SUMMARY OF EXPERIENCE ( In months ) Опыт работы ( в месяцах)

АНКЕТА
Ф.И.О.
На русском и английском как в УЛМ или МК
Дата, место рождения
(как в паспорте моряка или УЛМ)
Образование
Специальность
Рост
Вес
РАЗМЕР ОДЕЖДЫ
РАЗМЕР ОБУВИ
Цвет глаз
Особые приметы
(Более 140 кг)
Знание иностранного языка
Отлично
(Более 1750 мм)
Объем груди
(нужное отметить X):
Какой
Хорошо
Удовлетворительно
Неудовлетворительно
Адрес проживания
Адрес прописки
телефон
E-mail:
Документ
Номер
Место выдачи
Дата выдачи
Срок окончания
Паспорт моряка (УЛМ)
Мореходная книжка
(МК)
Общегражданский
паспорт
Загранпаспорт
Диплом морской
Вкладыш к рабочему
диплому (наличие)
Свидетельство
ГМССБ
Подтверждение
диплома
Тренажер САРП
Квалификационное
Св.матроса / моториста /
повара
Диплом речной
1) Спецлоция (район плавания)
Медицинская
книжка
Международный
Мед.сертификат
Тест алкоголь/
наркотики
Тест ВИЧ
Желтая лихорадка
НБЖС базовый
Спец. по спас
шлюпкам и плотам
Борьба с пожаром по
расш. программе
Первая медицинская
помощь
Перевозка опасных
веществ
Скоростные шлюпки
МКУБ
Начальная подготовка по
безопасности
(Section A-VI-6, table AVI/6-1)
(прописка)
2) Должность
Подготовка моряков,
имеющих назначенные
обязанности по охране
(Section A-VI-6, table AVI/6-2)
Подготовка лиц ком
состава ответственных за
охрану (Section A-VI/5,
table A-VI/5)
Подготовка лиц,
ответственных за
обеспечение ТБ
транспортных средств
Вкладной талон
Свидетельство о
прохождении
аттестации
Свидетельство по 14ти часовой
противопожарной
подготовке
Справка МППСС-72
ИНН
СНИЛС
Наличие или отсутствие судимости, открытом уголовном деле или других факторов,
препятствующих выезду за границу (ненужное зачеркнуть)
Трудовая деятельность (только по специальности за последние 5-10 лет)
Период работы
Должность
Наименование Название Флаг
судна
Принят
Окончание
организации
SUMMARY OF EXPERIENCE ( In months ) Опыт работы ( в месяцах)
Experience As
General
Tug
Tanker
Опыт работы в должнос.
Сухогруз
Буксир
Танкер
КМ/ Ст.мех
Master \ CE СПКМ / 2 Мех.
C/O \ 2/E
2ПКМ / 3 Мех
2/O \ 3/E
3ПКМ / 4 Мех
3/O \ 4/E
Матрос / Моторист
A/B \ Motorman
Тип
судна
Container
Контейнер
ДА
Двигатель
/Мощность
Пассажирский
НЕТ
Водоизме
щение
Others
Другое
С автоматической обработкой моих персональных данных, указанных в анкете, их передачей третьим лицам (включая
трансграничную) и хранением в целях трудоустройства в соответствии с Федеральным законом РФ №152-ФЗ согласен.
Подтверждаю, что мои персональные данные, указанные в анкете, являются достоверными и общедоступными.
Умение плавать___________________________________
Семейное положение ____________________________________________________________________
Ближайшие родственники и их координаты (Ф.И.О., т/ф, адрес кому сообщать в случае аварии,
несчастного случая)
________________________________________________________________________________________
Дата заполнения ___________________________________________
Подпись___________________________________________________