ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. ххх-ххх-ххх
Возраст 39 лет
Домашний адрес: Лососинское шоссе
Место работы: дом ребёнка, воспитатель
Дата поступления 25.09.2005
Диагноз направившего учреждения: Острый энтероколит
Предварительный диагноз: Острый колит, токсикоз 1-2, эксикоз.
Клинический диагноз: Острая дизентерия Флекснера 2a, колитичесикй вариант,
среднетяжёлая форма.
ЖАЛОБЫ
На момент осмотра больная жалуется на выраженную слабость, головную боль, сухость
во рту , отсутствие аппетита, бессонницу, кошмары. Умеренные боли в подвздошных
областях (больше слева) схваткообразного характера, стул с примесью крови, не
обильный, кашицеобразный12 раз, температура 38,2.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больной с 23.09.2005. В середине дня появилась слабость, недомогание,
головная боль, снижение аппетита. Вечером около 17 часов, присоединилась лихорадка
38 С. Принимала 1 таблетку парацетамола, которая не принесла облегчение. В 18 часов
появилась сухость во рту, постоянные боли в нижних отделах живота схваткообразного
характера. Далее присоединился скудный кашицеобразный с примесью крови стул более
10 раз. 24 утром вызвала врача, который прописал ей левомицетин, регидрон; от
госпитализации отказалась. На фоне антибактериальной и регидротационной терапии
наступило кратковременное улучшение состояния: снизилась температура, уменьшилась
диарея. Вечером в 21 час лихорадка 38,5, умеренные боли в подвздошных областях
(больше слева) схваткообразного характера, скудный жидкий стул с примесью крови,
ночь спала плохо (беспокоили кошмары). Утром 25.09 повторно вызвала врача, была
госпитализирована в инфекционную больницу БСМП.
При поступлении температура 38,7, АД 110/70 мм. рт. ст. , пульс 70 ударов в минуту.
Жалобы на приступообразные боли в нижних отделах живота (больше слева), жидкий
стул светло-коричневого цвета более 13 раз с примесью крови.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родилась в Карелии в благополучной семье. В развитии соответствовало возрасту. В
анамнезе простудные заболевания, гепатит А в 13 лет. Венерические заболевания,
туберкулёз, гепатит отрицает. Оперативных вмешательств не было. 2 беременности 2-е
родов. Послеродовой период без осложнений. Вредные привычки отрицает.
Аллергическая реакция на цитрусовые и рыбу по типу крапивницы. Непереносимость
лекарств не отмечает. Наследственность отягощена по поводу сердечно-сосудистых и
онкологических заболеваний.
ЭПИДЕМЕОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Проживает в благоустроенной отдельной 3-ех комнатной квартире. В семье 4 человека 15
метров на одного. В целом на семью 70 метров. Санитарное состояние жилища: сухое,
тёплое и чистое. Отопление и вентиляция в удовлетворительном состоянии.
Водоснабжение: водопровод, вода горячая. Уборная канализированная. Правила личной
гигиены соблюдает. Питается на работе и дома.
Заболевание связывает с употреблением недоброкачественной пищи: испорченный салат
(перец), который был попробован 21.09. Другие лица, члены семьи продукт не
употребляли, т.к. он был выброшен заболевшей.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение
по нормостеническому типу. Рост 168 см, вес 59 кг. Кожные покровы бледные, сухие,
эластичность и тургор несколько снижены. Видимые слизистые оболочки бледные,
чистые, влажные.
Шейные лимфатические узлы
безболезненные, эластичные,
подвижные. Другие лимфатические группы (подключичные, локтевые, подмышечные,
бедренные, подколенные) не пальпируются.
Сердечно-сосудистая система
Пульс 92 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения,
симметричный. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. При пальпация верхушечный
толчок локализован в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии, умеренной
силы, положительный, площадью 1,5 сантиметра.
Перкуссия сердца:
Границы относительной сердечной тупости.
Левая граница: в 5 межреберье слева на 1 см кнутри от среднеключичной линии.
Правая граница: в 4 межреберье - на 2 см кнаружи от правой грудинной линии.
Верхняя граница: по верхнему краю 3 ребра слева по линии между окологрудинной и
грудинной линиями.
При аускультации сердца тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумы, раздвоение или
расщепление тонов, ритм галопа, ритм перепела не выслушивается.
Система органов дыхания
Грудная клетка нормальной формы, без деформаций, обе половины грудной клетки
равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное, поверхностное, ЧД 18 в мин.
При пальпации грудная клетка безболезненна. При сравнительной перкуссии над всей
поверхностью легких определяется ясный легочный звук. Ширина полей Кренинга
соответствует норме. Подвижность легочных краев: справа 8 см, слева 7 см
При аускультации дыхание над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное
дыхание, хрипов нет. Побочные дыхательные шумы отсутствуют.
Пищеварительная система
При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого,
твердого неба чистая, розовой окраски. Язык влажный, обложен. Зубы в
удволетворительном состоянии. Живот нормальной конфигурации, симметричный с
обеих сторон, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий,
болезненный в подвздошных областях, больше слева. Напряжение мышц брюшной
стенки, симптомы раздражения брюшины не определяется. Определяется спазмированная,
тонически напряженная сигмовидная кишка.
При пальпации печень не выходит за пределы реберной дуги, край печени ровный,
гладкий, безболезненный. Пальпация в зоне желчного пузыря безболезненна.
Границы печени по Курлову:
1.поперечник по правой среднеключичной линии 10 см
2.поперечник по передней срединной линии 9см
3.поперечник по левому реберному краю 8см.
2
Длинник селезёнки:
попеоречник:
Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются.
Осмотр стула: небольшое количество, светло-коричневого цвета, кашицеобразной
консистенции, с примесью крови, запах обычный.
Мочевыводящая система
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез сохранен, со слов больной,
незначительно уменьшен. Цвет мочи желтый. Симптом поколачивания по пояснице
отрицательный.
Нервная система
Сознание сохранено. Отмечается вялость, сонливость. Менингиальные симптомы
отрицательные. Рефлексы живые, симметричные. Патологических рефлексов нет,
судорожного синдрома нет.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Синдром острого колита, токсикоз
1-2, эксикоз.
Обоснование предварительного диагноза:
Диагноз поставлен на основании следующих синдромов имеющихся у больной:
1.Колитический синдром: сильные боли в нижних отделах живота, частый более 10 раз
необильный стул с примесью крови, спазмированная сигмовидная кишка.
2.Интоксикационный синдром: слабость, головная боль, лихорадка, нарушение сна,
отсутствие аппетита.
И на основании анамнеза заболевания и эпидемиологического анамнеза.
ПрОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Противоэпидемические мероприятия в очаге кишечных инфекций регламентированы
приказом РФ № 475 «О мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики
заболеваемости острыми кишечными инфекциями в стране» предусматривают:
1. Регистрацию выявленного больного с острой кишечной инфекцией или с
подозрением на это заболевание путём заполнения экстренного извещения в
территориальную СЭС.Сообщение в СЭС. Возможно сообщение об этом по
телефону. Больному присваивается эпид. номер 4583.
2. Решение вопроса о госпитализации больного проводится с учётом клинических и
эпидемиологических показаний.
Клиническими показаниями к госпитализации являются все тяжёлые и среднетяжёлые
формы заболевания, заболевания детей до года с отягощенным преморбидным фоном,
острые кишечные инфекции у резко ослабленных и отягощенных сопутствующими
заболеваниями лиц, затяжные хр. формы дизентерии при обострении.
Эпидемиологическими показаниями являются невозможность соблюдение
противоэпидемиологического режима по месту жительства и принадлежность к
декретированной группе населения.
3. Организация эпидемиологического обследования, цель которого изучение условий,
способствующих появлению и распространению заболеваний, раннее выявление
источников инфекции и контактных лиц, определение границ очага и проведение
необходимого комплекса противоэпидемических мероприятий по его ограничению
и ликвидации.
3
4. Медицинское наблюдение за лицами, общавшимися с больными острыми
кишечными инфекциями, проводится в течение 7 дней с момента разобщения с
больным. Медицинскому наблюдению в очагах инфекции подлежат лица,
относящиеся к работникам пищевых предприятий и к ним приравненные, дети,
посещающие дошкольные и летние оздоровительные учреждения.
Медицинское наблюдение осуществляется по месту работы, учёбы общавшихся с
больными и предусматривает ежедневный опрос, осмотр, наблюдение за характером
стула, термометрия, однократное бактериологическое обследование. От работы и
посещения организованных коллективов лица отстраняются.
5. Дезинфекционные мероприятия включают текущую и заключительную
дезинфекцию. В фекалии добавляют воду, затем сухую хлорную известь в
соотношении 1:5 к объёму содержимого, размешивают и выдерживают час. В мочу
добавляют 10г сухой хлорной извести и выдерживают 5 минут. Ночные горшки,
подкладные судна погружают полностью в 1% осветлённый раствор хлорной
извести на 1 час. Бельё больного кипятят в 1% растворе соды или любого
стирального порошка в течение 15 минут с момента закипания. При
невозможности кипячения бельё без следов фекального загрязнения замачивают в
0,2% растворе хлорамина на 60 минут (на 1 кг сухого белья 4л дезинфицирующего
раствора). Верхнюю одежду при загрязнении чистят щётку, смоченной 1%
раствором хлорамина, а затем проглаживают (при заключительной дезинфекции
применяют камерную обработку пароформалиновым или паровоздушным методом
по режимам, принятым для вегетативных форм бактерий).
Посуду больного обеззараживают после каждого пользования кипячением в 1-2%
растворе соды или мыла в течение 15 минут с момента закипания. При невозможности
кипячения посуду погружают полностью в 1% осветлённый раствор хлорной извести на 1
час, затем моют чистой водой для удаления запаха хлора. Остатки пищи кипятят в течение
15 минут с момента закипания или при невозможности кипячения смешивают с 10%
раствором хлорно-известкового молока, выдерживают 1 час и затем выливают в
канализацию.
В помещении, где находится больной, не менее 2 раз в день проводят влажную уборку с
добавлением в горячую воду мыла или любого стирального порошка. Ручки дверей
протирают ветошью, смоченной в керосине или жидкости «Полироль», «Глянец» и др. У
порога кладут коврик или ветошь, хорошо увлажнённые дезинфицирующим раствором.
Мусор, собранный после уборки, сжигают или заливают 1% осветлённый раствор хлорной
извести или хлорамина. При заключительной дезинфекции дополнительно пол
промывают 0,5% осветлённый раствор хлорной извести или хлорамина из расчёта 0,3 л/м
кв.
Уборочный материал после использования кипятят в 2% содовом растворе 15 минут с
момента закипания или погружают в 0,5% раствор хлорамина на 2 часа.
Мероприятия по поводу контактных:
Дети - однократное бактериологическое обследование.
В квартире заключительная дезинфекция- пол промывают 0,5% осветлённый раствор
хлорной извести, ручки дверей протирают ветошью, смоченной в жидкости «Полироль».
4
ПЛАН ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ






Клинический анализ крови(определиться в картине инфекции- бактериальная или
вирусная, оценить реакцию крови –лейкоциты, СОЭ; красный росток
кроветворения и уровень тромбоцитов.)
Биохимический анализ крови(исключить поражение печени.)
Общий анализ мочи (оценить функцию почек и исключить гемодинамические
нарушения.)
Копроцитограмма(подтвердить симптом колита)
Бактериологическое исследование кала (поиск возбудителя заболевания)
Серологическое исследование (РНГА) на 5-ый день или методы экспресс
диагностики, т.к. высеваемость возбудителя варьирует от 22 до 80%(поиск
возбудителя заболевания)
РЕЗУЛЬТАТ ЛАБОРОАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Клинический анализ крови
24.09.05
Норма
148 г/л
120-140 г/л
12
5,6*10 /л
3,9-5*1012/л
ЦП
0,8
0,85-1,01
9
9
Ley
12*10 /л
5-9*10 /л
Палочкоядерные
37%
1-6%
Сегментоядерные
41%
47-70%
Моноциты
9%
3-11%
Лимфоциты
13%
19-37%
СОЭ
10мм/ч
до 12 мм/ч
Показатели
Hb
Er
Заключение: картина крови соответствует бактериальной инфекции: лейкоцитоз, сдвиг
лейкоцитарной формулы влево. Дегидротационный синдром высокий уровень
эритроцитов и гемоглобина.
Биохимический анализ крови:
Показатели
24.09.05
Норма
Общий белок
60,5 г/л
65-85 г/л
АлАТ
0,4 ммоль/л
До 0,56ммоль/ч
Креатинин
83 ммоль/л
44-150 ммоль/л
Заключение: отклонений не выявлено.
5
Анализ мочи общий за 24.09.2005г.:
Цвет: желт.
Относительная плотность 1010
Белка нет
Реакция кислая
Ley 1-2 в п/зр
Глюкоза Бактерии Кетоновые тела «-»
Заключение: отклонений не выявлено.
дата
Консистенция
Цвет
Слизь
Крахмал
Растительная клечатка
Лейкоциты
Анализ кала
24.09.05
кашицеобразная
светло-коричневый
+++
Единичн.
Умеренное кол-во
14 в поле зрения
27.09.05
кашицеобразная
коричневый
+
Единичн.
Умеренное кол-во
Не обнаружено
Дрожжевые
грибы
умеренном количестве
в
Заключение: данные соответствуют колитическому синдрому 24.09.05 и признаки
дизбактериоза 27.09.05
Бактериологическое исследование кала на дизентирийную группу и паратифозную
группу
Выделены микробы дизентирийной группы Shigella Flexneri 2a.
Чувствительность:
антибиотиков
лев клаф ципр гент цефл
+
+
+
+
6
ДНЕВНИК
Дата
26.09.05
t 38.7
PS 80
в мин.
(3ий
день
болезни)
Течение болезни
Состояние средней тяжести. Больная жалуется
на
слабость, головную боль, бессонницу, кошмары.
Умеренные боли в подвздошных областях
(больше слева) схваткообразного характера, стул
с примесью крови, не обильный, светлокоричневый кашицеобразный, 8 раз в сутки.
28.09
t 37.3
PS 75
в мин.
(5ый
день
болезни)
Состояние средней тяжести. Больная жалуется
на слабость. Незначительные боли в
подвздошных областях (больше слева)
схваткообразного характера, стул без примесей
светло-коричневый, кашицеобразный 3раза.
30.09
t 36.6
PS 64
Состояние удовлетворительное. Активных
в мин.
жалоб не предъявляет. Стул оформленный,
(7ой
коричневый 1 раз в сутки.
день
болезни)
Назначение
Гентамицин 80 мг*3р 5 дней
Пензистал 1таб*3 раза 5дня
Но-шпа 0,04 г *2 раза 3дня
Пирацетам 2кап.*3раза 3дня
ИТ=1600мл(глюкозосолевые р-ры)
То же и регидратационная
терапия
То же и регидратационная
терапия
7
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Заболевание
Схожие признаки с дизентерией
проявившиеся у больной
Общая характиристика заболевания;
отличительные признаки
Сальмонелёз
(гастроэнтостинальная форма)
с дезинтерией
Zone
Пищевой путь передачи, осеннелетняя сезонность, острое начало; t 3839. возможен синдром гастроэнтерита;
диарея; выраженная интоксикация;
тахикардия, гипотония. Урчание,
«переливание» в области тонкой
кишки.
Возбудитель Salmonella enterititis и др;
дизентерия: Shigella flexneri. Групповое
заболевание с указанием на пищевой
продукт; сезонности нет. Инкубац. период 412 часов; многократная рвота приносящая
облегчение; стул зелёно-жёлтый, жидкий,
обильный со зловонным запахом.
гемоколит редко. Копрограмма энтерическая.
Кровь: эритроцитоз, умеренный лейкоцитоз.
Пищевые токсикоинфекции
Холера
Синдром гастроэнтерита при
гастроэнтеритической форме,
гипотония, систолический шум на
верхушке.
Синдром гастроэнтерита в начале
заболевания, тахикардия, гипотония.
М. б. урчание, симптом
«переливания».
Амёбиаз
Гемоколит
Неспецифический язвенный
колит
Острое начало; гемоколит,
интоксикация, лихорадка
Болезнь Крона
(регионарный иелит)
Диарея; гемоколит
Гемморой
Кровь в стуле
Тромбоз мезонтериальных
сосудов
Жидкий стул с примесью крови
Рак прямой кишки
Гемоколит
Возбудитель условнопатогенная флора,
сезонности нет. Групповая заболеваемость
связанная с пищей; рвота пищевыми
остатками; отсутствие температуры;
испражнения могут быть со зловонным
запахом. Боли схваткообразные, живот
умеренно вздут, брадикардия, гипотония.
Копрограмма энтерическая или колитическая
в зависимости от варианта течения. Кровь:
незначительный лейкоцитоз.
Возбудитель Vibrio cholere biovar cholerae et
eltor; сезонности нет. Отсутствие болевого
синдрома и лихорадки; сухость языка, живот
втянут; ярко выраженный эксикоз;
нарастание синдрома гастроэнтерита.
Копрограмма энтеритная. Кровь:
гемоделюция, гипокалийэмия.
Длительно не поддающейся лечению
гемоколит; несоотве - тсвие между
субъективными ощущениями и
выраженностью гемоколита; при пальпации
характерна инфильтрация и болезненность в
пр. подвздошной области; увеличение
печени, селезёнки. Копрограмма наличие в
кале цист.
Возбудитель неинфекционной природы.
Прогрессирование гемоколита, интоксикаци;
нарастающая анэмия; бледность кожи;
быстрая потеря веса; поражение печени.
Боли в пр. подвздошной области; пальпация
болезненного инфильтрата; развивается
кишечная непроходимость.
Отсутствие интоксикации; синдромов
поражения ЖКТ; кровь на поверхности.
В анамнезе заболевания сердечно-сосудистой
системы; боли диффузные, острые; после
шоковое состояние (инфаркт кишки);
далееразвитие признаков гангрены кишки
Длительный гемоколит при отрицательном
бактериологическом исследование; потеря
веса.
8
ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
Диагноз поставлен на основании следующих синдромов имеющихся у больной:
1.Колитический синдром: сильные боли в нижних отделах живота, частый более 10 раз
необильный стул с примесью крови, спазмированная сигмовидная кишка, лейкоциты в
копрограмме-14 в п/зр.
2.Интоксикационный синдром: слабость, головная боль, лихорадка, нарушение сна.)
3.На основании лабораторных исследований: картина крови соответствует бактериальной
инфекции, копрограмма: примесь крови, лейкоциты-14. Бактериологическое
исследование: Sh. Flexnera 2a.
ЛЕЧЕНИЕ
Режим 1( до нормализации состояния)
Диета N2-до нормализации стула; с переходом на диету N 4; с появлением
аппетита переход на диету N 13 на срок до3-4недель.
Этиотропная терапия
Фторхинолоны: Ципрофлоксацин 0,5*2 раза в сутки
перорально. Курс 7дней.
Альтернатива: Офлоксацин 0,4 * 2 раза в день.
Патогенетическая терапия
1) Энтеросорбция: полифепан 15,0 3 раза в день (за 30 минут до еды или через 1,5часа
после еды, запив 100мл теплой кипяченой водой)
Альтернатива: Лигносорб, Ваулен, Реабан, активированный уголь)
2) Воздействие на процессы перекисного окисления липидов:
антиоксиданты Эссенциале форте 1др. 3раза в день
Vit. Е (драже) 1др. 1раз в сутки
Рутин (вит. Р) таб. 0,02 3раза в сутки∫
3)Дезинтоксикационная терапия:
Расчет инфузионной терапии:
ФП=40*59=2360мл
ПП: 1) 20*59=1190мл
2) 10*59=1003мл
ПП=2193мл
Итого:4543мл
Инфузионная терапия составляет 1/3 и равна 1500мл.
2/3- перорально: Регидрон 2500мл (из расчета: в пище около 500мл жидкости.)
глюкозо-солевый р-р
(подогретый до комнатной температуры вводится со скоростью 40кап. в мин.)
1. │ Sol.Glucosae 5% - 400ml
│ Insulini 4 ED
│ Sol. Acidi ascorbinici 5%- 2 ml
2.
3.
Sol. Vit. B6- 4ml
Trisolum 300ml
4. │Sol. NaCL 0.9%-800ml
│Sol.Euphylini 25%-5ml
9
Симптоматическая терапия
1) Воздействие на нервно-мышечный аппарат кишки:
Дротаверин 2%- 2ml 3раза в день (первые 2 дня) внутримышенчно, затем
перорально- таб. 0,04 до 3раз в день
2) Жаропонижающее:
Sol.Analgini 50%- 2ml
Sol.Dimedroli 1%- 1ml
Внутримышечно, при температуре выше 39 С
3)Снотворное: феназепам 0,001 на ночь, при нарушении сна.
Эпикриз этапный:
ххх-ххх-ххх 39 лет поступила в среднетяжелом состоянии с
умеренным синдромом интоксикации (выраженную слабость, головную боль,
бессонницу, кошмары, температура 38,2.), синдромом колита (умеренные боли в
подвздошных областях (больше слева) схваткообразного характера, стул с примесью
крови, не обильный, кашецеобразный12 раз, при пальпации спазмированная сигмовидная
кишка, копрограмма: лейкоциты 14 в п.з.). На фоне терапии (ципрофлоксацин,
дротаверин, полифепан, антиоксиданты) и инфузионной терапии положительная
динамика: угасание синдрома интоксикации(на 4день болезни) и колита(7дн.), не
лихорадит(с 5дня). Стул 1 раз в сутки коричневого цвета, оформленный. В плане
продолжение лечения в дневном стационаре. Контроль анализа крови, мочи и
копрограммы. Контрольный посев однократно через 2 дня после отмены антибиотиков.
Рекомендовано: Диета № 4 до появления аппетита, затем-диета № 13 на срок до 3-4
недель, ограничение физической нагрузки на 1 месяц, поливитамины «Глутамевит» по 1
драже по 3 раза в день; биопрепараты для восстановления кишечной флоры( Хилак-форте:
сначала по 20, затем -40капель до или во время еды, запивая небольшим количеством
воды, 3раза в день), Бификол на 3-4нед.
Рекомендации при выписке:
 диета №13( до 30 октября 2005)
 избегать тяжелый физический труд(допускается к прежней трудовой деятельности
воспитателем после контрольного посева).
10
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
Е. П. Шувалова «Инфекционные болезни» -М. 2001
Лекционный материал
И. К. Мусабаев, Ф. З. Абубакирова «Бактериальная дизентерия» - М. 1973
В. М. Домрачёв, М. А. Борисова, С. П. Цеюков «Дизентерия и дизентериеподобные заболевания» - М 1975
5. О. И. Яхонтова, Я. М. Рутгайзер, Л. Н. Валенкевич «Дифференциальный диагноз
основных синдромов при заболеваниях внутренних органов» - Петрозаводск 1995
1.
2.
3.
4.
11