Форма ИД-КТВ Регистрационный номер и дата регистрации (заполняется при получении) Исходные данные для подготовки заключения о возможности использования частотных каналов распределения в системе (системах) кабельного телевидения и об электромагнитной совместимости системы (систем) с действующими и планируемыми для использования радиоэлектронными средствами _____________________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица ) 1. Юридический адрес _______________________________________________________ 2. Почтовый адрес ___________________________________________________________ 3. Контактная информация ___________________________________________________ (для юридических лиц в соответствии со свидетельством о регистрации) (номер телефона, факс, E-mail заявителя) 4. Место размещения головного оборудования____________________________________________________ 5. Планируемая территория обслуживания____________________________________________________________ 6. План частотного распределения (приводится в виде таблицы соответствия источников (фактический адрес, населенный пункт, район, область, край, республика) (административный район (микрорайон) населенного пункта, населенный пункт) распределяемых программ (студия, номер эфирного канала, искусственный спутник земли - ИСЗ, пр.) номерам частотных каналов распределения согласно примеру, указанному в примечании): № п/п 1. Источник программы Канал распределения в СКТ … … … N Банковские реквизиты: Расчетный счет _______________________________________________________________ Наименование и адрес банка_____________________________________________________ Кор. счет_____________________________________________________________________ БИК_____________ ИНН/КПП ___________________ ОКВЭД__________ ОКПО________ Тип казначейства, название, область, ИНН_________________________________________ (заполняется при оплате работ казначейством) ОФК______________________ УФК___________________ л/с________________________ Должность Личная подпись (руководитель юридического лица или физическое лицо ) М.П. И.О. Фамилия Примечание: 1. Исходные данные представляются в одном экземпляре. 2. При необходимости оформления дополнительных радиочастотных каналов распределения в СКТ к исходным данным прилагается копия заключения, оформленного ранее. 3. Пример плана частотного распределения: № п/п 1. Источник программы Канал распределения в СКТ обратный канал 5-30 МГц 2. ОВЧ ЧМ вещание 100-108 МГц 3. 1 ТВК, Явленск * 6 ТВК 4. ИСЗ 8 ТВК 5. 10 ТВК, Явленск * 10 ТВК 6. студия ** 12 ТВК 7. передача цифровой информации СК 14 8. (в том числе цифрового ТВ) СК 16 9. СК 18 10. СК 20 11. MMDS СК 22 СК 24 12. … … … N резерв 21 ТВК ____________ * в случае, если источником распределяемой программы служит канал эфирного вещания, указывается пункт расположения эфирного передатчика ** указывается в случае формирования заявителем собственной программы