278 - - Институт повышения квалификации
реклама
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ КГБОУ ДПО «ИНСТИТУТ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ» КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ Т.Е. Макарова ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей Хабаровск 2013 УДК 616.8-022.6:578.825(075.9) ББК 55.14я75 П 59 Поражение нервной системы при герпетической инфекции: рекомендовано УМО по мед. и фармацевт. образованию вузов России: [для системы послевуз. и доп. проф. образования врачей] / М-во здравоохранения Хабар. края, КГБОУ ДПО «Ин-т повышения квалификации специалистов здравоохранения», Каф. инфекц. болезней и дерматовенерологии; сост. Т. Е. Макарова. – Хабаровск: Ред.-изд. центр ИПКСЗ, 2013. – 68 с. Составитель: Макарова Т. Е. – заведующая кафедрой инфекционных болезней и дерматовенерологии КГБОУ ДПО ИПКСЗ, к.м.н. Рецензенты: Молочный В.П. – д.м.н., профессор, зав. кафедрой детских инфекций ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ Гордеец А.В.– д.м.н., профессор кафедры госпитальной педиатрии с курсом детских инфекций ГБОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранении РФ Учебное пособие основано на систематизации данных, изложенных в первоисточниках, и содержит материал по вопросам диагностики поражений центральной и периферической нервной системы при герпетической инфекции. Приведены различные варианты поражения нервной системы при различных типах вируса герпеса с выделением особенностей диагностики, клинической картины этих заболеваний, а также представлена тактика лечения больных. Пособие предназначено для интернов, ординаторов и врачей, обучающихся в системе дополнительного профессионального образования по специальности «инфекционные болезни». Утверждено ЦМС Института повышения квалификации специалистов здравоохранения 10 апреля 2013 г. Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей № 216/05.05-20 от 10.07.2013 г. 2 СОДЕРЖАНИЕ Список условных сокращений ................................................................................. 4 Введение ..................................................................................................................... 5 ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ .............................................................................................................. 5 Поражения нервной системы при простом герпесе............................................... 5 ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ ЭНЦЕФАЛИТ ......................................................................... 8 Острый герпетический энцефалит ................................................................ 8 Рецидивирующий герпетический энцефалит ............................................. 15 Хронический герпетический энцефалит ..................................................... 15 Возрастные особенности герпетического энцефалита .............................. 16 Клинико-неврологическая характеристика герпетического энцефалита у новорожденных ........................................................... 16 Клинико-неврологическая характеристика герпетического энцефалита у детей, заболевших в возрасте до 2-х лет ................ 21 Клинико-неврологическая характеристика герпетического энцефалита у дошкольного и школьного возраста ........................... 22 МЕНИНГИТ ............................................................................................................. 24 Синдром радикулоневропатии..................................................................... 24 Ганглионевропатии ....................................................................................... 25 ДИАГНОСТИКА ..................................................................................................... 26 ЛЕЧЕНИЕ ................................................................................................................. 30 Поражение нервной системы при ветряной оспе ...................................... 35 Поражение нервной системы при опоясывающем герпесе ...................... 44 Поражение нервной системы при инфекционном мононуклеозе ............ 53 Поражение нервной системы при цитомегаловирусной инфекции ........ 54 Тестовые задания для самоконтроля уровня знаний ........................................... 58 Ситуационные задачи к теме «Поражение нервной системы при герпетической инфекции» ............................................................................... 63 Эталоны ответов ...................................................................................................... 66 Рекомендуемая литература ..................................................................................... 67 3 СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ ВПГ – вирус простого герпеса ВВЗ – вирус вариацелла зостер ВЧГ – внутричерепная гипертензия ВОЗ – всемирная организация здравоохранения ГИ – герпетическая инфекция ГГИ – генерализованная герпетическая инфекция ГЭ – герпетический энцефалит ГН – ганглионеврит ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИФА – иммуноферментный анализ КТ – компьютерная томография МРТ – магнитно-резонансная томография НСГ – нейросонограмма ОГ – опоясывающий герпес ОГМ – отек головного мозга ПЦР – полимеразно-цепная реакция ХГЭ – хронический герпетический энцефалит ХГГИ – хроническая генерализованная герпетическая инфекция ЦСЖ – цереброспинальная жидкость ЭЭГ – электроэнцефалограмма 4 ВВЕДЕНИЕ Последние годы во всем мире характеризуются подъемами заболеваемости и летальности от инфекций, многие из которых способны вызвать поражение центральной нервной системы. В нашей стране не теряют своей актуальности вирусные менингиты и менингоэнцефалиты, включая герпетический менингоэнцефалит, энтеровирусный, гриппозный, ветряночный, краснушный, вызванный вирусом клещевого энцефалита. Несмотря на относительно небольшую, по сравнению с другими инфекциями, заболеваемость, летальность при большинстве нейроинфекций остается высокой. После перенесенного заболевания нередко развивается инвалидизация. Предлагаемое учебное руководство посвящено вирусным поражениям центральной нервной системы у детей – актуальной проблеме современной инфектологии и педиатрии, а также неврологии. Особый акцент сделан на возрастных клинических особенностях поражения центральной нервной системы у детей. Представлены современные взгляды на терапию, с учетом современных знаний об особенностях возбудителей. Особое место занимают вопросы реабилитации детей на всех этапах стационара и описание отлаженной системы восстановительной терапии. ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ Поражения нервной системы при простом герпесе Свыше 90 % городского населения во всех странах мира инфицированы одним или несколькими серовариантами вирусами простого герпеса (ВПГ), а рецидивирующая герпетическая инфекция (ГИ) регистрируется у 2–12 % населения. Инфицированность ВПГ и обусловленная им заболеваемость из года в год растут, опережая скорость прироста населения Земли. Этиология Характеристика возбудителя. Возбудитель – ДНК-cодержащий вирус Herpes simplex из семейства Herpesviridae, размером 120–150 нм. Геном ВПГ представлен двуспиральной линейной ДНК. Структура генома герпесвирусов отлична от таковой других ДНК-содержащих вирусов: два нуклеотида, расположенные в специфической последовательности, с обеих сторон окружены те5 ми же нуклеотидами, но расположенными в инвертированной последовательности. Эти два компонента могут меняться местами по отношению друг к другу, так что ДНК, изолированная от вируса, состоит из четырех изомеров, различающихся ориентацией двух компонентов. Геномы ВПГ-1 и ВПГ-2 приблизительно на 50 % гомологичны. Большинство полипептидов, специфичных для одного типа вирусов, антигенно связаны с полипептидами другого типа. Вирусный геном упакован в капсид правильной икосаэдральной формы, состоящий из 162 капсомеров. С наружной поверхности вирус покрыт липидсодержащей оболочкой, представляющей собой модифицированную клеточную мембрану, сформировавшуюся при проникновении ДНК-содержащего капсида сквозь внутреннюю ядерную мембрану клетки-хозяина. Между капсидом и двухслойной липидной оболочкой находится еще одна оболочка, состоящая из ряда вирусных белков. Различные представители герпесвирусов имеют ряд общих особенностей в строении вириона – для них характерна сферическая форма и наличие 4-х структурных компонентов: сердцевины, капсида, внутренней оболочки, внешней оболочки. Синтез вирусных белков начинается через 2 ч после заражения, и максимальное их количество накапливается примерно через 8 ч. Инфекционные вирионы появляются через 10 ч и достигают наивысших титров через 15 ч. При этом существенно подавляется синтез собственных белков клетки. На своей оболочке ВПГ имеет антирецепторы, благодаря чему он присоединяется к тканям экто- и эндодермального происхождения, т.е. вирус обладает пантропизмом. Таким образом, ВПГ может поражать кожу, слизистые, центральную и периферическую нервную систему, печень, эндотелий сосудов, клетки крови (Т-лимфоциты, эритроциты, тромбоциты). ВПГ, как ДНК-содержащий вирус, может интегрироваться с генетическим аппаратом клетки хозяина и вызывать злокачественную трансформацию клеток. При этом необязательно постоянное присутствие вируса в клетке. Геном вируса может интегрироваться с генами некоторых других вирусов, вызывая их активацию. С другой стороны, развитие ряда вирусных и бактериальных инфекций сопровождается активацией латентного герпеса. Культивируют ВПГ на куриных эмбрионах и в различных культурах тканей. Он патогенен для лабораторных животных; термолабилен: при температуре 50–56 °С инактивируется через 30 мин., тогда как при 4 °С сохраняется в течение 1 мес, а при температуре от -20°С до -70°С остается в жизнеспособном состоянии годами или десятилетиями. Вирус устойчив к повторному замораживанию и оттаиванию, действию ультразвука. Годами может сохраняться в высушенном состоянии. Вирус поги6 бает под воздействием ультрафиолетовых и рентгеновских лучей; чувствителен к действию спирта, протеолитических ферментов, фосфатазы, желчи и других органических растворителей. Эпидемиология Источником возбудителя инфекции при заболеваниях, вызываемых ВПГ, являются больные с различными формами болезни (в том числе и латентными) и вирусоносители. Период заразительности источника длится в течение всего периода клинически выраженного заболевания, однако в слюне переболевших находили вирус через 7 недель после выздоровления. Механизм передачи возбудителя – аспирационный; путь передачи – воздушно-капельный; возможны половой путь, а также трансплацентарное заражение плода. Для ВПГ-1 основной путь передачи – воздушно-капельный, реже контактно-бытовой (через игрушки, предметы обихода, загрязненные слюной). ВПГ-2 обычно передается половым путем, также возможны трансплацентарная передача вируса и заражение во время родов (до 85 %). Половой путь передачи отмечается довольно часто; трансфузионный и парентеральный пути возможны, поскольку при генерализации процесса имеет место вирусемия; если у доноров органов или тканей есть герпес, то он может передаваться при трансплантации органов, особенно на фоне лечения цитостатиками. Восприимчивость к герпесу всеобщая, антитела к вирусу выявлены у 80–90 % взрослых, и лишь 10–20 % из них отмечают клинические проявления болезни. Основные эпидемиологические признаки. Среди вирусных заболеваний ГИ занимает одно из ведущих мест ввиду повсеместного распространения, многообразия клинических проявлений, хронического течения и разнообразия путей передачи возбудителя. По данным ВОЗ, заболевания, вызываемые ВПГ, занимают второе место (15,8 %) после гриппа и ОРВИ. Клиническая картина Поражения центральных и периферических отделов нервной системы являются одними из самых грозных, не всегда обратимых и трудноизлечимых последствий инфицирования или активации герпесвирусов в организме человека. Наиболее часто регистрируют энцефалит или менингоэнцефалит, который может проявляться либо в виде локализованной формы с поражением только ЦНС, либо быть одним из синдромов генерализованной герпетической 7 инфекции (ГГИ), сочетаясь с поражением кожи и внутренних органов (сердца, печени, поджелудочной железы, почек и др.). Чаще ГГИ отмечают у новорожденных и детей раннего возраста, хотя она встречается и у взрослых. Локализованное поражение ЦНС при ГГИ возможно у больных любой возрастной группы. Считают, что у новорожденных и детей первого полугодия жизни этиологическим фактором ГГИ является, в основном, ВПГ-2, а у детей старшего возраста и взрослых – ВПГ-1. Частота ГГИ у новорожденных, например, в США составляет 1: 500 случаев в год. ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ ЭНЦЕФАЛИТ Острый герпетический энцефалит Герпетический энцефалит ГЭ – один из самых распространенных видов энцефалита в странах умеренного климата. Его удельный вес составляет около 20 % в структуре всех вирусных энцефалитов, с частотой 2–4 случая на 1 млн населения в год. Заболевания ГЭ выявляют обычно равномерно в течение года с наибольшей частотой в двух возрастных группах – от 5 до 30 лет и старше 50 лет. Около 30 % случаев ГЭ приходится на детский возраст. Основной возбудитель ГЭ – ВПГ-1. Он является причиной ГЭ в 95% случаев, на долю ВПГ-2 приходится только 5 %. При остром ГЭ в веществе мозга формируются очаги колликвационного некроза, в коре этот процесс идет с захватом прилежащего белого вещества, очаги некроза возникают преимущественно в лобных, височных (особенно в медиобазальных отделах, островке), теменных, реже – затылочных долях мозга. Подострое и хроническое течение ГЭ характеризуется следующими патоморфологическими проявлениями: образованием кист, глиозом наряду со свежими очагами некроза, перифокальной и периваскулярной локализацией мононуклеарных воспалительных инфильтратов. Особенностью этого варианта течения ГЭ являются выраженные изменения мозговой ткани, свидетельствующие об отеке головного мозга (ОГМ). Клиническая картина. Инкубационный период ГЭ составляет от 2-х до 26 суток, чаще – 9–14 дней. Для ГЭ характерно острое или острейшее начало: внезапно возникают гипертермия, судороги (общие или локальные), потеря сознания. В трети случаев отмечают постепенное развитие клинической симптоматики, когда в течение нескольких суток нарастают общеинфекционные, общемозговые и локальные симптомы: головная боль, рвота, афазия, эпилептические припадки. Возможен даже «псевдотуморозный» тип развития ГЭ, когда при нормальной или незначительной лихорадке постепенно, в течение 8 нескольких недель, нарастают вышеописанные симптомы, нередко с явлениями застойных дисков зрительных нервов и последующим лавинообразным развитием судорожно-коматозного синдрома. В отдельных случаях ГЭ предшествуют ОРВИ, грипп, афтозный стоматит. Типичные герпетические высыпания на коже и слизистых оболочках при ГЭ бывают редко, у взрослых всего лишь в 10–15 % случаев, более часто они встречаются у детей, преимущественно у новорожденных. Клинико-неврологические исследования позволили выделить определенные стадии развития ГЭ, что необходимо учитывать при проведении адекватной терапии и прогнозе заболевания. Различают раннюю стадию, стадию разгара заболевания, стадию обратного развития симптомов и период резидуальных явлений. Ранняя стадия ГЭ – это начало заболевания с последующим развитием неврологической симптоматики, возникающей по мере формирования очагов некрозов в коре мозга. Первыми симптомами ГЭ являются: повышение температуры тела до 38 °С и выше. Лихорадка носит постоянный или перемежающийся характер. Больные отмечают постоянную, нарастающую головную боль, диффузную или локальную (в лобно-височной области). Появляется рвота, не связанная с приемом пищи, снижается аппетит, больные становятся вялыми, много спят. На 2–4-е сутки возникают нарушения сознания в виде спутанности, отсутствия ориентации во времени и пространстве. Больные не узнают своих родственников, становятся неуправляемыми, агрессивными; могут быть зрительные или слуховые галлюцинации, делирий, либо сумеречное нарушение сознания. Одновременно развиваются эпилептические припадки – фокальные или генерализованные судороги. У ряда больных могут быть джексоновские припадки. Вначале периодические, затем все более учащающиеся клонические подергивания в одной половине тела с последующей генерализацией судорожных припадков. У детей младшего возраста появляются миоклонии – ритмические сокращения отдельных мелких мышц углов рта, круговой мышцы глаза, кисти. Возможен тремор кистей в виде своеобразных пароксизмов, длящихся несколько минут и затем повторяющихся, либо не прекращающихся на протяжении нескольких часов. Часто очаговые пароксизмы представлены вегетативными или психомоторными приступами. У детей могут наблюдаться оперкулярные автоматизмы: глотательные, жевательные, причмокивающие, сосательные, облизывающие движения, свидетельствующие о поражении медиобазальных структур височных долей мозга (оперкулярные судороги). Уже в начале заболевания наряду с изменениями поведения, сознания и эпилептическими приступами часто появляются очаговые симптомы выпадения в виде моно- или гемипареза, парестезии и онемения конечностей. Возникают 9 различные нарушения высших корковых функций: афазия (чаще моторная) или корковая дизартрия, реже амнестическая и сенсорная апраксия и различные виды агнозий. В отдельных случаях могут развиться умеренные расстройства координации движений, статическая атаксия. Особенность развития ГЭ у взрослых состоит в появлении спектра психопатологических расстройств – от грубоорганических до функциональнореактивных, которые опережают неврологические симптомы выпадения. Внезапно на фоне высокой лихорадки возникают трудности ориентации в пространстве и времени. Психические реакции становятся замедленными, отмечаются выраженные расстройства долгосрочной памяти. Чаще такие больные перестают понимать обращенную к ним речь, отвечают невпопад, либо произносят бессвязные отрывочные фразы. Некоторые становятся тревожными, суетливыми, испытывают страхи. В дальнейшем происходит углубление этих расстройств и нарастают явления спутанности, оглушенности или сопора. На фоне колебаний уровня бодрствования выявляются продуктивные психопатологические расстройства в виде транзиторного делирия или псевдоделирия, реже онейроидных или аментивных нарушений. Псевдоделирий проявляется эпизодами психомоторного возбуждения, зрительными галлюцинациями и нарушениями схемы тела. В структуру онейроида входят психосенсорные, болевые и вестибулярные нарушения. Аментивные расстройства отличаются кратковременностью нарушений памяти на фоне состояния тревоги. Нередко на ранней стадии ГЭ наблюдаются менингеальные симптомы, степень выраженности которых варьирует в зависимости от вовлечения в процесс оболочек мозга и выраженности внутричерепной гипертензии (ВЧГ). Ранняя стадия ГЭ может протекать молниеносно в течение нескольких часов или длиться в течение 1–3, реже – 7 дней, переходя в стадию разгара болезни. Стадия разгара ГЭ характеризуется углублением расстройств сознания вплоть до сопора и комы, учащением эпилептических припадков до серийных и переходом в эпистатус с нарушениями витальных функций. В этот же период отмечают наибольшую выраженность очаговой неврологической симптоматики (моно-, геми- и тетрапарезы, гиперкинезы), появляются нейротрофические нарушения. Основу данной клинической симптоматики составляет не только процесс прогрессирующих некротических изменений мозга, но и нарастающие явления отека-набухания, которые ведут к развитию вторичной стволовой симптоматики. В этот период выявляют потерю сознания, когда больной перестает реагировать на речь, но остаются двигательные (сгибательные движения в конечностях) реакции на осмотр и болевые раздражения (стадия ступора). 10 Развитие мозговой комы часто сочетается с возникновением эпистатуса. В таких случаях на фоне судорожных припадков больной перестает реагировать на болевые раздражения либо реакция на них носит разгибательный характер. Основным в диагностике мозговой комы является углубление расстройств дыхания. Если при сомноленции и сопоре появляется его аритмия, то при развитии комы дыхание становится и аритмичным, и недостаточно эффективным (гиперпноэ, гипопноэ), затем прерывистым и редким (апноэ), что приводит к остановке дыхания. Другой важный признак мозговой комы – нарастание стволовых симптомов, т.е. на смену очаговой неврологической симптоматике в виде гемипареза приходят двусторонние двигательные нарушения, которые формируют позы декортикации и децеребрации. Для позы декортикации характерно сгибание верхних конечностей (сжатые в кулаки кисти, согнутые в лучезапястных и локтевых суставах руки) и разогнутые ноги. Поза децеребрации является прогностически более неблагоприятной и указывает на повреждение средних и нижних отделов ствола мозга, отличается резким гипертонусом в конечностях по разгибательному типу. Ранним симптомом децеребрации служит позиция стоп – поза тыльного разгибания (подошвенного сгибания). Оба синдрома отличаются наличием гиперрефлексии глубоких рефлексов и появлением двусторонних патологических стопных знаков (Бабинского, Оппенгейма, Россолимо и др.). Уровень поражения ствола мозга можно определить по нарушению функций черепных нервов, прежде всего глазодвигательных (величина зрачков, реакция на свет, положение глазных яблок) и бульбарных нервов (функции глотания, артикуляции). Прогрессирующий ОГМ приводит в конечном итоге к дислокации ствола мозга в рострокаудальном направлении с последующим развитием синдромов вклинения. Выделяют два основных типа вклинения: височно-тенториальное и транстенториальное. Последнее, особенно у детей младшего возраста, возникает гораздо чаще вследствие анатомо-физиологических особенностей мозга: большие полушария набухают чрезвычайно быстро и вызывают смещение ствола по средней линии. У детей старшего возраста и взрослых локальное поражение одного из полушарий ведет к асимметрии смещения ствола мозга и развитию тенториальной грыжи. Появление типичной триады симптомов: потеря сознания, анизокория, контралатеральный гемипарез – свидетельствует о развитии височно-тенториалъного вклинения и требует проведения срочных мероприятий по купированию ОГМ. Транстенториальное вклинение у детей младшего возраста происходит столь быстро, что уловить типичные стадии его развития (диэнцефальная, мезэнцефальная, понтинная, бульбарная) практически не удается. При более мед11 ленном развитии данного синдрома у взрослых можно обнаружить характерные признаки. В диэнцефальной стадии – это сонливость, плавающие движения глазных яблок, умеренно расширенные зрачки с сохранением реакций, нарушение ритма дыхания. Для мезэнцефальной стадии характерны следующие симптомы: зрачки умеренной величины, реакция на свет отсутствует, глазные яблоки фиксированы по средней линии либо отклонены в сторону, отмечается двусторонний мышечный гипертонус вплоть до позы децеребрации; прогрессируют расстройства дыхания. Особенно опасна для жизни бульбарная стадия вклинения, которая отличается появлением паралитических зрачков, тонических судорог с переходом в атонию, арефлексию. Возникают брадикардия, апноэ и остановка дыхания. Первые признаки нарушения ритма и амплитуды дыхания требуют проведения интенсивной терапии и перевода больного на ИВЛ. Стадия обратного развития симптомов ГЭ начинается с 3–4-й недели болезни и длится от 1–3 мес., иногда до 6 мес. и более, переходя в период поздней реконвалесценции. Происходит постепенное восстановление витальных функций: у больного, находящегося на ИВЛ, появляются самостоятельные подвздохи, затем восстанавливается адекватное дыхание. Если больного кормят через зонд, то отмечают появление глотательных движений с последующим восстановлением бульбарных функций. Урежаются или проходят (на фоне противосудорожной терапии) эпилептические припадки, проясняется сознание. При благоприятном исходе заболевания в 10–20 % случаев регистрируют постепенное, медленное восстановление гностических функций, речи; появляются адекватные эмоционально-поведенческие реакции. В это же время выявляют степень неврологического дефицита, который имеет широкую вариабельность – от локальных двигательных нарушений до развития гиперкинетического или акинетико-ригидного синдрома. Наиболее неблагоприятным исходом ГЭ является персистирующее вегетативное состояние (акинетический мутизм), которое может быть диагностировано рано – по появлению витальных функций. Вегетативное состояние характеризуется восстановлением бодрствования при полной утрате познавательной деятельности. Такому состоянию обычно длительно предшествует кома (в течение 2–4 недель). Восстанавливается смена сна и бодрствования, функции дыхания и кровообращения сохранны. Однако больной не реагирует на окружающее, не следит глазами, не фиксирует взор, хотя глаза открыты. Нет речевой продукции и реакций на словесные обращения. При персистирующем вегетативном состоянии и хорошем уходе люди могут жить годами, но психические функции не восстанавливаются. 12 Очаговая неврологическая симптоматика в период восстановления витальных функций может носить подкорковый характер, особенно у детей младшего и школьного возраста, что проявляется в виде гиперкинетического или акинетико-ригидного синдромов, мало поддающихся медикаментозной коррекции. Вначале могут быть единичные гиперкинезы в виде тремора кистей, тиков мышц лица, затем развивается грубый гиперкинетический синдром с полиморфными гиперкинезами: миоклониями, атетозом, торзионной дистонией. Акинетико-ригидный синдром проявляется типичным повышением тонуса в виде восковидной ригидности и «зубчатого колеса». Речь больных становится замедленной, растянутой, лицо маскообразное, выявляются симптомы орального автоматизма. Нередко возможен насильственный плач и/или смех, без эмоциональной окраски и слез. Как гиперкинетический, так и акинетико-ригидный синдромы появляются и нарастают обычно по мере уменьшения геми- и тетрапарезов пирамидного характера. Поскольку для ГЭ характерной является локализация некрозов в медиобазальных структурах височных долей, следует отметить некоторые особенности синдромальной диагностики данной локализации патологического процесса. Своеобразие акинетико-ригидного синдрома заключается в периодически возникающих состояниях кататонии, преобладании ригидности в проксимальных отделах конечностей, появлении горметонических приступов. Последний представляет собой пароксизмальное состояние скованности во всех мышцах тела, ощущение стягивания в руках и ногах, покраснение шеи, лица. Подобная симптоматика чаще встречается у детей старшего возраста и взрослых. Поражение глубинных отделов височной доли (островок, гиппокамп, амигдалярный комплекс), как правило, не вызывает двигательных расстройств, и на первый план выступают психопатологические нарушения (синдром Клювера–Бьюси, псевдокорсаковский синдром). Синдром Клювера–Бьюси проявляется грубыми нарушениями ЦНС в виде расстройств психики и внимания, когда любое раздражение отвлекает больного (гиперметаморфоз), патологической прожорливостью, склонностью брать любые предметы в рот (вилку, термометр, стакан, собственные испражнения). Характерны ажитированная агрессия и сексуальная расторможенность, направленная даже на неодушевленные предметы. Аментивный синдром проявляется значительным ослаблением краткосрочной и долговременной памяти, рассеянностью внимания, отсутствием способности воспринимать и анализировать новую информацию. 13 При псевдокорсаковском синдроме, наряду со снижением памяти, отмечаются двигательные и словесные персеверации. При исследовании ЦСЖ выявляют лимфоцитарный плеоцитоз (от нескольких десятков до сотен клеток в 1 мкл) и непостоянное повышение уровня белка при нормальном содержании сахара. У 5 % больных с ГЭ заболевание протекает без изменений ЦСЖ. Примерно у 10–15 % больных возможно атипичное течение (абортивное, инсультообразное или затяжное). Одним из характерных признаков ГЭ является частое определение изменений при нейровизуализационном исследовании головного мозга. При рентгеновском компьютерно-томографическом исследовании выявляют зоны пониженной плотности, расположенные, как правило, в передних (лобных, височных, срединных) отделах полушарий мозга. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет определить зоны повышенной интенсивности сигнала, чаще в Т2-взвешенном изображении той же локализации. Считают, что МРТ при ГЭ обладает большими возможностями, чем КТ. При электроэнцефалографическом (ЭЭГ) обследовании в остром периоде заболевания регистрируют разнообразные нарушения биоэлектрической активности очагового и диффузного характера: медленноволновую высокоамплитудную дельта- и тета-активность, периодические комплексы в виде «остраямедленная волна», другие виды эпилептической активности. Быстрая постановка диагноза ГЭ имеет жизненно важное значение, так как особенности клинических проявлений не позволяют проводить диагностику, опираясь только на клиническую симптоматику, хотя в наиболее типичных случаях ГЭ можно заподозрить с определенной долей вероятности. Прежде всего, необходимо убедиться, что у больного энцефалит, а не другое курабельное заболевание. Круг заболеваний, напоминающих по клиническим проявлениям ГЭ, достаточно широк: опухоли ЦНС, абсцессы мозга, нарушения мозгового кровообращения, системные ревматические болезни, острый дебют рассеянного склероза и ряд других. Большое число вирусных, бактериальных, энцефалитов другой природы может напоминать ГЭ. Поэтому в клинической диагностике ГЭ решающую роль играет выявление возбудителя – ВПГ. Лабораторная диагностика ГЭ включает комплекс вирусологических, серологических и других методов обследования. В настоящее время предпочтение отдают молекулярной диагностике поражения ЦНС, вызванного ВПГ1, и других (не ВПГ-1) герпетических поражений ЦНС. Применение полимеразной цепной реакции (ПЦР) в специализированных лабораториях позволяет диагностировать эти заболевания с чувствительностью и специфичностью метода до 90–98 %. 14 Рецидивирующий герпетический энцефалит Рецидивирующее течение ГЭ обусловлено способностью герпесвирусов трансформироваться в латентные формы, длительно сохраняться в ганглиях, реактивироваться под влиянием иммуносупрессивных ситуаций и вновь вызывать острые и подострые формы ГЭ. Промежутки между рецидивами инфекции могут быть от 2-х до 10 лет и более. Клинические проявления рецидивирующего ГЭ могут быть самыми разнообразными. Рецидив может протекать аналогично острому первичному ГЭ с типичной для него клинической картиной: острое начало, сочетание инфекционного, общемозгового синдромов и симптомов выпадения при наличии или отсутствии общеинфекционных симптомов. Подострое прогрессирующее течение ГЭ можно диагностировать в тех случаях, когда после короткого периода стабилизации происходит нарастание неврологической и психопатологической симптоматики. Последняя проявляется нарушением поведения, аментивными расстройствами, делирием, Корсаковскоподобным синдромом. В этих случаях проводится дифференциальная диагностика с объемным поражением мозга и фебрильной шизофренией. Хронический герпетический энцефалит В последние годы хронический герпетический энцефалит ХГЭ привлекает особое внимание как проблема прогрессирующего поражения мозга у людей среднего и пожилого возраста. Нередко больным ХГЭ ставят разные диагнозы: болезнь Альцгеймера, хорея Гентингтона, прогрессирующий гиперкинетический синдром, медикаментозно-резистентная эпилепсия. Среди больных, наблюдающихся многие годы в психоневрологических диспансерах и больницах с диагнозами «шизофрения», «прогрессирующая деменция», «маниакальнодепрессивный психоз» и др., у части удалось доказать герпетическую этиологию заболевания. ХГЭ нередко сопровождается поражением внутренних органов (печень, поджелудочная железа, почки), часто в совокупности формирует хроническую генерализованную герпетическую инфекцию (ХГГИ). В отличие от острого и подостро текущего процесса, данный вариант развития ХГГИ характеризуется появлением приступов слабости, головной боли, субфебрильной лихорадки неясного генеза. Состояние больных ухудшается под влиянием интеркуррентных заболеваний (ОРВИ, грипп) или после стресса. ХГЭ может протекать как вяло текущий инфекционный процесс в ЦНС или вариант медленной герпетической инфекции. В этом случае прогрессируют интеллектуально-мнестические нарушения вплоть до деменции. Выделены клинико-морфологические особенности подобных дементных состояний. Так, 15 при рецидивирующей форме хронического ГЭ обнаружены морфологические изменения головного мозга различной давности: кисты, очаги гемосидероза, глиоза, указывающие на перенесенные ранее острые эпизоды болезни. Наряду с ними встречаются «стриарные некрозы», очаги периваскулярной энцефаломаляции, указывающие на текущий воспалительный процесс. Морфологическими признаками медленной герпетической инфекции являются: прогрессирующая гибель нейронов коры, демиелинизация нервных волокон коры. Воспалительная реакция при этом может быть выражена крайне слабо. В последние годы выделен «мягкий» вариант ХГЭ в виде «синдрома хронической усталости». Ранее это заболевание описывали под другими названиями: доброкачественный миалгический энцефаломиелит, эпидемическая нейромиастения, поствирусный синдром усталости, хроническая ВЭБ-инфекция. В настоящее время чаще встречается термин «синдром хронической усталости и иммунной дисфункции» (chronic fatigue and immunodeficiency syndrome – CFIDS). По своей симптоматике он может напоминать неврастению или нейродисциркуляторную дистонию. Заболевание может развиваться как гриппоподобный вариант, когда выздоровление полностью не наступает, начинается выраженная депрессия, потеря концентрации внимания, резкая физическая слабость. Диагностическими критериями служат непреходящая усталость, снижение работоспособности в течение 6 месяцев и более. Синдром хронической усталости рассматривают как мультифакторное расстройство у генетически предрасположенных индивидуумов в результате провокации инфекционными агентами, срыва нейроиммунной регуляции. Этиологическими факторами могут быть все герпесвирусы, включая вирус ВЭБ, ЦМВ, ВПГ и вирусы герпеса 6 и 7 типов и другие. Возрастные особенности герпетического энцефалита Клинико-неврологическая характеристика герпетического энцефалита у новорожденных ГЭ у новорожденных возникает на 1–4 неделе жизни, а при ГГИ чаще в первые 7–10 дней после рождения. Клинические проявления герпетической инфекции с поражением ЦНС у новорожденных зависят от сроков инфицирования в перинатальном периоде (антенатальный, интранатальный, ранний неонатальный) и характера развития инфекции: локализованная (поражение мозга) и генерализованная (поражение мозга, висцеральных органов и кожи). 16 Антенатальное инфицирование на ранних сроках беременности как правило заканчивается гибелью плода или рождением ребенка с пороками, несовместимыми с жизнью. Заражение на поздних сроках приводит к развитию внутриутробной ГГИ с поражением различных органов и систем и формированием пороков их развития, либо к изолированному энцефалиту. Обычно такие дети рождаются недоношенными, с явлениями гипоксии. В клинической картине при рождении доминируют симптомы угнетения ЦНС в виде общей вялости ребенка, вялого сосания, снижения спонтанной двигательной активности, мышечной гипотонии, гипорефлексии. Если острый процесс заканчивается внутриутробно, отличительной особенностью является отсутствие общеинфекционного синдрома при рождении и нормальные клинические и биохимические показатели ликвора и крови. Исследование крови матери и ребенка выявляет антитела классов IgM и IgG 1–2 к ВПГ, нередко в сочетании с возбудителями других оппортунистических инфекций – ЦМВ, хламидиями, микоплазмами, токсоплазмами, листериями. Органическое поражение мозга, выявляемое прижизненно с помощью НСГ, компьютерной и магнитно-резонансной томографии или при патоморфологическом исследовании, характеризуется пороками развития, преимущественно срединных структур мозга; гипо- и аплазия мозолистого тела, отдельных долей мозга, червя мозжечка, сохранение эмбриональных полостей прозрачной перегородки, наличием микроцефалии, микро- и макрогирии, невыраженностью борозд второго порядка. Наблюдение за детьми в катамнезе в течение 10–24 месяцев показывает грубую задержку психического и моторного развития, проявляющуюся развитием синдромов панагнозии, тетрапареза, нуклеарной дисплазии, а также присоединением миатонического, гиперкинетического, нейротрофического синдромов, полиморфной медикаментозно-резистентной эпилепсии. Реже после рождения болезнь принимает острое течение по типу ГГИ или ЦМВ инфекции. Отмечается дыхательная недостаточность, нестабильность гемодинамики, геморрагический синдром, желтуха, гепатоспленомегалия. В неврологическом статусе с рождения выявляется нарушение сознания до комы, судорожный, гипертензионно-гидроцефальный синдром. В ликворе обнаруживается белково-клеточная диссоциация, а методом ПЦР из крови и ликвора удается выделить фрагменты ДНК ЦМВ или ВПГ 1-го или 2-го типов. В остром периоде энцефалита у этих больных методами нейровизуализации, помимо вышеназванных пороков развития, определяются перивентрикулярная ишемия и отек преимущественно белого вещества головного мозга, а в дальнейшем формирование некрупных кист, глиозных рубцов и 17 кальцификатов, главным образом вокруг желудочков, в подкорковых ядрах и таламусах. При интранатальном инфицировании заражение ВПГ происходит непосредственно перед родами при длительном безводном периоде (заражение восходящим путем после разрыва околоплодных оболочек), а также во время родов (при прохождении ребенка через инфицированные родовые пути матери). Заболевание чаще протекает в сочетании с различными оппортунистическими инфекциями, наиболее тяжело – при развитии острого ГЭ на фоне внутриутробной ЦМВ, хламидийной, цитоплазменной инфекции. Выявлены 3 варианта развития ГЭ. Первый вариант чаще встречается у недоношенных детей и характеризуется острым началом заболевания. Тяжесть состояния с рождения обусловлена дыхательной недостаточностью, требующей перевода ребенка на ИВЛ, и угнетением сознания до комы, нередко в сочетании с генерализованными тоническими и клоническими судорогами. Отмечается псевдобульбарный или смешанный бульбарно-псевдобульбарный парез, что обусловливает невозможность самостоятельного глотания при сохранности сосательного рефлекса и рефлексов орального автоматизма. Характерным является симптом ликворной гипотензии, определяющий отсутствие клинических проявлений гидроцефального синдрома даже при значительной вентрикулодилатации Примерно в половине случаев инфекция принимает характер ГГИ с поражением внутренних органов (легких, печени, почек), но без кожных высыпаний и общеинфекционного синдрома. В ЦСЖ отмечается повышение белка до 1–2 г/л и нарушение нормального соотношения клеточных элементов с появлением несвойственных ликвору клеток – макрофагов, гистиоцитов, плазматических клеток, эозинофилов. Вирусологические исследования показывают высокий уровень антигенов ВПГ при низком уровне антител и интерферонов в ликворе. В периоде ранней реконвалесценции длительно сохраняются псевдобульбарные нарушения, мышечная гипотония, гипорефлексия физиологических рефлексов новорожденных, а в дальнейшем выявляется грубое нарушение психомоторного развития, зрительного и слухового сосредоточения, геми- и тетрапарезы, стойкий полиморфный судорожный синдром в виде генерализованных тонико-клонических или миоклонических припадков, сложных абсансов. Наиболее тяжелый исход наблюдается у детей с острым герпетическим энцефалитом, развившимся на фоне хронической внутриутробной ЦМВ инфекции, и характеризуется формированием у них вегетативного состояния – панагнозии, апраксии, тетрапареза, прогрессирующего медикаментозно-резистентного эпилептического и гиперкинетического синдромов. Выявляется диффузное поражение головного мозга. 18 Нейросонографические признаки диффузного энцефалита. Применение методов нейровизуализации в острый период с выраженным ОГМ выявляет феномен «белого мозга»: тотальная гиперэхогенность без определения структур мозга, извилин и борозд. На КТ при этом определяется снижение плотности полушарий мозга до 5–15 Ед X при относительно сохранных подкорковых и стволовых структурах и суженных ликворосодержащих пространствах. Кроме того, выявляются признаки задержки развития структур мозга и ликворной системы к сроку гестации. Исходом такого поражения является мультикистозная энцефаломаляция, выявляемая со 2-й недели болезни, с формированием в дальнейшем грубых кистозно-атрофических изменений головного мозга. МРТ исследование позволяет дополнительно увидеть очаги глиоза и мелкие кисты в белом веществе мозга, признаки демиелинизации проводящих путей. При другом варианте развития ГЭ, чаще встречаемом среди доношенных новорожденных, заболевание начинается подостро, с постепенным, в течение 1–3 суток, ухудшением состояния, нарастанием вялости, мышечной гипотонии, появлением тремора, неглубокого, но длительного нарушения сознания до сопора, с дальнейшим присоединением очаговой неврологической симптоматики – фокальных судорожных припадков, глазодвигательных нарушений. У части детей определяются псевдобульбарные нарушения, менингеальные симптомы. В ликворе выявляется белково-клеточная диссоциация, а вирусологические исследования показывают низкий уровень антигенов при нарастании специфических антител в ЦСЖ. В исходе данной формы ГЭ на фоне длительно сохраняющейся мышечной гипотонии отмечается быстрое оживление сухожильных рефлексов, появление патологических пирамидных кистевых и стопных знаков. В дальнейшем формируется очаговая неврологическая симптоматика в виде гемипарезов, фокальных эпилептических припадков, лобно-мозжечковой атаксии, умеренной задержки психомоторного развития. Методами нейровизуализации выявляется картина очагового поражения головного мозга. При нейросонографии участки локального энцефалита выглядят как гиперэхогенные зоны, теряется структурность мозга в очаге поражения. На КТ при этом визуализируются ограниченные очаги пониженной плотности преимущественно в теменных и затылочных долях, располагающиеся в перивентрикулярных отделах белого вещества, распространяющиеся на кору. При несимметричном поражении полушарий наблюдается смещение срединных структур мозга. В динамике с 10–14 дня болезни на месте отека начинают появляться анэхогенные зоны некроза при нейросонографии или гиподенсные при КТ. В исходе этих поражений образуются локальные кисты, развивается атрофия соответствующих долей головного мозга. Характерно развитие пре19 имущественно наружной или внутренней викарной гидроцефалии в зависимости от преобладания явлений атрофии соответственно в коре или белом веществе. В дальнейшем кисты уменьшаются в размерах и могут спадаться либо сливаться с подлежащими ликворными пространствами, деформируя их. Особым вариантом течения ГЭ является хронически-прогредиентная форма, встречающаяся с одинаковой частотой среди доношенных и недоношенных новорожденных. Заболевание начинается остро на второй неделе жизни ( 8–14 день) с выраженного общеинфекционного синдрома: гипертермии до 38–40 °С, нарастающей вялости, отказа от еды. С первого дня болезни появляются типичные герпетические высыпания на коже головы и туловища. Быстро нарастает клиника ОГМ с развитием судорожно-коматозного статуса, формированием поз декортикации и децеребрации. При выходе из комы сохраняется упорный полиморфный судорожный синдром, наблюдаются парезы конечностей, отсутствие зрительного сосредоточения. Отмечаются менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, приводящая к запрокидыванию головы назад, гиперестезия. В картине клинической крови в остром периоде определяются воспалительные изменения в виде лейкоцитоза до 15–18 × 109 со сдвигом формулы до юных форм, а в ликворе выявляется плеоцитоз до 500–1000 клеток в мкл, повышение белка до 1,5–3,0 г/л. Вирусологические исследования показывают отсутствие AT к ВПГ в острую фазу болезни с поздним и низким синтезом их при динамическом наблюдении. Дальнейшее течение инфекции характеризуется частыми рецидивами кожного герпеса (до 3–4 в месяц) на голове и туловище, сопровождающимися у части детей нарастанием неврологической симптоматики, что может привести к гибели ребенка на фоне очередного обострения. Резидуальная неврологическая симптоматика у выживших детей представлена нарушением высших корковых функций вплоть до вегетативного состояния, задержкой моторного развития, геми- и тетрапарезами, полиморфными судорожными припадками, гиперкинетическим синдромом ( миоклонии, атетоз, торсионная дистония). Особенностью нейроимиджа при данной форме ГЭ является симметричное крупноочаговое поражение преимущественно лобных, височных или затылочных долей головного мозга с типичной картиной их отека в острый период болезни. В исходе выявляется грубая кистозно-атрофическая деформация пораженных участков вплоть до полной энцефаломаляции отдельных долей мозга. Характерно образование множественных разнокалиберных кальцификатов в зонах наибольшей деструкции вещества мозга. Использование КТ и МРТ исследования с применением контрастных веществ позволяет одномоментно вы20 явить очаги поражения мозга разной степени давности (текущее воспаление, очаги глиоза, кальцификаты, кисты), что подтверждает рецидивирующий характер поражения головного мозга. Клинико-неврологическая характеристика герпетического энцефалита у детей, заболевших в возрасте до 2-х лет ГЭ у детей в возрасте 4–24 мес. отличается тяжелым течением с острым или сверхострым началом и диффузным или многоочаговым поражением головного мозга, которое нередко протекает с клиникой ГГИ. В анамнезе у части детей за 1–2 недели до болезни отмечаются обострения кожного герпеса у матери или близких родственников, реже энцефалит развивается на фоне афтозного стоматита или офтальмогерпеса. Характерным является многообразие дебютов заболевания, которые маскируются под ОРВИ, гастроэнтерит, гепатит, что в ряде случаев служит причиной госпитализации детей в непрофильные отделения, неправильной трактовки симптомов и позднего назначения адекватной специфической терапии, что в свою очередь отражается на исходах болезни. Лишь в трети случаев ГЭ сразу начинается с подъема температуры до 38–40 °С, выраженной интоксикации, развития общемозговых симптомов (головной боли, повторной рвоты). Быстро нарастает расстройство сознания до глубокого сопора или комы, появляются декортикационная или децеребрационная ригидность, развивается эпилептический статус, дыхательная или полиорганная недостаточность. Менингеальные симптомы вызываются у половины детей. Прогрессирующий ОГМ может привести к дислокации мозга с развитием синдрома вклинения, чаще транстенториального. После выхода из комы выявляются разной степени нарушения сознания, судороги, парезы, гиперкинезы, миоритмии, оперкулярные автоматизмы. В ликворе определяется лимфоцитарный плеоцитоз до 800–1000 клеток в 1 мкл, повышение белка до 1,5–2,0 г/л. Из диагностических тестов методами ПЦР и ИФА из ликвора и крови, а при летальном исходе и из ткани мозга, и внутренних органов выделяются антигены ВПГ и антитела к вирусу классов IgM и lgG. В исходе энцефалита в неврологическом статусе определяются выраженные нарушения корковых функций до парциальной или панагнозии, очаговая симптоматика в виде геми- и тетрапареза, гиперкинетического синдрома, лобной или мозжечковой атаксии, генерализованных или фокальных судорожных припадков. На КТ в острый период болезни видны разных размеров очаги пониженной плотности преимущественно в лобных и височных, реже в теменных и за21 тылочных долях, в таламусе, что соответствует зонам некроза мозгового вещества, подтверждаемым при аутопсии у умерших детей. В дальнейшем на их месте образуются кисты, определяется атрофия коры мозга с развитием викарной внутренней и наружной гидроцефалии, множественные кальцификаты и участки глиоза, признаки демиелинизации белого вещества. При ЭЭГ исследовании выявляются выраженные изменения с межполушарной асимметрией. Суммарная спектральная мощность альфа- и бетадиапазонов ЭЭГ, отражающая интенсивность метаболизма кислорода в коре головного мозга, на стороне поражения снижается в 3–4 раза. Скорость кровотока повышается в средней мозговой и внутренней сонной артериях. Выявляется допплерографический паттерн «затрудненной перфузии», указывающий на повышение гидравлического сопротивления во внутричерепном микроциркуляторном русле. Возникающая при этом диссоциация между избыточным объемом мозгового кровотока и низкой скоростью метаболизма кислорода указывает на наличие явления гиперперфузии у этих больных и свидетельствует о неблагоприятном прогнозе заболевания. В периоде реконвалесценции сохраняются выраженные диффузные изменения ЭЭГ с доминированием медленноволновых диапазонов спектра, асимметрия скорости кровотока в артериях основания мозга, что соответствует неврологическому дефициту в исходе заболевания. Клинико-неврологическая характеристика герпетического энцефалита у детей дошкольного и школьного возраста Особенностью ГЭ у детей старшей возрастной группы (от 4 до 14 лет) является преобладание очаговых форм над диффузными. Это связано с тем, что энцефалит развивается у них вторично при реактивации латентной ГИ и вирус проникает в мозг ретроаксонально из сенсорных ганглиев тройничного, обонятельного, языкоглоточного, блуждающего нервов, реже зрительного и глазодвигательного черепных нервов. Непосредственно энцефалиту нередко за 1–2 недели предшествуют симптомы ОРВИ. Заболевание начинается остро с подъема температуры до 38–40 °С, нарастающей головной боли, повторной рвоты. По мере нарастания ОГМ прогрессирует расстройство сознания от спутанности, дезориентации во времени и пространстве до сопора и комы. Развиваются судорожные припадки – генерализованные или парциальные Джексоновские, учащающиеся до серийных и переходящие в эпистатус. Дальнейшее развитие отека мозга может привести к височно-тенториальному вклинению с появлением типичной триады симптомов – потери сознания, анизокории и контрлатерального гемипареза. С первых дней болезни выявляются симптомы очагового поражения мозга в 22 виде моно- и гемипарезов, парестезии в конечностях. Расстройства высших корковых функций проявляются в отдельных видах агнозии, апраксии, афазии. Особенностью ГЭ у старших детей является широкий спектр психопатологических расстройств от грубых органических до функционально-реактивных. Реже отмечаются симптомы поражения ствола мозга – двоение, глазодвигательные, бульбарные нарушения, полиморфные гиперкинезы, координаторные расстройства. Менингеальные симптомы выражены нерезко и зависят от вовлечения в процесс оболочек мозга и выраженности ВЧГ. В клиническом анализе крови в первые дни заболевания могут отмечаться лейкоцитоз с нейтрофилезом, относительная лимфопения. Изменения ЦСЖ характеризуются умеренным лимфоцитарным плеоцитозом до 300–800 клеток в мкл, иногда с примесью эритроцитов, нарастанием белка с 5–7 суток болезни. При КТ исследовании уже на 2-5 день болезни выявляются чаще один или несколько очагов пониженной плотности преимущественно в лобных, височных или затылочных долях, участки кровоизлияний в вещество мозга. В дальнейшем на их месте формируются кисты, кальцификаты, развиваются атрофические изменения в пораженных отделах мозга. Методом ПЦР из ликвора удается выделить фрагменты ДНК ВПГ, а вирусологические исследования показывают нарастание уровня специфических антител преимущественно класса lgG, указывающих на обострение хронической инфекции. В исходе болезни степень неврологического дефицита широко варьирует – от локальных двигательных нарушений и умеренных расстройств высших корковых функций до развития торпидных гиперкинетического, акинетикоригидного и эпилептического синдромов, грубых интеллектуальных и психических нарушений. При ЭЭГ исследовании с первых дней и даже часов заболевания отмечаются гиперсинхронные медленные волны, регистрирующиеся диффузно или локально, в основном в лобно-височных отведениях. Дальнейшее угнетение биоэлектрической активности мозга и уплощение кривой, коррелирующие с тяжестью органического поражения вещества мозга, являются плохим прогностическим признаком. Очаговые изменения ЭЭГ носят характер периодических пароксизмальных комплексов типа «острая–медленная волна». При реоэнцефалографии (РЭГ) выявлялась асимметрия кровотока в артериях каротидной системы. При выздоровлении данные ЭЭГ и РЭГ имели четкую тенденцию к нормализации и только в 30 % оставались изменения, коррелирующие с неврологическим дефицитом. 23 Таким образом, типы клинического течения ГИ зависят от возраста заболевшего ребенка, что связано с особенностями персистенции вирусов, специфической и неспецифической защиты организма. Так, при внутриутробном, интранатальном и раннем постнатальном инфицировании у недоношенных детей развивается врожденная генерализованная герпетическая инфекция по типу сепсиса с поражением мозга и других внутренних органов, реже встречаются локальное повреждение мозга, и тогда в диагнозе звучат менингит, фебрильные судороги и реже энцефалит. Инфицирование детей доношенных и старше 2-х лет приводит чаще к персистенции вируса герпеса в сенсорных ганглиях, и развитие энцефалита связано с активацией латентного вируса и продвижением его в мозг неврогенным путем. При активации латентного вируса развитие энцефалита характеризуется локальностью поражения с соответствующими неврологическими симптомами, тогда как генерализованные формы редки. МЕНИНГИТ Менингиты, вызываемые ВПГ-2, также являются одной из основных форм нейроинфекции, связанной с этим возбудителем, причем при первичных высыпаниях ГГ у 13–35 % пациентов отмечают и неврологические осложнения: ригидность мышц шеи, головную боль, светобоязнь и другие симптомы, характерные для менингита. Клинический симптомокомплекс менингита у большинства больных характеризуется повышенной температурой тела, головной болью, недомоганием, светобоязнью, положительными менингеальными симптомами. Количество клеток в ЦСЖ обычно не превышает 1 тыс. в 1 мкл, в среднем составляет 300–400, с преобладанием лимфоцитов. Уровень сахара в ЦСЖ обычно нормальный, но встречается и гипогликоррахия. Синдром радикуломиелопатии Довольно распространенным поражением нервной системы, вызываемым ВПГ-2, является синдром радикуломиелопатии. Клинически он проявляется онемением, парестезиями, болями в области ягодиц, промежности и нижних конечностей, задержкой мочеиспускания, запорами и/или снижением потенции. Отмечают гипо- или гиперестезию в зоне иннервации крестцовых сегментов, снижение анального рефлекса и ослабление сфинктера, нарушение сократительной функции мочевого пузыря. Синдром радикуломиелопатии может сопровождаться ликворным плеоцитозом, повышением в ЦСЖ уровня белка и снижением глюкозы. 24 Ганглионевропатии Любые пузырьковые высыпания герпетического характера в зоне иннервации тройничного и межреберных нервов обычно распознают как ОГ. Действительно, ВПГ вызывает тяжелые формы ганглионеврита несравненно реже, чем ВВЗ. Вместе с тем ганглионевриты с умеренно выраженными клиническими проявлениями встречаются достаточно часто. Надежное распознавание этиологии ганглионевритов требует анализа максимального числа клинических критериев. Дифференциация только по клиническим признакам возможна крайне редко. Это связано с тем, что ОГ у людей молодого возраста иногда может протекать без выраженных кожных и неврологических проявлений. В то же время ВПГ может вызывать развитие инфекционного процесса в форме атипичных клинических вариантов: зостериформного, геморрагического, отечного, эрозивно-язвенного. Следует подчеркнуть, что нередко наблюдаются, с одной стороны, гипердиагностика ОГ, а с другой – недооценка роли ВПГ в генезе герпетических поражений ПНС. Существование рецидивирующего ОГ не имеет абсолютно достоверных доказательств, и в подобных случаях нередко выделяют ВПГ. Что касается проблемы «герпес без герпеса», то в настоящее время она привлекает к себе активное внимание. Другие синдромы поражения ЦНС, обусловленные ВПГ и ВВЗ, встречаются значительно реже, а связь полирадикулоневрита (синдрома Гийена– Барре) с вирусами герпеса, особенно с ЦМВ, ВЭБ, ВВЗ, достаточно хорошо известна. Герпетические радикулоганглионевриты клинически распознаются редко, так как чаще всего неврологическую симптоматику ошибочно связывают с дегенеративно-дистрофическими изменениями в позвоночнике, а высыпания на коже не учитывают при окончательном обосновании клинического диагноза. Семиологический анализ симптоматологии герпетического радикулоганглионеврита позволяет определить ряд клинических критериев для его дифференциации от поражения межпозвоночных дисков с радикуло- и миелопатиями: возникновение неврологической симптоматики одновременно с кожными высыпаниями и общеинфекционными проявлениями; отчетливое распространение болей за пределы корешковых зон; сочетание болей с зудом и чувством жжения; сочетание нескольких видов нарушений чувствительности и частое появление гиперпатии; чувствительные расстройства и вне зоны герпетических высыпаний; 25 нерезкая выраженность симптомов тонического напряжения; умеренное ограничение объема движений в позвоночнике; длительное преобладание симптомов раздражения; полный регресс радикулярных симптомов вне рецидивов герпеса; отчетливый положительный эффект от противовирусной терапии. Вторичная невралгия острого периода занимает промежуточное положение между невральными и экстраневральными вариантами ПГ. Клинически выявляется невралгический синдром, обусловленный сопутствующими воспалительному процессу локальным отеком с последующей компрессией. ДИАГНОСТИКА Алгоритм клинической и лабораторной диагностики представлен в таблице 1. Таблица 1 Схема ориентировочного действия врача при подозрении на герпетическую инфекцию Этапы действий 1. Выяснить жалобы и анамнез заболевания 2. Подробно собрать анамнез жизни 3. Провести обследование больного Кожа, видимые Алгоритм (последовательности клинической оценки) Выяснить у больного, сопровождалось ли появление пузырьков зудом или жжением кожи. Повышалась ли температура тела, были ли другие признаки интоксикации Уточнить ранее перенесенные заболевания, были ли подобные высыпания на коже раньше Внимательно осмот- Ориентировочные признаки (критерий контроля) Для ГИ характерно появление на коже группы пузырьков 0,1–0,3 см в диаметре после предшествующего зуда или жжения кожи на участке высыпания Инфицирование ВПГ происходит в раннем детстве. Первичное инфицирование чаще всего клинически проявляется в виде стоматита, гингивита. В дальнейшем у ряда больных на коже или слизистых систематически появляются характерные высыпания На ограниченном участке кожи появля- 26 слизистые реть кожные покровы и видимые слизистые оболочки Регионарные лимфоузлы Оценить состояние регионарных лимфатических узлов Органы дыхания Оценить физикальные данные Сердечнососудистая система Осмотреть область сердца, провести перкуссию. Оценить аускультативные данные. Пульс, давление Обращается внимание на возможные жалобы дисфагия, загрудинные боли Провести перкуссию, пальпацию печени Органы пищеварения Мочеполовая система Осмотреть область ануса, расспросить о возможном зуде, жжении в этой области Обратить внимание на возможные жалобы: учащенное, болезненное мочеиспускание. 27 ется сыпь в виде сгруппированных пузырьков с серозным содержимым (в дальнейшем пузырьки мутнеют) на фоне ограниченного, слегка отечного розового пятна. Через 3–4 дня пузырьки подсыхают с образованием корочек или вскрываются, образуя мелкие, тесно расположенные поверхностные эрозии. Герпетические поражения слизистых оболочек полости рта проявляются в виде стоматита: на слизистых оболочках – группы мелких пузырьков, на месте которых возникают эрозии При наличии экзантемы или энантемы регионарные лимфатические узлы умеренно увеличиваются и становятся болезненными Симптомы бронхита или пневмонии, этиологически связанные с ОРЗ, послужившей фоном и провоцирующим фактором ГИ Характерных изменений нет Герпетический эзофагит – при эндоскопии множественные овальные язвы на эритематозном основании Возможно развитие герпетического гепатита – размеры печени увеличиваются, активность ферментов повышается в 2–3 раза. Повышение трансаминаз может быть у больных и с локализованной формой болезни Могут быть ректальные и перианальные высыпания, которые сопровождаются болями в аноректальной области, тенезмами, запорами Наличие сыпи на наружных половых органах. Элементы сыпи полиморфны: везикулы, пустулы, поверхностные болезненные эрозии. У мужчин гени- Нервная система Чувство жжения, зуда в области половых органов. Могут быть боли внизу живота Провести неврологический осмотр: – оценить состояние сознания (выявить количественные и качественные нарушения); – исследовать черепные нервы, двигательную систему, чувствительность, рефлексы, координацию движений; – выявить менингеальный синдром; – оценить когнитивные функции; – выявить патологию со стороны органа зрения 28 тальный герпес протекает в виде высыпаний на половом члене. Может быть уретрит, простатит При ГЭ изменяется поведение, выявляют обонятельные и вкусовые галлюцинации, нарушается восприятие запаха, наблюдается сенсорная афазия и амнезия, сложные парциальные припадки, быстрое ухудшение состояния: частые судорожные припадки, угнетение сознания до комы. Обратное развитие: локальные двигательные нарушения, гиперкинетический и акинетико-ригидный синдромы. Вегетативное состояние. При герпетическом менингите: t° тела не выше 38 °С, головные боли средней интенсивности. Очаговая микросимптоматика. При герпетическом миелите: синдромы Броун–Секара или сирингомиелии. При герпетическом миелорадикулоневрите: внезапная лихорадка, тетрапарез смешанного характера, тазовые нарушения, трофические поражения в области крестца, бедер, на пятках, выраженный корешковый синдром. При ОГ: боли, гиперестезии или парестезии в пораженных дерматомах, лихорадка, герпетические высыпания спустя несколько дней, головная боль, легкая ригидность шейных мышц, региональная лимфаденопатия. ВВЗ энцефалит сочетается с ганглионевритом, поражением кожи и слизистых оболочек. Высокая температура, угнетение сознания до комы, фокальные и генерализованные припадки, парезы, параличи; стволовые, церебеллярные, подкорковые синдромы. При ВВЗ миелите: синдром поперечного поражения спинного мозга с развитием нижнего парапареза или восходящий тип течения. Церебральный васкулит – спу- 4. Интерпретировать данные дополнительных методов исследования Оценить результаты лабораторных методов, подтверждающих ГИ: – ПЦР (наиболее достоверный диагностический тест); – серологические реакции: • РСК, РПГА, РНИФ, ИФА; • ИФА, НРИФ; • ИФА, РИА, РИФ и иммуноблоттинг; – электронная микроскопия; – аутопсия; – вирусологические и серологические методы диагностики Оценить результаты неспецифических лабораторных методов. стя несколько недель или месяцев после офтальмического герпеса в патологический процесс вовлекается внутренняя сонная артерия или ее основные ветви, вызывая гемиплегию. ПГН – постоянная жгуче-зудящая боль, аллодиния, депигментация и фиброзные изменения в зоне бывших высыпаний. Длится годами. При внутричерепной гипертензии – застойные соски зрительных нервов Выявить вирусную ДНК в крови и ЦСЖ Выявить антитела к ВПГ в сыворотке крови и ЦСЖ. Выявить антитела к ЭБВ. Выявить антитела к ЦМВ. Обнаружение вирусных частиц в биоптате ткани головного мозга При ОГ на практике не применяются В ЦСЖ выявляется невысокий лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз, часто – примесь эритроцитов, ксантохромия, умеренное повышение белка; содержание глюкозы -нормальное или повышенное Провести обследование с помощью инструментальных методов: – КТ головного мозга; С 3–7-го дня при ГЭ выявляют снижение плотности вещества головного мозга в медиальных отделах височной и базальных отделах лобных долей. – МРТ головного мозга; Со 2-го дня при ГЭ выявляют повыше- 29 ние интенсивности сигнала в передних (лобных, височных, срединных) отделах полушарий головного мозга. При ГЭ выявляют неспецифическую медленноволновую активность, которая сменяется пароксизмальными острыми волнами или трехфазным комплексом в лобно-височной области – ЭЭГ ЛЕЧЕНИЕ В лечении ГЭ можно выделить четыре основных направления: применение антивирусных препаратов, из которых препаратом выбора является ацикловир (зовиракс, виролекс); разработка способов защиты мозга от быстро нарастающей внутричерепной гипертензии и гипоксии; коррекция иммунных нарушений, связанных с состоянием Т-клеточного и интратекального иммунитета; устранение или уменьшение очаговых либо диффузных неврологических нарушений, возникших в результате повреждения структур мозга. Исходы ГЭ зависят от быстроты применения этиотропной терапии. Препаратом выбора при ГЭ является ацикловир (зовиракс, виролекс), представляющий собой ациклический аналог гуанозина, являющийся одним из самых частых концевых и внутренних нуклеозидов ДНК герпесвирусов. Механизм действия ацикловира в организме инфицированного герпесвирусами человека основан на следующих особенностях: 1. Ацикловир высокоспецифичен ферментам именно герпесвирусов. Этим обусловлена высокая избирательность его противогерпетического действия и невмешательство в биохимические процессы клеток организма. 2. Тимидинкиназа герпесвирусов в тысячи раз быстрее, чем клеточная, связывается с ацикловиром, поэтому фосфорилированный ацикловир накапливается практически только в инфицированных клетках. Этим объясняется полное отсутствие у ацикловира цитотоксических, тератогенных и мутогенных свойств. 3. ДНК-полимераза герпесвирусов ошибочно включает фосфорилированный ацикловир вместо естественного дезоксигуанозинтрифосфата в концевые участки синтезируемых новых вирусных ДНК, блокируя формирование новых вирусных частиц. 30 Внутривенно ацикловир применяется в виде капельных инфузий из расчета 10–15 мг/кг или 500 мг/м2 каждые 8 часов. Курс терапии не менее 10– 14 дней. Предварительно ацикловир разводится в 100–200 мл изотонического раствора натрия хлорида, скорость капельного введения – 20–30 кап./мин., длительность введения всей разовой дозы – не менее часа при ежедневном контроле клиренса креатинина, мочевины и трансаминаз крови. При снижении показателей клиренса креатинина (КК) рекомендуются следующие дозировки, представленные в таблице 2. Таблица 2 Расчет дозировки по показателю клиренса креатинина Показатель клиренса креатинина 25–50 мл/мин 10–25 мл/мин Менее 10 мл/мин Разовая доза 10 мг/кг 10 мг/кг 5 мг/кг Кратность введения 2 раза в сутки 1 раз в сутки 1 раз в сутки При энтеральном применении ацикловира следует учитывать, что из желудочно-кишечного тракта он всасывается на 30–40 %, поэтому суточные дозировки следует увеличить в 2–3 раза. Кратность приема 4–5 раз в день. При энтеральном приеме предпочтительными являются препараты валацикловир (валтрекс) и фамацикловир, которые хорошо всасываются из желудочнокишечного тракта и в крови превращаются в ацикловир. Концентрация ацикловира в крови при их приеме достигают 80 %. Валацикловир представляет собой L-ваниловый эфир ацикловира. Эфирная надстройка обеспечивает высокий уровень всасываемости перорально введенного препарата, повышая его биодоступность в 4–5 раз. Механизм действия валацикловира отличается от ацикловира только на первом этапе, когда в кишечнике и печени валацикловир при помощи фермента валацикловир-гидролазы освобождается от своей эфирной надстройки, превращаясь в ацикловир. Валацикловир применяется в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней. Фамцикловир относится к группе пенцикловиров. Как и ацикловир, он является аналогом гуанина, но он в 75–100 раз более активно фосфолизируется вирусной тимидинкиназой, что создает значительный перевес синтетического нуклеозида над естественным. Химические структурные отличия фамцикловира обеспечивают его более высокую биодоступность и клиническую эффективность в 30 % случаев в отношении штаммов, резистентных к ацикловиру. Фамцикловир назначается в дозе 125–250 мг 3 раза в день в течение 5–7 дней. 31 При тяжелом течении ГЭ возможно комбинированное применение противовирусных препаратов. Как правило, оно используется при лечении больных с тяжелыми иммунодефицитами (больные онкологическими заболеваниями, получающие иммуносупрессивную терапию, ВИЧ-инфицированные), а также при приобретении вирусами устойчивости к препаратам в результате мутации. Наиболее апробированными являются сочетания ацикловира и видарабина, ацикловира и фоскарнета, фоскарнета и ганцикловира, а также любого из противогерпетических препаратов с противоретровирусным препаратом азидотимидином (зидовудином) у ВИЧ-инфицированных больных. Фоскарнет является аналогом пирофосфата, проявляя высокую активность против ВПГ, вируса варицелла зостер, ЦМВ. Механизм действия основан на способности препарата взаимодействовать с пирофосфатным сайтом связывания вирусной ДНК-полимеразы и не нуждается в предварительной активации. Фоскорнет плохо всасывается при приеме per os, поэтому вводится в дозе 20 мг/кг внутривенно капельно 3 раза в сутки. Из-за значительных побочных эффектов (нефротоксичность, анемия, метаболические нарушения) фоскорнет используется для лечения ГИ при развитии перекрестной лекарственной устойчивости к синтетическим нуклеозидным аналогам. Ганцикловир по структуре и действию схож с ацикловиром, но его активация в клетке происходит под действием фермента, продуцируемого цитомегаловирусом. Ганцикловир плохо всасывается в желудочно-кишечном тракте, поэтому его обычно назначают внутривенно капельно в дозе 10–15 мг/кг в сутки за 2 введения курсом 14–21 день, затем при необходимости энтерально из расчета 6 мг/кг в сутки. Для повышения эффективности лечения противовирусными нуклеозидами предлагают разные варианты комбинированного лечения: 1) ацикловир с одним из поливалентных препаратов иммуноглобулина; 2) сочетание ацикловира, поливалентных препаратов иммуноглобулина с дексаметаэоном; 3) ацикловир с препаратом интерферона. Иммуноглобулины для в/в введения ( пентаглобин, сантоглобин, отечественный иммуноглобулин фирмы «Инбио») вводятся по 5 мл/кг в течение 3-х дней подряд либо через день. В случае необходимости курс лечения повторяют через неделю. Дексаметазон – от 4 до 16 мг/сутки в зависимости от возраста и тяжести состояния, определяемого развитием коматозно-судорожного синдрома. Интерферон назначают из расчета 500000 МЕ/кг /сутки не менее 5 дней под контролем свертываемости крови. 32 Виферон по 1 св (125 мг) 2 раза в день 10 дней (повторный курс через 10 дней) для новорожденных со сроком гестации до 34 недель. У доношенных детей 250 мг, а у школьников по 500 мг по той же схеме. Наиболее эффективным методом борьбы с отеком головного мозга, особенно при развитии судорожно-коматозного синдрома является ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. В комплекс интенсивной терапии, направленной на лечение внутричерепной гипертензии, входят дегидратирующие средства, которые вводятся под контролем осмолярности плазмы: маннитол (10–15% раствор из расчета 0,25–1,0 г/кг в/в капельно), альбумин (10–20% раствор из расчета соответственно 5–10 мл/кг и 2–5 мл/кг в/в капельно), лазикс (1–2 мг/кг в 2–3 приема в/в струйно), глицерин (50% раствор из расчета 1 г/кг 1–2 раза в сутки через желудочный зонд). Существенным дополнением экстренной дегидратации являются глюкокортикоидные гормоны, особенно дексазон, которые также стабилизируют АД и обладают десенсибилизирующим эффектом. Помимо дегидратационной терапии при ГЭ проводится инфузионная терапия, направленная на нормализацию белкового, водно-солевого и кислотнощелочного равновесия и энергетического баланса. В 1–2 сутки лечения объем инфузионнои терапии ограничивают до 75 % суточной физпотребности. Применяются коллоиды (альбумин, плазма) в сочетании с кристаллоидами, глюкозоэлектролитной смесью. Для купирования эпилептических припадков назначаются противосудорожные средства. Начинать терапию рекомендуется с введения диазепама (0,25–0,4 мг/кг), лоразепама (0,05–0,1 мг/кг) или мидозалама (0,2 мг/кг) внутривенно со скоростью 1мг/мин. Некупирующийся судорожный статус является показанием для одновременного внутривенного введения тиопентала натрия. Начальная доза составляет 5–10 мг/кг/час в виде 0,5% раствора. При достижении эффекта через 1–2 часа дозу уменьшают до 2–4 мг/кг/час в течение 24–48 часов. Выраженным антигипоксическим эффектом обладает оксибутират натрия, который вводится в дозе 50–100 мг/кг через 4–6 часов. Патогенетическая терапия при ГЭ включает сосудистые и симптоматические средства, направленные на улучшение мозговой перфузии и энергетического состояния ткани мозга. Препаратами выбора являются трентал, либо актовегин, инстенон. Трентал обладает антиаггрегантным действием и ингибирует продукцию ФНО-альфа и цитокиновый каскад, вводится в/в в дозе 10–15 мг/кг. Актовегин – антигипоксант, улучшающий обмен клеток, вводится 2–5 мл в/в медленно на физрастворе (0,2 мл/кг/сут новорожденным). Инстенон – многокомпонентный нейрометаболит с вазоактивным, спазмолитическим действием, в/в вводится по 1–2 мл в растворе 5% глюкозы или физрастворе 1–3 раза в сутки. Вазоактивные препараты рекомендуется вводить в течение 5–7 суток или до 33 клинического улучшения. Пирацетам – ноотропное средство, оказывает положительное влияние на обменные процессы и кровообращение мозга, улучшает утилизацию глюкозы и микроциркуляцию в ишемизированных зонах, активизирует интегративную деятельность мозга; назначается в дозе 30–50 мг/кг в сутки в 2–3 приема. Солкосерил является активатором обмена веществ, ускоряет репаративные процессы в условиях гипоксии тканей, применяют в/в 5–20 мл на физрастворе 1 раз в сутки в течение 5–7 дней с последующим переходом на в/м или пероральное применение. После восстановления витальных функций, прекращения или урежения эпилептических припадков назначают плановый прием базовых противоэпилептических препаратов: карбамазепины (финлепсин, тегретол, тиманил) в дозе 20 мг/кг в сутки , фенобарбитала 10 мг/год жизни в сутки, бензонала, дифенина, или депакина 50 мг/кг в сутки в возрастных дозировках. Рационально продолжить в течение 3–6 недель прием дегидратирующих средств, среди которых препаратом выбора является диакарб в дозе 0,06–0,25 1–2 раза в день по схеме (3 дня принимать, 2дня – перерыв) в сочетании с аспаркамом. Глицерол (50% медицинский глицерин) 5 до 10 мл 3 раза в день либо фуросемид 0,003–0,04 1 раз в день. В периоде ранней реконвалесценции проводится восстановительная терапия, включающая медикаментозные средства, физиотерапию, массаж, ЛФК, иглорефлексотерапию. Хороший эффект оказывает гипербарическая оксигенация, которая проводится в режиме 0,5–1,0 АТИ в течение 35–50 мин курсом 10–15 сеансов. Продолжается прием препаратов, стимулирующих обменные процессы в нервной системе. К ним относятся ноотропы: ноотропил 15–25 мг/кг в сутки в 2–3 приема перорально после еды, либо пантогам 0,1–0,25 2–3 раза в день, либо аминалон 0,1–0,5 3 раза в день. Витамины группы В в виде различных поливитаминных препаратов. Препараты, улучшающие кровоснабжение нервной ткани: актовегин (в драже) в дозе 0,05–0,2 дважды в день; трентал 0,01–0,1 2–3 раза в день, никотиновая кислота в табл. 0,003–0,02 2–3 раза в день; циннаризин 0,006–0,025 2–3 раза в день; пикамилон 0,01–0,05 2–3 раза в день; семакс, аплегин. Препараты, направленные на процессы миелинизации: витамин В12 (100–500 мкг в сутки в/м), А (1–2 капли в день), Е (2–5 капель в день 5% р-ра), глицин (100мг 2 раза в сутки), дибазол (0,5–1 мг/год жизни в сутки), лецитин (5–10 мг/кг/сут 1–2 мес), метионин (100–300 мг 3 раза в сутки), бемитил (10 мг/кг), глиатилин. В качестве препаратов, улучшающих нервно-мышечную проводимость, используется дибазол в дозе 0,5–1 мг/год жизни в сутки, прозерин 0,1–0,7 мл п/к. 34 Поражение нервной системы при ветряной оспе Этиология Ветряная оспа и опоясывающий лишай обусловлены одним и тем же вирусом, относящимся к семейству вирусов герпеса (вирус герпеса человека тип 3 и обладающим общими для этого семейства свойствами. Содержит ДНК, размеры нуклеокапсида 150–200 нм. Имеет липидную оболочку. Устойчив во внешней среде. Эпидемиология Ветряная оспа относится к антропонозам. Единственным резервуаром инфекции является человек. Болезнь чрезвычайно контагиозная. Механизм передачи возбудителя аэрозольный. Заражение может наступать на большом расстоянии (нередко через коридоры, с этажа на этаж и т.д.). Почти все люди (свыше 90 %) восприимчивы к ветряной оспе, которая широко распространена во всех странах мира. Заболевание чаще наблюдается в детском возрасте. Около половины заболеваний приходится на возраст от 5 до 9 лет. Около 10 % заболеваний приходится на лиц 15 лет и старше. Больные ветряной оспой могут стать источником инфекции за 48 ч до появления сыпи и сохраняют эту способность до отпадения корок. Следует учитывать возможность инфицирования детей от больных опоясывающим лишаем. Заболеваемость повышается в холодное время года. Клиническая картина Клиническая картина явлений у больных ветряной оспой чрезвычайно разнообразна. Описаны следующие формы поражения нервной системы: 1. Энцефалиты: а) корковые с поражением психики; б) атактические с поражением мозжечка. 2. Менингоэнцефалиты. 3. Серозные менингиты. 4. Изолированное поражение нервов, преимущественно лицевого. По времени возникновения ветряночные энцефалиты делятся на 2 группы: ранние и поздние Ранние энцефалиты встречаются реже. Клинические проявления возникают на фоне ветряночных высыпаний. Они характеризуются особой тяжестью и острейшим началом заболевания с выраженным общемозговым синдромом. Заболевание начинается с судорожного синдрома, потери сознания, очаговой симптоматики в первые дни ветряной оспы. Генерализованные судороги в динамике сменяются на локальные на стороне последующего гемипареза. Основ35 ной неврологической симптоматикой у данной категории больных является гемиплегический синдром. У части больных ветряной оспой возможно более легкое течение энцефалита, с развитием преходящего гемипареза в течение нескольких дней. Несмотря на острое, бурное начало, дальнейшее течение болезни чаще всего благоприятное. Поздние энцефалиты встречаются значительно чаще. Симптомы поражения нервной системы появляются в периоде корочек и нарастают постепенно. У больных этой группы энцефалит не связан с тяжестью ветряной оспы и одинаково часто встречается у больных с обильными и скудными высыпаниями. Чаще поздние энцефалиты возникают на 5–7 день болезни, но могут возникать и на 25 день от начала ветряной оспы. Общемозговые симптомы выражены умеренно в виде вялости, головной боли, рвоты на фоне субфебрильной или фебрильной температуры. Эти симптомы возникают при отсутствии новых элементов ветряночной сыпи. Чаще всего энцефалит при ветряной оспе протекает с поражением мозжечка (церебеллит) с развитием атактического синдрома. Как правило, на фоне общего удовлетворительного состояния, при отсутствии новых элементов (период корочек), у больных появляются умеренная головная боль, шаткая походка. Иногда больные не могут стоять, сидеть, держать голову. Дети становятся очень чувствительны к перемене положения. При попытке стоять или сидеть появляется рвота или состояние, напоминающее обморок. Речь дизартрическая, тихая, медленная, «скандированная». Как отмечают родители «ребенок говорит шепотом». Со стороны неврологического статуса проверяется устойчивость в позе Ромберга, в позе на одной ноге. Для выявления расстройств походки исследуют с открытыми и закрытыми глазами обычную походку, «ходьбу танцора или канатоходца», проверяют фланговую походку, отмечают четкость шага, выполнение поворотов, быстрой остановки. Для поражения мозжечка характерна «пьяная походка» с избыточно выпрямленным туловищем. Для церебральной патологии характерно возникновение асинергий. Асинергия – нарушение синхронизации отдельных простых движений, составляющих единое сложное координированное движение. Для выявления асинергии используют пробы Бабинского, Ожеховского, Стюарта–Холлеса. Достаточно закономерно при церебральной патологии определяются несоразмерность движений (дисметрия, гиперметрия), развивается адиадохокинез (нарушение быстрой смены противоположных движений). Становятся положительными пальце-носовая и пяточно-коленная пробы. При выполнении 36 этих проб появляется интенционный тремор, нарастающий по амплитуде по мере приближения к носу. Мозжечковому поражению сопутствует мышечная гипотония. Сухожильные рефлексы могут быть как повышенными, так и пониженными. Нередко выявляют скандированную речь (артикуляционная атаксия), брадилалию, нистагм (интенционный тремор в глазных мышцах), возможна агравия (неправильное определение массы предмета, он представляется легче. Почерк у больных становится неровным, линии ломанными и зигзагообразными, буквы крупными (мегалография). Методы исследования функций мозжечка представлены в таблице 4. Таким образом, основными клиническими проявлениями атактической формы ветряночного энцефалита являются расстройство походки, интенционный тремор, адиадохокинез, дисметрия, нистагм, скандированная речь, мышечная гипотония. Обратная динамика в течение атактического синдрома чаще всего наступает в течение 10–14 дней. Однако шаткость походки может сохраняться несколько месяцев. Методы исследования функций мозжечка представлены в таблице 3. Таблица 3 Методы исследования функций мозжечка Исследуемые функции (пробы и тесты) Вертикальная поза Методика исследования Ожидаемые результаты Исследование статико-локомоторной атаксии А. Больному предлагают При мозжечковой патологии занять вертикальную пациент стоит с широко расставпозу ленными ногами, нетвердо, покачивается (в сторону поражения). Может наблюдаться тенденция к падению вперед или назад Б. Проба Ромберга: Больной с трудом удерживает вербольному предлагают тикальную позу и пошатывается поставить «пятки и носки либо вовсе не может стоять со вместе», вытянуть руки сдвинутыми ногами. Выключение и развести пальцы. Снача- зрения в первую очередь влияет ла пробу проводят на равновесие при сенситивной с открытыми, а потом атаксии, но и при мозжечковой с закрытыми глазами может частично усиливаться неустойчивость 37 Походка Пальце-носовая проба В. Усложненная (сенсиби- Поза используется для выявления лизированная) проба Ром- минимальной неустойчивости, коберга: стопы располагают- гда исследование в классической ся одна впереди другой на позе Ромберга не позволяет сдеодной линии («поза каналать уверенное заключение тоходца») Г. Больному предлагают, Нога постепенно опускается, сохраняя равновесие, сто- удержать равновесие не удается ять на одной ноге, а вторую ногу держать на весу в одном положении А. Больному предлагают Походка становится нетвердой, пройти по прямой линии с шаткой («пьяной»). При ходьбе открытыми глазами, а затем наблюдается пошатывание, ноги с закрытыми глазами пациенты расставляют широко, Б. При хорошем выполне- чрезмерно разгибают и выбрасынии первой пробы его про- вают вперед, не удерживают направление ходьбы и отклоняютсят пройти по прямой, ся в сторону поражения (симптом приставляя пятку одной Бабинского–Вейля) ноги к пальцам другой («ходьба канатоходца», «ходьба танцора») В. Предлагают совершать Особенно затруднены быстрая шаговые движения в стоостановка по команде (движение рону (проверяется фланго- продолжается по инерции) и пововая походка) роты. Туловище при ходьбе избыГ. Больному предлагается точно выпрямляется (симптом Тома). При фланговой походке – немедленно остановиться отклоняется в сторону поражения по команде и падает (симптом Александера) Д. По команде совершать повороты «налево» и «направо» Исследование динамической атаксии Больному предлагают вы- При выполнении этой пробы выявпрямить и несколько отве- ляется интенционный тремор, сти в сторону руку, занарастающий по амплитуде по мекрыть глаза и, медленно ре приближения к носу. Из-за знаприближая руку к лицу, чительной амплитуды тремора попасть выпрямленным обычно регистрируется мимопопапальцем в кончик носа дание. (Мимопопадание может определяться при сенситивной 38 Пальцемолоточковая проба Пяточно-коленная проба Проба на диадохокинез Больному предлагают указательным пальцем попадать в молоточек. При хорошем выполнении пробы задание видоизменяют: по мере приближения пальца врач быстро и многократно меняет расположение молоточка, а больного просит «догонять» молоточек Еще одна модификация пробы с молоточком: рука согнута в локтевом суставе, кисть тыльной стороной касается плеча; больному предлагается с открытыми глазами разогнутым указательным пальцем трижды попасть «от плеча» в молоточек, а затем трижды повторить это задание с закрытыми глазами В положении лежа на спине больному предлагают (с открытыми и закрытыми глазами) поднять ногу, положить пятку на коленку и, едва касаясь голени, провести пяткой по ее передней поверхности до стопы Руки согнуты в локтевых суставах, пальцы раздвинуты и слегка согнуты («кисть удерживает крупное яблоко»), затем последовательно и быстро выполняются супинация и пронация кистей 39 атаксии) Результаты те же. Усложнение пробы («догонять» молоточек) позволяет обнаруживать начальную патологию При пробе с закрытыми глазами наблюдается мимопопадание (кнаружи от молоточка – в сторону очага) Выявляется дрожание, мимопопадание, пятка соскальзывает в стороны при проведении по голени На стороне поражения движения неловкие, несинхронные, часто замедленные (адиадохокинез) Пробы на соразмерность движения Исследование синергий («вкручивание электрической лампочки») Руки вытянуты вперед ладонями вверх, пальцы раздвинуты. По команде врача следует быстро повернуть кисти ладонями вниз до горизонтального уровня Больному также предлагают выполнить пальценосовую и пяточноколенную пробы На стороне поражения кисть совершает избыточное движение (гиперметрия) – переходит границу горизонтального уровня При пальце-носовой пробе рука излишне далеко отводится, а при пяточно-коленной – нога избыточно высоко поднимается. Пробы выполняются порывисто, с большим количеством лишних и нецелесообразных движений Больной одной рукой На стороне поражения движения удерживает молоточек замедлены, неловки, несоразмерны за рукоятку, а I и II паль(при сведении и разведении пальцами другой руки быстро цев, при касании частей молоточка, и попеременно касается более отчетливо выявляется резинки молоточка и узкой дрожание). части рукоятки (проба На стороне поражения несоразА.Г. Панова). мерно широко раздвигаются пальБольному предлагают цы (симптом Тома–Жументи) взять в кисть предмет Проба Шильдера. Больно- На стороне поражения рука му предлагают вытянуть опускается ниже горизонтального руку вперед и горизонуровня тально. Затем с закрытыми глазами по команде поднимает одну руку вверх вертикально и по команде опускает до прежнего горизонтального уровня А. Больному, лежащему На стороне поражения выявляется на спине с вытянутыми асинергия: при попытке сесть – ногами и скрещенными приподнимается нога, так как на груди руками, предласгибанию туловища не сопутствует гают сесть без помощи рук напряжение мышц-разгибателей (проба Бабинского) нижней конечности Б. Больной находится В норме человек для удержания 40 в вертикальном положении. Ему предлагается наклониться назад или его слегка толкают в грудь (проба Бабинского) Исследование мышечного тонуса В. Стоя или сидя пациент своими ладонями вытянутых рук сверху с силой надавливает на ладони врача. Затем врач внезапно убирает свои руки (проба Ожеховского) Другой вариант. Врач кладет свои ладони на тыл кистей вытянутых рук больного, оказывает с силой на них давление, а больному предлагает оказывать сопротивление. Затем врач внезапно убирает свои руки Г. Больной с силой сгибает предплечье, пальцы сжаты в кулак. Врач оказывает сопротивление сгибанию, пытается разогнуть предплечье, а затем внезапно прекращает противодействие (проба Стюарта– Холмса Используют приемы исследования, изложенные в разделе «Произвольные движения». Также используется следующий прием: в положении сидя со свободно свисающими голенями вызывают коленный рефлекс – наносят удар по 41 равновесия сгибает ноги в коленных суставах («опускает центр тяжести»). При мозжечковом поражении такая синергия отсутствует, пациент избыточно отклоняется, сходит с места, пытается удержать равновесие, падает При асинергии пациент резко наклоняется и может (без страховки) упасть Больной резко отклоняется назад и (без страховки) падает На стороне поражения рука больного (после прекращения противодействия) продолжает движение по инерции и силой (при отсутствии страховки) ударяет в грудь или лицо. В норме моментально включаются антагонисты и предотвращают удар На сторону поражения наблюдается несколько «качающихся» («маятникообразных») движений голени, являющихся следствием мышечной гипотонии Исследование поз Исследование нистагма Исследование речи и письма сухожилию четырехглавой мышцы Больному с закрытыми глазами предлагают держать вытянутыми горизонтально вперед руки. Больной сидит с закрытыми глазами. Предплечья располагаются на голенях, кисти супинированы, пальцы разведены Больному предлагают смотреть на резинку молоточка (на палец), который медленно продвигается последовательно налево, направо, вверх, вниз и останавливается в крайних отведениях; пациент должен постоянно фиксировать предмет Во время беседы обращают внимание на особенности речи больного, предлагают отвечать на вопросы, повторять предъявляемые фразы Больному предлагают писать слова (фразы), рисовать простые фигуры (круг, треугольник) На стороне поражения будет наблюдаться отклонение руки кнаружи (симптом Горпери– Шильдера). На стороне поражения происходит быстрая пронация кисти и сгибание пальцев (пальцевой феномен Б.С. Дойникова). Аналогичная реакция может наблюдаться и при пирамидном парезе При патологии выявляются ритмичные подергивания глазных яблок Патология мозжечка сопряжена с замедлением речи (брадилалия), утратой плавности речи, появлением элементов взрывчатости (скандированная речь), укорочением фраз или их распадением на отдельные фрагменты Пациент испытывает затруднения, почерк становится неровным, линии ломаными, зигзагообразными, буквы крупными (мегаграфия) Частота ветряночных менингитов, по данным разных авторов, колеблется от 0,2 до 1 % среди всех заболевших ветряной оспой. Клиника ветряночного менингита складывается из общемозгового, менингеального синдромов, которые выражены умеренно. В анализе ликвора выявляется двух-трехзначный цитоз лимфоцитарного характера, уровень белка в ликворе, как правило, нормальный, или незначительно повышен. Санация ликвора наступает через 2–3 недели от начала заболевания. 42 Острый поперечный миелит ветряночной этиологии также считается крайне редким неврологическим осложнением. Если общая частота осложнений, по данным А.П. Зинченко, составляет 0,1–0,2 % всех случаев ветряной оспы, то доля острого миелита составляет не более 2–3 % всех случаев неврологических осложнений этой болезни. Суммарная частота острого поперечного миелита различной этиологии тоже крайне низкая – около 1 случая на 3 400 000 лиц. Диагностика В большинстве случаев диагноз ветряночного энцефалита устанавливается клинико-эпидемиологически (на основании типичных кожных проявлений, как правило, предшествующих неврологическим осложнениям). В диагностически трудных случаях (при развитии энцефалита до высыпаний или при их отсутствии) в лабораторной диагностике используют ПЦР, ИФА. Исследуют как кровь, так и ЦСЖ. Применяют цито- и гистохимические методы в основном при постмортальных исследованиях. Дифференциальный диагноз При типичных кожных высыпаниях диагноз ветряночного энцефалита не вызывает сомнений. Необходимо проводить дифференциальный диагноз с декомпенсацией перинатальных неврологических осложнений, которые могут возникать при любой инфекции и проявляться судорогами или внутричерепной гипертензией. При отсутствии сыпи дифференциальный диагноз проводят с энцефалитами другой этиологии. Лечение Поражение нервной системы при ОГ является показанием к проведению специфической этиотропной терапии. Этиотропными препаратами, применяемыми при лечении герпетической инфекции, являются аномальные нуклеозиды, фармакодинамическое действие которых связано с угнетением синтеза вирусной ДНК и репликации вирусов путем конкурентного ингибирования вирусной ДНК-полимеразы. Основным и хронологически первым синтетическим нуклеозидом, применяемым в клинической практике, является ацикловир (зовиракс) – синтетический аналог естественного нуклеозида – гуанозина. Ацикловир (зовиракс, веролекс) вводят внутривенно медленно (со скоростью не более 20–30 капель в минуту) в физиологическом растворе в разовой дозе 10 мг/кг 3 раза в сутки в течение 10– 14 дней. Перорально ацикловир при неврологических осложнениях не используют, так как его всасывание в желудочно-кишечном тракте неполное и медленное. При среднетяжелом течении энцефалита/менингита после стабилизации состояния, достигнутого внутривенным введением ацикловира на протя43 жении 5–7 дней, возможно завершение курса пероральным приемом валтрекса в течение еще 5–7 сут. Валтрекс применяют в таком случае по 1000 мг 3 раза в сутки. Пероральное использование валтрекса обосновано большей биодоступностью по сравнению с ацикловиром при том же пути введения (54 и 15–30 % соответственно). Использование ацикловира и валтрекса требует контроля клиренса креатинина, содержания мочевины и трансаминаз крови. При почечной недостаточности либо нарушении функции почек частота введения препарата снижается до 1–2 раз в сутки. Глюкокортикоиды в терапии ветряночных энцефалитов используют для купирования отека головного мозга коротким курсом 3–5 дней в дозе 5–10 мг/кг внутривенно. В терапии иммунопатологических механизмов применяют плазмаферез, который проводят через 1–2 сут до стабилизации состояния. Высокоэффективное, но дорогостоящее средство – IgG (интраглобин, сандоглобин). Его чаще применяют в разовой дозе 0,1–0,4 мг/кг внутривенно в течение 1–4 дней. Длительность терапии определяется тяжестью энцефалита. Выраженное иммуносупрессивное действие вируса ОГ обосновывает применение интерферона. Наиболее удобным в педиатрии является препарат «Виферон» в виде ректальных свечей, доза которого определяется возрастом ребенка. Профилактика Инфекция крайне контагиозна. Вакцинация детей против ветряной оспы не входит в календарь прививок на территории РФ. Прогноз и исходы Прогноз при ветряночном энцефалите, особенно при мозжечковой форме, как правило, благоприятный – полное выздоровление. При церебральной форме могут быть резидуальные последствия в виде эпилепсии, пирамидных и экстрапирамидных нарушений (15 %). По литературным данным, летальность при энцефалите достигает 10 %. Поражение нервной системы при опоясывающем герпесе Этиология Возбудитель заболевания – ДНК-содержащий вирус Varicella zoster virus (VZV) из семейства Неrpesviridae, подсемейство alphaherpesvirinae, вызывающий две болезни – ВО и ОГ. Вирус нестоек во внешней среде: быстро гибнет при нагревании, под воздействием ультрафиолетовых лучей и дезинфицирующих средств. Долго сохраняется при низкой температуре и выдерживает повторное замораживание. Эпидемиология 44 ОГ встречается в виде спорадических случаев; заболеваемость повышается в холодное время года. Заболевают преимущественно люди старшего возраста, ранее перенесшие ВО. Больные ОГ могут быть источником возбудителя для не болевших ВО. Заболевание ОГ носит спорадический характер, практически отсутствует сезонность, и зависит от возраста: около 75 % заболевших – люди старше 45 лет, в то время как менее 10 % заболевших ОГ составляют дети до 15 лет. Считают, что каждый второй, достигший 85-летнего возраста, может заболеть ОГ. Половой фактор не оказывает заметного влияния на заболеваемость ОГ, хотя установлено, что среди заболевших в возрасте до 50 лет удельный вес мужчин выше, а в возрастной группе старше 50 лет болеют чаще женщины. Однако эта тенденция может соответствовать естественному распределению населения по полу. Тяжесть течения ОГ зависит от возраста. У детей и людей молодого возраста ОГ протекает более благоприятно, чем у пожилых, у которых нередко наблюдают постгерпетическую невралгию (ПГН) и более тяжелую клиническую картину заболевания. У лиц со злокачественными новообразованиями и онкогематологическими заболеваниями, реципиентов трансплантаций органов и тканей, у больных с пониженной функцией иммунной системы риск развития ОГ существенно выше. У таких больных чаще наблюдается генерализация высыпаний или распространение их на несколько дерматомов. Период заразительности источника длится с конца инкубации и в течение 5 дней с момента появления последних элементов сыпи. Механизм передачи возбудителя аспирационный; путь передачи – воздушно-капельный. Возможна трансплацентарная передача вируса. Естественная восприимчивость людей высокая. Постинфекционный иммунитет сохраняется пожизненно. Случаи повторных заболеваний крайне редки. Основные эпидемиологические признаки. Распространение болезни носит повсеместный характер. У детей при заражении их от детей, больных ВО или от взрослых, больных ОГ, развивается ВО; при заражении же взрослых обычно развивается ОГ. Клиническая картина Клиническое течение ОГ можно разделить на 4 периода: продромальный; клинических проявлений; реконвалесценции; остаточных явлений. 45 В продромальном периоде появлению локальных герпетических высыпаний, обычно за несколько дней, предшествуют слабость, недомогание, повышение температуры. Местные ощущения в области пораженного дерматома выражаются в онемении, покалывании, жжении. Везикулы являются основным элементом локальных и генерализованных кожных высыпаний при ОГ. Они развиваются в ростковом слое эпидермиса и сопровождаются образованием гигантских многоядерных клеток с межклеточным отеком. В последующем происходит разрушение этих клеток с формированием микровезикул, которые, сливаясь, образуют типичные везикулы, основание которых окружено венчиком гиперемии. На этой стадии развития везикулы при ОГ выглядят идентично экзантемным элементам ВО. Сыпь начинается с образования розово-красного пятнышка, которое довольно быстро превращается в везикулу. Везикулы располагаются поверхностно, размер их не превышает нескольких миллиметров. Обычно высыпания продолжаются в течение 4-х суток, а затем происходит подсыхание везикул с образованием корочек. Из содержимого везикул и в подсыхающих корочках постоянно можно выделить ВВЗ. Герпетические элементы в зоне вовлеченных дерматомов могут принимать различный характер. Кроме обычных везикулярных высыпаний, которые наблюдают более чем в половине случаев, в 10 % они могут трансформироваться в буллезные, приобретать геморрагический характер, что приводит к некрозу. Распространенную гиперемию кожи в зоне высыпаний наблюдают в 47 % всех случаев ОГ, выраженный отек подлежащих тканей – в 40 % случаев. Наиболее часто отек развивается при локализации высыпаний в зоне первой ветви тройничного нерва. Следует отметить, что клиническая картина ОГ сопровождается проявлениями общеинфекционных симптомов и явлениями интоксикации. Лихорадку в остром периоде болезни регистрируют в 90 % случаев. Длительность периода гипертермии, которая нередко достигает 39 °С и более, составляет 2–10 дней, причем у больных с инфицированными некрозами период гипертермии удлиняется. Признаки общей интоксикации, особенно значимые в остром периоде болезни, к 7–10 дню уменьшаются. У 50 % обследованных выявляют лимфадениты, которые не ограничиваются только зоной пораженных дерматомов. Для типичных клинических проявлений ВО и ОГ характерна определенная последовательность кожных высыпаний. При ВО распространение сыпи начинается с волосистой части головы и лица вниз на туловище и конечности. При ОГ сыпь имеет сегментарный, односторонний характер, захватывая обычно 2–3 дерматома, и не переходит на другую сторону тела. При обследовании более 1000 пациентов с ОГ, герпетические высыпания в зонах, иннервируемых тройничным нервом, определены у 45 % больных, в 46 области грудных сегментов – у 28 %, шейных сегментов – у 11 %, поясничнокрестцовых – у 7 %, шейно-грудных – у 5 % больных. В 8–10 % случаев наблюдается распространение элементов за границы пораженных дерматомов – генерализациию процесса. Диссеминация высыпаний выражалась появлением различного числа элементов: от множественных, не сосчитываемых, до единичных, с более коротким периодом обратного развития. Важно отметить, что сама по себе генерализация высыпаний далеко не во всех случаях сопровождалась усилением тяжести заболевания. В остром периоде у значительного числа больных отмечали умеренно выраженные общемозговые явления в виде адинамии, сонливости, диффузных головных болей, головокружений, рвоты и других симптомов. Поражения нервной системы при ОГ занимают первое место среди осложнений этого заболевания. В структуре неврологических нарушений ведущее место занимают поражения ЦНС. Наиболее часто диагностируются такие формы неврологических нарушений, как невралгии, невропатии черепных и периферических нервов, серозные менингиты и другие. Болевой синдром в зоне кожных высыпаний имеет выраженную вегетативную окраску в виде жгучих, приступообразных резких болей, усиливающихся в ночное время. Особенно часто эту симптоматику наблюдают у людей пожилого возраста. В дальнейшем боли могут усиливаться и беспокоить пациентов в течение месяцев и даже лет, вызывая снижение или потерю трудоспособности, изменяя психологический и эмоциональный статус, что приводит к формированию синдрома постгерпетической невралгии (ПГН). Частота ПГН довольно значительна, причем она плохо поддается лечению. Общепринятые обезболивающие медикаменты нередко оказываются малоэффективными, что приводит к использованию сильнодействующих анальгетиков и наркотических препаратов. В отдельных случаях приходится прибегать к оперативному вмешательству. Все эти обстоятельства превратили ПГН в социальную проблему в развитых странах. ОГ может протекать только с симптоматикой радикулярных болей, которым не предшествовал период высыпаний. Диагноз в таких случаях устанавливают на основании клинической картины и диагностического нарастания титров антител к ВВЗ в остром периоде и периоде реконвалесценции. Миелит Нарушение двигательных функций происходит не только при локализации герпеса на участках кожи, иннервируемых черепными нервами, но и при 47 вовлечении шейного, грудного и поясничного отделов спинного мозга, корешков и ганглиев. Почти у 5 % больных при высыпаниях различной локализации наблюдаются парезы верхних (реже) и, чаще, нижних конечностей, свидетельствующие о явлениях очагового миелита. Развитие парезов происходит спустя 2 и более недель от начала заболевания, обычно без усиления болевого синдрома. При электромиографическом (ЭМГ) исследовании выявляют изменения электровозбудимости нервов и снижение скорости проведения моторного импульса. Поражение межреберных мышц так же, как и одностороннее поражение диафрагмы, может протекать незаметно при вовлечении в патологический процесс корешков и ганглиев грудного отдела позвоночника. Могут наблюдаться запоры, снижение перистальтики и даже непроходимость кишечника. Задержка или, напротив, недержание мочи может быть следствием поражения сакрального отдела спинного мозга. Серозный менингит Среди клинических форм поражений нервной системы серозный менингит занимает третье место и наблюдается у 2 % больных. Серозный менингит при ОТ, как правило, не является моносиндромным поражением нервной системы, протекает на фоне корешковых болей, расстройств чувствительности, невралгий и других симптомов. Менингеальные знаки обычно выражены довольно умеренно или вовсе отсутствуют. В ЦСЖ определяется высокий плеоцитоз (100–1000 в 1 мкл). Лимфоциты обычно составляют 70–80 % от общего цитоза. Концентрация белка в ликворе часто умеренно повышена, также как и давление. Присоединение менингита утяжеляет течение ОГ и удлиняет сроки госпитализации больных. Энцефалит Редким осложнением ВВЗ-инфекции является энцефалит, который может наблюдаться как у иммунокомпетентных, так и у людей с отягощенным преморбидным анамнезом или получающих иммунодепрессанты. В литературе есть сообщения как о благоприятных исходах ВВЗ-энцефалита, так и возможном формировании рецидивирующего течения энцефалита. В то же время описаны и летальные исходы ВВЗ-энцефалита. Уровень сохранения сознания у больных ВВЗ-энцефалитом колеблется от оглушенности до сопора. Симптомы поражения ЦНС развиваются довольно быстро, независимо от предшествующего продромального периода. Часто возникают расстройства психики в виде галлюцинаторного синдрома. Причем у 48 больных с тяжелыми исходами нарушений психики этот синдром развивается раньше и выражен сильнее. Появление герпетических высыпаний и развитие неврологической симптоматики обычно сопровождается значительным повышением температуры тела. Снижение температуры или ее нормализацию наблюдают в период восстановления психоневрологических расстройств. Менингеальный синдром обычно выражен умеренно. Нарушения зрения отмечают редко, только у больных с высыпаниями в области глаз. Судорожный синдром также не является типичным. У трети больных развиваются парезы верхних и нижних конечностей. Заболевание у них отличается большей тяжестью и длительностью течения; именно в этой группе больных чаще всего возникают летальные исходы. При исследовании ЦСЖ часто регистрируют плеоцитоз, который носит лимфоцитарный характер: число клеток колеблется от десятков до сотен в 1 мкл. Важно отметить, что четкой зависимости между воспалительным характером ЦСЖ и тяжестью болезни не отмечается. Выделить вирус из ЦСЖ удается редко. Электроэнцефалографически (ЭЭГ) обнаруживают широкий спектр нарушений биопотенциалов – от умеренных до грубых. У большинства больных нарушение биоэлектрической активности носит диффузный характер. Ганглионевропатии Обычно развернутой картине ганглионеврита предшествуют общеинфекционные симптомы: общее недомогание, вялость и разбитость, повышение температуры тела. Этот период продолжительностью всего несколько дней больными чаще всего не ассоциируется с поражением нервной системы. На фоне общеинфекционных проявлений внезапно появляются интенсивные невралгические боли в зоне одного или нескольких сегментов. Возникающие боли настолько мучительны, что нередко их расценивают как признак острой соматической патологии. Чаще всего начальные проявления герпетического ганглионеврита рассматривают как рожистое воспаление или заболевания сердца, легких, печени и желчного пузыря, поджелудочной железы, почек, зубов. Ранними симптомами ганглионеврита являются корешковые боли, а также парестезии и гиперестезия в зоне определенных сегментов. Характерно сочетание болей с зудом и чувством жжения; возможно увеличение регионарных лимфоузлов. В то же время типичные клинические признаки и характерные изменения лабораторных данных, свойственные определенным соматическим или инфекционным заболеваниям внутренних органов, отсутствуют. 49 Спустя несколько часов или дней после возникновения болей, парестезии, гиперестезии на коже и слизистых оболочках на фоне эритемы в виде пояса на туловище или продольной полосы на конечностях появляются папулы, а затем везикулы, заполненные прозрачной серозной, а позже – мутной, гнойной, иногда геморрагической жидкостью. Все кожные поражения могут появиться практически одновременно, но чаще высыпания продолжаются в течение нескольких дней. Высыпания располагаются по ходу одного или нескольких кожных сегментов. Относительно редко появляются «отсевные» элементы или генерализованная сыпь, напоминающая ВО. Постепенно пузырьки подсыхают, образуются корочки. Последние отходят в течение нескольких недель, редко – месяцев. На коже остается темно-бурая пигментация и рубцы. Среди поражений ВВЗ черепных нервов вовлечение в патологический процесс тройничного нерва регистрируют в 88 % случаев. Могут поражаться также лицевой, языкоглоточный и блуждающий нервы, с развитием в узлах этих нервов ганглионеврита. В системе тройничного нерва в патологический процесс, главным образом, вовлекается полулунный узел, его чувствительный корешок и чувствительные нервы. Поражение вегетативных ганглиев и волокон приводит к тому, что у больных появляются односторонние жгучие боли, обычно в зонах иннервации первой, реже – II и редко III ветвей тройничного нерва. Иногда встречается поражение сразу всех трех его ветвей. Боли сопровождаются зудом и отеком соответствующей половины лица. Herpes zoster ophtalmicus может составлять 20 % всех случаев ОГ. При поражении I ветви тройничного нерва отмечают выраженные боли в области глазного яблока, орбиты, с гиперемией конъюнктивы, инъекцией сосудов склеры и нарушением чувствительности вначале в форме гиперестезии, а затем – гипо- и даже полной анестезии. Могут развиваться явления ганглионеврита, кожа в области локализации болей краснеет. Спустя неделю после начала заболевания на коже лба и волосистой части головы появляются герпетические высыпания: мелкие пузырьки, которые постепенно увеличиваются, частично – сливаются. Пузырьки, заполненные мутной жидкостью, через несколько дней лопаются и покрываются корочками, которые постепенно отпадают, оставляя слегка пигментированные участки кожи. Обычно они принимают вскоре нормальную окраску. Преимущественно при офтальмическом герпесе, в среднем через 7 недель (иногда от одной недели до 6 месяцев), развивается своеобразный альтернирующий синдром в виде контралатеральной гемиплегии вследствие прямой инвазии вирусами кровеносных сосудов из пораженной первой ветви тройничного нерва с развитием церебрального гранулематозного некротизирующего ангиита. Этому способствует также склонность к повышен50 ному тромбообразованию у больных с ОГ. Ангиографически выявляются признаки локального стеноза или окклюзии средней мозговой артерии (реже – передней или задней мозговых артерий); при КТ головного мозга – зоны пониженной плотности. При патоморфологических исследованиях – сочетание церебрального инфаркта и некротизирующего гранулематозного ангиита мозговых и менингеальных артерий; электронно-микроскопическим методом в стенках церебральных сосудов обнаруживаются вирусные частицы, идентифицированные как ВВЗ. Контралатеральная пирамидная симптоматика возникает иногда и в остром периоде ганглионеврита. Однако она нерезко выражена, как правило, сочетается с пирамидной недостаточностью на стороне ганглионеврита, а также с общемозговыми и менингеальными симптомами. В ЦСЖ выявляются воспалительные изменения. Энцефалитический синдром быстро и полностью регрессирует. При этом не наблюдают строгой избирательности поражения только I ветви тройничного нерва, в патологический процесс часто могут вовлекаться и другие черепные нервы. При поражении II ветви тройничного нерва, наряду с высыпаниями в зоне иннервации данной ветви на лице, отмечают также единичные высыпания в области миндалин и небной занавески, напоминающие ангину вследствие выраженной гиперемии слизистых зева и затруднений при глотании. Таким больным нередко ставится диагноз «ангина». На слизистой полости рта пузырьки быстрее и раньше вскрываются, образуя эрозии разнообразной формы с микрофестончатыми краями. При вовлечении в процесс III ветви тройничного нерва высыпания локализуются на верхней части ушной раковины, в наружном слуховом проходе, на нижней губе, подбородке, языке. Сыпь распространяется, начиная с волосистой части головы вниз, по ходу зоны иннервации ветвей тройничного нерва. Динамика кожных проявлений зависит от реактивности организма. У части больных ОГ обычно через 2 недели, когда происходит активное очищение кожи, идет своеобразная перестройка иммунной системы с тенденцией к развитию аллергии. Поражение черепных нервов при ОГ может проявиться как мононевропатиями, так и множественным вовлечением в патологический процесс черепных нервов. При этом часто поражается лицевой нерв, и пузырьковые высыпания возникают в области наружного слухового прохода и ушной раковины. Появляются боли в ухе, прозоплегия, снижение вкуса на передних 2/3 языка (синдром Рамзея–Ханта). Иногда страдает и преддверно-улитковый нерв. Могут одновременно поражаться тройничный, языкоглоточный и блуждающий нервы. 51 В ЦСЖ у больных ОГ отмечают лимфоцитарный плеоцитоз; выявляют антигены вируса ОГ, что позволяет предполагать раннее проникновение вируса в ликворные пути, а сам феномен плеоцитоза рассматривают как одно из проявлений иммунного ответа на антигенное раздражение. Постгерпетическая невралгия Выделяют ранние и поздние постгерпетические невралгии (ПГН), длительностью, соответственно, до 6 мес. и после 6 мес. ПГН встречаются в 16– 20 % случаев всех поражений нервной системы при ОГ, чаще у женщин и людей пожилого возраста (60–70 лет). Средняя продолжительность ПГН составляет 6–8 нед., однако они могут продолжаться месяцами и даже годами (от 1–2 до 4–5 и более лет). Важным прогностическим признаком невралгии является характер нарушений чувствительности. В тех случаях, когда у больных возникает гипестезия, продолжительность ПГН не превышает полугода, при возникновении гиперпатии болевой синдром длится несколько лет. Клинический симптомокомплекс, развивающийся при ПГН, болевым синдромом, по существу, не является. Под словом «боль» пациенты подразумевают зуд и жжение, которые имеют волнообразный характер, усиливаясь особенно ночью. Пароксизмальный компонент кратковременный, он малоинтенсивный, но может провоцироваться при малейшем прикосновении к коже пораженных дерматомов (аллодиния). Триггерные зоны при этом всегда находятся в области характерных депигментированных рубцов. ПГН отличаются упорным и длительным течением, особенно у людей пожилого и старческого возраста. Диагностика В диагностике неврологических осложнений при ОГ помогает наличие кожных высыпаний. Лабораторная диагностика включает ПЦР, ИФА с исследованием крови и ЦСЖ. Наибольшую трудность представляют случаи энцефалита, при котором отсутствуют кожные поражения. Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз проводится с другими серозными менингитами. Лечение См. раздел «Поражения нервной системы при ветряной оспе». Профилактика Профилактика: предупреждение иммунодефицитных состояний. Прогноз и исходы 52 Летальность при энцефалите до 25 %, остаточный неврологический дефицит в виде парезов отмечают в 30 % случаев. Поражение нервной системы при инфекционном мононуклеозе Этиология Возбудитель – вирус Эпштейна–Барр (ВЭБ), входит в семейство герпес вирусов (ВГЧ-4). Морфологически он не отличается от ВПГ. ВЭБ поражает преимущественно В-лимфоциты. В отличие от других герпес вирусов, он вызывает пролиферацию пораженных клеток, способен пожизненно персистировать в организме человека. Эпидемиология Источник инфекции: человек, больной манифестной или субклинической формой заболевания, а также носитель. Период заразительности источника начинается с последних дней инкубационного периода и длится в течение года после заболевания. Механизм передачи возбудителя аспирационный; путь передачи воздушно-капельный; фактор передачи – контаминированная вирусом слюна. Возможно заражение в результате реализации фекально-орального механизма, если употребляют контаминированные вирусом продукты питания. Заражение ВЭБ может реализоваться также и бытовым путем через руки и предметы обихода. Описаны случаи инфицирования при гемотрансфузиях и других парентеральных вмешательствах. Естественная восприимчивость людей высокая, однако, заражение обычно осуществляется при тесном общении с источником возбудителя. Основные эпидемиологические признаки. Эпидемический процесс протекает в основном в виде спорадических случаев заболеваний, изредка могут возникать небольшие вспышки. Заболевания инфекционным мононуклеозом отмечаются в течение всего года с некоторым снижением их числа в летний период. Источником ВЭБ являются больные инфекционным мононуклеозом и другими формами ВЭБ-инфекции, а также здоровые носители, у которых вирус периодически появляется в слюне, особенно часто у людей, страдающих иммунодефицитами, в частности ВИЧ-инфекцией. Ведущий путь передачи возбудителя – воздушно-капельный. Возможно также заражение ребенка во время родов, заражение половым и гемотрансфузионным путем. Восприимчивость к ВЭБ высокая. Инфицирование ВЭБ происходит уже в раннем детском возрасте, и антитела к нему обнаруживают во всех возрастных группах. ВЭБ является возбудителем широко распространенного инфекционного мононуклеоза, который поражает преимущественно детей и подростков, протекая в большинстве случаев 53 с минимальной клинической симптоматикой. Местно наблюдается воспалительный процесс в носоглотке и миндалинах с увеличением лимфатических узлов. У некоторых больных процесс не ограничивается локальными явлениями в носоглотке. Вирус, проникая через лимфатический барьер, распространяется гематогенно и инфицирует лимфатические узлы, селезенку, печень, костный мозг и другие органы, что приводит к генерализации инфекционного процесса. Клиническая картина Нервная система поражается редко. Наблюдают энцефалиты, менингиты, полинейропатии типа Гийена–Барре, поперечные миелиты, поражения лицевых нервов и др. Частота неврологических осложнений, вызванных ВЭБ, не превышает 5 % у госпитализированных с мононуклеозом. Энцефалит Энцефалиты могут быть первыми и единственными проявлениями инфекционного мононуклеоза. Они протекают с острым лихорадочным началом, нарушениями сознания, эпилептическими припадками и очаговыми поражениями. В периферической крови могут появляться атипичные лимфоциты с базофильными включениями, характерные для инфекционного мононуклеоза. Описаны энцефалиты с хроническим типом течения. Патогенез неврологических нарушений при инфекции ВЭБ изучен недостаточно. Не выделен ВЭБ при жизни и из морфологического материала. При аутопсии у людей с неврологическими осложнениями микроскопически определяют периваскулярные лимфоидные инфильтраты в мозге и воспалительную инфильтрацию периферических нервов. Поражение нервной системы при цитомегаловирусной инфекции Этиология Возбудитель – ДНК-содержащий вирус Citomegalovirus hominis, относится к семейству Herpesviridae рода Citomegalovirus. Морфологически сходен с ВПГ. Устойчив в окружающей среде. Репликация вируса в пораженных клетках сопровождается слабым цитопатическим эффектом. Эпидемиология Источник возбудителя ЦМВ – больной человек или вирусоноситель. Источник наиболее опасен в активной фазе первичного инфицирования или в период обострения инфекции. Механизмы и пути передачи возбудителя инфекции: аспирационный; путь передачи – воздушно-капельный. Возможен контактный путь передачи 54 через контаминированные мочой объекты. Доказана трансплацентарная передача возбудителя. Описаны случаи заражения ЦМВ при трансплантации почек или сердца, а также при переливании инфицированной крови. Выделение вируса из организма происходит с мочой, фекалиями, слюной, мокротой и, в незначительных количествах, со слезной жидкостью. Естественная восприимчивость людей высокая, характерно широкое распространение латентной инфекции. Антитела к ЦМВ обнаружены у 50 % детей школьного возраста и у 80 % взрослых людей. Основные эпидемиологические признаки. Уровень инфицированности ЦМВ населения высок, в отдельных городах он достигает 90 %, среди сельского населения ниже – до 50 %. ЦМВ-инфекции принадлежит основная роль среди всех видов перинатальной патологии, она может быть причиной недоношенности, мертворождаемости, врожденных дефектов развития. Сезонных, профессиональных или иных особенностей эпидемического процесса не выявлено. Инкубационный период не установлен, поскольку инфекция протекает чаще в латентной форме, а клинически выраженные формы болезни чаще возникают после воздействия какого-либо фактора, вызывающего иммунодефицит. В тоже время принято считать, что инкубационный период при трансфузионном заражении длится от 2-х до 7 недель. ЦМВ-инфекцию относят к так называемым оппортунистическим болезням, клиническое проявление которых становится возможным лишь на фоне иммунной недостаточности – иммунодефицита. Внимание к ЦМВ-инфекции обусловлено, прежде всего, ее широким распространением среди детей раннего возраста. По данным серологических исследований, проведенных в разных странах на протяжении последних 10 лет, признаки перенесенной ЦМВ-инфекции выявлены у 40–60 % детей в возрасте до 5 лет и у 30–90 % взрослых старше 25 лет. Необходимость изучения ЦМВ связана не только с его способностью инфицировать плод, но и риском посттрансфузионной ЦМВ-инфекции, развития инфекции у реципиентов трансплантатов, не вполне ясной ролью этого вируса в патогенезе болезней пищеварительного тракта и ряда злокачественных лимфопролиферативных заболеваний. Следует отметить, что ЦМВ обнаруживают в моче, слюне, испражнениях, сперме, грудном молоке и других биологических субстратах. Первичная латентная ЦМВ-инфекция может быть диагностирована у 60 % детей второго полугодия жизни. Дети грудного возраста могут инфицироваться грудным молоком матерей. При таком пути инфицирования дети не- 55 редко переносят субклиническую форму ЦМВ-инфекции, т. к. одновременно с вирусом получают материнские анти-ЦМВ-антитела. Врожденная ЦМВ-инфекция является одной из наиболее часто диагностируемых внутриутробных инфекций человека. Клиническое значение инфекций, вызванных герпес-вирусами, возрастает по мере того, как растет число больных, получающих лечение иммуносупрессорами, а также число онкологических больных, принимающих цитостатические препараты, и больных с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД). ЦМВ вызывает ряд заболеваний, которые характеризуются многообразием клинических проявлений с наиболее яркими симптомами болезни у новорожденных и грудных детей. Это широко распространенный вирус, о чем свидетельствует серологический скрининг, направленный на выявление антител к ЦМВ. Причем сероэпидемиологические исследования, проведенные на различных территориях, подтверждают убиквитарность данной инфекционной болезни. Клиническая картина Различают две формы цитомегаловирусной инфекции: локализованную и генерализованную. При первой поражаются только слюнные железы, при второй форме в патологический процесс вовлекаются другие органы (иногда железы не затрагиваются). Частота поражения НС при генерализованной ЦМВинфекции у новорожденных и детей раннего возраста составляет от 10 до 20 %. ЦМВ энцефалит у детей отличается длительным, волнообразным течением, нередко принимающим прогрессирующий характер. У многих он сочетается с поражением внутренних органов, но может протекать и с изолированным вовлечением НС. Неврологические изменения характеризуются сочетанием общемозговых и очаговых симптомов. Наблюдаются острые воспалительные изменения на фоне уже сформировавшихся ранее дефектов НС (гидроцефалия, порэнцефалия и др.). Патоморфологически у детей энцефалит характеризуется образованием микронекрозов в субэпендимарных зонах и распространенной воспалительной реакцией. Могут наблюдаться и обширные некрозы, как при ГЭ. У взрослых ЦМВ-инфекция, как правило, является оппортунистической и наблюдается у больных СПИДом, с опухолями, лимфомами, при трансплантации органов и костного мозга. Энцефалит Наиболее известным поражением ЦНС при ЦМВ-инфекции является энцефалит с развитием очагов некроза в стенках желудочков и прилегающем белом веществе – вентрикулоэнцефалит. Описаны также кровоизлияния. 56 В сосудах мозга и вокруг них обнаруживают гигантские клетки с характерными внутриклеточными включениями и положительной иммунопериоксидазной реакцией. Различные авторы считают, что у 90 % больных СПИДом имеется активация ЦМВ, вызывающая хориоретиниты, колиты, эзофагиты, пневмонии, энцефалиты. Наиболее часто встречается сочетание ретинита и энцефалита. Так, при СПИДе ретинит выявляют у 51 % больных, энцефалит развивается у 41 % больных ретинитом, что дает основание предполагать периневральный путь распространения инфекции по зрительному нерву. Клинически цитомегаловирусный энцефалит (ЦМВЭ) характеризуется лихорадкой, нарушением психических функций, головной болью, трудностью концентрации внимания, спутанностью, сомналентностью, т.е. протекают с клинической картиной диффузного поражения мозга. Известны клинические формы с локальным поражением мозга в виде стволового энцефалита. Полирадикулоневропатия Более редким клиническим проявлением ЦМВ-инфекции является полирадикулоневропатия. Болезнь начинается с болей и парестезии в ногах и крестце, в дальнейшем нарастает слабость и дряблость мышц в ногах, арефлексия, недостаточность сфинктеров. Позже к этим симптомам присоединяются слабость в руках и ретинит, в ЦСЖ появляется умеренный плеоцитоз и повышение белка, гипогликоррахия. Из ликвора и крови можно выделить ЦМВ. На ЭМГ обычно определяется острая генерализованная денервация. В подобных случаях на аутопсии в паренхиме нервов и корешков спинного мозга находят ЦМВ. 57 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ УРОВНЯ ЗНАНИЙ Выберите правильный ответ: 1. ВХОДНЫМИ ВОРОТАМИ ПРИ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ (ГИ) ЯВЛЯЮТСЯ 1) респираторный тракт 2) кожные покровы и слизистые оболочки 3) кровь 4) желудочно-кишечный тракт 5) ЦНС 2. ИНКУБАЦИОННЫЙ ПЕРИОД ПРИ ГИ В ДНЯХ СОСТАВЛЯЕТ 1) 2–14 2) 11–21 3) 8–17 4) 25 5) 45 3. ПАТОГНОМОНИЧНЫМ ПРИЗНАКОМ ИНФЕКЦИИ ЯВЛЯЕТСЯ 1) уртикарные высыпания 2) геморрагические высыпания 3) пузырчатые высыпания 4) пятнисто-папулезные высыпания 5) разеолезные высыпания 4. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГЕРПЕТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ЦНС ЯВЛЯЮТСЯ 1) менингит 2) энцефалит 3) миелит 4) полирадикулоневрит 5) менингоэнцефалит 5. АНТИТЕЛА ПРОТИВ ВИРУСА ВПГ I У БОЛЬШИНСТВА ДЕТЕЙ ПОЯВЛЯЮТСЯ К ВОЗРАСТУ 1) к моменту рождения 2) к 3-м годам 3) к 7 годам 58 4) к 10 годам 5) к 14 годам 6. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ МИКРО- И МАКРООРГАНИЗМА ПРИ ГИ НОСИТ ХАРАКТЕР 1) экзогенной инфекции 2) медленной инфекции 3) персистирующей инфекции 4) эндогенной инфекции 5) смешанной инфекции 7. ГЕРПЕСВИРУСНОЕ ПОРАЖЕНИЕ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВОЗНИКАЕТ В ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЕ 1) новорожденные 2) от 6 мес до 5 лет 3) младший школьный возраст 4) старший школьный возраст 5) подростки 8. ТИПИЧНЫМ ПРОЦЕССОМ В ЦНС ПРИ ГЕРПЕТИЧЕСКОМ ЭНЦЕФАЛИТЕ ЯВЛЯЕТСЯ 1) некротический 2) бугорковый 3) делииминозный 4) фибринозный 5) кровоизлияние 9. ТИПИЧНЫМИ ПРИЗНАКАМИ ИЗМЕНЕНИЙ В ЦСЖ ПРИ ГЕРПЕТИЧЕСКОМ ЭНЦЭ ЯВЛЯЮТСЯ 1) нейтрофильный плеоцитоз 2) лимфоцитарный плеоцитоз 3) низкий белок 4) смешанный цитоз 5) лимфоцитарный плеоцитоз, высокий белок 10. НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫМ МЕТОДОМ СЕРОДИАГНОСТИКИ ГИ ЯВЛЯЕТСЯ 1) ПЦР 2) ПГА 59 3) РНГА 4) ИФ 5) ИФА 11. НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫМ МАТЕРИАЛОМ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ГЕРПЕТИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ ЦНС ЯВЛЯЕТСЯ 1) кровь 2) слюна 3) моча 4) фекалии 5) ликвор 12. ЗАРАЖЕНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ ГИ ПРОИСХОДИТ В ОСНОВНОМ 1) трансплацентарно 2) интранатально 3) контакт ребенка и матери 4) при кормлении грудью 5) контакт ребенка и персонала 13. КЛИНИЧЕСКИЙ СИМПТОМОКОМПЛЕКС ГЭ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ 1) высокая температура тела, беспокойство, рвота, очаговые симптомы, нарушение сознания 2) снижение температуры тела, вялость, адинамия, судороги 3) высокая температура тела, многократная рвота, выбухание родничка 4) высокая температура тела, рвота, менингеальные знаки 5) высокая температура тела, головная боль, рвота, низкое АД 14. ПРИ ГЭ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПОРАЖАЮТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ОТДЕЛЫ МОЗГА 1) мозжечок 2) спинной мозг 3) кора головного мозга 4) ствол головного мозга 5) подкорковые структуры 15. ЭТИОТРОПНЫМ СРЕДСТВОМ ТЕРАПИИ ГЭ ЯВЛЯЕТСЯ 1) ацикловир 2) анцикловир 3) валцикловир 60 4) фамвир 5) неовир 16. ПОРАЖЕНИЯ ВЕЩЕСТВА ГОЛОВНОГО МОЗГА ЧАЩЕ ВСЕГО ОБУСЛОВЛЕНО 1) ВПГ-1 2) ВПГ-2 3) ВВЗ 4) ЭБВ 5) цитомегаловирусом 17. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМ КЛИНИЧЕСКИМ ПРОЯВЛЕНИЕМ ПЕРВИЧНОЙ ГИ У ДЕТЕЙ ЯВЛЯЕТСЯ 1) конъюнктивит 2) уретрит 3) гепатит 4) острый стоматит 5) увеит 18. ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЗИРУЮЩАЯ ФОРМА ГИ РАЗВИВАЕТСЯ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО 1) у новорожденных 2) на фоне иммунодефицита 3) у детей с анемией 4) у детей, больных экземой, нейродермитом 5) у медицинских работников 19. ТИПИЧНЫМ ВТОРИЧНЫМ ЭТАПОМ СЫПИ ПРИ ГИ ЯВЛЯЕТСЯ 1) везикула 2) чешуйка 3) корочка 4) язва 5) пустула 20. ДЛЯ ГИ ХАРАКТЕРНОЙ ЭКЗЕМОЙ ЯВЛЯЕТСЯ 1) булла 2) не сливающиеся везикулы 3) пустула 4) сгруппированные мелкие пузырьки 61 5) бугорок 21. ВИРУС ПРОСТОГО ГЕРПЕСА ОБЛАДАЕТ 1) кардиотропностью 2) гепатотропностью 3) нефротропностью 4) пневмотропностью 5) дерматонейротропностью 22. К ПЕРВОЙ ГРУППЕ ПРОТИВОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ (АНАЛОГОВ НУКЛЕОЗИДОВ) ОТНОСЯТСЯ 1) оксалин 2) бонафтон 3) тималин 4) зовиракс 5)ганцикловир 23. АБСОЛЮТНЫМ ПОКАЗАНИЕМ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ ПРИ ГИ ЯВЛЯЕТСЯ 1) возраст ребенка 2) отягощенный преморбидный фон 3) развитие менингоэнцефалита 4) присоединение бактериальной инфекции 5) распространенная форма простого герпеса 62 СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ К ТЕМЕ «ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ» Задача 1 Ребенок, 9 лет, заболел остро, появилась головная боль, недомогание, небольшой насморк, покашливание, температура тела повысилась до 37,3 °С, на 2-й день болезни – температура 38,0 °С, на коже лица, шеи, а к вечеру на всем теле заметили сыпь, умеренное увеличение затылочных лимфоузлов. На 3-й день болезни температура тела нормализовалась, самочувствие улучшилось, сыпь исчезла. В течение следующего дня температура тела была нормальной, самочувствие удовлетворительное, ребенок жалоб не предъявлял. На 5-й день болезни произошло резкое ухудшение состояния, появилась головная боль, повторная рвота, температура тела повысилась до 38,7 °С, ребенок потерял сознание, наблюдались клонические судороги. При осмотре в приемном отделении: состояние ребенка тяжелое, ребенок без сознания, температура 38,9 °С, судороги мышц кистей, асимметрия мышц лица, парез левой руки и гипертонус левой ноги, умеренная ригидность мышц затылка, положительный симптом Кернига. В спинномозговой жидкости цитоз 42 клетки (40 лимфоцитов + 2 нейтрофила), белок – 1,6 г/л. 1. Установите клинический диагноз. Задача 2 Катя Щ., 4-х лет, заболела остро. Повысилась температура тела 37,5 °С, затем до 38 °С. Дома девочку лечили только жаропонижающими средствами. Утром мать заметила единичные нежные розовые пятна на туловище. Был вызван участковый врач. В детском саду карантина нет. Дедушка ребенка, 55 лет, 2,5 недели назад заболел остро, повысилась температура тела до 37,8 °С, появились жалобы на недомогание, болезненность по ходу межреберного промежутка слева, где участковым врачом были обнаружены высыпания в виде пятен, папул и везикул. При осмотре: состояние удовлетворительное, девочка активна, играет. Температура тела 37,9 °С. На коже волосистой части головы, туловище, рук и ног необильные пятнисто-папулезные и везикулярные элементы с ровными краями, заполненные прозрачным содержимым. Слизистая полости рта чистая, на щеке слева две малоболезненные афты. Зев гиперемирован. Периферические лимфатические узлы всех групп не увеличены. Дыхание везикулярное, одышки нет. Пульс – 96 уд./мин. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Менингеальных знаков нет. Участковый врач назначил лечение в виде туширования эле63 ментов на коже 1% спиртовым раствором бриллиантовой зелени. На 5-й день болезни участковый врач вызван повторно, так как мать заметила, что у ребенка появилась шаткая походка, была однократная рвота, температура – 37,8 °С. Осмотр врача показал, что состояние ребенка средней тяжести. Девочка жалуется на головную боль, тошноту. Вялая, сознание ясное. На коже свежих элементов нет, часть элементов под корочками. Зев чист. По внутренним органам изменений не выявлено. Походка шаткая, отмечается головокружение, речь замедленная. Выявлены положительные пальце-носовая и коленно-пяточная пробы, слабоположительный симптом ригидности мышц затылка. 1. Установите диагноз. Задача 3 Больной С., 5 лет, заболел остро, с повышения температуры тела до 39 °С, кашля, насморка, боли в горле, головной боли и боли в ногах. Участковым врачом установлен диагноз: ОРВИ, назначено симптоматическое лечение. В последующие два дня наступило некоторое улучшение состояния (снизилась температура тела, исчезли боли в горле), однако на 4-й день болезни исчезли движения в обеих руках и правой ноге. После повторного осмотра врачом ребенок направлен в стационар. Не привит. При осмотре в приемном отделении выявлено: состояние ребенка средней тяжести. Температура тела нормальная. Сознание сохранено. Речь не нарушена. Мышечный тонус рук и правой ноги резко снижен, активные движения и сухожильные рефлексы отсутствуют. Пораженные конечности холодные, чувствительность сохранена. В зеве незначительная гиперемия. Со стороны легких и сердечно-сосудистой системы без патологии. Живот правильной формы, мягкий. Физиологические отправления не нарушены. Общий анализ крови: Нв-124 г/л, Эр – 3,8×1012/л, ц.п. – 0,95, Лейк. – 6,7×109/л, э – 1 %, п – 6 %, с – 43 %, л – 46 %, м – 40 %, СОЭ – 4 мм/час. Общий анализ мочи – без патологии. При спинномозговой пункции жидкость вытекает под давлением, прозрачная, белок – 0,66 г/Л, цитоз – 42 (лимфоциты). Из анамнеза известно, что ребенок посещает детский сад, где на протяжении двух последних недель у некоторых детей отмечались катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей. 1. Установите диагноз. Задача 4 Максим К., 6 лет, госпитализирован в клинику на 2-й день болезни с диагнозом «Токсический грипп». Заболел остро, 1 августа, заболевание началось с повышения температуры тела до 38,1 °С, появления головной боли и повторной рвоты. 64 Ребенок посещает детский сад. В группе в течение последней недели заболели 9 детей, заболевание началось у всех остро, с высокого подъема температуры тела (в пределах 38–40 °С), головной боли. У 5 детей отмечалась повторная рвота, у 2 – крупная пятнисто-папулезная сыпь на коже, двое детей жаловались на сильные боли в животе, у них отмечена дисфункция кишечника. При поступлении: состояние ребенка средней тяжести, жалуется на сильную головную боль в лобно-височных областях, в приемном отделении была однократная рвота. Кожные покровы бледные, щеки гиперемированы. Дермографизм красный. Гиперемия и зернистость задней стенки глотки. В легких жесткое дыхание, хрипов, одышки нет. Тоны сердца приглушены. Пульс – 100 уд./мин. Живот мягкий, безболезненный. Отмечаются положительные менингеальные знаки: ригидность мышц затылка на 1,5 см, верхний симптом Брудзинского. При спинномозговой пункции: ликвор вытекал под давлением, прозрачный, цитоз – 277 клеток (200 лимфоцитов и 77 нейтрофилов), белок – 0,3 г/л. 1. Установите диагноз. Задача 5 Ребенок 10 месяцев заболел остро, заболевание началось с повышения температуры тела до 39,5 °С, многократной рвоты и появления разжиженного стула с небольшим количеством слизи, 2 раза в течение дня. Из анамнеза выяснено, что ребенок родился доношенным, с массой тела 3700 г. Находится на естественном вскармливании, прикорм с 4,5 месяцев, привит по возрасту. Ничем не болел. У матери ребенка в течение 3-х последних дней отмечается легкий насморк, першение в горле, субфебрильная температура. При поступлении состояние ребенка тяжелое. Стонет. Крик монотонный. При прикосновении к ребенку отмечается резкое беспокойство, лицо страдальческое, голова запрокинута, периодически хватается руками за голову. Кожные покровы бледные, чистые. При осмотре зева – гиперемия и отечность задней стенки глотки, налетов нет. Склеры слегка инъецированы. Тоны сердца приглушены, пульс учащен, артериальное давление имеет тенденцию к понижению. Дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов, одышки нет. Живот несколько увеличен в объеме, мягкий, безболезненный. Стул разжижен, без патологических примесей. В приемном отделении у ребенка развились тонико-клонические судороги. Сухожильные рефлексы повышены. Мышечная гипотония. 1. Установите диагноз. 65 ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ Эталоны ответов к тестовым заданиям 1 – 2); 2 – 1); 3 – 3); 4 – 2); 5 – 2); 6 – 3); 7 – 2); 8 – 1); 9 – 5); 10 – 5); 11 – 5); 12 – 1); 13 – 1); 14 – 3); 15 – 1); 16 – 1); 17 – 4); 18 – 4); 19 – 3); 20 – 4); 21 – 5); 22 – 4); 23 – 4) Эталоны ответов к ситуационным задачам Задача 1: Менингоэнцефалит краснушной этиологии. Задача 2: Менингоэнцефалит ветряночной этиологии. Задача 3: Вирусный менингоэнцефалит, возможно гриппозной этиологии. Задача 4: Энтеровирусная инфекция, смешанная форма (серозно-вирусный менингит, экзантема). Задача 5: Вирусный менингоэнцефалит. 66 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Белова, А. Н. Нейрореабилитация: рук. для врачей. – М. : Антидор, 2002. – 736 с. 2. Биллер, Х. Топическая диагностика в клинической неврологии: рук.: пер. с англ. / Х. Биллер, П. У. Бразис, Дж. К. Мэсдью. – М.: МЕДпресс-информ, 2009. – 735 c. 3. Григорьева, В. Н. Методика клинического исследования нервной системы: учеб. пособие / В. Н. Григорьева, А. Н. Белова. – М. 2006. – 279 с. 4. Левин, О. С. Основные лекарственные средства, применяемые в неврологии: справ. / О. С. Левин. – 6-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2012. – 352 с. 5. Левин, О. С. Полиневропатии. – М.: МИА, 2011. – 490 с. 6. Петрухин, А. С. Детская неврология: учеб.: в 2 т. Т. 1 / А. С. Петрухин. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 272 с. 7. Попелянский, Л. Ю. Болезни периферической нервной системы: рук. для врачей. – М.: Медпресс, 2005. – 368 с. 8. Попова, Л. М. Клиника и лечение тяжелых форм полирадикулоневрита. – М.: Медицина, 2004. – 160 с. 9. Практическая неврология: рук. для врачей / Н. С. Алексеева, О. В. Веселаго, А. С. Кадыков и др.; под ред. А. С. Кадыкова и др. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 448 с. 10. Скрипченко, М. В. Инфекционные заболевания периферической нервной системы у детей / М. В. Скрипченко, В. Н. Команцев. – М.: Медицина, 2006. – 559 с. 67 Формат 60×84/16. Бумага офсетная. Гарнитура «Таймс». Печать оперативная. Усл. печ. л. 3,95. Уч. изд. л. 5,35. Тираж 16 экз. Заказ 1-753 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Отпечатано в РИЦ Института повышения квалификации специалистов здравоохранения. 680009, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, 9 68
