КОНТРОЛЬ И ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ОСВОЕНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО МОДУЛЯ

КОНТРОЛЬ И ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ОСВОЕНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
МОДУЛЯ
ПМ.02. УЧАСТИЕ В ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОМ
И РЕАБИЛИТАЦИОННОМ ПРОЦЕССАХ
Ситуационные задачи
Задача № 1
Дежурную медицинскую сестру пригласили в палату к пациентке, прооперированной по
поводу острого аппендицита четыре дня тому назад. На фоне полного стихания болей у
нее вновь появились дергающие боли в области послеоперационной раны. При осмотре:
края раны отечны, гиперемированы. Температура тела 38 °С, пульс 78 ударов в мин, АД
120/80 мм рт.ст.
Задания:
1.
Назовите осложнение и его причину. Какой анализ может подтвердить данное
осложнение?
2.
Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациентки.
3.
Определите проблемы пациентки, выделите приоритетную.
4.
Сформулируйте цель и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.
Эталон ответа:
1.
У
пациентки послеоперационное осложнение со стороны, раны —
инфильтрат. Причина — вторичное инфицирование раны. Информация, позволяющая
заподозрить осложнение:
•
дергающая боль в области раны;
•
отек и гиперемия краев раны;
•
повышение температуры.
Подтверждение данного осложнения — клинический анализ крови (лейкоцитоз).
2.
У пациентки нарушено удовлетворение потребностей быть здоровой, поддерживать
состояние, температуру тела, работать.
3.
Проблемы пациентки:
•
настоящие:
—
дергающая боль;
—
повышение температуры;
—
покраснение и отек краев раны.
Приоритетная проблема: отек и покраснение краев раны.
№
п/п
1.
2.
Планирование
Мотивация
Пригласите врача
Обеспечьте соблюдение СЭР на отделении
— для назначения лечения
— для предотвращения распространения инфекции
3.
Под руководством врача выполните инструментальную
перевязку, обработайте края раны антисептиком,
снимите швы, наложите повязку с гипертоническим
раствором хлорида натрия
4.
Проведение курса антибиотико- терапии по назначению — для снятия признаков воспаврача
ления
5.
Обеспечение наблюдения за больным (измерение
пульса, АД, ЧДД)
4.
Цель: снять явления воспаления.
— контроль за состоянием
пациентки
Оценка: боль уменьшилась, явления воспаления стихли. Цель достигнута.
Задача № 2
В хирургическое отделение поступила больная с жалобами на боль в животе, которая
держится в течение суток. При осмотре общее состояние средней тяжести, язык сухой,
покрыт белым налетом, температура 38 °С, разлитая болезненность при пальпации
живота. Врач установил диагноз острый аппендицит и отдал распоряжение готовить
больную к экстренной операции. При общении с пациенткой медицинская сестра
выяснила, что больная отказывается от операции, так как считает, что боль сама исчезнет.
Задания:
1.
Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациентки.
2.
Сформулируйте проблемы пациентки, выделите приоритетную.
3.
Определите цель и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
4.
Составьте план предоперационной подготовки пациентки.
Эталон ответа:
1.
У пациентки нарушено удовлетворение потребностей быть здоровой, есть, пить,
работать, поддерживать состояние и температуру, двигаться.
2.
Проблемы пациентки:
•
настоящие:
—
боль в животе;
—
дефицит самоухода;
—
страх перед предстоящей операцией;
—
повышение температуры;
•
потенциальная:
—
риск смерти от перитонита.
Приоритетная проблема: страх перед предстоящей операцией.
3. Цель: к моменту операции пациентка будет ощущать себя в безопасности.
№
Планирование
Мотивация
п/п
1. Проведение индивидуальной беседы с пациенткой о — убедить пациентку, что
необходимости операции
операция — единственный
способ лечения
2. Ознакомление пациентки с методами обезболивания, — вселить уверенность в блапланом предоперационной подготовки, оперативного гополучный исход операции
вмешательства, течением послеоперационного
периода
3. Проведение индивидуальной беседы с
— обеспечить психологическую
родственниками
поддержку пациентке
4. Оценка цели
— пациентка даст согласие на
операцию
4. Подготовка пациентки к экстренной операции по назначению
врача:
•
термометрия, измерение А/Д, пульса;
•
общий анализ крови, мочи;
•
определение группы крови и резус-фактора;
частичная санитарная обработка передней брюшной стенки;
сухое бритье надлобковой области;
короткая премедикация.
Оценка: пациентка дала согласие на операцию, подготовлена к экстренной операции.
Цель достигнута.
•
•
•
Задача № 3
В послеоперационной палате находится пациент с диагнозом «ущемленная
правосторонняя паховая грыжа». Больной жалуется на боли в области послеоперационной
раны и внизу живота. При осмотре медицинская сестра выявила: температура 37,6 °С,
пульс 80 ударов в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД
130/80 мм рт.ст. Пациент самостоятельно не мочится в течение 4 часов.
Задания:
1. Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента.
2.
Сформулируйте проблемы пациента, выявите приоритетную.
3.
Определите цель и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа:
1.
У пациента нарушено удовлетворение потребностей: выделять, поддерживать
состояние и температуру тела.
2.
Проблемы пациента: • настоящие:
—
боли в области послеоперационной раны и внизу живота;
—
повышение температуры тела;
—
острая задержка мочи.
Приоритетная проблема: острая задержка мочи.
3.
Цель: устранить острую задержку мочи в течение 20 мин.
№ Планирование
Мотивация
п/п
1. Изоляция пациента (ширма), постановка грелки — вызов рефлекторного
на область мочевого пузыря, включение крана мочеиспускания
с водой
2. Приглашение врача
— получение рекомендаций и
назначений
3.
4.
5.
Приготовление стерильных перчаток, мягкого
катетера, пинцета, теплых растворов
антисептиков для подмывания, стерильного
вазелинового масла и шариков, емкости для
мочи
Помощь врачу в катетеризации мочевого
пузыря
Ежедневное измерение количества мочи в
течение 3—4 дней
— профилактика инфицирования
мочевого пузыря
— опорожнение мочевого пузыря
— предупреждение острой задержки
мочи
Оценка: боль в животе уменьшилась, состояние пациента улучшилось.
Цель достигнута.
Задача № 4
В отделении гнойной хирургии находится больная с диагнозом «Облитерирующий
эндоартериит левой нижней конечности. Влажная гангрена левой стопы». При осмотре
левая стопа и голень отечны, бледные, пульсация на тыле стопы не определяется. Имеется
участок с пузырями, заполненными геморрагическим содержимым, в центре находится
мокнущая поверхность со зловонным запахом.
Общее состояние тяжелое, пациентка заторможена, пульс 116 ударов в мин, слабого
наполнения, АД 110/60 мм рт.ст., температура 39,2 °С, олигурия.
Задания:
1.
Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациентки.
2.
Сформулируйте настоящие и потенциальные проблемы пациентки, выделите
приоритетную.
3.
Определите цель и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа:
1.
У пациентки нарушено удовлетворение потребностей быть здоровой, двигаться,
выделять, спать, поддерживать состояние и температуру.
2.
Проблемы пациентки:
•
настоящие:
—
боль в области левой стопы;
—
повышение температуры тела;
—
уменьшение количества мочи;
—
страх перед предстоящим лечением;
—
дефицит самоухода.
•
потенциальные:
—
риск прогрессирования омертвения и ампутации стопы;
—
риск инвалидизации.
Приоритетная проблема: боль в левой стопе.
3.
Цель: уменьшить боль в левой стопе в течение 2—3 дней.
№
п.п
1
Планирование
Мотивация
Вызов врача
2
Ежедневные инструментальные перевязки
(промывание раны 3% раствором перекиси водорода,
дренирование, повязки с водными растворами антисептиков)
— решение вопросов
лечения и назначений
— перевод влажного некроза
в сухой
3
4
5
6
Наложение съемной задней гипсовой лонгеты от
кончиков пальцев стопы до коленного сустава
Введение антибиотиков по назначению врача
Введение большого количества жидкостей
парентерально(реополиглю- кин, электролитные
растворы, манни- тол) по назначению врача
Наблюдение за состоянием пациента (измерение АД,
пульса, количества введенной и выведенной
жидкости)
— обеспечение функционального покоя
— обеспечение антибиотикотерапии (уничтожение
болезнетворных микробов)
— обеспечение дезинтоксикационной терапии
— своевременное выявление
осложнений
Оценка: боль в области левой стопы уменьшилась. Цель достигнута
Задача № 5
Во время проведения пробы на биологическую совместимость крови у больного
появилось беспокойство, затрудненное на выдохе дыхание и зуд кожи.
При осмотре обнаружена яркая крупнопятнистая сыпь, отек лица.
Задания:
1.
Определите осложнение, симптомы которого появились у пациента.
2.
Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента.
3.
Выделите приоритетную проблему.
4.
Сформулируйте цель и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа:
1.
У больного появилась аллергическая реакция.
2.
Нарушено удовлетворение потребностей быть здоровым, дышать, работать,
общаться, отдыхать, спать.
3.
Проблемы пациента:
• настоящие:
нарушение дыхание;
—
зуд кожи;
—
крупнопятнистая сыпь;
—
отек;
• потенциальные:
— риск возникновения анафилактического шока;
— риск смерти от асфиксии. Приоритетная проблема: нарушение дыхания. 4. Цель:
нормализовать дыхание.
№
Планирование
Мотивация
п/п
1.
Прекратить проведение биологической пробы
— не усиливать аллергическую
реакцию
2.
Иглу системы не вынимать из вены
— сохранить доступ в вену для
введения лекарственных препаратов
Подсоединить к игле систему с физиологическим
раствором хлорида натрия
—
5.
Выполнять назначения врача
6.
Осуществлять контроль за состоянием пациента
(пульс, АД, величина отека, яркость, наличие
сыпи, частота, свобода дыхания)
— лечебные мероприятия по
десенсибилизации
— для оценки эффективности
проводимых мероприятий
3.
4.
борьба с интоксикацией;
время для приготовления всего
необходимого для неотложной
помощи
Принести из посиндромных наборов средства для — возможность быстро оказать
оказания неотложной помощи при
неотложную помощь
анафилактическом шоке
—
Оценка: дыхание восстановлено. Цель достигнута.
Задача № 6
В стационар поступил больной с температурой 40 °С и колотой раной стопы. Из анамнеза
выяснилось, что 5 дней назад он наступил на ржавый гвоздь, обработал рану йодом,
наложил повязку, но состояние ухудшилось. Местно: боль, гиперемия, отек. Общее
состояние средней тяжести, тахикардия, одышка, рот открывает с трудом, глотание
затруднено, судороги лицевых мышц.
Задания:
1.
Определите, симптомы какого заболевания появились у больного.
2.
Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено.
3.
Определите проблемы пациента и выделите приоритетную.
4.
Сформулируйте цель и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа:
1.
У больного появились симптомы столбняка. Заболевание развивается по
нисходящему типу.
2.
У пациента нарушено удовлетворение потребностей быть здоровым, поддерживать
состояние и температуру, есть, пить, двигаться, работать, общаться.
3.
Проблемы пациента:
•
настоящие:
—
нарастающая интоксикация;
судороги;
нарушение глотания;
высокая температура; боль в области раны;
потенциальные:
риск смерти из-за расстройства дыхания.
Приоритетная проблема: судороги.
4.
Цель: устранить судороги.
—
—
—
•
—
№
п.п
1
Планирование
Обеспечить лечебно-охрани-тельный режим
2
По назначению врача: аминазин, хлорал
гидрат в клизме, анальгин,димедрол
3
По назначению врача: противостолбнячную
сыворотку 150-200 тыс. ME. Обеспечить
парентеральное питание
Провести катетеризацию мочевого пузыря и
опорожнение кишечника. Экстренная профилактика столбняка проводится при:
• случайных, ранах;
• ожогах, отморожениях с нарушением
целостности кожи;
• родах и абортах, на дому;
• операциях на ЖКТ;
• укусах животных
4
Мотивация
— профилактика судорожных приступов
— противосудорожные;
— литическая смесь, которая оказывает и седативное действие
— специфическое лечение;
- невозможность глотать
- затруднение мочеиспускания и
дефекации
Оценка: судороги устранены
Цель достигнута.
Задача № 7
В хирургический кабинет поликлиники обратилась женщина с жалобами на сильные боли
в области правой молочной железы. Кормит грудью, ребенку — 2 нед.
При осмотре определяется болезненный 6 см в диаметре инфильтрат в верхней половине
железы, над ним гиперемия, увеличены и болезненлы подмышечные лимфоузлы,
повышение температуры до 39 °С.
Задания:
1.
Перечислите, симптомы какого заболевания появились у больной.
2.
Укажите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациентки.
3.
Перечислите проблемы пациентки и выделите приоритетную.
4.
Сформулируйте цель и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа:
1.
У больной появились симптомы лактационного мастита.
Нарушено удовлетворение потребностей: выделять молоко, поддерживать свое
состояние, поддерживать температуру тела, быть здоровым, работать.
3. Проблемы пациентки:
•
настоящие:
—
боль в правой молочной железе;
—
повышение температуры;
—
голодный ребенок;
—
застой молока;
•
потенциальные:
•
— риск возникновения абсцесса молочной железы. Приоритетная проблема: боль,
застой молока. 4. Цель: уменьшить боль, восстановить лактацию.
2.
•
№
п.п
1
2
3
4
5
6
Планирование
Мотивация
Антибиотик в сосок, разведенный в новокаине
Массаж железы, сцеживание молока
Фонофорез
Препарат лактин
Препарат парлодел
Поддерживающая повязка на молочную железу
— снять воспаление, обезболить
— уменьшить застой, боль
— снять спазм молочных протоков
— улучшить лактацию
— уменьшить выработку молока
— создать покой и уменьшить боль
Оценка: боль уменьшилась, лактация восстановлена. Цель достигнута
Задача № 8
На прием к хирургу обратился больной с жалобами на наличие образования в области
шеи, которое появилось около года назад и постоянно травмируется воротом одежды, при
мытье. При осмотре на задней поверхности шеи уплотнение округлой формы размером 2
см в диаметре с четкими границами розового цвета, выступающее над кожей. Больной
предполагает наличие опухоли.
Задания:
1.
Определите характер заболевания у пациента.
2.
Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента.
3.
Сформулируйте проблемы пациента и выделите приоритетную.
4.
Определите цель приоритетной проблемы и составьте план сестринских
вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа:
1.
У
пациента доброкачественная сосудистая опухоль — ангиома (характерный
внешний вид и давность заболевания).
2.
У пациента нарушено удовлетворение потребностей быть здоровым, чувствовать
себя комфортно.
3.
Проблемы пациента:
• настоящие:
—
уплотнение в области шеи;
—
чувство дискомфорта;
—
страх возникновения злокачественной опухоли.
Приоритетная проблема: страх возникновения злокачественной опухоли.
4. Цель: избавить пациента от опухоли
.
№ Планирование
п/п
1.
Проведение индивидуальной беседы с пациентом о
сути заболевания, необходимости оперативного
лечения
2.
3.
Проведение индивидуальной беседы с
родственниками
По согласованию с врачом дать пациенту
направление на анализы и обследования
Мотивация
- убедить пациента в доброкачественном течении заболевания
и возможности избавиться от него
— обеспечить психологическую
поддержку пациента
— подготовить к операции
Оценка: пациент убежден в доброкачественном течении заболевания, согласен на
операцию.
Цель достигнута.
Задача № 9
В здравпункт обратился пострадавший с жалобами на головную боль, тошноту, шум в
ушах. Со слов сопровождающего, пациент упал со стремянки, ударился головой о пол,
была потеря сознания в течение нескольких минут. Сам пострадавший обстоятельств
травмы не помнит. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Больной бледен,
пульс 90 ударов в мин, ритмичный, АД 120/80 мм рт.ст. Дыхание поверхностное, 24
дыхательных движения в минуту. Температура тела 36,8 °С. Из носовых ходов
выделяется капли СМЖ розового цвета.
Задания:
1.
Предполагаемый характер травмы.
2.
Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента.
3.
Сформулируйте проблемы пациента, выделите приоритетную.
4.
Сформулируйте цель и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа:
1.
Открытая ЧМТ, перелом основания черепа, предположительно в области передней
черепно-мозговой ямки.
2.
У пациента нарушено удовлетворение потребностей быть здоровым, двигаться,
общаться, работать, поддерживать состояние.
3.
Проблемы пациента:
•
настоящие:
—
головная боль;
—
ринорея с примесью крови;
—
тошнота;
•
потенциальные:
—
риск повторной потери сознания; риск возникновения рвоты;
риск вторичного инфицирования мозговых оболочек и вещества головного мозга.
Приоритетная проблема: ринорея с примесью крови, головная боль.
4. Цель: уменьшить ринорею, облегчить головную боль
№
п.п
1
2
Планирование
Мотивация
Уложить пациента на спину, приподнять голову на
10 см, повернуть ее на бок
Провести беседу о состоянии пациента
— для создания покоя, профилактики
асфиксии
— для создания психологического
покоя
3
Наложить асептическую повязку на нос
4
Расстегнуть воротник рубашки
— для профилактики вторичного
инфицирования оболочек и вещества
головного мозга
— для освобождения шеи от
сдавления, облегчения дыхания
— для уменьшения головной боли
Подвесить пузырь со льдом над головой
пострадавшего
6
Укрыть пострадавшего одеялом, поставить грелки — для профилактики шока
к ногам, дать горячее питье (содово-солевой
раствор)
7
Вызвать скорую помощь
— для госпитализации пациента
8
Измерять пульс, АД, ЧДД, температуру тела
— для контроля за состоянием
каждые 10 мин
пациента
Оценка: головная боль и ринорея уменьшились, пациент подготовлен к госпитализации
Цель достигнута
5
Задача № 10
В хирургическое отделение доставлена пациентка, 20 лет, с жалобами на сильную жгучую
боль во рту, за грудиной, в желудке. Со слов врача скорой помощи, девушка с суицидной
целью выпила уксусную кислоту.
Общее состояние средней тяжести. Дыхание затруднено. Больная заторможена, взгляд
безразличный, вокруг рта на коже следы ожога. Кожные покровы бледные, влажные. АД
90/60 мм рт.ст., пульс 100 ударов в мин, ритмичный.
Задание:
1.
Назовите характер повреждения. Чем осложнено?
2.
Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациентки.
3.
Сформулируйте проблемы пациентки, выделите приоритетную.
4.
Сформулируйте цель и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа:
1.
У пациентки химический ожог кислотой полости рта, пищевода, желудка. Осложнен
ожоговым шоком: легкая степень, торпидная фаза.
2.
У пациентки нарушены потребности быть здоровой, чистой, есть, пить, общаться,
работать, поддерживать состояние.
3.
Проблемы пациентки:
•
настоящие:
—
боль во рту, за грудиной, в желудке;
—
нарушение дыхания;
—
страх за исход повреждения;
—
падение АД, тахикардия;
•
потенциальные:
—
риск развития сужения пищевода;
—
риск перфорации пищевода и желудка;
—
риск присоединения вторичной инфекции. Приоритетная проблема: боль во рту, за
грудиной, в желудке.
4. Цель: уменьшить боль во рту, за грудиной, в желудке в течение2 часов.
№
Планирование
Мотивация
п.п
1
2
3
4
5
6
Вызвать врача
Успокоить пациентку
Ввести обезболивающие препараты в/м по
назначению врача и холи ноли- тики (2 мл
50% раствора анальгина, 1 мл 0,1%
раствора атропина сульфата). Внутрь 100
мл 0,25% новокаина, предварительно
прополоскав рот
Провести зондовое промывание желудка
водой (10 л), затем нейтрализующим
раствором (2% раствор гидрокарбоната
натрия), под наблюдением врача
Обеспечить подачу увлажненного
кислорода
Сделать венепункцию и подключить
систему, заполненную противошоковой
жидкостью, по назначению врача
Обеспечить консультацию психотерапевта
— для получения назначений
— психологическая поддержка
— для уменьшения боли, борьбы с
шоком, уменьшения саливации
— для удаления и нейтрализации
уксусной кислоты, попавшей в
желудок
— для облегчения дыхания
— для борьбы с шоком
— для снятия эмоционального
напряжения
8
Следить за пульсом, АД, ЧДД
— для контроля за состоянием
пациентки
Оценка: боль во рту, за грудиной, в желудке уменьшилась.Цель достигнута.
7
Задача № 11
В палату хирургического отделения из операционной доставлен пациент после
паллиативной операции по поводу рака пищевода III—IV степени. Пациент угнетен, не
представляет, как будет существовать дальше. Общее состояние удовлетворительное. На
передней брюшной стенке в эпигастральной области — гастростома, в которую введена
резиновая трубка, пережатая зажимом. Вокруг стомы — клеоловая повязка.
Задания:
1.
Назовите возможные осложнения.
2.
Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента.
3.
Сформулируйте проблемы пациента и выделите приоритетную.
4.
Сформулируйте цель и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа:
1.
У пациента возможны следующие осложнения: острый паротит, мацерация кожи
вокруг стомы, выпадение резиновой трубки, вторичное инфицирование раны.
2.
У пациента нарушены потребности быть здоровым, чистым, есть, пить, общаться,
работать, поддерживать состояние.
3.
Проблемы пациента:
•
настоящие:
—
неестественность питания;
—
депрессия;
—
боль в области послеоперационной раны;
—
намокание повязки;
—
дефицит самоухода;
•
потенциальные;
—
риск выпадения трубки;
риск возникновения мацерации кожи вокруг стомы;
риск вторичного инфицирования раны;
риск возникновения воспаления околоушной слюнной железы.
Приоритетная проблема: неестественность питания.
5.
Цель: осуществлять кормление пациента, адаптировать его к новому способу
приема пищи
—
—
№
п.п
1
Планирование
Мотивация
Пригласить врача
2
Провести беседу с пациентом о правилах кормления через
гастростому, познакомить со стомированным пациентом
3
Осуществлять кормление пациента с помощью воронки или
шприца Жанэ, присоединяемых к резиновой трубке,
механически щадящей, теплой пищей
Заканчивать каждое кормление промыванием трубки водой и
пережатием ее зажимом
Следить за прочностью фиксации трубки (особенно во время
кормления) к туловищу с помощью бинта
Обеспечить уход за полостью рта
— для получения назначений и
рекомендаций
— для пополнения дефицита знаний о
своем состоянии и психологической
поддержке
— для регулярного питания пациента
4
5
6
7
Ежедневно менять повязку вокруг стомы:
— снять повязку;
— провести туалет кожи водным антисептиком;
— высушить кожу и обработать спиртовым антисептиком;
— нанести слой защитной мази;
— наложить асептическую марлевую салфетку в виде
штанишек «вокруг трубки»;
— фиксировать повязку клеолом или лейкопластырем
— для предупреждения засорения трубки и
вытекания содержимого желудка
— для предупреждения выпадения трубки
— для предупреждения воспаления
околоушной слюнной железы
— для предупреждения вторичного
инфицирования раны и мацерации кожи
Оценка результата: пациент накормлен, адаптировался к новому способу приема пищи.
Цель достигнута
.
Задача №12
В травматологическое отделение поступила больная с жалобами на боль в правой
половине грудной клетки. Боль резко усиливается при дыхании, кашле, чихании. Со слов
пострадавшей, она упала на лестнице и ударилась грудной клеткой о ступени.
Общее состояние удовлетворительное. АД 140/80 мм рт.ст., пульс 76 ударов в мин,
ритмичный. Дыхание поверхностное, 18 дыхательных движений в мин. Правая половина
грудной клетки отстает в дыхании. При пальпации резкая болезненность в области VI—
VIII ребер по средней подмышечной линии. Сжатие грудной клетки усиливает боль.
Задание:
1.
Предполагаемый диагноз с обоснованием.
2.
Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациентки.
3.
Сформулируйте проблемы пациентки и выделите приоритетную.
4.
Сформулируйте цель и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа:
1.
Множественный перелом ребер VI—VIII справа, так как правая половина грудной
клетки отстает в дыхании, боль усиливается при движениях грудной клетки, при
пальпации ощущается крепитация, сжатие грудной клетки усиливает боль.
2.
У пациентки нарушены потребности быть здоровой, дышать, двигаться, работать,
общаться, спать.
3.
Проблемы пациентки:
•
настоящие:
—
боль в грудной клетке;
кашель;
вынужденное положение;
затрудненное дыхание;
дефицит самоухода;
потенциальные:
риск, возникновения пневмо- и гемоторакса, а также пневмонии;
депрессия из-за вынужденного положения.
Приоритетная проблема: боль в правой половине грудной клетки,усиливающаяся при
дыхании.
5.
Цель: уменьшить боль в грудной клетке в течение 2—3 сутки.
—
—
—
—
•
—
—
№
п.п
1
Планирование
Мотивация
Вызвать врача
2
3
Приготовить постель с приподнятым головным концом
Приготовить иглы, шприц, 1—2% раствор новокаина, стерильный перевязочный материал, спиртовые антисептики
4
Приготовить лейкопластырь, оказать помощь врачу в наложении фиксирующей повязки
Пузырь со льдом на правую половину грудной клетки
— для получения назначений и
рекомендаций по лечению
— для облегчения дыхания
— для проведения проводниковой
новокаиновой блокады;
— для профилактики вторичного
инфицирования
— для лечебной иммобилизации
5
— для уменьшения боли, профилактики
гематомы
— для профилактики пневмонии
Ингаляции увлажненного кислорода, проветривание палаты,
дыхательная гимнастика
7
Дать отхаркивающие препараты, постановка банок, горчич— для профилактики пневмонии
ников, по назначению врача
8
Измерение ЧДД, пульса, АД
— контроль за состоянием пациентки
Оценка: к концу вторых суток боль в правой половине грудной клетки уменьшилась. Цель достигнута
6
Задача № 13
В хирургическое отделение поступила больная, 40 лет, для плановой операции. Месяц
назад обнаружила уплотнение в левой молочной железе.
В верхнем наружном квадранте левой молочной железы пальпируется плотное
малоподвижное образование размером 3x4 см. Кожа над ним имеет вид «лимонной
корки», при надавливании из соска появляются кровянистые выделения. В левой
подмышечной впадине прощупывается плотное образование округлой формы размером
1x1 см.
Задания:
1.
Определите предполагаемый диагноз с обоснованием.
2.
Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациентки.
3.
Сформулируйте проблемы пациентки и выделите приоритетную.
4.
Сформулируйте цель и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа:
1.
Рак молочной железы, что подтверждается наличием малоподвижного плотного
образования в наружном квадранте левой молочной железы, изменением кожи
(«лимонная корка»), выделениями из соска, увеличенным лимфаузлом в левой
подмышечной впадине.
У пациентки нарушены потребности быть здоровой, чистой, работать, общаться,
поддерживать состояние.
3.
Проблемы пациентки:
•
настоящие:
—
эмоциональный страх перед операцией;
—
страх косметического дефекта;
—
дефицит знаний о характере операции;
•
потенциальные:
—
риск нагноения послеоперационной раны;
—
риск возникновения отека левой руки;
—
риск образования обезображивающего послеоперационного рубца;
—
риск рецидива опухоли.
Приоритетная проблема: страх перед предстоящей операцией.
Цель: уменьшить эмоциональную напряженность пациентки к моменту операции.
2.
№
Планирование
п.п
1
Ознакомить пациентку с планом лечения, вселить
уверенность в благополучном исходе операции
2
Провести беседу с родственниками с разрешения
врача
3
Обеспечить взятие и выполнение анализов:
— клинического (крови);
— общего (мочи);
— группы крови и резус-фактора
4
Провести подготовку к операции, по назначению
врача:
— накануне: очистительная клизма, гигиеническая
ванна, смена нательного белья;
— в день операции: сухое бритье левой подмышечной
впадины;
— вечерняя и утренняя преме- дикация
5
Дать рекомендации пациентке по уходу за
послеоперационным рубцом и левой рукой в
домашних условиях
6
Измерение пульса, АД, ЧДД, температуры перед
операцией
Оценка: пациентка согласна на операцию. Цель достигнута.
Мотивация
— для психологической
адаптации пациентки
— для моральной
поддержки пациентки
— для подготовки к
операции, предупреждения
осложнений во время и
после операции
— для подготовки
операционного поля и
опорожнения кишечника;
— для подготовки к
наркозу;
— для своевременной
реабилитации
— для контроля за
состоянием пациентки
Задача № 14
В послеоперационной палате находится пациент после резекции желудка по поводу
язвенной болезни. К концу первых суток состояние больного ухудшилось, жалуется на
усиление боли в животе, икоту.
Общее состояние средней тяжести. Язык суховат, покрыт белым налетом. Живот вздут,
дыхание затруднено, перистальтика кишечника не прослушивается, газы не отходят.
Задание:
1.
Назовите осложнение, возникшее у пациента.
2.
Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента.
3.
Сформулируйте проблемы пациента и выделите приоритетную.
4.
Сформулируйте цель и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа:
1. У пациента парез кишечника, метеоризм.
2.
У пациента нарушены потребности быть здоровым, выделять, есть, работать,
поддерживать состояние, общаться.
3.
Проблемы пациента:
•
настоящие:
—
боль в животе;
—
икота;
—
задержка газов и стула;
•
потенциальные:
—
риск развития стойкой атонии кишечника. Приоритетная проблема: боль в
животе, задержка газов.
4.
Цель: уменьшить боль в животе, добиться отхождения газов.
№
Планирование
Мотивация
п.п
1
Вызвать врача
— для получения назначений
2
Приподнять головной конец кровати
— для облегчения дыхания
(положение Фовлера)
3
Проводить дыхательную гимнастику
— для ликвидации застойных явлений
в легких
4
Ввести назогастральный зонд в желудок и
— для отсасывания содержимого
промыть его 2% раствором, соды (50—100 мл)
желудка
5
Ввести в/в гипертонический раствор хлорида
— для стимуляции работы кишечника
натрия, в/м прозерин
6
Поставить гипертоническую клизму, затем
— для отхождения газов и каловых
газоотводную трубку
масс
7
Помочь врачу выполнить околопочечную
— для улучшения перистальтики
новокаиновую блокаду (0,25% раствор
кишечника
новокаина по 80 мл с каждой стороны)
8
Вести наблюдение за назогастральным зондом,
— для контроля за состоянием
газоотводной трубкой
пациента
Оценка: газы отошли, боль в животе уменьшилась. Цель достигнута
Задача № 15
В хирургическое отделение доставлен пациент с диагнозом «острый аппендицит».
Больной осмотрен хирургом, который дал распоряжение о подготовке к экстренной
операции. При беседе с пациентом медицинская сестра выявила, что больной возбужден,
боится операции и не дает на нее согласие.
Задания:
1.
Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента.
2.
Сформулируйте проблемы пациента и выделите приоритетную.
3.
Сформулируйте цель и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
Перечислите этапы подготовки пациента к операции.
Эталон ответа:
1.
У
пациента нарушены потребности быть здоровым, двигаться, работать, есть,
пить, поддерживать состояние.
2.
Проблемы пациента:
•
настоящие:
—
страх перед операцией;
—
дефицит знаний о заболевании;
•
потенциальные:
—
риск развития перитонита;
—
риск летального исхода.
Приоритетная проблема: страх перед операцией.
3.
Цель: успокоить пациента, получить согласие на операцию.
4.
№
Планирование
п.п
1
Успокоить пациента
Мотивация
— для доказательства безосновательности
его страха
— пополнить дефицит знаний пациента о
предоперационном периоде
Провести беседу о плане подготовки к
операции (премедика- ция, подготовка
операционного поля, необходимые
анализы)
3
Провести беседу о ходе операции,
- доказать, что операция — единственный
необходимости ее выполнения и полной
метод лечения данного заболевания
безопасности
Оценка: пациент успокоился, дал согласие на операцию. Цель достигнута.
4. Этапы подготовки пациента к операции:
 клинический анализ крови, мочи;
 термометрия;
 частичная санитарная обработка передней брюшной стенки;
 сухое бритье;
 короткая премедикация по назначению врача (промедол, димедрол, атропин) за 30
мин до операции;
 предложить пациенту помочиться (освободить мочевой пузырь);
 транспортировать пациента в операционную.
2
Задача № 16
В проктологическое отделение поступил пациент с жалобами на боли в области заднего
прохода, усиливающиеся при дефекации, запоры, стул в виде «ленты», на каловых массах
алая кровь.
При локальном осмотре определяется дефект слизистой оболочки заднего прохода в виде
неглубокой трещины на 6 часах. Края трещины мягкие, кожа вокруг с небольшим отеком,
гиперемирована.
Задания:
1.
Назовите причины возникновения трещин заднего прохода.
2.
Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента.
3.
Сформулируйте проблемы пациента и выделите приоритетную.
4.
Сформулируйте цель и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа:
1.
Причины возникновения трещин заднего прохода: запоры, механические травмы,
геморрой, физическое напряжение, инфекционные заболевания, ректальные
инструментальные исследования.
2.
У пациента нарушены потребности быть здоровым, чистым, выделять, двигаться,
спать, работать, поддерживать состояние.
3.
Проблемы пациента:
•
настоящие:
—
боль в области заднего прохода, усиливающаяся при дефекации;
—
кровотечение из прямой кишки;
—
нарушение акта дефекации;
•
потенциальные:
—
риск инфицирования трещины заднего прохода;
—
риск возникновения анемии.
Приоритетная проблема: боль в области заднего прохода, усиливающаяся при дефекации.
4.
Цель: уменьшить боль в области заднего прохода
№
Планирование
Мотивация
п.п
1
Вызвать врача
— для получения назначений
и рекомендаций
2
Провести беседу с пациентом о принципах лечения
— психологически успокоить
заболевания, предполагаемом исходе лечения
пациента, пополнить его
знания о заболевании, ознакомить с планом лечения
3
Обеспечить пациенту диету с достаточным количеством — для нормализации стула
клетчатки и продуктов, обладающих послабляющим
действием
4
Обеспечить гигиенический туалет в области заднего
— для профилактики инфипрохода после каждого акта дефекации и при перевязках цирования трещины
5
Обеспечить наложение асептической повязки с
— для уменьшения травматилекарственными препаратами
зации трещины и дополнительного инфицирования
6
Сделать пациенту очистительную или гипертоническую
— для облегчения акта дефеклизму, по назначению врача
кации
7
Наблюдать за повязкой, соблюдением диеты
— контроль состояния паципациентом,стулом
ента и эффективности лечения
Оценка: боль в области заднего прохода уменьшилась, стул нормализовался
Цель достигнута.
Задача № 17
В проктологическое отделение поступил пациент с жалобами на умеренные боли в
нижней половине живота, крестце, тенезмы, запоры, чередующиеся с поносами. При
осмотре стула медицинская сестра обнаружила в нем примесь слизи, гноя и крови. Из
анамнеза выяснилось, что пациент болен в течение трех месяцев и похудел на 7 кг. При
фиброколоноскопии выявлен рак прямой кишки III—IV степени. Пациенту предложена
паллиативная операция.
Задания:
1.
Дайте определение паллиативной операции. Название паллиативной операции при
раке прямой кишки.
2.
Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента.
3.
Сформулируйте проблемы пациента и выделите приоритетную.
4.
Сформулируйте цель и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа:
1.
Паллиативная операция — временно улучшающая состояние пациента, но не
излечивающая его. При раке прямой кишки накладывается колостома на сигмовидную
кишку.
2.
У пациента нарушены потребности быть здоровым, выделять, есть, работать,
поддерживать состояние, общаться.
3.
Проблемы пациента:
•
настоящие:
—
страх перед операцией;
—
беспокойство за исход операции;
—
нарушение акта дефекации;
—
быстрая потеря веса;
•
потенциальные:
—
дефицит самоухода после операции;
—
дефицит знаний о жизни с колостомой;
—
боязнь одиночества.
Приоритетная проблема: страх перед операцией, беспокойство за ее исход.
4.
Цель: успокоить пациента, получить согласие на операцию.
№
Планирование
Мотивация
п.п
1
Перед операцией ежедневно проводить
— психологически подготовить к
беседы с пациентом о единственно
наложению колостомы
возможном исходе операции
2
Ознакомить пациента с соответствующей
— для психологической адаптации к
литературой, современными калоновому состоянию жизни
приемниками
3
Пригласить психолога для консультации
— для психологической поддержки
больного
4
Ознакомить с ходом операции и осо— для ознакомления с планом лечения
бенностями послеоперационного ухода
Оценка: пациент успокоился, дал согласие на операцию.
Цель достигнута
Задача № 18
В послеоперационной палате находится пациент, 80 лет, с эпицистостомой, наложенной
по поводу аденомы предстательной железы. При осмотре медсестра установила, что
повязка промокла мочой и отклеилась.
Задания:
1.
Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента.
2.
Сформулируйте проблемы пациента и выделите приоритетную.
3.
Сформулируйте цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа:
1.
У пациента нарушено удовлетворение потребностей быть здоровым, чистым,
поддерживать состояние, общаться.
2.
Проблемы пациента:
•
настоящие:
—
промокание повязки;
—
дефицит самоухода;
—
чувство дискомфорта;
•
потенциальные:
риск вторичного инфицирования раны;
риск возникновения мацерации кожи. Приоритетная проблема: промокание повязки. 3.
Цель: предупредить намокание повязки
№
Планирование
Мотивация
п.п
1
Пригласить врача
— для получения назначений
2
Провести смену промокшей повязки:
— для обеспечения доступа к
— снять намокшую повязку;
цистостоме;
— обработать кожу вокруг дренажа водным раствором
— для профилактики инфиантисептика, высушить ее, обработать спиртсоцирования окружающей кожи;
держащим антисептиком;
— для защиты кожи от маце— нанести на кожу пасту Jlaccapa;
рации;
— наложить стерильные салфетки (по типу штанишек) и
— для предупреждения доползакрепить клеоловой повязкой
нительного инфицирования
3
Обеспечить наблюдение за цис- тостомой у пациента
— для своевременного выяв(состояние повязки, дренажа, количество выделенной
ления осложнений в случае их
мочи, ее качества)
возникновения
4
Провести беседу с пациентом и родственниками
— для обеспечения ухода за
цистостомой в домашних
условиях
Оценка: повязка сухая. Цель достигнута
.
.
Задача № 19
В здравпункт обратился пациент с жалобами на боль, зуд в головке полового члена,
болезненное мочеиспускание, нарушение сна. При осмотре медсестра установила: в
области полового члена отек, гнойные выделения из крайней плоти, «залупить»
(обнажить) головку полового члена невозможно.
Задания:
1.
Назовите предполагаемый диагноз.
2.
Сформулируйте проблемы пациента и выделите приоритетную.
3.
Сформулируйте цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа:
1.
Баланопостит.
2.
У пациента нарушено удовлетворение потребностей быть здоровым, чистым,
выделять, работать, поддерживать состояние.
3.
Проблемы пациента:
•
настоящие:
—
зуд и боль в головке полового члена;
—
затрудненное мочеиспускание;
—
гнойные выделения из крайней плоти;
•
потенциальная:
—
риск возникновения рецидива заболевания.
Приоритетная проблема: зуд и боль в головке полового члена.
4. Цель: уменьшить явления воспаления в течение 3—4 дней.
№ Планирование
Мотивация
п/п
1.
Провести беседу с пациентом о причинах
— для пополнения знаний пациента о
возникновения заболевания и способах лечения заболевании и выполнении назначений
2.
Обеспечить консультацию уролога
— для получения назначений о
лечении и режиме
— для снятия явлений воспаления
3.
Научить пациента правилам приготовления и
выполнения ванночек для полового члена
4.
Ввести с помощью шприца (без иглы) раствор — для снятия явлений воспаления
антибиотика или бисептола под крайнюю плоть
5.
По назначению врача провести курс
антибиотикотерапии
— для профилактики рецидива
заболевания
Оценка: явления воспаления уменьшились к третьему дню. Цель достигнута.
Задача № 20
К слушателю медицинского училища обратилась соседка с жалобами на учащенное
мочеиспускание, сопровождающееся резкой болью. Неделю назад простудилась. Общее
состояние удовлетворительное, температура тела 36,9 °С, моча мутная.
Задания:
1.
Назовите заболевание, причину его возникновения.
2.
Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациентки.
3.
Сформулируйте проблемы пациентки и выделите приоритетную.
4.
Сформулируйте цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа:
1.
Цистит. Причина возникновения — проникновение микробов, вирусов в мочевой
пузырь гематогенным, лимфогенным или контактным путем.
2.
У пациентки нарушено удовлетворение потребностей быть здоровой, чистой,
выделять, спать, работать, общаться, поддерживать состояние.
3. Проблемы пациентки:
•
настоящие:
—
боль при мочеиспускании;
—
учащенное мочеиспускание;
—
нарушение сна;
—
мутная моча;
•
потенциальные:
—
риск перехода заболевания в хроническую форму;
—
риск инфицирования мочевыводящих путей по восходящему типу.
Приоритетная проблема: боль при мочеиспускании.
4. Цель: уменьшить боль при мочеиспускании.
№ Планирование
п/п
1.
Слушатель медицинского училища проведет беседу с
пациенткой о причинах возникновения заболевания и
методах лечения
2.
Слушатель медицинского училища дает рекомендации:
— соблюдать постельный режим;
— поставить грелку на низ живота;
— по сбору мочи на анализ и сдачи ее в лабораторию;
— соблюдать питьевой режим (обильное
витаминизированное питье);
— соблюдать молочно-раститель- ную диету
(исключить острое, соленое, алкоголь);
— вызвать врача на дом или посетить поликлинику на
следующий день
Мотивация
— для пополнения знаний
пациентки о заболевании и
выполнении назначений
для уменьшения болевого
синдрома;
— для уменьшения воспалительных явлений;
— для уточнения диагноза;
— для выведения продуктов
жизнедеятельности микробов;
— для уменьшения раздражения слизистой мочевого
пузыря;
— для получения назначений
по лечению заболевания
—
Оценка: боль несколько уменьшилась, пациентка посетила уролога. Цель достигнута.