Глава 21 Ожирение, диабет и двигательная активность 7 В то
реклама
Глава 21 Ожирение, диабет и двигательная активность 7 В то время как в различных уголках мира ежегодно умирают от голода миллионы людей, многие американцы умирают от чрезмерного потребления пищи. Миллиарды долларов ежегодно затрачивают жители США на продукты питания, что приводит к еще большим затратам на различные методы снижения массы тела. Другой проблемой в США является сахарный диабет, которым страдает около 12 млн американцев. Это нарушение обмена углеводов обусловлено инсулином. Следует отметить, что ученые обнаружили связь между одним из видов диабета и ожирением, коронарной болезнью сердца и гипертензией. Как мы выяснили в предыдущей главе, физические нагрузки крайне необходимы для снижения риска развития коронарной болезни сердца и гипертензии. В этой главе мы рассмотрим ожирение и диабет, помня о связи между четырьмя заболеваниями, а также выясним значение двигательной активности для их профилактики и лечения. Малоподвижный образ жизни связан с повышенным риском возникновения двух основных метаболических и эндокринных нарушений — ожирения и диабета. Хотя ни одно из этих заболеваний не является основной причиной смерти, тем не менее оба тесно связаны с другими заболеваниями, характеризующимися высокой смертностью — гипертензией, коронарной болезнью сердца и раком. Более того, миллионы американцев страдают ожирением или диабетом либо и тем, и другим. Последствия этих заболеваний весьма серьезны, а лечение требует значительных расходов. В этой главе мы рассмотрим ожирение и диабет, обратив внимание на • распространенность; • этиологию; • проблемы здоровья в связи с каждым заболеванием; • общие методы лечения. В завершение рассмотрим значение двигательной активности для профилактики и лечения этих заболеваний. ОЖИРЕНИЕ Понятия "избыточная масса тела" и "ожирение" часто используют как синонимы, однако с технической точки зрения они имеют разные значения. Избыточная масса тела — это масса тела, превышающая нормальный или стандартный показатель для данного человека, исходя из его роста и телосложения. Стандартные показатели массы тела (табл. 21.1) были разработаны еще в 1959 г., но по-прежнему используются наиболее часто. Новые таблицы стандартных показателей массы тела и роста были внедрены в 1983 г., однако многие профессиональные организации здравоохранения отказались от их использования, поскольку, по мнению большинства специалистов, показатели массы тела были слишком занижены. Показатели массы тела в стандартных таблицах основаны исключительно на средних представителях населения. Исходя из этих стандартных показателей, масса тела человека будет считаться избыточной, хотя содержание жира в его организме будет ниже нормального. Например, согласно таким таблицам, у многих футболистов избыточная масса тела, хотя содержание жира у них намного меньше, чем у людей того же возраста, роста и телосложения, с нормальной или даже недостаточной массой тела (см. главу 16). В то же время у многих людей, страдающих ожирением, согласно таким таблицам нормальная масса тела относительно их роста и телосложения. Ожирение характеризуется чрезмерным содержанием жира в организме человека. Это подразумевает определение действительного количества жира в организме или его содержания относительно массы тела (см. главу 16). Стандартные показатели содержания жира еще не разработаны. Однако если в организме мужчины более 25 % жира, а в организме женщины — более 35 %, их можно считать страдающими ожирением. Пограничное состояние ожирения характеризуется относительными показателями содержания жира 20 — 25 % (мужчины) и 30 — 35 % (женщины). 450 В большинстве исследований с участием большого количества испытуемых для оценки степени распространения избыточной массы тела и ожирения среди них используют измерения массы тела, массы и роста или толщины кожной складки. Относительная масса тела — понятие, используемое для выражения процента "лишней" или "недостающей" массы. Его значение обычно определяют, разделив массу тела человека на среднюю массу (из таблиц стандартных показателей массы тела) для категории среднего телосложения, исходя из роста. Полученный показатель затем умножают на 100 для процентного выражения. Например, используя табл. 21.1, определим, что человек с массой тела 230 фунтов (104 кг) и ростом 6 футов (183 см) будет иметь относительную массу тела 142 % [(230 фунтов : 162 фунта) х х 100 = 142 %]. Значение 162 фунта (73 кг) — средний показатель категории среднего телосложения для человека, рост которого 6 футов (183 см) (154 - 170 фунтов или 70 - 77 кг). Также часто используют для определения степени ожирения индекс массы тела. Его получают, разделив массу тела в килограммах на квадрат показателя роста в метрах. Например, у человека с массой тела 230 фунтов (104 кг) и ростом 6 футов (183 см) индекс массы тела составит 32 кг/м2. Как правило, индекс массы тела связан с составом тела. Он также тесно коррелирует с показателем относительного содержания жира в организме и, видимо, позволяет более точно определить степень ожирения, чем относительная масса тела. Количество людей, страдающих ожирением и имеющих избыточную массу тела, резко увели 29* Свыше 25 % взрослого населения США имеет избыточную массу тела, отмечается резкое увеличение числа детей, страдающих ожирением У Масса тела среднего жителя США ежегодно увеличивается на 1 фунт (0,45 кг), начиная с возраста 25 лет. Это приведет к тому, что к 55 годам избыточная масса тела составит 30 фунтов (14 кг). В то же время костная и мышечная масса уменьшаются приблизительно на 0,5 фунта в год вследствие низкой двигательной активности. Исходя из этого, содержание жира в организме среднего американца увеличивается на 1,5 фунта (0,7 кг) в год. Таким образом, в течение 30 лет содержание Мужчины 25 лет и старше Женщины 25 лет и старше Рост в туфлях Рост в туфлях Желательная масса тела, фунты с каблуком высотой 1 дюйм, Таблица 21.1 Стандартные таблицы (1959) массы тела мужчин и женщин в зависимости от роста и телосложения чилось в последние 30 лет. Данные крупного масштабного исследования, проводившегося с 1976 по 1980 гг. Национальным центром статистики состояния здоровья, показывают, что 28,4 % американцев в возрасте 25 — 74 лет имеют избыточную массу тела [13]. Ожирением страдает 13— 26 % подростков США (12-17 лет), 4 - 12 % -чрезмерным ожирением (в зависимости от пола и расовой принадлежности; главным образом, белокожие американки) [б]. Это соответствует увеличению количества людей, страдающих ожирением и избыточной массой тела, на 39 % по сравнению с периодом 1966— 1970 гг. Наибольшее беспокойство вызывает увеличение на 54 % количества детей в возрасте 6—11 лет, страдающих ожирением. Желательная масса тела, фунты с каблуком ————————————————— ——— высотой 1 дюйм, Телосложение Телосложение футы дюймы небольшое среднее крупное 5 2 112-120 118-129 5 5 5 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 3 115-123 4 118-126 5 121-129 6 124-133 7 128-137 8 132-141 9 136-145 10 140-150 11 144-154 0 148-158 1 152-162 2 156-167 3 160-171 4 164-175 121-133 124-136 127-139 130-143 134-147 138-152 142-156 146-160 150-165 154-170 158-175 162-180 167-185 172-190 футы дюймы небольшое среднее крупное 126-141 4 10 92-98 96-107 104-119 129-144 4 132-148 5 135-152 5 138-156 5 142-161 5 147-166 5 151-170 5 155-174 5 159-179 5 164-184 5 168-189 5 173-194 5 178-199 5 182-204 6 11 94-101 0 96-104 1 99-107 2 102-110 3 105-113 4 108-116 5 111-119 6 114-123 7 118-127 8 122-131 9 126-135 10 130-140 11 134-144 0 138-148 98-110 101-113 104-116 107-119 110-122 113-126 116-130 120-135 124-139 128-143 132-147 136-151 140-155 144-159 106-122 109-125 112-128 115-131 118-134 121-138 125-142 129-146 133-150 137-154 141-158 145-163 149-168 153-173 Примечание. Масса тела приведена с одеждой. Чтобы получить чистую массу тела, отнимите фунтов (мужчины) и 2 — 4 фунта (женщины). 451 5-7 жира увеличится на 45 фунтов (20 кг). Поэтому неудивительно, что американцев так интересуют различные программы уменьшения массы тела. 3000 2500 РЕГУЛЯЦИЯ МАССЫ ТЕЛА Чтобы понять, каким образом увеличивается масса тела, необходимо иметь представление о ее регуляции. Этот вопрос интересовал ученых многие годы. Организм человека в среднем потребляет около 2 500 ккал в день или около 1 млн ккал за год. Среднее увеличение количества жира за год порядка 1,5 фунта (0,7 кг) составляет дисбаланс всего 5 250 ккал за год между потреблением и расходованием энергии (3 500 ккал — энергетический эквивалент 1 фунта или 0,45 кг жировой ткани). Это соответствует излишку порядка менее 15 ккал в день. Даже при увеличении содержания жира в организме на 1,5 фунта (0,7 кг за год) организм способен уравновесить потребление калорий до одного ломтика картофеля в день. И это в самом деле удивительно! Эта способность организма уравновешивать потребление и расходование энергии в минимальных пределах натолкнуло ученых на мысль, что регуляция массы тела осуществляется так же, как и терморегуляция. Это подтверждают данные исследований, проводившихся на животных [10]. Когда животных принуждают потреблять пищу или когда они вынуждены голодать в течение различных периодов времени, масса тела увеличивается или уменьшается довольно значительно. Когда же они возвращаются к своим обычным пищевым привычкам, масса их тела всегда возвращается к исходной или массе тела контрольных животных. Организм обладает способностью уравновешивать потребление и расходование энергии в пределах ±10—15 ккал в день, эквивалентных одному ломтику картофеля! Подобные результаты получены в исследованиях, проводившихся на людях. Полуголодная диета привела к уменьшению массы тела испытуемых почти на 25 %; возвращение к обычному режиму питания способствовало восстановлению нормальной массы тела в течение нескольких месяцев [II]. В исследовании с участием заключенных штата Вермонт переедание привело к увеличению массы тела на 15 — 25 %, сразу же после завершения эксперимента масса тела снизилась до исходного уровня [17]. Как это удается организму? Рассмотрим затраты энергии. Общее количество ежедневных энергозатрат можно выразить тремя категориями (рис. 21.1): 2000 | ^оо - Рис. 21.1. Три компонента энергозатрат в течение 24 ч: 1 — тепловой эффект активности х -15 —30 %; й ^ - 1000 2 — тепловой эффект пищи -10%; 3 — основной обмен -60 — 70 %. Данные Подмена (1989) § 1) интенсивностью метаболизма в состоянии покоя; 2) тепловым эффектом пищи; 3) тепловым эффектом активности. Интенсивность метаболизма в состоянии покоя — это интенсивность обмена веществ утром после пробуждения (после 8 ч сна). Используется также скорость основного обмена, однако в этом случае имеется в виду, что испытуемый проводит ночь в лечебном заведении, где будет измеряться скорость обмена веществ. В большинстве проводимых в настоящее время исследований используют интенсивность метаболизма в состоянии покоя. Этот показатель, как мы знаем из главы 5, представляет собой минимальное количество энергии, затрачиваемой на осуществление основных физиологических процессов. Он составляет 60 — 75 % общего количества энергии, расходуемой ежедневно. Тепловой эффект пищи — увеличение скорости обмена веществ, обусловленное усвоением, абсорбцией, транспортом и метаболизмом потребленной пищи. Он составляет около 10 % общих энергозатрат. Он также включает некоторое количество неиспользованной энергии, поскольку организм может увеличить скорость обмена сверх уровня, необходимого для обработки пищи. Данный компонент обмена веществ (тепловой эффект пищи) может быть нарушен у людей, страдающих ожирением, очевидно, вследствие дефекта компонента "утечки", что приводит к избытку калорий. Тепловой эффект активности представляет собой количество энергии, затраченной на выпол- 452 нение данного задания или работы, независимо от того, будет это бег на 10 км или просто расчесывание волос. Он составляет порядка 15 — 30 % энергозатрат человека. у Организм пытается сохранить массу тела у при переедании или недоедании, увеличивая или уменьшая три компонента энергозатрат: интенсивность обмена веществ в состоянии покоя, тепловой эффект пищи и тепловой эффект активности Организм адаптируется к увеличению или уменьшению потребления энергии, изменяя степень расходования энергии каждым из этих трех компонентов. При потреблении низкокалорийной пищи энергозатраты всех трех компонентов снижаются. Организм как будто пытается сохранить свои запасы энергии. Это иллюстрирует значительное (20 — 30 % и более) уменьшение интенсивности обмена в состоянии покоя через несколько недель после перехода пациентов на очень низкокалорийную диету. При переедании, напротив, энергозатраты всех трех компонентов возрастают. В этом случае организм как будто пытается предотвратить ненужное хранение лишних калорий. Эти адаптационные реакции, очевидно, регулируются симпатической нервной системой и, возможно, играют самую главную роль в регуляции массы тела. Однако этот вопрос еще предстоит изучить. В ОБЗОРЕ... 1. Избыточная масса тела — это масса, превышающая стандартный показатель для определенного роста и телосложения. Ожирение — наличие чрезмерного количества жира в организме: более 25 % у мужчин и свыше 35 % у женщин. 2. Относительная масса тела — процент лишней или недостающей массы. 3. Индекс массы тела человека определяют, разделив массу тела в килограммах на квадрат показателя роста в метрах. Этот показатель тесно коррелирует с показателем относительного содержания жира в организме, являясь более достоверным показателем оценки степени ожирения, чем показатель относительной массы тела. 4. Количество людей с избыточной массой тела, а также страдающих ожирением в США значительно увеличилось за последние 30 лет. Особенно это относится к детям. 5. После 25 лет у среднего человека масса тела ежегодно увеличивается на 1 фунт (0,45 кг), учитывая ежегодные потери чистой массы тела порядка 0,5 фунта, чистое увеличение массы тела составляет 1,5 фунта (0,7 кг) каждый год. 6. Процесс регуляции массы тела осуществляется в пределах заданной величины. 7. Совокупность интенсивности обмена в состоянии покоя, теплового эффекта пищи и теплового эффекта активности отражает ежедневные энергозатраты. Организм адаптируется к изменениям потребления энергии, регулируя один иди все три компонента. ЭТИОЛОГИЯ ОЖИРЕНИЯ В разные времена истории человечества причиной ожирения считались гормональные расстройства, обусловленные неспособностью одной или нескольких желез внутренней секреции адекватно регулировать массу тела. Какое-то время бытовало мнение, что главной причиной ожирения является просто обжорство, а не нарушение функции желез. Таким образом, в первом случае полагали, что человек не способен изменить ситуацию, во втором —его считали главным виновником такого состояния. Результаты последних медицинских и физиологических исследований показывают, что ожирение может возникать вследствие одного или сочетания нескольких факторов. Этиология ожирения не настолько проста, как когда-то считалось. Эксперименты, проводившиеся на животных, показали связь ожирения с наследственными (генетическими) факторами. Исследования доктора Альберта Стункарда с коллегами, проводившиеся в Пенсильванском университете, продемонстрировали непосредственное влияние генетических факторов на рост, массу и индекс массы тела [18, 19, 20]. Наиболее убедительное доказательство значительного .влияния генетических факторов на возникновение ожирения было получено в исследовании, проводившемся в Лавальском университете Квебека [2]. 12 пар молодых взрослых мужчин, монозиготных (однояйцовых) близнецов, разместили в закрытой части студенческого общежития, где они находились под 24-часовом наблюдением в течение 120 дней. В первые 14 дней тщательно контролировали их диету для определения основного показателя потребления калорий. В последующие 100 дней каждые 6 дней из 7 испытуемые потребляли сверх нормы 1 000 ккал. На 7-й день диета была обычной. Таким образом, в течение 84 дней из 100 испытуемые потребляли 1 000 ккал сверх нормы. Строго контролировался также уровень двигательной активности. К концу исследования, как видно из рис. 21.2, масса тела испытуемых увеличилась на 4,3 — 13,3 кг. Реакции (т.е. увеличение массы тела) у братьев были почти идентичными, различия наблюдались только между парами. Подобным образом возросли масса жира, процентное содержание жира в организме и толщина подкожного жира. Возникновение ожирения связывают также с физиологической и психологической травмами. 453 пищи, хотя значительно меньше времени уделяют физическим упражнением по сравнению со своими одногодками, имеющими среднее содержание жира в организме. 14 12 ^< 1" ев к 8 О" 4 6 8 10 12 14 Масса тела у близнецов Б, кг Рис. 21.2. Сходство в увеличении массы тела у близнецов вследствие возрастания калорийности потребляемой пищи на 1000 ккал в течение 84 дней 100-дневного исследования. Точки отражают увеличение мае' сы тела каждого близнеца в данной паре. / Данные Бушара и соавт. (1990) Гормональные нарушения, эмоциональная травма, изменение механизмов гомеостаза могут быть непосредственно или косвенно связаны с возникновением ожирения. Развитию ожирения способствуют также факторы окружающей среды — неправильный режим питания, отсутствие двигательной активности и т.п. *У Результаты последних исследований убеж-у дают в значительном влиянии генетического компонента на этиологию ожирения. Вместе с тем возникновение ожирения может быть обусловлено образом жизни человека без какого-либо влияния генетических факторов (отсутствие случаев ожирения у членов семьи) Таким образом, возникновение ожирения — довольно сложный процесс, в определенной степени обусловленный индивидуальными особенностями каждого человека. Понимание этого имеет большое значение как для лечения, так и для профилактики ожирения. Объяснить возникновение ожирения исключительно обжорством будет, вопервых, несправедливо, а во-вторых — нанесет психологический ущерб людям, страдающим этим недугом и предпринимающим попытки избавиться от него. Следует отметить, что согласно результатам многих исследований, такие люди в действительности потребляют немного ПРОБЛЕМЫ ЗДОРОВЬЯ В СВЯЗИ С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА И ОЖИРЕНИЕМ Многие годы ученые считали, что главным риском для здоровья, связанным с избыточной массой тела, является чрезмерное количество жира р организме. Избыточную массу тела без чрезмерного содержания жира в организме не рассматривали как угрозу для здоровья человека. Ван Италли проанализировал влияние избыточной массы тела на риск для здоровья, классифицировав каждого человека в соответствии с [22]: » степенью "лишней" или "недостающей" массы тела, использовав относительную массу тела и индекс массы тела; • степенью худощавости или ожирения на основании суммы измерений толщины складок кожи в участке трехглавой мышцы и под лопаткой. Схема анализа показана на рис. 21.3. Степень худощавости—ожирения показана в верхней части рисунка; население разделено на три группы на основе суммы измерений толщины складок кожи: худощавые (< 15 персентиля), средние (15 —85 персентиля), страдающие ожирением (> 85 персентиля). Недостаточная —излишняя масса тела в нижней левой части рисунка; население разделено на три группы на основании индекса массы тела с использованием такого же диапазона персентилей для характеристики недостаточной, средней и избыточной массы тела. Особый интерес на рисунке представляют два Прямоугольника, показывающие, что некоторые люди с избыточной массой тела не являются тучными (прямоугольник 4), в то время как некоторые тучные люди не имеют избыточной массы тела (прямоугольник 5). Обе группы характеризуются повышенным риском развития определенных заболеваний. Ван Италли выявил риск развития вследствие избыточной массы тела главным образом гипертензии, даже при отсутствии ожирения. Ожирение и избыточная масса тела связаны с повышенной смертностью. Как видно из рис. 21.4, эта связь носит криволинейный характер. Резкое увеличение степени риска отмечается при индексе массы тела, прерывающем 30 кг/м2. Причины высокой смертности, связанной с ожирением и избыточной массой тела, включают: • заболевания сердца; • гипертензию; • определенные формы рака; • заболевания желчного пузыря; • диабет. 454 Персентиль худощавости-ожирения Худой Средний Тучный Рис. 21.3 Классификация распределения относительной < 15 массы и массы тела по отношению к толщине ;:':, Толщина складок,мм складок в участке трехглавой мышцы и под лопаткой, ужчины < 14 ^14—< 37,9 2; 38 Данные Ван Италии (1985) Женщины <21 ^21 —<51.9 ^52 Персентиль Индекс массы тела / Худой Средний Тучный (т Х 1/ 5/ Ь , <- Мужчины < 21 /,. ? <15 Женщины <24 /Меньше 1 >85 3 Меньше худой 1/ ^—————————————————————————————/——— я ——— 5 ® Средний °= 0; я § и; ас Мужчины ^21— < 27,9 " §. >'5—$85 Женщины >24—$33,9 0: во(В I\ 5 - „.- Мужчины ^28 \ з <85 Женщины >34 \ Больше \о \ п\ \ Ожирение непосредственно связано с: • изменением нормальных функций организма; • повышенным риском развития определенных заболеваний; • отрицательным воздействием на имеющиеся заболевания; • отрицательными психологическими реакциями. > 15—< 85 2 Средняя масса тела и среднее содержание жира Тучный но не имеющий избыточной массы 4 5 Избыточная масса тела.но не тучный Избыточная масса тела и тучный Изменение нормальных функций организма Изменение нормальных функций организма зависит от индивидуальных особенностей и степени ожирения. У людей, страдающих этим недугом, довольно часто отмечают различные нарушения дыхания, что сопровождается такими рас- Рис. 21.4. Взаимосвязь между индексом массы тела и повышенной смертностью: 1 — низкая; 2 — средняя; 3 — высокая степень риска. Данные Брея (1985) 455 стройствами, как вялость, вследствие повышенных уровней диоксида углерода в крови и поли-цитемия (увеличение содержания эритроцитов в крови) в результате пониженной насыщенности артериальной крови кислородом. Эти расстройства могут стать причиной возникновения тромбоза, увеличения сердца и застойной сердечной недостаточности. У людей, страдающих ожирением, как правило, понижена толерантность к физическим нагрузкам вследствие нарушений дыхания и большой массы тела. Дальнейшее увеличение массы тела еще больше снижает уровни двигательной активности и толерантности к физическим нагрузкам. Повышенный риск развития некоторых заболеваний Ожирение характеризуется также повышенным риском развития определенных хронических дегенеративных заболеваний. Непосредственно связаны с ожирением гипертензия и атеросклероз (см. главу 20). Это же относится и к различным метаболическим и эндокринным расстройствам, таким, как нарушенный обмен углеводов и диабет. Ожирение тесно связано с возникновением диабета II типа (независимо от инсулина с поздним началом). Важнейшие научные открытия позволили лучше понять роль ожирения как фактора риска большинства из этих заболеваний. В 40-е годы нынешнего столетия выявлены значительные половые различия в структуре накопления жира в организме. В организме мужчин жир скапливается в верхней части тела, главным образом в области живота, тогда как в организме женщин — в нижней части тела, в области бедер и ягодиц (рис. 21.5). Ожирение у мужчин, как правило, проявляется в верхней части тела и называется яблокооб-разным или мужеподобным, у женщин — в нижней части тела и называется грушеобразным или женоподобным. Исследования, проводившиеся в конце 70-х — начале 80-х годов, показали, что ожирение верхней части тела является фактором риска развития [1] • коронарной болезни сердца; • гипертензии; • инсульта; • увеличения количества липидов крови; • диабета. Более того, ожирение верхней части тела— более существенный фактор риска развития этих заболеваний, чем ожирение вообще. Людей с повышенным риском развития указанных заболеваний можно выявить на основании измерений окружности бедер, объема талии. Отношение объема талии к окружности бедер, превышающее 1,0 — показатель повышенного риска у мужчин. У женщин этот показатель равен 0,8. При ожирении верхней части тела повышенный риск может быть обусловлен близким расположением висцеральных жировых депо к системе кровообращения воротной вены. Отрицательное влияние на существующие заболевания В настоящее время недостаточно изучено влияние ожирения на имеющиеся у человека заболевания. Ожирение может способствовать дальнейшему развитию определенных заболеваний. Довольно часто неотъемлемой частью процесса Рис. 21.5. Ожирение верхней части тела (мужеподобное) — а; ожирение нижней части тела (женоподобное) — б 456 Ожирение значительно повышает риск развития гипертензии, диабета, коронарной болезни сердца, метаболических расстройств и заболеваний органов пищеварения. Степень риска во многом связана со структурой распределения жира в организме; ожирение верхней части тела, характеризующееся высокими уровнями висцерального жира, представляет собой значительно больший риск лечения является уменьшение массы тела, как правило, положительно влияющее на такие заболевания: • стенокардию; • гипертензию; • застойную сердечную недостаточность; • инфаркт миокарда (пониженный риск рецидива); • варикозное расширение вен; • диабет; • различные ортопедические расстройства. Отрицательные психологические реакции Проблемы эмоционального или психологического характера могут лежать в основе развития ожирения у значительного числа людей. Более того, они могут возникать вследствие самого ожирения. В нашем обществе ожирение отмечено клеймом позора, что существенно усугубляет проблему борьбы с избыточной массой тела у людей, страдающих ожирением. Да и средства массовой информации, как правило, в своих репортажах отдают предпочтение людям с почти идеальной фигурой. Таким образом, некоторым людям, страдающим ожирением, требуется психиатрическая или профессиональная помощь для решения своих проблем. ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖИРЕНИЯ Теоретически регуляция массы тела — дело несложное. Количество энергии, потребляемой в виде продуктов питания, должно соответствовать количеству расходуемой энергии, т.е. сумме интенсивности обмена в состоянии покоя, тепловому эффекту пищи и тепловому эффекту активности. Организм, как правило, поддерживает равновесие между потреблением и расходованием энергии, если же оно нарушается, масса тела либо увеличивается, либо уменьшается. Увеличение или уменьшение массы тела зависит в основном от двух факторов: режима питания и двигательной активности. В настоящее время такой подход считается упрощенным, если принять во внимание результаты исследования монозиготных близне цов, приведенные выше, в котором наблюдали значительные колебания в увеличении массы тела при одинаковой степени переедания [2]. Не все люди реагируют одинаково. Это необходимо учитывать, планируя программы реабилитации для людей, страдающих ожирением. Об этом должны также знать и сами пациенты. Степень уменьшения массы тела, как правило, не должна превышать 1 — 2 фунта (менее 1 кг) в неделю. Не следует предпринимать попытки добиться более значительного снижения массы тела без медицинского наблюдения. Уменьшение содержания жира в организме на 1 фунт (0,45 кг) в неделю составит 52 фунта (24 кг) за год! Немногие люди набирают массу тела с такой интенсивностью. Вообще процесс снижения массы тела должен быть довольно продолжительным. Исследования показывают, что быстрое уменьшение массы тела очень скоро приводит к его увеличению, поскольку в основном является результатом значительных потерь воды организмом. Наш организм имеет "вмонтированные механизмы безопасности" для предотвращения дисбаланса жидкости, поэтому потери воды постепенно восполняются. Таким образом, человек, решивший снизить содержание жира на 20 фунтов (9 кг), должен попытаться осуществить это как минимум в течение 2,5 — 5 мес. Существует множество популярных диет, направленных на уменьшение массы тела, например Кембриджская, Калифорнийская, диета доктора Стиллмена, диета доктора Эдкинса и другие. Все они претендуют на "звание" наиболее эффективной и удобной. В последнее время появилось несколько диет, которым можно следовать либо в лечебном заведении, либо дома под наблюдением врача. Это, как правило, низкокалорийные (350 — 500 ккал в день) диеты. Многие из них включают определенное количество белков и углеводов, чтобы свести к минимуму уменьшение чистой массы тела. Исследования показывают, что многие из них действительно эффективны, причем ни одна из диет не является намного лучше любой другой. Наиболее важный фактор — создание дефицита калорий при обеспечении сбалансированного питания, удовлетворяющего потребности организма в витаминах и макроэлементах. Лучшая диета — та, которая отвечает этим требованиям, а также соответствует индивидуальным особенностям каждого человека. Вообще неправильный режим питания, по меньшей мере частично, — причина большинства проблем, связанных с массой тела. Человек должен научиться постоянно изменять режим питания, особенно сокращать потребление жиров и простых Сахаров, поскольку большинство людей, потребляя пищу с низким содержанием жиров, постепенно смогут уменьшить массу своего тела до желаемого уровня без необходимости заботиться об ограничении количества потребляемой 457 пищи. Кроме того, для большинства людей уменьшение потребления калорий на 250 — 500 ккал в день окажется вполне достаточным, чтобы добиться уменьшения массы тела. Для снижения массы тела используют гормональные и другие препараты, способствующие увеличению интенсивности обмена веществ в покое. При чрезмерном ожирении, когда использованы все возможные методы, а состояние угрожает жизни человека, применяют хирургическое вмешательство: шунтирование (выключение) большого участка тонкой кишки, ведущее к сокращению абсорбции пищи; шунтирование желудка, — хирургическое сокращение его размера. Обе процедуры редко применяются в настоящее время вследствие осложнений и значительной степени риска. Недавно был предложен более безопасный и эффективный хирургический метод — ушива-ние, с целью отделения части желудка и введение желудочных баллонов для снижения его емкости. Наиболее эффективным подходом является изменение поведения, связанного с питанием. Такой подход обеспечивает максимальное уменьшение массы тела, которое носит более постоянный характер. Кроме того, он подходит большинству людей и его легко внедрить в обычную повседневную деятельность. Например, человеку не потребуется сознательно сокращать количество съедаемой пищи, ему достаточно сказать самому себе: "с этого дня я питаюсь только в одном месте!" Довольно часто это устраняет попытки забежать куда-нибудь перекусить. Или же человеку можно разрешить заказать столько еды, сколько он хочет, но только одну порцию (без добавки). Многие подобные простые изменения помогают регулировать поведение питания и приводят к значительному снижению массы тела. В ОБЗОРЕ... 1. Этиология ожирения не так проста, как может показаться; ожирение может быть обусловлено каким-то одним или сочетанием нескольких факторов. 2. Исследования с участием пар близнецов показали влияние генетических факторов на развитие ожирения. Кроме того, причинами ожирения могут быть гормональные расстройства, эмоциональные травмы, нарушение гомеостаза, малоподвижный образ жизни, неправильный режим питания. 3. Избыточная масса тела и ожирение характеризуются повышенным риском смертности. 4. У людей, страдающих ожирением, часто наблюдаются нарушения дыхания, которые могут приводить к полицитемии и апатии. 5. Ожирение повышает риск возникновения определенных хронических дегенеративных забо леваний. Ожирение верхней части тела увеличивает риск развития коронарной болезни сердца, гипертензии, инсульта, диабета, повышенных уровней липидов крови. Кроме того, ожирение усугубляет заболевания, которыми уже страдает человек. 6. Развитию ожирения могут способствовать эмоциональные и психологические проблемы; особое клеймо позора, которым отмечены люди, страдающие ожирением, может нанести значительный психологический ущерб. 7. В процессе лечения ожирения следует помнить, что люди по-разному реагируют на различные процедуры. 8. Снижение массы тела не должно превышать 1—2 фунта (менее 1 кг) в неделю. Простое изменение диеты, сокращение потребления жиров и простых Сахаров — вполне достаточно для большинства людей, чтобы добиться поставленной цели — уменьшить массу тела. ЗНАЧЕНИЕ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ДЛЯ РЕГУЛЯЦИИ МАССЫ ТЕЛА Малоподвижный образ жизни — главная причина возникновения ожирения у жителей США. Действительно, малоподвижный образ жизни может быть куда более существенным фактором развития ожирения, чем переедание! Следовательно, физические упражнения следует признать неотъемлемым компонентом любой программы, направленной на снижение или регулирование массы тела. Давайте выясним, почему двигательная активность играет столь важную роль. Изменение состава тела в результате физических нагрузок Двигательная активность может приводить к существенному изменению состава тела. Многие считают, что мышечная деятельность оказывает лишь ограниченное воздействие, изменяя состав тела, и даже при значительных нагрузках в организме сжигается совсем немного калорий, чтобы это могло привести к значительному уменьшению содержания жира в организме. Результаты исследований убедительно показывают эффективность физических занятий в обеспечении основных изменений состава тела. Как же объяснить это очевидное противоречие? Человек, бегающий трусцой три раза в неделю в течение 30 мин со скоростью 7 миль-ч"' (11 км-ч~1) (чуть выше 8,5 мин-миль"', или 5,3 мин-км"'), каждый раз затрачивает около 14,5 ккал-мин~1, или 435 ккал. За неделю это составляет около 1 305 ккал, что соответствует сокращению количества жира в организме за неделю чуть больше 0,33 фунта (0,14 кг) только вследствие двигательной активности. В течение 52 недель при сохранении обычного уровня 458 потребления энергии такой человек потеряет 17 фунтов (8 кг) жира. Определяя расход энергии при выполнении какой-либо работы, обычно умножают величину средних или постоянных энергозатрат на продолжительность выполнения данной работы. Например, если постоянные энергозатраты при уборке снега составляют 7,5 ккал-мин-, то на выполнение этой работы в течение 1 ч человек израсходует всего 450 ккал. Это равно потере порядка 0,13 фунтов (0,06 кг) жировой ткани (450 ккал : : 3 500 ккал-фунт"' жировой ткани =0,13 фунта). Вместе с тем определение энергозатрат только во время выполнения физической нагрузки не дает полного представления о расходе энергии, поскольку после выполнения упражнения интенсивность обмена веществ остается временно повышенной. Одно время это явление называли кислородным долгом, в настоящее время его называют повышенным потреблением кислорода после физической нагрузки. Возвращение интенсивности метаболизма к начальному уровню может произойти в течение нескольких минут после выполнения незначительной нагрузки (например, ходьбы), нескольких часов после значительной физической нагрузки (например, после футбольного матча), а также в течение 12 — 24 ч и даже дольше после продолжительной изнурительной физической нагрузки (бег на длинные дистанции, марафон). Двигательная активность имеет большое значение как для поддержания, так и для уменьшения массы тела. Помимо затрат энергии во время выполнения физической нагрузки, имеет место добавочный расход энергии после периода выполнения мышечной деятельности В проводившихся исследованиях наблюдали существенные изменения массы и состава тела вследствие физических нагрузок. В одном из исследований [26] рассматривали влияние на состав тела диеты, физических упражнений и сочетания диеты и физических упражнений. В каждой из трех групп, состоящих из взрослых женщин, поддерживали дефицит калорий 500 ккал в день в течение 16-недельной программы снижения массы тела. У испытуемых первой группы (диетической) наблюдали уменьшение потребления калорий на 500 ккал в день; уровень двигательной активности не изменился. Испытуемые второй группы (двигательной) увеличили уровень ежедневной двигательной активности на 500 ккал, без изменения режима питания. У испытуемых третьей группы (смешанной) отмечали снижение потребления энергии на 250 ккал и увеличение затрат вследствие повышения уровня двигательной активности на 250 ккал. Результаты этого исследования показаны на рис. 21.6. Хотя степень снижения массы тела была одинаковой во всех трех группах, у испытуемых, выполнявших физические упражнения, уменьшение содержания жира в организме было более существенным. Главное различие между первой и двумя последними группами состояло в том, что физические упражнения способствовали увеличению чистой массы тела, тогда как диета приводила к ее снижению. Рис. 21.7 иллюстрирует результаты второго исследования, в котором 72 испытуемых мужчин со средней степенью ожирения занимались по одной из программ, предполагавших либо сочетание физических упражнений с какой-либо диетой, либо сугубо диетическое лечение без выпол- 420 Повышенное потребление кислорода после физической нагрузки может привести к значительным энергозатратам в течение всего периода восстановления. Если, например, после физической нагрузки потребление кислорода остается повышенным в среднем на 0,05 л-мин"', энергозатраты составят около 0,25 ккал-мин"1 или 15 ккал-ч"'. Если обмен веществ остается повышенным в течение 5 ч, дополнительные затраты энергии составят 75 ккал, причем этот показатель, как правило, не включают в общую сумму расхода энергии при выполнении данной работы. Добавочные затраты энергии обычно не учитывают при определении расхода энергии при выполнении различной работы. В нашем примере человек, тренируясь пять раз в неделю, израсходует 375 ккал или потеряет около 0,1 фунта (0,05 кг) жира за неделю, что составит 1,0 фунт (0,45 кг) за 10 недель добавочного расхода энергии только во время периода восстановления. 2,0 я 1-2 1Д ? Й2% !-4 | -6 0) 1-8 Ж йй -' '•У .'^' /'; "у^ :^. 1ж ^/,Й 11 " ;^ ,7 И? 2,4 ||| й^' Щ ^ !1 1,1 1Щ Г? т | '•' •Х' '/•'. 1 '•'// '0,/. '•'• •' • ///• 6 л -12 2, ш & о 0 13 а -14 12 а ,0 ,1 б в Рис. 21.6. Изменение общей массы тела (1), содержания жира в организме (2) и чистой массы тела (3) вследствие только диеты (а), только физических нагрузок (б) и сочетания диеты и физических нагрузок (в). Данные Зути и Гоулдинга (1976) -10 459 9,3 40 35 3 8 во 1^ 0 (В т 0 30 а ^ т X 25 Ф ф ^55 <и I 0) О) О п 20 50 Физические нагрузки Без физических нагрузок Физические нагрузки Без физических нагрузок Рис. 21.7. Изменение жировой массы (а) и чистой массы тела (б) вследствие сочетания специальной диеты и программы физических нагрузок, а также вследствие только диеты: 1 — до диеты; 2 — после диеты. Данные Павлу и др. (1985) нения физических упражнений. Как и в предыдущем ния силовой направленности, наблюдая при этом исследовании, степень уменьшения массы тела оказалась значительное увеличение чистой массы тела и снижение одинаковой в обеих группах, однако испытуемые, содержания жира в организме. Не вызывает сомнения тот выполнявшие физические упражнения, потеряли факт, что физические упражнения — неотъемлемая часть значительно больше жира, тогда как чистая масса тела к любой программы уменьшения массы тела. Обеспечение них не изменилась. В то же время у испытуемых, не оптимального снижения массы тела, а также содержания выполнявших физические упражнения, отмечали жира зависит от сочетания физических нагрузок с значительное уменьшение чистой массы тела [15]. потреблением пищи ограниченной калорийности. Отметим, что не во всех исследованиях наблюдали столь значительные изменения массы и состава тела Механизмы, обусловливающие изменение массы вследствие выполнения физических упражнений. Однако и состава тела в большинстве исследований тенденции были аналогичными: Чтобы попытаться объяснить, каким образом • уменьшение общей массы тела; физические упражнения изменяют массу и состав тела, • снижение массы жира и относительного количества необходимо рассмотреть обе составные уравнения жира в организме; энергетического баланса. Для оценки расхода энергии • увеличение или сохранение чистой массы тела. необходимо учесть каждый из трех ее компонентов: интенсивность обЧУ Рекомендуется добиваться уменьшения У Уравнение энергетического баланса: массы тела на 1 — 2 фунта (чуть меньше 1 кг) в Потребление энергии — экскретируемая неделю, сочетая потребление пищи энергия = интенсивность обмена в состоянии ограниченной калорийности с выполнением покоя + тепловой эффект пищи + + тепловой физических упражнений средней интенсивности эффект активности (энергозатраты порядка 300 — 500 ккал в день). Такой подход сводит к минимуму потери чистой массы тела, обеспечивая максимальное мена в состоянии покоя, тепловой эффект пищи и снижение жировой массы тепловой эффект активности. Оценивая потребление энергии необходимо также принять во внимание расход энергии с фекалиями, составляющий, как правило, менее 5 % общего потребления. Теперь рассмотрим возможные механизмы воздействия физических упражнений на массу и состав тела. В большинстве исследований применяли физические упражнения аэробной направленности. В последнее время стали использовать упражне 460 Физические упражнения и аппетит. Некоторые ней температуры тела, образуемое вследствие фисчитают, что выполнение физических упражнений зической нагрузки тепло эффективно расходуется, поэтому стимулирует аппетит настолько, что неосознанное внутренняя температура, как правило, не повышается. увеличение потребления пищи, по меньшей мере, оказывается равным затратам энергии при физической нагрузке. В 1954 г. Джин Мейер, всемирно известный "щ/ Регулярные физические занятия способ-у ствуют специалист в области питания, установил, что животные, регуляции аппетита, обеспечивая баланс между выполняющие физическую нагрузку в течение 20 мин — потреблением и расходованием энергии 1 ч в день, потребляют меньше пищи, чем контрольные [12]. На основании полученных результатов, а также данных исследований он пришел к заключению, что если Физические упражнения и интенсивность обмена уровень двигательной активности ниже определенного веществ в состоянии покоя. Влияние физических минимального, потребление пищи соответственно не уменьшится, и в организме животного (или человека) упражнений на компоненты расходования энергии были начинает накапливаться жир. Это привело к появлению главной темой большинства исследований в конце 80-х — теории, согласно которой, чтобы организм мог точно начале 90-х годов. Особое внимание обращали на то, как регулировать потребление пищи, уравновешивая затраты физические нагрузки могут влиять на интенсивность энергии, необходим определенный минимальный уровень обмена веществ в состоянии покоя, поскольку он составдвигательной активности. При малоподвижном образе ляет около 60 — 75 % ежедневных энергозатрат. жизни способность этой регуляции понижается, приводя Например, если у 25-летнего мужчины ежедневное к положительному энергетическому балансу и потребление энергии составляет 2 700 ккал, из которых 60 % расходуется на интенсивность обмена веществ в увеличению массы тела. Физические упражнения действительно в некоторой состоянии покоя (0,60 х 2 700 = 1 620 ккал интенсивности степени подавляют аппетит, по крайней мере в первые обмена веществ в покое), увеличение интенсивности часы интенсивной физической нагрузки. Более того, как обмена всего на 1 % приведет к дополнительным показывают результаты исследований, общее количество энергозатратам 16 ккал каждый день или 5 840 ккал/год. потребляемых за день калорий не изменяется, когда Этот показатель эквивалентен потере 1,7 фунта (0,8 кг) человек начинает заниматься физическими упражениями. жира в год. Роль физических упражнений в повышении Некоторые интерпретируют это как доказательство того, что физические упражнения не влияют на аппетит, интенсивности обмена в состоянии покоя изучена однако в действительности аппетит подавляется, недостаточно. В ряде единовременных обследований у поскольку потребление калорий не увеличивается отлично подготовленных бегунов наблюдали более пропорционально дополнительному расходованию высокую интенсивность обмена в покое, чем у энергии, обусловленному программой физических нетренированных людей такого же возраста и занятий. В исследованиях, проводившихся на крысах, у телосложения. В других исследованиях этого не особей мужского пола наблюдалось снижение наблюдали [16]. Совсем немного было проведено потребления пищи в результате физических нагрузок, длительных повторных обследований, в которых тогда как особи женского пола ели столько же или даже определяли изменение интенсивности обмена в состоянии больше, чем контрольные животные, не подвергавшиеся покоя у ранее нетренировавшихся людей после периода физическим нагрузкам [14]. В настоящее время физических тренировок. Довольно противоречивые результаты все же позволяют предположить, что отсутствует объяснение этим половым различиям. Снижение аппетита может происходить только при физическая тренировка способствует повышению высоких уровнях интенсивности физической нагрузки, интенсивности обмена в покое [З]. Поскольку когда повышенное количество ка-техоламинов интенсивность обмена в покое тесно связана с чистой (адреналина и норадреналина) подавляет аппетит. массой тела (чистая ткань тела более метаболически акПодавление аппетита может также происходить тивна), ученых заинтересовала возможность исвследствие повышенной температуры тела, пользования силовой тренировки для увеличения чистой обусловленной либо высокой интенсивностью массы тела и, следовательно, интенсивности обмена физической нагрузки, либо выполнением любой веществ в состоянии покоя. Физические упражнения и тепловой эффект пищи. физической нагрузки в условиях повышенной температуры и влажности окружающей среды. Это может В ряде исследований изучали влияние отдельных также объяснять, почему не хочется есть после тренировочных занятий и цикла тренировочных нагрузок изнурительной тренировки в беге, тогда как после такой на тепловой эффект пищи. Тренировочное занятие, же изнурительной тренировки в бассейне "разгорается" проводимое до или после принятия пищи, повышало тепловой эффект. Что касается влияния цикла аппетит. В бассейне при температуре воды ниже внутрен тренировочных занятий, то в не- 461 которых исследованиях наблюдали увеличение, в других — снижение теплового эффекта, а в некоторых исследованиях эффект не наблюдался. Как и в случае с интенсивностью обмена в состоянии покоя, тепловой эффект пищи следует определять в течение 24 ч после последнего выполнения нагрузки; обычно тепловой эффект пищи оказывается более низким, чем через три дня [21]. Физические упражнения и использование жира организма. Во время физической нагрузки жирные кислоты освобождаются из мест хранения и используются в качестве источника энергии. Согласно результатам ряда исследований гормон роста является возможным фактором, вызывающим повышенную мобилизацию жирных кислот. Его уровни резко повышаются при выполнении физической нагрузки и остаются повышенными несколько часов во время периода восстановления. Некоторые ученые считают, что вследствие физической нагрузки увеличивается чувствительность жировой ткани к действию симпатической нервной системы либо к повышенным уровням циркулирующих катехоламинов. В любом случае усиливается усвоение липидов. Результаты последних исследований показывают, что это происходит в ответ на определенное вещество, мобилизующее жиры, отличающееся высокой степенью реагирования на повышенные уровни активности. Поэтому в настоящий момент нельзя точно определить, какой из факторов играет наиболее важную роль в возникновении этой реакции. Локальное воздействие на запасы жира Многие люди, в том числе спортсмены, считают, что нагрузка на определенный участок тела способствует утилизации жира, находящегося именно в этом участке. Результаты первых исследований, как правило, подтверждали это предположение. Однако в более поздних исследованиях установлено, что это —не более чем миф; при выполнении любой физической нагрузки, даже локального воздействия, используются запасы жира всего организма. Было проведено исследование с участием сильнейших теннисистов. Ученые полагали, что теннисисты будут идеальными испытуемыми для изучения локального уменьшения запасов жира, поскольку могут одновременно выполнять роль контрольных и тестируемых испытуемых: "игровая" рука выполняет интенсивные нагрузки по несколько часов в день, тогда как вторая —относительно "малоподвижна" [7]. Была выдвинута гипотеза, что если локальное снижение содержания жира — реальность, то в "малоподвижной" руке теннисиста должно быть намного меньше жира, чем в "игровой". "Игровая" рука характеризовалась большим мышечным объемом вследствие мышечной гипертрофии, обусловленной физическими нагрузками, однако толщина складок подкожного жира была одинаковой в активной и неактивной руке. В другом исследовании изучали локальное воздействие 27-дневной программы, включавшей интенсивное выполнение поднимания туловища из положения лежа без помощи рук и ног. Ученые не обнаружили различий в интенсивности изменения диаметра жировых клеток в области живота, под лопаткой и в области ягодиц [9]. Это свидетельствует об отсутствии специфической адаптации в тренируемом участке (область живота). По мнению ученых, жир мобилизуется во время физической нагрузки либо из участков наибольшей концентрации или в равной степени со всех участков, что свидетельствует о неправомерности теории локального воздействия на запасы жира. Вследствие физических тренировок может уменьшаться величина обхвата. Однако это результат повышенного мышечного тонуса, а не сокращения количества жира. Аэробные нагрузки низкой интенсивности Как мы уже выяснили в предыдущих главах, чем выше интенсивность физической нагрузки, тем в большей мере организм использует углеводы в качестве источника энергии. При выполнении аэробных упражнений высокой интенсивности углеводы обеспечивают 65 % энергии и более. В конце 80-х годов нынешнего столетия стали популярными аэробные упражнения низкой интенсивности для увеличения потерь жира в организме. Считалось, что выполнение аэробных упражнений низкой интенсивности позволит организму использовать больше жиров в качестве источника энергии, увеличивая тем самым его потери. Действительно, при выполнении упражнений более низкой интенсивности организм использует в качестве источника энергии большее количество жиров. Однако при этом общее количество расходуемой энергии не обязательно изменяется. чу Мышечная деятельность аэробной направ-^ ленности низкой интенсивности не обязательно приводит к более значительным энергозатратам за счет жиров. Обращает на себя внимание тот факт, что общие энергозатраты в течение данного периода времени намного уступают энергозатратам, имеющим место при выполнении упражнений аэробной направленности высокой интенсивности Это иллюстрирует табл. 21.2. 23-летняя жен3' щина с МПК 3,0 л-мин~1 один день выполняла физическую нагрузку в течение 30 мин с интен- 462 Таблица 21.2 Определение количества энергии, получаемой за счет окисления жиров и углеводов при выполнении аэробных упражнений низкой интенсивности Интенсивность УО сред. л-мин ' % ккал ккал за 30 мин Углеводы Жиры Углеводы Жиры ДК сред. Низкая - - 50 % Высокая -75% 2,25 0,90 67 33 222 110 332 Всего 1,50 0,85 50 50 110 110 220 сивностью 50 % МПК, на другой день — в течение 30 мин с интенсивностью 75 % МПК. Общее количество затрат энергии за счет жиров было одинаковым — около 110 ккал в течение 30 мин. Вместе с тем во втором случае она израсходовала на 50 % больше энергии. Технические новинки Пословица гласит: без труда не вытащишь и рыбку из пруда. Программа физических упражнений, не требующая приложения усилий, была бы, несомненно, идеальной, однако не привела бы к существенным изменениям состава тела или физических параметров. С ростом популярности физических упражнений на рынке появилось множество различных приспособлений. Некоторые из них действительно эффективны, однако большинство не имеют практической ценности ни для общефизического развития, ни для уменьшения массы тела. Было проведено тестирование эффективности трех таких приборов: прибора Марк II для развития бюста, специального пояса АстроТриммер и вакуумных брюк Слим-Скинз. Пер- Рис. 21.8. Приборы, которые, как утверждалось, способны значительно изменить размеры тела: а — "Марк II для развития бюста " для увеличения размера и формы бюста; б — специальный пояс Астро-Триммер для снижения содержания жира в области живота; в — вакуумные брюки Слим-Скинз для уменьшения количества жира в области живота, бедер и ягодиц 463 вый прибор "гарантировал" увеличение объема бюста на 2 — 3 дюйма (5—8 см) в течение 3—7 дней, два других — снижение содержания жира в области живота, бедер и ягодиц за несколько минут (рис. 21.8). Тщательное тестирование приборов показало, что их использование не вызывает какихлибо изменений [24, 25]. У многих, кто хотел бы избавиться от избыточной массы тела, сама мысль увеличить уровень физической активности вызывает панический страх; поэтому многие предпочитают купить какой-либо прибор, который сразу привел бы к желанной цели. Однако для достижения цели необходимо приложить значительные усилия! В ОБЗОРЕ... 1. Малоподвижный образ жизни — главная причина возникновения ожирения у жителей США. 2. Затраты энергии во время мышечной деятельности включают постоянную интенсивность расходования энергии непосредственно во время выполнения физической нагрузки, а также энергозатраты после выполнения физической нагрузки, поскольку интенсивность обмена веществ остается повышенной в течение некоторого периода после завершения физической деятельности. 3. Диета сама по себе приводит к снижению содержания жира в организме, однако при этом уменьшается чистая масса тела. Выполнение физических нагрузок в сочетании с диетой или само по себе вызывает снижение содержания жира в организме, при этом чистая масса тела остается неизменной либо увеличивается. 4. Потребление энергии — экскретируемая энергия = интенсивность обмена в состоянии покоя + тепловой эффект пищи + тепловой эффект активности. 5. Для обеспечения баланса между потреблением и расходованием энергии требуется определенный уровень двигательной активности. 6. Исследования показывают, что физические упражнения могут подавлять аппетит. 7. Интенсивность обмена в состоянии покоя может слегка повышаться после физической тренировки, а тепловой эффект пищи усиливается даже после выполнения отдельного физического упражнения. 8. Выполнение физических упражнений увеличивает мобилизацию жиров из жировой ткани. 9. Локальное снижение запасов жира — не более чем миф. При выполнении упражнений аэробной направленности с низкой интенсивностью сжигается такое же количество жира, как и при их выполнении с высокой интенсивностью, в последнем случае расходуется больше энергии. ДИАБЕТ Диабет или, точнее, сахарный диабет представляет собой нарушение обмена углеводов, которое характеризуется высоким содержанием сахара в крови (гипергликемия) и наличием сахара в моче (глюкозурия). Он возникает при неадекватном образовании инсулина поджелудочной железой или неадекватном использовании инсулина клетками. Существует две основные формы диабета: 1) инсулинзависимый сахарный диабет, который также называют диабетом I типа или юношеским; 2) инсулинезависимый сахарный диабет, диабет II типа или диабет взрослых. Около 12 млн американцев страдают этим заболеванием; 10— 15 % больных страдают диабетом 1 типа, 85 — 90 % — диабетом П типа. С возрастом количество больных диабетом увеличивается. Среди людей в возрасте 85 лет и старше 25 % страдают этим заболеванием. ЭТИОЛОГИЯ ДИАБЕТА Наследственность играет главную роль в возникновении диабета I и II типа. При диабете I типа разрушаются бета-клетки поджелудочной железы, что может быть вызвано иммунной системой организма, повышенной восприимчивостью бета-клеток к вирусам и дегенерацией бета-клеток. Диабет I типа обычно резко возникает в детском или юношеском возрасте. Это приводит к почти полному дефициту инсулина и пациенту приходится ежедневно вводить в организм инсулин. Диабет II типа развивается более постепенно и причины его возникновения труднее определить. Диабет II типа обычно характеризуется одним из следующих трех нарушений метаболизма: 1) задержкой или нарушением секреции инсулина; 2) нарушением действия инсулина (резистен-тность к инсулину) в инсулинреагирующих тканях организма, включая мышцы; 3) чрезмерным образованием в печени глюкозы. Большую роль в развитии диабета II типа играет ожирение. При ожирении бета-клетки поджелудочной железы, как правило, неадекватно реагируют на повышенные концентрации глюкозы в крови. Кроме того, в клетках-мишенях сокращается количество или степень активации инсулиновых рецепторов, вследствие чего снижается эффективность транспорта глюкозы в клетки инсулином крови. ПРОБЛЕМЫ ЗДОРОВЬЯ В СВЯЗИ С ДИАБЕТОМ Среди людей, страдающих диабетом, относительно более высокая смертность. Диабет повышает риск развития: 464 • коронарной болезни сердца; ' заболевания сосудов головного мозга; ' гипертензии; ' заболевания периферических сосудов; ' токсемии у беременных женщин; ' почечных расстройств; заболеваний глаз, включая слепоту. ^ Диабет повышает риск развития коронар-' ной болезни сердца, заболевания сосудов головного мозга, гипертензии и заболевания периферических сосудов. Коронарная болезнь сердца, гипертензия, ожирение и диабет могут быть связаны друг с другом вследствие повышенных уровней инсулина в крови или резистентности клеток организма к инсулину В конце 80-х годов ученые обнаружили взаимосвязь между коронарной болезнью сердца, ги-пертензией, ожирением и диабетом 11 типа. Ги-перинсулинемия (высокие уровни инсулина в крови) и резистентность к инсулину, по-видимому, — наиболее важные звенья, связывающие эти расстройства, очевидно, через стимуляцию симпатической нервной системы инсулином (повышенные уровни инсулина увеличивают активность симпатической нервной системы). крови до нормы. Это может быть наиболее важным аспектом программы лечения людей с избыточной массой тела, страдающих ожирением. ЗНАЧЕНИЕ ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТА Хотя нет убедительных доказательств того, что активный образ жизни служит профилактикой возникновения диабета, большинство врачей считает, что двигательная активность — важнейшее условие программы лечения больных, страдающих диабетом. Диабет I типа Значение регулярных физических занятий для улучшения гликемического контроля (регуляции уровней сахара в крови) у больных, страдающих диабетом I типа, определено еще недостаточно. Главное различие между диабетом I и II типов состоит в том, что при диабете I типа у больного уменьшено содержание инсулина в крови вследствие неспособности или пониженной способности поджелудочной железы вырабатывать инсулин. Люди, страдающие этим видом диабета, подвержены гипогликемии во время и сразу же после выполнения физического упражнения, поскольку печень не в состоянии выделять глюкозу с такой скоростью, с какой она утилизируется. Выполнение ими физической нагрузки может привести к значительным колебаниям содержания глюкозы в плазме, что неприемлемо для лечения заболевания. Степень гликемического контроля во время физической нагрузки значительно колеблется у больных, страдающих диабетом I типа. В результате этого физические нагрузки могут улучшать гликемический контроль у некоторых больных, главным образом у тех, кто менее подвержен гипогликемии [23]. Хотя гликемический контроль у большинства людей, страдающих диабетом I типа, обычно не улучшается, однако физические нагрузки оказывают на них другие благоприятные воздействия. Поскольку у этих людей степень риска развития коронарной болезни сердца в 2 — 3 раза выше, выполнение физических упражнений может привести к снижению степени риска. Кроме того, физические упражнения могут уменьшить риск возникновения заболевания сосудов головного мозга и болезней периферических артерий. Людям, страдающим диабетом I типа без осложнений, не следует ограничивать уровень двигательной активности, если обеспечивается соответствующий контроль за содержанием сахара в крови. Ряд спортсменов, страдающих диабетом I типа, тренируются и успешно выступают в различных соревнованиях. Очень важно следить за содержанием сахара в крови у людей, страдаю- ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИАБЕТА Основные средства лечения диабета — инъекции инсулина, диета и физические нагрузки. Не всем больным требуются инъекции инсулина. Доза инсулина должна обеспечивать нормальный обмен углеводов, жиров и белков. Вид инъецируемого инсулина — кратковременного или долговременного действия, — а также время суток, когда следует делать инъекции, определяется строго индивидуально. Людям, страдающим диабетом, как правило, рекомендуется хорошо сбалансированная диета. Раньше больным назначали диету с низким содержанием углеводов, чтобы лучше контролировать уровень сахара в крови. Однако низкое содержание углеводов вызывает повышенное потребление жиров, что может оказывать значительное отрицательное воздействие на уровни липидов в крови, а поскольку люди, страдающие диабетом, характеризуются повышенным риском развития коронарной болезни сердца, это весьма нежелательно. Трудно поддерживать адекватные уровни содержания сахара в крови у людей, страдающих ожирением, поэтому им рекомендуется ограничить калорийность потребляемой пищи, чтобы снизить содержание жира в организме. Уменьшение массы тела у многих людей, страдающих диабетом II типа, может привести к снижению содержания сахара в 30 465 щих диабетом I типа, которые занимаются физической деятельностью, с тем, чтобы в случае необходимости соответствующим образом изменить диету и дозу инъецируемого инсулина. В табл. 21.3 приведены рекомендации, как избежать возникновения гипогликемии во время и после физической нагрузки. Таблица 21.3. Рекомендации для избежания возникновения гипогликемии у страдающих диабетом I типа во время и после физической нагрузки 1. Потреблять углеводы (15—30 г) каждые 30 мин выполнения упражнения средней интенсивности. 2. После продолжительных занятий съесть пищу, содержащую углеводы, которая медленно абсорбируется. 3. Снизить дозу инсулина: • промежуточно действующий инсулин — снизить дозу на 30 — 35 % в день выполнения физической нагрузки; • промежуточный инсулин кратковременного действия — исключить инъекцию перед выполнением упражнения; • многочисленные дозы инсулина кратковременного действия — снизить на 30 —35 % дозу, вводимую перед физическим упражнением и потребить углеводы; • постоянные подкожные инъекции — отменить инъекцию в момент принятия пищи или увеличить дозу, предшествующую или следующую после выполнения упражнения. 4. Избегать нагрузки на мышцу, расположенную ниже места инъекции инсулина кратковременного действия, в течение 1 ч. 5. Не выполнять физические упражнения поздно вечером. Витуг и соавт. (1988). Людям, страдающим диабетом, следует обратить особое внимание на свои ноги, поскольку у них, как правило, развивается периферическая невропатия (заболевание нервов), сопровождающаяся потерей чувствительности ног. Среди больных диабетом распространено также заболевание периферических сосудов, вследствие чего у них нарушено кровообращение в конечностях, особенно в стопах. Образование язв и другие повреждения стоп составляют более половины случаев госпитализации больных диабетом [4]. Больные страдающие диабетом и занимающиеся физической деятельностью, должны тщательно подбирать обувь и обеспечивать должный уход за ногами. Диабет и физические нагрузки Для оптимизации лечения с помощью инсулина, диеты или физических упражнений люди, страдающие диабетом, должны следить за содержанием сахара в крови с тем, чтобы корригировать в случае необходимости один или несколько Рис. 21.9. Домашний прибор для контроля содержания глюкозы в крови из этих трех аспектов. В продаже имеются специальные домашние приборы для контроля уровня глюкозы крови, позволяющие периодически брать кровь из пальца и определять концентрацию глюкозы (рис. 21.9). Это особенно важно, если страдающий диабетом намерен изменить диету, структуру упражнений или дозу инсулина. Например, после начала регулярных занятий спортом, как правило, требуется сократить дозу вводимого инсулина. Более того, с помощью такого прибора можно осуществлять контроль до, во время и после физической тренировки. Это позволяет занимающемуся определить, не понизилось ли содержание сахара в крови до критического уровня вследствие физической нагрузки. В этом случае больному рекомендуется потребление пищи с высоким содержанием углеводов. Гипогликемия — потенциальный риск во время выполнения мышечной деятельности, поэтому страдающему диабетом следует тренироваться вместе с человеком, который в случае возникновения необходимости может оказать ему помощь. Для предотвращения инсулинового шока вполне достаточно выпить напиток, содержащий глюкозу, или съесть желе из фасоли. Диабет II типа Физические упражнения играют главную роль в гликемическом контроле у людей, страдающих диабетом II типа. Образование инсулина у этих больных, как правило, не вызывает беспокойства, особенно на ранних стадиях заболевания; главная проблема — отсутствие реакции клеток-мишеней на инсулин (резистентность к инсулину). Ввиду резистентности клеток к инсулину гормон не способен выполнять свою функцию, которая заключается в обеспечении транспорта глюкозы 466 через клеточную мембрану. Иви установил, что мышечные сокращения усиливают этот транспорт [8]. При мышечном сокращении проницаемость мембраны для глюкозы повышается, очевидно, вследствие увеличения числа транспортеров глюкозы, связанных с мембраной плазмы. Таким образом, кратковременная физическая нагрузка сни^ Двигательная активность оказывает мно-• жество положительных воздействий на людей, страдающих диабетом, особенно диабетом II типа. Улучшается гликемичес-кий контроль, главным образом у людей, страдающих диабетом II типа. Это может быть обусловлено инсулиноподобным действием мышечных сокращений: транслокацией глюкозы из плазмы в клетки 6. Людям, страдающим диабетом I типа, необходимо также обратить внимание на ноги, поскольку характерная для них периферическая невропатия может привести к снижению чувствительности ног, а нарушенное периферическое кровообращение — ухудшить их кровоснабжение. Такие люди могут не заметить весьма серьезные травмы стоп. 7. Люди, страдающие диабетом П типа, хорошо реагируют на физические нагрузки. Физические нагрузки повышают проницаемость мембраны для глюкозы, что снижает резистентность к инсулину и повышает его чувствительность. жает резистентность к инсулину и повышает его чувствительность. Это приводит к уменьшению потребности клеток в инсулине, что означает необходимость снижения доз инсулина теми, кто его принимает. Уменьшение резистентности к инсулину и увеличение его чувствительности может быть реакцией на отдельную физическую нагрузку, а не результатом длительных изменений, обусловленных физическими нагрузками. В ОБЗОРЕ... 1. Диабет представляет собой нарушение обмена углеводов, характеризующееся гипергликемией и глюкозурией. Он развивается вследствие неадекватной секреции или утилизации инсулина. 2. Для диабета I типа характерно разрушение бета-клеток в поджелудочной железе, а также острое и раннее возникновение заболевания. При диабете II типа, как правило, наблюдаются нарушение секреции или действия инсулина, чрезмерное образование глюкозы печенью или сочетание первого и второго. 3. Лечение диабета предполагает введение инсулина (если в этом есть необходимость), диету и выполнение физических упражнений. 4. Гликемический контроль у людей, страдающих диабетом I типа, может как улучшаться, так и оставаться неизменным вследствие физических нагрузок. Однако поскольку для этой категории характерен повышенный риск возникновения коронарной болезни сердца, выполнение физических упражнений может привести к его снижению. 5. Людям, страдающим диабетом I типа и занимающимся спортом, необходимо тщательно следить за содержанием сахара в крови с тем, чтобы в случае необходимости изменить диету и дозу вводимого инсулина. В этой главе мы завершили рассмотрение роли мышечной деятельности в профилактике и лечении коронарной болезни сердца, гипертензии, ожирения и диабета. Мы выяснили, что физические нагрузки могут снижать индивидуальный риск возникновения этих заболеваний, являясь одновременно неотъемлемой частью программы лечения, улучшения общего состояния здоровья и облегчения процесса протекания заболевания. Теперь, когда мы выяснили важность физических упражнений для сохранения хорошего состояния здоровья, можем перейти от слов к делу. В следующей главе обратим внимание на использование физических нагрузок для укрепления здоровья и улучшения физической подготовленности. Контрольные вопросы 1. Чем отличается ожирение от избыточной массы тела? 2. Какова идеальная масса тела и как она определяется? 3. Что такое относительная масса тела? В чем заключается ее значение? 4. Что такое индекс массы тела и каково его значение? 5. Насколько распространено ожирение среди жителей США в настоящее время? Кто больше подвержен ожирению — мужчины или женщины? Дети или взрослые? Темнокожие или белокожие? 6. Какие проблемы состояния здоровья связаны с ожирением? 7. Какая взаимосвязь существует между ожирением, коронарной болезнью сердца, гипертензией и диабетом? 8. Опишите методы лечения ожирения. Какой из них наиболее эффективен? 9. Какова роль физических упражнений в профилактике и лечении ожирения? 10. Посредством каких механизмов физические упражнения обеспечивают уменьшение общей массы тела и содержания жиров в организме? 11. Насколько эффективно локальное снижение содержания жира в организме? Аэробные упражнения низкой интенсивности? 12. Опишите два основных типа сахарного диабета. Чем они вызваны? 13. Какие факторы риска связаны с сахарным диабетом? 14. Охарактеризуйте значение физических упражнений для лечения больных, страдающих диабетом I типа. 15. Определите значение физических упражнений для лечения людей, страдающих диабетом II типа. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. В)от1огр Р., .ЗггпШ V., Ьоппго1Ь, Р. (ЕДк.) (1988). Неа11Ь 1трИса1юп5 оГ ге§юпа1 оЬев^у (Ас1а МесПса §сапсНпаук;а Зутрозшт Зепез N0. 4). §1ос1(Ьо1т: А1ггщу;51 & \У1кзе11 1п1;егпа1юпа1. 2. ВоисЬагД С., ТгетЫау А., Оезргев .1.-Р., Nас^еаи А., Ьир1еп Р..1., ТЬепаи11 О., ОиззаиН .1., Моицаш 8., Ртаи1( 8., Роиггпег О. (1990). ТЬе гезропзе Ю 1оп§-1егт оуегГеес1т§ \п 1с1епПса1 1\ут&. Ме\у Еп§1апс1 .)оигпа1 оГ МесНсте, 322, 1477 - 1482. 3. ВгоеДег С.Е., ВиггЬих К.А., §уапеу1к Е.8., \УПтоге .1.Н. (1992). ТЬе еЯес(5 оГе11Ьег Ы§Ь т(еп5Пу геа^апсе ог епйигапсе 1гатт§ оп ге51т§ те(аЬоИс га1е. Атепсап 1оита\ оГСНтса! МтШюпх, 55, 802 — 810. 4. СЫ5Ьо1т ^.^. (1992). 0;аЬе1е5 теПКик. 1п .1. В1оот(1е1с1, Р.А. РпсЬег, & К.О. РИсЬ (ЕДа.), ТехтЬоокоГ 5с1епсе апс1 тесПсте т 5роП (рр. 555 — 561). ВоЯоп: В1ас1<\уе11 §с1еп11Г1С. 5. Оа1у Р.А., Еапс15Ьег§ Е. (1991). НуреПепзюпх т оЬе511у апс1 МЮОМ: Ко1е оГ ткиНп апД зутра(Ье11с пегуоив &у5(е1Т1. 01аЬе1е5 Саге, 14, 240 — 248. 6. ОоЛтаЬег §.Ь., 0;е1г \У.Н., }г., 8оЬо1 А.М., & \УеЫег, С.А. (1987). (псгеаатв ре(11а(пс оЬе51(у т 1Ье ит1ес1 §1а1е5. Атепсап ^ои^па1 оГ 01&еахе5 оГ СпИДгеп, 141, 535 - 540.
