Туберкулёз - инфекционное заболевание, которое вызывается

Туберкулёз - инфекционное заболевание, которое вызывается микобактериями туберкулёза и характеризуется развитием клеточной аллергии, полиморфной клинической
картиной и образованием специфических гранулём в различных тканях и органах.
Туберкулёз известен с давних лет и до сих пор представляет собой важную социальную и медицинскую проблему. В мире ежегодно заболевают 8 млн. человек, а умирают от
туберкулёза 3 млн. Величина пандемии настолько широка, что ВОЗ в 1993 г. объявила туберкулёз проблемой «большой опасности». Во всём мире в последние годы
заболеваемость туберкулёзом повысилась.
Основные причины повышения заболеваемости: глобальное снижение уровня жизни населения, которое повлекло за собой ухудшение качества питания; повышенная
миграция населения из эпидемически неблагоприятных районов, появление устойчивых к специфической терапии штаммов и уменьшение качества и масштабов проведения
комплекса противотуберкулёзных мероприятий. Чтобы снизить остроту проблемы, в качестве главных компонентов программы по борьбе с этой болезнью, ВОЗ определила
активное выявление больных туберкулезом и проведение противотуберкулёзной иммунизации.
у человека Туберкулёз вызывают микобактерии: Mycobacterium tuberculosis - в 92% случаев, в остальных случаях - М. bovis (вид, который вызывает туберкулёз у человека и у
крупного рогатого скота). М. tuberculosis - аэробы, неподвижные тонкие палочки. Кислотоустойчивы, необходима особая методика (по Цилю-Нильсену) для их окрашивания.
Возбудитель может размножаться как внеклеточно, так и в макрофагах. Палочки устойчивы во внешней среде: 3-4 мес. сохраняются на страницах книг, 10 дней - в уличной
пыли, в воде - до года, десятилетиями - в замороженном состоянии. Погибают в течение нескольких минут при УФО и кипячении. На классических питательных средах растут
медленно - появление первых колоний наблюдается через 4-8 недель.
Туберкулёзом болеют все возрастные группы - от новорождённых до людей старческого возраста. Основные источники инфекции: больной человек, молочные и мясные
продукты от больных туберкулёзом животных. Пути передачи: воздушно-капельный - чаще, алиментарный -реже; возможен также трансплацентарный путь инфицирования
(при беременности от матери к плоду). Основные факторы передачи инфекции - контакт с бактериовыделителем длительного характера, иммунодепрессия, голодание,
плохие социально-бытовые условия. Контагиозность невысока и зависит во многом от состояния защитных сил макроорганизма. Не характерны периодичность и сезонность
заболеваемости.
Хотя туберкулёз к высококонтагиозным заболеваниям не относят, 25-50% людей, которые тесно контактируют с бактериовыделителями, инфицируются. Заразить 10-15
человек способен каждый больной-бацилловыделитель. Следует помнить, что заразиться туберкулёзом, еже не значит заболеть. Только в 5-15% случаев развивается
манифестная форма туберкулёза, у остальных заражённых формируется нестерильный иммунитет.
Источник инфицирования не удаётся установить почти в 90% случаев. Риск развития заболевания повышается, с уменьшением возраста ребенка в период инфицирования.
Патогенез составляет три основных этапа: инфицирование, развитие первичного очага в любом органе, прогрессирование заболевания с проявлением новых симптомов.
Начало процессу взаимодействия микро- и макроорганизма даёт проникание микобактерий в первичный очаг. Одна часть возбудителей остаётся на месте их внедрения, а
другая часть с макрофагами попадает в регионарные лимфаузлы. Первичный очаг, регионарный лимфаденит и лимфангиит образуют первичный туберкулёзный комплекс.
Реакции фагоцитарные незавершённые, поэтому микобактерий размножаются в области первичного туберкулёзного комплекса и разносятся по всему организму, попадая
периодически в лимфатические и кровеносные сосуды. Клинически первичная бактериемия никак не проявляется. Через 4-8 недель развивается сенсибилизация, становятся
положительными туберкулиновые пробы. Формируется «нестерильный» иммунитет. У большинства взрослых и детей развивающиеся защитные реакции организма
подавляют инфекционный агент в области первичного аффекта, последний постепенно обызвествляется и фиброзируется. Микобактерии, в противном случае, могут
распространиться из первичного очага в близлежащие ткани или дальше, в отдалённые органы по току крови, вызывая в них морфологические прогрессирующие изменения.
На начальных этапах, проявлением этого процесса становятся параспецифические, аллергические и аллерго - токсические реакции, которые соответствуют понятию «ранняя
туберкулёзная интоксикация».
Особенностью туберкулёзной инфекции является длительное (на протяжении многих лет, а в некоторых случаях и пожизненно) сохранение жизнеспособного возбудителя в
лимфатических узлах, очагах диссеминации и в первичном очаге. Ослабление организма и снижение иммунитета при инфекционных (ВИЧ-инфекция, вирусный гепатит, корь)
и других заболеваниях приводят к активизации казалось бы полностью «заживших» очагов.
Двумя основными факторами определяется риск заражения туберкулезом: повышенная восприимчивость к инфекции и контакт с больным открытой формой туберкулеза. В
группу риска входят:





Лица, которые находятся в тесном, постоянном бытовом контакте с больным (студенты в общежитии, члены одной семьи);
Люди, злоупотребляющие наркотиками, алкоголем;
Лица без постоянного места жительства;
Медицинские работники;
Работники пенитенциарных учреждений или заключенные.
Риск развития туберкулеза определяется, в первую очередь, наличием эпизода инфицирования, во-вторых, понижением защитных сил организма. Все группы людей с риском
заражения туберкулезом входят автоматически в категорию людей с повышенным риском развития заболевания, однако необходимо еще одно условие для возникновения
болезни: снижение иммунитета. В группу людей с повышенным риском развития туберкулеза входят:






Лица с плохим питанием;
Лица с подозрением в прошлом на туберкулез;
Лица, которые недавно перенесли заражение;
Лица, страдающие сахарным диабетом, ВИЧ-инфекцией;
Лица, злоупотребляющие наркотикам, табаком и алкоголем;
Лица, проходящие лечение лекарствами, которые снижают активность иммунной системы.
Клинические формы туберкулёза
Туберкулёз чаще всего поражает органы дыхательной (бронхи и лёгкие) и мочеполовой систем. Поражения костей таза и позвоночника наиболее часто встречаются при
костно-суставных формах туберкулёза. Различают два основных вида туберкулёза: внелёгочный туберкулез и туберкулез лёгких.
Туберкулёз лёгких может принимать разнообразные формы:


Туберкулёзный бронхоаденит, изолированный лимфаденит лимфатических узлов.
Первичный туберкулёзный комплекс (очаг туберкулёзной пневмонии + лимфаденит средостения, лимфангит).
По степени распространённости лёгочного туберкулёза, различают:









милиарный туберкулёз;
диссеминированный туберкулёз;
очаговый (ограниченный) туберкулёз;
казеозная пневмония;
инфильтративный туберкулёз;
кавернозный туберкулёз;
туберкулёма;
цирротический туберкулёз;
фиброзно-кавернозный туберкулёз.
Куда реже встречаются туберкулёз гортани, трахеи и плевры.
Внелёгочный туберкулёз локализоваться может в любом органе человека. Внелёгочный туберкулёз разделяют на следующие формы:






Туберкулёз органов пищеварительной системы —поражаются чаще всего слепая кишка и дистальный отдел тонкого кишечника;
Туберкулёз органов мочеполовой системы — поражает почки, мочевыводящие пути, половые органы;
Туберкулёз мозговых оболочек и ЦНС— поражение головного и спинного мозга, твёрдой оболочки головного мозга;
Туберкулёз костей и суставов — кости позвоночника поражаются чаще всего;
Туберкулёз глаз;
Туберкулёз кожи.
Симптомы туберкулеза / признаки туберкулеза
На сегодняшний день симптомы и признаки туберкулеза весьма разнообразны. В принципе, все симптомы этой патологии определяются ее формой, индивидуальными
особенностями человеческого организма, типом развития, а также локализацией инфекционного процесса. Разнообразная симптоматика приводит к затруднению диагностики
инфекционного процесса на ранних стадиях. В большинстве случаев на консультацию к врачам- специалистам больные приходят уже на поздних стадиях туберкулеза, то
есть, имея в наличии разного рода осложнения.
Симптомы туберкулеза легких
При туберкулезе лёгких у человека наблюдается резкое снижение массы тела. Такие люди выглядят худыми и бледными, заостряются черты лица. В случае хронической
формы туберкулеза отмечается очень сильное истощение.
При ограниченных формах заболевания у пациентов наблюдается сильная слабость, чрезмерная утомляемость, особенно сильно проявляющаяся по утрам, и пониженная
работоспособность. При наличии легочного туберкулеза у детей, они начинают отставать в учебе, плохо спать и кушать. Очень тяжелое состояние пациента отмечается в
случае массивных форм заболевания.
У всех больных наблюдается кашель. Первоначально кашель является сухим и настойчивым, особенно сильно он проявляется в утренние и ночные часы. Сухой кашель со
временем сменяется влажным и сопровождается мокротными выделениями. Такой кашель носит хронический характер и он не проходит даже после трёх недель лечения,
что сразу же должно насторожить больного. В случае ОРЗ, воспаления легких или бронхита также наблюдается кашель, несмотря на это носит он совершенно другой
характер и беспокоит менее длительное время.
В случае ограниченных форм туберкулеза легких, температура тела больного может повышаться максимум до 38 градусов. Такие температурные скачки, как правило,
отмечаются в вечернее или в ночное время и сопровождаются ознобом и чрезмерным выделением пота. Только при обширных формах инфекционного процесса возможны
очень высокие скачки температуры тела.
Одним из основных симптомов данного заболевания является кровохарканье. Данный симптом, как правило, отмечается при инфильтративном туберкулезе, и некоторых
других его формах. Данный признак в большинстве случаев проявляется сразу же после приступа кашля. Помимо мокроты, в такие моменты наружу выходит в небольших
количествах еще и свежая кровь. Такие случаи могут привести к возникновению легочного кровотечения, которое может послужить причиной смерти больного. Необходимо в
случае его развития срочно вызвать скорую помощь. Немаловажно знать отличительные черты туберкулезного кровохарканья и этого же состояния, при раке лёгких или
сердечной недостаточности.
Симптомы при внелегочном туберкулезе
Туберкулезная палочка способна поражать не только легкие, но и другие органы. Выявить внелегочный туберкулез, как правило, удается только после исключения всех
других заболеваний с такими же признаками. Выявить его намного быстрее удается в том случае, если у больного ранее была отмечена легочная форма туберкулеза.
Симптомы внелегочной формы туберкулеза напрямую зависят от локализации инфекционного процесса.
Туберкулез головного мозга и мозговых оболочек: возникает чаще всего на протяжении одной – двух недель. Туберкулез центральной нервной системы, в большинстве
случаев наблюдается в детском возрасте или у взрослых людей с ослабленной иммунной системой. Сначала о себе дают знать сонливость, бессонница, чрезмерная
раздражительность и повышение температуры. Уже через неделю больного начинают беспокоить рвота и головные боли. Помимо этого также отмечаются в области спины
болевые ощущения при вытягивании нижних конечностей или в лежачем положении при наклоне головы к груди, а также мышечная напряженность затылочной части шеи.
Также отмечаются различные нервные расстройства.
Туберкулез позвоночника, костей и суставов: сопровождается ограничением подвижности, патологическими переломами, нестабильностью, а также болевыми ощущениями в
районе пораженных участков тела. Очень важно отличить данную патологию от множества других заболеваний опорно-двигательного аппарата.
Туберкулез органов пищеварительного тракта: проявляется такими симптомами, как: периодические запоры и поносы, метеоризм, боли в животе, кровь в каловых массах,
длительное повышение температуры. Вполне возможно и развитие непроходимости кишечника.
Туберкулез кожи: проявляется в виде плотных уплотнений и узелков, локализованных под кожным покровом, которые со временем увеличиваются, разрывают кожу и
высвобождают характерные творожистые массы белого цвета. Могут быть и другие признаки данной патологии.
Туберкулез органов мочеполовой системы: может локализоваться в различных мочеполовых органах как мужчин, так и женщин. Поражению, в большинстве случаев,
подвергаются почки. К симптомам, проявляющимся при поражении почек, можно отнести: болевые ощущения в поясничной области и в области спины, кровь в моче, а также
повышение температуры тела. Намного реже туберкулезная палочка локализуется в мочеиспускательном канале, мочеточниках и мочевом пузыре. В данных случаях
развиваются многочисленные нарушения процесса мочеиспускания: моча с кровью, задержка, мочи болевые ощущения и т. д. В случае поражения палочкой Коха половых
органов вполне возможно формирование и такой очень серьезной патологии как бесплодие.
Профилактика туберкулеза
На сегодняшний день основной профилактики туберкулёза является вакцина БЦЖ. На основе «Национального календаря профилактических прививок» прививку делают при
отсутствии противопоказаний в роддоме, на 3—7й день жизни ребенка. Ревакцинацию проводят при отрицательной реакции Манту и при отсутствии противопоказаний, в 7 14 лет.
С целью обнаружения туберкулёза на ранних стадиях, необходимо проходить флюорографическое обследование не реже 1го раза в год (в зависимости от состояния
здоровья, профессии и принадлежности к разным «группам риска»). Также обследоваться нужно при резком, по сравнению с предыдущей, изменении реакции Манту,
фтизиатром может быть предложено проведение профилактической химиотерапии несколькими препаратами, в комплексе с витаминами и гепатопротекторами.
Лечение туберкулеза
Лечение туберкулёза, особенно внелегочных форм, является сложным делом, которое требует много терпения и времени, а также комплексного подхода.
На сегодняшний день основой в лечении туберкулёза является противотуберкулёзная поликомпонентная химиотерапия.
Трёхкомпонентная схема лечения
На восходе противотуберкулёзной химиотерапии была разработана и предложена трёхкомпонентная схема лечения первой линии:



Пара - аминосалициловая кислота (ПАСК);
Стрептомицин;
изониазид.
Эта схема стала классической. Во фтизиатрии она царствовала долгие десятилетия и помогла спасти жизни колоссальному числу туберкулёзных больных, однако на
сегодняшний день она исчерпала себя в виду очень высокой токсичности ПАСК, и по причине невозможности длительного применения стрептомицина.
Четырёхкомпонентная схема лечения
Одновременно из-за повышения устойчивости штаммов микобактерий, выделяемых от больных, возникла и необходимость усиления режимов в противотуберкулёзной
химиотерапии. В результате чего, была разработана четырёхкомпонентная схема химиотерапии первой линии:




пиразинамид или этионамид;
рифампицин или рифабутин;
изониазид или фтивазид;
стрептомицин или канамицин.
Эту схему разработал в 1980-х гг. Карел Стибло (Нидерланды). На данный момент система лечения, так называемая препаратами первого ряда (включая рифампицин,
изониазид, стрептомицин, этамбутол и пиразинамид) в 120 странах мира является общепринятой. В некоторых постсоветских странах (Украина, Россия) ряд специалистов
считает эту схему недостаточно эффективной и по уровню значительно уступающей разработанной и внедрённой в СССР противотуберкулёзной комплексной стратегии,
которая опирается на развитую сеть противотуберкулёзных диспансеров, показавшую свою высокую эффективность.
Пятикомпонентная схема лечения
Во многих специализирующихся на лечении туберкулёза центрах, сегодня предпочитают использовать ещё более мощную пятикомпонентную систему, добавляя к выше
упомянутой четырёхкомпонентной схеме производное форхинолона (ципрофлоксацин). Включение препаратов второго и выше поколения является основой при лечении
лекарственноустойчивых форм заболевания. Режим лечения препаратами второго, третьего и выше поколения составляет как минимум 20 месяцев каждодневного приёма
препаратов. Данная схема гораздо дороже лечение препаратами первого ряда, и на весь курс необходимо примерно 25 000 долларов США. Также существенно
ограничивающим моментом является наличие огромного количества побочных эффектов от использования препаратов второго, третего и выше поколения.
Ежели, несмотря на 4—5-компонентную схему химиотерапии, устойчивость к одному или нескольким используемым химиопрепаратам микобактерии всё же развивают, то
используют химиопрепараты второй линии: капреомицин, циклосерин и другие, которые относятся ко второму(резервному) ряду из-за своей токсичности.
Кроме химиотерапии, большое внимание нужно уделять интенсивному, разнообразному и качественному питанию больных туберкулёзом, при пониженной массе тела набору массы, коррекции анемии, гиповитаминозов, лейкопении. Больные туберкулёзом, страдающие наркотической зависимостью или алкоголизмом, должны до начала
противотуберкулёзной химиотерапии пройти детоксикацию.
Больным туберкулёзом, которые по каким-либо показаниям получают иммуносупрессивные препараты, стремятся совсем отменить их или снизить их дозы, уменьшив
степень иммуносупрессии, если клиническая ситуация по заболеванию это позволяет. Больным ВИЧ-инфекцией и туберкулёзом одновременно, показана параллельно с
противотуберкулёзной терапией специфическая анти-ВИЧ терапия, а также применение рифампицина противопоказано.
В лечении туберкулёза, глюкокортикоиды применяют очень ограниченно из-за их сильного иммуносупрессивного действия. Основными показаниями для назначения
глюкокортикоидов являются острое, сильное воспаление, выраженная интоксикация и пр. При этом глюкокортикоиды назначают в минимальных дозах, на достаточно
короткий срок и только на фоне мощной химиотерапии.
Также санаторно-курортное лечение играет очень важную роль в лечении этого заболевания. Давно известен тот факт, что туберкулёзные микобактерии не любят хорошей
оксигенации и селиться предпочитают в относительно плохо оксигенируемых верхушечных сегментах долей лёгких. Торможению размножения и роста микобактерий
способствует улучшение оксигенации лёгких, которое наблюдается при интенсификации дыхания разрежённым воздухом горных курортов. Иногда применяют с той же целью
гипербарическую оксигенацию и др.
Своё значение сохраняют и хирургические виды лечения туберкулёза: оказаться полезным в запущенных случаях может наложение искусственного пневматорекса,
дренирование каверны, эмпиемы плевры, удаление доли или целого поражённого лёгкого и пр. Однако химиотерапия является важнейшим и безусловным действенным
средством — терапия противотуберкулёзными препаратами, которые гарантируют бактериолитический, бактериостатический эффекты, без которых достижение излечения от
туберкулёза невозможно.