Влияние желудочно-кишечных расстройств на показатели

Влияние энтерального повреждения на гемодинамические показатели и
выраженность полиорганной недостаточности при сепсисе.
Третьякова Е.П., Третьяков Д.С., Шень Н.П.
ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ, Кафедра анестезиологии и реаниматологии
ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №1»
Цели и задачи исследования: Определить влияние желудочнокишечных расстройств на показатели гемодинамики при сепсисе у детей.
Особенности гемодинамики изучались в зависимости от наличия или
отсутствия
синдрома
системного
воспалительного
ответа
(ССВО),
выраженности расстройств системы пищеварения, а также от наличия
взаимосвязи этих факторов. Для этой цели была проведена статистическая
обработка материала в связанных группах, оценивались изменения параметров
системы кровообращения в зависимости от наличия или отсутствия изучаемых
факторов у одного и того же пациента. Анализ изучаемых событий проводился
с помощью факторного дисперсионного анализа для повторных измерений
(ANOVA/MANOVA). Анализ ассоциаций присутствия ССВО и развития
интраабдоминальной
гипертензии
(ИАГ)
оценивался
с
помощью
непараметрического корреляционного анализа. Оценка влияния ССВО
интраабдоминальной
гипертензии
на
тяжесть
синдрома
и
полиорганной
недостаточности проводилась путем сравнения коэффициентов корреляции.
Ключевые слова: гемодинамика, сепсис, дети, система пищеварения,
интраабдоминальная гипертензия.
Актуальность: Синдром
полиорганной недостаточности является
одной из ведущих причин летального исхода у детей. Тяжелый сепсис и
септический шок – наиболее частые причины развития полиорганной
недостаточности в педиатрической практике [1,4]. Наименьшая выживаемость
отмечается у пациентов, у которых в структуре полиорганной недостаточности
наблюдаются расстройства пищеварения [5; 6]. Взаимосвязь изменений
показателей гемодинамики при сепсисе
с дисфункцией пищеварительного
тракта изучена недостаточно. На сегодняшний день требуется проведение
исследований изучающих влияние этих факторов.
Цель
исследования:
Определить
влияние
желудочно-кишечных
расстройств на показатели гемодинамики при сепсисе у детей.
Материалы
исследование
и
среди
методы:
пациентов
Проведено
реанимации
продольное обсервационное
и
интенсивной
терапии.
Критериями включения в исследование были детский возраст от 1 месяца и до
18 лет и пребывание в отделении реанимации более суток. Из исследования
исключены пациенты, находившиеся в отделении менее суток и паллиативные
пациенты.
Профиль
основного
заболевания
при
проведении
данного
исследования не учитывался.
Наличие сепсиса оценивалось согласно критериям, принятым на
Международной консенсусной конференцией по педиатрическому сепсису
(IPSSC) [1,4]. Тяжесть желудочно-кишечных расстройств определялась с
помощью шкалы GIF (Gastrointestinal Failure) [3].
Показатели гемодинамики оценивались
мониторного
оборудования,
ультразвукового
с помощью стандартного
монитора
неинвазивного
контроля параметров гемодинамики USCOM, лабораторного оборудования.
Уровень интраабдоминального
давления определялся методом измерения
давления в мочевом пузыре. Наличие интраабдоминальной гипертензии
констатировалось при уровне интраабдоминального давления превышающем
10 см.вод.ст. Исследование проводилось на протяжении 7 суток пребывания
пациентов в отделении реанимации. В лист наблюдения вносились показатели
пациентов на 1, 3, 5, 7 сутки.
Особенности гемодинамики изучались в зависимости от наличия или
отсутствия
синдрома
системного
воспалительного
ответа
(ССВО),
выраженности расстройств системы пищеварения, а также от наличия
взаимосвязи этих факторов. Для этой цели была проведена статистическая
обработка материала в связанных группах, оценивались изменения параметров
системы кровообращения в зависимости от наличия или отсутствия изучаемых
факторов у одного и того же пациента.
Анализ изучаемых событий
проводился с помощью факторного
дисперсионного анализа для повторных измерений (ANOVA/MANOVA).
Анализ ассоциаций присутствия ССВО и развития интраабдоминальной
гипертензии
(ИАГ)
оценивался
с
помощью
корреляционного анализа. Оценка влияния ССВО
непараметрического
и интраабдоминальной
гипертензии на тяжесть синдрома полиорганной недостаточности проводилась
путем сравнения коэффициентов корреляции. Статистическая обработка
материала проводилась с помощью пакета прикладных программ (Statistica
Statsoft, версии 6.0).
Результаты и обсуждение: В ходе исследования было выполнено 147
наблюдений у 63 пациентов. Влияние
ССВО на показатели функции
кровообращения заключалось в более низких показателях иОПСС, среднего
АД, темпа диуреза и более высокими показателями частоты сердечных
сокращений (табл. 1).
Таблица 1
Изменения показателей кровообращения в зависимости от присутствия
системной воспалительной реакции
Показатели функции
кровообращения (M±sd)
Ударный индекс (мл/м2)
Сердечный индекс
(л/м2/мин)
иОПСС (дин/м2)
Доставка кислорода (DO2
мл/мин)
Потребление кислорода
(VO2 мл/мин)
Наличие системной
воспалительной реакции
Присутствует Отсутствует
38±1,6
34±2,5
5,1±0,28
4,2±0,46
972,5±68,1
682,7±49,3
1448,4±103,7
705,6±81,7
179,4±23,0
176,6±38,2
Критерии
значимости
F
p
1,8
0,17
3,5
0,67
14,7 0,0003
0,057 0,81
0,004
0,95
Среднее АД (мм.рт.ст.)
Частота сердечных
сокращений (уд/мин)
Уровень лактата крови
(ммоль/л)
Темп диуреза (мл/кг/час)
68,7±1,5
68,7±1,5
75,0±1,6
75,0±1,6
8,3
6,8
0,005
0,01
2,2±0,2
1,2±0,3
7,3
0,08
1,7±0.12
2,2±0.14
5,6
0,02
Увеличение тяжести дисфункции пищеварения сопровождалось более
низкими показателями ударного индекса (УИ), снижением доставки кислорода
(DO2) и нарушениями тканевой перфузии, что проявлялось в росте общего
периферического сопротивления сосудов (иОПСС) в группах от умеренных до
выраженных нарушений у пациентов с интраабдоминальной гипертензией и
повышением уровня лактата до 5,6±0,5 ммоль/л. Также в группе пациентов с
интраабдоминальной
снижение
среднего
гипертензией
артериального
отмечено
давления
статистически-значимое
(АД)
и
рост
ЧСС,
что
сопровождалось снижением почасового диуреза (табл. 2).
Таблица 2
Изменения показателей кровообращения в зависимости от выраженности
проявлений дисфункции системы пищеварения
Показатели
функции
кровообращения
(M±sd)
Выраженность проявлений дисфункции
пищеварения
Нормальная
функция
Умеренные
проявления
УИ (мл/м2)
38±2,5
41±2,5
СИ
4,7±0,46
5,7±0,47
2
(л/м /мин)
иОПСС
1361,8±115, 921,2±118,
2
(дин/м )
2
8
DO2 (мл/мин) 827,7±82,2 777,7±76,9
VO2 (мл/мин) 182,6±42,3 191,1±39,6
Среднее АД
72,4±2,2
68,9±2,4
(мм.рт.ст.)
ЧСС
124,2±4,0
125,0±4,4
(уд/мин)
Критерии
значимос
ти
Непереноси
мость
питания
Интраабдом
инальная
гипертензия
F
p
36±2,4
5,0±0,47
29±3,3
4,2±0,6
2,8
1,5
0,04
0,24
1038,7±11
8,8
693,7±76,9
206,2±39,6
74,9±2,2
1092,2±15
0,2
431±97,3
130,2±50,0
59,0±4,0
2,6
0,064
3,7
0,5
4,4
0,017
0,68
0,005
127,7±4,0
146,6±7,4
2,6
0,057
Уровень
лактата
(ммоль/л)
Темп диуреза
(мл/кг/час)
1,38±0,3
1,5±0,3
1,3±0,3
5,6±0,5
22,
3
<0,00
1
1.9±0.16
2.1±0.18
1.97±0.16
1.1±0.3
2.8
0.04
Наиболее значимые изменения показателей были получены в группе
пациентов с наличием интраабдоминальной гипертензии, которая приводила к
снижению ударного индекса при том, что сердечный индекс (СИ) снижался не
достоверно, данный процесс сопровождался снижением доставки кислорода,
падением среднего АД, ростом ЧСС и лактата и падением темпа почасового
диуреза (табл. 3).
Таблица 3
Изменения показателей кровообращения в зависимости от присутствия
интраабдоминальной гипертензии
Показатели функции
кровообращения(M±sd)
Наличие
интраабдоминальной
гипертензии
Присутствует
УИ (мл/м )
СИ (л/м2/мин)
иОПСС (дин/м2)
2
DO2 (мл/мин)
VO2 (мл/мин)
Среднее АД (мм.рт.ст.)
ЧСС (уд/мин)
Уровень лактата крови (ммоль/л)
Темп диуреза (мл/кг/час)
Для подтверждения
Отсутствует
30,2±3,0
4,3±0,57
1081,0±150,2
39,5±1,4
5,1±0,27
1115,4±71,9
454,5±92,8
129,6±46,8
59,9±3,9
147,7±7,0
5,3±0,5
765,3±45,9
195,3±23,1
72,2±1,3
125,4±2,4
1,4±0,2
1,4±0,3
2,0±0,1
Критерии
значимости
F
p
7,8
0,006
1,4
0,24
0,0
0,84
4
9,0
0,004
1,6
0,21
9,0
0,003
9,0
0,003
57, <0,0001
9
3,5
0,06
достоверности полученных результатов был
проведен анализ эффектов взаимодействия изучаемых факторов. С этой целью
все наблюдения были распределены в 4 группы. В первой группе оба фактора
отсутствовали. Во второй группе наблюдалась ИАГ без признаков ССВО, в
третьей – ССВО без повышения уровня интраабдоминального давления, в
четвертой
группе
присутствовали
оба
фактора.
Не
было
отмечено
статистически значимых изменений гемодинамики в результате воздействия
обоих факторов (табл. 4).
Таблица 4
Оценка взаимного влияния присутствия синдрома системной воспалительной
реакции и интраабдоминальной гипертензии на показатели гемодинамики
Показатели
гемодинамики
УИ (мл/м2)
СИ (л/м2/мин)
иОПСС(дин/м2)
DO2(мл/мин)
VO2(мл/мин)
Среднее АД
(мм.рт.ст.)
ЧСС (уд/мин)
Уровень
лактата
(ммоль/л)
Темп диуреза
(мл/кг/час)
Группы сравнения
Группа 3
42,8±2,3
Группа 4
34,4±2,1
Критерии
значимости
F
P
1,2
0,27
4,1±0,5
4,5±0,7
1556±124, 1215±182,9
3
732,0±98,9 661,7±127,
7
147,1±48,3 225,8±62,3
73,2±1,9
79,2±3,0
5,7±0,4
909,5±100,
2
821,0±69,9
4,6±0,4
1025±91,4
1,9
3,1
567,5±63,8 0,95
0,33
208,0±34,1
70,1±2,2
155,6±31,1 2,0
67,4±2,0
3,5
0,15
0,06
121,2±3,6
1,2±0,33
127,6±5,5
1,3±0,5
127,9±4,0
1,6±0,3
139,0±3,8
3,0±0,3
0,3
3,3
0,6
0,07
2,3±0,16
2,4±0,23
1,8±0,17
1,8±0,16
0,11
0,7
Группа 1
34,7±2,9
Полученные
Группа 2
33,0±4,2
данные
свидетельствуют
о
специфическом
0,17
0,08
и
разнонаправленном влиянии ССВО и интраабдоминальной гипертензии на
основные показатели системы кровообращения.
Таким образом, установлено, что наличие ССВО в большей мере влияет
на иОПСС и среднее АД, в тоже время присутствие интраабдоминальной
гипертензии сопровождается более низкими показателями УИ и доставки
кислорода. Полученные данные свидетельствуют о важной роли дисфункции
пищеварения в развитии септического шока и полиорганной недостаточности,
так как наличие нарушений тканевой перфузии тесно связано с тяжестью
дисфункции пищеварения.
Влияние ССВО на частоту развития интраабдоминальной гипертензии
(ИАГ) у пациентов с не абдоминальным сепсисом показало, что наличие
системного воспалительного ответа всегда первично по отношению к развитию
дисфункции системы пищеварения. Из 76 наблюдений, сделанных у 32
пациентов, опираясь на такие маркеры как уровень прокальцитонина,
количество лейкоцитов и тромбоцитов было выявлено, что наиболее тесная
взаимосвязь имелась между уровнем прокальцитонина и частотой развития
ИАГ (γ = 0,48, р = 0,024), а также уровнем тромбоцитов ( γ = –0,51, р = 0,001).
Не отмечено линейной взаимосвязи между уровнем лейкоцитов и частотой
развития ИАГ (γ = 0,1, р = -0,49). Полученные результаты свидетельствуют о
значимой роли микробной этиологии в развитии желудочно-кишечных
расстройств
у
пациентов
с
не
абдоминальным
сепсисом,
так
как
тромбоцитопения и уровень прокальцитонина являются одними из наиболее
достоверных маркёров бактериального воспаления.
Для оценки влияния ССВО и ИАГ на выраженность полиорганной
недостаточности
был
корреляции.
качестве
В
использован
меры
метод
оценки
сравнения
выраженности
коэффициентов
полиорганной
недостаточности использована оценка по системе PELOD, которая предстала в
роли независимого эксперта, так как наличие изучаемых факторов в системе
PELOD не учитывается. Оба изучаемых события находились в прямой
линейной связи с оценкой по шкале PELOD. Для ССВО коэффициент
корреляции составил γ = 0,45, р<0,001. Для ИАГ γ = 0,76, p<0,001. Сравнение
коэффициентов корреляции проводилось с помощью одностороннего теста и
продемонстрировало
более
выраженную
линейную
взаимосвязь
между
наличием интраабдоминальной гипертензии и оценкой по системе PELOD
(р<0,0001).
Выводы:
Влияние дисфункции пищеварения на систему кровообращения в
1.
большей мере связано с развитием интраабдоминальной гипертензии.
Системный
2.
воспалительный
ответ
и
повышение
уровня
интраабдоминального давления взаимосвязаны, но по-разному влияют на
показатели системы кровообращения.
Развитие синдрома полиорганной недостаточности, в большей мере
3.
связано
с
изменениями
гемодинамики,
возникающими
под
влиянием
интраабдоминальной гипертензии, что подчёркивает значительную роль
желудочно-кишечного тракта в развитии тяжёлого сепсиса и септического
шока.
Литература:
1.
Миронов П.И., Иванов Д.О., Александрович Ю.С. и др. Пилотная
оценка валидности терминологии международной согласительной конференции
по педиатрическому
сепсису в отечественных отделениях интенсивной
терапии //Вестн. интенс. тер. – 2006.- №4. – С. 61-64.
2.
Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных.
Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М., МедиаСфера,
2006. 3-е издание.
3.
Annika Reintam, PilleParm, ReetKitus, Joel Starkopf and Hartmut Kern
Gastrointestinal Failure score in critically ill patients: a prospective observational
study // Crit Care, 2008 November 27; 12(6).
4.
Goldstein B., Giroir B., Randolph A. Et al. International pediatric sepsis
consensus conference: Definition for sepsis and organ dysfunction in pediatrics
//Pediatr. Crit. Care Med. 2005; 6: 2-8.
5.
Kumar A., Roberts D., Wood K.E., Light B., Parrillo J. E., Sharma S.,
Suppes R., Feinstein D., Zanotti S., Taiberg L., Gurka D., Kumar A., Cheang M.
«Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the
critical
determinant
of
survival
in
human
septic
shock». Crit
CareMed.2006; 34 :1589–1596.
6.
Лубяко Е. А., Соловьёв В. Г., Корчина Т. Я. Состояние гемостаза и
содержание L-гомоцистеина у взрослых некоренных жителей г. ЗантыМансийска страдающих метаболическим синдромом. Медицинская наука и
образование Урала № 4/2015, с. 16-18