2. Термины и общие требования к оформлению медицинской

ПОРЯДОК
ОФОРМЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ
СФЕРЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ
1. Общие положения
1. Настоящий Порядок определяет правила оформления медицинской
документации в медицинских организациях (далее - МО) сферы
обязательного медицинского страхования Брянской области и применяется
при организации и проведении страховыми медицинскими организациями
(далее - СМО) и территориальным фондом обязательного медицинского
страхования Брянской области контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в
объеме и на условиях, установленных территориальной программой
обязательного медицинского страхования, а также заключенных договоров
на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию.
2. Цель настоящего Порядка - регулирование мероприятий,
направленных на реализацию прав застрахованных лиц на получение в
установленных объемах, сроках и условиях бесплатной медицинской
помощи надлежащего качества.
2. Термины и общие требования к оформлению медицинской
документации
Медицинская документация - это документы установленной
формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных,
диагностических, профилактических, реабилитационных,
санитарногигиенических и других мероприятий, позволяющая обобщать и
анализировать данную информацию. Медицинская документация может
быть учетной и отчетной, ее держателем выступают медицинские
организации. Врачи медицинских организаций несут ответственность за
правильность оформления соответствующих документов.
2.2.
К первичной медицинской документации относят следующие
документы: медицинская карта стационарного больного, медицинская карта
прерывания
беременности,
история
родов,
история
развития
новорождённого, медицинская карта амбулаторного больного, история
развития ребёнка, медицинская карта стоматологического больного,
индивидуальная карта беременной и родильницы и др.
2.3. Медицинская документация является юридическим документом,
все записи в ней должны быть четкими, легко читаемыми (возможен
печатный (компьютерный) вариант внесения записей), каждая запись
заверяется подписью лечащего врача с расшифровкой фамилии (при ведении
записей в медицинской карте стационарного больного одним врачом,
2.1.
допускается расшифровка в первой записи), указывается дата и время
внесения записи.
2.4. При оформлении медицинской документации обеспечивается
гарантия
достоверности,
подлинности
информации,
защиты
от
несанкционированного доступа, дописок и искажений.
2.5. Медицинская документация должна обладать полнотой записей,
отражать все произведённые манипуляции, назначения, результаты
инструментальных, лабораторных, иных исследований, проведённые
хирургические вмешательства, перемещения пациента в пределах лечебного
учреждения и за его пределами и прочее.
2.6. Эксперты, проводящие анализ медицинской документации, исходят
из добросовестности МО в ведении документации при полном отражении
лечебного процесса в документе.
2.7. Медицинская документация является источником информации для
пациента или его законного представителя о состоянии здоровья, в
соответствии с пп.4, 5 статьи 22 Федерального закона от 21.11.2011 № 323ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
3. Особенности
оформления
отдельных
видов
медицинской
документации
3.1. Требования к оформлению медицинской карты стационарного
больного
Медицинская карта стационарного больного (далее - история болезни)
является основным медицинским документом стационара, который
оформляется на каждого поступившего в стационар больного. Карта
содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в
течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения,
данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской
карты стационарного больного позволяют контролировать правильность
организации лечебного процесса и используются при осуществлении
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию. Медицинская карта
стационарного больного содержит следующую информацию.
Номер и серия страхового медицинского полиса, наименование
страховой медицинской организации, в которой застрахован больной (при
наличии информации).
Направление пациента на стационарное лечение при плановой
госпитализации. При госпитализации самостоятельно обратившегося
пациента - обоснование показаний.
Паспортная часть:
номер истории болезни
данные о больном: фамилия, имя, отчество;
дата рождения, возраст (для детей до 1 года - количество месяцев, для
детей до 1 месяца - дней);
адрес постоянного места проживания пациента (для приезжих также
указывается адрес места пребывания);
домашний телефон (при наличии);
место работы / учебы, занимаемая должность;
при госпитализации детей указываются фамилия, имя, отчество матери
(отца), место работы, должность и контактные телефоны.
Общие сведения:
дата и время поступления (обращения) в приемный покой (отделение),
время первичного осмотра врача, время госпитализации в стационар;
медицинская организация, направившая больного;
диагноз, установленный медицинской организацией, направившей
больного; показания для госпитализации - плановая госпитализация или
госпитализация для оказания медицинской помощи в экстренной или
неотложной форме (при этом указывается количество часов, прошедших с
момента начала заболевания или получения травмы).
Диагноз при поступлении, заверенный подписью с расшифровкой
фамилии, врача его установившего при первичном осмотре в МО.
Клинический диагноз с указанием даты установления и заверенный
подписью (с расшифровкой) лечащего врача (устанавливается не позднее 3-х
суток с момента госпитализации) вынесен в истории болезни на первой
странице (подписанный лечащим врачом).
Заключительный
клинический
диагноз
должен
быть
рубрифицирован на основной, осложнения, сопутствующий, с указанием
кода МКБ X, заверен подписью лечащего врача.
Кратность госпитализаций по поводу данного заболевания в
текущем году (первичная, повторная и количество).
Информация о результатах осмотров на педикулез, чесотку, данные
исследований крови на RW, ВИЧ, гепатиты онкоосмотра, дату и №
флюорографии или обзорной R-графии легких, проведенных ранее (для
плановой госпитализации), вносится в графу «особые отметки» (19)).
Исход заболевания, дата и время - при летальном исходе.
Информированное добровольное согласие на медицинское
вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в
соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Согласие на обработку персональных данных ФЗ ст от 27.07.2006 года
№52 ФЗо персональных данных
Данные осмотра пациента при поступлении в стационар (приемный
статус):
Жалобы записываются подробно, с уточняющей характеристикой
каждой жалобы;
В анамнезе развития заболевания (anamnesis morbi)
отражаются данные, имеющие отношение к течению настоящего
заболевания (в том числе результаты проведенных лабораторных и
инструментальных исследований, консультаций и т.д.), или влияющие
на тактику ведения больного, имеющие отношение к течению
настоящего заболевания или влияющие на тактику ведения больного,
в том числе о медикаментозном лечении на момент поступления.
В анамнезе жизни (anamnesis vitae) содержится информация о
ранее перенесенных и хронических заболеваниях, травмах и
операциях, эпидемиологическом анамнезе, предшествовавших
гемотрансфузиях,
перенесенном
туберкулезе,
заболеваниях,
передаваемых половым путем, вирусном гепатите, ВИЧ-инфекции,
сведения о всех ранее перенесенных заболеваниях и операциях.
В анамнезе жизни ребенка следует указывать: количество
предшествующих данным родам беременностей матери, родов,
особенности течения беременности, родов, послеродового периода,
особенности развития первого года жизни ребенка, сведения о его
вакцинации.
Аллергологический
анамнез
записывается
всегда
с
обязательной маркировкой на лицевой стороне медицинской карты
стационарного больного.
При травмах указывается время, причины и обстоятельства
травмы, а также время обращения за первичной медицинской
помощью, причины, по которым не обращался к врачу (касается
криминальных эпизодов).
Данные объективного обследования больного (приемный
статус). Записи в приемном статусе должны быть информативными,
содержать данные, имеющие клиническое значение:
■ оценивается общее состояние больного;
■ описывается выраженность общей интоксикации;
■ состояние кожных покровов, видимых слизистых, лимфатических
узлов;
■ состояние костно-мышечной системы;
■ у женщин состояние молочных желез с описанием данных
пальпации (при необходимости);
■ состояние органов дыхания с описанием патологических данных,
полученных при перкуссии, пальпации, аускультации;
■ состояние сердечно-сосудистой системы с описанием
патологических данных, полученных при перкуссии,
пальпации, аускультации;
■ состояние органов желудочно-кишечного тракта с
описанием патологических данных, полученных при
пальпации, перкуссии, аускультации, при необходимости
исследованием и описанием пальцевого исследования
прямой кишки;
■ состояние и функция мочеполовой системы;
■ состояние нервной системы для больных неврологического
профиля с описанием объективных данных, полученных при
осмотре.
Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием
характерных симптомов, локальный статус с отражением органических и
функциональных изменений патологического процесса в органе или системе
органов.
В конце приемного статуса обязательно формулируется диагноз, план
обследования и назначается лечение.
План обследования и лечения:
■ записывается в историю болезни лечащим врачом.
Лист назначений является составной частью истории болезни.
Лечащий врач записывает назначения четко, указывая форму выпуска,
торговое наименование лекарственного препарата, разовую дозу и кратность
приема в сутки, при однократном применении - время суток, указывает дату
назначения.
Внеплановые назначения фиксируются в дневнике истории болезни
после обоснования, с указанием формы выпуска, дозы и времени введения
препарата.
При назначении медикаментозных средств запрещаются любые
сокращения названия препарата.
Температурный лист является оперативным документом, служащим
для графического изображения основных данных, характеризующих
состояние здоровья больного, оформляется с обязательной ежедневной
отметкой среднего медицинского работника о выполнении, не реже 2 раз в
сутки в круглосуточном стационаре.
Лист регистрации переливания трансфузионных сред: отмечаются
показания к трансфузии, дата и время трансфузии, возникшие реакции или
осложнения в ходе трансфузии или после нее, фамилия врача, проводившего
трансфузию. Записи о трансфузии делает лечащий врач или врач трансфузиолог.
Результат осмотра заведующим отделением: заведующий отделением
осматривает поступивших плановых больных не позднее трех дней с
момента поступления.
Тяжелые и больные в состоянии средней тяжести должны быть
осмотрены заведующим отделением (в рабочие дни) в течение суток с
момента госпитализации.
Обходы заведующих отделениями проводятся не реже одного раза в
неделю, оформляются записью в истории болезни, отражающей
представление о больном с формулировкой клинического диагноза
изменений патологического процесса в органе или системе организма.
Результаты
лабораторных
анализов,
рентгенологических,
функциональных и эндоскопических исследований должны быть
закончены, записаны или вклеены в историю болезни в течение 24 часов (при
наличии специалиста в медицинской организации) с момента проведенного
исследования.
Запись врача-рентгенолога, врача эндоскопической диагностики,
врача функциональной диагностики должна отражать полную картину
исследуемого
органа
или
системы,
патологические
изменения,
функциональное состояние и ход проведения исследования. Заключение
должно отражать найденные изменения, допускается вынесение
предполагаемого диагноза.
Оформление дневников, этапных и выписных эпикризов.
Ведение врачом дневников должно осуществляться не реже 3 раз в
неделю. Больным, находящимся в тяжелом или среднетяжелом состоянии,
дневниковые записи делаются ежедневно, а при необходимости несколько
раз в день. Детям до 3 лет дневники заполняются ежедневно.
Дневники ведутся в хронологическом порядке в период лечения
больного и отражают любые изменения в его состоянии.
В дневниках отражаются динамика состояния пациента, данные
объективного осмотра, изменения представлений о больном.
Дневники должны отражать дату и время любого осмотра любым врачом.
Кроме лечащего врача могут быть сделаны записи другими врачамиспециалистами, принимавшими участие в обследовании, лечении больного.
Протоколы записей консультантов должны содержать дату и время
осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание патологических
изменений, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению больного.
Протокол консилиума врачей.
Консилиум врачей – совещание нескольких врачей одной или
нескольких специальностей, необходимое для установления состояния
здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского
обследования
и
лечения,
целесообразности
направления
в
специализированные отделения медицинской организации или другую
медицинскую организацию и для решения иных вопросов. Созывается по
инициативе лечащего врача в медицинской организации либо вне
медицинской организации.
Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается
участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию
пациента. В протоколе консилиума врачей указываются фамилии врачей,
включенных в состав консилиума врачей, сведения о течении заболевания
пациента, состоянии пациента на момент проведения консилиума врачей,
включая
интерпретацию
клинических
данных,
лабораторных,
инструментальных и иных методов исследования и решение консилиума
врачей. При наличии особого мнения участника консилиума врачей в
протокол вносится соответствующая запись
Этапные эпикризы.
Эпикриз должен отражать динамику представлений о больном,
дальнейшую тактику ведения больного и прогноз; этапные эпикризы
оформляются не реже 1 раза в 14 дней, в том числе при передаче пациента
другому специалисту, при превышении нормативных сроков пребывания,
определенных стандартом (при наличии) оказания медицинской помощи для
обоснования необходимости задержки пациента, должен кратко содержать
информацию о:
- трактовке результатов лабораторных исследований;
-консультациях;
-возникших осложнениях в ходе лечения;
-изменениях в плане обследования или лечении.
Переводной эпикриз оформляется при переводе больного из одного
отделения в другое в пределах одного стационара, содержит краткий
анамнез, проведенные лечебные и диагностические мероприятия, цель
перевода.
Выписной эпикриз оформляется по окончании госпитализации, в
день выписки из стационара. Выписной эпикриз должен содержать в краткой
форме историю настоящей госпитализации, характер и результаты
проведенного обследования и лечения: медикаментозное лечение с
указанием препаратов дозы и длительности приема, в случае проведенного
оперативного вмешательства указать дату и вид вмешательства, динамику
симптомов и рекомендации по дальнейшему ведению больного.
При лечении сопутствующего не профильного заболевания в период
нахождения в стационаре с основным заболеванием, в медицинской
документации все этапы диагностики и лечения должны быть отражены по
общим требованиям, включая развернутую информацию в выписном
эпикризе и рекомендации по дальнейшему лечению.
Выписной эпикриз выполняется в печатном виде в двух экземплярах,
один из которых остается в истории болезни, второй выдается на руки
больному. Выписной эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим
отделением с расшифровкой фамилий.
Отказ от продолжения лечения по заявлению пациента
оформляется лечащим врачом надлежащим образом.
Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации,
динамику симптомов, характер проведенного лечения и диагностических
процедур, причину и обстоятельства наступления летального исхода и
развернутый клинический посмертный диагноз.
В случае если смерть больного наступила до осмотра лечащего врача
профильного отделения, например, в выходные и праздничные дни, в
течение нескольких часов от момента госпитализации в вечернее и ночное
время, посмертный эпикриз оформляется совместно дежурным врачом
приемного или реанимационного отделения, лечившим больного, и врачом
профильного отделения. В этом случае врач, лечивший больного, должен в
приемном статусе отразить свое мнение о диагнозе.
Не позднее тридцати суток после завершения проведения
патологоанатомического вскрытия врач-патологоанатом осуществляет
окончательное оформление протокола патологоанатомического вскрытия, а
также вносит в медицинскую карту стационарного больного (медицинскую
карту родов, медицинскую карту новорожденного, историю развития
ребенка,
медицинскую
карту
амбулаторного
пациента)
патологоанатомический диагноз и клинико-патологоанатомический эпикриз.
В случае отказа от патологоанатомического вскрытия в истории
болезни оформляется заявление родственников, завещание умершего с
указанием причины в соответствии с п. 3 ст. 67 Федерального закона от
21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации».
3.1.1Особенности ведения медицинской карты стационарного
больного хирургического профиля
Предоперационное заключение содержит краткие сведения о
результатах проведенных обследований, в том числе степени выраженности
отклонений, установленном диагнозе по основному и сопутствующим
заболеваниям, степени выраженности функциональных нарушений,
обоснование необходимости планового или экстренного оперативного
вмешательства, информацию о предоперационной подготовке, наличие
противопоказаний к операции, предполагаемый вид, объем операции; вид
предполагаемого обезболивания.
Предоперационный осмотр анестезиолога содержит осмотр
анестезиолога и протокол анестезии для всех видов обезболивания, кроме
местной анестезии. В записи результатов осмотра отражаются данные,
которые могут существенно повлиять на анестезиологическую тактику:
особенности анамнеза, сопутствующие заболевания, лекарственные средства,
которые принимал больной, курение табака, употребление алкоголя, прием
наркотиков, осложнения предыдущих анестезий, наличие гемотрансфузий.
Отражаются отклонения, выявленные при физикальном обследовании,
отмечаются АД, пульс, особенности в данных лабораторного и
инструментального обследования. Характер предстоящей операции,
предоперационная подготовка. Оценивается степень анестезиологического
риска. План анестезиологического пособия должен содержать следующую
информацию: премедикация, анестезия (общая, регионарная), положение
больного на операционном столе, индукция анестезии, поддержание
анестезии, манипуляции, применение основных и специальных методик.
Протокол анестезиологического пособия должен быть вклеен в
историю болезни в течение первых 24 часов после операции. Оценка
состояния больного описывается непосредственно перед индукцией
анестезии. Указывается вид анестезии (общая, регионарная), положение
больного на операционном столе, манипуляции (катетеризация центральной
вены, интубация); индукция анестезии, поддержание, применение основных
и специальных методик (ИВЛ и т.д.); данные интраоперационного
мониторинга, включая лабораторные исследования, объем кровопотери и
диурез; дозы и путь введения лекарственных средств, качественный состав и
объем инфузионно-трансфузионной терапии; необычное течение анестезии и
осложнения.
Протокол операции содержит дату, время начала и время окончания
операции, название операции, вид применяемого обезболивания,
операционный доступ, этапы операции, выявленные
патологические
изменения, описание удаленного макропрепарата, надежность гемостаза,
информацию о постановке тампонов и дренажей, послеоперационный
диагноз, состав операционной бригады с указанием фамилий и
специальностей врачей и среднего медицинского персонала. Протокол
операции в медицинской карте стационарного больного заполняется в день
операции оперирующим хирургом.
В раннем послеоперационном периоде в течение первых трех дней с
момента операции (включая день операции) результаты осмотра врача
отражаются в дневниках наблюдения ежедневно с обязательным указанием
даты и времени осмотра, начиная с четвертого дня послеоперационного
периода при благоприятном течении послеоперационного периода-через
день, при необходимости в динамическом наблюдении за пациентом – при
каждом осмотре врача. В дневниках отражаются все манипуляции,
проводимые с больным (удаление дренажей, перевязки, снятие швов и т.д.),
оценка общего состояния больного, динамика симптомов, основные
параметры жизнедеятельности, состояние послеоперационной раны.
3.1.1. Особенности ведения медицинской карты стационарного
больного в отделении реанимации и интенсивной терапии
При поступлении больного в отделение реанимации и интенсивной
терапии (далее - ОРИТ) принимающий врач записывает краткое
представление о больном с указанием диагноза, либо имеющегося
симптомокомплекса.
В ОРИТ больной наблюдается лечащим врачом профильного
отделения и дежурным реаниматологом, о чем делается запись в истории
болезни не реже 3 раз в сутки. Записи в дневниках должны отражать
динамику состояния больного и важнейших показателей жизнедеятельности
организма; изменения терапии; обоснование дополнительных видов
обследования.
Заведующий ОРИТ (в рабочие дни) ежедневно осматривает всех
больных отделения. Лечащий врач профильного отделения ведет
дневниковые записи больным, находящихся в отделении интенсивной
терапии ежедневно, заведующий профильным отделением осматривает
больных не реже 2 раз в неделю.
Вместо листа назначения в ОРИТ ведется «Лист основных показателей
состояния больного, находившегося в отделении (палате) реанимации и
интенсивной терапии», в котором фиксируются основные параметры
жизнедеятельности, все врачебные назначения. Возможно ведение отдельных
листов назначений для базисной терапии.
При переводе больного из ОРИТ оформляется краткий переводной
эпикриз.
Врач профильного отделения осматривает больного не позже чем
через час после поступления из ОРИТ и записывает краткое клиническое
представление о больном.
3.2. Медицинская документация дневного стационара
При лечении в дневном стационаре на каждого пациента оформляется
и ведется медицинская карта стационарного больного в соответствии с
вышеперечисленными требованиями.
При направлении пациента из поликлиники в дневной стационар
лечащий врач (участковый терапевт, врач узкой специальности) определяет
показания для направления, о чем делается запись в медицинской карте
амбулаторного больного.
Лечащий врач поликлиники выдает пациенту направление в дневной
стационар, в котором указывается Ф.И.О. пациента, домашний адрес,
клинический диагноз (основной, сопутствующий, осложнения), дата
госпитализации, фамилия, инициалы и подпись направившего врача (с
расшифровкой).
При направлении пациента в дневной стационар в порядке перевода из
круглосуточного стационара преемственность в наблюдении и лечении
осуществляется путем передачи выписки из медицинской карты
стационарного больного.
При выписке пациента из дневного стационара (переводе пациента из
дневного стационара в круглосуточный стационар) в порядке
преемственности заполняется выписной эпикриз, в котором указываются
основные этапы проведенного лечения, достигнутые результаты и
рекомендации по дальнейшему наблюдению и лечению пациента в
амбулаторных условиях или подробная запись делается в «Медицинской
карте амбулаторного больного», если таковая имеется в дневном стационаре.
3.3. Требования
к
оформлению
медицинской
карты
амбулаторного больного
Медицинская карта амбулаторного больного является основным
медицинским документом амбулаторного больного и заполняется на всех
больных при первичном обращении за медицинской помощью в
медицинскую организацию.
На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская карта,
независимо от того, лечится он у одного или нескольких врачей.
Карты ведутся во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием:
общих и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерскоакушерские пункты (далее - ФАП), врачебные и фельдшерские здравпункты.
Медицинская карта амбулаторного больного должна включать:
заполненную паспортную часть в соответствии с требованиями;
лист уточненных диагнозов. Клинический диагноз должен быть полным,
классифицированным, рубрифицированным по основному и сопутствующим
заболеваниям;
лист профилактических прививок (для МО, имеющих
прикрепленное население);
четко оформленные записи об амбулаторных посещениях с
перечислением жалоб, указанием анамнеза, объективных данных, диагноза,
показаний к госпитализации и других записей, необходимых для
обоснования и выполнения медицинских вмешательств;
назначения лекарственных средств с указанием концентрации,
дозы лекарственного средства, длительности применения, а при однократном
применении указание времени суток, сокращения названий препаратов не
допускаются;
сведения о проводимых рентгенологических исследованиях;
результаты дополнительных методов обследования;
для диспансерных больных - обязательно наличие эпикриза при
постановке на диспансерный учет и план лечебно-профилактических
мероприятий на год. В годовых эпикризах и дневниковых записях
диспансерного осмотра отражается динамика, выполнение плана
реабилитации и результат (например, ухудшение - выход на инвалидность,
улучшение, без перемен);
выписки из медицинской карты стационарного больного (в случае
госпитализации);
данные о выдаче листка временной нетрудоспособности;
данные о решении врачебной комиссии (далее - ВК), о направлении
в бюро медикосоциальной экспертизы (далее - МСЭ).
При направлении пациента на заседание ВК врач оформляет
краткий эпикриз с указанием цели направления, с обязательной оценкой
состояния больного в динамике, анализом результатов обследования и
лечения. Решение ВК оформляется протоколом с указанием (№ и даты);
данные о направлении на госпитализацию;
данные о направлении на санаторно-курортное лечение.
Каждая запись в амбулаторной карте в обязательном порядке должна
подписываться врачом (с расшифровкой как минимум в 1 записи одного и
того же врача) с указанием даты записи.
3.4 Требования к оформлению истории развития ребенка
История развития ребенка (форма N 112/у) является основным
медицинским документом детской поликлиники. Она предназначена для
ведения записей наблюдения за развитием и состоянием здоровья ребенка и о
его медицинском обслуживании от рождения до 14 лет включительно
(школьников - до окончания средней школы); для детей и подростков в
возрасте до 18 лет, обучающихся, воспитывающихся в образовательных
учреждениях независимо от организационно-правовой формы и формы
собственности предназначена "Медицинская
карта ребенка
для
образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного
общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и
среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов
форма 026/У-2000.
История развития ребенка заполняется на каждого ребенка при взятии
его на учет: в детской поликлинике - при первичном патронаже (вызове на
дом) или при первом обращении в поликлинику. История развития ребенка
содержит следующую информацию:
Наименование страховой медицинской организации, в которой
застрахован ребенок, номер и серия страхового медицинского полиса.
Паспортная часть:
паспортные данные: фамилия, имя, отчество;
дата рождения; домашний адрес;
информацию о родителях (ФИО, возраст, место работы и должность)
Информация о дородовом патронаже.
Выписка из родильного дома
Информация о патронаже новорожденного с указанием: течения
беременности, родов, оценки состояния новорожденного при рождении,
динамики раннего неонатального периода; Данные повторных патронажей
(врачебных, сестринских);
Этапные эпикризы в декретированные возрастные периоды с
комплексной оценкой состояния развития, оценками физического и нервнопсихического развития (в 3, 6, 9. 12 месяцев, в 12 месяцев, в 24 месяца и 36
месяцев):
метрические данные (антропометрия, параметры нервно-психического
развития); анамнестические данные (генеалогический, биологический,
социальный анамнез, сведения за предшествующий осмотру период);
объективные данные (соматический статус, жалобы, самочувствие,
поведенческие реакции, состояние органов и систем, результаты
лабораторных исследований, перенесенные заболевания);
заключение (уровень физического и нервно-психического развития,
поведение, диагноз, группа здоровья);
назначения (профилактические, лечебно-оздоровительные и медикопедагогические назначения);
Данные осмотра специалистов:
Карта учета профилактических иммунизаций;
Лист уточненных диагнозов;
Для диспансерных пациентов:
этапный эпикриз с комплексной оценкой состояния здоровья,
динамикой соматического и неврологического статуса, данных физического,
биологического и нервно - психического развития, функционального
состояния организма;
клинический диагноз (в соответствии с современными
классификациями), рекомендации, включающие медикаментозные и
немедикаментозные методы лечения и организацию здорового образа жизни;
Данные о направлении на госпитализацию;
Данные о направлении на санаторно-курортное лечение.