Методические рекомендации для врачей медицинских организаций Ханты-Мансийского автономного округа-Югры ПРОВЕДЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТАМ С БОЛЕЗНЯМИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ И.А. Урванцева, С.И. Мамедова, А.В. Нохрин, Е.В. Милованова, В.Г. Крашанова бюджетное учреждение Ханты – Мансийского автономного округа - Югры «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии» г.Сургут 2016 год I. Общие положения • • • • Стратегическая цель реабилитации больных с болезнями системы кровообращения: Предупреждение преждевременной смерти (снижение общей и кардиоваскулярной смертности), увеличение средней продолжительности жизни, существенное улучшение течения болезни. Основные задачи: Предупреждение прогрессирования и обострения основного заболевания Восстановление трудоспособности больного и сохранение её на достигнутом уровне Улучшение функциональных возможностей организма Восстановление психологического состояния пациента. Медицинская реабилитация больных с болезнями системы кровообращения (далее – кардиореабилитация) состоит из трех этапов и является индивидуализированныой и дифференцированной в зависимости от тяжести состояния, функциональных резервов системы кровообращения больного, стадии и осложнений основного заболевания, наличия сопутствующей патологии и вариантов течения послеоперационного периода. Продолжительность курса кардиореабилитации составляет на I этапе – индивидуально, на II этапе - 12-14 дней и на III этапе - 10-20 дней Позитивные эффекты комплексной кардиореабилитации: снижение риска смерти от сердечных заболеваний; снижение риска повторных сердечных приступов и других сердечно сосудистых заболеваний; снижение вероятности повторных госпитализаций в связи с кардиологическими проблемами; увеличение физической активности, достижение более высокой переносимости физических нагрузок; оптимизация медикаментозной лекарственной терапии; модификация факторов риска ИБС; прекращение курения; снижение уровня артериального давления; уменьшение массы тела; улучшение липидного профиля; метаболизма углеводов, улучшение функции эндотелия; замедление развития атеросклероза и его клинических последствий; улучшение сердечно-легочной деятельности; улучшение функции опорно-двигательного аппарата; улучшение психофизического состояния; 2 мобилизация пациентов к сотрудничеству в процессе комплексной кардиологической реабилитации. Основной и главный метод реабилитации пациентов реабилитация: кардиотренировки, лечебная физкультура. – физическая Позитивные эффекты физической реабилитации: антиишемические: снижение потребности миокарда в кислороде, увеличение коронарного кровотока, уменьшение эндотелиальной дисфункции, развитие коллатералей; антиатеросклеротические: снижение уровня триглицеридов, холестерина, липопротеидов низкой плотности, повышение липопротеидов высокой плотности, уменьшение уровня АД, степени ожирения, выраженности септического воспаления, повышение чувствительности к инсулину и снижение риска развития сахарного диабета; антитромботические: снижение адгезии и агрегации тромбоцитов, концентрации фибриногена и вязкости крови, усиление фибринолиза; антиаритмические: повышение тонуса парасимпатической нервной системы, вариабельности сердечного ритма; психические: снижение уровня тревоги и депрессии, повышение устойчивости к стрессу, социальной интеграции. Противопоказания к проведению физической реабилитаци (кардиотренировок): Острая и подострая аневризма ЛЖ, подтвержденная инструментальными методами диагностики; Нарушения сердечного ритма: желудочковые экстрасистолы и тахикардия опасных градаций, пароксизмальные тахиаритмии, возникающие при физической нагрузке, не корригируемые оптимальной терапией; Нарушения проводимости: сино-атриальная и атрио-вентрикулярная блокады 2-3 степени, кроме пациентов с имплантированными кардиостимуляторами; Гипертоническая реакция на функциональную нагрузку (далее по тексту – ФН) с повышением систолического АД более 180 мм рт. ст., диастолического выше 100 мм рт. ст., не корригируемые оптимальной антигипертензивной терапией; Снижение систолического АД ≥20 мм рт. ст.при ФН; Выраженный аортальный стеноз; Синкопальные состояния; Острый перикардит; Острый миокардит; Неконтролируемый сахарный диабет; Тромбоэмболия или тромбофлебит (в сроки до 3 месяцев); Острое нарушение мозгового кровообращения или транзиторная ишемическая атака (в сроки до 3мес.); Острое инфекционное заболевание (в том числе и вирусные инфекции); Гнойные осложнения послеоперационного периода со стороны грудины и/или мест забора материала для шунтов; 3 Выраженный посткардиотомный синдром (плеврит и перикардит, требующие пункции); Острая аневризма бедренной артерии в месте пункции; Анемия (уровень гемоглобина менее 95 г/л); Выраженные неврологические нарушения, затрудняющие проведение физических тренировок; Выраженная патология опорно-двигательного аппарата; Психические расстройства и заболевания; Гипертермия (повышение температуры тела выше 380С). Перечень обследований, необходимых при направлении на программу физической реабилитации (кардиотренировок): ЭКГ. Эхокардиография. Холтеровское мониторирование ЭКГ (при нарушениях ритма сердца, по показаниям). Лабораторные исследования. Необходимый минимум при переводе больного с предшествующего этапа реабилитации на последующий: общий анализ крови, включая лейкоцитарную формулу и количество тромбоцитов, МНО – у лиц, принимающих оральные антикоагулянты, глюкоза плазмы крови, ионы плазмы крови, липидограмма, показатели функции печени (АСТ, АЛТ – при лечении статинами), показатели функции почек (креатинин, мочевина в плазме крови), гликированный гемоглобин у больных с сахарным диабетом, BNP (brain natrium-ureticum peptidus) – мозговой натрий-уретический пептид – у больных хронической сердечной недостаточностью. 4 II. Программа I этапа кардиореабилитации Первый этап кардиореабилитации осуществляется во время лечения в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную, специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь пациентам с болезнями системы кровообращения на терапевтических, кардиологических и кардиохирургических койках, в отделениях реанимации и интенсивной терапии при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала) и отсутствии противопоказаний к методам реабилитации. 1. Показания для проведения 1) Острый (повторный) инфаркт миокарда; 2) Нестабильная стенокардия; 3) Хронические формы ИБС; 4) Операция / интервенционное вмешательство на коронарных артериях, клапанах сердца, имплантация искусственного водителя ритма, кардиовертера-дефибриллятора, ресинхронизирующего устройства 5) Хроническая сердечная недостаточность (ХСН III-IV ФК) 2. Принципы организации 1) I этап кардиореабилитации проводится до выписки или перевода пациента на II или III этап реабилитации. 2) Срок начала проведения I этапа зависит от диагноза и составляет: 1-2 день от момента госпитализации при инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии; на следующий день после экстубации при операциях на открытом сердце; 1-3 день после интервенционных вмешательств; 1-2 день от момента госпитализации при хронических формах ИБС, ХСН. 3) Структура проведения 1) Физическая реабилитация; 2) Образовательная программа, включая модификацию факторов риска и консультацию по питанию; 3) Психологическая реабилитация; 4) Физиотерапевтическое лечение. 5 III. Программа II этапа кардиореабилитации Второй этап кардиореабилитации осуществляется пациентам со значительными нарушениями функций при наличии реабилитационного потенциала, нуждающимся в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения, требующим круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения и реабилитации. Пациенты могут быть направлены на второй этап кардиореабилитации: после завершения первого этапа, с амбулаторного этапа по решению врачебной комиссии медицинской организации 1. Показания для проведения 1) Осложнения острого инфаркта миокарда или клиническая нестабильность или тяжелые сопутствующие заболевания; 2) Операция/интервенционное вмешательство на коронарных артериях, клапанах сердца; 3) Ранняя выписка из стационара после острого инфаркта миокарда с повышенным риском нестабильности (например, пожилые, имеющие сопутствующие заболевания); 4) Неспособность посещать амбулаторные программы кардиореабилитации по причине транспортных проблем. 2. Принципы организации 1) Продолжение медикаментозного лечения в соответствии с действующими рекомендациями. 2) Дальнейшее расширение двигательной активности и назначение возрастающего по интенсивности комплекса ЛФК. 3) Оценка состояния перед выпиской: ЭКГ, ЭХОКГ, тест с ФН через 9-10 дней от начала активизации, УЗИ плевральных полостей (после оперативного лечения). 3. Структура проведения 1) Физическая реабилитация; 2) Образовательная программа; 3) Модификация факторов риска, консультация по питанию; 4) Психологическая реабилитация; 5) Физиотерапевтическое лечение. 6 IV. Программа III этапа кардиореабилитации Третий этап кардиореабилитации в условиях поликлиники, проводится в медицинских организациях по месту жительства пациента по территориальноучастковому принципу: в амбулаторных отделениях (кабинетах) реабилитации, в условиях дневного стационара, кабинетах физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии и др. 1 раз в год. 1. Показания для проведения 1) Перенесенный инфаркт миокарда, в том числе после проведения чрескожного коронарного вмешательства (стентирование, баллонная ангиопластика коронарных артерий) - 10-14 день после инфаркта (оперативного вмешательства); 2) Хроническая ИБС (стабильная стенокардия напряжения, в том числе в сочетании с ХСН, безболевая ишемия миокарда); 3) Перенесенная операция/интервенционное вмешательство на коронарных артериях (коронарное шунтирование, стентирование, баллонная ангиопластика коронарных артерий); 4) Перенесенная операция/интервенционное вмешательство на клапанах сердца; 5) Перенесенная операция/интервенционное вмешательство на магистральных сосудах (аорта, брахиоцефальные артерии) - через 3 недели после оперативного вмешательства; 6) .ХСН (у пациентов III-IV ФК); 7) Состояние после имплантации искусственного водителя ритма, кардиовертера-дефибриллятора, ресинхронизирующего устройства. 8) Непароксизмальные аритмии, медикаментозно коррегированные. 2. Принципы организации 1) после завершения I или II этапов стационарной кардиореабилитации; 2) с этапа диспансерного наблюдения поликлиники по месту жительства; 3) в дневной стационар направляются пациенты, имеющие послеоперационные осложнения или по тяжести состояния нуждающиеся в регулярном наблюдении кардиолога (терапевта). 3.Структура проведения 1. Физическая реабилитация; 2. Образовательная программа; 3. Модификация факторов риска; 4. Психологическая реабилитация; 5. Консультация по питанию; 6. Физиотерапевтическое лечение. 7 V. Технологические аспекты кардиореабилитации 1. Основные методы кардиореабилитации Физическая реабилитация - дифференцирована на каждом этапе кардиореабилитации 2) Образовательная программа в «Школе здоровья» - на каждом этапе кардиореабилитации Начало проведения – индивидуально. Длительность проведения - 3-4 занятия. Выполняется – медицинским персоналом, имеющим соответствующую подготовку 3) Психологическое консультирование на каждом этапе кардиореабилитации (при наличии психолога в медицинской организации) Начало проведения – по показаниям. Выполняется – медицинским психологом. 4) Физиотерапевтические методы (кардиотропная физиотерапия) Начало проведения - индивидуально. Назначаются и контролируются - врачом физиотерапевтом. Выполняются – персоналом физиотерапевтического отделения. Включают в себя следующие мероприятия: Методы общего воздействия: Комплексная галотерапия Сухие углекислые ванны Инфракрасная кабина Электросон Трансцеребральная электроанальгезия Водолечение Методы местного воздействия: Вакуумный массаж Низкочастотное магнитное поле Низкоинтенсивное лазерное излучение Электротерапия Ультразвуковая терапия Ингаляция Выбор физиотерапевтического воздействия должен определяться клиническими проявлениями основного заболевания и сопутствующей патологией. 1) 8 2. Технология реабилитации больных после АКШ/МКШ Первый этап кардиореабилитации (стационарный) Место проведения - стационарное отделение анестезиологии и реанимации/ кардиохирургическое отделение. Ведение пациента –кардиолог или анестезиолог-реаниматолог совместно с кардиологом. 1) Физические методы реабилитации Начало проведения - сразу после экстубации больного, как только позволяет клиническое состояние. Назначаются и контролируются - лечащим врачом совместно с врачом по лечебной физкультуре. Выполняются - инструктором-методистом/инструктором по ЛФК. Включают в себя следующие мероприятия: дыхательная гимнастика, лечебная гимнастика, физические тренировки малых мышечных групп, массаж. - Факторы, препятствующие наращиванию темпа реабилитации: незаживающие раны по медиальной поверхности голени; замедленная консолидация рассеченной грудины; гипотония; нарушения мозгового кровообращения; левожелудочковая недостаточность; тяжелые нарушения ритма и проводимости; периоперационный инфаркт миокарда; посткардиотомный синдром (перикардит, плеврит); выраженная анемия. физической 2) Второй этап кардиореабилитации Место проведения – стационарное отделение кардиореабилитации. Ведение пациента – лечащий врач кардиолог. Физические методы реабилитации Начало проведения - после окончания первого этапа кардиореабилитации, при имеющихся показаниях. Назначаются и контролируются - лечащим врачом совместно с врачом по лечебной физкультуре. Выполняются - инструктором-методистом/инструктором по ЛФК. Включают в себя следующие мероприятия: - дыхательная гимнастика, - лечебная гимнастика, 9 - прогулки по коридору, - тренировки на велотренажерах (велоэргометрах или тредмилах). Методика проведения физических тренировок на велоэргометре: Количество тренировок - индивидуально. Мощность нагрузки составляет 50% от порогового уровня. При хорошей переносимости тренировки ее продолжительность увеличивается каждый день на 3 мин. При адекватной реакции на тренировку интенсивность увеличивается на 10 Вт через 1 занятие. Максимальная мощность не должна превышать пороговый уровень (по ВЭМ). 3) Третий этап кардиореабилитации Место проведения – отделение дневного стационара/отделение медицинской реабилитации поликлиники/специализированный кабинет в поликлинике по месту жительства. Ведение пациента – лечащий врач кардиолог/ врач терапевт. Физические методы реабилитации Начало проведения – после завершения I, II этапов кардиореабилитации. Назначаются и контролируются - лечащим врачом совместно с врачом по лечебной физкультуре. Выполняются - врачом по лечебной физкультуре или инструкторомметодистом/инструктором по ЛФК. Включают в себя следующие мероприятия: дыхательная гимнастика, лечебная гимнастика, пешие прогулки, тренировки на велотренажерах (велоэргометрах или тредмилах). Принципы организации контролируемых групповых физических тренировок: - Максимальная мощность тренирующего воздействия не должна превышать 50% от пороговой. - Тренировочные занятия проводят под контролем врача по функциональной диагностике или опытного методиста с частотой 3-5 раз в неделю. - Продолжительность занятия – 10-20 мин. - Количество дней тренировок – не менее 15. - При хорошей переносимости физической нагрузки интенсивность тренирующего воздействия увеличивается через одно занятие на 10 Вт. В ходе домашних тренировок не следует использовать физические нагрузки, превышающие 50% от индивидуальной пороговой мощности, которые, безопасны и обладают хорошим тренирующим эффектом. В ходе тренировки ЧСС должна составлять 55-70% от индивидуальной пороговой. 10 Физиотерапевтические методы реабилитации Начало проведения - индивидуально. Назначаются и контролируются - врачом физиотерапевтом. Выполняются – персоналом физиотерапевтического отделения. Включают в себя следующие мероприятия: Методы общего воздействия: Комплексная галотерапия Сухие углекислые ванны Инфракрасная кабина Электросон Трансцеребральная электроанальгезия Водолечение Массаж Методы местного воздействия: Вакуумный массаж Низкочастотное магнитное поле Низкоинтенсивное лазерное излучение Электротерапия Ультразвуковая терапия Ингаляция Выбор физиотерапевтического воздействия должен определяться клиническими проявлениями основного заболевания и сопутствующей патологией. Образовательная программа в «Школе здоровья» Начало проведения – индивидуально. Длительность проведения - 3-4 занятия. Выполняется – медицинским персоналом, имеющим соответствующую подготовку. Психологическое консультирование Начало проведения – по показаниям. Выполняется – медицинским психологом. 11 3. Технология реабилитации больных после хирургической коррекции клапанных пороков сердца 1) Первый этап кардиореабилитации Место проведения - стационарное отделение анестезиологии и реанимации/кардиохирургическое отделение. Ведение пациента – лечащий врач (кардиолог или анестезиолог-реаниматолог совместно с кардиологом). Физические методы реабилитации Начало проведения - сразу после экстубации больного, как только позволяет клиническое состояние. Назначаются и контролируются - лечащим врачом совместно с врачом по лечебной физкультуре. Выполняются - врачом по лечебной физкультуре или инструкторомметодистом/инструктором по ЛФК. Включают в себя следующие мероприятия: дыхательная гимнастика, лечебная гимнастика, физические тренировки малых мышечных групп. Принципы организации физической реабилитации: - Определение сроков назначения и объема мероприятий по физической реабилитации проводится дифференцированно, в зависимости от класса тяжести в раннем послеоперационном периоде (7-10 сут.) - Класс тяжести больных после хирургического лечения пороков сердца определяется степенью риска проведенной операции (по EuroSCORE), наличием и характером осложнений в раннем послеоперационном периоде, степенью выраженности сердечной недостаточности (ФК) и переносимостью физической нагрузки (по данным теста с 6-ти минутной ходьбой) после операции, степенью выраженности дисфункции миокарда, легочной гипертензии и наличием коронарной недостаточности в послеоперационном периоде. - Занятия дыхательной и лечебной гимнастикой, тренировки малых мышечных групп осуществляются под контролем методиста ЛФК. - Сроки их назначения и режим дозирования определяются лечащим врачом совместно с врачом по ЛФК. Образовательная программа в «Школе здоровья» Начало проведения – индивидуально. Длительность проведения - 3-4 занятия. Выполняется – медицинским персоналом, имеющим соответствующую подготовку. Психологическое консультирование Начало проведения – по показаниям. Выполняется – медицинским психологом. 12 2) Второй этап кардиореабилитации Место проведения – стационарное отделение кардиореабилитации. Ведение пациента – лечащий врач кардиолог. Принципы организации физической реабилитации Определение сроков назначения и объема мероприятий по физической реабилитации проводится дифференцированно, в зависимости от толерантности к физической нагрузке в позднем послеоперационном периоде (18-20 сут.). Класс тяжести больных после хирургического лечения пороков сердца определяется степенью риска проведенной операции (по EuroSCORE), наличием и характером осложнений в раннем послеоперационном периоде, степенью выраженности сердечной недостаточности (ФК) и переносимостью физической нагрузки (по данным теста с 6-ти минутной ходьбой) после операции, степенью выраженности дисфункции миокарда, легочной гипертензии и наличием коронарной недостаточности в послеоперационном периоде. Физические методы реабилитации Начало проведения - после окончания первого этапа кардиореабилитации, при имеющихся показаниях. Назначаются и контролируются - лечащим врачом совместно с врачом по лечебной физкультуре. Выполняются - инструктором-методистом/инструктором по ЛФК. Включают в себя следующие мероприятия: лечебная гимнастика, дозированная ходьба, тренировки на велотренажерах (велоэргометрах или тредмилах), массаж. Методика проведения физических тренировок на велоэргометре: - Подготовительный и заключительный периоды физической тренировки на велотренажере, длительностью 3 мин каждый, проводятся при мощности нагрузки, составляющей 25% от максимально достигнутой в ходе выполнения диагностической ВЭМ. Основной период в начале курса тренировок – 20 мин, тренирующая мощность составляет 50% от максимально достигнутой в процессе велоэргометрической пробы. - Тренирующий эффект курса физических тренировок достигается у этой категории больных, в основном, не за счет увеличения мощности тренирующей нагрузки, а путем удлинения времени ее экспозиции. - При адекватной реакции на тренировку (отсутствии выраженной слабости, одышки, ухудшения показателей ЭКГ и других) продолжительность каждой последующей тренировки увеличивается на 3 мин, максимальная продолжительность основного периода может составлять 30 мин. - При хорошей переносимости физических нагрузок тренирующая мощность нагрузки увеличивается в процессе тренировок на 10 Вт, однако максимальная мощность тренирующего воздействия не превышает 60% от 13 максимально достигнутой мощности в процессе диагностической ВЭМ (перед курсом тренировок). Методика проведения тренировок дозированной ходьбой: Рекомендуемая длительность расстояния при дозированной ходьбе определяется толерантностью к физической нагрузке. При максимальной мощности нагрузки 50 Вт больным предлагается проходить 3 км в день за 3-4 приема, при мощности выше 50 Вт 5 км за 3-6 приемов. Индивидуальный темп ходьбы (Р) определяется для каждого конкретного лица по формуле: P=0,029x+0,12у+72,212, где x – пороговая мощность нагрузки (км/мин); y – частота сердечных сокращений на высоте нагрузки. Пройденное расстояние может контролироваться посредством шагомера. При пороговой мощности 50 Вт больные проходят 3-5 км за 3-4 приема в день, при пороговой мощности выше 50 Вт – 5-10 км за 3-6 приемов. 3) Третий этап кардиореабилитации амбулаторно-поликлинический Место проведения – отделение дневного стационара/отделение медицинской реабилитации поликлиники/специализированный кабинет в поликлинике по месту жительства. Ведение пациента – лечащий врач кардиолог/ врач терапевт Физические методы реабилитации Начало проведения – после завершения первого, второго этапов кардиореабилитации. Назначаются и контролируются - лечащим врачом совместно с врачом по лечебной физкультуре. Выполняются - врачом по лечебной физкультуре или инструкторомметодистом/инструктором по ЛФК. Включают в себя следующие мероприятия: - дыхательная гимнастика, - лечебная гимнастика, - пешие прогулки, - тренировки на велотренажерах (велоэргометрах или тредмилах), Особенностью физической реабилитации больных после клапанных пороков сердца является построение программы велотренировок с учетом не пороговой, а максимально достигнутой при ВЭМ мощности нагрузки. Осложнения раннего послеоперационного периода делают невозможным достижение субмаксимальной частоты сердечных сокращений и/или изменений ЭКГ ишемического характера, на этом этапе больные прекращают выполнение ВЭП по субъективным причинам. Принципы организации контролируемых групповых физических тренировок: - Максимальная мощность тренирующего воздействия не должна превышать 60% от пороговой. - Тренировочные занятия проводят под контролем врача по функциональной диагностике или опытного методиста с частотой 3-5 раз в 14 неделю. - Продолжительность занятия – 10-20 мин. - Количество дней тренировок – не менее 15. - При хорошей переносимости физической нагрузки интенсивность тренирующего воздействия увеличивается через одно занятие на 10 Вт. - Структура физических тренировок на велоэргометре традиционная, включает 4 части. В ходе домашних тренировок не следует использовать физические нагрузки, превышающие 50% от индивидуальной пороговой мощности, которые, безопасны и обладают хорошим тренирующим эффектом. В ходе тренировки ЧСС должна составлять 55-70% от индивидуальной пороговой. Физиотерапевтические методы реабилитации Начало проведения - индивидуально. Назначаются и контролируются - врачом физиотерапевтом. Выполняются – персоналом физиотерапевтического отделения. Включают в себя следующие мероприятия: Методы общего воздействия: Комплексная галотерапия Сухие углекислые ванны Инфракрасная кабина Электросон Трансцеребральная электроанальгезия Водолечение Массаж Методы местного воздействия: Вакуумный массаж Низкочастотное магнитное поле Низкоинтенсивное лазерное излучение Электротерапия Ультразвуковая терапия Ингаляция Выбор физиотерапевтического воздействия должен определяться клиническими проявлениями основного заболевания и сопутствующей патологией. Образовательная программа в «Школе здоровья» Начало проведения – индивидуально. Длительность проведения - 3-4 занятия. Выполняется – медицинским персоналом, имеющим соответствующую подготовку. Психологическое консультирование Начало проведения – по показаниям. Выполняется – медицинским психологом. 15 Характеристика классов тяжести состояния больных после хирургического лечения приобретенных пороков сердца (С.Г.Суджаева и соавт. 2005) Определение класса тяжести состояния больных после хирургического лечения приобретенных пороков сердца проводится не ранее 7-10 дня после операции. Степень риска операции на сердце (по европейской системе (EuroSCORE)) низкий риск (0-2 баллов) средний риск (3-5 баллов) высокий риск (свыше 6 баллов) Осложнения послеоперационного периода Первой группы Второй группы Третьей группы ФК ХСН в послеоперационном периоде I-II степень III степень IV степень Дистанция 6-ти минутной ходьбы в послеоперационном периоде 301-425 м 151-300 м менее 150 м Дисфункция левого желудочка в послеоперационном периоде (ФВ в %) Легкая степень (35-45) Средняя степень (25-35) Тяжелая степень (< 25) Легочная гипертензия в послеоперационном периоде Систолическое ДЛА > 30 <50 mm Hg 1 Систолическое ДЛА > 50 <80 mm Hg 2 Систолическое ДЛА > 80 mm Hg Толерантность к физической нагрузке (по данным ВЭМ) максимальная мощность нагрузки > 75 <100 Вт максимальная мощность нагрузки > 50 <75 Вт максимальная мощность нагрузки < 50 Вт I класс тяжести - 0-5 баллов II класс тяжести - 6-10 баллов Баллы 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 III класс тяжести - 11-15 баллов IV класс тяжести - 16-21 балл 16 Классификация тяжести осложнений больных после хирургического лечения приобретенных пороков сердца в раннем послеоперационном периоде (С.Г.Суджаева и соавт. 2005) Осложнения I группы 1. ПКС с выпотом в плевральную полость ≤300 мл и/или в полость перикарда ≤100 мл; 2. желудочковая экстрасистолия (ЖЭС) (≤5/мин), или частая ЭС, прошедшая, как эпизод; 3. синусовая бради-, или тахиаритмия; 4. атриовентрикулярная (AV) блокада I степени; 5. блокада ножек пучка Гиса, не имевшаяся до операции; 6. послеоперационная анемия; 7. преходящая ишемическая атака головного мозга. Осложнения II группы 1. появление стенокардии при ее отсутствии до операции; 2. ЖЭС>5/мин и/или полиморфная, и/или парная, и/или «типа R на T»; 3. пароксизмальные нарушения ритма (за исключением пароксизмальной желудочковой тахикардии – ПЖТ); 4. AV блокада II степени; 5. мерцательная аритмия (МА), не имевшаяся до операции; 6. миграция водителя ритма; 7. острая ревматическая лихорадка; 8. ПКС с выпотом в плевральную полость >300 мл и/или в полость перикарда >100 мл, и/или повторное накопление экссудата; 9. периоперационные диффузные повреждения головного мозга с дезориентацией или обратимым снижением интеллекта; 10. послеоперационная почечная дисфункция (креатинин >0,18 ммоль/л или возрастание его концентрации >, чем на 0,06 ммоль/л в сравнении с дооперационным). Осложнения III группы 1. клиническая смерть; 2. периоперационный ИМ; 3. остро возникшая дисфункция сердца с необходимостью подключения внутриаортальной баллонной контрпульсации и/ или «обхода» левого и/или правого желудочков; 4. AV блокада III степени; 5. ПЖТ; 6. послеоперационный эндокардит; 7. тромбоэмболия в различные органы; 8. послеоперационный отек легких; 9. периоперационный инсульт; 10. выраженный диастаз грудины; 11. два и более осложнений II группы. 17 4. Технология реабилитации больных ОКС после прямой реваскуляризации миокарда (ЧКВ). 1) Первый этап кардиореабилитации Место проведения - стационарное отделение анестезиологии и реанимации/ кардиологическое отделение. Ведение пациента –лечащий врач (анестезиолог-реаниматолог или кардиолог). Физические методы реабилитации Начало проведения - сразу, как только позволяет клиническое состояние. Назначаются и контролируются - лечащим врачом совместно с врачом по лечебной физкультуре. Выполняются - врачом по лечебной физкультуре или инструкторомметодистом/инструктором по ЛФК. Включают в себя следующие мероприятия: дыхательная гимнастика, лечебная гимнастика, прогулки по коридору. Мероприятия по физической реабилитации проводятся при отсутствии следующих противопоказаний: - симптомы кардиогенного шока; - симптомы острой сердечной недостаточности (отек легких, сердечная астма); - тяжелые формы аритмий (над-, и желудочковая тахикардия, полная атриовентрикулярная блокада, групповая экстрасистолия); - наличие болей стенокардитического характера; - повышение температуры тела выше 38 ºС. В среднем на 7-14 сутки физическая реабилитация больных строится с учетом показателей объективной характеристики переносимости физической нагрузки (по результатам ВЭМ). Вне зависимости от сроков лечения в стационаре перед выпиской всем больным должна проводиться проба с физической нагрузкой. Образовательная программа в «Школе здоровья» Начало проведения – индивидуально. Длительность проведения - 3-4 занятия. Выполняется – медицинским персоналом, имеющим соответствующую подготовку. Психологическое консультирование Начало проведения – по показаниям. Выполняется – медицинским психологом. 18 2) Второй этап кардиореабилитации Место проведения – стационарное отделение кардиореабилитации. Ведение пациента – лечащий врач кардиолог. Физические методы реабилитации Начало проведения – при поступлении в отделение кардиореабилитации. Назначаются и контролируются - лечащим врачом совместно с врачом по лечебной физкультуре. Выполняются - врачом по лечебной физкультуре или инструкторомметодистом/инструктором по ЛФК. Включают в себя следующие мероприятия: - лечебная гимнастика, - дозированная ходьба, - физические тренировки малых мышечных групп, - тренировки на велотренажерах (велоэргометрах или тредмилах). Принципы организации контролируемых групповых физических тренировок: - При составлении программы физической реабилитации исходить из оценки функционального состояния больных (ФК по результатам пробы ВЭМ), а также учитывать степень имеющейся физической и психологической подготовленности к конкретному виду медицинской реабилитации. - Начало физических тренировок на велотренажере – на 10-14 сутки после ЧКВ. - Тренировки на велоэргометре проводятся через день или ежедневно, в первой половине дня, не ранее, чем через 1,5 часа после еды; дозированная ходьба – во второй половине дня. Контролируемые физические тренировки на велоэргометре состоят из 4 частей: I – разминка, 3 мин; II – выполнение работы на велоэргометре с целью врабатывания мускулатуры и адаптации сердечно-сосудистой системы к нагрузке (мощность нагрузки при этом составляет 50% уровня тренирующей или 25% пороговой мощности, продолжительность 3 мин); III – выполнение работы на велоэргометре с целью тренировки. Интенсивность тренирующего воздействия на первом занятии должна составлять 50% нагрузки пороговой мощности (максимальной для данного больного в настоящий период заболевания); IV- выполнение работы на велоэргометре с целью постепенной реадаптации сердечно-сосудистой системы к нагрузке и снятия физического воздействия (мощность нагрузки 50% уровня тренирующей или 25% пороговой мощности), продолжительность 3 минуты. - Общая продолжительность выполнения III части физических тренировок на велоэргометре составляет 10-20 минут. - При хорошей переносимости физических нагрузок интенсивность тренирующего воздействия увеличивается через 1 занятие на 10 Вт. - Максимальная тренирующая мощность физических нагрузок не превышает пороговый уровень. 19 Принципы организации дозированной ходьбы: - Рекомендуемый индивидуальный темп ходьбы и длительность расстояния определяются формулой (Л.Ф.Николаева и Д.М.Аронов, 1984): P=0,029x+0,12у+72,212, где x – пороговая мощность нагрузки (км/мин); y – частота сердечных сокращений на высоте нагрузки. - Пройденное расстояние может контролироваться посредством шагомера. - При пороговой мощности 50 Вт больные проходят 3-5 км за 3-4 приема в день, при пороговой мощности выше 50 Вт – 5-10 км за 3-6 приемов. 3) Третий этап кардиореабилитации Место проведения – отделение дневного стационара/отделение медицинской реабилитации поликлиники/специализированный кабинет в поликлинике по месту жительства. Ведение пациента – лечащий врач кардиолог/ врач терапевт. Физические методы реабилитации Начало проведения – после завершения первого, второго этапов кардиореабилитации. Назначаются и контролируются - лечащим врачом совместно с врачом по лечебной физкультуре. Выполняются - врачом по лечебной физкультуре или инструкторомметодистом/инструктором по ЛФК. Включают в себя следующие мероприятия: - дыхательная гимнастика, - лечебная гимнастика, - пешие прогулки, - тренировки на велотренажерах (велоэргометрах или тредмилах). Принципы организации контролируемых групповых физических тренировок: При составлении программы физической реабилитации необходимо исходить из оценки функционального состояния больного (оцениваемой функциональными классами по результатам ВЭМ; Д.М.Аронов и соавт., 1980г), а также учитывать преемственность с предыдущими этапами кардиореабилитации. Физические тренировки проводятся только на фоне приема антиангинальной терапии. Тренировочные занятия проводят под контролем врача по функциональной диагностике или опытного методиста с частотой 3-5 раз в неделю. Продолжительность занятия – 10-20 мин. Количество дней тренировок – не менее 10. Тренировочная ЧСС у больных III функционального класса по отношению к пороговой ЧСС (выявляемой при проведении ВЭМ), должна составлять в среднем 55-60%; у больных I-IIФК – 65-70%. АД во время нагрузки не должно повышаться более чем на 50 мм рт.ст., или снижаться более чем на 10 мм рт.ст. 20 При физической нагрузке отсутствие подъема систолического АД так же, как и повышение диастолического АД более, чем на 10 мм рт.ст., следует рассматривать, как неадекватную реакцию на физические нагрузки. Контроль АД во время тренировочного занятия осуществляется в ходе выполнения нагрузки. Больным I и II функционального класса могут быть рекомендованы тренировки в домашних условиях с использованием велотренажеров при условии достаточной обученности больных методам самоконтроля. В ходе домашних тренировок не следует использовать физические нагрузки, превышающие 50% от индивидуальной пороговой мощности, которые, безопасны и обладают хорошим тренирующим эффектом. В ходе тренировки ЧСС должна составлять 55-70% от индивидуальной пороговой. Больным III ФК в домашних условиях следует рекомендовать применение дозированной ходьбы и лечебной гимнастики (рекомендации выдаются в виде памятки). Физиотерапевтические методы реабилитации Кардиотропная физиотерапия назначается с целью повышения эффективности физической реабилитации, а также ускорения и облегчения адаптации системы кровообращения к физической нагрузке. Начало проведения - индивидуально. Назначаются и контролируются - врачом физиотерапевтом. Выполняются – персоналом физиотерапевтического отделения. Включают в себя следующие мероприятия: Методы общего воздействия: Комплексная галотерапия Сухие углекислые ванны Инфракрасная кабина Электросон Трансцеребральная электроанальгезия Водолечение Массаж Методы местного воздействия: Вакуумный массаж Низкочастотное магнитное поле Низкоинтенсивное лазерное излучение Электротерапия Ультразвуковая терапия Ингаляция Выбор физиотерапевтического воздействия должен определяться клиническими проявлениями основного заболевания и сопутствующей патологией. Образовательная программа в «Школе здоровья» Начало проведения – индивидуально. Длительность проведения - 3-4 занятия. 21 Выполняется – медицинским персоналом, подготовку. Психологическое консультирование Начало проведения – по показаниям. Выполняется – медицинским психологом. имеющим соответствующую Характеристика функциональных классов больных ИБС по результатам пробы с физической нагрузкой (Д.М.Аронов и соавт.,1980) Метод исследования Тредмилтест ВЭП Клинические данные Функциональный класс Показатель I II III IY Число метаболических единиц (МЕТ) «Двойное произведение» (ЧСС х АД сист х10-2) ≥7 4-6, 9 2-3,9 <2 >278 218-277 151-217 <150 Мощность последней ступени нагрузки, кГм/мин ≥750 450-600 300 Нагрузка, вызывающая стенокардию Чрезмерные нагрузки Высокие нагрузки Обычные нагрузки 150 или проба противопоказана Минимальные нагрузки Сердечная недостаточность нет нет или I стадии нет или I –II стадия нет или III стадия 22 Направление на госпитализацию для медицинской реабилитации В реабилитационное отделение 2 этапа ______________________________________ Пациент Ф.И.О. ________________________________________________________________________ Дата рождения __________________________________________________________________ Адрес _________________________________________________________________________ Полис _________________________________________________________________________ Направлен (название направившей МО) ____________________________________________ Диагноз: _______________________________________________________________________ Уровень функциональных нарушений и степень приспособления к факторам окружающей среды______________________________________________________________ Перспективы восстановления функций _____________________________________________ Результаты инструментальных исследований________________________________________ Результаты лабораторных исследований________________________________________ Цель проведения реабилитационных мероприятий: - увеличение коронарного кровотока за счет поддержания адекватного функционирования наложенного анастомоза, за счет расширения коронарных артерий, предотвращения их спазма, а также улучшение кровотока в системе микроциркуляции путем воздействия на реологические свойства крови, - улучшение внутрисердечной гемодинамики: уменьшение потребности миокарда в кислороде за счет снижения пред- и постнагрузки, уменьшение адренергических влияний на сердце, - воздействие на корригируемые факторы риска посредством адекватного лечения сопутствующих заболеваний (артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.), - реадаптация к бытовым и производственным нагрузкам, - улучшение качества жизни - иные _____________________________________________________________________ Противопоказания:______________________________________________________________ Дата выдачи направления (чч.мм.гггг) Ф.И.О. направившего врача __________________________________________________ Подпись заведующего отделением ____________________________________________ Подпись зам. гл. врача по профилю ___________________________________________ Печать медицинской организации. 23 Карта мониторинга медицинской реабилитации Ф.И.О. больного _________________________________________________________ Возраст _____________________ Диагноз ____________________________________ ___________________________________________________________________________ Медицинская организация _________________________________________________ Итог лечения (подчеркнуть): выписан, амбулаторное наблюдение, переведен в медицинскую организацию паллиативной помощи, направлен на МСЭ, прочее ___________________________________________________________________________ МАРШРУТИЗАЦИЯ НА ЭТАПАХ РЕАБИЛИТАЦИИ № этапа Наименование медицинской организации Дата госпитализации Дата выписки 1 2 3 ЛЕЧЕНИЕ Раздел лечения Реабилитация, в т.ч.: Суммарное количество занятий и процедур 1 этап 2 этап 3 этап Физические методы реабилитации (число тренировок) Кардиотренировки (количество услуг) Лечебная физкультура (количество услуг) Образовательная программа в Школе здоровья (число занятий) Психологическое консультирование (количество услуг) ИТОГО Медикаментозная терапия, в т.ч.: Антиагреганты (+/-) Антикоагулянты (+/-) Гипотензивные препараты (+/-) Гиполипидемические препараты (+/-) ИТОГО Дата заполнения (чч.мм.гггг) Ф.И.О. лечащего врача __________________________________________________ Подпись заведующего отделением ________________________________ 24 ПЕРЕЧЕНЬ ПЛАНОВЫХ ЦЕЛЕВЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАЛИЗАЦИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПРОГРАММ КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИИ №п/ п 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Целевые показатели оценки эффективности мероприятия Доля больных с ишемической болезнью сердца, охваченных реабилитационной помощью, на первом этапе медицинской кардиореабилитации, из числа всех больных с ишемической болезнью сердца Доля больных с ишемической болезнью сердца, направленных на второй этап медицинской кардиореабилитации, из числа всех больных с ишемической болезнью сердца Доля больных с ишемической болезнью сердца, направленных на третий этап медицинской кардиореабилитации, из числа всех больных с ишемической болезнью сердца Доля больных с ишемической болезнью сердца, получивших реабилитационную помощь на втором этапе медицинской кардиореабилитации, из числа всех больных с ишемической болезнью сердца Доля больных с ишемической болезнью сердца, получивших реабилитационную помощь на третьем этапе медицинской кардиореабилитации, из числа всех больных с ишемической болезнью сердца Доля больных с острым коронарным синдромом, охваченных реабилитационной помощью на первом этапе медицинской кардиореабилитации, из числа всех больных с острым коронарным синдромом Доля больных с острым коронарным синдромом, направленных на второй этап медицинской кардиореабилитации, из числа всех больных с острым коронарным синдромом Доля больных с острым коронарным синдромом, направленных на третий этап медицинской кардиореабилитации, из числа всех больных с острым коронарным синдромом Доля больных с острым коронарным синдромом, получивших реабилитационную помощь на втором этапе медицинской кардиореабилитации, из числа всех больных с ишемической болезнью сердца Доля больных с острым коронарным синдромом, получивших реабилитационную помощь на третьем этапе медицинской кардиореабилитации, из числа всех больных с ишемической болезнью сердца План (%) 60 30 50 50 50 100 30 60 5 5 25