Анорексия и булимия в краткосрочной стратегической терапии
реклама
Выступление Сергановой К.С. по теме: «Анорексия и булимия в краткосрочной стреатегоической терапии (из опыта работы)». С.К.: Добрый вечер, меня зовут Серганова Ксения, на сегодняшний день я являюсь исполняющей обязанности начальника одного из отделов Московской службы психологической помощи населению. В 2009 – 2010 г.г. проходила обучение по программе краткосрочной стратегической терапии (Дж. Нардонэ), в индивидуальной работе с клиентами в основном опираюсь именно на этот метод. Я предлагаю сегодняшний доклад построить следующим образом. Я сначала, в двух словах, расскажу о стратегической терапии, в чем она заключается и на чем основана, чтобы было потом более понятно. Затем я уделю время анорексии, той типологии, которую Нардонэ дает анорексии, потому что она отлична от классической психиатрической классификации. Расскажу один случай из моей практики, связанный с анорексией, и обозначу кое-какие различия в работе с пищевыми расстройствами за рубежом и у нас в России. И, наверное, анорексии посвящу большую часть времени, потому что это те клиентки, в основном, это женщины которые сейчас начали обращаться к психологу в России. С булимией, не знаю, к сожалению, или к счастью, к психологам обращаются редко. Предпочитают обращаться к врачам или диетологам, психологическое сопровождение не получают. Если останется время, то затрону отдельное пищевое расстройство, которое в терапии называется «вызванная рвота» (vomiting). У нас это числится в очистительных процедурах, которые делают пациенты и клиенты, а там это выделяют в отдельную типологию. Ну и, соответственно, какие-то вопросы по окончании доклада. Соответственно, всем известно, что описание вообще расстройств и пищевых в том числе зависит от того к какой школе относится исследователь, либо практика, которая описывает и этим занимается. Если мы возьмем теорию отношений, то эти пищевые расстройства будут описаны с точки зрения того, что есть определенные конфликты в семье, особенно если конфликтность в родительской паре и соответственно из тех дисфункциональных связей, которые возникают и может возникать этот симптом. Если обратиться к теории вытеснения, то эти исследователи основываются на том, что 90% женщин, которые страдают пищевыми расстройствами, с своем анамнезе имели сексуальное насилие или какие-то сексуальные дисфункции. Если говорить о стратегическом подходе, то он основывается на том каким образом выстраиваются взаимоотношения между субъектом и реальностью. Имеется в виду та ненормативная модель, которая описывает процесс сложного взаимодействия субъекта с реальностью. Те усилия которые индивид, клиент предпринимает, чтоб разрешить проблемную ситуацию, как правило, являются патологическими предпринятыми попытками решения, и они приводят не к улучшению и исчезновению проблемы, а, наоборот, к усугублению и ухудшению. Соответственно, чем больше предпринимают попыток разрешения проблемы, которые индивиды считают эффективными, а на самом деле не являются эффективными, тем больше усугубляют проблему. Работа именно в этом подходе, стратегическом, направлена на то, чтобы разорвать этот патологический круг между предпринятыми попытками решения и теми ухудшениями, к которым приводят эти попытки. В результате тех попыток, которые предпринимает клиент, возникает его особая перцептивно - реактивная система - это то каким образом он выстраивает свои отношения с реальностью, то каким образом он на нее реагирует. И, соответственно, выражаются в трех основных типах отношений это отношения с самим собой, с другими людьми и отношений с окружающим миром. Основной, скажем так, мишенью стратегической терапии является то, что терапевт ищет не причину возникновения проблемы, а то, каким образом эта проблема действует здесь и сейчас и в актуальной на сегодняшний день ситуации для клиента. Поэтому следует понять не то, почему проблема возникла, а следует понять, каким образом она сейчас действует. Вмешательство происходит быстро и эффективно и не делает терапевтический процесс затянутым или очень длительным. Те прикладные исследования, которые были проведены в этой школе, вывели определенную типологию перцептивно-реактивных систем. Были разработаны различные стратегии вмешательства и различные протоколы, по которым действует терапевт. Почему еще придерживаются иной типологии нежели, чем принято. Дело в том, что те заболевания, особенно это связано с пищевыми расстройствами – анорексия, булимия - как правило, навешиваются как определенный ярлык, и этот ярлык имеет такой своеобразный самооправдывающийся прогноз: когда человек получает этот ярлык, он начинает действовать соответствующе этому ярлыку. Немного отвлекусь от пищевых расстройств. Много встречается таких случаев с паническими атаками, особенно, когда люди приходят и говорят: «у меня паническая атака» в ходе исследования того, как действует его проблема и он в этой проблеме, выясняется, что это не паническая атака как таковая - это ярлык, который витает в обществе и накладывает определенный стиль поведения на этого человека. То же самое происходит с анорексией и булимией. На Западе это более остро, там анорексия и булимия более распространены. У нас такой широкой тенденции нет, она есть, но только в крупных городах, где люди больше подвержены оценке со стороны других, наибольше подвержены влиянию СМИ, навешивание определенного ярлыка, типажа, как должен выглядеть человек. Более того, использование вот таких типовых типологий либо названий, как правило создает определенную рекламу и повышенный интерес у общества. Для людей больных анорексией, в частности, анорексией в большей степени - это дополнительный способ привлекать внимание других людей. В своей типологии стратегическая терапия отходит от описательной классификации, той которой принята в психиатрии. Типология стратегическая имеет в большей степени операциональный характер. Опирается на то, каким образом функционирует то или иное пищевое расстройство. Это основные положения по краткосрочной стратегической терапии. Если есть вопросы, готова ответить Реплика из зала: то есть краткосрочно - стратегический принцип распространяется на работу с разными проблемами, а это частный случай, как он работает с проблемами анорексии и булимии? С.К.вообще изначально начали работу в большей степени с фобиями и паническими атаками. Это первые протоколы которые были созданы они совершенствуются, находятся более краткие варианты, быстрые решения и способы разблокирования той или иной проблемы. Так же, как с булимией и анорексией: в книге «В плену еды» описаны некоторые случаи, но сейчас есть способы более краткосрочные и более эффективные за счет того, что используются новые стратегии, вмешательства, и сама проблема начинает действовать по-другому. И, например, если вы читали «Страхи, тревоги, фобии…Как от них избавиться?», в которой описываются длинные случаи - сейчас с этим можно справится за две три сессии. Убирается много промежуточных цепочек, в которых уже нет необходимости. Анорексия. Анорексия, как я сказала, одно из самых распространенных пищевых расстройств. Ему, как правило, подвержены молодые женщины, девочки. Очень часто это подростковый возраст. Как правило, это пищевое расстройство развивается достаточно интенсивно. Если обращаться к классической классификации: 1. с ограничением приема пищи и 2. с перееданием или с использованием очистительных процедур. Те случаи, когда идет использование различных очистительных процедур, Дж. Нардонэ выделяет в отдельный вид: вызванную рвоту. Согласно типологии стратегической терапии выделяют два вида: первый жертвенная анорексия и второй- абстинентная анорексия. Итак, жертвенная анорексия - это наиболее хорошо описанный вид анорексии в большинстве источников литературы. Не только в стратегической терапии. Типаж - это девушки которые переживают какой-либо кризис. Этот кризис совпадает с определенными изменениями, с событиями, которые происходят в ее семье. В подобных ситуациях возникает вторичная выгода, которая может иметь симптом и благодаря этому симптому, страдающие анорексией получают дополнительное внимание, приобретают роль в системе семейных отношений. Например, девушка у которой очень требовательные родители или у которой есть братья и сестры, которые в семье считаются более талантливыми или успешными. И тогда, для нее анорексия – симптом, который привлекает к ней максимум внимания. Или, например, девушка, которая живет в семье, и чья родительская семья находится в повышенной конфликтной зоне и тогда ее симптом перемещает фокус от конфликта родителей на свою болезнь. Может сплачивать и отвлекать от себя внимание. И такой симптом соответственно может заставлять оставаться родителей вместе. В жертвенной анорексии можно выделить два условных подтипа. Девушки могут быть, скажем, такими «козлами отпущения». На них в этом случае переходит внимание с конфликтов родителей. Либо они могут быть «героями семьи», благодаря которому семья сплачивается и остается в единстве. При этом, она принимает на себя ответственность, научается контролировать многие вещи в семье и за счет этого самоутверждается. Абстинентная анорексия. Это наиболее часто встречающийся тип анорексии. Он мало описан, но часто встречающийся. Как правило это девушки с высокими умственными способностями, перфекционистки в поведении, которые обладают повышенной чувствительностью, эмоциональной лабильностью, а значит трудностями над контролем своего эмоционального состояния и своей чувствительностью. На мир они смотрят через линзу которая все преувеличивает, гиперболизирует, делает гигантскими все трудности, с которыми она может встречаться. Это постоянное чувство неудовлетворенности, недовольством собой, низкая самооценка, страх неудачи, неуспеха. Страх присутствует не смотря на то, что в реальности, если оценивать, они успешно справляются с различными видами деятельности. Они совершенно случайно находят способ контролировать свою эмоциональность, просто переключая внимание на контроль еды и соответственно контроль над едой становится доспехами, которые позволяют контролировать свою чувствительность и эмоциональность, не подвергая себя к каким-то сложным негативным переживанием. Отказ от еды вызывает у них хорошую устойчивую анестезию от эмоциональности. Их перцептивно-реактивная система заключается в том, что они отказываются не только от еды, но и от любой приятной эмоции, которую они могут испытывать. Здесь необходимо отметить такой момент на физиологическом уровне, когда вес человека достигает определенного минимального уровня - начинают в организме вырабатываться нейротоксины, которые действует на человека как наркотик, кокаин или амфетамин. Не смотря на то, что эти девушки кажутся худенькими, хлипкими и неспособными что-то выполнять, на самом деле, этот нейротоксин придает им активность, живность, энергию -в результате распадания кистозного тела? С.К.: вот не могу сказать я не физиолог в этом отношении, поэтому я не апеллирую названием токсинов, которые выделяются. Я просто о том, что несмотря на то, что физически они выглядят слабыми и не могут делать что-то, они все равно проявляют активность. Это влияет на то, что они сами воспринимают себя активными, нормальными и не больными людьми. - как долго это продолжается и чем заканчивается? С.К.:Этот период вообще начинается с того момента как пропадает менструация и вес продолжает снижаться и снижаться Я на этот момент могу обратить внимание. Дело в том, что критический вес является 32 кг. Если мы говорим о подростке 16-20 лет, то рост соответственно, 160 и выше. Как правило, и 32 кг вес при котором идет госпитализация. Здесь есть сложности, потому что на западе идет принудительная госпитализация. У нас этого не принято. Более того родители стараются скрывать от общественности эту проблему и не обращаются к врачам. связано это с одним моментом, с чем я сталкивалась в своей практике, пищевые нарушения относятся к расстройствам психиатрического характера и если человек обращается с этой проблемой, то соответственно, он будет лечиться в психиатрической клинике с определенными условиями и это безусловно, вызывает опасения у родителей в первую очередь и у девочек в том числе. В одном из моих случаев это вызвало отвращение у клиентки: при необходимости получать медицинскую помощь, она отказывалась, потому что был у нее опыт госпитализации в такой клинике. -Это российская специфика? С.К.:У нас это так. Давайте тогда сразу отмечу, когда мы говорим про работу специалистов в центре Дж. Нардонэ, она осуществляется в связке: психотерапевт - психологи и психиатры,поэтому там легче в этом отношении коммуницировать. У нас, к сожалению, не всегда есть возможность, когда можно работать в такой связке психолог и психиатр. Возвращаясь к анорексии. Анорексички, благодаря симптому и заболеванию, зачастую чувствуют себя несколько выше и лучше других, потому что, согласитесь, диета не диета, хорошо ли нам удается соблюдать диету, контролировать питание, здоровое питание, а им вообще это хорошо дается делать. Это позволяет им быть выше и лучше. Они в этом совершенны. Я могу, а другие не могут и плюс исключительное отношение в семье, к этому человеку, потому что если такой симптом, то все начинают крутиться вокруг. То есть вторичные выгоды. Плюс — это тот успех, который они не могут достичь в непатологических сферах. Более того, при выстраивании коммуникации терапевт-клиентка ее необходимо направить на то, чтобы сделать уникальной и неповторяющейся, для них это важно. Тогда они входят в контакт и тогда они склонны к сотрудничеству и изменениям. Безусловно, помимо тех попыток решения, которые делают неудачными сами анорексички, есть те попытки, которые делает семья. Несложно догадаться, когда мы видим худого человека нам что хочется сделать? Накормить. Его хочется накормить. Мамам – пожалеть, заставить. Контролировать, что съел, самим готовить, стоять над душой, следить и спрашивать. Это попытки решения, которые логично вызывают у анорексичек отторжение и желание еще больше не есть и еще больше себя контролировать. Поэтому, когда мы говорим о терапевтических вмешательствах есть два уровня. Первый – попытки решения, предпринятые самой клиенткой и попытки решения, которые делают семья, желательно, чтоб на первую встречу приходила семья в полном сборе или хотя бы мама, так как, как правило, мама осуществляет контролирующую функцию. Бывает такое что семья не приходит, но необходимо чтобы за весь период терапии хотя бы один раз семья пришла на встречу, чтобы блокировать те попытки решения, которые делают родственники, родители. Бывает такое, что приходит не сама клиентка, а родители. У них нет возможности заставить в очередной раз контролировать, привести человека к психологу или терапевту. Тогда работаем с семьей через изменения их отношения через их попытки решения, через какое-то время, и это действительно так, клиентка приходит сама, потому что ей надо справляться с теми изменениями, которые произошли в семье. Когда мы работаем с семьей, с родителями, то здесь коммуникация такова, что мы вводим их в статус котерапевтов - это наши помощники, которые будут помогать. Несмотря на то, что попытки решения являются неудачными и неуспешными, мы все равно их хвалим, поддерживаем и говорим, что они много всего делают, но просим еще немного приложить усилий. Какие вмешательства происходят если мы говорим про жертвенную анорексию. В первую очередь переопределяем жертвенность, которую несет с собой клиентка со своим симптомом. И в прямом смысле слова делаем ей комплименты. Она действительно молодец, потому что если б не она, то семья бы развалилась или родители не были бы вместе или бы семья была бы не крепкой и т.д. Безусловно такие сообщения должны быть в наших устах очень правдивыми, иначе нам не поверят и посчитают, что мы каким-то образом издеваемся. Предлагаем продолжать делать тоже самое - приносить себя в жертву. Безусловно мы выясняем жертвенная анорексия или нет, в ходе исследования, вопросов и выяснением каким образом действует систем. -бывает ли, что два типа совпадают одновременно, и как тогда вы их определяете? может одно преимущественное, а второе последующее или одно явное, а второе скрытое? Как здесьбыть? С.К.: да. Более того, за жертвенной анорексией, как правило, прячется абстинентная, потому что настолько оно «прилипла» к человеку, что происходит воздержание от всего: от эмоций, от контакта с другими, замыкание в себе, прекращение социального общения и т.д. Выясняется, что за чем прячется в зависимости от эффектов предписаний: если она на следующую сессию пришла с изменениями, что изменилась система, но анорексия осталась на том же уровне, то тогда мы будет говорить про абстинентную. Более того, выясняя про страх отношений, понятно, что будет абстинентная. Если есть определенное замыкание и сужение социальных контактов, например, до семьи только. Если обнаружили, что стоит абстинентная анорексия, мы продолжаем работать по протоколу абстинентной анорексии. Если это жертвенная, то с помощью этой интервенции разблокирование, как правило, происходит после первой-второй сессии. Тогда можно работать над вторичными выводами, которые есть в семье. Если абстинентная анорексия, я напомню, что основное уязвимое место в анорексии, когда клиент эмоционально закрывается. у нее эмоциональнаяанестезия и соответственно, основная мишень, когда мы стараемся пробить эту эмоциональность, вывести человека на эмоции. Каким образом мы можем это делать? Мы обращаем внимание не на еду, не на то, как она питается, а именно стараемся выстроить контакт эмоциональный. Именно здесь мы предаем этим отношениям момент исключительности. Один из таких моментов каверзных, что у терапевта может возникнуть тоже желание накормить клиентку, которая сидит перед ним. Или начать убеждать, что надо есть и что это опасно и т.д. Если мы это будем делать, то соответственно весь контакт будет теряться и никакого доверия выстраиваться не будет. Здесь мы можем поддержать ее тем, что мы ее восхваляем, делаем комплименты и говорим, как здорово у тебя получается делать то, что ты делаешь -ну хорошо, мы работаем, и мы видим, что она уже близка к 32кг, тут продолжать с ней работать или как-то надо подключить кого-то? С.К.: Если в 32 кг родитель привел ребенка к психологу, а не привел в больницу, то необходимо передавать ответственность, во-первых, это большой вопрос, почему так, а второй момент - передавать ответственность от себя к родителям. По поводу того, что вообще родитель делает. Это единственный момент, когда мы можем прямо и толково говорить о последствиях, которые несет такое поведение по отношению к собственному ребенку. Мы говорим о последствиях, к которым это может привести -Как вы узнаете, сколько весит человек, допустим, вы работаете, а клиентка продолжает худеть? С.К.: О весе спрашиваем, конечно - Мы о весе спрашиваем в контексте того, чтобы их похвалить или как? С.К.: В контексте истории проблемы, а потом в процессе работы: «как дела у тебя? какие изменения с весом произошли» и произошли ли?» -Без эмоций в контексте опроса? С.К.:Более того, при выстраивании коммуникации с такими клиентками, говорю про первую сессию, мы можем очень мягко и корректно играть в их игру, в линзу преувеличения того, что происходит с ними. Если девушка такая не очень симпатичная, серенькая, мы можем сказать да действительно, ты как серенькая мышка. Мы можем это говорить очень мягко. То чего мы, например, не можем делать при булимии. С анорексичками мы всегда говорим, если про голос, то низким, спокойным и медленным голосом. Если она находится вместе с родителями, то с ними именно таким, с родителями быстро и чтоб разница чувствовалась. - Для чего так делать? С.К.: для контакта. Потому что родители это котерапевты. Мы с ними говорим на равных, они наши помощники. Поскольку анорексички более закрыты эмоционально и избегают негативных переживаний и эмоций, то с ними говорим очень вкрадчиво. -А если это не ребенок, который живет с родителями, а молодая женщина. Она приближается к опасному рубежу. Вы эту ответственность не можете никому отдать. Вы не можете вызвать маму. Тогда что? С.К.: Тогда мотивируем на обращение к врачам. -Наша задача при работе с абстинентной анорексией вывести клиентку на контакт, если она эмоционально закрыта и далее мы ее поддерживаем в плане внешнего вывода, выстраиваем контакт. А дальше что? В чем запрос? С.К.: сейчас о моменте, каким образом вызываем на эмоциональность. Буквально два предписания, которые можно использовать. Это помогает выстраивать доверие между клиентом и терапевтом. Если мы на первой сессии, то возьмем предписание «письма на подушке». Это письма, которые адресованы терапевту, потому что если клиентка закрыта, холодна, то она о некоторых вещах говорить не будет. Письма как эпистолярный жанр позволяет выражать свои эмоциональные переживания. Как оно звучит: "Давай с тобой договоримся -я тебя попрошу с сегодняшнего дня до следующей встречи самое последнее, что ты будешь делать перед сном, ты возьмешь чистый лист бумаги и ручку и напишешь мне письмо. Дорогой психолог или я предлагаю «Дорогая, Ксения», а дальше ты пишешь все то, что хочешь написать. Можешь употреблять любые слова и не беспокоиться за орфографию и почерк, я все пойму. Ты пишешь все, что хочешь написать, и ты заканчиваешь ровно тогда, когда чувствуешь, что на сегодня написала все, что хотела. Поставила подпись, дату и, не перечитывая, сворачиваешь и убираешь. На следующий день самое последнее, что ты делаешь перед сном - берешь ручку и бумагу, и так далее. -А если не делают? С.К.: Если они это не делают, тогда это работа направлена на работу с сопротивлением. «Если ты хочешь каких-то изменений, то давай договоримся, и принеси мне какие-то доказательства, что ты хочешь изменений». На следующий раз она приносит письма, которые обсуждаются. Как писалось, о чем писала, что чувствовала? Есть ли особые темы, которые тревожили? выходим на какие-то эмоциональные вещи. Клиентка может сказать: "я же написала, возьмите и прочтите" "но если ты мне писала, значит, ты можешь мне рассказать". - С каким запросом они чаще всего приходят? Вот с абстинентной анорексией. Они мотивированы на что? на сохранение веса или лучшее самочувствие или как? С.К.: их, как правило, приводят родители – «моя дочь не ест. Все, что я не делаю, ничего не получается она тает на глазах, она в гроб себя загонит и т.д. А еще у нее проблемы в общении с друзьями» -т.е. на коммуникацию. Т.е. мы можем работать с налаживанием коммуникации. Сначала мы говорим, что она хорошо выглядит С.К.: мы не говорим, что она хорошо выглядит. Мы говорим: «Молодец, здорово получается» -А потом мы должны говорить про запросы? С.К.: сначала про эмоциональность. Этот вид анорексии поэтому назвали абстинентный воздержание от всего, от приятных эмоций, от еды, коммуникации, общения, контактов и т.д. Чтобы никакой эмоциональности вокруг вообще не было -если это воздержание, как некая защита. Она чувствует то, что ей больно, и она таким путем защищается, но мы можем пробить эту брешь. Другой способ, как справляться? С.К.: пробить это очень сложно. Грубое слово для этого. Мы не озвучиваем это клиенткам. И потом, действительно, им это свойственно, они одеваются в контроль от еды как в доспехи, которые оберегают их от всего, что может случиться. Эту метафору мы можем с ними проговаривать: «как будто ты надела доспехи, и они тебя так здорово защищают». И еще один такой момент эмоциональный, который тоже можно затронуть – это предписание «фантазия чуда». Такое предписание, которое заставляет клиентку задуматься о будущем, о возможности ее излечения. Как обычно он звучит: «Я предлагаю тебе думать каждый день о следующем. Как будто ты встала с утра, проснулась, это была очень волшебная ночь и проблема твоя полностью разрешилась, и ее больше нет. Как тебе кажется, как бы по-другому ты себя вела? Что нового появилось бы в твоей жизни? Какие бы проблемы могли возникнуть? Об этом требуется подумать буквально 2-3 минуты каждый день, когда ты свободна, какие ответы у тебя возникли?» И тогда это возможность узнать вторичные выгоды, которые могут быть, что позволяет ей не делать или чего избегать ее симптом. Например, как это может быть: «Тогда мне пришлось бы общаться с другими или больше выходить в общество, или поддерживать отношения с другими и т.д.» -Для этого она должна сформулировать свой запрос, а если на первой сессии родители говорят за нее, что такая проблема, у ребенка скоро 32 кг, а она говорит – мне хорошо я еще хочу похудеть. Т.е. чудесный запрос там не про что. Какое чудо произошло если она ничего не хочет? С.К.: те стратегии и предписания, про которые я говорю - это не что-то установочное, что мы обязаны на первой встрече сделать. Как в любом процессе, отведенном творчеству, мы смотрим по ситуации, как она себя ведет, как она отвечает. Мы можем не говорить о еде вообще. А какие другие сложности? И она будет говорить, скорее всего, про коммуникативные. -какие у них чаще всего за этим запросы? отношения с окружающими? какого рода? С.К: да, коммуникативные. Либо они говорят: «Последнее время я быстро устаю». - или не могу устроиться на работу, не выходит из дома и не устраивается на работу или конфликт с родителями? С.К.: Да, есть множество вариантов. Если мы сразу начинаем «лезть» с едой, то мы получим отпор на это, а наша задача установить исключительный контакт именно с анорексичками. Они очень хрупкие. На последующей работе, после того, как мы провели такие вмешательства, мы работаем на женственность. Это то, что у анорексичек является действительно уязвимым местом. Проработав вопрос женственности, клиентки осознают, что они могут быть привлекательными, тогда возникает вопрос, что надо что-то делать с телом. -если этот вопрос возникает, то кавовы особенности работы подростка с анорексией или женщина с анорексией, ведь это разные вещи? Какая женственность у девушки в 13 лет? Это обязательный этап работы или это просто как блоки? С.К.: про женственность здесь не только про то, как одеваться и вести себя как женщина, это еще и получение определенных приятных ощущений от своего тела. Если мы говорим про клиенток постарше, мы можем говорить о том, как лучше одеваться, какая прическа и т.д. Им очень нравится подобная игра в театральность. Через такую игру они познают свою женственность. Есть предписание на изучение своего тела. Эстетический табель когда им дается предписание, оценивать свое тело, причем от макушки до пяток. -а если у клиентки есть искажение реальности? С.К.: когда мы предлагаем эстетический табель - мы предлагаем войти в реальность. Предлагается вести определенный дневник-тетрадку. Когда каждую часть тела от макушки до пяток предлагается оценить по пятибалльной или десятибалльной шкале каждый день. «Насколько ты оцениваешь сегодня части тела?» Эти части тела максимально различны, детальны: отдельно волосы, глаза, кожа и т.п. -а дальше как с этим работать? С.К.: они принесут следующее: оказывается все не так прекрасно с их телом, как кажется. В целом образ и когда мы оцениваем части тела - это разные вещи. -у меня вопрос по поводу краткосрочной терапии. О каких сроках мы говорим, количество сессий? -В среднем десять -За десять сессий возможно все это сделать? А если мы говорим о шизоидных чертах у ребенка и семьи, тогда как? там только на подстраивание будет уходить на 20-30 сессии С.К.: Иногда, действительно, возникает удивление и недоверие, что можно справиться с такими проблемами за столь короткий срок, возникает ощущение чуда. Надо же, так можно за 10 сессий. Но есть случаи, конечно, которые требуют более длительной терапии. -Что с телом дальше делать? С.К.: Я в двух словах скажу, что соответственно происходит. Повторюсь, у клиентки возникает понимание, что она может быть привлекательной, она может нравиться и может быть женственной, таким образом, возникает мотивация на то, чтобы изменять свое отношение к еде. На этом этапе начинает работать с этой темой. У анорексичек есть иллюзии при взвешивании еды, которую они едят. Если мы будет спрашивать о рационе, то скорее он будет неправдивым, искаженным. Одна из стратегий - научить правильно взвешивать. «Давай ты возьмешь, сколько ты считаешь будет 100 грамм, определи на глаз, а потом реально взвесь». Скорее всего, это будет меньше. Т.е. мы возвращаем клиентку в определенную нормальность питания, так называемый маленький беспорядок, который приводим в порядок. В каждую трапезу мы вносим маленький беспорядок в виде отклонения. «Съешь то, что тебе нравится очень - очень маленький кусочек» -это на каком этапе терапии происходит? С.К.: когда она понимает, что режим питания необходимо изменять Анорексички также склонны к подсчету калорий. Иногда это навязчивый ритуал: все считать и считать. Однажды ко мне обратилась клиентка, для которой было свойственно постоянное подсчитывание: и она приходила в магазины и долго высчитывала калории. Я задала ей простую формулу, который сбивает ее с этого пути: «Каждый раз берете баночку, подсчитываете калории - те цифры, которые вы видите Вы делите на 10, умножаете на 5 и прибавляете 27, делаете запись в тетрадь». Таким образом, мы делаем неудобным для нее ее привычные действия. -и что получается? -Она перестает это считать, потому что каждый раз брать баночку еды и высчитывать неудобными цифрами и числами, а потом записывать утомляет. Это автоматически отучает от постоянного подсчета. -если задаст вопрос зачем это нужно? С.К.: вы хотите от этого избавиться? умножайте тогда и контролируйте. Чем больше контроля, тем более бесконтрольным это становится. Я еще раз повторюсь, универсальных предписаний нет. Это творческий процесс. Есть определенная логика, в которой мы действуем. Мы должны разорвать попытки решения, которые она делает. Два слова о тех предписаниях, которые мы даем семье в том случае, когда они приходят с анорексичкой. Я напомню, что обычно делает семья – контролирует, очень много нахождения рядом во время приема ею пищи, покупка продуктов, заставляют есть. Их беспокойство понятно, потому что ребенок подвергается риску. - А если семью это не заботит? С.К.: Я с этим не сталкивалась. Если это из серии привлечь к себе внимание, то надо придумать другое. Родителей мы не критикуем, они молодцы и много делают для дочери. «Давайте я вас попрошу проделать чуть больше и стать моими помощниками». Предлагается эксперимент на недельку - полторы до следующей встречи. Наблюдать, не вмешиваясь. Им сложно и мы предупреждаем, что для них это будет сложно. «Вы привыкли помогать, но я вас прошу помочь немножко - наблюдать не вмешиваясь. Вы не говорите о еде, не контролируете, вы не подсовываете тарелочку. Наблюдаете не вмешиваясь, наблюдайте, каким образом изменится поведение у ребенка. В следующий раз расскажете». Есть факторы - семья приходит не в полном составе, супруги могут некорректно донести друг до друга предписание, и, как правило, предписания не выполняются, но по максимуму мы стараемся это ввести. Хотя бы первые два-три дня они могут продержаться в выполнении этого задания, и тогда на следующей сессии на основе двух-трех дней, что они заметили мы можем говорить: «вы же продержались два-три дня, увидели эффект, можем повторить». -какой эффект? С.К.: исчезает протест у анорексички по приему пищи, улучшается контакт с родителями, потому что до этого затрагивались только темы еды. И вся самостоятельность и ответственность по приему пищи у анорексички. Не мама решает, что и когда, и в каком количестве, а она сама решает. И это предписание дается без ребенка, безусловно. -бывает, что встречаете сопротивление? С.К.: да. родители очень тревожатся. «Как мы можем ее оставить, она тогда совсем не будет есть». Мы убеждаем, что за эту неделю ребенок точно не умрет, потому что она все равно что-то ест. Но мы, конечно, говорим не о критическом весе в 32 кг. - у меня было несколько случаев - женщины за 30 и за 40. Неконтролируемая еда, лишний вес и попытка сбросить вес постоянно. Это разные вещи? С.К.: Это может быть проявление булимии, это не анорексия. Булимия может быть без очистительных процедур. И потом, существует булимия, когда периоды контроля сменяются периодами срыва: сидели на диете - потом срываются, потом опять на диете. И, как правило, такие женщины в принципе находятся в пределах нормы веса. У них происходит плюс/минус 5 кг за период диеты. Они, как правило в одном весе остаются и не полнеют. А есть булимия, которая с безудержным постоянным поеданием, а потом женщина устраивает голодовки, потому что есть чувство вины. «Как я могла так сорваться?» То мы голодаем, то полнеем, то голодаем, то объедаемся. -а если булимичка в контакте с мамой договорились, что повесили замок на холодильник. Это нормально? С.К.: мы снимаем замок с холодильника. Если мы можем себе что-то позволить, значит, можем от этого отказаться. Здесь, получается, отказываем-отказываем и чем больше отказываем, тем больше хочется. Неудержимое желание. Булимия, как правило, это получение удовольствия от пищи, от еды чуть ли не единственное удовольствие, которое они получают. Заменитель любых приятных вещей. Не очень удачная, на мой взгляд, метафора для нашего понимания, но в школе Дж. Нардонэ их сравнивают с артишоками. У них толстая-толстая кожа, а внутри они очень мягкие и нежные создания и для них тот слой жира, который они навешивают - отличная защита от того, что их может кто-то обидеть или навредить им. Еда - это единственная вещь, в которой они могут расслабиться и получать от этого кайф. Как сексуальная безудержность. Но здесь есть такой момент, что все-таки российский менталитет отличается более повышенной моральностью нежели, чем на западе и если давать сексуальные метафоры, то они не всегда работают. Из личного опыта могу сказать, как правило, об этом говорить с клиентками очень кощунственно. Если говорить про сексуальную метафору, то встреча с едой как встреча с тайным любовником. Булимийщики обычно едят кастрюлями, половниками, ложками, все подряд перемешивая. -А какие при этом особенности семейной системы? С.К.: По поводу всей семейной системы не скажу. Булимией, как правило, страдают женщины за 30-40 лет. Есть отдельная категория женщин за 50-55. Здесь играет роль феномен «опустевшего гнезда», когда взрослые дети улетают из дома. Для них это первый способ, который они нашли - с помощью еды получать удовольствие. Невозможность для них получить удовольствие от другого. Это способ компенсировать одиночество. Я повторюсь, толстый жир, который помогает спасаться от всего остального. Коммуникация с булимийщиками более жесткая, директивная. Когда они с кем-то встречаются, они говорят: «Я такая толстая, неповоротливая и т.д.» В ответ они слышат: «Да ладно, ничего еще. Все хорошо». Они окружены людьми, которые не имеют смелость сказать о том, что они такие. Терапевт имеет на это право с булимийщиками. Сказать «да, вы как большой круглый ком» -она не начнет защищаться от этого и наращивать еще? С.К.: нет, она почувствует, что это тот человек, который ее понимает. Потому что это тяжело носить с собой столько груза. И если проблема анорексичек в том, что они отказываются от еды, то у булимийщиц в том, что они не могут отказаться от еды. Для них поглощение еды - это определенное извращение. Классический случай, когда, например, клиентка – 15- 16 лет приходит на консультацию вместе с мамой. Инициатор – мама, но девочка не против того, чтоб прийти на консультацию. С детства занимается балетной хореографией, очень интенсивно по несколько тренировок в неделю. Периодически преподавательница на занятиях говорила некоторым девочкам и ей в том числе, что надо бы похудеть. Год назад, стараясь поступить, она решила похудеть, но даже это не остановило ее от мысли, что она не достаточно хороша для этого училища, и она ушла в другой колледж. Начала изначально исключать отдельные продукты, наиболее жирные из питания. Она вообще, по конституции очень хрупкая. И к этой хрупкости добавилось похудание и спустя полгода - прекращение менструального цикла. Она пришла в момент 34 кг при росте 161 см. Обращались к эндокринологу и гинекологу, которые сказали, что это нормально при таком весе, надо набирать, тогда все с этим будет в порядке. Анорексичка находилась в той ситуации, когда есть желание набрать вес, но она не может. Не получается и она продолжает худеть. При весе 34 кг есть максимальное желание набрать до 41кг, только в этом весе она будет чувствовать себя комфортно и все будет хорошо. Хотя мы знаем, что менструальный цикл прекращается при весе 42-45 кг. Среднее значение, безусловно. Пугает отсутствие месячных, есть желание, чтоб они вернулись. Безусловно, нет понимания того, что при весе 41 кг их не будет. Что происходит на уровне поведения? Это очень бедная мимика, маскообразное лицо, отсутствие эмоциональности, тихая приглушенная речь. На момент обращения она продолжала изнурительные тренировки в хореографическом классе. Обозначу запрос мамы: да, девочка плохо ест, а еще у нее проблемы в общении с друзьями. Здесь как раз тот самый случай, когда маме пришлось, и необходимо было говорить о критическом снижении веса. Безусловно, в отсутствии девочки. После разговора мама обратилась в Институт питания и дальнейшая работа проходила параллельно - она наблюдалась у врача в Институте питания, у диетолога и ко мне приходила с проблемами принятия себя, женственности и невозможности набрать вес. Я, по большому счету, с ней работала по пробитию этой самой эмоциональной бреши. -как долго работали? Что было дальше? С.К.: работали в течение 10 встреч. Мама была на сессии два раза из 10 встреч и относилась к тем женщинам, которым очень сложно выполнять предписание «наблюдать, не вмешиваясь», но она искренне старалась. Если говорить о семейной системе девочки, то она замкнулась в рамках своей семьи. Никаких совместных мероприятий в семье не проводилось. Если говорить о тех предписаниях, о том ходе работы, который я проводила, я старалась придерживаться полностью того протокола, который был. Это облегчало работу, потому что параллельно была работа с диетологом. Она очень откликнулась на эстетический табель, о котором я говорила. Оценку своего тела от головы до пят - это то, что позволило вернуть ее в реальность контакта со своим телом. Тогда она поняла, что выглядит она не так привлекательно, как хотелось бы. Она в том возрасте, когда хочется нравиться мальчикам, и она с этими косточками выпирающими нравиться не может абсолютно. Когда клиентке давалось вот это предписание фантазии и чуда, это позволило ей заглянуть вперёд в свое будущее без той проблематики которую она имела - эффект от этого предписания для нее лично, заключался в том, что она начала думать о будущем. Я хочу поехать на море и набрать вес к этому времени. Мы начали работать весной, соответственно оголение плеч и более легкая одежда. Это было дополнительной мотивацией к набору веса. Постепенно она начала набирать его. Далее мы работали с ее женственностью и привлекательностью. Следующая проблема, которая возникла по-настоящему, это необходимость восстанавливать коммуникативные связи с другими людьми - с одногруппниками, с молодыми людьми. Появился страх отказа, что ее не примут, что будет неуспешна, и тогда вся работа была направлена на восстановление коммуникаций. Клиентка пришла в 34 кг, на окончание работы она весила 39 с хвостиком. -изменения в мимике служат сигналом изменения? С.К.: Для меня эффективность того, что эта брешь пробивается, когда я вижу результат. Не только слышу от нее, что она хорошо себя чувствует. Когда она начала разнообразить свою деятельность и выходить за пределы дома и своей семьи, что доставляло для нее удовольствие. У анорексичек боязнь приятных эмоций. Они здорово контролируют свою еду, и им кажется, что и это они контролируют. У них есть иллюзия в этом отношении - Вопрос такой, в каком случае введение дневника и слежение за телом будет результативным? С.К.: они визуально оценивают, насколько они довольны. Техника шкалы. Мы их просим делать это качественно, а они это делают сквозь свою призму, которая является искаженной, и я говорила о том, что для них все гиперболизировано, они все увеличивают. Толстые лодыжки, запястья. Мы просим смотреть очень детально. Если у нас нет контакта с анорексичкой, то предписание каждый день вставать голой перед зеркалом не будет ею восприниматься. Она должна быть без одежды при оценке своего тела, если она стоит в одежде, то будет ее увеличивать и будет казаться, что она толстая. Более того, оценивать не только то, что она видит, но и спину соответственно, как-то заглядывать, разглядывать, пощупать. - то есть, когда она разрешает себе разные эмоции, она разрешает себе и смотреть на себя не обязательно через призму? С.К.: потому что она понимает, что эмоции — это не так опасно, как ей казалось до этого. Они делают себе анестезию, потому что им кажется, что они не справляются с чрезмерной эмоциональностью, не могут контролировать ее. -а письма отменяются на это время? С.К.: по желанию: если у тебя есть необходимость или если ты захочешь, что-то мне написать, то берешь лист бумаги и ручку, и ты мне пишешь. Вот есть такая особенность, и я действительно в предписании подчёркиваю, я очень прошу писать от руки. Чтобы это были отдельные листы, не тетрадку заводили и перелистывали, а отдельные листы, чтобы свернули и не перечитывали. Как только перечитают, они эмоционально возвращается в то, что они написали, а при написании дистанцируются от эмоций, которые испытывают. Если есть искушение, что прочитаете, то прямо заклейте или замажьте и т.д. Я каждый раз жду, что они меня спросят, как же вы будете читать, если я клеем замажу, но никто ни разу не спрашивал об этом К.С.: Есть такой момент при анорексии в данном случае, мне не пришлось давать предписания, потому что она дала эффект на табель эстетический. Дело в том, что они очень часто взвешиваются и этот момент происходит несколько раз в день. Есть предписание, по которому мы отучиваем. Мы просим взвешиваться один раз в день, максимум два, и то один раз – это утром перед завтраком, потому что после завтрака они увидят, что они поправились. И мы можем попросить их вести дневник своих измерений: каждый день сантиметром, точно так же как эстетический табель, все части тела, которые могут пополнеть – руки, запястья, бедра и т.д. Для того, чтоб еще раз подчеркнуть, чтоб привести их в реальность, что вот так быстро никаких изменений не происходит, они не толстеют. Что есть пропорциональное распределение по телу и т.д. - Ксения, вы все-таки, когда начинаете работу с такими пациентами вы все-таки дифференцируете невротические или психотические уровни организации? Это очень важно понимать и это не сразу становится понятым. С.К.: да. Более того, обычно, я повторюсь, анорексички и булимийщики, которые приходят, до психолога доходят в последнюю очередь. Они до этого часто обращаются к врачам, и у них в этом отношении очень богатый опыт. И, как правило, особенно, анорексички, если побывали в психиатрической клинике, им кроме расстройства пищевого ставят еще и шизофрению. У нас в культуре не распространено, что психолог тот специалист, который может работать с пищевыми расстройствами. Поэтому к психологу они, как к первому специалисту, не приходят. Они, как правило, пробуют до этого что-то другое: диетолог, психиатр, врач-эндокринолог, гинеколог. Что касается дифференциации. Если у специалиста возникают сомнения в отношении психического статуса, у нас всегда есть возможность направить клиента на консультацию к врачу. После такой консультации мы сами оцениваем свои силы: можем за этот случай взяться или не можем, будет ли наша работа эффективной или это будет неэффективно, прислушиваться к мнению психиатра в этом отношении. Если в случае с клиенткой, про которую я говорила, было 10 сессий, то там – 26. Шизофрения предполагала определенную вязкость и топтание вокруг, было много откатов, сопротивлений и вторичные выгоды были от заболевания, которые осознавались клиенткой -Какие? С.К.: Можно, например, не делать карьеру, которая для отца важна (ему важно, чтоб она была успешной), не надо ничего делать по дому. Дж. Нардонэ выделил тип расстройства отдельно, т.к. ему определенная перцептивнореактивная система, с которой эти клиенты живут. Они получают истинное удовольствие от того что делают, от вырывания, от самого процесса вырывания. Сначала им это делать тяжело и неприятно, но потом они становятся совершенными профессионалами в этом. Они получают такое удовольствие от того, что делают. -И какие предписания в случае вызывания рвоты? С.К.: Во-первых, метафора сексуальности и тайного любовника. Потом это предписание рафинирования удовольствия. Что такое рафинирование удовольствия? Это ритуальность. Не кастрюльками и большими ложками есть все, что есть в холодильнике, а красивый ужин, должна взять самую красивую посуду, которая выставляется для самых дорогих гостей. Ты должна очень красиво положить. Эта красота для нее определенный ритуал приготовления к этому. Жальче будет вырывать. Еще больше времени она потратит. Если мы даем это на две недели и делать каждый день, то это энерго затратно. В случае с вызванной рвотой, семье дается больше предписаний и с ними необходимо встречаться большее количество раз, тем более, как раз именно они покупают продукты. Вносится предписание «наблюдать, не вмешиваясь». Второй момент: каждый вечер, например, составить вместе с девушкой список тех продуктов, которыми она хочет вырвать завтра. Составление такого своеобразного меню вырывания на завтра. Поскольку вся семья и так в курсе того, что человек вырывает, то фраза про вырывания используется, не скрываясь. Соответственно на следующий день мама приносит продукты, ставит в холодильник на отдельную полку, либо готовит, если это сложный продукт, ставит на полку с обязательной табличкой "для вырывания". -принципиально «для рвоты» или «вырывания»? С.К.: Рвота- это когда естественный позыв, а это для вырывания, которое она специально вызывает. Они становятся большими искусницами, они делают это на раз-два и им достаточно об этом просто подумать. Был случай, что клиентка научилась это делать как раз в психиатрической клинике, в которой она лежала. Ее научили девочки из ее палаты. Она попала туда в экстренном состоянии с низким весом и ее положили в критическое отделение, куда не допускаются и полностью изолируют от контакта со всеми, от родных. Единственное условие перейти в другое отделение с более мягкими условиями - это набрать 2 кг веса к тому, что она имеет. Она благополучно их набрала, и она научилась от остальных, как потом их сбросить, что она и начала делать, а потом со временем она начала получать от этого удовольствие. И для родителей сложно понять, в чем заключается симптоматика и удовольствие этой самой вещи, потому что для нормального человека сложно понять, как можно получать удовольствие от вырывания. Предписания, которые даются при вырывании. Мы это не делаем при булимии обычно страдающим очень сложно удержаться от перекусов, они всегда начинают контролировать, у них это не получается, поэтому они начинают перекусывать. Мы говорим про перекусы. Задача в работе с булимией - мы приводим человека к режиму питания. В этом заключается контроль, а не в том, что они делают. У них всегда есть выбор: вы можете не делать этого, но если вы это сделали, то сделайте это еще раз. Таким образом, вы остаетесь перед выбором - либо вы это не делаете, если это делаете, то делаете пять раз. Уже сама фраза заставляет каждый раз думать: "я же могу этого не делать и если сделаю, мне придётся это сделать пять раз». Сама симптоматика будет уменьшаться. Она не уйдет полностью от встречи к встрече, но уменьшится и тогда мы можем прописывать - если один раз, то 7, 9, 15 любое число С вызыванием рвоты такой момент поясню, мы стараемся отсрочить удовольствие, они же получают удовольствие. Как с курящим человеком: если он оттягивает момент курения, то ему хочется курить еще больше, тогда он получит еще большее удовольствие, чем если покурит сейчас. Тот же механизм с вызыванием рвоты. Можем привести в пример сигарету или другое удовольствие: «согласись, что если ты вырвешь не сейчас, а через час, то получишь больше удовольствия»
