Предикторы восстановления функции почек на ... этапе у больных, которым лечение ...

AB-
Органическая ОПН
Определение функции почек
Предикторы восстановления функции почек на амбулаторном
этапе у больных, которым лечение гемодиализом было начато в
стационаре
LaTonya J. Hickson, MD (автор, ответственный за переписку); Sanjay Chaudhary, MBBS; Amy
W. Williams, MD; John J. Dillon, MD et al.
Журнал: American Journal of Kidney Diseases
Год: 2015 / Месяц: Апрель
Том 65
Стр. 592–602
РЕЗЮМЕ
Введение
В соответствии с недавним разъяснением политики Центров обеспечения услуг по
программам «Медикэр» и «Медикэйд» (Centers for Medicare & Medicaid Services),
изменился доступ к услугам по предоставлению амбулаторной диализной терапии при
терминальной почечной недостаточности (ТПН) для пациентов с острым повреждением
почек (ОПП) в США. Способы, позволяющие прогнозировать возможное наличие ТПН или
острого повреждения у больных, которым ранее в стационаре была начата диализная
терапия, могут помочь принять взвешенное решение по ведению пациентов.
Дизайн исследования
Ретроспективное когортное исследование.
Условия и участники
Пациенты, начинающие лечение гемодиализом в Mayo Clinic Health System, которым
заместительная почечная терапия (ЗПТ) была начата в стационаре и продолжена
амбулаторно после выписки (2006-2009 гг.).
Прогностические факторы
Исходный уровень расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ), острый
канальцевый некроз на фоне сепсиса или хирургического вмешательства, сердечная
недостаточность, пребывание в отделении интенсивной терапии (ОИТ) и тип сосудистого
доступа.
Исходы
Восстановление функции почек определяли как функцию почек, позволяющую прекратить
амбулаторный гемодиализ.
Результаты
Когорта состояла из 281 больного (средний возраст 64 года), среди которых было 63%
мужчин, у 45% наблюдалась сердечная недостаточность и у 46% исходная рСКФ была ≥ 30
мл/мин/1,73 м2. За время наблюдения (медиана 8 месяцев) у 52 (19%) пациентов функция
почек восстановилась, у большинства (94%) в течение 6 месяцев. Более высокая исходная
рСКФ (отношение рисков [ОР] при увеличении рСКФ на 10 мл/мин/1,73 м2 составило 1,27;
95% ДИ 1,16-1,39; Р<0,001), острый канальцевый некроз на фоне сепсиса или
хирургического вмешательства (ОР 3,34; 95% ДИ 1,83-6,24; P<0,001) и сердечная
недостаточность (ОР 0,40; 95% ДИ 0,19-0,78; Р=0,007) были независимыми предикторами
восстановления функции почек в пределах 6 месяцев, в то время как начало ЗПТ в ОИТ и
использование катетера в качестве сосудистого доступа – нет. Наблюдалась
положительная ассоциация между отсутствием сердечной недостаточности и рСКФ ≥ 30
мл/мин/1,73 м2 в отношении прогнозирования восстановления функции почек (Р<0,001).
Ограничения
Размер выборки.
Выводы
Восстановление функции почек во время амбулаторного гемодиализа у больных, которым
ЗПТ была начата в стационаре, не редкость. Как и ожидалось, более высокая исходная
рСКФ – важная детерминанта восстановления. Однако у больных с сердечной
недостаточностью вероятность восстановления ниже даже при более высоких исходных
значениях рСКФ. Учет этих факторов при выписке из стационара является основой
принятия решений относительно обозначения статуса ТПН и длительности проведения
гемодиализа.
Ключевые слова: Острое почечное повреждение (ОПП), заместительная почечная
терапия (ЗПТ), госпитализация, перевод на амбулаторный диализ, острая или хроническая
болезнь почек, факторы риска, восстановление функции почек, обратимое повреждение
почек, прекращение диализной терапии, прогноз функции почек, терминальная почечная
недостаточность (ТПН), сердечная недостаточность.
КОММЕНТАРИИ
Возможные исходы у больных с острой почечной недостаточностью (ОПН) включают
смерть, полное восстановление функции почек, развитие прогрессирующей хронической
болезни почек (ХБП), возникновение ОПН у пациентов с ХБП («ОПН при ХПН») или
необратимое снижение фунции почек, ведущее к терминальной почечной недостаточности
(ТПН). Среди выживших больных с этим поражением, характеризующимся высоким
риском, от 13% до 32% пациентам требуется диализная терапия на момент выписки из
стационара.
Первичным исходом, представляющим интерес для данного исследования, было
восстановление функции почек в степени, достаточной для прекращения амбулаторного
гемодиализа (ГД). Обратите внимание, почти у 60% больных в когорте амбулаторного
гемодиализа ЗПТ была начата в стационаре. Этот факт должен сигнализировать
нефрологическому сообществу о значении ОПН как причины появления амбулаторных
больных, которым требуется ГД, и роли ранней диагностики ОПН и точной
идентификациии прогностических факторов. Неблагоприятный исход ЗПТ после выписки
может быть связан с поздним выявлением ОПН при использовании в качестве маркера
ОПН только уровня сывороточного креатинина.
В этом исследовании распределение больных в подгруппы в зависимости от исходной
функции почек было следующим: ОПН – 15%, ОПН при ХБП – 55%, ХБП 5 стадии – 20%,
невозможно установить характер поражения (острое или хроническое) – 10%. Пациенты из
группы ОПН, как правило, были моложе, имели меньше сопутствующих заболеваний, у них
чаще начинали терапию в ОИТ, а госпитализация была более продолжительной. У
большинства больных функция почек восстановилась в степени, достаточной для
прекращения диализной терапии, к 3-му (73%) и 6-му (94%) месяцам после начала ЗПТ. У
оставшихся пациентов функция почек восстановилась к 12 месяцу. Были установлены
специфические независимые предикторы восстановления функции почек: более высокий
исходный уровень расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ), острый
канальцевый некроз, обусловленный сепсисом или хирургическим вмешательством, и
отсутствие сердечной недостаточности. Другой важный результат – ни у одного пациента с
ХБП 5 стадии функция почек не восстановилась.
У больных с рСКФ ≥ 30 мл/мин/1,73 м2 вероятность восстановления была в 7,5 раз выше.
Эта ассоциация сохранялась после поправки на начало ЗПТ в ОИТ, тип сосудистого
доступа, острый канальцевый некроз на фоне сепсиса или хирургического вмешательства
и наличие сердечной недостаточности (ОР 5,86; Р<0,001).
Таким образом, это исследование должно быть проанализировано в масштабах всей
сферы здравоохранения и оказания диализной помощи, поскольку в каждой стране
имеется собственная организация. Мы должны признать, что только внутрибольничные
центры оказывают весь объем помощи, необходимой для лечения всех видов ОПН. Важно
выявлять новых амбулаторных пациентов, начавших ЗПТ в стационаре, у которых может
восстановиться функция почек. В частности, более высокий уровень исходной рСКФ –
значимый предиктор восстановления при отсутствии сердечной недостаточности.
Поскольку отсутствуют биомаркеры, позволяющие дифференцировать острое обратимое
повреждение почек от хронического необратимого, наличие неопределенности при
дефиниции ТПН у таких больных должны осознавать не только пациенты и лица,
оказывающие помощь, но и те, кто за это платит.
Жак ШАНАР (Jacques CHANARD)
Профессор нефрологии