Тестирование как метод педагогического контроля дисциплины
реклама
Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им А.И. Евдокимова Факультет педагогического образования в высшей медицинской школе Профессиональная образовательная «Преподаватель высшей школы» Выпускная аттестационная работа на тему: «Тестирование как метод педагогического контроля дисциплины «Оперативная хирургия и топографическая анатомия» Слушатель: Научный руководитель: МОСКВА 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Введение…………………………………………………………………….3 Глава 1. Тестовый педагогический контроль как эффективный метод управления и оценки качества педагогического процесса……….7 1.1. Современные научно-педагогические подходы к определению качества высшего образования ………………………………………7 1.2. Исторические и методологические аспекты тестирования как метода педагогического контроля…………………………………………….11 1.3. Организация педагогического контроля при изучении дисциплины «оперативная хирургия и топографическая анатомия» на этапе вузовской подготовки врачей………………………………………...15 1.4. Методологические основы разработки системы педагогического тестирования при изучении дисциплины…………………………....19 Глава 2. Использование педагогического тестирования при обучении дисциплине «оперативная хирургия и топографическая анатомия» 2.1. Разработка тестовых заданий и тестов для проведения текущего, рубежного и итогового контроля………………………………………….27 2.2. Измерение уровня подготовленности студентов в ходе педагогического эксперимента……………………………………………38 Заключение……………………………………………………………………..44 Библиография………………………………………………………………… 50 Приложения……………………………………………………………………57 3 Введение В конце ХХ века произошли существенные изменения в сфере образования, принявшие характер реформ на всех уровнях – от начальной школы до вузов. Главными тенденциями в реализации реформ высшей школы, присущими всем странам и регионам, являются децентрализация и демократизация управления; расширение автономии высших учебных заведений с одновременным усилением их подотчетности перед обществом; формирования рыночных моделей организации, управления и финансирования в образовании. Ключевым становится вопрос постоянного повышения качества высшего образования. В Болонской декларации (Совместное заявление министров образования 29 европейских стран «Пространство европейского высшего образования», Болонья, 19 июня 1999г.), целью которой является формирование общеевропейского пространства высшего образования и закрепление за европейской высшей школой ведущих позиций в мире, проблемы обеспечения качества образования и разработки сопоставимых (для разных стран) критериев и методологии выделены в один из её пунктов. В странах ЕЭС и в Российской Федерации наметилась четкая тенденция к описанию и оценке результатов учебного процесса высшего образования с использованием понятия «компетентность», т. н. «компетентностный подход». При этом под понятием «компетентность» понимается способность выпускника выполнять действия определенного класса – от чисто профессиональных до общечеловеческих поведенческих. Таким образом компетентностный подход развивает деятельностный подход - П.Я.Гальперин, Н.Ф.Талызина [14, 56, 57, 58, 60], широко используемый с 70-х годов прошлого столетия и в высшей медицинской школе (Единая 4 Методическая система ММИ им.И.М.Сеченова, программно-целевой подход к учебному процессу Донецкого государственного медицинского университета и пр.) - В.И.Каган, И.А.Сычеников [24], В.А.Белогурова [5], Казаков В.Н., Селезнева Н.А. [25], и др. Компетентностный (или деятельностный) подход к качеству обучения в высшей школе стал причиной возникновения противоречия между изменившимися целями обучения и традиционной системой и методами педагогического контроля. Качество образования методологические), имеет экономические, философские социальные, (теоретико- психологические и педагогические аспекты. Поэтому управление качеством обучения в вузе – процесс комплексный, но именно на уровне вуза педагогический аспект занимает ведущую позицию – учебный процесс должен основываться на рекомендациях педагогики высшей школы. А педагогический контроль, являясь компонентом процесса управления качеством подготовки в вузе, должен быть также и компонентом всей системы обучения. Однако научные рекомендации по использованию в практике обучения дисциплине в медицинской школе методов педагогического контроля для управления качеством обучения до сих пор не выработаны. Чтобы оценить качество результата обучения в высшей школе необходимо измерить его количественно. В настоящее время общепризнанным методом определения уровня обученности является педагогическое тестирование, обладающее такими свойствами как объективность, технологичность, математическая точность и быстрота , охват всего учебного материала. Однако глубокая теоретическая проработка проблем педагогического тестирования - Rasch G. [71], В.С.Аванесов [1], Ю.М. Нейман, В.А. Хлебников [37], Б.А.Савельев, А.С.Масленников [47] и др., - не оказывает существенного влияния на его использование в практике измерения результатов обучения. Возникает противоречие между формализованными требованиями к тестированию и формой и содержанием 5 контрольно-измерительных материалов тестирования. К тому же требуется конкретизация ряда общих положений применительно к разработке таких материалов и для педагогического контроля в ходе обучения конкретной дисциплине ГОС ВПО врачебных специальностей. Объектом изучения настоящей работы явился педагогический контроль как компонент технологии обучения дисциплине на этапе вузовской подготовке врачей. Предмет изучения – педагогическое тестирование в системе педагогического контроля обучения дисциплине «оперативная хирургия и топографическая анатомия» Целью исследования являлись определение и научное обоснование принципов создания и внедрения системы педагогического тестирования в технологию обучения дисциплине врачебной специальности в вузе (на примере дисциплины «оперативная хирургия и топографическая анатомия). Гипотеза исследования – педагогическое тестирование будет измерять качество обучения дисциплине на всех его этапах и являться эффективным методом педагогического контроля в системе управления качеством обучения, если оно будет - реализовывать все требования теории педагогических измерений (форма и содержание тестовых заданий, композиция тестов, математические характеристики тестов); - адекватным системе педагогических целей изучения дисциплины (от целей изучения темы до конечных дисциплины); - использоваться в учебном процессе изучения дисциплины по определенной схеме, реализуя все функции педагогического контроля – оценочную, обучающую, корригирующую и мотивационную. В исследовании были поставлены следующие задачи: - определить теоретико-методологические подходы к разработке системы педагогического тестирования как компонента технологии обучения дисциплине; 6 - разработать и апробировать тестовые задания и тесты для текущего, рубежного и итогового контроля изучения дисциплины «Оперативная хирургия и топографическая анатомия»; Научными предпосылками исследования явились психологическая теория поэтапного формирования умственных действий, положения Единой методической системы медицинского вуза, теории педагогических измерений, теории управления (менеджмента). Для решения конкретных задач, поставленных в работе, были использованы общенаучные методы теоретического исследования (анализ и синтез, обобщение, абстрагирование, индукция и дедукция, классификация), общенаучные методы эмпирического исследования (наблюдение, эксперимент), статистические методы (расчет средних арифметических, корреляционный анализ). Работа включает введение, 2 главы, заключение и 6 приложений. Объем работы составляет 51 страницу, список литературы наименования, текст иллюстрирован 4 таблицами и 2 схемами. содержит 73 7 Глава 1 Тестовый педагогический контроль как эффективный метод управления и оценки качества педагогического процесса 1.5. Современные научно-педагогические подходы к определению качества высшего образования В системном исследовании качества высшего образования приоритетными являются проблемы качества подготовки специалистов с высшим образованием, его нормы, критерии и оценка [49]. Без решения этих проблем управление качеством невозможно. Процесс тотального контроля качества (TQM – Total Quality Management) стал главной частью программ реорганизации и перестройки производства конца ХХ века [45]. Согласно международному стандарту ISО 8402 «Качество - это совокупность свойств и характеристик продукции или услуги, которые определяют их способность удовлетворять установленные или предполагаемые требования» [27]. Все вышесказанное имеет непосредственное отношение и к подготовке специалистов в высшей школе вообще и медицинской в частности. Большинство услуг и медицинских, и образовательных имеет товарную природу, то есть может быть продано и куплено. Следовательно, для изучения их качества можно применять принципы и методы менеджмента, которые определяют, что качество процесса складывается из трех компонентов: ресурсы, сам процесс (технология) и его продукт (результат). С позиций педагогики - науки о закономерностях передачи социального опыта последующим поколениям – продуктом высшей школы можно 8 определить её выпускника, обладающего конкретным набором знаний, умений (профессиональных и познавательных) и личностных свойств. Процессом можно считать учебный процесс подготовки специалиста определенной специальности в целом («Лечебное дело», «Медико- профилактическое дело», «Сестринское дело», и пр.) и технологии обучения отдельным дисциплинам в частности (анатомия, физика и пр.). Ресурсы в высшей школе складываются из человеческих (студенты и преподаватели) и материальных (помещения, средства обучения, информационное обеспечение и пр.). При этом ведущая роль в организации и проведении самого процесса принадлежит, несомненно, преподавателям. Такой подход к трактовке качества подготовки специалистов с высшим образованием в настоящее время становится общепризнанным и уже накоплен определенный опыт использования его в практике организации учебного процесса вузов [15, 36, 37, 49, 63, 64]. Однако само ключевое понятие «качество подготовки специалиста» (как результат, продукт высшего образования) к настоящему времени не приобрело общепринятого значения. Директор Исследовательского центра проблем качества подготовки специалистов Н.А.Селезнева [26, 49], подводя итог 15-летних научных педагогических исследований в этом направлении, заключает, что сегодня в высшей школе Российской Федерации преобладает предметноцентричная модель образования, в которой под «качеством образования» понимается «структура содержания дифференцированного (по предметам) научного знания, присваиваемая обучаемыми по окончании учебного заведения (или определенного промежуточного этапа обучения в учебном заведении)». Такое определение качества подготовки специалиста с высшим образованием подразумевают и высшие школы европейских стран [3, 69]. В Болонской декларации (1999 г.) унификацию качества высшего образования в странах Европы предлагалось провести, переведя учебные курсы высших учебных заведений на так называемую систему кредитов – систему зачетных 9 единиц, единых для всех учебных заведений, независимо от страны. Под зачетной единицей понимается определенное количество учебного времени, выделенного на изучение дисциплины. Набрав определенное число кредитов студент получает диплом о высшем образовании. Сами же конкретные результаты обучения (качество выпускника) никак не описываются и не стандартизируются [61]. Наконец в последние годы в литературе появляется термин «компетентностный подход» в определении требований к выпускнику вуза [4, 21, 22, 61]. Ю.Г.Татур [61] дает следующее определение этому термину с учетом конкретной среды его приложения – описание результатов образования: «компетентность образование определенной – качество ступени, человека, выражающееся завершившего в готовности (способности) на его основе к успешной (продуктивной, эффективной) деятельности с учетом её социальной значимости и социальных рисков, которые могут быть с ней связаны». Компетентностный подход к определению целей обучения в вузе по сути своей является развитием деятельностного подхода - компетентность личности проявляется в её деятельности. В течение более чем 10 лет в отечественной высшей школе идет поэтапно углубляющийся процесс освоения нормативного целеполагания на основе внедрения системнодеятельностного подхода. Этот подход подразумевает описание целей обучения через виды деятельности (профессиональные, познавательные и пр.), которые должен освоить выпускник вуза [4, 7, 21, 22, 40, 49]. Его результатом стали два поколения квалификационных требований (квалификационных характеристик - КХ) к выпускникам высшей школы: 1980 и 1988 гг. И следующие поколения – в виде разработанных в течение 1991-1993гг. и в 1999-2000 гг. государственных образовательных стандартов высшего профессионального образования (ГОС ВПО), где также делается попытка отстоять приоритет системнодеятельностного подхода над 10 предметноцентричным подходом и связанных с ним интегральных интеллектуальных умений выпускников высшей школы. В развитии Болонского процесса также намечается подход к результату образования квалификаций как и возможной степеней. основе общего Например, образ понимания (модель) содержания современного образованного человека в термине «научиться» формулирует Ж.Делор в предисловии к докладу «Образование – сокрытое сокровище» [20]. Этот образ суть «научиться познавать, научиться делать, научиться жить вместе, научиться жить». Он трактует эти элементы образованности очень широко: «научиться делать с тем, чтобы приобрести не только профессиональную квалификацию, но в более широком смысле компетентность, которая дает возможность справиться с многочисленными сложными ситуациями и работать в группе». Но для управления качеством учебного процесса определение критериев результатов образовательного процесса и выражение их в унифицированной форме (виды профессиональной деятельности, виды компетентности и пр.) недостаточно. Для эффективного управления необходимо решить и проблему количественного измерения результатов обучения. По мнению Н.А.Селезневой [49], сложившаяся массовая практика оценки качества (уровня) образования (подготовки) обучаемых в отечественной образовательной системе от уровня государства до уровня преподавателя характеризуется следующими основными параметрами. Оценка качества опирается на субъективно понимаемую категорию «качество образования человека», как нормативную цель образовательной системы, связываемую со структурой содержания дифференцированного попредметно несистемного научного знания и репродуктивным уровнем его усвоения. При этом используются нестандартизованные (субъективные) средства прямой оценки качества образования, предъявляемые обучаемым для испытания (экзаменационные или аттестационные задания и директивно 11 установленная четырехбалльная шкала оценки (отлично, хорошо, удовлетворительно, неудовлетворительно). Критерии оценки неоднозначны, и качества понимаются (уровня) как степень подготовки обучаемых соответствия некоторой субъективной норме (в виде разрабатываемых каждым преподавателем совокупности «своих» средств, показателей и шкал оценки), что делает практически мало сравнимыми результаты испытаний обучаемых, проведенные различными преподавателями. В массовой образовательной практике мало используются или практически отсутствуют объективизированные средства и технологии испытаний и оценки качества (уровня) подготовки обучаемых, включая компьютерные средства и технологии. Таким образом, в настоящее время компетентностный подход к определению целей обучения (т.е. качеству результата обучения) признан как в практике высшей школы РФ, так и в европейском сообществе. Для эффективного управление качеством подготовки специалиста в вузе становится актуальной разработка научно обоснованных методов контроля на всех этапах подготовки специалиста в вузе - от обучения отдельной дисциплине до всей специальности в целом. Эту функцию в управлении должен выполнять педагогический контроль – процедура «оценки результатов познавательной деятельности учащихся, т.е. определение степени и качества достижения учебных целей» [30]. 1.6. Исторические и методологические аспекты тестирования как метода педагогического контроля Одной из педагогического причин контроля недостаточной является разработанности ориентация вопросов некоторых ведущих методологов и теоретиков на классический образ педагогической науки в традициях "Великой Дидактики" Я.А. Коменского. В последней вопросы контроля не занимали сколь-нибудь заметного места. Проявления 12 отмеченной ориентации легко прослеживаются в ряде научных работ, написанных и в наше время. Всего одна страница текста отведена контролю знаний в учебном пособии "Педагогика", 1988 г., под. ред. Ю.К.Бабанского [41]. Ни одной страницы не нашлось для этого у Л.Клинберга, автора работы "Проблемы теории обучения" [28]. О тестах в этих двух работах не упоминается. Однако помимо такого рода ориентации, в педагогической литературе есть примеры углубленного внимания к вопросам контроля. Это работы И.Я. Лернера [32, 33 и др.], В.М. Полонского [43, 44], Н.Ф. Талызиной [53-55], сборник научных трудов под ред. Б.Г. Иоганзена и Н. И. Кувшиновой [23] и др. Разработку и совершенствование методов объективного учета и оценки знаний считают одной из неотложных проблем С.И. Архангельский, В.П. Мизинцев и А.В.Кочергин [2]. Интересна попытка методологического анализа системы учебно-познавательных заданий, результаты которой И.Я.Лернер назвал показателями дидактической системы заданий [32]. На значимость контроля, особенно как фактора управления качеством образования, указывают и зарубежные материалы. "Можно утверждать, сообщается в материалах ЮНЕСКО, - что коль скоро система экзаменов и отбора является важным элементом как для сферы труда, так и для сферы образования, то ее качество непременно сказывается на качестве и образования, и труда ... Каков экзамен, таковы и достижения. Усовершенствование содержания образования, не подкрепленное реформой экзаменационной системы, как правило, не приносит желаемых результатов" [34]. И, наконец, в педагогической литературе обнаруживается еще один специфический подход, в котором вопросы контроля рассматриваются, в некотором смысле, абстрагировано от вопросов обучения - не в метафизическом смысле их обособления и противопоставления, а в смысле выделения "чистого" предмета исследования и практической деятельности. В результате такого раздельного подхода имеются труды, указывающие на 13 специализацию их авторов в области контроля. Это можно видеть из научных и методических публикаций тестовых центров, фирм и ассоциаций, которых насчитывается около четырехсот только в США, не говоря уже о странах Европы и о Японии [67, 68, 70, 72, 73 и мн. др.]. В этих специализированных заведениях занимаются, как правило, разработкой тестов и их применением. В них задачи итогового контроля отделены от задач обучения. Эта непривычная для нас постановка контроля имеет свои преимущества, выражающиеся в том, что один специалист, по обучению, учит, а другой специалист, по контролю, объективно проверяет итоги учебного труда. Мировая объективный практика поиска методов, контроль результатов обучения позволяющих провести в условиях массового образования, уже в 30-х годах прошлого столетия привела к появлению тестирования. И к настоящему времени достаточно хорошо разработана система педагогического тестирования [4, 37, 71 и др.]. Общепризнанны его преимущество перед традиционным экспертным методом оценки подготовленности обучаемых – объективность, быстрота, технологичность, охват всего учебного материала, возможность использовать математические методы для обработки результатов. За рубежом серьезно разрабатывалась теоретическая база тестирования, и её результатом стала современная теория под названием Item Response Theory – теория моделирования и параметризации педагогических тестов [37, 71]. В Российской Федерации педагогическое тестирование как метод контроля в проведении учебном процесса высшей профессиональной школы используется широко. программы – Активно адаптивный разрабатываются тестовый и компьютерные контроль, позволяющий индивидуализировать обучение [1, 12, 13, 62]. Согласно ГОС ВПО медицинских специальностей тестирование используется как этап междисциплинарного экзамена итоговой государственной аттестации [35, 1619]. 14 Однако глубокая теоретическая проработка проблем педагогического тестирования, оказывает небольшое влияние на его использования в практике учебного процесса. Многие преподаватели относятся к тестированию как к модной игрушке, недооценивая его возможности и роль в повышение эффективности обучения. В основе этого предрассудка лежит, как правильно замечает Ю.М.Нейман и В.А.Хлебников [37], недостаточная информированность преподавателей. Преподавателей высшей школы не учат основам педагогического тестирования. В результате вместо повышения эффективности учебного процесса тестирование добавляет лишней работы преподавателю (он составляет и проверяет тестовые задания) и студенту, который, чтобы успешно сдать курсовой экзамен, должен не только подготовиться по содержанию дисциплины, но и отдельно выучить ответы на все тестовые экзаменационные задания. Эту парадоксальную ситуацию можно изменить, если подключить к разработке проблем тестирования педагогов высшей профессиональной школы по направлениям специально обученных общим научным положениям педагогического тестирования. Две нерешенные проблемы тестового контроля подготовки врачей в вузе представляются важными для совершенствования преподавания дисциплины каждым практическим педагогом: (1) выбор формы и содержания тестовых заданий и композиция тестов, (2) разработка методики применения тестирования по ходу реального учебного процесса. Компетентностный (деятельностный) подход к определению целей высшего профессионального образования требует их формулирования в видах деятельности. Следовательно, при контроле степени достижения целей нужно определять наличие умений, а не только знаний. Описываемые в литературе четыре классические формы тестовых заданий не позволяют охватить всё содержание этих сложных комплексных умений. Возможны два пути решения этой проблемы. Первый – четкое разделение содержания контроля между его методами (тестирование и экспертная оценка). Используя классические тестовые задания можно проверить наличие знаний 15 по дисциплине (общих и частных), умение выполнять отдельные умственные действия, составляющие сложное профессиональное действие, заявленное в целях обучения. Второй путь - создание новых форм тестовых заданий и тестов, возможно комплексных. И здесь будет проявляться специфика конкретных специальностей (направлений), конкретных дисциплин. Высшая медицинская школа наработала определенный опыт создания тестов для контроля при изучении клинических дисциплин, в которых задания представлены в форме ситуационных задач, поэтапное решение которых ведется выбором ответов из предложенных [48]. При измерении уровня подготовленности теория моделирования и параметризации педагогических тестов предлагает использовать формальные методы определения [1, 37] параметров теста (диагностирующей способности теста, его надежности, валидности и пр.) При таком подходе тестирование выпадает из системы учебного процесса. Например, если математические характеристики тестового задания определяют его очень трудным (никто из испытуемых не выполнил этого задания), предписывается вывести его из теста. Но задание может выявлять очень важное по содержанию умение, определенное целями изучения дисциплины. В таком случае логичнее внести коррекцию в процесс обучения и все-таки добиться, чтобы обучаемые этим умением овладели. Вот почему должны быть разработаны научно обоснованные методические рекомендации по использованию педагогического тестирования на всех этапах изучения дисциплины – от отдельной темы до экзамена. Тогда результаты тестирования помогут управлять процессом обучения. 1.7. Организация педагогического контроля при изучении дисциплины «оперативная хирургия и топографическая анатомия» на этапе вузовской подготовки врачей Анализ различных методов педагогического контроля, применяемых при изучении дисциплины «оперативная хирургия и топографическая анатомия», 16 не позволяет определить какую-либо систему в организации контроля на уровне отдельных кафедр, нет и общих рекомендаций для его проведения. Так, наиболее разработанным является контроль освоения студентами практических умений – задание выполнить то или иное хирургическое действие вводится в экзаменационный билет [11], либо организуется отдельный экзамен по контролю мануальных умений [52, 65]. Этот способ вполне соответствует современным научным требованиям педагогики к проведению педагогического контроля. Экзаменационное тестирование как способ итогового контроля используется лишь отдельными кафедрами [52, 65]. Задания в тестовой форме применяются на практических занятиях для текущего контроля и при рубежном контроле [9, 10, 29], или как способ обучения [65]. Уже описан опыт использования компьютерных программ тестирования [65]. Рекомендации по включению тестирования в процесс изучения дисциплины в литературе отсутствуют. Основной метод итоговой оценки результатов обучения – собеседование со студентом по экзаменационным билетам, состоящим из вопросов для воспроизводства информации [39]. Иногда в билет вводится ситуационная задача [11]. При более глубоком анализе используемых методов и содержания педагогического контроля дисциплины «оперативная хирургия и топографическая анатомия» определяются общие противоречия, характерные для современного педагогического контроля. Противоречие между компетентностным подходом к результату обучения и методами и содержанием контроля проявляется следующим образом. В примерной программе дисциплины 2005 года [46] компетентностный подход к обучению реализован - цели сформулированы в видах деятельности: «студент должен уметь использовать знания по топографической заболевания, анатомии выбора для обоснования рациональных диагноза, доступов и патогенеза оперативных 17 вмешательств…»; «студент должен иметь навыки пользования общим и некоторым специальным хирургическим инструментарием; выполнения … отдельных хирургических приемов и простых операций». В методических рекомендациях Всероссийского учебно-научно-методического центра по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию [39] предлагается структура курсового экзамена, включающая три составные части: 1) проверка владения практическими умениями, 2) тестовый контроль, 3) устное собеседование. При проведении практической части экзамена рекомендуется контролировать «умение применять полученные знания к решению типовых клинико-анатомических ситуаций» вместе с определением с контролем мануальных «умений по общей технике оперирования». В рекомендациях не приведено, хотя бы для примера, ни одного задания на решение какой-либо профессиональной задачи с использованием сведений из топографической анатомии и оперативной хирургии, очевидно, подразумевается, что этот этап не очень важный. Методические рекомендации по проведению экзаменационного тестирования сводятся к чисто организационным - количество вариантов, количество тестовых заданий в варианте, длительность проведения, процедура проверки результатов, критерии оценок и пр.. Главной задачей экзаменационного тестирования определяется «выяснение уровня усвоения студентами конкретных фактических знаний(!) по топографической анатомии областей, клинической анатомии органов, типовым оперативным вмешательствам». Содержание тестовых заданий и методические подходы к композиции тестов не упоминаются вообще. Главной частью экзамена определяется устное собеседование по билету. А материалы основной части комплексного экзамена, приведенные в рекомендациях, представляют собой традиционные вопросы, т.е. задания на пересказ информации. Например, «Хирургическая анатомия бедренной артерии. Проекция, синтопия, ветви, пути коллатерального кровообращения 18 при обтурации артерии на различных уровнях. Пункция и катетеризация по Сельдингеру, понятие о селективной ангиографии»; «Трансплантация органов и тканей. Виды трансплантации, современные возможности, основные проблемы и перспективы развития трансплантологии». Следовательно, предлагаемые в официальных рекомендациях содержание и методика итогового контроля не являются валидными конечным целям изучения дисциплины, т.к. главным при его проведении считается выявление знаний, а не умений их применять для решения профессиональных задач. Анализ тестовых заданий, опубликованных в различных источниках учебной информации по дисциплине «оперативная хирургия и топографическая анатомия» [10, 29] выявил следующее. При проведении тестирования и составлении тестовых заданий и тестов практически не используются научные рекомендации педагогической тестологии. Используется только один вид тестовых заданий – задания с выбором правильных ответов. Но их форма, как правило, не соответствует рекомендуемой. Наиболее частая ошибка – задание формулируется не в виде утвердительного предложения, а в виде вопроса. Например: Какой нерв проходит между двумя порциями латеральной крыловидной мышцы? 1 – язычный 2 – жевательный 3 – щечный 4 - ушновисочный 5 – нижний альвеоларный 6 – скулолицевой 7 – челюстноподъязычный. Или формулировка задания содержит повелительное наклонение. Например: Укажите, чем ограничена крыловидная ямка сзади 1 – тело клиновидной кости 2 – малое крыло клиновидной кости 3 – большое крыло клиновидной кости 4 – крыловидный отросток 19 В прилагаемых вариантах ответов используются запрещенные тестологией формулировки – такие как «все ответы верны», «все ответы не верны» «все вышеперечисленное». Например: По отношению к перешейку щитовидной железы различают следующие виды трахеостомий А – верхняя В – нижняя С – указанные трахеостомии Во всех литературных источниках тестовые задания составлены на выявление знаний, нет даже единичных заданий на выявление умений. При том выявляются знания только частных сведений (см. примеры), нет ни одного задания на знание общих положений – определение понятий, сущность понятий, классификации и пр. Таким образом, в практике преподавания дисциплины «оперативная хирургия и топографическая анатомия» педагогический контроль не соответствует современным требованиям к его процедуре и содержанию. Основным методом остается экспертная оценка знаний студентом частных сведений по дисциплине. Прогрессивный метод – педагогическое тестирование, используется не столько для реализации его положительных свойств как метода контроля, сколько как дань моде. При этом игнорируются современные рекомендации тестологии о форме тестовых заданий, содержание тестов не связывается с целями обучения, результаты почти никогда не обрабатываются математически. Необходимо в разработке и включении тестирования в систему обучения и педагогического контроля таким образом, чтобы специально заучивать ответы к тестовым заданиям не требовалось – если знания и умения сформированы, они адекватно диагностируются любым методом. В этом случае тестирование действительно будет измерять уровень подготовки, и, опираясь на его результаты, можно будет управлять учебным процессом для повышения качества обучения. 20 1.4. Методологические основы разработки системы педагогического тестирования при изучении дисциплины Согласно определению словаря [66], педагогический контроль – процедура «оценки результатов познавательной деятельности учащихся, т.е. определение степени и качества достижения учебных целей». Общеизвестно, что функция контроля не сводится только к оценке и измерению, он выполняет также функции корригирующую, обучающую и мотивационную. Классификаций педагогического контроля существует множество [30, 31, 66]. По технике (технологии) проведения педагогического контроля различают контроль: письменный, устный, с применением технических средств. В зависимости от места и времени применения педагогического контроля по ходу изучения дисциплины можно выделить три вида контроля: текущий, рубежный (промежуточный) и итоговый. Исходя из вышеизложенного можно предложить следующую структуру педагогического контроля в технологии обучения дисциплине врачебных специальностей. Текущий контроль осуществляется преподавателем на этапе учебного процесса, когда учащийся осваивает виды деятельности или действия, которые определены как цели обучения. Его место в учебном процессе по времени проведения – практическое занятие. Естественный исторически сложившийся ход учебного процесса (с точки зрения ученика) можно представить следующим образом. До практического занятия учащийся готовиться по теме – это так называемая самостоятельная внеаудиторная работа. Чаще всего она состоит в ознакомлении с информацией – чтение учебника, конспектов лекций и пр. Преподаватель должен проконтролировать, готовился ли студент дома к занятию. Поэтому первым этапом текущего контроля будет т.н. контроль исходного уровня подготовки к занятию по теме. Основная функция этого этапа контроля - мотивационная, поэтому, если студенты приходят на занятия подготовленные, его можно и не проводить. 21 В ходе занятия преподаватель организует познавательную деятельность студентов с целью выработать у них определенные умения. Учащиеся выполняют соответствующие действия, а преподаватель контролирует, правильно ли они эти действия выполняют и, если необходимо, корректирует действия студентов. На этом этапе текущий контроль можно назвать контролем выработки целевых умений занятия (темы). Основная функция его – корригирующая, и отчасти обучающая. По завершении занятия преподаватель должен получить информацию об успешности изучения темы студентами – можно провести как бы третий этап текущего контроля, назовем его заключительный по теме. Функции этого этапа текущего контроля – оценочная, корригирующая, и только отчасти мотивационная и обучающая. Рубежный контроль проводится по завершении изучения раздела учебного материала дисциплины, иногда – нескольких разделов (модуля). Его основная функция – оценочная, остальные функции присутствуют в меньшей степени. Итоговый контроль завершает изучение курса дисциплины, выполняя, прежде всего, функцию оценочную. Он проводится в форме экзамена или зачета по дисциплине. Организационные формы проведения контроля разнообразны и в настоящее время определяются либо индивидуально самим преподавателем, либо кафедрами. Можно определить формы рубежного и итогового контроля. При рубежном контроле используются такие формы, как коллоквиумы, контрольные работы, зачетные занятия и пр. Нормативные документы высшей профессиональной школы (учебные планы) в настоящее время регламентируют только форму проведения итогового контроля. Их всего две – зачет и экзамен. Разница в оценочных шкалах. При проведении зачета используется оценка «зачтено» или «не зачтено» (как бы двухбалльная шкала). Оценочная шкала экзамена – четырехбалльная («неудовлетворительно», «удовлетворительно», «хорошо», «отлично»). 22 Если провести анализ всех методов контроля, используемых в педагогике в настоящее время, то их можно свести к двум: экспертный и тестирование. Экспертный метод существует давно, и до двадцатого века был единственным. Процедура его проста – преподаватели-эксперты в своей области (один или комиссия) определяют, каков уровень подготовленности конкретного студента. При этом нет никаких объективных критериев, используя которые эксперты могли бы доказать, что этот студент подготовлен на «отлично», а этот – «неудовлетворительно». И хотя общие рекомендации все-таки можно сформулировать, способ этот очень субъективен. К недостаткам его можно также отнести невозможность провести оценку освоения всего учебного материала из-за ограниченности по времени работы эксперта. Тестирование в настоящее время заслужено становится все более популярным. Основными достоинствами этого способа являются его объективность, однозначность оценки, быстрота, технологичность, возможность контроля всех обучаемых и по всему материалу. При разработке педагогических тестов и тестовых заданий мы исходили из определения: педагогический тест - система специально составленных заданий специфической формы, позволяющая по ответам испытуемых объективно измерить на определенной шкале уровень их подготовленности по конкретным разделам определенной области науки и/или деятельности человека [1, 30, 31, 66]. Использовали рекомендованные формы тестовых заданий: в основном задания с выбором одного или нескольких ответов, как наиболее технологичные, реже задания открытой формы. Реализуя деятельностный подход для оптимизации всех функций педагогического контроля, мы предлагаем создание системы педагогического контроля как компонента технологии обучения дисциплине. Эта система строится в соответствии с системой педагогических целей и их содержанием, т.е. со сквозной программой дисциплины. Но при этом 23 необходимо учитывать и функции контроля. Системообразующий компонент для всех составляющих процесса изучения дисциплины - конечные цели (или цели первого порядка). На них нужно ориентироваться при выборе методов и содержания итогового контроля, основная функция которого оценочная. Соответственно рубежный контроль, выполняющий в основном функции оценочную и корригирующую, ориентируется на цели изучения раздела. Текущий контроль проводится при изучении темы на аудиторном занятии – это контроль исходного уровня подготовки студента к занятию (основная функция мотивационная) контроль над ходом выработки умений решать задачи (функции корригирующая и обучающая), заключительный контроль по завершению занятия (функции оценочная и корригирующая). Так как в целях изучения определены умения и знания, то и методы контроля подбираются для диагностики уровня их сформированности у студента. В ходе текущего контроля методом тестирования могут определяться знания и отдельные умственные умения. Умение выполнять сложное умственное действие и мануальные умения можно контролировать только экспертным методом. Взаимоотношения системы педагогических целей, видов, функции и методов контроля представлены на схеме. Система педагогического контроля в соответствии с целями изучения дисциплины Методы Ранг целей Вид контроля Функции контроля Итоговый контроль Цели раздела Рубежный контроль Цели темы (занятия) Текущий контроль Цели дисциплины Заключительный по теме За ходом выработки умений - оценочная; - мотивационная -оценочная; - корригирующая; - обучающая; - мотивационная -оценочная; - корригирующая; - обучающая; -мотивационная - корригирующая; - обучающая; 1. Экспертный 2. Тестирование Тестирование Экспертный 24 - мотивационная; - корригирующая; - обучающая Исходного уровня Тестирование Таким образом, можно сформулировать два принципа разработки системы контроля при изучении дисциплины: принцип ориентации содержания контроля на систему целей изучения дисциплины и принцип выбора метода адекватного содержанию. Только после определения места тестирования в системе педагогического контроля дисциплины можно переходить к разработке тестовых заданий и тестов для всех видов контроля – текущего, рубежного или итогового. При разработке использовали общие системы понятия педагогического педагогики, тестирования определения которых мы не однозначны в имеющейся научной педагогической литературе. Поэтому приведем используемые в работе определения этих понятий. Так как система педагогического тестирования разрабатывалась для определенной дисциплины нужно дать определение, прежде всего, этому понятию. Дисциплина (учебный предмет)- педагогически адаптированная система сведений (информации) по конкретному разделу науки или практической деятельности человека. При описании целей обучения в педагогике используются термины «знания», «умения», «навыки». Знание — наличие у человека в памяти сведений из какой-либо области науки и/или практической деятельности человека (формулировки и/или формулы законов, принципы, правила, методы, термины и понятия, отдельные явления и факты, их классификации и пр.). Диагностировать наличие знаний можно по их воспроизведению человеком, чаще всего это воспроизведение производится с помощью речи (устной или письменной), или тестированием. 25 Существует множество классификаций знаний. Мы предлагаем классифицировать знаний по степени обобщенности: обобщенные (общие) знания (знание законов, понятий, классификаций, принципов, правил и пр.) и частные (знание отдельных конкретных явлений и фактов). В обучении большую ценность представляют знания обобщенные (назовем их инвариантными): зная общие положения дисциплины и общую методику (алгоритм) выполнения действий (например, решения задач), обучаемый всегда решит любую частную задачу. При этом частная информация, необходимая для решения, не фиксируется в памяти, т. е. не обязательно должна переводится в знание – её всегда можно взять при необходимости из любого источника информации. Поэтому процесс обучения направляется в основном на формирование обобщенных (инвариантных) знаний. В общей педагогике умение определятся «как подготовленность к практическим и теоретическим действиям» [30]. Однако для высшей профессиональной школы, которая формирует у студента в основном профессиональные умения, больше подойдет следующее определение, близкое к общенаучному. Умение — способность индивида (человека) выполнять какое-либо действие (решать задачи, выполнять какое-либо простое действие руками или профессиональные комплексные действия и пр.) [38]. Руководствуясь положениями деятельностной теории психологии все умения, формируемые в ходе учебного процесса подготовки врача в вузе (с позиций педагогики) представим в иерархической структуре и выделим такие понятия как «вид деятельности», «деятельность» и «практические умения (мануальные, сенсорные и умственные)». С этих позиций профессиональными видами деятельности врача являются «диагностика болезни», «лечение больного», «организация и проведение противоэпидемических мероприятий» и пр. 26 Вид деятельности «диагностика болезни» можно представить совокупностью деятельностей – «сбор и анализ информации о состоянии здоровья пациента», «формулирование заключения о состоянии здоровья» и пр. Практические умения – более или менее простые действия, из которых состоит конкретная деятельность. Они могут быть сенсорные (умение увидеть сыпь, услышать шум определенных свойств при аускультации, определить пальпацией наличие узла в щитовидной железе и пр.), мануальные (остановить кровотечение в ране, наложить повязку и пр.), умственные (трактовать заключение патологоанатома, выбрать и обосновать способ лечения и пр.). Практическое умение может быть и комплексным. Так, увидеть сыпь и по признакам отнести её к определенному виду сыпей – сочетание сенсорного и умственного умения. С позиций деятельностной теории педагогической психологии [57, 58, 59, 60] обучение рассматривается как процесс формирования определенных видов деятельности (в высшей школе - познавательных и профессиональных). При этом знания и умения связаны диалектически: знания не могут быть ни усвоены, ни сохранены вне действий обучаемого. Для упрощения понятия целей обучения будем использовать объединяющий знания и умения термин – уровень подготовленности. Уровень подготовленности – система (совокупность) знаний и умений обучаемых по конкретным разделам определенной области науки и/или практической деятельности человека. Этот уровень может быть объективно измерен по результатам выполнения педагогического теста. Педагогический тест – система специально составленных заданий специфической формы, позволяющая по результатам их выполнения объективно измерить уровень подготовленности испытуемых в определенной области знаний. 27 Используемые в педагогическом контроле тесты составляются из заданий в тестовой форме. Задание в тестовой форме – единица контрольного материала, сформулированная в виде фразы в утвердительной форме с неизвестным компонентом. Любое задание в тестовой форме состоит из известного компонента и неизвестного. Подстановка правильного ответа вместо неизвестного компонента превращает задание в истинное высказывание. Подстановка неправильного ответа ведет к образованию ложного высказывания, что свидетельствует о незнании студентом данного учебного материала или неумении им воспользоваться при решении задачи. В настоящее время педагогическая тестология рекомендует использовать четыре формы заданий: 1. С выбором одного или нескольких правильных ответов. 2. Открытой формы. 3. На установление соответствия. 4. На установление правильной последовательности. Если задание в тестовой форме включено в тест, оно будет называться тестовым заданием. Таким образом, реализуя выведенные из деятельностной теории педагогической психологии принципы педагогического контроля, используя рекомендации педагогической тестологии можно разработать методику использования педагогического тестирования в процессе обучения дисциплине, создать тестовые задания и тесты позволяющие действительно измерять уровень подготовленности студента на всех этапах изучения им дисциплины – от самоподготовки к практическими занятиям до итогового контроля, т.е. экзамена. 28 Глава 2 Использование педагогического тестирования при обучении дисциплине «оперативная хирургия и топографическая анатомия» 2.1. Разработка тестовых заданий и тестов для проведения текущего, рубежного и итогового контроля Создание системы педагогического контроля (выбор методов контроля и разработка контролирующих заданий, адекватных по форме и содержанию целям) в технологии изучения дисциплины «оперативная хирургия и топографическая анатомия» мы ориентировали на сквозную программу специальности. Сквозная программа специальности - система целей изучения и содержания учебных дисциплин, необходимых для реализации квалификационной характеристики (КХ) выпускника (раздела ГОС ВПО). Методика составления сквозных программ специальности разработана в 1985 году в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова В.А.Белогуровой с соавторами [5-8]. В создании сквозной программы участвуют профессорско-преподавательские коллективы кафедр, преподающих дисциплины действующего учебного плана специальности – на кафедрах формируется экспертная группа во главе с заведующим кафедрой. Из содержания КХ экспертная группа кафедры каждой специальной дисциплины выделяет свой фрагмент. Затем она определяет, какие знания и умения необходимы для достижения этих целей, определяет перечень базисных дисциплин. Каждой базисной дисциплине составляется перечень конкретных требований-заказов (в виде перечисления знаний и умений), который передается экспертной группе соответствующей базисной кафедры. Экспертная группа базисной кафедры, получив требования-заказы после их 29 обсуждения и уточнения с кафедрами-заказчиками формулирует конечные цели изучения своей дисциплины. И в свою очередь формулирует, если необходимо, требования-заказы к дисциплинам, являющимся базисным для неё. Для каждой дисциплины экспертная группа разрабатывает подсистему целей изучения разделов (цели второго порядка) и/или тем (цели третьего порядка), ориентируя её на конечные цели изучения дисциплины в целом (цели первого порядка). Эта система представлена на схеме. Система целей изучения дисциплины Конечные цели изучения дисциплины Первый порядок Второй порядок Третий порядок Цели изучения раздела Цели изучения раздела Цели изучения раздела Цели изучения темы (занятия) Цели задания Цели задания Цели задания Четвертый порядок К каждой теме в соответствии с целями подбираются основные сведения (общие положения, частные явления и факты) – узловые вопросы содержания дисциплины, которые будут использованы для выполнения целевых видов деятельности тем, разделов. Разработанные кафедрами материалы согласовываются между кафедрами и уточняются. После этого все материалы сводятся в единый 30 документ, где каждая дисциплина специальности представлена конечными целями изучения, системой целей и содержания разделов (и/или тем), требованиями-заказами от этой дисциплины другим дисциплинам. Этот документ и будет сквозной программой специальности. Фрагмент сквозной программы по дисциплине «оперативная хирургия и топографическая анатомия» представлен в Приложении 1. Систему педагогического контроля начинали разрабатывать с контроля достижения целей четвертого порядка – цели выполнения отдельных заданий, и в частности выполнения задания по самоподготовке к занятию. Ориентируясь на уже определенные цели и тему занятия, отбирали содержание контроля исходного уровня (т.е. мы определяем, готовился ли студент к занятию или нет). Мы должны определить наличие у студента знаний границ, проекций, внешних ориентиров области, деления на составляющие области, а также общие представления о послойной топографии, о расположении основных анатомических образований. Адекватным методом этого контроля является тестирование, позволяющее за короткое время определить уровень подготовленности всех студентов группы. Использовали тестовые задания с выбором одного или нескольких правильных ответов, как наиболее технологичные: даже при письменной технике проведения правильность выполнения заданий легко и быстро может быть определена с помощью трафаретов. Использование различных приемов при композиции заданий теста (подведение под понятие, логические связи и пр.) в сочетании с большим количеством предлагаемых ответов обеспечило валидность теста по содержанию. Тест для проверки исходного уровня знаний и умений по теме «Топографическая анатомия областей плеча и локтя» представлен в Приложении 2. Для ручной обработки результатов тестирования использовали специальную сетку. Количество тестовых заданий (16) было определено эмпирически – на их выполнение требуется 10 минут. 31 В ходе занятия при решении задач по выполнению целевой деятельности темы преподаватель должен был контролировать правильность выполнения действий и исправлять ход решения. Это контроль выполнял корригирующую функцию и проводился экспертным методом устно. Преподаватель выступал в роли эксперта – следил за ходом решения ситуационной задачи и исправлял ошибки. В конце занятия проводился контроль для выявления успешности достижения поставленных целей практического занятия (целей третьего порядка). Его осуществляли методом тестирования. На практическом занятии студенты неоднократно обращались к информации по теме занятия: изучали препарат, определяя на нем расположение основных анатомических объектов, решали ситуационные задачи с применением сведений топографической анатомии и оперативной хирургии (как частных, так и общих). Поэтому нужно было проверить еще раз знание важных положений топографической анатомии (границы, проекции, внешние ориентиры областей), знание частных сведений по топографии области, но особенно – умение решать задачи (это основная цель занятия). И тестовые задания необходимо было составить таким образом, чтобы они выявляли умение использовать знания (общие и частные). Умственные практические умения по своей сути являются логическими операциями над понятиями. Поэтому для композиции тестового задания на диагностику умений мы предложили применить специальные приемы: логические операции подведение под понятие, классификации, вывод следствия, а также использовали небольшие по объему ситуационные задачи. Для иллюстрации приводим в сравнении два примера заданий: на выявление частных знаний и умения подводить под понятие. Выявление знаний Выявление умений 1. Внешними ориентирами передней 2. M.biceps, sulcus bicipitalis lateralis, области плеча являются: sulcus bicipitalis medialis – a) m.biceps; b) m.triceps; c) sulcus bicipitalis a) внешние ориентиры передней lateralis; d) sulcus bicipitalis medialis области плеча b) внешние ориентиры задней области плеча 32 внутренние ориентиры передней области плеча внутренние ориентиры задней области плеча c) Тестовое задание 1 выявляет частное знание студентом внешних ориентиров передней области плеча. Задание 2 предъявляет анатомические образования и при выполнении его студент, опираясь на определение понятия «внешние ориентиры», подводит эти объекты под понятие, демонстрируя не только знание, но и понимание смысла понятия. Также можно составить задание на классификацию – не только на выявление знаний, но и на выявление умений классифицировать явления или объекты. Задание на знание классификаций Задание на умение классифицировать 1. По строению различают сети коллатеральное кровообращение а) множественного типа б) магистрального типа в) смешанного типа г) венозные д) артериальные е) органные ж) внеорганные 2. Венозное коллатеральное кровообращение желудка по строению является а) множественного типа б) магистрального типа в) смешанного типа г) органное д) внеорганное Выполняя задание 2 студент, опираясь на знание классификации коллатерального кровообращения по строению сети и конкретное знание устройства коллатерального кровообращения желудка, относит предъявленный объект по определенным признакам к той или иной группе – выполняется логическая операция. Установление причинно-следственных связей студент производит, выполняя задание следующего типа: Оперативные доступы к сосудам верхней конечности обычно проводятся по их проекционным линиям над местом прощупывания пульса сзади так как при этом соблюдается принцип максимальной близости к объекту хорошего косметического эффекта минимального разрушения тканей 1 2 3 4 5 6 33 Выполняя это задание, студент уже производит деятельность, заложенную в конечные цели обучения дисциплине – «давать объяснения клиническим явлениям сведениями из топографической анатомии и оперативной хирургии». Примером задания в виде ситуационной задачи может быть следующее задание: Определив пальпацией увеличение внутренних латеральных лимфатических узлов шеи врач предполагает локализацию воспалительного процесса в органах шеи 1 коже передней области шеи и лица 2 области среднего уха 3 клетчатке глубокой области лица 4 органах средостения 5 головном мозгу 6 Тест заключительного контроля занятия (темы) из 16 тестовых заданий представлен в Приложении 3. Результаты текущего контроля (контроль достижения целей четвертого и третьего порядков) можно анализировать для внесения коррекции в учебный процесс. Например, большинство студентов группы неправильно выполнили задание № 16 теста заключительного контроля (Приложение 3). Это значит, что понятие «хирургическая операция» студенты не усвоили (не знают формулировку определения или не умеют выполнять логическое действие подведение под понятие). При разборе результатов тестирования преподаватель предлагал студентам несколько аналогичных заданий для устного выполнения и ликвидировал это «неумение». Если «вписать» тестирование в технологию проведения практического занятия по дисциплине «Оперативная хирургия и топографическая анатомия», то общая схема проведения практического занятия (2,5 академических часа) будет следующей. 34 Тема … Области … Структура занятия. 10 мин. – Анализ результатов итогового тестового контроля предыдущего занятия. Каждому студенту выдается тест и карточка с его результатами. Все задания теста последовательно анализируются, определяются характерные ошибки в выполнении, обсуждаются правильные ответы. Преподаватель информирует студентов, что, начиная со следующего практического занятия, не набравшие 60% от возможного количества баллов теста, будут обязаны повторить тему на отработке – такому студенту занятие не зачитывается. 10 мин. – Тестовый контроль исходного уровня подготовки к занятию. 35 мин. – Самостоятельная работа студентов с учебным препаратом. (В это время преподаватель проверяет тесты исходного уровня). 10 мин. – Анализ результатов тестового контроля исходного уровня. Преподаватель объявляет, что студенты, получившие менее 60% баллов, считаются не подготовившимися к занятию. Такие студенты, начиная со следующего занятия, будут отправляться на повторную отработку темы (т.е. занятие не будет зачитываться). Каждому студенту выдается тест и карточка с его результатами. Все задания теста последовательно анализируются, определяются характерные ошибки в выполнении, обсуждаются правильные ответы. 5-10 мин. - Ответы преподавателя на вопросы студентов, возникшие по ходу изучения препарата. 30 мин. – Решение ситуационных задач (индивидуальное решение каждым студентом задачи из задачника по теме занятия). 10 мин. – Тестовый контроль итогов занятия. 5 мин. – Объявление целей подготовки к следующему занятию (задание для внеаудиторной самостоятельной работы) 1. Знать границы, внешние ориентиры, проекции основных образований областей …. 2. Иметь представление о топографии (знать голотопию основных анатомических образований), типовых патологических процессах и хирургических операциях в указанных областях 35 (прочитать соответствующие разделы учебника и/или методического пособия, используя для ориентации рисунки учебника или атласа). Рубежный контроль по завершению изучения раздела проводили в два этапа: (1) тестирование и (2) собеседование по решению ситуационных задач Тест рубежного контроля должен был определять успешность достижения учебных целей второго порядка (т.е. целей изучения раздела). Он составлялся из тестовых заданий, выявляющих наличие у студентов знаний особенностей топографии области в целом (в нашем примере – области верхней конечности), общих принципов хирургических операций, проводимых в данной области, и обязательно общих положений всей дисциплины. Тест рубежного контроля по разделу «Верхняя конечность» (один из вариантов) представлен в Приложении 4. Так как мы определили целью изучения дисциплины умственное умение давать обоснование клиническим ситуациям (т.е. решать ситуационные клинические задачи) с использованием сведений по топографической анатомии и оперативной хирургии, то наличие этого умения мы тоже должны были проконтролировать. Тестирование может выявить умение выполнять отдельные действия или операции, но не полное решение задачи. Поэтому, в ходе рубежного контроля, студент должен решить задачи устно. Задачи для контроля использовались совершенно новые, не из задачника, или редактировались ситуации, описанные в задачнике, (студенты решали их на занятиях). Умение решать задачи оценивалось экспертным путем (преподавателем), т.е. проводилось собеседование по задачам. При этом преподаватель мог развить ситуацию, описанную в задаче, поставить дополнительный вопрос и пр. Такая форма контроля приближает действие к реальной клинической ситуации. Анализ результатов рубежного контроля также позволял выявить пробелы в знаниях общих положений дисциплины, затруднения на определенных этапах решения задач или в решении задач определенного типа (например, на обоснование хирургической операции). Эти пробелы 36 можно было ликвидировать при изучении следующего раздела - «Область нижней конечности». Например, большое количество студентов неправильно выполнили тестовое задание 19 теста рубежного контроля «Верхняя конечность» (Приложение 4). Следовательно, они плохо усвоили общие положения топографии путей оттока лимфы. При изучении следующего раздела необходимо будет больше решать задач с использованием этих положений. Итоговый контроль по дисциплине состоял по аналогии с процедурой проведения итоговой государственной аттестации из трех этапов (1) контроль освоения мануальных хирургических умений, (2) тестирование и (3) собеседование по решению задач. Первый этап - контроль освоения мануальных хирургических навыков проводился методом экспертной оценки в конце цикла обучения. Выработка мануальных умений – процесс длительный, действие необходимо выполнять большое число раз. Поэтому список их в конечных целях органичен. Контроль проводился по билетам: студент «тянул» билет и выполнял указанные в нем действия. Преподаватель оценивал по пятибалльной системе умение их выполнять. Второй этап – тестирование. Тест итогового контроля составлялся для выявления уровня достижений конечных целей изучения всей дисциплины (уровня подготовленности). Для проведения педагогического тестирования был разработан специальный тест, основанный на научных положениях педагогической тестологии – теории педагогических измерений (см. В.С.Аванесов. Композиция тестовых заданий, М. АДЕПТ, 1998). Тест был составлен из 74 тестовых заданий, распределенных по 5 разделам (Приложение 5). При составлении тестовых заданий и компоновке разделов теста ориентировались на конечные цели изучения дисциплины (Приложение 1). Первый раздел содержал тестовые задания открытой формы для выявления знаний определений основных понятий дисциплины. Например: 37 3.Ориентиры (внешние и внутренние) — __________________образования, легко и однозначно определяемые визуально и/или пальпаторно, по отношению к которым устанавливается ___________________ какого-либо объекта в теле человека (орган, патологический очаг, точка прокола, линия разреза, инородное тело и пр.). Второй раздел был составлен из заданий с выбором любого количества правильных ответов (от одного до всех) и использованием логического приема подведения под понятие. Он позволил определить, насколько хорошо студенты понимают смысл основных понятий. Например: 20. Подушечки ладони, бедренный треугольник, ключица, схема Кренлейна, пупок, наружный угол глаза, верхний наружный квадрант ягодичной области – это внешние анатомические ориентиры 1 внутренние анатомические ориентиры 2 границы 3 анатомические образования 4 Третий раздел выявлял знания общих положений топографической анатомии и принципов оперативной хирургии, классификаций различных явлений. Использовалась форма тестовых заданий с выбором правильных ответов. Например: 41. По строению различают сети коллатерального кровообращения магистрального типа 1 множественного типа 2 артериальные 3 венозные 4 внеорганные 5 внутриорганные 6 Четвертый раздел выявлял знания специфики топографии отдельных областей. Например: 51. Наличие полостей, выстланных оболочкой особого строения, характерно для глубокого слоя следующих областей головы 1 шеи 2 груди 3 живота 4 таза 5 конечностей 6 38 Пятый состоял из небольших клинических задач и заданий на выявление знаний общих положений применения сведений из топографической анатомии и оперативной хирургии при решении профессиональных задач. Он позволил определить результат формирования начального клинического мышления. Например: 62. Топографическая анатомия объясняет следующие параметры патологических процессов или заболеваний: внешние проявления (симптомы и синдромы) 1 наличие «анатомического фактора риска» возникновения или распространения 2 изменения положения органов в связи с наличием патологии 3 локализация (место расположения) 4 развитие и осложнения 5 пути распространения 6 63. Увеличение внутренних латеральных лимфатических узлов шеи может быть следствием локализации воспалительного процесса в органах шеи 1 коже передней области шеи и лица 2 области среднего уха 3 клетчатке глубокой области лица 4 органах средостения 5 головном мозгу 6 Таким образом, составленный тест можно было считать валидным по содержанию – все задания теста строго соответствовали конечным целям обучения, выявляли наличие у студента всех знаний и умений, определенных этими целями. Тест был оформлен в виде брошюры и выдавался каждому испытуемому, который при выполнении заданий делал в нем соответствующие отметки. При начислении баллов за выполнение каждого тестового задания использовалась «градуированная» оценка. При оценке выполнения задания с выбором правильных ответов за каждый правильный ответ начислялся 1 балл, за неправильный ответ один балл вычитался. Например, если число правильных ответов из предложенных – 4, и только они отмечены, начислялось 4 балла. Если отмечено 1, 2 или 3 правильных ответа, то 39 начислялось соответственно 1, 2 или 3 балла. Количество баллов уменьшалось при неправильных ответах. Если отмечены 2 ответа правильных, и 1 неправильный – 1 балл. Если 3 правильных и один неправильный – 2 балла. Если 4 правильных и 2 неправильных – 2 балла. Т.е. из числа правильных ответов вычитается число неправильных. Если эта разница составляла 0 и меньше – баллы не начислялись. При оценке выполнения заданий открытой формы начисляли 1 балл за каждое правильно выполненное задание (задания 1-6, 8-10, 12-14), или несколько баллов (задания 7, 11, 15, 62, 66), уменьшая их количество за неточный или неполный ответ. Например, в задании 62 пропущено три ключевых слова. Если все слова вписаны правильно, начисляли 3 балла, если одно из трех правильное – 1 балл и т.д. После начисления баллов за выполнение каждого задания подсчитывалась общая их сумма по разделам теста. При проверке баллы за выполнение каждого задания обозначались в квадратах справа от задания, максимальная сумма баллов раздела – в прямоугольниках после раздела, общее число баллов теста (165) – в последнем прямоугольнике (Приложение 5). Результаты тестирования были введены в компьютер и обработаны с использованием компьютерных программ. Третий (основной) этап - собеседование по решению задач - проводился в экзаменационную сессию. Составлялись билеты из трех ситуационных задач каждый. Задачи использовались комплексные: при решении требовалось обосновать как патологический процесс, так и хирургические операции. При компоновке билетов выбирались клинические ситуации в разных областях человеческого тела, также варьировались и патологические процессы. Общая отметка за экзамен выставлялась с учетом отметки за выполнения практических навыков. 40 Полный банк тестовых заданий и методические рекомендацуии по организации педагогического контроля при изучении дисциплины «оперативная хирургия и топографическая анатомия» помещены в пособие, изданное автором – Оперативная хирургия и топографическая анатомия. // Учебное пособие для студ.высш.учеб.заведений. М.: Издательский центр «Академия», 2005. 512 с. Методика разработки и применения педагогического тестироования при обучении дисциплине изложена подробно в пособии автора – Система педагогического тестирования при изучении дисциплины медицинских специальностей. // М., «Русский врач». – 2002. – 100 с. 2.2. Измерение уровня подготовленности студентов в ходе педагогического эксперимента В 2001 году в рамках реального учебного процесса Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова проводился педагогический эксперимент по определению эффективности разработанной автором инновационной технологии обучения дисциплине «Оперативная хирургия и топографическая анатомия». В эксперименте участвовали студенты 3 курса медико-профилактического факультета – 80 студентов (9 академических групп). Из них 3 группы (26 студентов) обучались по экспериментальной технологии и 6 групп (54 студента) обучались традиционно. Критерием эффективности созданной технологии обучения дисциплине «Оперативная хирургия и топографическая анатомия» нами был определен уровень подготовленности студентов – совокупность знаний и умений обучаемых по конкретным разделам определенной области науки и/или практической деятельности человека [1, 38]. Определение результатов обучения (или уровня подготовленности) студентов экспериментальных и контрольных групп проводилось с использованием педагогического тестирования и экспертной оценки умения решать задачи (в письменной и/или устной форме). 41 Результаты экзаменационного тестирования были исследованы математическими методами с целью определить валидность теста как измерительного средства (таблица 1) Таблица 1 Коэффициенты различения заданий экзаменационного теста Подгруппа студентов с Номер низкими баллами (N=26) задания Средняя 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 36 0.73 0.50 0.73 0.35 0.85 0.88 1.46 0.65 0.88 0.92 1.35 0.92 0.54 0.77 1.27 4.77 0.58 0.42 1.19 0.69 1.15 0.81 0.77 1.81 0.73 0.88 0.31 0.27 0.73 0.88 0.35 2.42 1.00 1.88 Подгруппа студентов с высокими баллами (N=27) Средняя 0.45 0.51 0.45 0.49 0.37 0.33 0.71 0.49 0.33 0.27 0.80 0.27 0.51 0.43 0.78 1.39 0.50 0.50 0.98 0.93 1.01 0.40 0.43 0.94 0.45 0.33 0.47 0.45 0.45 0.33 0.49 1.24 0.69 0.91 1.00 1.00 0.85 0.81 1.00 1.00 2.00 0.89 1.00 1.00 2.00 0.96 1.00 0.89 2.00 5.41 1.00 0.81 1.52 1.37 2.89 1.00 0.85 2.22 0.59 1.00 0.85 0.37 0.81 1.00 0.81 3.04 1.04 2.74 Коэффициент различения 0 0 0.36 0.40 0 0 0 0.32 0 0 0 0.19 0 0.32 0 0.93 0 0.40 0.85 0.88 0.58 0 0.36 0.75 0.50 0 0.36 0.49 0.40 0.00 0.40 0.85 0.34 0.45 0.31 0.67 0.15 0.81 0.17 0.12 0.31 0.30 0.12 0.08 0.39 0.04 0.60 0.14 0.45 0.13 0.54 0.63 0.24 0.66 0.86 0.21 0.10 0.21 -0.21 0.12 0.94 0.32 0.11 0.12 0.81 0.22 0.04 0.37 42 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 1.38 1.73 1.62 3.54 1.23 0.69 1.50 0.42 1.08 1.00 0.69 2.04 0.81 0.81 1.50 2.69 1.62 1.96 0.88 0.46 1.27 1.27 2.00 0.15 1.73 0.77 4.15 1.88 0.38 1.00 4.19 0.69 0.88 0.35 0.69 0.62 0.62 0.58 0.92 1.46 1.35 0.85 1.37 1.17 1.10 0.95 1.09 0.99 0.64 0.98 0.98 0.88 0.92 0.40 0.40 0.95 1.09 0.85 0.60 0.33 0.81 1.25 0.60 0.57 0.46 0.83 0.43 1.01 1.11 0.50 0.00 0.98 0.47 0.33 0.49 0.47 0.50 0.94 1.21 1.41 0.90 1.02 2.00 3.81 2.19 4.96 2.00 2.33 2.93 1.70 2.78 2.63 0.78 3.41 0.96 1.00 1.93 2.74 2.74 2.33 0.96 1.93 2.11 1.19 2.81 2.30 2.96 0.93 4.74 2.78 0.96 1.00 4.96 0.96 0.96 0.78 1.00 0.96 1.93 2.67 3.00 2.00 1.93 0 0.40 0.62 0.19 0 0.78 0.27 0.54 0.42 0.69 0.89 0.80 0.34 0 0.83 0.81 0.59 0.48 0.19 1.21 1.19 0.40 0.48 1.07 1.16 0.27 0.66 0.58 0.19 0.00 0.19 0.19 0.19 0.42 0 0.19 0.39 0.96 0 0 1.04 0.36 0.75 0.30 0.34 0.48 1.08 0.64 1.20 0.88 0.90 0.12 0.50 0.18 0.21 0.25 0.02 0.52 0.17 0.08 1.23 0.50 -0.07 0.34 1.75 0.53 0.18 0.13 0.38 0.86 0.00 0.17 0.33 0.08 0.77 0.36 0.44 1.03 1.29 1.06 0.31 0.35 Анализ результатов показывает, что большинство заданий (54 из 74) имеют высокий коэффициент различения (> 0,2). При этом большая часть «не различающих» заданий (7) принадлежит первому разделу теста, выявляющему наличие знаний точных формулировок 43 определений основных понятий дисциплины (тестовые задания открытой формы). Можно сделать вывод, что студенты одинаково хорошо знают определения и для итогового тестирования диагностическая ценность всего раздела теста незначима: при доработке теста этот раздел в дальнейшем можно исключить целиком. Второй раздел выявлял понимание смысла понятий, он также содержит 7 заданий с низким коэффициентом различения. Наиболее ценными с точки зрения содержания целей обучения являются разделы третий (общие положение дисциплины) и пятый (клинические аспекты дисциплины). И в этих разделах почти все задания оказались с хорошим коэффициентом различения. Для определения характеристики теста был проведено также определение связи между успешностью выполнения заданий разных разделов теста (таблица 2). Так как погрешность определения выборочного коэффициента корреляции для данной группы около 0,01, то связь между успешностью выполнения заданий разделов теста для всех пар примерно одинакова. Таблица 2 Коэффициенты корреляции баллов разделов экзаменационного теста Раздел I Раздел II Раздел III Раздел IV Раздел V 1.000 .488 .620 .393 .603 .000 .000 .000 .000 .000 80 80 80 80 80 Раздел II .488 1.000 .486 .378 .495 .000 . .000 .001 .000 80 80 80 80 80 РазделIII .620 .486 1.000 .645 .662 .000 .000 .000 .000 .000 80 80 80 80 80 Раздел IV .393 .378 .645 1.000 .550 .000 .001 .000 .000 .000 Раздел V 80 80 80 80 80 .603 .495 .662 .550 1.000 .000 .000 .000 .000 .000 80 80 80 80 80 Раздел I 44 Для определения характеристики теста был проведено также определение связи между успешностью выполнения тестовых заданий между собой, успешностью выполнения раздела и всего теста (Приложение 6). Большинство заданий теста связано «сильной связью» с результатом всего теста и результатами разделов. Для определения надежности теста в целом была использована также стандартная для современной педагогической тестологии процедура определения точности тестирования по его согласованности. Так, если разделить задания теста случайным образом на две группы и коэффициент корреляции между этими половинами составит r, то коэффициент корреляции между тестом и тем, что он определяет, равен 2r/(1+rr). При обработке результатов экзаменационного тестирования студентов коэффициент корреляции между половинками теста составил 0,8731, что соответствует корреляции теста в 0,9909. Коэффициент корреляции в 0,9909 – очень высокий коэффициент корреляции, показывающий определения уровня высокую подготовленности. степень Так, точности квадрат процедуры коэффициента корреляции равен примерно 0,98, то есть 98% дисперсии уровня подготовленности у студента тест определяет, и лишь 2% дисперсии остается нераспознанным. Таким образом, результаты математического анализа позволяют сделать вывод, что составленный тест: - имеет высокую точность измерения уровня подготовленности студентов; - может использоваться для определения уровня подготовленности т.к. большинство заданий имеет положительный коэффициент различения, а их первичные баллы коррелируют с первичными баллами раздела и всего теста; - по результатам тестирования можно оценивать качество выполнения отдельных заданий теста и его разделов. 45 Экзаменационное тестирование в серии 2001 года проводилось в последний день изучения дисциплины (т.е. в конце учебного месячного цикла VII семестра). Студенты не были предупреждены о содержании теста. На выполнение задания отводился один астрономический час. При подсчете баллов определялась общая сумма, а также сумма баллов за выполнение заданий каждого раздела текста. Результаты представлены в таблице 3. Таблица 3 Первичные баллы разделов экзаменационного теста дисциплины «Оперативная хирургия и топографическая анатомия» студентов 4 курса медико-профилактического факультета ММА им.И.М.Сеченова Экспериментальная группа Контрольная группа Номер раздела Погрешность Погрешность Средняя N теста Средняя N средней средней 17,19 27 1,00 0,193 12,98 40 3,83 0,605 Раздел I 27,00 27 2,42 0,465 18,10 40 3,75 0,592 Раздел II 29,22 27 3,78 0,727 15,06 40 3,49 0,552 Раздел III 23,19 27 4,59 0,884 16,85 40 3,50 0,553 Раздел IV 35,19 27 4,05 0,779 25,40 40 5,95 0,941 Раздел V 2,406 2,112 Весь тест 131,78 27 12,50 88,40 40 13,36 t 6,63 11,81 15,51 6,08 8,01 13,55 При анализе результатов экзаменационного тестирования выявляется резкая разница среднего балла всего теста экспериментальной и контрольной групп (131,78 и 88,40), а также среднего балла всех разделов теста (р> 2). Таким образом, тестирование подтвердило эффективность разработанной технологии. При определении отношения результатов тестирования по разделам к максимально возможному баллу раздела выявлены следующие данные (таблица 4). Анализируя максимальными первичные баллами баллы разделов разделов можно теста сделать в сравнении вывод, что с и экспериментальная и контрольная группы лучше всего выполнили задания 46 раздела 1 на воспроизводство определений основных понятий дисциплины (соответственно 0,97 и 0,72 от максимума). Контрольная группа хуже всего выполнила задания разделов Ш (знание особенностей топографии отдельных областей) и IV (клинические аспекты топографической анатомии и оперативной хирургии) – 0,44 и 0,47 от максимального балла разделов. Таблица 4 Номер раздела теста Раздел I Раздел II Раздел III Раздел IV Раздел V Всего Максимальный балл раздела теста Первичные баллы разделов экзаменационного теста дисциплины «Оперативная хирургия и топографическая анатомия» студентов 4 курса медико-профилактического факультета ММА им.И.М.Сеченова 18 32 34 36 45 165 Контрольная группа Экспериментальная группа Средняя 17,19 27,00 29,22 23,19 35,19 131,78 N Средняя к максимум у Погрешность Средняя средней N Средняя к максимуму Погре шность средне й 27 27 27 27 27 27 0,97 0,84 0,85 0,64 0,78 0,79 0,199 0,754 1,003 0,611 1,242 3,008 40 40 40 40 40 40 0,72 0,56 0,44 0,47 0,56 0,53 0,45 0,574 0,851 0,482 0,874 2,399 1,11 4,02 5,96 3,37 6,11 16,80 12,98 18,10 15,06 16,85 25,40 88,40 3,15 4,02 5,96 3,37 6,11 16,8 Также относительно плохо знают особенности топографии и студенты экспериментальной группы – 0,64 от максимального балла. Следовательно, тестирование позволяет определить, какие цели (из конечных целей изучения дисциплины) были достигнуты хуже и внести коррекцию в учебный процесс при изучении дисциплины следующим курсом. Таким образом, экзаменационный тест, составленный с учетом требований педагогической тестологии и предлагаемых автором принципов позволил выявить разницу в уровнях подготовленности студентов и может быть рекомендован в качестве измерительного метода определения качества обучения дисциплины. 47 Заключение Педагогическое тестирование как метод педагогического контроля в настоящее время не имеет альтернативы. Оно позволяет осуществлять эффективный педагогический контроль над обучением специальности в вузе на всех уровнях – от изучения темы каждой дисциплины до итоговой государственной аттестации выпускников, так как обладает такими свойствами как объективность, массовость, технологичность, математическая точность измерения, охват всего содержания учебного материала, быстрота проведения. Рассматривая управление качеством подготовки врача в вузе как частный случай управления нельзя недооценить роль, которую играет в нем педагогическое тестирование именно благодаря этим преимуществам перед традиционным экспертным контролем. Однако в массовой практике использования тестирования при обучении дисциплине врачебных специальностей неразрешенными остаются ряд противоречий. Основными можно выделить противоречия между процедурой тестирования и функциями педагогического контроля, между целями обучения и формой и содержанием тестовых заданий. Эти противоречия можно разрешить только при активном участии в разработке тестирования преподавателей, ведущих обучение конкретной дисциплине. Первое противоречие проявляется в том, что при изучении дисциплин врачебных специальностей педагогическое тестирование выполняет функции педагогического контроля измерительную (оценочную) и отчасти – мотивационную. Функции обучающую и тем более корригирующую (а последняя и позволяет использовать контроль в системе управления качеством учебного процесса) остаются не реализованными при традиционной процедуре тестирования. Тестирование обычно проводится в начале практического занятии для определения исходного уровня, и/или в конце для определения результатов изучения темы. Как это ни странно использование компьютерных программ вносит ещё больший сумбур в использование тестирования на практическом занятии. Из-за 48 малочисленности компьютеров в специализированных классах не возможно провести контроль исходного уровня в начале занятия одновременно у всех групп студентов, пришедших на занятия по расписанию. Поэтому группы студентов приводят в компьютерный класс по очереди на определенное время (обычно 30-45 мин) и студенты выполняют тестовые задания компьютерной программы. Такое использование тестовых заданий в учебном процессе никак нельзя отнести к педагогическому тестированию (какой уровень освоения материалов темы определяется – исходный, заключительный?), его можно расценить как метод обучения, но не контроля. Педагогическое тестирование входит компонентом в рубежный и итоговый контроль изучения дисциплины. При этом считается, что по результатам выполнения тестов можно определить только уровень каких-то минимальных и примитивных знаний. Как учитывать результаты тестирования для управления учебным процессом никто не определил, и рекомендаций по этому поводу нет. Второе противоречие вызвано сложившейся традицией при обучении дисциплинам естественнонаучного цикла ГОС ВПО врачебных специальностей использовать тестовые задания только для выявления знаний, между тем как целями обучения определяются, прежде всего, умения. Необходимо повторить, что мы определяем педагогическое понятие «знание» как наличие в памяти человека сведений из определенных областей науки или практической деятельности человека. Под понятием «умение» мы понимаем способность человека выполнить какое-либо действие. Если в формализованных науках (физика, химия, математика и пр.) тестовое задание для выявления умения выполнять умственные действия представляет собой задачу, то в мало формализованных науках (биология, анатомия, патанатомия и пр.) тестовые задания составляются в основном на выявление знаний («мышцами-разгибателями голени являются…»; «законы генетики открыл….»; «границами области плеча являются …» и пр.). Такими заданиями проверяется наличие в памяти сведений, а не умение ими 49 пользоваться для решения познавательных или профессиональных задач. Клинические дисциплины имеют опыт составления оригинальных клинических ситуационных задач, решение которых ведется выполнением тестовых заданий, обычно в форме заданий с выбором ответов. Эти задачи рационально использовать при проведении итогового контроля – они диагностируют умение выполнять определенный вид профессиональной деятельности. Но при изучении базисных дисциплин естественнонаучного цикла ГОС ВПО врачебных специальностей, к каковым относится и дисциплина «Оперативная хирургия и топографическая анатомия», тестовые задания на выявления умственных умений не используются, методика их создания не разработана, а принципы их составления не сформулированы. В настоящем исследовании предложены пути разрешения этих противоречий на примере разработки системы педагогического тестирования в рамках инновационной технологии обучения дисциплине «оперативная хирургия и топографическая анатомия» Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования специальности 040300 «Медико-профилактическое дело». Первое противоречие может быть разрешено внедрением определенной методики использования тестирования в ходе изучения дисциплины. Традиционное обучение дисциплине строится из лекционного курса и практических занятий по темам (Приложение 1). Тестирование используется на каждом практическом занятии как метод текущего контроля. Для определения исходного уровня разрабатываются тесты, состоящие из тестовых заданий, выполнение которых определяет уровень внеаудиторной самоподготовки студентов к занятию. Если большинство студентов проходят тестирование, набирая 60% или более от максимального балла теста, то этот этап текущего контроля можно исключить из плана занятия, т.к. основная функция этого этапа контроля – мотивационная, его проведение заставляет студентов готовится к занятию. Обучающая функция (она будет реализована, если проводится разбор индивидуальных результатов тестирования со 50 студентами группы) выражена меньше. Заключительный контроль по теме проводится в конце занятия для определения успешности достижения целей изучения темы. Он будет выполнять функцию корригирующую, если преподаватель по его результатам выявит изъяны в достижении целей и внесет коррекцию в учебный процесс на следующем занятии. Он также выполнит функцию обучающую, если результаты его будут разобраны со студентами группы на следующем занятии. Функцию оценки этот контроль не выполняет – нельзя выставлять никаких отметок, идет процесс овладения умениями, и измерять его результаты «на отметку» еще рано. Включение педагогического тестирования в технологию учебного процесса как компонента системы обучения позволяет эффективно реализовать все преимущества тестирования и все функции педагогического контроля. Второе противоречие (не соответствие формы и содержания тестовых заданий целям обучения) можно разрешить, если ориентировать содержание тестовых заданий именно на систему целей обучения дисциплины – от целей самоподготовки к практическому занятию до конечных целей изучения дисциплины. При этом кроме составления тестовых заданий на выявление знаний можно, используя приемы логических операций (подведение под понятие, классификация, установление причинно-следственных связей и пр.), составлять задания на выявление умственных умений. Тестовые задания могут быть в форме заданий с выбором ответов – самой технологичной формы при безмашинном использовании. Разработанные подходы и принципы педагогического тестирования при обучении позволили составить набор тестовых заданий для итогового контроля по дисциплине «оперативная хирургия и топографическая анатомия», который обладал всеми параметрами педагогического теста, что и было подтверждено математическими методами. Использование этого теста позволило подтвердить эффективность инновационной технологии обучения дисциплине, разработанной автором – 51 средний балл теста экспериментальной группы был выше среднего балла контрольной группы (соответственно 131,78 и 88,40). Выводы 1. Педагогическое тестирование является эффективным методом педагогического контроля, выполняя все его функции на всех этапах изучения дисциплины – от самоподготовки студента к занятиям до итогового контроля. 2. Педагогического тестирования при обучении дисциплине должно использоваться для текущего контроля на каждом практическом занятии, а также для рубежного и итогового контроля. Управляющая функция этого метода контроля реализуется, если преподаватель будет оперативно анализировать его результаты и вносить соответствующие коррективы в учебный процесс. 3. Содержание тестов и тестовых заданий необходимо ориентировать на конечные цели этапов обучения, составляя задания не только для выявления знаний, но и для выявления умственных умений. 4. Тестовые задания необходимо составлять таким образом, чтобы, выполняя его, студенты производили логические операции (подведение под понятие, классификация, установление причинно-следственных связей), а также решали ситуационные задачи. 52 Библиография 1. Аванесов В.С. Композиция тестовых заданий. Учебная книга. 3 изд., доп.М.: Центр тестирования. – 2002. – 240 с. 2. Архангельский С.И., Мизинцев В.П.,Кочергин А.В. Обученность главная переменная шкалы отметок, градации контингента и функции оценивания учителя//Ситуативные задачи в системе повышения квалификации. Ч.2.- С.3-37. 3. Байденко В.И. Болонский процесс: структурная реформа высшего образования Европы. – М.: Исследовательский центр проблем качества подготовки специалистов. Российский Новый Университет, 2002. – 128 с. 4. Байденко В.И. Компетенции: к освоению компетентностного подхода. Лекция в слайдах. Авторская версия. – М.: Исследовательский центр проблем качества подготовки специалистов, 2004. 5. 283. Белогурова В.А. Научная организация учебного процесса (Учебн. лит. для слушателей системы последипломного образования). – М.: Медицина, 2003. – 296 с. 6. 175. Белогурова В.А. Теоретические и практические основы разработки и внедрения нового типа кафедральных, межкафедральных и сквозных программ в медицинских и фармацевтических вузах. Учебно- методическое пособие для преподавателей. – М. –1999. – 18 с. 7. Белогурова В.А. Современная технология проектирования целей и содержания подготовки специалистов со средним и высшим образованием. Учебно-методическое пособие для преподавателей. – М. 1993. – 40 с. 8. Белогурова В.А. Путь к сквозной программе.// Вестник высшей школы, 1988, № 9, c. 50-53. 9. Бурых М.П., Топоров Г.Н. Клиническая анатомия головы и шеи. – Харьков. – «Фолио». – 2001. – 240 с. 53 10. Бурых М.П. Шея. Клиническая анатомия и оперативная техника. Тесты. – Харьков. 1998. – 48 с. 11. Бурых М.П., Михалин М.А., Логвинов Ж.И., Падалица М.А. Вопросы для семестрового контроля знаний по клинической анатомии и технологии хирургических операций. Харьков, 2001, 42 с. 12. Васильев В.И., Тягунова Т.Н. Культура компьютерного тестирования. Часть II. Программно-дидактическое тестовое задание. М.: МГУП, 2002, 90 с. 13. Васильев В.И., Тягунова Т.Н. Культура компьютерного тестирования. Часть IV. Форма тестовой ситуации и формирование теста. М.: МГУП, 2002, 83 с. 14. Гальперин П.Я. Введение в психологию: Учебное пособие для вузов. – М.: «Книжный дом «Университет», 1999. – 332 с. 15. Горбашко Е.А. Менеджмент качества в образовательном учреждении. Ч.1. Системы качества, основы менеджмента качества и управление затратами на качество / Е.А.Горбашко, А.А.Колесников, Т.И.Леонова, С.А.Степанов. СПб.: ИПЦ СПбГЭТУ (ЛЭТИ), 2000. 160с. 16. Государственный образовательный стандарт высшего профессионального образования. Специальность 040100 “Лечебное дело”. Квалификация – врач. М.: 2000. 17. Государственный образовательный стандарт высшего профессионального образования. Специальность 040200 “Педиатрия”. Квалификация – врач. М.: 2000. 18. Государственный образовательный стандарт высшего профессионального образования. Специальность 040300 “Медикопрофилактическое дело”. Квалификация – врач. М.: 2000. 19. Государственный профессионального образовательный образования. стандарт Специальность “Стоматология”. Квалификация – врач-стоматолог. М.: 2000. высшего 040400 54 20. Делор Ж. Образование – сокрытое сокровище. UNESCO, 1996 // Университетская книга. 1997. № 4. 21. Зимняя И.А. Ключевые компетентности – новая парадигма результата образования. // Высшее образование сегодня, 2003, № 5. 22. Зимняя И.А. Ключевые компетентности как результативно-целевая основа компетентностного подхода в образовании. Авторская версия. – М.: Исследовательский центр проблем качества подготовки специалистов, 2004. 23. Иоганзен Б.Г. Кувшинова Н.И. Проверка и оценка знаний в высшей школе.- Томск, 1969.- 201с. 24. Каган В.И. Сычеников И.А. Основы оптимизации процесса обучения в высшей школе: Науч.-метод. пособие. – М.: Высшая школа, 1987.-141 с. 25. Казаков В.Н., Селезнева Н.А., Талалаенко А.Н., Каменецкий М.С., Гарина М.Г., Первак М.Б., Оборнев Л.Е. Управление качеством подготовки специалистов: программно-целевой подход (на примере высшего и послевузовского медицинского образования) / Монография. – Москва-Донецк: Исследовательский центр проблем качества подготовки специалистов, Донецкий государственный медицинский университет, 2003. – 215 с. 26. Качество высшего образования в современной России. Концептуальнопрограммный подход. – М.: Исследовательский центр проблем качества подготовки специалистов, 1995. 27. Качество медицинской помощи. Учебно-методическая разработка кафедры социальной медицины, экономики и организации здравоохранения / Под ред. Проф. В. З. Кучеренко М.: ММА им И. М. Сеченова 1997. - 30 с. 28. Клинберг Л. Проблемы теории обучения.- М.: Педагогика, 1984.- 256с. 55 29. Клиническая анатомия и оперативная хирургия (задачи и вопросы с вариантами ответов), ред. В.К.Татьянченко. Ростов н/Д: изд-во «Феникс», 2000. – 640 с. 30. Коджаспирова Г.М., Коджаспиров А.Ю. Педагогический словарь: Для студ. высш. и сред. пед. учеб. заведений. – М.: Издательский центр «Академия», 2003. – 176 с. 31. Кудрявая Н.В., Уколова Е.М., Молчанов А.С., Смирнова Н.Б., Зорин К.В. Врач-педагог в изменяющимся мире: традиции и новации. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 304 с. 32. Лернер И.Я. Показатели системы учебно - познавательных заданий // Новые исследования в педагогических науках. Вып. 2(56). Сост. И.К.Журавлев, В.С.Шубинский.- М.:Педагогика, 1990.- 80с. 33. Лернер И.Я. Качество знаний учащихся. - М.: Знание, 1978.- 45с. 34. Литтл А. Образование и занятость: эволюция концепций .Перспективы. 1987.- №1.- С.5-23. 35. Материалы к итоговой государственной аттестации выпускников медицинских и фармацевтических вузов по специальности 040300 «Медико-профилактическое дело». М.: 2000. – 48 с. 36. Мониторинг качества образования / Н.Д.Гуськова, Н.П.Макаркин, Т.А.Салимова // Стандарты и качество. 2000. № 5. С. 86-88. 37. Нейман Ю.М., Хлебников В.А. Введение в теорию моделирования и параметризации педагогических тестов. – М.: 2000. – 168 с. 38. Ожегов С.И. Словарь русского языка. М.: «Русский язык», 1991. 39. Организация курсового экзамена по оперативной хирургии и топографической анатомии: Методические рекомендации / Составители: В.Г.Владимиров, И.И.Каган, Н.С.Желтиков, С.В.Чемезов, А.Н.Андрейцев, А.А.Коноплев. Под ред проф. В.Г.Владимирова м проф. И.И.Кагана. – Москва – Оренбург, 2005. – 60 с. 40. Оскарссон Б. Базовые навыки как интегрирующий фактор учебного плана / Оценка качества профессионального образования. Доклад 5, май 56 2001 г. / Под общ.ред. В.И.Байденко и Дж. ван Зантворта. Проект Тасис ДЕЛФИ. 185 с. 41. Педагогика: Учеб.пособие для студентов пед. ин - тов / Ю.К. Бабанский, В.А. Сластенин, Н.А. Сорокин и др: Под. ред. Ю.К. Бабанского.М.:Просвещение, 1988.- 479с. 42. Полонский В.М. Оценка знаний школьников.- М.:Знание, 1981.- 96с. 43. Полонский В.М. Критерии и методы оценки качества научно педагогических исследований. Автор. дисс. д-ра пед. наук.- М.: 1988. 40с. 44. Попков В.А., Коржуев А.В., Рязанова Е.Л. Критическое мышление в контексте задач высшего профессионального образования. – М.: Изд-во МГУ, 2001. – 168 с. 45. Прикладная социология и менеджмент: Хрестоматия / Под редакцией А. И. Кравченко. - М.: Изд-во МГУ, 1998. - 512 с. 46. Примерная программа по дисциплине «топографическая анатомия и оперативная хирургия». 47. Савельев Б.А., Масленников А.С. Оценка уровня обученности студентов в целях аттестации образовательного учреждения профессионального образования: Учеб. пособие. – Йошкар-Ола: Центр государственной аккредитации, 2004. – 84 с. 48. Сборник тестовых заданий для итоговой государственной аттестации выпускников мед вуза по специальности 040100 – «Лечебное дело». Выпуск 1. Изд. дом «Русский врач», М.: 1998, 376 с. 49. Селезнева Н.А. Качество высшего образования как объект системного исследования. Лекция-доклад. – М.: Исследовательский центр проблем качества подготовки специалистов, 2001. – 79 с. 50. Система обеспечения качества подготовки специалистов в медицинском вузе: / Под ред. Проф.П.В.Ромашова/ И.И.Мечникова. – 2004. 234 с. СПб: СПбГМА им. 57 51. Скосарев Ю.П., Бежин А.И. Методические рекомендации по топографической анатомии и оперативной хирургии для студентов 3-4 курсов лечебного факультета и факультета медицинских психологов. Курск, КГМУ, 1998. – 68 с. 52. Сычеников И.А., Владимирцев В.А., Белогурова В.А. Опыт разработки сквозных программ специальностей в медицинских и фармацевтических вузах // Современная высшая школа. 1988, № 3(63), с. 61-69. 53. Талызина Н.Ф. Теоретические основы контроля в учебном процессе.- М.: Знание, 1983.- 96с. 54. Талызина Н.Ф. Что значит знать? Сов.пед.- 1980.-№ 8.С. 97-104. 55. Талызина Н.Ф. Управление процессом усвоения знаний: психологические основы. 2-е изд.- М.: МГУ, 1984.- 344с. 56. Талызина Н.Ф. Практикум по педагогической психологии. Учебное пособие. Для студентов высших педагогических учебных заведений. – М.: Academia, 2002. – 189 с. 57. Талызина Н.Ф. Деятельностный подход к механизмам обобщений в процессе обучения. Вопросы психологии. – 2001. - № 3. – с. 3-16. 58. Талызина Н.Ф. Технология обучения и ее место в педагогической теории // Современная высшая школа. 1977, № 1. 59. Талызина Н.Ф. Педагогическая психология: Учебник для студентов средних педагогических учебных заведений. М.: Издательский центр «Академия», 1999. 60. Талызина Н.Ф., Печенюк Н.Г. Хихловский Л.Б. Пути разработки профиля специалиста – Саратов: Изд-во Сарат. Ун-та, 1987. – 176 с. 61. Татур Ю.Г. Компетентность в структуре модели качества подготовки специалиста // Высшее образование сегодня, 2004. № 3. с.20-26. 62. Тягунова Т.Н. Философия и концепция компьютерного тестирования. М.: МГУП, 2003. – 246 с. 63. Управление качеством образовательной деятельности / Н.Д.Гуськова, Е.А.Неретина, Т.А.Салимова, Н.Ш.Ватолкина. – Саранск: Изд-во 58 Мордов. ун-та, 2003. – 56 с. (Серия «Внутривузовские системы обеспечения и контроля качества подготовки специалистов»). 64. Управление качеством подготовки специалистов по специальностям «Лечебное дело» и «Педиатрия». Сост. М.Д.Романов, Изд. Мордов. гос. университет, Саранск, 2002. 65.Формирование клинического мышления у студентов на кафедрах оперативной хирургии в современных условиях. Материалы Всероссийской учебно-методической конференции. Пермь.: 2000. – 202 с. 66. Шестак Н.В. Высшая школа: технология обучения. – М.: Вузовская книга, 2000. – 80 с. 67. Allison R.B. Learning Parameters and Human Abilities. Offis of Naval Research. Technical Report. Princeton, N - J, Educational Testing Service, 1960. 68. American Psychological Association. Standards for Educational and Psychological Testing. Washington, D.C., 1985. 69. The Bologna Declaration on European space for Higher education an explanation. 70. Keeves J.P. (Ed.) Educational Research, Methodology, Measurement: An International Handbook. Oxford, Pergamon Press, 1988. - 832p. 71. Rasch G. Probabilistic Models for Some Intelligence and Attainment Tests, 1960, Copenhagen, Denmark: Danish Institute for Educational Research. 72. Strenio A.J. The testing trap. N - Y, Longman, Greenand Co., 1952. - 664 p. 73. Thorndike R.L. (Ed.) Educational Measurement. 2-nd. ed. Amer. Council on Education. Washington, D.C.,1971. 768p. 59 Приложение 1 Фрагмент сквозной программы специальности 040300 «Медико-профилактическое дело» по дисциплине “Оперативная хирургия и топографическая анатомия” ТРЕБОВАНИЯ-ЗАКАЗЫ К ДИСЦИПЛИНЕ «О П Е Р А Т И В Н А Я Х И Р У Р Г И Я И Т О П О Г Р А Ф И Ч Е С К А Я А Н А Т О М И Я» ОТ КЛИНИЧЕСКИХДИСЦИПЛИН ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ Знать деление тела человека на области, Для проведения физикального границы областей, проекции внутренних исследования и трактовки его результатов. органов и других анатомических образований на поверхность тела в норме. Уметь давать топографо-анатомическое объяснение проявлениям патологических процессов (симптомам и синдромам). ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ Знать деление тела человека на области, Для трактовки результатов лучевых границы областей. методов исследования Знать топографию (голотопия, скелетотопия, синтопия) сердца, пищевода, легких, печени, желчных путей, желудка, кишечника, почек и мочеточников; крупных суставов. ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ И АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ Знать деление тела человека на области, Для обследования хирургического границы областей; специфику топографии больного и описания status localis. каждой области. Уметь давать топографо-анатомическое Для диагностики и выбора метода обоснование проявлению, локализации и хирургического лечения указанных распространению гнойных процессов, гематом, патологических процессов. поверхностных повреждений (раны, ожоги, отморожения), кровотечений. Знать принципы оперативного лечения указанных патологических процессов. Уметь производить манипуляции по остановке Для лечения поверхностных ран. кровотечения (временной и окончательной) на модели (анатомический материал). УРОЛОГИЯ Знать специфику топографии забрюшинного Для обследования, постановки диагноза и пространства и малого таза. назначения лечения больным. Знать топографию почек, мочеточников, мочевого пузыря, внутренних мужских половых органов. Уметь обосновывать общими и частными 60 сведениями из топографической анатомии и/или оперативной хирургии локализацию и распространение гнойно-воспалительных и опухолевых процессов в забрюшинном пространстве и области малого таза. Уметь обосновывать выбор и проведение Для определения тактики хирургического хирургических операций на органах лечения. забрюшинного пространства и малого таза. ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ Знать деление тела человека на области, Для обследования больных и описания границы областей. status localis. Знать закономерности оттока лимфы от Для постановки диагноза кожных и области. венерических болезней. Уметь давать топографо-анатомическое обоснование локализации и распространению патологического процесса. НЕВРОЛОГИЯ Знать деление тела человека на области; Для топической диагностики патологии особенности топографии области головы, нервной системы. топографию основных сосудисто-нервных образований. Уметь давать топографо-анатомическое Для диагностики, определения тактики обоснование проявлению, локализации ведения больных, назначения лечения. распространению патологических процессов (травмы нервной системы, воспаление, опухоли, нарушения кровообращения). Уметь обосновывать выбор и проведение хирургических операций, этапов и элементарных оперативных действий в области головы, на периферической нервной системе. СТОМАТОЛОГИЯ Знать специфику топографии областей головы и Для обследования, диагностики и шеи. назначения лечения больным. Уметь давать топографо-анатомическое обоснование локализации и распространению гнойно-воспалительных и опухолевых процессов, травм в областях головы и шеи. ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ Знать специфику топографии областей головы и Для обследования, постановки диагноза и шеи. назначения лечения. Уметь давать топографо-анатомическое обоснование локализации и распространению патологических процессов в области головы и шеи (воспалительные, опухоли, нарушения кровообращения). Знать общие принципы остановки Для остановки кровотечения из носа. кровотечения. Уметь производить манипуляции в ране для остановки кровотечения (на моделях) АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ Знать специфику топографии области таза; Для обследования, постановки диагноза и 61 топографию матки с придатками, мочевого назначения лечения. пузыря и прямой кишки женщины. Уметь давать топографо-анатомическое обоснование локализации и распространению воспалительных и опухолевых процессов малого таза, травмам промежности. Уметь давать топографо-анатомическое обоснование выбору, проведению и результатам действий врача по диагностики, лечению и профилактике заболеваний женских половых органов. ТРАВМАТОЛОГИЯ, ОРТОПЕДИЯ И ВПХ Знать деление тела человека на области, Для обследования больного, постановки границы областей. диагноза и назначения лечения. Знать топографию крупных артерий (проекции на поверхность), суставов конечностей; особенности топографии областей таза, груди, конечностей. Уметь давать топографо-анатомическое обоснование локализации повреждений при ранениях областей груди, таза, конечностей. Уметь производить на моделях элементарные Для первичной хирургической обработки оперативные действия: разъединение мягких ран мягких тканей. тканей, соединение мягких тканей, манипуляции для временной и окончательной остановки кровотечения в ране. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Знать деление тела человека на области, Для обследования пациента, диагностики и границы областей; топографию внутренних назначения лечения. органов (проекции на поверхность, голотопия, синтопия). Уметь давать топографо-анатомическое обоснование проявлению, локализации и распространению патологических процессов внутренних органов. ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ Знать деление тела человека на области, Для постановки диагноза и назначения границы областей; специфику топографии хирургического лечения. областей груди, живота, шеи, таза; топографию внутренних органов этих областей (проекции на поверхность, голотопия, синтопия, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток). Уметь давать топографо-анатомическое обоснование проявлению, локализации и распространению патологических процессов (воспаление, опухоли, грыжи, нарушения кровообращения). Знать основные термины и понятия Для назначения хирургического лечения. оперативной хирургии. Классификации хирургических операций (по оперативному приему, по месту проведения операции, по показаниям, по целям). 62 Знать принципы выбора типовых хирургических операций, их этапов. Уметь производить на моделях элементарные Для производства операций на пациенте. оперативные действия: разъединение мягких тканей, соединение мягких тканей, манипуляции для временной и окончательной остановки кровотечения в ране. КОНЕЧНЫЕ ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ СТУДЕНТА ДИСЦИПЛИНЕ «ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ» СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ 1. Обосновывать общими положениями и частными сведениями из топографической анатомии и/или оперативной хирургии; — локализацию, распространение, наличие анатомического фактора риска локализации и распространения, проявление (симптомы и синдромы) патологических процессов (воспалительные, нарушения местного кровообращения, опухоли, травмы и пр.). — выбор, проведение и результаты профессиональных действий врача при диагностике, лечении или профилактике болезней (хирургические операции, их этапы и элементарные оперативные действия; физикальное и инструментальное обследование больного, введение лекарственных веществ и пр.). 2. Производить самостоятельно на моделях (анатомический материал или животное) элементарные оперативные действия, используя хирургические инструменты общего назначения и шовный материал (см. Список мануальных хирургических умений). Список хирургических мануальных умений СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ 1. Называть инструменты, их части, назначение и использовать при хирургических вмешательствах основные инструменты следующих групп: — для разъединения мягких тканей (скальпели, ножницы); — вспомогательные и фиксирующие (пинцеты анатомический и хирургический, крючки пластинчатые Фарабефа, крючки зубчатые Фолькмана, корнцанг, желобоватый зонд); — для временной остановки кровотечения (кровоостанавливающие зажимы Бильрота, Кохера, «москит»); — для соединения мягких тканей (иглодержатель Гегара, иглы, шовный материал). 2. Разъединять мягкие ткани на анатомическом материале (кожу, подкожную клетчатку, фасцию, мышцы, апоневрозы). 3. Производить манипуляции для временной и окончательной остановки кровотечения в операционной ране. 4. Вязать лигатурные узлы (простой и хирургический). 5. Соединять мягкие ткани (см.п.2) наложением ручных швов. 6. Снимать кожные швы. СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ 1. Основные понятия топографической анатомии. 2. Общий план послойного строения человеческого тела в целом и специфику топографии каждой области: границы областей, внешние ориентиры, проекции на поверхность тела и пространственные взаимоотношения основных анатомических образований в каждом слое. 63 3. Общие положения строения фасциально-клетчаточных структур, особенности по областям. 4. Общие положения топографии кровеносных сосудов, особенности по областям. 5. Общие положения строения путей оттока лимфы, особенности по областям. 6. Основные понятия оперативной хирургии. Классификации хирургических операций (по оперативному приему, по месту проведения операции, по показаниям, по целям). 7. Принципы выбора и проведения типовых хирургических операций, этапов хирургических операций и элементарных оперативных действий. 8. Название, устройство и применение групп хирургических инструментов общего назначения (для разъединения тканей, вспомогательные и фиксирующие, для остановки кровотечения, для соединения тканей), виды шовного материала. Р а з д е л I. Общие вопросы топографической анатомии и оперативной хирургии Ц е л ь. Иметь представление об общих положениях топографической анатомии и оперативной хирургии С о д е р ж а н и е. Определение топографической анатомии, ее предмет и задачи. Методы исследований на трупном материале (послойное изучение расположения тканей и анатомических образований методом препарирования, экспериментальными методами — инъецирование полостей и сосудов, клетчаточных пространств рентгеноконстрастными, цветными, застывающими массами и пр.; изучение распилов замороженных трупов по Н.И.Пирогову) и на живом человеке (клинические методы исследования: физикальные — осмотр, пальпация, перкуссия; инструментальные — рентгенография, томография, МРТ, УЗИ и другие современные методы); Основные понятия топографической анатомии — область, ее границы, внешние и внутренние ориентиры, проекции анатомических образований на поверхность тела; голотопия, скелетотопия и синтопия органов; коллатеральное кровообращение, фасции, клетчаточные пространства. Слои человеческого тела: поверхностный, собственная фасция, глубокий (подфасциальный), их топографическая характеристика. Фасции (поверхностная и собственная) и клетчатка (подкожная жировая, клетчаточные пространства). Закономерности сообщения клетчаточных пространств. Отношение кровеносных сосудов с соединительно-тканными структурами. Классификация сетей коллатерального кровообращения. Организация оттока от областей человеческого тела и органов, пути тока лимфы и порядки лимфоузлов. Учение об индивидуальной анатомической изменчивости человека. Возрастные, половые и конституциональные особенности строения и топографии органов, систем и областей тела человека. Общими и частными сведениями из топографической анатомии и/или оперативной хирургиие характеристики местных патологических процессов (воспаление, нарушения местного кровообращения, травма, опухоли и пр.): локализация и распространение, анатомический фактор риска локализации и распространения; проявления (симптомы и синдромы). Предмет и задачи оперативной хирургии. Методы изучения. Основное понятие оперативной хирургии – «хирургическая операция». Этапы операции — оперативный доступ, оперативный прием, завершающий этап; принципы их выбора и проведения. Элементарные оперативные действия – местная анестезия, разъединение тканей, остановка кровотечения, соединение тканей: принципы их выбора и проведения. Способы местной анестезии, разъединения и соединения тканей, остановки кровотечения. Виды лигатурных узлов (простой, морской и хирургический). 64 Классификации операций по целям (диагностическая; лечебная — паллиативная и радикальная; профилактическая); по проводимому оперативному приему; по месту проведения; по показаниям. Хирургический инструментарий общего назначения. Виды современного шовного материала. Профессиональные действия врача, производимые на основе знаний общих положений и частных сведений топографической анатомии и оперативной хирургии: выбор и проведение действий по диагностике, лечению и профилактике болезней (хирургические операции, их этапы, элементарные оперативные действия, физикальное и инструментальное обследование пациента и пр.). Р а з д е л П. Область верхней конечности Ц е л ь. (общая для разделов П, Ш, V-IX) Знать 1.Особенности топографии области — общий план послойного строения: границы, деление на составляющие области, внешние ориентиры, проекции, пространственное взаимоотношение крупных сосудов и нервов, мышц, суставов, костей, полостей, внутренних органов.; — особенности строения фасциально-клетчаточных структур; — особенности топографии сосудисто-нервных пучков и сетей коллатерального кровообращения, — пути лимфоотока и группы лимфоузлов. 2. Принципы выбора и проведения типовых хирургических операций в области, специфику этапов операций и элементарных оперативных действий. Уметь 1. Обосновывать общими и частными сведениями из топографической анатомии и/или оперативной хирургии — локализацию, распространение, наличие анатомического фактора риска локализации и распространения, проявление (симптомы и синдромы) патологических процессов, типичных для области (воспалительные, нарушения местного кровообращения, травмы, опухоли и пр.). — выбор, проведение и результаты профессиональных действий врача при диагностике, лечении или профилактике болезней (хирургические операции, их этапы и элементарные оперативные действия; физикальное и инструментальное обследование больного, введение лекарственных веществ и пр.). Тема I. Области надплечья (подключичная, подмышечная, лопаточная, дельтовидная) Цель (общая для всех тем разделов П, Ш, V-IX) Уметь 1. Обосновывать общими и частными сведениями из топографической анатомии и/или оперативной хирургии патологические процессы и действия врача в областях темы. Знать 1. Топографию областей темы: - границы, внешние ориентиры, проекции основных анатомических образований, характеристику слоев; - голотопия, синтопия, скелетотопия основных анатомических образований области (мышцы, сосуды и нервы, суставы, внутренние органы); - фасциально-клетчаточные структуры; пути сообщения клетчаточных пространств. - системы коллатерального кровообращения; 65 - пути лимфоотока и группы лимфоузлов Содержание. Топографическая анатомия областей. Нарушения кровообращения (тромбозы, эмболии, кровотечения) в a.axillaris, поверхностных и глубоких венах. Субпекторальная флегмона. Артриты плечевого сустава. Закономерности распространения гнойных затеков по клетчаточным пространствам. Вскрытие субпекторальной флегмоны и плечевого сустава. Оперативные доступы к подмышечной артерии. Тема 2. Области плеча и локтевого сустава Цель. (см. Тема 1 Раздела П) Содержание. Топографическая анатомия областей.Артриты локтевого сустава. Нарушения кровообращения по плечевой артерии и вене. Травмы – открытые (раны), закрытые (переломы костей, вывихи суставов и пр.). Топографо-анатомическая классификация травм. Оперативные доступы к плечевой артерии. Первичная хирургическая обработка ран при повреждении только мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, сосудов, нервов, сухожилий и мышц). Шов мышцы, сухожилия, нерва. Тема 3. Области предплечья и тыла кисти Цель. (см. Тема 1 Раздела П) Содержание. Топографическая анатомия областей.Флегмоны предплечья. Раны. Оперативные доступы к сосудам и нервам предплечья. Тема 4.Область ладони Цель. (см. Тема 1 Раздела П) Содержание. Топографическая анатомия области.Панариции, абсцессы и флегмоны кисти, их оперативное лечение. Р а з д е л Ш . Область нижней конечности. Цель. (см. Раздел П). Тема 1. Области ягодичная и бедра. Цель. (см.Тема 1 Раздел П) Содержание. Топографическая анатомия областей. Подъягодичная флегмона. Травмы (открытые и закрытые): повреждения a.femoralis, седалищного нерва. Оперативные доступы к бедренной артерии, седалищному нерву. Тема 2.Области коленного сустава, голени и стопы Цель. (см. Тема 1 Раздела П) Содержание. Топографическая анатомия областей. Гнойно-воспалительные заболевания: флегмоны подошвы, артрит коленного сустава; тромбофлебиты поверхностных и глубоких вен. Нарушения кровообращения по магистральным сосудам (кровотечения, гематомы, тромбозы, эмболии) – подколенная, передняя и задняя большеберцовые вены и артерии, артерии стопы. Варикозное расширение поверхностных вен (vv. saphena magna et parva). Травмы (открытые и закрытые): повреждения нервов (большеберцового, общего малоберцового), крупных сосудов (см. выше), сухожилий. Операции при варикозном расширении поверхностных вен нижней конечности. Определение понятия «ампутация конечности». Ампутации по первичным и вторичным показаниям; реампутации. Общие принципы ампутации конечностей на различных уровнях. Способы ампутаций (циркулярные и лоскутные). Р а з д е л IV. Освоение техники элементарных оперативных действий, выполняемых в областях конечностей Цель. Уметь. 66 1. Производить самостоятельно на моделях (анатомический материал – конечности трупа) элементарные оперативные действия: разъединение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции, собственной фасции, мышц; 2. Называть хирургические инструменты, их части, назначение, и использовать при выполнении элементарных оперативных действий общий хирургический инструментарий: — для разъединения мягких тканей (скальпели, ножницы); — вспомогательные и фиксирующие (пинцеты анатомический и хирургический, крючки пластинчатые Фарабефа, крючки зубчатые Фолькмана, корнцанг, желобоватый зонд); — для временной остановки кровотечения (кровоостанавливающие зажимы Бильрота, Кохера, «москит»); — для соединения мягких тканей (иглодержатель Гегара, иглы, шовный материал). С о д е р ж а н и е . Разъединение мягких тканей: - кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции – рассечение скальпелем; - собственной фасции (апоневроза) – рассечение скальпелем с использованием желобоватого зонда, ножницами; - мышц – рассечение скальпелем, тупое разделение волокон ножницами. Остановка кровотечение из сосудов - подкожной жировой клетчатки - наложение зажима с последующим перевязыванием; – мышц – наложение зажима с последующим перевязыванием (с прошиванием); Соединение тканей: - мышц – наложением ручных швов (простых узловых и «П»-образных); - фасции – наложением ручных узловых швов; - поверхностного слоя (кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции) – наложением ручных узловых швов. Тема 1. Цель. Уметь производить на фиксированном анатомическом материале элементарные оперативные действия, указанные в целях раздела. Содержание. (см. Раздел IV). Тема 2. Цель. Уметь производить на нефиксированном анатомическом материале элементарные оперативные действия, указанные в целях раздела. Содержание. Выполнение указанных элементарных оперативных действий в ходе оперативных доступов к плечевой, бедренной артериям. Р а з д е л V . Область головы Ц е л ь (см. Раздел П ). Тема 1. Мозговой отдел головы. Цель. (см. Тема 1 Р а з д е л а П ) Содержание. Топографическая анатомия областей: лобно-теменно-затылочная, височная области, область сосцевидного отростка. Гнойно-воспалительные заболевания: синустромбозы. Непроникающие и проникающие черепно-мозговые раны, тупые травмы свода черепа, эпи- и субдуральные гематомы. Первичная хирургическая обработка ран свода черепа (непроникающих и проникающих). Костно-пластическая трепанация черепа. Способы разъединения костных слоев. Тема 2. Лицевой отдел головы Цель. (см. Тема 1 Раздела П) Содержание. Топографическая анатомия областей щечной, околоушно-жевательной, глубокой области лица. Гнойные процессы в области лица (фурункулы, гнойный паротит, 67 флегмоны клетчаточных пространств), особенности путей распространения. Вскрытие гнойных полостей области головы (гнойный паротит). Раздел VI. Область шеи Ц е л ь ( см. Раздел П). Тема 1. Передняя область шеи (первое занятие) Цель. (см. Тема 1 Раздела П) Содержание. Границы всей области и составляющих областей. Топографическая анатомия треугольников шеи: подподбородочный, поднижнечелюстной, сонный. Поднижнечелюстная флегмона шеи. Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны. Вагосимпатическая блокада по Вишневскому. Доступы к артериям шеи (общей и наружной сонным). Тема 2. Передняя область шеи (второе занятие) Цель. (см. Тема 1 Раздела П) Содержание. Топографическая анатомия треугольников: лопаточно-трахеальный, лопаточно-ключичный и лопаточно-трапециевидный; грудино-ключично-сосцевидная области. Внутренние органы шеи (поднижнечелюстная слюнная железа, гортань, трахея, глотка, пищевод, щитовидная и паращитовидные железы). Флегмоны превисцерального и ретровисцерального пространств, футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Нарушения кровообращения в системе сонных и позвоночных артерий (атеросклероз, эмболия). Ранения шеи (кровотечение из крупных артерий и вен).Доброкачественные и злокачественные опухоли щитовидной железы. Операции на органах шеи (коникотомия, трахеостомии, эзофаготомия, субтотальная субкапсулярная струмэктомия по Николаеву). Р а з д е л V I I . Область груди Ц е л ь (см. Раздел II). Тема 1. Грудная стенка, плевральная полость. Цель. (см. Тема 1 Раздела П). Содержание. Топографическая анатомия грудной стенки в целом, молочной железы. Топография плевральных полостей, легких. Гнойный мастит и ретромаммарная флегмона. Гнойный плеврит. Ранения грудной стенки (непроникающие и проникающие), пневмоторакс (открытый, закрытый, клапанный). Закрытые повреждения – переломы ребер, травмы внутренних органов. Гидроторакс. Доброкачественные опухоли и рак молочной железы. Вскрытие гнойных маститов и ретромаммарной флегмоны.Секторальная резекция молочной железы, радикальная мастэктомия. Тема 2. Средостение. Цель. (см. Тема 1 Раздела П). Содержание. Топографическая анатомия верхнего, переднего и заднего средостений. Медиастиниты. Тампонада сердца. Рак легкого, пищевода. Торакотомии. Диагностическая и лечебная пункции плевры. Первичная хирургическая обработка ран грудной стенки. Р а з д е л V Ш . Область живота Ц е л ь ( см. Раздел П). Тема 1. Передняя брюшная стенка Цель (см. Тема 1 Раздела П). Содержание. Топографическая анатомия передней стенки живота. Грыжи передней стенки живота. Определение понятия “грыжа” и её строение. Классификация грыж передней стенки живота по грыжевым воротам (паховые – прямые и косые; бедренные, 68 пупочные, белой линии живота), по состоянию грыжевого содержимого (ущемленная или не ущемленная), по строению грыжевого мешка (классическая и скользящая). Общие принципы проведения и этапы грыжесечения. Принципы выбора и производства доступа, обработки грыжевого мешка и грыжевого содержимого, пластики грыжевых ворот при различных видах грыж (см. классификации). Доступы в брюшную полость: пункция живота (парацентез или лапароцентез). Лапароскопия. Лапаротомии. Тема 2. Верхний этаж брюшной полости Цель (см. Тема 1 Раздела П). Содержание. Топографическая анатомия верхнего этажа брюшной полости. Ход брюшины. Язвы желудка и 12-перстной кишки. Воспалительные заболевания внутренних органов (холециститы, панкреатиты, аппендицит). Перитонит. Опухоли желудка. Тромбозы и эмболии крупных артериальных стволов брюшной аорты. Портальная гипертензия. Операции на паренхиматозных органах живота: холецистэктомия; ревизия поджелудочной железы. Кишечный шов (Ламбера, Альберта, Шмидена). Операции на желудке: резекция желудка по методу Бильрот -I и Бильрот -П, наложение гастроэнтероанастомозов. Тема 3. Нижний этаж брюшной полости, забрюшинное пространство Цель (см. Тема 1 Раздела П). Содержание. Топографическая анатомия нижнего этажа брюшной полости, задней стенки живота (поясничная область), забрюшинного пространства. Раны живота непроникающие и проникающие. Повреждения внутренних органов живота – кишки, желудка, печени, селезенки, почки. Непроходимости тонкой и толстой кишок. Артериомезентериальная непроходимость. Опухоли ободочной кишки, доброкачественные (полипы и пр.) и злокачественные (раки, саркомы). Принципы хирургического лечения повреждений области живота. Ревизия брюшной полости при проникающих ранениях живота. Резекция петель тонкой и сегментов толстой кишок с наложением анастомозов по принципам «бок в бок», «конец в конец», «конец в бок». Аппендэктомия. Паранефральная новокаиновая блокада. Р а з д е л I Х . Область малого таза Ц е л ь (см. Раздел П) Тема 1. Подбрюшинный и подкожный этажи таза. Цель. (см. Тема 1 Раздела П). Содержание. Топографическая анатомия стенок таза (кости, связки, мышцы). Подбрюшинного и подкожного этажей таза (промежности)). Индивидуальные, половые и возрастные различия в строении таза. Флегмоны клетчаточных пространств таза (бокового, предпузырного, позадипрямокишечного), пути их распространения. Внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову-Селиванову. Тема 2. Брюшинный этаж таза. Цель (см. Тема 1 Раздела П). Содержание. Топографическая анатомия брюшинного этажа таза. Ход брюшины у мужчин и женщин. Внематочная беременность.Травмы стенок таза и его органов (переломы костей таза, разрывы промежности, внутренних органов — мочевого пузыря, прямой кишки).Опухоли (доброкачественные и злокачественные) прямой кишки, матки, яичника.Пункция мочевого пузыря. Диагностическая пункция прямокишечно-маточного углубления через задний свод влагалища. Оперативное лечение прерывания трубной беременности. Операции при раке матки и яичников.Операции на прямой кишке при опухолях. 69 Р а з д е л Х . Освоение техники элементарных оперативных действий. Ц е л ь . Иметь навык выполнения элементарных оперативных действий (см. КОНЕЧНЫЕ ЦЕЛИ ИЗУЧЕНИЯ ДИСЦИПЛИНЫ). Содержание. Проведение на анатомическом материале (нефиксированные трупы) элементов операции грыжесечения паховых и бедренных грыж: оперативный доступ, пластика грыжевых ворот, завершающий этап операции. ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ БАЗИСНЫХ ЗНАНИЙ И УМЕНИЙ ДЛЯ ДОСТИЖЕНИЯ ЦЕЛЕЙ ОБУЧЕНИЯ ПО ДИСЦИПЛИНЕ «О П Е Р А Т И В Н А Я ХИ Р У Р Г И Я И Т О П О Г Р А Ф И Ч Е С К А Я А Н А Т О М И Я» ФИЛОСОФИЯ Уметь использовать диалектический метод Для анализа изучаемых явлений и фактов строения человеческого тела по областям, хирургических операций. ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ Знать этиологию, патогенез, клинику, Для изучения путей распространения принципы лечения гнойных заболеваний гнойных затеков и принципов их хирургического лечения. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ Знать принципы проведения Для изучения топографической анатомии рентгенологических исследований рентгенологическими методиками (рентгенография, рентгеноконтрастные исследования, МРТ и пр.). ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ Знать основные симптомы заболеваний Для топографо-анатомического обоснования внутренних органов симптомов заболеваний и медицинских манипуляций. Уметь проводить физикальное Для изучения топографической анатомии на исследование пациента живом человеке. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ Знать основные патологические процессы, Для топографо-анатомического обоснования их состояния и реакции локализации, распространения, анатомического фактора риска. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Знать морфологию патологических Для топографо-анатомического процессов и состояний (воспаление, обоснования их локализации, опухоли, нарушение кровообращения и пр.) распространения, анатомического фактора риска. АНАТОМИЯ ЧЕЛОВЕКА Знать строение опорно-двигательного Для изучения топографической анатомии аппарата, внутренних органов, сердечнососудистой системы, нервной и эндокринной систем человека. Уметь называть и показывать на препаратах органы и детали их строения. ГИСТОЛОГИЯ С ЦИТОЛОГИЕЙ И ЭМБРИОЛОГИЕЙ Знать микроскопическое строение внутренних Для изучения принципов хирургических органов, сосудов, нервов, кожи, костей, мышц. вмешательств на органах. 70 Приложение 2 ТЕСТ проверки исходного уровня знаний и умений студентов по теме «Топографическая анатомия областей плеча и локтя» Обведите кружком в сетке буквы, соответствующие правильным ответам - а 1. Передняя область локтевого сустава отделяется от задней вертикальными линиями, проведенными через а) мыщелки плеча; б) надмыщелки плеча; в) sulci bicipitales posteriores medialis et lateralis; г) sulci bicipitales anteriores medialis et lateralis; д) головки лучевой и локтевой костей 2. Проекция n.ulnaris в верхней трети плеча соответствует a) sulcus bicipitalis lateralis; б) sulcus bicipitalis medialis; в) m.coracobrachialis; г) краю m.brachialis. 3. Линия от точки границы средней и верхней третей sulcus bicipitalis medialis к медиальному надмыщелку плеча является а) границей передней и задней областей плеча; б) проекцией локтевого нерва; в) проекцией лучевого нерва; г) границей заднего и переднего костно-фиброзных лож плеча. 4. Внешним ориентиром задней области плеча является а) головка плечевой кости; б) хирургическая шейка плечевой кости; в) рельеф трехглавой мышцы; г) сухожилие двуглавой мышцы. 5. Подкожная жировая клетчатка в области плеча имеет строение а) ячеистое; б) классическое; в) рыхлое. 6. 7. Vv.cephalica et basilica – а) поверхностные вены верхней конечности; б) имеют между собой анастомозы; в) сопровождаются на всем протяжении чувствительными нервами; г) впадают в v.axillaries; д) сливаются на уровне локтевой ямки в единый ствол. Поверхностными нервами передней области локтя являются а) n.musculocutaneus; б) n.medianus; в) n.ulnaris; г) n.cutaneus antebrachii medialis; д) n.cutaneus antebrachii lateralis; е) n.cutaneus antebrachii posterior. 8. Поверхностные лимфатические узлы области локтя собирают лимфу а) от глубокого слоя областей кисти и предплечья; б) от поверхностного слоя областей кисти и предплечья; в) от области плеча и локтя, и расположены г) под собственной фасцией; 71 д) в подкожной жировой клетчатке; е) у медиального надмыщелка плеча. 9. Aponeurosis bicipitalis – это а) участок поверхностной фасции; б) часть сухожилия m.biceps brachii; в) участок собственной фасции; г) фасция, покрывающая m.biceps; д) фасциальная перегородка; е) отрог собственной фасции. 10. В задней области плеча расположены мышцы а) двуглавая; б) трехглавая; в) плечевая; г) дельтовидная; д) широчайшая спины; е) трапециевидная. 11. В глубоком слое задней области плеча находятся сосудисто-нервные образования а) av.brachialis; б) av.profunda brachii; в) v.cephalica; г) v.basilica; д) n.radialis; е) n.medianus. 12. N.medianus – а) проецируется по медиальной борозде двуглавой мышцы; б) расположен в глубоком слое областей плеча и локтя; в) входит в состав основного сосудисто-нервного пучка плеча; г) является смешанным нервом соматической нервной системы. 13. Локтевой сустав образуется сочленениями костей а) ulna; б) radius; в) brachium; г) olecranon; д) epicondilus medialis; е) epicondilus lateralis. 14. Голотопия n.radialis – его расположение а) в задней области локтя; б) в передней области локтя; в) на капсуле локтевого сустава; г) по краю m.brachialis; д) глубже n.cutaneus antebrachii lateralis; е) под собственной фасцией. 15. Расположение n.ulnaris на капсуле локтевого сустава – их а) синтопия; б) скелетотопия; в) голотопия; г) проекция; д) граница. 16. A.brachialis делится на свои конечные ветви: а) a.ulnaris; б) a.radialis; в) a.interossea communis, в передней области г) локтя; д) предплечья; е) плеча. 72 Карта ответов Области плеча и локтя (исходный уровень занятия) Тема Ф.И.О. Курс Факультет Группа Дата 1 а б в г д е 1 2 а б в д е 1 3 а б д е 1 4 а г д е 1 5 6 7 а а б б в в г г в в в г г г д д д е е е 1 1 2 в в г д е 2 г д 1 в г в в г г д д е е е 2 д е 3 г г д д е 1 е 4 г г д е 2 д е 4 30 100% 8 а а б б б 10 а а 11 а б б 12 а б 13 а а б б в в а а б б в в 9 14 15 16 б 3 73 Приложение 3 ТЕСТ проверки уровня знаний и умений студентов по теме «Топографическая анатомия областей плеча и локтя» Обведите кружком в сетке буквы, соответствующие всем правильным ответам - а 1. Верхней границей области плеча являе(ю)тся а) большая грудная мышца; б) малая грудная мышца; в) точки прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей мышц; г) линия, соединяющая точки прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей мышц; д) линия, проведенная перпендикулярно к оси плечевой кости. 2. Передняя область плеча отделяется от задней по линиям, проведенным а) через надмыщелки плеча; б) через мыщелки плеча; в) по краям двуглавой мышцы; г) по краям трехглавой мышцы; д) на 2 см выше локтевого сгиба; е) на 2 см ниже локтевого сгиба. 3. Циркулярные линии, проведенные на 4 см выше и на 4 см ниже надмыщелков плеча перпендикулярно его оси, являются а) внутренними ориентирами; б) внешними ориентирами; в) границами области локтя; г) поверхностными анатомическими образованиями; д) проекционными линиями. 4. Sulci bicipitales medialis et lateralis, tendo m.bicipitis, линия локтевого сгиба, надмыщелки плеча, sulci cubitales – это а) глубокие анатомические образования; б) поверхностные анатомические образования, в) границы областей; г) внешние ориентиры; д) внутренние ориентиры. 5. При измерении артериального давления методом Короткова фонендоскоп устанавливают в передней области локтя, медиально от а) валика m.brachioradialis; б) сухожилия m.biceps brachii; в) локтевого сгиба, так как это место является г) проекцией a.brachialis; д) точкой деления плечевой артерии; е) зоной распространения пульсации. 6. Собственная фасция в передней области локтя формирует а) aponeurosis bicipitalis; б) tendo m.bicipitis; в) поверхностный и глубокий листки; г) отроги к капсуле сустава; д) капсулу сустава. 7. Распространение гнойных затеков из задней области плеча в переднюю область локтя происходит по пути сообщения клетчаточных пространств: а) по ходу сосудов и нервов; б) по ходу мышц и их сухожилий; в) через истонченные места в фасциях; г) при непосредственном продолжении одного клетчаточного пространства в другое. 8. Анатомический фактор риска пункции плечевой артерии при проведении пункции поверхностной промежуточной вены локтя обусловлен их а) скелетотопией; б) синтопией; в) голотопией; г) связью с собственной фасцией; д) тонкими стенками; е) расположением на капсуле сустава. 74 9. Поверхностные вены плеча перевязывать а) можно; б) нельзя, так как анастомозы с глубокими венами в области плеча и локтя у них в) имеются; г) отсутствуют. 10. Rete articulare cubiti, образованная артериями а) reccurentes ulnaris et radialis; б) collaterales ulnares superior et inferior; в) profunda brachii, входит в систему коллатерального кровообращения локтевого сустава г) магистрального типа; д) множественного (сетевого) типа. 11. Суставная щель локтевого сустава а) пальпируется; б) проецируется; в) контурирует в г) sulcus bicipitalis medialis; д) sulcus cubitalis medialis anterior; е) sulcus cubitalis lateralis posterior. 12. К капсуле локтевого сустава прилежат непосредственно следующие анатомические образования: а) m.brachialis; б) a.brachialis; в) n.medianus; г) n.ulnaris; д) n.radialis; е) n.musculocutaneus. 13. Пункцию локтевого сустава рациональнее осуществить а) спереди; б) сзади, так как при этом будет выполнен принцип оперативного доступа в) максимальной близости к объекту; г) оптимального косметического эффекта. 14. Рассечение скальпелем кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции, собственной фасции – это элементарные оперативные действия а) разъединения тканей; б) разъединения мягких тканей; в) рассечения тканей. 15. Наложение кровоостанавливающего зажима на кровоточащие сосуды подкожной жировой клетчатки на этапе оперативного доступа к a.brachialis – а) один из способов временной остановки кровотечения; б) один из способов окончательной остановки кровотечения; в) элементарное оперативное действие «остановка кровотечения»; г) элементарное оперативное действие «соединение тканей»; 16. Вправление вывиха локтевого сустава – это а) хирургическая операция; б) хирургическая манипуляция; в) элементарное оперативное действие «соединение тканей»; г) оперативный прием; д) хирургический метод лечения вывиха. 75 Карта ответов Области плеча и локтя (заключительныйуровень темы) Тема Ф.И.О. Курс Факультет Группа Дата б в г д е 1 2 а а б в д е 1 3 а б в г г д е 1 4 а в г д е 1 5 6 7 а а а б б в в г а б е е е е 2 1 1 8 в в г г г д д д д 9 а в г д е 2 10 д е 1 г д е 2 12 а б б в в г 11 а а б б в г д 4 13 а б г д 14 а а а б в в е е 1 в д д е б г г е 3 б в г д е 1 28 100% 1 15 16 б б 4 2 76 Приложение 4 Тест контроля знаний и умений по разделу “Область 100% 53 верхней конечности” 1. Фамилия, и.о._______________________________________ 2. Курс _________, группа _______, факультет _____________ 3. Дата работы с тестом _____________________ Обведите цифры, соответствующие правильным ответам - 2 Также вставьте пропущенные ключевые слова в приведенные ниже тексты определений. 1 . Топографическая анатомия наука, изучающая взаимное ___________________ органов и тканей в различных _________________ человеческого тела. 2. Оперативная хирургия — учение о (об) хирургических операциях приемах манипуляций на органах оперативных подходах к патологическому очагу методике и технике выполнения хирургических операций 4 анатомических условиях хирургических операций элементарных оперативных действиях и этапах хирургических операций 3 . Область - _________________ выделенная часть характерный план _______________________ строения. тела, имеющая 1 1 2 3 1 5 6 1 4 . Ориентиры (внешние и внутренние) — ______________________образования, 1 легко и однозначно определяемые визуально и/или пальпаторно, по отношению к которым устанавливается ______________________ какого-либо объекта в теле человека (орган, патологический очаг, точка прокола, линия разреза, инородное тело и пр.). 5. Проекционная линия—линия, проводимая на _______________________ тела и соответствующая положению линейного внутреннего анатомического ____________________. 1 6. Фасция — оболочка (или пластина) из ___________________________ ткани различного строения и выраженности, покрывающая главным образом _____________, а также и другие ___________________________образования. 1 7 . Клетчаточное пространство — заполненное ____________________________ пространство между листками фасции, покрывающими _______________________ образования. 1 77 8 . Коллатеральное кровообращение — система _________________________ кровеносных _________________, обеспечивающая кровообращение (в области, органе, его части) совместно с __________________ сосудом. 1 9 . Хирургическая операция — это ______________________ на органы и ткани, сопровождающееся нарушением их _______________________, и производимое с целью ____________________, __________________________ или ________________________заболеваний. 1 10. Наименьшие составляющие техники хирургической операции - это ___________________________ оперативные действия: 1) ___________________анестезия 2) разъединение_____________________ 3) остановка _________________________ 4) ____________________________ тканей. 11. Тело человека имеет следующие топографо-анатомические слои эпидермис поверхностный слой подкожная жировая клетчатка поверхностная фасция фасция собственная фасция мышцы сосуды и нервы глубокий (подфасциальный) слой 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 3 12. Составляющими области верхней конечности являются области плеча 1 предплечья 2 плечевого сустава 3 локтевого сустава 4 thenar 5 hypothenar 6 13. Проекция a.radialis в области предплечья соответствует sulcus antibrachii lateralis sulcus radialis sulcus cubitalis anterior lateralis в области тыла кисти середине расстояния между шиловидными отростками сухожилию m.extensor carpi radialis longus «анатомической табакерке» 3 1 2 3 4 5 6 14. Анатомический фактор риска повреждения n.medianus при расположении резаной раны в нижней трети передней области предплечья 1 нижней трети задней области предплечья 2 2 78 обусловлен его голотопией синтопией скелетотопией расположением непосредственно под собственной фасцией 15. В подкожной жировой клетчатке разных областей верхней конечности расположены nn.cutanei brachii medialis, posterior nn.cutanei antebrachii medialis, lateralis, posterior а. radialis a.ulnaris v.cephalica v.basilica 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 16. В области кисти анастомозируют артерии лучевая 1 локтевая 2 срединная 3 межкостные 4 образуя систему коллатерального кровообращения по строению типа множественного 5 магистрального 6 17. Поверхностная фасция четко выражена отдельным листком в областях подмышечной подключичной предплечья плеча ладони тыла кисти 18. Для подкожных инъекций чаще всего используют заднюю область плеча переднюю область плеча так как здесь подкожная клетчатка имеет классическое строение ячеистая не содержит анатомических образований выражена тонким слоем 19. Собственная фасция верхней конечности расположена во всех ее областях посылает к костям перегородки отдает отроги в толщу большой грудной и дельтовидной мышц утолщается, образуя удерживатели и апоневрозы в некоторых областях делится на 3 листка имеет комиссуральные отверстия 20. Переднее мышечное ложе плеча является частным случаем 1 2 3 4 5 6 2 4 4 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 3 6 79 анатомической полости клетчаточного пространства мышечного футляра канала 21. Сообщения клетчаточных пространств верхней конечности между собой происходит путями полостным лимфогенным по ходу мышц и их сухожилий по ходу артерий и нервов через отверстия в фасции при продолжении одного в другое 1 2 3 4 1 1 2 3 4 3 5 6 22. Nodi lymphatici cubitales superficiales являются для кожи кисти и предплечья лимфоузлами порядка первого 1 второго 2 третьего 3 1 23. При осуществлении оперативного доступа к локтевому нерву в нижней трети предплечья используются следующие способы элементарного оперативного действия «остановка кровотечения» рассечение кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции скальпелем 1 остановка кровотечения из сосудов подкожной жировой клетчатки наложением зажима с последующим лигированием 2 рассечение собственной фасции ножницами 3 остановка кровотечения из собственной фасции электрокоагуляцией 4 разведение мышечных волокон поверхностного сгибателя пальцев скальпелем 5 остановка кровотечения из мышц наложением зажима 1 с последующим лигированием 6 24 . Перевязывать a.axillaris в подмышечной области на уровне ключичногрудиного треугольника можно 1 не рекомендуется 2 так как при этом коллатеральный приток крови к верхней конечности 2 возможен 3 невозможен 4 25. При нахождении в операционной ране n.axillaris можно использовать сухожилие m.biceps brachii m.latissimus dorsi m.triceps brachii 1 2 3 внутреннего ориентира анатомического образования проекции 4 в качестве 26. Оперативные доступы к сосудам верхней конечности обычно проводятся 6 2 5 80 по их проекционным линиям над местом прощупывания пульса сзади так как при этом соблюдается принцип максимальной близости к объекту хорошего косметического эффекта минимального разрушения тканей 1 2 3 4 5 6 2 81 Приложение 5 166 100% ТЕСТ итогового контроля по дисциплине «ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ» для студентов медико-профилактиического факультета Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Фамилия, и.о._______________________________________ Курс _________, группа _____________, факультет_________ Дата работы с тестом _____________________ 82 Раздел I Определения основных понятий. Вспомните формулировки понятий топографической анатомии и оперативной хирургии и вставьте пропущенные ключевые слова в приведенные ниже тексты определений. 1 . Т о п о г р а ф и ч е с к а я а н а т о м и я - наука, изучающая взаимное ___________________ органов и тканей в различных _________________ человеческого тела. 1 2 . О б л а с т ь —_________________ выделенная часть тела, имеющая характерный план _______________________ строения. 1 3.Ориентиры (внешние и внутренние) — __________________образования, легко и однозначно определяемые визуально и/или пальпаторно, по отношению к которым устанавливается ___________________ какого-либо объекта в теле человека (орган, патологический очаг, точка прокола, линия разреза, инородное тело и пр.). 4 . Г р а н и ц а — линия, проводимая по __________________________и отделяющая одну ____________ тела от другой или соответствующая контуру внутреннего анатомического ______________________на поверхности тела. 5. П р о е к ц и о н н а я л и н и я —линия, проводимая на ________________ тела и соответствующая положению линейного внутреннего анатомического____________________. 6. Фасция — оболочка (или пластина) из ___________________________ ткани различного строения и выраженности, покрывающая главным образом _____________, а также и другие ___________________________образования. 7.Клетчаточное пространство ____________________________пространство между покрывающими _____________________образования. — заполненное листками фасции, 8 . Г о л о т о п и я — расположение анатомического образования или внутреннего органа в определенной ___________________. 1 1 1 1 2 1 9 . С к е л е т о т о п и я — расположение анатомического образования или внутреннего органа (его части) по отношению к ___________________. 1 1 0 . С и н т о п и я — расположение анатомического образования или внутреннего органа (его части) по отношению к ______________ ______________. 1 1 1 Х и р у р г и ч е с к а я о п е р а ц и я — это __________________ воздействие на органы и ткани, сопровождающееся нарушением их 2 83 _______________________, и производимое с целью ____________________, __________________________или ________________________заболеваний. 1 12. О п е р а т и в н ы й д о с т у п — первый ______ хирургической операции, обеспечивающий _________ к патологическому очагу и обычно сопровождающийся нарушением _____________________тканей. 1 13. О п е р а т и в н ы й п р и е м — основной ________ операции действия хирурга, производимые над _______________. 14. З а в е р ш а ю щ и й __________ хирургической операции действия хирурга после выполнения_______________ _______________. – 1 15. Каждый из описанных выше __________ хирургической операции состоит из сочетания т.н. ___________________________ оперативных действий: 5) _________________анестезия; 6) разъединение_______________; 7) остановка _________________________; 8) ______________________ тканей. 16. 2 18 Раздел П Значение понятий При выполнении заданий этого раздела обведите кружком номера правильных ответов в приведенном списке. (NB – правильным может быть любое количество ответов!) 17. Топографическая анатомия выделяет следующие основные области в теле человека: головы 1 шеи 2 затылка 3 спины 4 груди 5 поясницы 6 живота 7 большого таза 8 малого таза 9 верхней конечности 10 нижней конечности 11 6 84 18. Regio subclavia– составная часть области головы шеи груди поясничной живота верхней конечности малого таза 1 2 3 4 5 6 7 1 19. Внутренняя нижняя граница области живота – реберная дуга linea terminalis диафрагма мечевидный отросток двенадцатое ребро первый поясничный позвонок crista ilii 20. 1 2 3 4 5 6 7 1 Подушечки ладони, бедренный треугольник, ключица, схема Кренлейна, пупок, наружный угол глаза, верхний наружный квадрант ягодичной области – это внешние анатомические ориентиры 1 внутренние анатомические ориентиры 2 границы 3 анатомические образования 4 1 21. Венозный угол Пирогова, используемый хирургом для нахождения устья грудного лимфатического протока на шее – внешний анатомический ориентир 1 внутренний анатомический ориентир 2 анатомическое образование 3 место слияния вен 4 1 22.Синтопически небеременная матка расположена ниже linea terminalis кпереди от прямой кишки мезоперитонеально под петлями тонкой кишки кзади от мочевого пузыря в пузырно-маточном углублении 23. Скелетотопия нижней границы правого легкого по средней ключичной линии – верхний край VП ребра передней подмышечной линии - верхняя поверхность печени средней подмышечной линии – купол диафрагмы задней подмышечной линии – реберно-диафрагмальный синус лопаточной линии – верхний полюс почки околопозвоночной линии – ножки диафрагмы 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 3 1 85 24. Положение печени в верхнем этаже брюшной полости – её скелетотопия синтопия голотопия отношение к брюшине 1 2 3 4 1 25. К хирургическим операциям относятся следующие действия врача: спинномозговая пункция 1 вправление вывиха межфалангового сустава 2 венесекция 3 катетеризация мочевого пузыря 4 извлечение инородного тела гортани с использованием ларингоскопа 5 пункционная биопсия опухоли молочной железы 6 3 26 Наложение гастростомы при рубцовом стенозе пищевода хирургическая операция паллиативная радикальная 1 2 1 27. Удаление неизмененного червеобразного отростка относится к хирургическим операциям лечебным диагностическим профилактическим 1 2 3 1 28.Торакотомия – это оперативный прием оперативный доступ элементарное оперативное действие разъединение тканей название хирургической операции 1 2 3 1 4 5 29. Катетеризация подключичной вены через подключичную область – это хирургическая операция оперативный доступ элементарное оперативное действие 30. Резекция доли легкого, медиастиноскопия, протезирование митрального клапана, пункция плевральной полости, удаление полипа бронха при бронхоскопии - это оперативный доступ оперативный прием элементарные оперативные действия хирургические операции, проводимые в области груди 1 2 3 1 1 2 3 4 1 86 31. Рассечение брюшины lig.hepatoduodenale оперативный прием элементарное оперативное действие 1 1 2 32. Наложение шва на сухожилие, склеивание раны печени, соединение костных отломков проволокой, сшивание сосуда специальным аппаратом, сближение краев кожной раны полосками лейкопластыря, наложение аппарата Илизарова при переломе кости – это элементарные оперативные действия «соединение тканей» 1 оперативныу доступы 2 оперативные приемы 3 1 33. Элементарным оперативным действием «разъединение тканей» являются лапаротомия 1 рассечение апоневроза косой мышцы живота 2 артротомия плечевого сустава. 3 вскрытие капсулы локтевого сустава 4 рассечение кожи скальпелем 5 нанесение с помощью коловорота и фрез отверстий в костях свода черепа 6 трахеостомия 7 рассечение колец трахеи скальпелем 8 наложение двухрядного кишечного шва 9 34. 35. Способами выполнения элементарных оперативных временной остановки кровотечения являются наложение жгута пальцевое прижатие наложение зажима наложение лигатуры (перевязка) термокоагуляция 5 действий 1 2 3 4 5 2 32 87 Раздел Ш. Общие положения. При выполнении заданий раздела обведите правильных ответов в приведенном списке. кружком номера 36. Тело человека в любой области, как правило, имеет следующие топографические слои эпидермис 1 поверхностный слой 2 подкожная жировая клетчатка 3 поверхностная фасция 4 фасция 5 собственная фасция 6 мышцы 7 сосуды и нервы 8 глубокий (подфасциальный) слой 9 3 37. По положению различают фасции рыхлую ячеистую тонкую толстую поверхностную собственную 1 2 3 4 5 6 38. Клетчаточные пространства сообщаются между собой по ходу клетчатки вокруг сосудов и нервов по лимфатическим сосудам при переходе одного в другое по ходу мышц и их сухожилий гематогенно через истонченные места фасций контактно по полостям 1 2 3 4 5 6 7 8 39. Фасциальные футляры имеют следующие внутренние органы: щитовидная железа желудок печень почки прямая кишка предстательная железа 2 4 1 2 3 4 5 6 4 40. Собственная фасция формирует: перегородки футляры отроги апоневрозы листки перемычки 1 2 3 4 5 6 5 88 41. По строению различают сети коллатерального кровообращения магистрального типа множественного типа артериальные венозные внеорганные внутриорганные 42. 1 2 3 4 5 6 2 Лимфатические узлы п е р в о г о п о р я д к а , принимающие лимфу от органа, обычно расположены в тканях органа 1 у мест вхождения в орган питающих его артерий 2 у мест выхода из органа вен 3 лимфоузлы в т о р о г о п о р я д к а расположены у мест выхода из органа 4 у мест вхождения в орган питающих его артерий 5 у мест отхождения органных артерий от более крупных стволов6 лимфоузлы т р е т ь е г о п о р я д к а расположены у мест отхождения органных артерий от более крупных стволов7 у мест отхождения крупных стволов от аорты 8 вдоль крупных вен 9 43. Принципами выбора и проведения оперативного доступа являются бережное обращение с тканями и органами максимальная близость к объекту вмешательства хороший косметический эффект техническая возможность создание оптимальных пространственных условий для оперативного приема 1 2 3 4 3 3 5 44. Принципы выбора и проведения оперативного приема: доступность клинические показания визуальный контроль техническая возможность синтопия органа 1 2 3 4 5 45. Принципы разъединения тканей: визуальный контроль оптимальная глубина минимальные разрушения тканей послойность использование хирургических инструментов 1 2 3 4 5 2 3 89 46. Принципы соединения тканей: хороший косметический эффект соединение гистологически однородных тканей использование прочных лигатур плотное соприкосновение без ишемии атравматичность обязательная остановка кровотечения 1 2 3 4 5 6 3 34 47. Раздел IV Особенности топографии областей человеческого тела. При выполнении заданий обведите номера правильных ответов в приведенном списке. 48. Поверхностная фасция не выражена отдельным листком в областях лобно-теменно-затылочной височной тыла кисти ладони подошвы передней брюшной стенки 1 2 3 4 5 6 49. Для подкожной жировой клетчатки передней стенки живота характерны большая толщина 1 наличие вен, анастомозирующих с v.portaе 2 наличие артерий 3 наличие большого количества лимфатических узлов 4 наличие крупных нервных стволов 5 многослойность 6 50. Собственная фасция представлена в виде нескольких листков в передней области шеи бедренном треугольнике задней области голени передней области плеча задней области плеча 51. Футляр для m.sternocleidomastoideus образует поверхностная фасция шеи собственная фасция шеи 1 2 3 4 5 1 2 52. Для конечностей характерно наличие клетчаточных пространств в форме костно-фиброзных мышечных лож 1 футляров мышц 2 каналов 3 щелей между листками фасции 4 футляров внутренних органов 5 отрогов собственной фасции 6 3 4 4 1 4 90 53. Наличие полостей, выстланных оболочкой особого строения, характерно для глубокого слоя следующих областей головы шеи груди живота таза конечностей 1 2 3 4 5 6 54. Брюшина в полости живота переходит из париетального листка в висцеральный, или с органа на орган, образуя: сальники брыжейки связки покровы гребни 1 2 3 4 5 55. Наличие внутренних органов характерно для глубокого слоя областей головы 1 шеи 2 груди 3 живота 4 таза 5 конечностей 6 56. Если у органа покрыта брюшиной только одна поверхность – он интраперитонеальный мезоперитонеальный ретроперитонеальный экстраперитонеальный 1 2 3 4 57. Коллатеральный отток крови идет по симметричным венозным системам множественного типа строения в областях головы шеи груди живота таза конечностей 1 2 3 4 5 6 58. В области живота расположены артериальные коллатеральные сети межсистемные 1 внутрисистемные 2 внеорганные 3 внутриорганные 4 множественного типа 5 магистрального типа 6 4 3 3 1 3 4 91 59. Грудной лимфатический проток коллектор лимфы всего тела 1 впадает в артериальную систему 2 впадает в венозную систему 3 расположен только в области груди формируется в забрюшинном пространстве 2 4 5 36 60. Раздел V Клинические аспекты топографической анатомии. При выполнении заданий этого раздела обведите номера правильных ответов в приведенном списке. Также впишите над чертой пропущенные ключевые слова. 61. Научные данные топографической анатомии объясняют определенные параметры следующих патологических процессов и заболеваний: опухоли 1 воспаление 2 эндокринные болезни 3 паразитарные болезни 4 расстройства местного кровообращения 5 нарушения обмена веществ 6 3 пороки развития 7 повреждения 8 62. Грыжей живота называется патологическое состояние выхода анатомических образований из ______________ _____________ с сохранением целостности ___________________брюшины. 3 63. Топографическая анатомия объясняет следующие параметры патологических процессов или заболеваний: внешние проявления (симптомы и синдромы) 1 наличие «анатомического фактора риска» возникновения или распространения 2 изменения положения органов в связи с наличием патологии 3 локализация (место расположения) 4 развитие и осложнения 5 пути распространения 6 64. Анатомический фактор риска ранения n.axillaris костными отломками при переломе хирургической шейки плеча обусловлен его скелетотопией 1 синтопией 2 голотопией 3 4 1 92 65. Воспалительный процесс может локализоваться в коже 1 подкожной жировой клетчатке 2 поверхностной фасции 3 собственной фасции 4 клетчаточных пространствах и щелях5 сухожилиях 6 внутренних органах 7 серозных полостях 8 66. Пальцевое прижатие плечевой артерии с целью временной остановки кровотечения произведено по_____________________краю ___________________мышцы в _______________ трети ______________ области плеча. 67. Рана мозгового отдела головы считается проникающей только в случае повреждения собственной фасции 1 кости 2 dura mater 3 a.meningea media 4 головного мозга 5 68. Ранение печени явиться следствием непроникающей раны передней брюшной стенки не может 1 может 2 69. Патологический процесс может распространяться в организме по лимфатической системе 1 5 3 1 1 93 по кровеносной системе по клетчаточным пространствам по полостям по коже по внутренним органам контактно 70. Метастазирование рака почки в легкие является следствием распространения патологического процесса по лимфатической системе по кровеносной системе по клетчаточным пространствам по полостям по коже по внутренним органам контактно 2 3 4 5 6 7 5 1 2 3 4 5 6 7 1 71. Увеличение поднижнечелюстных лимфатических узлов шеи при фурункуле области щеки происходит вследствие распространения патологического процесса по лимфатической системе 1 по кровеносной системе 2 по клетчаточным пространствам 3 по полостям 4 по коже 5 по внутренним органам 6 контактно 7 72. Обсеменение брюшины при разрыве эхинококковой кисты печени происходит вследствие распространения процесса по лимфатической системе по кровеносной системе по клетчаточным пространствам по полостям по коже по внутренним органам контактно 1 2 3 4 5 6 7 1 73. Прорастание раковой опухоли молочной железы в большую грудную мышцу - распространение патологического процесса по лимфатической системе 1 по кровеносной системе 2 по клетчаточным пространствам 3 по полостям 4 по коже 5 по внутренним органам 6 контактно 7 74. Флегмона срединного ложа подошвы распространяется в соседние области по законам сообщения кровеносных сосудов 1 1 1 94 лимфатических сосудов клетчаточных пространств полостей синовиальных сумок 75. 2 3 4 5 1 Зияние кровеносных сосудов при их ранениях является следствием наличия мышечного слоя в стенке сосуда 1 сращения адвентиции с плотными паравазальными соединительно-тканными структурами 2 наличия у сосудов соединительно-тканных футляров 3 связи сосудов с мышцами 4 2 76. При магистральном типе строения сетей коллатерального кровообращения в области наиболее безопасным уровнем перевязки магистрального сосуда является его участок выше места отхождения верхних коллатеральных ветвей 1 ниже места отхождения нижних коллатеральных ветвей 2 3 между точками отхождения верхних и нижних коллатеральных ветвей 3 77. При множественном типе строения коллатеральных сетей возможна безопасная перевязка всех сосудов, идущих к участку тела, кроме одного 1 магистрального сосуда области на любом уровне 2 всех сосудов области 3 3 78. Кровотечение из варикозно расширенных вен прямой кишки является симптомом портальной гипертензии, т.к. на уровне прямой кишки расположены порта-портальные венозные анастомозы 1 портокавальные венозные анастомозы 2 кава-кавальные венозные анастомозы 3 2 79. Увеличение внутренних латеральных лимфатических узлов шеи может быть следствием локализации воспалительного процесса в органах шеи 1 коже передней области шеи и лица 2 области среднего уха 3 клетчатке глубокой области лица 4 органах средостения 5 головном мозгу 6 4 45 80. 81. 165 100%
