Раннее прекращение процедуры у больных, которым был начат

G- 01: Пактическая подготовка
G- 02: Перитонит
Раннее прекращение процедуры у больных, которым был начат
перитонеальный диализ: подходы с оценкой конкурирующих
рисков
Clémence Béchade, Lydia Guittet, David Evans, Christian Verger, Jean-Philippe Ryckelynck,
Thierry Lobbedez
+ Сведения о принадлежности авторов
1.
1
2.
2
3.
3
4.
4
5.
5
Néphrologie, CHU Clemenceau, Caen Cedex, France
U1086 Inserm, Université de Caen Basse-Normandie, Faculté de médecine, Caen cedex,
France
RDPLF, 30 rue Sere Depoin, Pontoise, France
Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique School of Public Health, Paris, Rennes,
France
Unité Mixte de Recherche Science, Paris, France
Корреспонденцию и запросы на отдельные оттиски направлять: Thierry Lobbedez; E-mail:
lobbedez-t@chu-caen.fr
Nephrol. Dial. Transplant. (2014) 29 (11): 2127-2135.
РЕЗЮМЕ
Введение
Прекращение процедуры по техническим причинам с большей вероятностью возникает в
первые 6 месяцев проведения перитонеального диализа (ПД). Целью данного исследования
явилось выявление факторов риска раннего перевода с ПД на гемодиализ (ГД) в стране, где
доступна помощь при проведении ПД.
Методы
В исследование были включены все пациенты из регистра RDPLF (French Language
Peritoneal Dialysis Registry – французский регистр по перитонеальному диализу), которым ПД
был начат в период с 01.01.2002 по 31.12.2010 г. С помощью многофакторной модели
пропорциональных рисков Кокса было проанализировано время перевода на ГД,
наступления смерти и проведения трансплантации почки в течение первых 6 месяцев ПД.
Модели Fine и Gray использовали для анализа встречаемости частоты прекращения
процедуры по техническим причинам, рассматривая смерть и трансплантацию как
конкурирующие события.
Результаты
Из 9675 включенных больных 615 пациентов (6,3%) были переведены на ГД в течение
первых 6 месяцев ПД. Кумулятивная частота перевода на ГД к 6-му месяцу составила 6,6%.
При многофакторном анализе (как в модели Кокса, так и в моделах Fine и Gray) ГД,
предшествовавший ПД, нарушение функции трансплантата и перитонит в раннем периоде
были ассоциированы с более высоким риском раннего прекращения процедуры, тогда как
проведение диализа в центре, принимающем на лечение более 20 новых пациентов в год,
было ассоциировано с более низким риском раннего перевода на ГД.
Выводы
Пациенты, у которых ГД проводился до ПД, а также пациенты с нарушением функции
трансплантата имеют повышенный риск раннего прекращения ПД при учете конкурирующих
событий.
Ключевые слова

конкурирующие риски

раннее прекращение проведения процедуры

перитонеальный диализ

перевод на гемодиализ
КОММЕНТАРИИ
Хорошо известно, что в первые 2 года заместительной почечной терапии (ЗПТ)
выживаемость больных с терминальной почечной недостаточностью, у которых в качестве
стартовой диализной терапии был выбран перитонеальный диализ (ПД), эквивалентна
выживаемости больных на гемодиализе (ГД). Однако прекращение процедуры по
техническим причинам остается частой причиной прекращения ПД, поэтому у пациентов,
начавших лечение ПД, необходимо учитывать возможную необходимость перевода на ГД.
Цель этого исследования – анализ риска раннего прекращения ПД и факторов,
ассоцированных с более высоким риском раннего перевода на ГД в стране, где помощь при
проведении ПД полностью обеспечивает система здравоохранения. ПД, проводимый с
помощью помощника – это ПД, который проводится в домашних условиях с помощью
обученного среднего медицинского персонала с целью лечения пожилых больных,
неспособных к самостоятельному проведению процедуры.
Это ретроспективное исследование данных регистра RDPLF.
Использовались следующие статистические модели: в модели рисков, учитывающей
причинный фактор, оценивали специфическую ассоциацию между ковариатой и каждым
исходом, поскольку другие события анализировались как цензурированные наблюдения.
Модель рисков с вторичным распределением (sd-RH) может быть определена как риск
интересующего события при наличии конкурирующего события, подразумевая, что субъект
выживет или у него возникнет конкурирующее событие.
В окончательный анализ были включены данные 9675 пациентов. Медиана возраста начала
ПД составила 70,5 лет. К 6-му месяцу 615 больных (6,3%) были переведены на ГД, 215-ти
пациентам (2,2%) была выполнена трансплантация почки и 809 пациентов (8,4%) умерли. 44
пациента (0,4%) выбыли из исследования. Основными причинами перевода являлись
дисфункция катетера и психологические проблемы. Возраст больных, модифицированный
индекс коморбидности Чарльсона (ИКЧ) и сахарный диабет были ассоциированы с
повышенным риском смерти и меньшей частотой трансплантации почки, но не с ранним
переводом на ГД.
ГД, предшествующий ПД, был фактором риска как перевода на ГД, так и смерти, но не был
ассоциирован с трансплантацией почки. Потеря трансплантата ассоциировалась с
повышенной вероятностью прекращения процедуры по техническим причинам и
трансплантации почки. Кроме того, у пациентов с нарушением функции трансплантата риск
смерти был ниже по сравнению с другими пациентами. Возникновение перитонита в раннем
периоде и мощность диализного центра были ассоциированы с риском перевода на ГД, но
не с другими событиями.
В многофакторном анализе риска возникновения определенного события, с повышенным
риском перевода на ГД были ассоциированы трансплантация, предшествовавшая ПД (cs-RH
2,41, 95% доверительный интервал [ДИ] 1,6-3,64), продолжительность ГД до ПД (cs-RH 1,33,
95% ДИ 1,03-1,72 при продолжительности < 3 месяцев; cs-RH 2,11, 95% ДИ 1,55-2,86 при
продолжительности более 3 месяцев), перитонит (cs-RH 2,31, 95% ДИ 1,38-3,88). Мощность
диализного центра была ассоциирована с более низким риском перевода. ПД,
осуществляемый с помощью членов семьи, был с незначительной вероятностью
ассоциирован с пониженным риском технических неудач.
Таким образом, исследование продемонстрировало, что в случаях, когда смерть или
трансплантация рассматриваются как конкурирующие риски, проведение ГД до ПД и начало
ПД после нарушения функции трансплантата являются факторами риска прекращения
процедуры по техническим причинам во Франции. Для снижения частоты внеплановых
переводов на ГД следует оценить необходимость раннего создания сосудистого доступа у
пациентов, находящихся на ПД.
Жак Шанар (Jacques CHANARD)
Профессор нефрологии