилитационный возможного потенциал восстановления – это научно дефицитных обоснованный (нарушенных) предел функций в конкретном клиническом случае. Реабилитационный потенциал – это анатомические, физиологические, психические и функциональные возможности больного, необходимые для реализации реабилитационного прогноза. В Порядке организации медицинской реабилитации реабилитационный потенциал определяется как перспектива восстановления функций. Цели реабилитации, методы восстановительного лечения и, в целом реабилитационный прогноз больных, существенно зависимости от уровня реабилитационного потенциала. различаются в Следует отметить, что определение реабилитационного потенциала является достаточно сложной задачей, во многом связано с субъективной оценкой врачом, зависит от его реабилитационного опыта. В целях улучшения качества и контроля оказания медицинской помощи, обеспечения исчерпывающей информации об эффективности курса медицинской реабилитации, в соответствии со стандартами лечения, специалистами Центра разработаны, утверждены распоряжением главного врача, и с этого года внедрены: карта медицинской реабилитации пациента (форма 025/у-КМР-В), карта медицинской реабилитации детей (форма 025/уКМР-Д), карта медицинской реабилитации спортсмена (форма 025/у-КМРС), являющиеся приложением к медицинской карте амбулаторного больного. Карты включают в себя индивидуальную медицинскую программу реабилитации больного (инвалида), отражающую внутриучрежденческий реабилитационный руководителем маршрут. Выделен реабилитационной врач-специалист, бригады, в которую являющийся включаются специалисты смежных отделений (физиотерапии и медицинского массажа, лечебной физкультуры рефлексодиагностики и и водолечения, рефлексотерапии), мануальной определяющие терапии, конкретные методики и противопоказания. Пациенту доводятся до сведения цели данного этапа реабилитации, реабилитационный прогноз; пациент дает информированное добровольное согласие. По окончании курса медицинской реабилитации оценивается эффективность данного этапа реабилитации, определяется дальнейший реабилитационный маршрут (поликлиника, санаторно-курортное лечение, направление на медико-социальную экспертизу и др.), пациент получает все необходимые рекомендации. На всех этапах – для объективизации оценки имеющегося поражения, определения реабилитационного потенциала, определения эффективности программы реабилитации – используем специальные шкалы, тесты и опросники, применяющиеся в медицинской реабилитации, например: шестибальная оценка мышечной силы, модифицированная шкала спастичности Ашворт, госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS). Таким образом, внедрение унифицированных форм первичной медицинской документации позволяет отслеживать эффективность этапа медицинской реабилитации. В заключение отмечаем, что единая система реабилитационных мероприятий, функционирующая в ГБУ РО «ЦВМиР №1», дает возможность не только возвратить человека к нормальной жизни и трудовой деятельности после заболевания, травмы, но и создает предпосылки для предупреждения возникновения заболевания, решения одной из острейших социальных проблем – сохранения здоровья и качества жизни. Значимость и перспективность данного направления подтверждается и словами министра здравоохранения РФ В.И.Скворцовой, прозвучавшими на селекторном совещании с регионами: «Модернизация здравоохранения в регионах будет продолжена в 2013 году, при этом основными направлениями станут развитие медицинской реабилитации и профилактики». МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ УЧАСТНИКОВ ЛОКАЛЬНЫХ ВОЕННЫХ КОНФЛИКТОВ МОЛОДОГО И СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА В ГБУ РО «ГОСПИТАЛЬ ДЛЯ ВЕТЕРАНОВ ВОЙН» Меметов С.С., Балека Л.Ю., Юношева Е.В. ГБУ РО «Госпиталь для ветеранов войн», Ростов-на-Дону Одним из важнейших направлений государственной социальной политики Российской Федерации является формирование и развитие правовой базы, обеспечивающей эффективное функционирование системы реабилитации. Реабилитация – это система медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических мероприятий, направленных на устранение, или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма. Важным разделом реабилитации в целом является медицинская реабилитация. В соответствии со статьей 40 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 года №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская реабилитация – комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и компенсационно утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций остроразвивающегося организма патологического хронического патологического процесса в процессе процесса или завершения обострения в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшения качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество. Медицинская реабилитация осуществляется в медицинских организациях и включает в себя комплексное применение природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов. Этапы и методы медицинской реабилитации Стационарный (госпитализация) Поликлинический (амбулаторный) Целью стационарного этапа медицинской реабилитации является восстановление функций организма до уровня, когда человек может частично себя обслуживать, передвигаться, быть готовым к продолжению программы реабилитации. Целью полклинического этапа реабилитации является предупреждение заболевания, закрепление результатов, достигнутых на стационарном этапе и их развитие. Санаторно-курортный Целью санаторнокурортного этапа является восстановление утраченных функций организма, восстановление физического и психического статусов. Концепция медицинской реабилитации Лечение Медицинская реабилитация Лечение предусматривает устранение этиологического фактора и ликвидацию или уменьшение клинических проявлений болезни, а так же предупреждении прогрессирование болезни. Медицинская реабилитация представляет собой систему и процесс восстановления физического и психического статуса до социально значимого уровня, предусматривая возможность предотвращения или снижения тяжести инвалидности, достижения максимально возможной социальной и экономической независимости Вопросы медицинской реабилитации участников локальных войн имеют некоторые особенности. К ведущей психической патологии у бывших участников боевых действий относились фиксированные психогенные и формирующиеся патологические развития личности, посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР), психические заболевания. Исследователи динамики постстрессовых состояний выделяют острый, острогенный и хронический, затяжной варианты течения. Частота ПТСР среди населения в целом достигает 1%, а среди лиц, перенесших травматическое стрессовое событие – от 15 до 50%. По данным М.Ш.Магому-Эминова с соавторами (1990) посттравматическая стрессовая реакция (ПТСР) - это реакция человека, подвергшегося стрессу экстремальной , аномальной интенсивности, которые встречаются в зоне военных действий, природных бедствий и других катастрофических ситуаций. Согласно данным Г.П.Киндрас и А.М.Тураходжиева (1992), у 98,2% ветеранов войны в Афганистане выявленные расстройства психики соответствовали понятию посттравматических стрессовых расстройств. Важное значение для социальной интеграции бывших участников боевых действий имеет комплексная реабилитация. Решение этой проблемы лежит в русле разработки и закрепления гарантий прав данной категории граждан на меры социальной защиты, направленные на профилактику заболеваемости и инвалидности, а также на реабилитацию больных и инвалидов с боевыми травмами (Андреева О.С. с соавторами, 1999). Однако, проблема оказания помощи этому контингенту граждан далека от разрешения, несмотря на поддержку со стороны государства. Нами проанализированы проведенные реабилитационные мероприятия в отношении указанного контингента лиц в ГБУ РО «Госпиталь для ветеранов войн» за период 2010-2012 года. За период 2010-2012г.г. в госпитале прошли курс реабилитации 2486 воинов-интернационалистов, основная часть которых находилась на лечении в неврологическом (60%) и терапевтическом отделениях (23,8%).В общей структуре больных воины-интернационалисты (ВИ) составляют около 25%. В комплексе реабилитационных мероприятий, проводимых в госпитале помимо медикаментозной терапии, широко используется физиотерапия, лечебная физкультура и массаж, иглорефлексотерапия и лечебное питание. Используемые в процессе лечения элементы психологической реабилитации формируют у пациентов сознательное и активное участие в лечении, что ведет к скорейшему восстановлению утраченных функций. Реабилитация рассматривается как составная часть лечебного процесса, обеспечивающая восстановление трудоспособности. Доля работающих ВИ за истекшие 3 года составила 39%. Следует отметить, что за последний год в результате активно проводимых реабилитационных мероприятий на всех ее этапах количество трудоспособных ВИ увеличилось на 14%. На госпитальном этапе реабилитации основными задачами являются: - выработка наиболее рациональной программы реабилитационных мероприятий с обеспечением её преемственности на последующих этапах; - определение адекватности лечебно-двигательного режима; - преодоление отрицательных психических реакций со стороны пациента и его родственников, возникающих в связи с заболеванием или травмой. Удельный вес физиотерапии в общем объеме мероприятий медицинской реабилитации составляет в госпитале 83,7%, однако у данного контингента больных она используется более чем в 98% случаев. Широкое использование физиотерапевтического лечения базируется на действии внешних физических факторов, которое имеет системный характер, проявляющийся в комплексном реагировании всех систем и органов человека в ответ на воздействие. Реабилитация включает в себя компенсацию нарушенных функций, за счёт формирования новых временных связей, обеспечивающих иммобилизацию резервов, включение в деятельность интактных структур. Коррекция психических нарушений в реабилитационном процессе представляет определенные трудности из-за глубины психических переживаний, осложненных соматическими недугами. Способность физических факторов активизировать и уравновешивать возбудительные и тормозные процессы (электросон, электрофорез и гальванизация по Щербаку, водные процедуры), увеличивать их подвижность, повышать общий тонус организма (биостимуляция по Корепанову, водные процедуры), снимать утомление и повышать настроение и работоспособность (фитосборы - седативные коктейли, аэрофитотерапия эфирных масел, музыкотерапия) благотворно влияют на психику пациентов. В физиотерапии используются самые различные по локализации воздействия: местные, общие, сегментарно-рефлекторные и др. Характер ответной реакции и терапевтический эффект зависит от места приложения физиотерапевтического фактора. Общие воздействия заболеваниях нервной психоастеническом оказываются системы, синдроме, более эффективными нейроциркуляторной депрессиях, остеохондрозах, при дистонии, сердечно- сосудистой патологии, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни (доля кардиологических больных среди ВИ составила 17,3%). С этой целью в госпитале успешно используются магнитотерапевтическая установка (МТУ), биостимуляция по Корепанову, гидромассажные ванны и другие водные процедуры. Лечебное воздействие МТУ (за счет размещения пациента внутри индуктора большого диаметра) происходит одновременно на все системы организма, в т.ч. лимфатическую а на нервную, также на эндокринную, обмен сердечно-сосудистую, веществ и окислительно- восстановительные процессы (увеличивается клеточный иммунитет). Использование частоты магнитного поля на уровне 100 гц синхронизирует с большим числом биологических ритмов организма начиная от обмена веществ в клетках до активности отдельных систем и органов. Индукция небольшая - 1.5 млт ( в отличие от других магнитотерапевтических аппаратов, где она = 20млт) нарастает постепенно в течение цикла (2 мин.) и также постепенно падает (как работает наше сердце: систола-диастола), что ведет к развитию положительного хронобиологического эффекта. Гипотензивный эффект обусловлен расслаблением гладкомышечной мускулатуры. Активируются регенеративные процессы (срастание переломов костей). Активация симпатоадреналовой системы, гипоталамо-гипофизарной, надпочечниковой ведет к улучшению психофизического эмоционального состояния, нормализации сна, обезболиванию. При проведении инфракрасной квантовой биостимуляции по Корепанову воздействие происходит на огромный сосудистый пучок - каротидный синус, бедренные, подмышечные сосуды, область печени. Кровь является активным фотоакцептором инфракрасных лучей - поэтому отмечается высокая эффективность этого вида терапии. Неинвазивное воздействие на кровь делает процедуру безопасной. В большинстве комбинированным случаев предпочтение воздействиям сегментарно-рефлекторных, - местных следует последовательному и общих отдавать применению воздействий. Лечение проводится по индивидуальным схемам. Особо следует остановиться на получающем распространение в последние годы методе физического воздействия на кровь. Помимо лазеротерапии в госпитале широко используется для облучения крови и её компонентов ультрафиолетовые лучи – ИУФОК (интракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови). Используется этот метод при самых разнообразных заболеваниях гнойно-воспалительных, - ИБС, облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей и особенно эффективно при болезни Бехтерева с высокой степенью активности воспалительного процесса. Лечение проводится по индивидуальным схемам. Выводы: 1. Комплекс используемых в госпитале физиотерапевтических реабилитационных мероприятий при лечении воинов-интернационалистов: МТУ, биостимуляция по Корепанову, подводный душ-массаж, фитотерапия, ЛФК и массаж, иглорефлексотерапия, аэрофитотерапия эфирных масел, музыкотерапия и т.д. - способствует сокращению длительности пребывания больного в госпитале, восстановлению трудоспособности в более короткие сроки. 2. Роль личности больного в достижении эффекта от лечения и реабилитационных мероприятий достаточно высока и требует в каждом конкретном случае индивидуального подхода. 3. В настоящее время проблема реабилитации участников военных конфликтов остается актуальной, поскольку сохраняются очаги вооруженных конфликтов, что подтверждается госпитальной статистикой. За последние 3 года количество воинов-интернационалистов, прошедших курс реабилитации увеличился с 30% до 36% (от общего количества пролеченных воинов-интернационалистов). Литература: - 1. Киндрас Г.П. Особенности медико-социальной экспертизы и комплексной реабилитации инвалидов военной службы посттравматическими стрессовыми расстройствами (ПТСР). с // в кн. Вопросы медицинской, профессиональной и социальной реабилитации инвалидов военной службы, М, 1999, с.54-61. - 2. Магому-Эминов М.Ш., Филатов А.Т., Каду Г.И., Квасова О.Г. // Новые аспекты психотерапии посттравматического стресса. Методические рекомендации. Харьков, 1990, 32с. - 3. Нечаев Э.А., Захаров В.И., Захаров Ю.М. Медицинская реабилитация участников войн и локальных вооруженных конфликтов. // Военный медицинский журнал 1994, №2 , с.4-7. - 4. Смирнов А.В. Отдаленные последствия воздействия экстраординарных стрессовых событий у ветеранов войны в Афганистане и членов семей погибших. // Автореферат диссертации, к.м.н., СПб,1997. - 5. Чикинова Л.И. Социально-психологическая дезадаптация инвалидов, бывших участников войны в Афганистане. // В сборнике научных трудов: «Протезирование и протезостроение». М, выпуск 94,1997,с.62-66. - 6. Шабалина Н.Б. Вопросы социально-психологической адаптации инвалидов военной службы. В кн. Вопросы медицинской, профессиональной и социальной реабилитации инвалидов военной службы, Москва , 1999, с.8293. АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ С ВРЕМЕННОЙ УТРАТОЙ ТРУДОСПОСОБНОСТИ БОЛЬНЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА СТАЦИОНАРНОМ ЛЕЧЕНИИ В ГОСПИТАЛЕ ВЕТЕРАНОВ ВОЙН ЗА 2012 ГОД Меметов С.С., Балека Л.Ю. ГБУ РО «Госпиталь для ветеранов войн», Ростов-на-Дону За 2012год в ГБУ РО «Госпиталь для ветеранов войн» стационарное лечение получили 3337 больных, что на 87 человек меньше чем в 2011 году (3424). Вместе с тем количество больных с временной утратой трудоспособности в 2012 году составило 549 случаев (в 2011году – 523 случая), то есть, несмотря на снижение общего количества пролеченных больных, число случаев с временной утратой трудоспособности увеличилось на 26 человек. Количество больных с временной утратой трудоспособности от общей численности пролеченного контингента составило 16,5% (в 2011 году – 15,3%). Общее количество дней, проведенных больными в стационаре, в 2012 году составило 66064, в том числе 10941 – с временной утратой трудоспособности (16,6%). Следует отметить, что по сравнению с 2011 годом, число дней с временной утратой трудоспособности также увеличилось с 10201 до 10941 (на 740 дней). Число мужчин с временной утратой трудоспособности, пролеченных в 2012 году, составило в случаях 484 (88,2%), в днях – 9611 (87,8%); а женщин в случаях – 65 (11,8%), в днях 1330 (12,2%). Как и в предыдущие годы среди госпитализированных превалируют лица мужского пола. Количество женщин в 2012 году по сравнению с 2011 годом уменьшилось с 71 случая (13,6%) до 65 (11,8%). По нозологическим формам среди заболеваний, приводящих к временной утрате трудоспособности, как и в предыдущие годы на первом месте стоят болезни кровообращения: в случаях – 187 (34,1%); в днях – 3685 (33,7%). В их структуре наибольшее количество составляют болезни, характеризующиеся повышением артериального давления: в случаях – 88 (47,1%); в днях - 1636 (44,4%). Последующие места занимают цереброваскулярные болезни: в случаях - 44 (23,5%); в днях -1010 (27,4%); далее – ишемические болезни сердца: в случаях - 31 (16,6%); в днях - 613 (16,6%) (таблица №1). Таблица №1 Количество больных с болезнями системы кровообращения. Болезни системы кровообращения Всего, в том числе: Число случаев с временной утратой трудоспособности 187 (34,1%) Число дней с временной утратой трудоспособности 3685 ( 33,7%) -болезни характеризующиеся повышением артериального давления - цереброваскулярные болезни - ИБС 88 1636 44 1010 31 613 - другие болезни системы кровообращения 24 426 На втором месте среди заболеваний, приводящих к временной утрате трудоспособности, стоят болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани. Сведения о количестве этих больных приведены в таблице №2. Таблица №2 Количество больных с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани. Болезни костномышечной системы и соединительной ткани Всего, в том числе Число случаев с временной утратой трудоспособности 137 (24,9%) Число дней с временной утратой трудоспособности 3086 (28,2%) - мужчины 112 2499 - женщины 25 587 На третьем месте –болезни мочеполовой системы ,в том числе болезни почек и мочевыводящих путей (таблица №3). Таблица № 3 Количество больных с болезни мочеполовой системы. Болезни мочеполовой системы Всего, в том числе Число случаев с временной утратой трудоспособности 74 (13,%) Число дней с временной утратой трудоспособности 1222 (11,2%) - мужчины 71 1163 - женщины 3 59 Среди больных с заболеваниями мочеполовой системы в 2012 году пролечилось всего 3 женщины, остальные - мужчины. В 2012 году , на четвертом месте – травмы и отравления, тогда как 2011 году на четвертом месте были болезни органов пищеварения , которые в этом году переместились на пятое место (таблицы №4, 5). Таблица №4 Количество больных с болезнями органов пищеварения. Болезни органов пищеварения Всего, в том числе Число случаев с временной утратой трудоспособности 50 (9,1%) Число дней с временной утратой трудоспособности 903 (8,3%) - мужчины 5 116 - женщины 6 117 Таблица №5 Количество больных с травмами и отравлениями. Травмы и отравления Всего, в том числе Число случаев с временной утратой трудоспособности 53 (9,6%) Число дней с временной утратой трудоспособности 1189 (10,9%) - мужчины 51 1143 - женщины 2 46 Следует отметить , что среди больных с травмами и отравлениями , как и в случае с заболеваниями мочеполовой системы превалируют лица мужского пола. На последнем месте – болезни нервной системы. Данные о количестве этих больных приведены в таблице №6. Таблица №6 Количество больных с болезнями нервной системы . Болезни нервной системы Всего, в том числе Число случаев с временной утратой трудоспособности 14(2,6%) Число дней с временной утратой трудоспособности 267 (2,4%) - мужчины 13 244 - женщины 1 23 Что касается возрастного состава , то наибольшее количество случаев временной нетрудоспособности приходятся на возраст от 45 до 49 лет - 118 (21,5%) . На втором месте – возраст от 50 до 54 лет – 88 случаев (16,0%) , на третьем месте – от 60 и старше – 84 (15,3%). Наименьшее количество случаев временной нетрудоспособности приходится на возраст от 20 до 24 лет - 5 (0,9%). Таблица №7 Возраст Число случаев временной утраты трудоспособности -мужчины -женщины 1519 - 2024 5 2529 33 3034 48 3539 44 4044 54 45- 5049 54 118 85 5559 77 60 и старше 84 - 3 29 47 44 48 103 77 62 71 - 2 4 1 - 6 15 8 15 14 Во всех возрастных группах превалируют лица мужского пола ,что объясняется спецификой обслуживаемого контингента. Выводы: Проведенный анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности больных прошедших стационарное лечение в госпитале в 2012 году показал: - относительно низкий процент лиц трудоспособного возраста в общем контингенте больных; - значительное превалирование лиц мужского пола в общем контингенте больных с временной утратой трудоспособности; - значительное превалирование среди общего количества больных с временной утратой трудоспособности лиц с заболеваниями сердечнососудистой системы ; - наибольшее количество больных с временной утратой трудоспособности приходится на возрастную группу от 45 до 49 лет. Следует отметить, что в 2012 году по сравнению с 2011годом увеличилось количество больных молодого возраста – как в случаях, так и в днях, причём эта тенденция сохранилась на протяжении последних трёх лет. Ранжирование по нозологическим группам осталось практически прежним, за исключением травм и отравлений, которые переместились с пятого места на четвёртое, потеснив болезни органов пищеварения с четвертого места на пятое. ОЦЕНКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ В ПРАКТИКЕ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОМС Дятчина Л.И., Телеснин Е.А., Евдокимов Д.В., Жилина Л.И. ГБОУ ВПО «РостГМУ» Минздрава России Дирекция ТФОМС Ростовской области Проблема рационального применения лекарственных средств врачами общей практики в условиях реорганизации, реформирования медицинской помощи населению, реализации высокотехнологичных проектов приобрела особую актуальность. Особенно актуален этот вопрос в практике экспертизы качества медицинской помощи, осуществляемой в рамках нормативноправовой базы обязательного медицинского страхования. Во многом рациональность применения лекарственных средств зависит от учета побочных и нежелательных эффектов лекарственной терапии. В настоящее время осложнения лекарственной терапии вышли на 4–6-е место в мире cреди всех онкологических, причин смертности бронхолегочных (после заболеваний сердечно-сосудистых, и травм). На долю неблагоприятных побочных реакций (ПР) в настоящее время приходится до 5% всех случаев госпитализации. При этом существенно увеличивается стоимость лечения, снижается степень доверия к врачу и методу лечения, ухудшается качество жизни, смертность составляет 0,1–0,01 %. По определению ВОЗ «неблагоприятные побочные реакции - это любые непреднамеренные и вредные для организма человека реакции, которые возникают при использовании лекарственных препаратов в обычных дозах с целью профилактики, лечения и диагностики или для изменения физических функций». Поэтому побочной реакцией является любая нежелательная или непредусмотренная реакция на лекарственный препарат, которая требует лечения или изменения лекарственной терапии. Безопасность лекарственного средства (ЛС) оценивается по следующим условно объективным особенности параметрам: фармакогенетики ЛС; потенциальная наличие токсичность ЛС с ЛС; недоказанной эффективностью и безопасностью; большое количество воспроизведенных препаратов; отсутствие либо недостаток достоверной информации о ЛС, особенно в педиатрии (данные КИ); высокая доля малоэффективных (21%), токсичных (23%), устаревших препаратов (21%); «пристрастность» существующих рекомендаций; недобросовестная реклама ЛС. Известно также, что новые лекарственные средства, появившиеся на рынке, примерно в 25 % случаев проявляли серьезные побочные эффекты, которые не были замечены до их регистрации. В результате пострегистрационного мониторинга нежелательных побочных эффектов некоторые лекарственные препараты были отозваны с рынка. В отношении многих других лекарств были изменены инструкции по их применению в разделах о побочных эффектах, противопоказаниях, взаимодействиях и режиме дозирования у разных категорий больных. Важное место в развитии осложнений фармакотерапии принадлежит лекарственным взаимодействиям. Их нежелательные последствия проявляются у 3–5% пациентов, получающих одновременно 5 лекарственных средств. Имеется классификация ВОЗ, которая выделяет следующие типы НПР: А - все дозозависимые реакции, связанные с фармакодинамикой и фармакокинетикой ЛС (75%). В - дозонезависимые - иммуноаллергические (> 20%). С - эффекты длительного применения, такие как толерантность, эффект отмены, развитие зависимости. Побочные реакции подразделяют также на: серьезные (около 10%) и несерьезные (более 90% наблюдений). К серьезным относят нежелательные ПР, которые вызывают смерть или создают угрозу для жизни больного, приводят к нвалидизации или потере трудоспособности, требуют госпитализации или удлинения времени пребывания в стационаре, вызывают онкологические заболевания. Серьезные ПР влекут за собой не только неосязаемые затраты (страдания пациента, смерть, потеря рабочих дней), но и существенные финансовые расходы. Значительно меньшее внимание уделяется изучению несерьезных ПР. Однако проведенные исследования показали, что несерьезные ПР, возникающие в процессе терапии чаще сопряжены с плохой приверженностью к терапии (сексуальные расстройства, прибавка в весе, головная боль, тошнота и кожные высыпания), чем серьезные. Их неблагоприятное влияние на качество жизни пациента, серьезные социальные (например, распад семьи) и новые медицинские проблемы (депрессия и др.) также приводят к дополнительным финансовым затратам. При этом финансовые расходы связаны как с лечением основного заболевания, так и коррекцией побочных реакций ЛС. В настоящее время наиболее распространены ПР у следующих видов ЛС (в порядке убывания): антибиотики, противоопухолевые средства, антикоагулянты, анальгетики, препараты для лечения сердечно-сосудистых и психических заболеваний, что связано не только с их потенциальной токсичностью, но и широким использованием в медицинской практике. Так антибиотики и противоопухолевые химиотерапевтические средства вызывают примерно 30% всех ПР, антикоагулянты и сердечно-сосудистые препараты - 20%. У госпитализированных больных побочные эффекты антибиотиков составляют около 25% от общего количества побочных эффектов. Серьезным осложнением антибактериальной терапии является псевдомембранозный колит, частота развития которого значительно увеличилась в последние годы, прежде всего в связи с широким и не всегда необоснованным применением цефалоспоринов 3-го поколения. ПР удлиняют продолжительность госпитализации в среднем на 1,2–3,8 дня и, соответственно, расходы, обусловленные ПР, составляют от 5 до 9% всех больничных затрат. По данным различных зарубежных исследований, на менеджмент ПР расходуется до 20% бюджета больниц общего профиля. В специализированных медицинских учреждениях (онкологических, психиатрических и др.) эти расходы, как правило, еще выше. Наиболее распространенными осложнениями фармакотерапии являются (в порядке убывания): угнетение костного мозга; кровотечение; эффекты со стороны ЦНС; аллергические/кожные реакции; метаболические реакции; сердечно-сосудистые реакции; ПР со стороны желудочнокишечного тракта, почек и дыхательной системы. Суммарно угнетение функции костного мозга, кровотечения, поражения кожи и ЦНС составляют около 60% всех нежелательных эффектов ЛС. Так ПР при применении антибиотиков наблюдались у 39% больных. Использование средств центрального действия противосудорожные (антипсихотические, препараты и снотворные, анальгетики) седативные, вызывало развитие осложнений в 42%, и послужило причиной 45% госпитализации. Одним из наиболее распространенных и затратных осложнений лекарственной терапии являются НПВП-гастропатии, поскольку аналгетики группы НПВП относятся к самым широко применяемым препаратам. Частота НПВПгастропатий составляет 1% для пациентов, принимающих НПВП в течение 3–6 месяцев, и 2–4% – для пациентов, принимающих их в течение 1 года. Особенно часто встречаются НПВП-гастропатия, если препараты назначаются без учета факторов риска (язвенный анамнез, пожилой возраст, совместное применение с антикоагулянтами, глюкокортикостероидами или с другими НПВП). Гораздо меньше сведений имеется о частоте ПР у амбулаторных пациентов. Отечественные данные не носят целенаправленный характер, однако в крупных исследованиях, проведенных в США и Австралии, было показано, что ПР регистрировались на приеме у врача с частотой 8 - 9%, при посещении пациента медицинским работником дома – 2-3%, в домах престарелых и интернатах – 1-2%. Есть данные, что ПР разной степени тяжести встречаются приблизительно у 40% амбулаторных больных. В целом они являются причиной 3-15% всех обращений за медицинской помощью. Установление связи побочной реакции с предшествующим приемом лекарственного препарата является необходимым во всех случаях, когда возникает подозрение о возникновении осложнений фармакотерапии. Выделяют следующие виды связи: 1) определенная, когда реакция возникла через четко очерченный временной промежуток после приема препарата и возобновляется при его повторном применении; 2) вероятная, когда реакция возникла после приема препарата и не могла быть вызвана приемом другого препарата или заболеванием, симптоматика побочной реакции исчезнет после отмены препарата; 3) возможная, когда реакция проявляется без четкой связи с приемом препарата и может иметь другую этиологию, не связанную с действием данного лекарственного препарата; 4) сомнительная, когда реакция вызвана, скорее всего, другой причиной. При определении степени достоверности взаимосвязи «лекарство - ПР» довольно часто используются специальные вопросники, ориентированные на получение конкретных ответов, которые иногда оцениваются количественно в баллах. Например, во Франции и Испании используется стандартизованная оценка степени достоверности причинно-следственной связи ПР с лекарственным препаратом, при которой учитываются результаты ответов на вопросы с их балльной оценкой. Например, учитывается не только наличие связи ПР с приемом препарата, но и оценивается имеющаяся информация о частоте данной реакции, возникающей при его приеме, результатах отмены препарата, учитываются возможные альтернативные причины возникновения ПР. В многочисленных исследованиях, проведенных в различных странах, показано, что значительную часть ПР ЛС, приводящих к неблагоприятным исходам и существенно повышающих стоимость лечения, можно предотвратить. Так, к предотвратимым относится от 43,3% до 80% ПР, приводящих к вызову скорой помощи и госпитализации. Причем серьезные ПР легче предотвратить, чем несерьезные. В 1965 г. в СССР был создан центр по изучению и регистрации информации о побочных эффектах лекарственных средств (ПЭ ЛС), а в 1973г. образован Всесоюзный центр по изучению ПЭ ЛС (ликвидирован после распада СССР). В 1997 г. созданы Федеральный и региональные центры по изучению ПЭЛС. С 1999 г. центр реорганизован, и сейчас эта работа ведется институтом доклинической и клинической экспертизы ЛС Научного центра экспертизы. В рамках ВОЗ существует Национальный центр мониторинга использования ЛС, учрежденный в 1970 г. в Женеве с участниками в виде 56 постоянных и 67 временных стран-участников программ (в 1997 г. Россия стала сорок восьмым участником Центра). В России постмаркетинговый мониторинг ПР ЛС налажен хуже, чем в большинстве европейских, североамериканских стран и Австралии. Однако анализ спонтанных сообщений позволяет считать, что ситуация с осложнениями фармакотерапии похожа на таковую в североамериканских и европейских странах (данные Института доклинической и клинической экспертизы лекарственных средств, 2007 г.). Так анализ 255 спонтанных сообщений о ПР показал, что наиболее часто они регистрируются при применении сердечно-сосудистых (29%), антимикробных (22%) ЛС и НПВП (18%). Побочные реакции чаще наблюдались у женщин (66,67%), чем у мужчин, что совпадает с данными большинства зарубежных исследований. Распределение ПР по клиническим проявлениям – аллергические реакции (44,5%), со стороны ЖКТ (14,6%), ЦНС (3,7%), сердечно-сосудистые (9,0%), респираторные (4,7%), гематологические (3,9 %), гепатологические (3,0%), гормональные (2,3%), ототоксические (0,4%), другие (0,8%).Серьезные ПР составили 33,33% от всех сообщаемых нежелательных эффектов ЛС. Лишь в 13,3% случаев ПР не потребовали оказания медицинской помощи, в 58,9% случаев возникла необходимость в консультации врача (в 47% случаев узкого специалиста) и (или) амбулаторного лечения, в 7,5% случаев госпитализации. Удлинение сроков госпитализации в связи с ПР наблюдалось у 22,3% пациентов. Среднее удлинение продолжительности пребывания в стационаре госпитализированных вследствие больных, ПР, составило развившихся 7,23 дня, у средняя продолжительность госпитализации у больных с ПР - 14,47 дня. В двух случаях (0,8%) для лечения ПР потребовалось хирургическое вмешательство. Аналогичные проведении результаты экспертиз получены качества врачами-экспертами оказания медицинской помощи при в медицинских организациях г. Ростова-на-Дону и Ростовской области. Анализ медицинских карт стационарных больных показал, что имеются серьезные проблемы с применением антибиотиков. В частности, их назначение при отсутствии клинических и бактериологических показаний, неправильный выбор, неадекватная продолжительность курсов лечения, отсутствие мониторинга функции почек и слуха при лечении аминогликозидами. Проблемы возникали также при применении сильнодействующих мочегонных средств: отсутствовал контроль диуреза и электролитов, антикоагулянтов (неадекватный контроль свертывающей системы крови) и т.д. Основные проблемы были связаны с дозированием ЛС, коррекцией доз определенным группам пациентов и отсутствием клинического лабораторного и инструментального мониторинга. Анализ применения ЛС показал, что в 58% случаев имела место полипрагмазия. Так 22% больных получали одновременно 12 и более ЛС, 36% - не менее 8. При этом наибольшее количество ошибок было допущено при назначении комбинированной терапии, особенно на стационарном этапе лечения. Типичными являются следующие виды нарушений: назначение ЛС при наличии в анамнезе сведений об их непереносимости, неправильный выбор ЛС (в том числе, при наличии противопоказаний к применению), ошибки дозирования, включая как превышение, так и снижение рекомендуемой суточной дозы. В ряде случаев передозировки возникали при одновременном назначении ЛС под разными торговыми наименованиями, содержащих одно и то же действующее вещество. Нередко имело место одновременное применение двух и более препаратов одной фармакологической группы или одновременное применение двух и более препаратов, способных вступать между собой в неблагоприятные клинически значимые взаимодействия, или оказывать разнонаправленное действие. Основными путями минимизации побочных эффектов является создание Регистра побочных эффектов, повышение статуса специалистов клинических фармакологов, повышение квалификации врачей по вопросам рациональной фармакотерапии, объединение интересов всех участников сферы лекарственного обращения во благо пациента, наличие качественной и доступной информации о лекарственных препаратах, внедрение в практику принципов доказательной медицины и т.д. Методологическая основа для этого уже имеется. Так, в 1997 г. был издан Приказ Минздрава РФ №131 «О введении специальности «клиническая фармакология», согласно которому врач - клинический фармаколог в силу своих функциональных обязанностей должен «…обеспечивать своевременный сбор информации по выявлению побочных действий ЛП». Другой Приказ Минздрава России от 22.10.2003 №494 «О совершенствовании деятельности врачей клинических фармакологов» возложил на врача клинического фармаколога обязанность организации проведение «…регистрации анализа осуществление неблагоприятных возникших контроля за побочных побочных эффектов своевременным реакций ЛС, а и также информированием в установленном порядке центров по регистрации неблагоприятных побочных реакций о зарегистрированных побочных эффектах». В РФ установлена необходимость информирования законодательно (Статья 41 о побочных Федерального реакциях закона «О лекарственных средствах»). Согласно требованиям закона, все субъекты обращения лекарственных средств должны сообщать о случаях побочных реакций Федеральному и региональным органам фармаконадзора в форме извещения о подозреваемой неблагоприятной побочной реакции лекарственного средства (приложение к письму Минздрава РФ от 26.07.2001 № 291-22/91). Кроме того, законом предусмотрена дисциплинарная, административная или уголовная ответственность за несообщение или сокрытие сведений о побочных реакциях. Таким образом, безопасность ЛС является не только клинической, но важной социальной и экономической проблемой и ее решению уделяется большое внимание на государственном уровне, со стороны федеральных и муниципальных органов здравоохранения. МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ В СИСТЕМЕ ОМС РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ В УСЛОВИЯХ ДЕЙСТВИЯ ЗАКОНА №326-ФЗ «ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» Астахова Г.Ф. Дирекция ТФОМС Ростовской области С принятием Федерального Закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» появились правовые основы контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Настоящим законом установлены формы и порядок проведения контроля медицинских услуг, оказанных застрахованным по ОМС. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико- экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Законом определена цель для каждой из форм контроля. Так, согласно статье 40, целью медико-экономического контроля является установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. Медико-экономическая экспертиза осуществляется с целью установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Порядок организации и проведения медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы утвержден приказом ФОМС от 1 декабря 2010 года №230.Утвержденный приказом Порядок определяет правила и процедуру организации организациями и и фондами проведения страховыми обязательного медицинскими медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями застрахованным. К целям контроля относятся: - обеспечение медицинской бесплатного помощи в предоставления объеме и на застрахованному условиях, лицу установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования; - защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи; - предупреждение дефектов медицинской помощи; - проверка исполнения страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями обязательств по оплате и бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи; - проверка исполнения страховыми медицинскими организациями обязательств по изучению удовлетворенности застрахованных лиц объемом, доступностью и качеством медицинской помощи; - оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в обязательном медицинском страховании. В соответствии с Законом, ТФОМС Ростовской области осуществляет контроль за работой СМО по таким направлениям, как МЭК и МЭЭ. В 2012 году в системе ОМС Ростовской области осуществляли деятельность 5 страховых медицинских организаций. Ниже в таблице представлены результаты МЭК СМО Ростовской области за 2012 год. Код СМО % выявленных нарушений по итогам МЭК от общего кол-ва проэкспертированных случаев Нарушения Порядка оформления реестров счетов Не застрахованы данной СМО Включение в реестр услуг, не предусмотренных программой ОМС Применение тарифа, не соответствующего утвержденному Выставление счета за медуслуги не лицензированных видов деятельности Повторное или необоснованное включение в счет медуслуги Прочие нарушения 01 0,23 23,85 0,00 17,40 3,26 3,02 52,46 0,00 04 0,87 38,13 0,00 24,34 1,37 15,05 21,11 0,00 13 0,80 57,74 0,01 12,95 5,16 0,00 21,85 2,29 17 0,09 24,32 0,00 0,00 2,17 10,03 49,59 13,89 22 0,65 71,65 0,01 6,35 0,96 0,00 21,04 0,00 Всего 0,59 54,70 0,01 13,48 3,08 3,26 24,29 1,19 %% от общего числа выявленных нарушений Анализ представленных в таблице результатов МЭК СМО Ростовской области в 2012 году показал, что при единообразии формирования счетов по ОМС медицинскими организациями, выявление дефектов в счетах медицинских организаций разными СМО различается и порой значительно. Так, по представленным выше данным количество нарушений в счетах МО колеблется от 0,09% до 0,87%. Как видно из таблицы, существенно различается у разных СМО и структура выявленных в счетах нарушений. Причинами этих различий являются: - разная политика в СМО по отношению к МЭК и МЭЭ; - разное программное обеспечение при проведении МЭК в СМО; - разная обеспеченность СМО специалистами, проводящими МЭК; - различия в подготовленности кадров, проводящих МЭК в СМО. 299 Выводы и предложения: - СМО принять меры для оптимизации обеспеченности кадрами; - Систематически направлять специалистов на учебу для повышения квалификации; - Оптимизировать программное обеспечение; - Обеспечить взаимодействие и сотрудничество между СМО по вопросам МЭК и МЭЭ. 300 ЭКСПЕРТЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Л.А.Агапонова Дирекция ТФОМС Ростовской области Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» устанавливает, что экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС, проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании. Федеральный закон от 29.10.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон) определяет экспертизу качества медицинской помощи как «выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов устанавливает, что в оказании медицинской помощи». Закон «контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом». Такой порядок определен приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230. Необходимо отметить, что основные (т.е. обязательные) требования к специалистам, допущенным к проведению экспертизы качества медицинской помощи, установлены непосредственно Законом. Согласно статье 7 Закона: 301 «Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач–специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация … поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи». Приказ ФОМС от 01.12.2010г № 230 уточняет, что «эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации или сертификатом специалиста». Таким образом, действующие нормативные документы исключают проведение ЭКМП врачами-специалистами, не включенными в реестр (хотя бы и удовлетворяющими всем остальным требованиям), а также специалистами-экспертами Территориального фонда ОМС и страховых медицинских организаций, то есть экспертами - организаторами. Участие последних в ЭКМП ограничено организацией экспертных проверок (отбор случаев, подготовка документации, в т.ч. нормативной, для эксперта КМП, подготовка актов, анализ и т.д.). Таким образом, оценка именно качества медицинской помощи, оказанной застрахованному по ОМС лицу, является исключительной прерогативой эксперта КМП соответствующей специальности, включенного в территориальный реестр. Такую четкую установку можно только приветствовать, поскольку на протяжении ряда лет (после отмены в 2007 году приказа Минздравсоцразвития и Федерального фонда ОМС от 24.10.1996 №363/77 «О совершенствовании контроля качества 302 медицинской помощи населению Российской Федерации) требования к экспертам КМП не были определены нормативными документами федерального уровня. На практике это приводило к тому, что существенная часть экспертиз КМП в системе ОМС проводилась силами экспертоворганизаторов, без участия внештатных экспертов-клиницистов. В приказ ФОМС от 01.12.2010 №230 была также включена другая важная для работы экспертов установка, которая ранее звучала в приказе от 24.10.1996 №363/77: «Эксперт качества медицинской помощи не привлекается к экспертизе качества медицинской помощи в медицинской организации, с которой он состоит в трудовых или иных договорных отношениях, и обязан отказаться от проведения экспертизы качества медицинской помощи в случаях, когда пациент является (являлся) его родственником или больным, в лечении которого эксперт качества медицинской помощи принимал участие». К сожалению, в действующие нормативные документы не вошла другая норма, которая имелась в приказе от 24.10.1996 №363/77 – об обязательном наличии у эксперта КМП высшей квалификационной категории или ученой степени. Её отсутствие повышает вероятность возникновения ситуаций, когда экспертная проверка качества медицинской помощи вполне легитимно может проводиться экспертом КМП, квалификация которого ниже квалификации лечащего врача, оказавшего медицинскую помощь застрахованному лицу, что, конечно, нелогично. После вступления в действие Закона Федеральным фондом ОМС были приняты подзаконные нормативные акты, уточняющие порядок ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи: «Методические указания о порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования», утв. ФОМС 17.02.2011, и приказ ФОМС от 13.12.2011 №230 «Об утверждении порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным 303 фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети «Интернет». В соответствии с Методическими указаниями ФОМС ведет единый реестр экспертов качества медицинской помощи, который представляет собой совокупность электронных баз данных территориальных реестров экспертов качества медицинской помощи. Единый реестр в настоящее время размещен на сайте ФОМС (доступен территориальным фондам ОМС и страховым медицинским организациям). Территориальные реестры экспертов территориальных КМП фондов размещены субъектов на РФ официальных в открытом сайтах доступе. Ответственность за ведение территориального реестра на бумажном носителе и за поддержку электронной базы данных реестра возложена на территориальные фонды ОМС. Данная ответственность предполагает тщательную проверку соответствия установленных требований к специалистам, как впервые включаемым в реестр, так и включенным ранее. ТФОМС проводит ежемесячную актуализацию реестра, включающую помимо обновления данных (изменение места работы экспертов, присвоение категории, ученой степени и т.д.) постоянный контроль за сроком действия документов, на основании которых эксперты КМП были включены в реестр. По истечению срока действия сертификата специалиста ТФОМС обязан исключить его из реестра. Чтобы избежать «временных» исключений экспертов, приходится заблаговременно напоминать им о необходимости продления сертификатов. При наличии двух и более претензий к качеству работы эксперта ТФОМС также вправе исключить эксперта из реестра, причем в этом случае повторное включение его в реестр не допускается. Таким образом, территориальный реестр экспертов КМП – «живой» список, требующий постоянной и кропотливой работы. К сожалению, ни один из действующих в настоящее время нормативных документов федерального уровня не определяет каких-либо количественных нормативов обеспеченности экспертами КМП в субъекте 304 РФ. Подобные рекомендации содержатся лишь в информационном письме ФОМС от 05.10.2011г №6734/30-5/и, которое рекомендует считать целевым показателем обеспеченности не менее 10 экспертов на 100 тыс. застрахованных лиц в субъекте РФ. Колебания показателей обеспеченности экспертами в субъектах РФ (данные ФОМС на 01.07.2012) значительны: от 1,5 (г.Москва, где в реестре 185 экспертов) до 24,5 (г.Байконур, где в реестре 12 экспертов) на 100 тыс. застрахованных лиц. Достичь рекомендованного показателя удалось лишь 26 субъектам РФ из 84. В основном это субъекты РФ с относительно небольшой численностью застрахованного населения. В территориях с большой численностью населения набрать в реестр экспертов в количестве, которое бы обеспечило рекомендуемый норматив, проблематично. Это относится и к Южному федеральному округу (далее – ЮФО). Из 6 субъектов РФ ЮФО, достичь целевого показателя (или максимально приблизиться к нему) удалось 3-м субъектам РФ с наименьшей в ЮФО численностью населения: Астраханской области, Республикам Адыгея и Калмыкия. Наименование субъекта РФ, включенного в ЮФО Республика Адыгея Республика Калмыкия Краснодарский край Астраханская область Волгоградская область Ростовская область Количество экспертов в территориальном реестре экспертов КМП* 45 28 222 102 205 148 Количество экспертов на 100 тыс. застрахованного населения 11,29 9,71 4,41 9,87 8,05 3,68 *данные мониторинга территориальных реестров экспертов КМП субъектов РФ, включенных в ЮФО на 01.04.2013г. Как видно, из таблицы, в Ростовской области этот показатель составил 3,68. При этом количество экспертов (физических лиц) в области - 148 чел., из них 12 человек включены в реестр с правом проведения экспертизы по двум специальностям, поскольку имеют по два сертификата и достаточный стаж работы по каждой из специальностей. 305 Количество специальностей, представленных в территориальном реестре экспертов КМП Ростовской области, в настоящее время составляет 33 (данные отдельно по специальностям представлены в таблице). № п/п 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 Специальности экспертов КМП территориального реестра Ростовской области Акушерство и гинекология Аллергология и иммунология Анестезиология и реаниматология Гастроэнтерология Детская кардиология Детская неврология Детская хирургия Инфекционные болезни Кардиология Клиническая фармакология Неврология Нейрохирургия Нефрология Неонатология Онкология Отоларингология Офтальмология Педиатрия Профпатология Пульмонология Ревматология Рентгенология Сердечно-сосудистая хирургия Скорая медицинская помощь Стоматология терапевтическая Терапия Травматология и ортопедия Урология Физиотерапия Функциональная диагностика Хирургия Челюстно-лицевая хирургия Эндокринология Количество экспертов 17 1 8 1 1 1 2 8 3 2 9 2 1 4 7 7 6 16 1 1 1 1 2 2 4 15 7 5 2 3 16 1 3 Разница в количестве экспертов по специальностям в целом отражает фактическую востребованность экспертов той или иной специальности в экспертных проверках КМП по различным профилям медицинской помощи, которая в свою очередь напрямую связана с количеством оплаченных по обязательному медицинскому страхованию страховых случаев. Так, больше 306 всего экспертов в реестре по таким специальностям как акушерство и гинекология, педиатрия, терапия и хирургия. Соответственно по профилям медицинской помощи с относительно малым объемом медицинской помощи, оказанной по ОМС, значится по одному эксперту. Очевидно, что для обеспечения возможности выбора эксперта КМП целесообразно включить в реестр даже по «редким» специальностям не менее двух физических лиц. В настоящее время Территориальным фондом ОМС Ростовской области проводится работа по подбору кандидатур по специальностям, представленным в реестре единично, а также по специальностям, не представленным в реестре (например, гематология, стоматология хирургическая и т.д.). При необходимости привлечения эксперта КМП по специальности, отсутствующей на текущий момент в территориальном реестре, нормативными документами предусмотрена возможность привлечения экспертов из территориального реестра других субъектов РФ. При работе по включению врачей-экспертов уделялось и уделяется большое внимание квалификации рассматриваемых кандидатур (т.е. наличию ученой степени и (или) квалификационной категории), хотя согласно Закону это и не является обязательным требованием. На текущий момент все эксперты территориального реестра экспертов КМП имеют квалификационную категорию (первую или высшую) и (или) ученую степень. Из 148 экспертов КМП территориального реестра 134 чел. (90,5%) имеет высшую категорию, 7 чел. – первую категорию (из них 5 чел. имеют ученую степень). 7 экспертов не имеют категории, но при этом имеют ученую степень. Имеют ученую степень всего 66 чел. (44,6%), из них: 58 – кандидаты медицинских наук, 8 – доктора медицинских наук. высшая категория первая категория нет категории Итого Количество экспертов КМП в территориальном реестре экспертов КМП Ростовской области всего в т.ч. к.м.н. в т.ч. д.м.н. 134 46 8 7 5 7 7 148 58 8 307 Такой кадровый состав реестра, позволяющий свести к минимуму претензии медицинских организаций к СМО, сформировался в течение многих лет (работа велась, разумеется, и до принятия вышеупомянутых нормативных актов). В 2011 и 2012гг в ТФОМС Ростовской области поступало всего по одной претензии от медицинских организаций на проведение ЭКМП СМО. Работа с корпусом экспертов качества медицинской чрезвычайно важна для ТФОМС, поскольку адекватная помощи оценка качества медицинской помощи на территории является неотъемлемой функцией обязательного медицинского страхования, обеспечивающей соблюдение государственных гарантий на получение застрахованными гражданами медицинской помощи надлежащего качества. 308 ДИНАМИКА РОСТА ЭКСПЕРТИЗ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЮЖНОГО ФЕДЕРАЛЬНОГО ОКРУГА ПОСЛЕ ПРИНЯТИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 29.11.2010 №326-ФЗ «ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» Агапонова Л.А. Дирекция ТФОМС Ростовской области Принятие Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон), изменившего многие аспекты деятельности субъектов и участников обязательного медицинского страхования, вызвало, в том числе, и кардинальные изменения экспертного процесса в сфере ОМС. Вскоре после принятия Закона ФОМС принял приказ от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок). Наряду со многими другими нововведениями Порядок впервые на федеральном уровне определил нормативы объемов экспертиз медицинской помощи в сфере ОМС. До этого объем экспертиз в регионах РФ определялся нормативными документами субъектового уровня либо договорными отношениями. При этом различия между регионами в охвате страховых случаев по ОМС экспертизой были весьма значительными. Порядок определил обязательные для выполнения объемы плановых медико-экономических медицинской помощи, экспертиз и проводимых плановых экспертиз страховыми качества медицинскими организациями (далее – СМО). Эти объемы стали определяться в процентах от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по ОМС и составили (в ред. приказа ФОМС от 16.08.2011 №144): 309 Для медико-экономической экспертизы (МЭЭ): по стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи - 8%, по амбулаторнополиклинической медицинской помощи - 0,8%. Для экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП): по стационарной медицинской помощи - 5%, по стационарозамещающей медицинской помощи - 3%, по амбулаторно-поликлинической помощи - 0,5%. Норматив объемов реэкспертиз, проводимых территориальными фондами ОМС был установлен тем же приказом ФОМС в размере «не менее 10% от числа всех экспертиз за соответствующий период времени, в их числе не менее 30% реэкспертиз качества медицинской помощи». Приказ, фактически вступивший в силу в середине февраля 2011 г, заработал в полную силу не сразу, на что было множество причин (например, трудности согласования в регионах размеров финансовых санкций, которые Порядок не установил, формирование территориальных реестров экспертов качества медицинской помощи, начатое фондами ОМС только в мартеапреле 2011 после утверждения методических указаний ФОМС от 17.02.2011, и т.д.). Однако, к концу 2011г экспертный процесс в сфере ОМС по «новым правилам» набрал обороты и в 2012г показал рост экспертиз в большинстве субъектов РФ, входящих в Южный Федеральный округ. Таблица №1 Количество МЭЭ и ЭКМП в разрезе субъектов ЮФО в 2011-2012гг. Наименование субъектов, входящих в ЮФО Республика Адыгея Республика Калмыкия Краснодарский край Астраханская область Волгоградская область Ростовская область ЮФО 2011 год Кол-во Кол-во экспертиз экспертиз на 10 (МЭЭ + тыс. ЭКМП) застрахованных 37 733 935,5 29 603 1 000,5 770 181 1 566,2 435 854 4 319,5 275 533 1 092,7 734 437 1 830,1 2 283 341 1 735,0 310 2012 год Кол-во экспертиз (МЭЭ + ЭКМП) 46 394 39 143 873 529 276 388 254 145 833 250 2 322 849 Кол-во экспертиз на 10 тыс. застрахованных 1172,4 1370,3 1754,8 2738,9 1007,9 2089,7 1762,8 По сравнению с 2011 годом объем экспертиз в ЮФО увеличился в 2012 году более чем на 39,5 тыс. экспертиз. Увеличение объема экспертиз в 2012 году произошло во всех субъектах РФ, входящих в ЮФО, кроме Астраханской и Волгоградской областей, где динамика отрицательная. Однако, несмотря на уменьшение объема экспертиз по сравнению с 2011 годом, Астраханская область сохранила в 2012 году лидирующие позиции в ЮФО в объеме экспертиз на 10 тыс. застрахованных. Таблица №2 Динамика объемов экспертиз в разрезе субъектов ЮФО Наименование субъектов, входящих в ЮФО Республика Адыгея Республика Калмыкия Краснодарский край Астраханская область Волгоградская область Ростовская область ЮФО Кол-во экспертиз (МЭЭ + ЭКМП) 2011г. 37 733 29 603 770 181 435 854 275 533 734 437 2 283 341 2012г. 46 394 39 143 873 529 276 388 254 145 833 250 2 322 849 динамика 8 661 9 540 103 348 -159 466 -21 388 98 813 39 508 Объемы МЭЭ и ЭКМП по видам медицинской помощи были выполнены и в 2011, и в 2012 году не всеми субъектами РФ, входящими в ЮФО, однако наблюдаются положительнее сдвиги: некоторым субъектам (Ростовская область, Волгоградская область) удалось в 2012 году выполнить норматив (что не было достигнуто в 2011 г.), у других (Республики Адыгея и Калмыкия) – произошел рост объемов экспертиз по большинству видов медицинской помощи, хотя требуемый порог пока не достигнут. Таблица №3 Выполнение нормативов МЭЭ СМО ЮФО в 2011-2012гг Наименование субъектов, входящих в ЮФО Нормативы Республика Адыгея Республика Калмыкия Краснодарский край Амбулаторнополиклиническая МП 2011 2012 0,8% 0,8% 0,4% 0,4% 0,8% 1,0% 1,2% 1,3% 311 Стационарная МП 2011 8% 2,8% 8,2% 8,3% 2012 8% 3,0% 9,7% 10,3% Стацинарозамещающая МП 2011 8% 1,9% 10,9% 9,2% 2012 8% 5,5% 11,1% 10,6% Астраханская область Волгоградская область Ростовская область ЮФО 3,0% 1,2% 0,7% 1,3% 2,3% 0,8% 1,4% 1,3% 13,5% 13,2% 5,7% 8,7% 10,1% 9,1% 14,2% 10,9% 9,8% 16,4% 4,1% 8,6% 10,5% 8,8% 13,9% 10,9% Таблица №4 Выполнение нормативов ЭКМП СМО ЮФО в 2011-2012гг Наименование субъектов, входящих в ЮФО Нормативы Республика Адыгея Республика Калмыкия Краснодарский край Астраханская область Волгоградская область Ростовская область ЮФО Амбулаторнополиклиническая МП 2011 2012 0,5% 0,5% 0,1% 0,1% 0,2% 0,4% 0,7% 0,8% 0,9% 0,5% 0,2% 0,5% 2,3% 1,8% 1,1% 0,9% Стацинарозамещающая МП Стационарная МП 2011 5% 1,6% 1,8% 7,3% 5,1% 3,0% 11,5% 7,2% 2012 5% 1,6% 4,1% 8,2% 5,0% 5,2% 14,6% 8,8% 2011 3% 0,9% 3,1% 6,9% 4,8% 2,8% 6,7% 5,6% 2012 3% 1,7% 4,5% 7,2% 4,4% 3,7% 13,1% 7,5% Медико-экономические экспертизы (далее - МЭЭ), проведенные в ЮФО в 2012 году, составили 58,5% (2011г - 55,1%), а экспертизы качества медицинской помощи (далее – ЭКМП) – 41,5% (2012г. - 44,9%) всех экспертиз. Медико-экономические экспертизы преобладают во всех территориях ЮФО, кроме Ростовской области, где в структуре экспертиз ЭКМП составляет 53,8% (таблица №5). Наименование субъектов, входящих в ЮФО Республика Адыгея Республика Калмыкия Краснодарский край Астраханская область Волгоградская область Ростовская область ИТОГО Общее количество экспертиз (МЭЭ + ЭКМП) 46 394 39 143 873 529 276 388 254 145 833 250 2 322 849 Таблица №5 ЭКМП МЭЭ всего % всего % 42 528 28 129 522 483 221 103 160 768 384 777 1 359 788 91,7 71,9 59,8 80,0 63,3 46,2 58,5 3 866 11 014 351 046 55 285 93 377 448 473 963 061 8,3 28,1 40,2 20,0 36,7 53,8 41,5 В рамках контроля за деятельностью СМО в части проведения контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской 312 помощи территориальные фонды ОМС осуществляли в 2011-2012гг повторные МЭЭ и ЭКМП. В 2012 году количество повторных экспертиз составило более 140 тысячи экспертиз (случаев), или 6,4% от общего объема МЭЭ и ЭКМП, проведенных СМО. По сравнению с 2011 годом произошел рост реэкспертиз на 53,4% (в 2011г – 91 586 экспертиз (4,2% от экспертиз СМО)). Таблица №6 Выполнение реэкспертиз ТФОМС ЮФО в 2012г Наименование субъектов, входящих в ЮФО Общее количество экспертиз (МЭЭ + ЭКМП), проведенных СМО Республика Адыгея Республика Калмыкия Краснодарский край Астраханская область Волгоградская область Ростовская область ЮФО 24 223 37 134 780 548 270 634 248 534 826 047 2 187 120 Кол-во повторных МЭЭ и ЭКМП всего 2463 4 258 91 507 10 453 22 504 9 554 140 739 % 10,2% 11,5% 11,7% 3,9% 9,1% 1,2% 6,4% % ЭКМП в структуре повторных экспертиз 4,1% 18,8% 34,9% 18,9% 21,5% 45,1% 31,3% Из данных, приведенных в таблице №6 видно, что рекомендуемый приказом ФОМС норматив повторных экспертиз выполнен в Республике Адыгея, Республике Калмыкия и Краснодарском крае. Рекомендуемое ФОМС соотношение реэкспертиз ЭКМП и МЭЭ достигнуто Территориальным фондом ОМС Краснодарского края (доля реэкспертиз КМП составила 34,9% от всех реэкспертиз (при установленном пороге «не менее 30% от всех реэкспертиз)). Таким образом, несмотря на рост экспертиз и, в том числе повторных экспертиз, цели, поставленные новым законодательством в части развития экспертизы медицинской помощи в сфере ОМС, ещё не достигнуты, и территориальным фондам ОМС и страховым медицинским организациям Южного федерального округа предстоит объемная и кропотливая работа в этом направлении. 313 ОБЗОР РЕЗУЛЬТАТОВ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЖИТЕЛЯМ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ В 2012г. (ПО ИТОГАМ ПРОВЕРОК ЭКСПЕРТАМИ РОСТОВСКОГО ФИЛИАЛА ЗАО «МАКС-М») Сафроненко В.Г. Ростовский филиал ЗАО «МАКС-М» В 2012 году экспертами качества медицинской помощи Ростовского филиала ЗАО «МАКС-М» проверено более 37,2 тыс. случаев оказания терапевтической помощи в медицинских организациях области. Экспертиза проводилась в соответствии с Планом, утвержденным ТФОМС, специалистами, внесёнными в областной Реестр. По итогам ретроспективных проверок медицинской документации в 19,6 процентах случаев выявлены нарушения. В структуре нарушений, дефекты качества медицинской помощи составили 53,3% . Возвращено в систему ОМС за счет снижения сумм оплаты медицинских услуг более 4,5 млн. рублей. Результаты экспертизы качества медицинской помощи представлены в таблице. Вид медицинской помощи Стационар Дневной стационар Поликлиника Всего: Проверено случаев 6467 5458 25305 37230 Из них с дефектами в диагностике и лечении 1387 1218 4308 6913 % выявленных дефектов 21,4 22,3 17,0 19,6 В том числе дефектов КМП в структуре всех дефектов 67,9 60,9 46,4 53,3 В ходе проверок экспертами отмечены наиболее типичные ошибки при оказании медицинской помощи застрахованным. Значительное число дефектов связано с недостаточным объемом лабораторного и инструментального обследования пациентов, отсутствием 314 показанных консультаций специалистов. При постановке диагноза не всегда используется весь спектр диагностического потенциала медицинских организаций. Так, в ряде медицинских организаций при ИБС диагноз выставлялся преимущественно на инструментальные допплерография, основании методики, суточное только в ЭКГ частности, холтеровское - современные эхокардиография, мониторирование не использовались. В 6 МО пациентам с воспалительными бронхо-легочными заболеваниями не производилось исследование мокроты, не выполнялся посев для определения флоры и чувствительности к антибиотикам, соответственно назначались антибактериальные препараты без учета чувствительности к ним. Вследствие нерациональной антибактериальной терапии, отсутствия своевременных консультаций пульмонолога, фтизиатра, онколога, по мнению экспертов, заметно снижалась эффективность лечения пульмонологических пациентов. При бронхиальной астме, тяжелом течении не исследовалась функция внешнего дыхания Экспертами зафиксированы случаи, когда больным с артериальной гипертензией не проводились определенные стандартами консультации «узких» специалистов (окулиста, невролога, эндокринолога), не всегда проводилось УЗИ почек для исключения симптоматической артериальной гипертензии. Пациентам с фибрилляцией предсердий не проводилось УЗИ сердца, с ИБС - не выполнялась ЭКГ в динамике. В отдельных медицинских организациях экспертами отмечено отсутствие должного контроля за состоянием свертывающей системы крови при назначении антикоагулянтов: не проводится развернутая коагулограмма, не определяются активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), международное нормализованное отношение (МНО) – наиболее 315 информативные показатели, рекомендуемые в стандартах оказания помощи кардиологическим больным. Зафиксированы также нарушения, связанные с неправильным лечением пациентов. Например, больному при возникновении интенсивных болей в левой половине грудной клетки дежурным врачом не была выполнена ЭКГ и не диагностирован своевременно острый инфаркт миокарда. Соответственно пациенту не оказывалась помощь в необходимом объеме, в т. ч. при наличии показаний не проводилась адекватная анальгезия, что привело в итоге к удлинению сроков пребывания пациента в стационаре. Пациенту по поводу обострения назначалась антибактериальная креатинина в моче нефротоксическим был терапия. назначен действием хронического (без пиелонефрита При повышенном амикацин, который последующего уровне обладает контроля уровня креатинина в крови). Не выполнены УЗИ почек, консультация уролога. В ряде случаев, пациентам с хронической обструктивной болезнью легких назначались бета-блокаторы, противопоказанные при данном заболевании. В результате прогрессировала бронхообструкция, наблюдалось усиление дыхательной недостаточности. В этом случае не были назначены ингаляционные препараты продленного действия. Экспертами выявлены нарушения при оказании медицинской помощи способствовашие развитию неблагоприятных исходов заболевания. Так, пациент после повторного инсульта в бассейне левой среднемозговой артерии, на фоне артериальной гипертензии, ИБС, фибрилляции предсердий, поступил обусловленном в стационар неврологической в крайне симптоматикой тяжелом (кома 2-й состоянии, степени). Реаниматологом же принято решение о госпитализации пациента в терапевтическое отделение, в связи с отсутствием мест в отделении реанимации. Больной осматривался неврологом и дежурным врачом один раз в день. По мнению врача-эксперта, была недооценена скорость прогрессирования полиорганной патологии, не была проведена повторная 316 консультация реаниматолога, помощь пациенту не была оказана в надлежащем объеме. общемозговой Пациент симптоматики скончался и в результате явлений нарастания сердечно-сосудистой недостаточности. Экспертами выявлена закономерность, что при поступлении в стационар пациентов с артериальной гипертензией по экстренным показаниям (АД 180-230/100-120, мерцательная аритмия) в медицинских документах отсутствуют отметки о проведении неотложных мероприятий, данных врачебного наблюдения и контроля показателей в ранний период начала терапии. Такие нарушения выявлены в 16 медицинских организациях. В период стационарного лечения не всегда производится подбор индивидуальной дозы и комбинации гипотензивных препаратов, что заканчивается выпиской пациента с высокими цифрами АД. Основными замечаниями к работе дневных стационаров являются необоснованное продолжение лечения при наличии бесспорных показаний, обусловленных тяжестью состояния пациента, к пребыванию в круглосуточном стационаре. Госпитализация больных в ДС зачастую осуществляется без полного обследования, либо с минимальным объёмом обследований, выполненных на догоспитальном этапе. Данная ситуация особенно часто наблюдается в дневных стационарах врачебных амбулаторий и участковых больниц. Практически во всех проверенных терапевтических стационарах экспертами продолжают выявляться случаи полипрагмазии, когда количество одновременно назначенных пациенту в стационаре препаратов составило от 8 до 14. Назначались лекарственные средства – синонимы, аналоги или антагонисты по фармакологическому действию, что нередко приводило к нежелательным последствиям. Так в одной из ЦРБ области, после одновременного назначения диклофенака, ацетилсалициловой кислоты, дексаметазона, фраксипарина и пентоксифиллина без прикрытия ингибиторами протонной помпы у больного было выявлено осложнение 317 лекарственной терапии - НПВП-гастропатия (клиническая язва желудка, подтвержденная при ФГДС). При проверке были выявлены недостатки в ведении медицинской документации, не позволяющие оценить факт проведения соответствующего набора лечебно-диагностических мероприятий (краткие дневники, отсутствие обоснования диагноза, отсутствие записи, подтверждающей факт оказания медицинской помощи). Значимые дефекты ведения медицинской документации зафиксированы экспертами в 7 муниципальных медицинских организациях. Экспертами фиксировались факты нарушения прав пациентов на добровольное информированное согласие на проведение медицинского вмешательства. Так, в историях болезни отсутствовала подпись пациента и врача на бланках согласия на медицинское вмешательство. В отпечатанных типографским способом бланках зачастую используется информация, вводящая в заблуждение пациентов и не разъясняющая право на получение бесплатной медицинской помощи надлежащего качества и порядок лекарственного обеспечения при лечении в условиях стационара. Необходимо отметить, что аналогичные дефекты отмечались в прошлом, 2011 году. Аналитические обзоры по итогам экспертиз направлялись руководителям медицинских организаций для использования в повседневной работе. Итоги проверок терапевтической помощи населению в 2012 году наглядно иллюстрируют необходимость активизации работы главных специалистов по использованию потенциала, полученного в результате проведения мероприятий по модернизации здравоохранения Ростовской области. 318 РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕНИЯ РЕЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ СТАЦИОНАРНОЙ И АМБУЛАТОРНОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ПО РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА ПЕРИОД С 2012 ПО 2013 ГОД Ефанов С. Ю., Сомкин Л. Н., Жилина Л. И. ГБОУ ВПО РостГМУ, МБУЗ «ГБ№1 им. Н. А. Семашко», Дирекция ТФОМС Ростовской области. Обеспечение гарантий качества оказания медицинской помощи застрахованным гражданам – приоритетная задача дальнейшего развития системы ОМС. Необходимость проведения углубленной экспертизы качества медицинской помощи, выполняемой высококвалифицированными врачами – экспертами, в виде реэкспертизы первичной медицинской документации, ранее подвергшейся проверке страховыми компаниями, работающими в системе ОМС, не вызывает никакого сомнения. Не секрет, что в большинстве случаев администрация медицинских организаций по результатам проведенных плановых проверок экспертизы качества оказания медицинской помощи страховыми медицинскими компаниями, остается аргументированно недовольно санкциями. Причины данного конфликта интересов очевидны. Экономическая составляющая мотивации экспертов оказывает существенное влияние на принятие ими субъективного решения при выявлении и квалификации дефектов и нарушений оказания медицинской помощи и оформления первичной медицинской документации. За период с июня 2012г по апрель 2013г проведено десять реэкспертиз качества оказания хирургической помощи населению Ростовской области. Первичная плановая экспертиза проводилась страховыми медицинскими компаниями, работающими в г. Ростове-на-Дону и Ростовской области. Проведен анализ предоставленной медицинской документации и выявленных 319 дефектов поликлинического отделения МБУЗ «ЦГБ» г. Батайска, МБУЗ «ЦРБ» Чертковского р-на, МБУЗ «ЦРБ» Мясниковского р-на, МБУЗ «ЦРБ» Целинского р-на, поликлинического отделения МБУЗ «ГБ № 8 г. Ростова – на – Дону», МБУЗ «ЦГБ» г. Донецка, МБУЗ «ЦРБ» Куйбышевского р-на, МБУЗ «ЦГБ» г. Новошахтинска, МБУЗ «БСМП» г. Новочеркасска и МБУЗ «ЦРБ» Матвеево – Курганского р-на. Результаты проведения реэкспертизы качества оказания стационарной и амбулаторной помощи пациентам с хирургической патологией по Ростовской области за период с 2012 по 2013гг. Субъект реэкспертизы №№ ЦРБ Чертковского рна Поликлиническое отделение ЦГБ г. Батайска ЦРБ Мясниковского р-на ЦРБ Целинского р-на Поликлиническое отделение ГБ № 8 г. Ростова – на – Дону ЦГБ г. Донецка 1 2 3 4 5 6 ЦГБ г. Новошахтинска ЦРБ Куйбышевского р-на 7 8 Итого Кол - во Кол – во единиц мед. выявленных документации дефектов Код дефекта Всего дефектов 3 4.2 7 5.2.2 72 - - - 50 - - - 200 2 3.2.1 2 363 - - - 80 3 22 4 4.2 3.2.1 3.2.3 29 80 27 4.2 27 28 3.2.1 1 3.9 97 - 77 80 1002 10 29 - Как видно из таблицы, основные дефекты, выявленные при экспертизе соответствовали кодам – 4.2, 3.2.1, 3.2.3 (2012г.) и 5.2.2. (2011г.). Следует отметить, что существенных различий в подходе к оценке качества оказания медицинской помощи 320 и оформлению первичной медицинской документации при проведении первичной экспертизы СМО и реэкспертизы ТФОМС Ростовской области нет. Имелись отдельные, единичные случаи расхождения как в сторону увеличения штрафных санкций, так и их снижения. Наиболее типичны следующие ошибки и недочеты: - Недостаточно подробное описание локального статуса в первичном осмотре; - Отсутствие листа динамического наблюдения при проведении дифференциальной диагностики и принятия решения об экстренном оперативном вмешательстве; - Отсутствие плана лечения, обследования и послеоперационных назначений; - Отсутствие показанных инструментальных методов обследования в соответствии с существующими стандартами; - Отсутствие микробиологического исследования у пациентов с гнойнодеструктивными заболеваниями; - Несоблюдение принципов рациональной антибактериальной терапии; - Случаи повторной госпитализации пациентов в течение месяца вследствие невыполнения стандартов лечения больных в соответствии с имеющейся нозологией. В заключение хочется отметить – имеет место отчетливая положительная динамика как в правильности оформлении первичной медицинской документации, так и в соблюдении стандартов обследования и лечения пациентов хирургического профиля. Данный факт ведет к улучшению непосредственных последнюю очередь результатов лечения больных, что не в обусловлено существующим многоуровневым контролем качества оказания медицинской помощи застрахованному населению. 321 РЕЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В АКУШЕРСКИХ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ СТАЦИОНАРАХ РОСТОВАНА-ДОНУ И РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ. ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ Борщева А.А., Жилина Л.И., Болдырев С.С., Крат Г.А., Мешакова Н.Д. ГБОУ ВПО «РостГМУ» Минздрава РФ, Дирекция ТФОМС Ростовской области. Проблема оценки качества медицинской помощи в настоящее время является важнейшей задачей, непосредственно связанной с политикой и стратегией здравоохранения. Она возникает и все более нарастает по мере интенсификации здравоохранения [1]. Сегодня качество медицинской помощи рассматривается с разных позиций – эффективности, адекватности, экономичности, морально-этических норм. Когда говорят о целях здравоохранения, то основной считают повышение уровня здоровья населения и удовлетворение его потребности в квалифицированной и качественной медицинской помощи [2,3]. В настоящее время на территории Российской Федерации завершается период создания и формирования системы обязательного медицинского страхования [4]. На начальном этапе создания системы ОМС определился один из центральных вопросов – это необходимость обеспечения качественной медицинской помощью застрахованных граждан. Под качеством медицинской помощи следует понимать содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации персонала, то есть способность врача снижать риск прогрессирования заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой [5]. В условиях интеграции лечебно-профилактических учреждений с системой ОМС возрастает актуальность проблемы качества медицинской 322 помощи, подходов к ее оценке. Как показывает обобщенный анализ данных литературы, обозначенная проблема решается исследователями, специалистами практического здравоохранения и сотрудниками других заинтересованных структур и включает оценку качества медицинской помощи по структуре и результатам ее оказания, стандартам, экспертным характеристикам, опросам. Качество медицинской помощи в ЛПУ определяется квалификацией врачей и средних медработников [6,7,8], организацией работы отделений и поликлинических обеспечением, служб, лекарственным финансовыми ресурсами, и материально-техническим отношением медицинского персонала к пациентам и их родственникам. Экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводится по отдельным законченным случаям по медицинской документации, при необходимости может быть проведена и очная экспертиза. В системе ОМС вневедомственный контроль осуществляется страховыми медицинскими организациями и ТФОМС. Для проведения оценки КМП необходим эксперт – врач, имеющий право и специальную подготовку для обоснования оценки содержания деятельности другого врача, т.е. способности последнего не допускать врачебных ошибок и этим снижать риск прогрессирования имеющегося заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать имеющиеся ресурсы ЛПУ и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинскими работниками и учреждениями. Экспертиза КМП конкретному больному предусматривает сопоставление ее со стандартами, которые, как правило, содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезни. Ведущая роль при экспертизе КМП принадлежит заключению эксперта, который кроме выполнения стандартов учитывает все особенности данного индивидуального случая. Эксперт, во время проведения экспертизы качества лечебно-диагностического процесса, в обязательном порядке 323 оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза, выявляет дефекты и их причины, готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков. Контроль качества осуществлялся по следующим разделам: выполнение общих требования (ВОТ), оценка диагностических мероприятий (ОДМ), оценка лечебных мероприятий (ОЛМ), оценка эффективности медицинской помощи (ОЭМП), качество ведения документации (КВД) [9,10,11]. Дефекты ведения документации включают в себя отсутствие направительных документов при плановой госпитализации, наличие многочисленных исправлений в медицинских документах, неполное перенесение данных лабораторных и инструментальных исследовании в выписные документы, что может оказать влияние на ведение больных на амбулаторном этапе. Дефекты диагностики включают в себя неполное обследование больного. Дефекты лечебных мероприятий – это использование ненужных препаратов [3,5,8], отсутствие рекомендаций по дальнейшей тактике ведения пациенток, коррекции сопутствующих заболеваний и др. Наиболее значимым при проведении оценки КМП является самоконтроль врача и организация работы по подготовке специалистов по стандартам качества [2]. Организация оценки качества и эффективности медицинской помощи является не только способом выявления дефектов в работе, но и, в определенной степени, мерой по повышению ее уровня, с этой целью каждый выявленный дефект, каждый случай расхождения в оценке качества на различных этапах экспертизы а также существенные отклонения от нормативных затрат должны быть предлогом специального обсуждения с целью повышения уровня знаний медицинских работников и выработки оптимальных подходов к лечебно–диагностическому процессу. Система оценки качества и эффективности медицинской помощи должна функционировать непрерывно, что позволяет оперативно получать 324 необходимую для управления информацию [11]. Основным видом коррекции уровня качества и эффективности медицинской помощи являются просветительные, организационные и дисциплинарные меры. При этом основным фактором перехода от оценки качества и эффективности к их повышению является образование и постоянное совершенствование персонала. Дисциплинарные меры или меры наказания являются крайним средством при попытке добиться улучшения КМП [7,9]. Участие всех должностных лиц в осуществлении системы должно быть творческим, а не сводиться к механическому выполнению поставленных задач [2,5]. Работа в системе ОМС потребовала новых подходов к оценке качества оказываемой медицинской помощи. С этой целью в Ростовской области в 2012 году внедрена система реэкспертизы качества оказания медицинской помощи в лечебных учреждениях, в том числе в родильных, гинекологических стационарах и женских консультациях (схема №1): в родильных, гинекологических стационарах и женских консультациях Ростова и области в 2012-2013 годах (схема №1). Всего проэкспертировано в 2012-2013 годах 907 историй Акушерские стационары – 38 историй Женские консультации -560 историй Гинекологические отделения – 309 историй Схема №1. Количество реэкспертиз, проведенных в акушерскогинекологических учреждениях г. Ростова-на-Дону и области. Как видно из приведенной схемы, за указанный промежуток времени было проанализировано 309 историй гинекологических отделений, 38 325 историй родильных стационаров и 560 амбулаторных историй. Из 309 историй гинекологических отделений - 20(6,5 %) признаны дефектными. Дефекты, выявленные при первичной экспертизе, также были подтверждены во время реэкспертизы. Штрафные санкции, наложенные на гинекологические отделения при реэкспертизе, согласно «Положения о финансовых санкциях», распределились следующим образом (таблица №1) Таблица №1. Количественное распределение финансовых санкций при реэкспертизе в гинекологических отделениях Ростовской области за 2012-2013 годы. П.4.2 – дефекты оформления медицинской документации П.3.2.1 – невыполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий, не повлиявших на состояние здоровья пациентки П.3.2.2 - невыполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий, приведших к удлинению сроков лечения П.3.12 – необоснованное назначение лекарственных средств Истории без штрафных санкций при реэкспертизе 5 историй – 1,6% 11 историй – 3.7% 2 истории – 0,6% 2 истории – 0,6% 289 историй – 93,5% Как видно из таблицы №1 в 5 (1,6%) случаях штрафные санкции накладывались по пункту 4.2 (дефекты оформления медицинской документации). Основные замечания сводились к следующим: - неполно собранный анамнез заболевания; - отсутствие обоснования при проведении некоторых диагностических и лечебных мероприятий; - в ряде историй не отмечалась температура и в листах назначений не проставлялась дата отмены препаратов; 326 - отсутствовали предоперационные эпикризы или в них не было четкого обоснования необходимости оперативного лечения; - в выписных эпикризах отсутствовали рекомендации и т. д. Наибольшее количество замечаний было по пункту 3.2.1 – 11 (3,7%) историй. Это означало невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение лечебных, необходимых (показанных) профилактических, пациенткам диагностических, реабилитационных мероприятий, предусмотренных стандартами КМП, приказами Минздрава, Невыполнение этих мероприятий не повлияло на достижение результатов лечения, не увеличивало риск прогрессирования имеющихся у пациенток заболеваний и не создавало предпосылок для развития новых осложнений. Дефекты медицинской помощи выглядели следующим образом: - отсутствовало полное обследование перед плановыми операциями (коагулограмма, биохимические исследования, ЭКГ, консультация терапевта и т.д.), а также в послеоперационном периоде; - при нарушениях менструального цикла, кровотечениях в детородном и климактерическом периодах не производилось раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки; - отсутствовали анализы крови после проведения мелких операций, противовоспалительного лечения; - необоснованно расширялся объем операций; - назначенная терапия не всегда была адекватной; - не во всех историях прооперированных больных был гистологический анализ удаленного органа. Невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых (показанных) профилактических, пациенткам реабилитационных диагностических, мероприятий, лечебных, приведшие к диагностической ошибке, выбору ошибочной тактики лечения, ухудшению состояния пациенток, осложнению течения заболевания или удлинению сроков лечения, необходимости повторного оказания медицинской помощи 327 имели место в 2(0,6%) случаях. Назначение лекарственных препаратов без достаточных показаний, а также большого их количества отмечено также в 2 (0,6%) случаях. При реэкспертизе историй родильных стационаров, а также поликлинического звена, дополнительных дефектов выявлено не было, однако были подтверждены замечания, обнаруженные при первичной экспертизе. Итак, структура основных, характерных для всех акушерско- гинекологических стационаров, дефектов оказания медицинской помощи в Ростове и Ростовской области выглядит следующим образом: - необоснованное отклонение от медицинских стандартов; - недостаточный контроль заведующих отделениями и руководством больниц за лечебно-диагностическим процессом; - неполная информация о пациентах; - отсутствие необходимых ресурсов (устаревшая аппаратура, дефицит ряда дорогостоящих медикаментозных препаратов); - недостаточный профессионализм медицинского персонала. Информация, получаемая в ходе экспертных проверок об объеме и видах медицинских услуг, о состоянии их качества, стоимости лечения очень важна. Она должна быть использована не только для наложения финансовых санкций, а, самое главное, для постоянного повышения качества медицинского обслуживания, снижения количества дефектов ее оказания. Поэтому, подводя итоги анализа приведенных выше данных, хочется обозначить пути устранения основных недоработок, имевших место в акушерско-гинекологических учреждениях Ростова и области в 2012-2013 годах. Основные пути устранения дефектов оказания акушерской и гинекологической помощи в стационарах Ростова-на-Дону и Ростовской области: 328 - Полное укомплектование акушерско-гинекологических стационаров квалифицированными кадрами (врачами, акушерками, медицинскими сестрами, санитарками и др.) с рациональной их расстановкой в дневное и ночное время, в выходные и праздничные дни. - Обеспечение учреждений родовспоможения и гинекологических стационаров новейшим оборудованием, современными реактивами для проведения комплекса биохимических, гормональных, иммунологических и других видов исследования. Обучение персонала работе с этим оборудованием и реактивами. - Выделение акушерско-гинекологическим стационарам оптимального количества транспортных средств, для круглосуточного обеспечения консультантами и всем необходимым в экстремальных ситуациях. - Повышение квалификационной подготовки специалистов. - Усиление администрациями больниц контроля над четкостью выполнения технологий лечебно-диагностического процесса и за ведением медицинской документации. - Обязательное использование в работе врачей акушеров-гинекологов «Отраслевых стандартов объемов обследования и лечения в акушерстве и гинекологии», разработанных ведущими школами и специалистами Российской Федерации. Литература 1. Бельская Е.В., Киселев М.П., Волчанина Е.Н. //Медицина, 2004, № 3- С.2-3 2. Дятлов М.М., Кириленко С.Н. // Мед.новости. – 2006., №5 - С.123-126. 3. Ерофеев С.В. // Мед. право. - 2003, № 2 - С.20-22. 4. Ерофеев С.В. // Мед. право. - 2006, № 1 - С.39-43. 5. Канунникова Л.В., Фролов Я.А., Фролова Е.В. //Мед.право.- 2003, №2.С.22-23. 6. Коротких Р.В., Жилинская Е.В., Симакова Н.В., Лукова Н.Х. // Здравоохранение (Москва). - 2000, №7 - С.49—65. 329 7. Петровская Е.А. // Вопросы организации и информатизации здравоохранения. - 2006, № 1 - С. 48-58. 8. Пирогов Н.И. Анналы хирургического отделения клиники императорского Дерптского университета / Собр. соч. в 8 томах. – М., 1959. 9. Сергеев В.В., Захаров С.О. // Здравоохранение Рос. Федерации. – 2000, №1 – С. 7-9. 10. Стеценко С.Г. Медицинское право: учебник. – СПб., 2004. 11. Цыбин А.К., Терехович Т.И., Антилевский В.В. и др. // Мед. новости. – 2005. – № 12 – С. 95-100. 330 АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ Лукашевич М.Г., Корытько О.А., Болдырев С.С. ГБОУ ВПО «РостГМУ» Минздрава РФ МБУЗ ЦРБ г. Красный Сулин, Ростовская область Дирекция ТФОМС Ростовской области Острые заболевания органов дыхания (ОРЗ) являются серьезной проблемой для здравоохранения в связи с их широкой распространенностью и наносимым экономическим ущербом как отдельным лицам, так и обществу в целом. Прямые затраты, направленные на оказание медицинской помощи больным ОРЗ, включают в себя стоимость диагностики, лечения, госпитализации, заработную плату персонала и составляют около 25% от общих затрат. Непрямые нетрудоспособности затраты больных или возникают их в результате родителей, снижения производительности труда и т.п. Особую актуальность ОРЗ имеют у детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет, что связано с отсутствием предыдущего контакта с возбудителями и особенностями становления и функционирования иммунной системы, ее относительной незрелостью. Смертность детей от заболеваний органов дыхания относится к предотвратимым потерям и находится на особом контроле Департамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России. В последние годы в арсенале практического врача появилось достаточное количество регламентирующих документов и практических рекомендаций – от «Протоколов диагностики и лечения острых заболеваний органов дыхания у детей» (2008), утвержденных МЗ РО, до «Клинических рекомендаций по диагностике и лечению ОРЗ; лечению пневмонии у детей», 331 разработанных под руководством академика РАМН и РАН А.А. Баранова и рекомендованных к использованию Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству. Анализ медицинской документации стационаров и поликлиник Ростовской области показал, что в целом оказание медицинской помощи детям проводится в соответствии с утвержденными стандартами лечения и согласованными с ТФОМС и МЗ Ростовской области тарифами, а так же общепринятой медицинской практикой. Тем не менее, от 5% до 30% случаев оказания медицинской помощи (по анализу представленной медицинской документации) подвергаются различным штрафным санкциям. Наиболее часто применяемыми штрафными санкциями являются 3.2.1., 3.2.2, 3.3.1, 3.12, 4.2. При этом наиболее типичными являются следующие ошибки: 4.2. Основные недостатки в ведении медицинской документации. Недостаточно подробно собирается анамнез болезни и жизни (даже у детей первого года жизни), что не позволяет в полной мере оценить преморбидное состояние ребенка, характер течения перенесенных ранее заболеваний, что могло бы объяснить некоторые отклонения от стандарта лечения анализируемого эпизода заболевания. В связи с этим практически не выставляются такие фоновые заболевания как рахит, дефицитная анемия, лимфатико-гипопластическая аномалия конституции большинству детей. Объективные статусы подавляющему не всегда соответствуют оцененной тяжести состояния и сформулированному диагнозу, их отличает излишний лаконизм. Даже при использовании специальных бланков истории болезни, в которых типографским способом отмечены необходимые сведения, практически не указываются сведения о состоянии костномышечной, сердечно–сосудистой (границы сердечной тупости, АД у детей школьного возраста), нервной системы (даже у детей с указанным диагнозом «перинатальное поражение ЦНС»). Первые и вторые резюме часто носят формальный характер. Дневниковые записи сохраняют те же недостатки в 332 отражении объективных данных. Кроме того, в них нередко отсутствует мотивация оценки тяжести состояния. Нередко ухудшение состояния, изменения терапии не находят своего объяснения в дневниках, особенно, если это приходится на ночное время или выходные и праздничные дни. Складывается впечатление (по количеству орфографических ошибок в написании названий лекарственных препаратов), что в некоторых ЦРБ листы назначений заполняют медицинские сестры. Особый вопрос – исправления в листах назначений. Недопустимым является использование корректирующей жидкости или простое исправление написанной ранее цифры. Единственно допустимым в данном случае является зачеркивание с написанием рядом верного назначения и подписью врача, подтверждающей правильность такого исправления. Среди недочетов в диагностике (3.2.1; 3.2.2; 3.3.1) наиболее типичным является необоснованно частое назначение рентгенологического обследования (что особенно опасно в группе часто болеющих детей, когда при повторных госпитализациях не учитывается суммарная рентгенологическая нагрузка). В то же время такие простые и доступные в любой ЦРБ методы диагностики как пикфлоуметрия, пульсоксиметрия практически не используются для оценки тяжести и динамики заболевания. К сожалению, в практику медицинских учреждений РО не внедрены экспресс– тесты на стрептококковую инфекцию, а в сезоны – на грипп, а это должно быть рутинным исследованием, позволяющим у постели больного решить стратегические вопросы места и объема необходимой терапии. Среди недочетов терапии наиболее серьезными являются назначения антибактериальных препаратов. Антибактериальная терапия в большинстве случаев избыточна, недостаточно обоснована. Допускается назначение антибактериальных препаратов при вирусных инфекциях, с первого дня заболевания. Более того, антибактериальная терапия назначается в виде 2–3 курсов, допускается одновременное назначение 2–3 антибактериальных препаратов. При этом, доказанным является факт иммуносупрессивного 333 действия антибактериальных препаратов, что повышает риск развития антибиотикоассоциированных диарей и повторных госпитализаций. Особый вопрос – способ введения антибактериальных препаратов. В педиатрической практике предпочтителен пероральный способ введения препарата в виде сиропа или суспензии, если терапия была начата парентерально, по достижении эффекта следует перейти на оральный препарат (ступенчатый метод). Тем не менее, в подавляющем большинстве случаев (около 80%), антибактериальные препараты вводятся в/м. При этом не учитывается, что инъекции не более эффективны, чем энтеральное введение, а необоснованная боль способствует Достаточное формированию количество соматовегетативных пероральных дисфункций. антибактериальных препаратов должно учитываться при составлении заявок на приобретение лекарственных средств в стационарах. Говоря об удлинении сроков пребывания в стационаре, нельзя не остановиться на необоснованном назначении физиотерапевтических процедур. Применительно к острым заболеваниям органов дыхания единственно допустимой электропроцедурой являются ингаляции бронхолитиков, мукоактивных препаратов. Все остальные методы (УВЧ, электрофорез) излишни, они затягивают пребывание в стационаре и создают угрозу суперинфекции в поликлинике. Касаясь штрафной санкции 3.12, хочется отметить следующие ошибки. Это назначение препаратов без учета предполагаемой этиологии заболевания (использование противогриппозных химиопрепаратов при отсутствии клиники гриппа, назначение антибактериальных препаратов больным с бронхообструктивным бронхолитиков обструкции, синдромом), (беродуал) плановое при необоснованное отсутствии назначение клиники жаропонижающих назначение бронхиальной препаратов, одномоментное назначение препаратов со сходным механизмом действия (очень часто больному с бронхообструктивным синдромом вместо адекватной дозы беродуала 1–2 кап/кг массы тела назначаются низкие дозы беродуала в сочетании с кленбутеролом и сальбутамолом). Одной из самых 334 распространенных ошибок является назначение антигистаминных препаратов всем детям в момент поступления в стационар без учета аллергоанамнеза и наличия клинических проявлений аллергии. В последнее время участились случаи назначения лекарственных препаратов без учета возрастных ограничений (off lable) по применению. Хочется еще раз напомнить, что основным документом, разрешающим или ограничивающим использование препарата, является инструкция, поставляемая вместе с данным лекарственным средством. Предложения по улучшению работы педиатрической службы касаются в первую очередь оснащения приемных отделений стационаров для правильной сортировки и оказания помощи как можно быстрее и эффективнее. Это подразумевает как доступность самых важных лекарств (глюкокортикостероиды, диазепам, сальбутамол, адреналин) и оборудования (кислород, мешок Амбу с масками, спейсер, пульсоксиметр), так и наличие схем и таблиц с названием препаратов и дозами на стене приемного кабинета, наличие легкого пути для транспортировки пациента и обученного сортировке и необходимым манипуляциям персонала. При этом важным является соблюдение предусматривающей Конвенции максимально о правах комфортные для ребенка (1989), ребенка условия пребывания в стационаре, пребывание вместе с матерью, в том числе и в реанимационном отделении, недопустимость причинения необоснованной боли (в/м инъекции, катетеризация центральных вен). Только так возможно соответствовать стандартам ВОЗ качества оказания медицинской помощи детям: безопасность, эффективность, непрерывность оказания помощи, сконцентрированной на ребенке. 335 ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ ВВП валовой внутренний продукт ВМП высокотехнологичная медицинская помощь ВОЗ Всемирная Организация Здравоохранения ВЦИОМ Всероссийский Центр изучения общественного мнения ГБУ государственное бюджетное учреждение ДМС добровольное медицинское страхование ДС дневной стационар ЕГИСЗ единая государственная информационная здравоохранения ИМН изделия медицинского назначения КДЦ клинико-диагностический центр КМП качество медицинской помощи КСГ клинико-статистические группы ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение ЛС лекарственные средства МБУЗ муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения МИС медицинская информационная система МО медицинская организация МРОТ минимальный размер оплаты труда МРТ магнитно-резонансная томография МЭК медико-экономический контроль МЭС медико-экономический стандарт МЭЭ медико-экономическая экспертиза НПВП нестероидные противовоспалительные препараты ОМС обязательное медицинское страхование РАМН Российская Академия медицинских наук РАН Российская Академия наук РостГМУ Ростовский государственный медицинский Университет 336 система РОФОМС Ростовский областной фонд обязательного медицинского страхования (до 2011 года) РФ Российская Федерация СМИ средства массовой информации СМО страховая медицинская организация СНИЛС страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в Пенсионном фонде РФ ТО территориальный отдел ТОРМО территориально обособленное рабочее место организации ТФОМС территориальный фонд обязательного медицинского страхования УЗИ ультразвуковое исследование ФАП фельдшерско-акушерский пункт ФОМС федеральный фонд обязательного медицинского страхования ЦГБ центральная городская больница ЦРБ центральная районная больница ЭКМП экспертиза качества медицинской помощи ЭЦП электронная цифровая подпись ЮФО южный федеральный округ 337 Номера файлов заменить номерами страниц Алфавитный указатель авторов сборника Абоян И.А. – Абоян М.Е. – Авдеева Н.А. – Агапонова Л.А. – Андреев В.П. – Антропова Г.М. – Астахова Г.Ф. – Балека Л.Ю. – Баранникова Л.Н. – Болдырев С.С. – Бондарев С.Б. – Бондарь А.Г. – Борщева А.А. – Быковская Т.Ю. – Волкова Л.П. – Высочина Л.М. – Григорьев М.О. – Гриценко Н.Б. – Гурина Л.И – Демьяненко О.А. – Довгань Л.А. – Догонова М.В. – Дударев И.В. – Дятчина Л.И. – Евдокимов А.В. – Евдокимов Д.В. – Енгалычева И.В. – Ефанов С.Ю. – Жилина Л.И. – Жуков В.А. – Жукова Т.Н. – Зайцев П.П. – Зеленская М.Ю. – Землянухин Н.Н. – Землянухина Т.Г. – Иванова А.В. – 35 35 16 24; 19 15 54 51; 15 59; 01 04 59 02; 49 45 33 50 46 20 15 23 05 53 32 04; 11 58 53; 15 22 16 30 08; 45 34 55; 56 52 60 05 24; 26; 58; 59 22 338 53 Идрисов Е.Э. – Квачёва Н.И. – Копылова И.В. – Коробкова И.И. – Коротенко Л.П. – Корчагина И.К. – Корытько О.А – Красникова М.Р. – Крат Г.А. – Кубасова О.А. – Кузнецова Т.И – Курбесов А.В. – Кучерова Н.Г. – Ладанов С.Н. – Лазаренко С.В. – Левицкая Н.А. – Леонова И.А. – Лукашевич М.Г. – Мельник Л.Н. – Меметов С.С. – Мешакова Н.Д. – Моисеенко Н.В. – Осипова Н.В. – Основина Е.С. – Павленко В.Л. – Павлова И.К. – Павлюкова О.В. – Пахарин В.И. – Пахарина Е.В. – Петропавлова Г.В. – Поддубная И.Е. – Поплавская Т.К. – Приз Е.В. – Разумова С.Н. – Ревин И.А. – Решетников А.В. – Самсонова О.В. – Сафроненко В.Г. – Семыкина А.А. – Сергеев С.Н. – Собянина Е.А. – Сомкин Л.Н. – Сушко О.Н. – Тамбиева В.Е. – 48 11 09 26 42 40 60 44 59 50 20 32 14 18 09; 08; 21 60 17 51; 59 04; 34 34 49 06; 45 28 28 34 09 47 41 36; 36; 03; 10 57 06; 29 27 58 43 13 30 22; 23 52 07; 22 07 37; 37 04 38 07; 20; 339 21 Тарасова В.И. – Телеснин Е.А. – Ткаченко А.М. – Тлепцеришев Р.А. – Фёдорова М.Н. – Филимонов М.К. – Хачатурьянц Г.А. – Ходарев С.В. – Цих А.Г. – Чекушкин И.Л. – Черноусова Т.В. – Чижикова В.М. – Шевелева Н.Н. – Шевцова О.П. – Шлык С.В. – Юношева Е.В. – 21 53 30 05 17 33 39 50 10 31 41 25 12 17; 05 51 41 340
