Обследование эпидемиологического очага

Код формы по ОКУД __________
Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения
СССР
____________________________
Наименование учреждения
Медицинская документация
Форма N 357-у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ N _______
очага инфекционного заболевания
I. Сведения о больном
Окончательный диагноз ____________________________________________________________
Вид, тип возбудителя _____________________________________________________________
Больной: местный (1), приезжий (2) _______________________________________________
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________
Пол: муж. (1), жен. (2) 6. Дата рождения _________________________________________
число, месяц, год
7. Домашний адрес: населенный пункт ____________________________ город (1), село (2),
ул. ___________________________________________ дом N ___ корп. N ____ кв. N ________
8. Место работы, учебы, N дет. учреждения ___________________________________________
Род занятий _________________________________________________________________________
9. Дата последнего посещения места работы, учебы, дет. учреждения___________________
_____________________________________________________________________________________
10. Лечебное учреждение по месту жительства _________________________________________
11. Сообщение о больном получено (дата, час.) _______________________________________
устное (телефон), письменное
_____________________________________________________________________________________
12. Кем направлено (учреждение) _____________________________________________________
13. Диагноз по экстренному извещению_________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
14. Основные симптомы в первые дни болезни __________________________________________
_____________________________________________________________________________________
15. Больной (б-н) выявлен: при профобследовании (1), обследовании
по эпидпоказаниям (2), обращении за медпомощью (3).
16. Дата и час эпидобследования ______________________________________ Дата окончания
наблюдения __________________________________________________________________________
1.
2.
3.
4.
5.
17. Дата
заболевания
18. Дата
обращения
19. Дата
установления
диагн. по поводу
кот. присл. экстр.
изв.
20. Дата
госпитализации
21. Дата
оконч.
диагноза
22. Место госпитализации, транспорт _________________________________________________
23. Оставлен на дому (причина) отсутствие: эпидпоказаний(1), клинических показаний
(2), мест в стационаре (3), отказ от госпитализации (4).
24. Причина поздней госпитализации: отсутствие эпидпоказаний (1), клинических
показаний (2), мест в стационаре (3), позднее обращение (4), поздняя диагностика (5),
отказ (6).
25. Лабораторные исследования проводились (1), не проводились (2).
26. Диагноз подтвержден:
только клинически
Дата
Результат
обследования
1
лабораторно:
Другими методами
бактериологич.
2
микроскопически
3
серологически
4
биохимически
5
6
27. Данные о последней иммунизации (плановой, по эпидпоказаниям, дата, доза препарат,
серия _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
27а.
Вакцинация
Ревакцинация
_____________________________________________________________________________________
стр. 2 ф. N 357-у
Нет
Больной привит
сведений
По схеме
С нарушением
(1)
(2)
интервалов
между прививками
(3)
Больной не привит
по мед. показаниям
из-за отказа
(7)
(8)
С нарушением
сроков после
перенес. заболев.
(4)
С др. нарушениями схемы
прививок
(5)
по другим причинам
(9)
II. Поиск источника и фактора передачи инфекции
28. Ориентировочные сроки заражения: с _____________________ по______________________
29. Необычные обстоятельства и условия, в которых находился больной в пределах срока
заражения, важные с точки зрения возникновения заболевания:
Адрес, место
Период времени,дата
Нахождение в другом населенном пункте
Посещение родственников, знакомых
Выезд на строительные,
сельскохозяйственные и другие работы
Отдых в природных условиях (турпоход,
охота, рыбн. ловля, купание и т.д.)
Пребывание в пионерском лагере,на даче
Нахождение в стационаре
Переливание крови, плазмы
Медицинские манипуляции (какие)
Общение с животными (птицами)
Аварии на водопроводе,канализации
Прочие
30. Лица, которые могли явиться источником заражения (больные или подозрительные на
эту инфекцию, реконвалесценты, носители инфекции, доноры)
Фамилия, имя,
Диагноз и
Место, время и
Результат
отчество
клиническая форма
характер общения,
обследования
(или донорство)
адрес донора
31. Сведения о пищевых продуктах, воде, в результате употребления которых могло
возникнуть данное заболевание (сведения вписываются о наиболее вероятных факторах)
Наименование
Дата и место
Дата и
Условия
Качество со слов
продукта вид
приобретения
место
хранения
больного или
водоисточника
употребления
других лиц
САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛОКАЛЬНЫХ
ОЧАГОВ, СВЯЗАННЫХ С ДАННЫМ БОЛЬНЫМ
А. По месту жительства
32. Жилищные условия: отдельная квартира (1), частный дом (2), комната в общей
квартире (3), общежитие (4), гостиница (5), пансионат (6), прочие (7).
33. Плотность заселения: _______ человек в ______ комнатах площадью __________ кв.
метров
34. Водоснабжение: водопровод,
колонка,
колодец буровой, шахтный (общественный,
частный), привозная вода, открытый водоем. Качество воды (со слов) ______________
Регулярность подачи ________________
35. Вид сбора и удаления нечистот: канализация, выгребная яма, надворный туалет,
др. способом ___________________________________
36. Удаление мусора:
мусоропровод,
мусоровоз,
мусоросборник, контейнер, др.
способом __________________________________________
37. Санитарное содержание квартиры ________________ территории ______________________
туалета _________________________________________
38. Наличие педикулеза ______________ других насекомых ________________ грызунов
_________________________________________________________
39. Прочие
факторы,
важные
с
точки
зрения
возникновения заболевания
______________________________________________________
Б. По месту работы, учебы, воспитания, отдыха, лечения
40. Наименование объекта, его
структурного подразделения (цеха, класса, группы и
т.д.), в котором находился больной __________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
стр. 3 ф. 357-у
41. Соответствие санитарно-гигиеническим и противоэпидемическим требованиям в:
плотности размещения ________________________________________________________________
изолированности _____________________________________________________________________
водообеспечении _____________________________________________________________________
канализации _________________________________________________________________________
санитарном содержании _______________________________________________________________
хранении пищевой продукции __________________________________________________________
приготовлении пищи __________________________________________________________________
42. Факторы, способствовавшие возникновению заболевания______________________________
_____________________________________________________________________________________
43. Лабораторное исследование материала из внешней среды (включая членистоногих):
Дата
Наименование
Материал
Число проб
Вид исследования
объекта, вид
и результат
членистоногого,
животного
В. Мероприятия по ликвидации очага
44. Наблюдение
за
лицами,
заразиться в тех же условиях.
Фамилия,
Возраст Адрес
имя, отчество
общавшимися
с
Место и характер Сведения
выполняемой
об
работы
иммунности
44а. Специфическая и другие виды профилактики
Кому об
Профилактика
этом
последовательных
сообщено.
заболеваний
Дата
дата
предоза
серия
парат
45. Меры
специфической
коллективах:
НаимеАдрес
Число
новаобние
щавколшихся
лектива
профилактики
Подлежало
специфич.
профилак.
больными или имевшими возможность
Характер
ограничительных мер
данных лиц (по месту жительства)
Лабораторное
Результат
обследование
наблюдения
дата
результат
дата
получения
и
обследования
лиц
Получили
спец.
профилак.
препарат
Обследовано лабораторно
дата
число
лиц
Выявлено
46. Меры по разрыву механизма передачи инфекции в очагах:
Мероприятия
Вид,
Время проведения
Исполнипрепарат
тели
по месту
по
жительместу
ства
работы
и т.д.
Карантин
Текущая
дезинфекция
Заключительная
дезинф.
Дезинсекция
в организованных
больн.
Дата
выявления
б-н
Контроль
исполнения
(включая
лабораторный)
и результат
Больной госпитализирован в _________________________________________________ больницу
стр. 4 ф. 357-у
IV. Выводы из эпидемиологического обследования
1. Заражение произошло на территории: 1. Республика _________________________________
_______________________ 2. Область __________________________________________________
3. Район (город) ________________________________________________ 4. Населенный пункт
(район, город) ______________________________________________________________________
4а. Город (1), село (2) _____________________________________________________________
2. Наиболее вероятное место заражения
Неизвестн
о
По месту
жительств
а
По
месту
работ
ы
В
дошк.
детско
м
учрежд
.
В
школ
е
В летнем
дет.
оздоров
.
учрежд.
В
специализир.
учебном
заведени
и
В
строит
.
отряде
лагере
труд.
и отд.
Лечебн
.
стацио
наре
В
пункте
общест
.
питан.
По
пути
следо
вания
В
природны
х
условиях
В
проч.
местах
времен
.
пребывания
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
3. Вероятный источник икфекции
Источ.
выявить
не удалось
Человек (Ф., И., О.)
Животное (вид)
больной
острой
формой
болезни
больной
хронич.
формой
болезни
реконвалесцент
носитель
инфекции
домашние
животные
дикие
животные
грызуны
птицы
прочие
02
03
04
05
06
07
08
09
10
01
4. Вероятный основной фактор передачи возбудителя инфекции
Не
установ
-лен
Вода
водопро
водная
колодезна
я
открыт.
водоемо
в
канали
зацион
.
01
02
03
04
05
Напитки
,
соки
Молок
о
Сметана
,
сливки
Творожны
е
изделия
Проч.
молоч.
продукт
ы
Мясные
продукт
ы
Рыбные
продукт
ы
06
07
08
09
10
11
12
Винегрет,
салаты
Готовые
горячие
блюда
Др. ку- Фрукты,
линарные овощи,
изделия ягоды
Др. пищ.
продукты
Контактно- Возд.быт. путь кап.
передачи
путь
Кровь,
плазма,
сывор.
Жив.
сырье
Животн.
Др. факпереносчик торы
передачи
13
14
15
17
18
20
21
22
16
19
23
5. Условия, способствовавшие заражению
Обстоятельства
выявить не
удалось
Несвоевременное Переуплотненность Несоблюдение Несвоевр.
выявление и
дезрежима
проведения
изоляция
иммунизации
источника
Др. наруш. Выход в
противоэпи- природный
демич.
очаг
правил
01
02
06
03
04
05
07
Нарушение санитарных правил при
изгот.
пищ.
прод.
хранение
и
трансп.
Аварии на
Несобл.
водопроводноправил
пригот. реализац. обработке обработ. содержан.
пищи
пищ. пр. сырья
инструм. помещен. канализ. сети личной
гигиены
08
09
10
11
12
13
14
15
16
Др.
обстоятельства
17
6. Заболевание в очаге
А. По месту жительства ______________ первичное(1) ______________последовательное (2)
Б. По месту работы, учебы, воспитания, отдыха, лечения:
первичное (1) _______________________________ последовательное (2)___________________
Обследование проводили
Дата сдачи карты медстатистику __________________________
Подписи: врач-эпидемиолог ___________________________________________________________
помощник-эпидемиолога ________________________________ подпись _________________
др. специалисты _______________________________