Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
образования «Красноярский государственный медицинский университет имени
профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России
Кафедра клинической иммунологии
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ № 4
к внеаудиторной (самостоятельной) работе
по дисциплине «Дерматовенерология»
(для клинических ординаторов)
для специальности – Клиническая иммунология
ТЕМА: «ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ
ПРИ И ВНЕ БЕРЕМЕННОСТИ. ВПГ, ЦМВ, ВЭБ, ВПЧ-ИНФЕКЦИИ.
ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ. ОПУХОЛИ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ»
Утверждены на кафедральном заседании
протокол № 1 от «30» августа 2012 г.
Заведующий кафедрой
д.м.н., профессор
____________________ Камзалакова Н.И.
Составитель:
д.м.н., профессор
____________________ Камзалакова Н.И.
Красноярск
2012
1. Тема «Диагностика и лечение вирусных инфекций при и вне
беременности. ВПГ, ЦМВ, ВЭБ, ВПЧ-инфекции. ВИЧ-инфекция. Опухоли
иммунной системы».
2. Форма работы – подготовка к практическому занятию.
3. Перечень вопросов для самоподготовки по теме практического
занятия:
1. Общая характеристика заболеваний, объединенных в группу инфекций
иммунной системы.
2. Иммунологические нарушения, специфические для группы инфекций
иммунной системы.
3. Механизмы развития инфекционного мононуклеоза, ЦМВИ и герпесинфекции, их клинические проявления, иммунодиагностика и лечение.
4. Этиология, патогенез, иммунодиагностика и иммунокорригирующая
терапия лимфогрануломатоза.
5. Иммунопатогенез неходжкинских лимфом.
6. Иммунологическая характеристика хронического и острого лимфолейкозов.
7. Возможности иммунокорригирующей терапии в лечении лимфолейкозов.
4. Самоконтроль по тестовым заданиям данной темы:
1. Реакция клеточного звена иммунной системы на внедрение в организм
вирусов заключается в следующем, кроме:
А. уменьшение величины иммунорегуляторного индекса
Б. связывании иммуноглобулинов с вирусами и их элиминации +
В. лизисе Т-киллерами клеток организма, имеющих на себе вирусные
детерминанты
Г. ингибировании Т-хелперов
Д. активации Т-супрессоров
2. Реакция гуморального звена иммунной системы на внедрение в организм
вирусов заключается в:
А. разрушении антителами вирусов в тканях организма
Б. блокаде прикрепления вирусов к клетке-мишени организма +
В. внутриклеточном разрушении вируса в клетках организма
Г. связывании иммуноглобулинов с вирусами и их элиминации
Д. активации антителами макрофагальной системы
3. К функциям интерферонов относятся:
А. все нижеперечисленное
Б. участие в распознавании антигена
В. подавление соединения РНК вируса с рибосомами клеток
организма хозяина
+
Г. регуляция иммунного ответа
Д. цитотоксическое действие на вирус
4. Функции гранулоцитов, часто страдающие при вирусных инфекциях,
следующие, кроме:
А. хемотаксис
Б. поглотительная способность
В. окислительная функция
Г. бактерицидность
Д. гранулоцитопоэз
+
5. Повышенная чувствительностью больного к вирусным и грибковым
инфекциям наблюдается при дефиците:
А. макрофагов
Б. В-клеток
В. Т-клеток
+
Г. нейтрофилов
Д. системы комплемента
6. К свойствам интерферонов относятся:
А. термостабильность
Б. противовирусная активность
В. неспецифичность по отношению к вирусам
Г. способность подавлять соединение вирусной РНК с рибосомами
клеток организма хозяина
Д. все вышеперечисленное
+
7. Изменения иммунной системы при вирусных инфекциях выражаются
следующими изменениями, кроме:
А. нарушением регуляторного звена Т-клеточного иммунитета
Б. повышением продукции интерферонов
В. нарушением функции фагоцитов
Г. изменением функциональной активности миелобластов в
костном мозге
+
Д. поликлональной активацией В-звена
8. Причины развития иммунодефицитных состояний при вирусных
инфекциях следующие, кроме:
А. длительная персистенция вируса в организме
Б. способность вируса инфицировать клетки иммунной системы
В. выработка под действием вируса лимфоцитотоксических антител
Г. активация под действием вируса Т-супрессоров
Д. активация под действием вируса Т-хелперов
+
9. Характерные изменения иммунограммы при инфекциях иммунной
системы
(инфекционный мононуклеоз, СПИД) в терминальной стадии
заболевания,
следующие, кроме:
А. В-лимфоцитоз
Б. резкое снижение содержания Т-хелперов
В. подавление функциональной активности макрофагов
Г. общая гипогаммаглобулинемия
Д. выявление высоких титров специфических антител
10. Клинические проявления лимфогрануломатоза:
А. лихорадка
Б. потеря массы тела
В. профузные ночные поты
Г. зуд
Д. все вышеперечисленное
+
+
11. Клинико-иммунологические нарушения при лимфогрануломатозе
следующие, кроме:
А. Т-иммунодефицит
Б. наличие специфических противовирусных антител
В. повышение уровня иммунорегуляторного индекса
+
Г. повышенная склонность к вирусным инфекциям
Д. поражение шейных, подмышечных и паховых лимфоузлов
12. Иммуннодиагностика острого лимфолейкоза должна включать в себя все,
кроме:
А. определение количества Т-лимфоцитов
Б. определение количества В-лимфоцитов
В. определение количества 0-лимфоцитов
Г. концентрация сывороточных иммуноглобулинов
+
Д. оценка реакции бласттрансформации лимфоцитов
13. Дифференциальная диагностика инфекционного мононуклеоза
обязательно должна проводиться со следующей патологией, кроме:
А. лимфолейкозы
Б. токсоплазмоз
+
В. дифтерия
Г. цитомегаловирусная инфекция
Д. паротит
14. Ведущим лабораторным показателем для верификации диагноза
инфекционного мононуклеоза является:
А. наличие атипических мононуклеаров
Б. снижение количества Т-хелперов
В. увеличение функциональной активности макрофагов
Г. наличие специфических антител к вирусу Эпштейна-Барр
+
Д. гипергаммаглобулинемия
15. К инфекциям иммунной системы относятся все, кроме:
А. цитомегаловирусная инфекция
Б. описторхоз
В. герпетическая инфекция
Г. вирусный гепатит
Д. хламидиоз
+
5. Самоконтроль по ситуационным задачам:
В ситуационных задачах, представленных ниже, необходимо по показателям иммунограммы выбрать "предполагаемый диагноз" - оценить
насколько характерны имеющиеся показатели иммунограммы для инфекций
иммунной системы.
ЗАДАЧА №1.
Больной А., 39 лет.
РАЗВЕРНУТЫЙ АНАЛИЗ КРОВИ:
Hb-125 г/л; L-45000/мкл; СОЭ-36 мм/час.
П/я-6, с/я-56, э-1, лф-12, б-1, мн-24.
Атипичные мононуклеары: 25 в п/зр.
ИММУНОГРАММА:
CD3 (Т-лимфоциты)
- 47%
CD4 (Т-хелперы) - 14%
CD8 (Т-супрессоры)
- 28%
Иммунорегуляторный индекс (CD4/CD8): 0,5
"0"-лимфоциты - 41%
CD19 (B-лимфоциты)
- 12%
IgG - 14,3 г/л
IgA - 2,6 г/л
IgM - 1,8 г/л
IgE - 54 МЕ
Концентрация ЦИК: 67 у.е.
Фагоцитарный индекс: 70%
Показатели хемилюминограммы:
спонтанная хемилюминесценция - 2800 у.е.
индуцированная хемилюминесценция - 59000 у.е
время выхода на пик - 21 мин.
ДИАГНОЗЫ:
1. Сахарный диабет I типа, сепсис.
2. Острая герпетическая инфекция, хронический хламидиоз.
3. Аденома простаты. Аденомэктомия. Ранение мочевого пузыря.
Мочевой перитонит. Релапаротомия. Ушивание раны мочевого пузыря.
Цистостомия. Санация, дренирование брюшной полости. Лапаростома.
Герпес Zoster.
4. СКВ. Активность III (перед летальным исходом).
(+)5. Инфекционный мононуклеоз.
6. СКВ. Активность III.
7. Торакоабдоминальное ножевое ранение, сквозное ранение печени,
диафрагмы. Внутрибрюшное кровотечение. Геморрагический шок IIIII. В послеоперационном периоде - формирование над- и
подпеченочных абсцессов. Релапаротомия. Санация, дренирование
брюшной полости. Лапаростома. Формирование очага в печени (по
УЗИ - очаг повышенной эхогенности в правой доле без четких
контуров, 1,2 * 1,5 см).
8. Атопический дерматит, осложненный стафилококковой пиодермией.
9. Возрастной иммунодефицит.
10. Бронхиальная астма, астматический статус.
ЗАДАЧА №2.
Больной Г., 30 лет.
РАЗВЕРНУТЫЙ АНАЛИЗ КРОВИ:
Hb-129 г/л; L-9100/мкл; СОЭ-19 мм/час.
П/я-4, с/я-53, э-4, лф-23, б-0, мн-6.
ИММУНОГРАММА:
CD3 (Т-лимфоциты) - 54%
CD4 (Т-хелперы) - 14%
CD8 (Т-супрессоры) - 31%
Иммунорегуляторный индекс (CD3/CD4): 0,45
"0"-лимфоциты - 23%
CD19 (B-лимфоциты) - 15%
IgG - 13,9 г/л
IgA - 2,1 г/л
IgM - 0,9 г/л
IgE - 75 МЕ
Концентрация ЦИК: 91 у.е.
Фагоцитарный индекс: 42%
Показатели хемилюминограммы:
спонтанная хемилюминесценция - 3000 у.е.
индуцированная хемилюминесценция - 57000 у.е.
время выхода на пик - 22 мин.
ДИАГНОЗЫ:
1. Сахарный диабет I типа, сепсис.
(+)2. Острая герпетическая инфекция, хронический хламидиоз.
3. Аденома простаты. Аденомэктомия. Ранение мочевого пузыря.
Мочевой перитонит. Релапаротомия. Ушивание раны мочевого пузыря.
Цистостомия. Санация, дренирование брюшной полости. Лапаростома.
Герпес Zoster.
4. СКВ. Активность III (перед летальным исходом).
5. Инфекционный мононуклеоз.
6. СКВ. Активность III.
7. Торакоабдоминальное ножевое ранение, сквозное ранение печени,
диафрагмы. Внутрибрюшное кровотечение. Геморрагический шок IIIII. В послеоперационном периоде - формирование над- и
подпеченочных абсцессов. Релапаротомия. Санация, дренирование
брюшной полости. Лапаростома. Формирование очага в печени (по
УЗИ - очаг повышенной эхогенности в правой доле без четких
контуров, 1,2 * 1,5 см).
8. Атопический дерматит, осложненный стафилококковой пиодермией.
9. Возрастной иммунодефицит.
10. Бронхиальная астма, астматический статус.
ЗАДАЧА №3.
Больной П., 56 лет.
РАЗВЕРНУТЫЙ АНАЛИЗ КРОВИ:
Hb-92 г/л; L-7400/мкл; СОЭ-42 мм/час.
П/я-12, с/я-68, э-1, лф-17, б-0, мн-2.
ИММУНОГРАММА:
CD3 (Т-лимфоциты) - 20%
CD4 (Т-хелперы) - 5%
CD8 (Т-супрессоры) - 25%
Иммунорегуляторный индекс (CD3/CD4): 0,2
"0"-лимфоциты - 65%
CD19 (B-лимфоциты) - 15%
IgG - 9,2 г/л
IgA - 1,7 г/л
IgM - 1,0 г/л
IgE - 195 МЕ
Концентрация ЦИК: 16 у.е.
Фагоцитарный индекс: 26%
Показатели хемилюминограммы:
спонтанная хемилюминесценция - 630 у.е.
индуцированная хемилюминесценция - 39000 у.е.
время выхода на пик - 31 мин.
Специфические антитела:
К герпесу - IgM ++++, IgG ++
К хламидиям - IgM -, IgG +++
ДИАГНОЗЫ:
1. Сахарный диабет I типа, сепсис.
2. Острая герпетическая инфекция, хронический хламидиоз.
(+) 3. Аденома простаты. Аденомэктомия. Ранение мочевого пузыря.
Мочевой перитонит. Релапаротомия. Ушивание раны мочевого пузыря.
Цистостомия. Санация, дренирование брюшной полости. Лапаростома.
Герпетическая инфекция, хронический хламидиоз.
4. СКВ. Активность III (перед летальным исходом).
5. Инфекционный мононуклеоз.
6. СКВ. Активность III.
7. Торакоабдоминальное ножевое ранение, сквозное ранение печени,
диафрагмы. Внутрибрюшное кровотечение. Геморрагический шок IIIII. В послеоперационном периоде - формирование над- и
подпеченочных абсцессов. Релапаротомия. Санация, дренирование
брюшной полости. Лапаростома. Формирование очага в печени (по
УЗИ - очаг повышенной эхогенности в правой доле без четких
контуров, 1,2 * 1,5 см).
8. Атопический дерматит, осложненный стафилококковой пиодермией.
9. Возрастной иммунодефицит.
10. Бронхиальная астма, астматический статус.
Задача №4.
У девушки 15 лет подозрение на острую цитомегаловирусную
инфекцию, клинически проявляющуюся высокой лихорадкой, болями в
горле, генерализованной лимфоаденопатией.
В анализе крови: Hb-98 г/л; L-28000/мкл; СОЭ-32 мм/час. П/я-3, с/я-52,
э-2, лф-27, б-1, мн-15. Атипические мононуклеары - 27 в п/з.
По иммунограмме: иммунорегуляторный индекс - 0,2; B-лимфоцитоз;
гипергаммаглобулинемия по основным классам; гиперактивация функции
макрофагального звена.
КАКОЙ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
ПОДТВЕРЖДАЕТ ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ ДИАГНОЗ?
А. антитела к вирусу Эпштейн-Бара: IgM (+++); IgG (-+)
Б. антитела к вирусу Эпштейн-Бара: IgM (-); IgG (++) (+)
В. антитела к ЦМВ: IgM (++++); IgG (-)
Г. антитела к ЦМВ: IgM (-); IgG (+++)
Д. отсутствие специфических антител
Задача №5.
Мужчина 34 лет в течение последнего месяца отмечает неприятную
тяжесть, ноющие боли в правом подреберье с иррадиацией в спину;
нелокализованные боли в мышцах и суставах; тошноту, частые поносы;
субфебрильную температуру; слабость, головокружение.
В анализе крови: Hb-127 г/л; L-13600/мкл; СОЭ-21 мм/час. П/я-2, с/я58, э-17, лф-10, б-0, мн-13.
По иммунограмме: Т-иммунодефицит средней степени, иммунорегуляторный индекс - 3,9; B-лимфоцитоз; IgG - 14,4 г/л; IgA - 1,1 г/л; IgM 1,9 г/л; IgE - 780 МЕ; гиперактивация функции макрофагального звена.
НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫЙ ДИАГНОЗ:
(+) А. описторхоз
Б. вирусный гепатит, безжелтушная форма
В. аскаридоз
Г. хронический аутоиммунный гепатит
Д. хронический калькулезный холецистит
Задача №6.
Больной 22 лет находился на стацлечении с диагнозом: сепсис после
аппендэктомии. С иммунозаместительной целью ему было перелито 800 мл
"теплой" донорской крови. Через неделю после выписки больной обратился с
жалобами на ухудшение состояния, повышение температуры до 39 С. При
осмотре: болезненность при пальпации в правом подреберье, умеренная
гепатомегалия.
В анализе крови: Hb-102 г/л; L-21900/мкл; СОЭ-24 мм/час. П/я-8, с/я58, э-4, лф-17, б-1, мн-12.
По иммунограмме: иммунорегуляторный индекс - 0,5; B-лимфоцитоз;
гипергаммаглобулинемия по основным классам; гиперактивация функции
макрофагального звена.
ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ ДИАГНОЗ:
А. продолжение основного заболевания
Б. острая респираторная инфекция
(+)В. вирусный гепатит, безжелтушная форма
Г. инфекция вирусом герпес-зостер
Д. цитомегаловирусная инфекция
Задача №7.
Больная 72 лет поступила в клинику с диагнозом: "острый живот"
неясной этиологии. При обследовании обращает внимание выраженная
гепатоспленомегалия. Лимфоаденопатии не наблюдается. В анамнезе: в
течение последнего месяца значительная потеря массы тела, периодически
субфебрильная температура. В анализе крови: Hb-92 г/л; L-915000/мкл; СОЭ19 мм/час. П/я-1, с/я-36, э-0, лф-61, б-0, мн-2.
По иммунограмме: содержание В-лимфоцитов - 87%.
ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ ДИАГНОЗ:
А. разлитой гнойный перитонит неясной этиологии
Б. острый В-клеточный лимфолейкоз
В. хронический В-клеточный лимфолейкоз
(+) Г. пролимфоцитарный лейкоз
Д. лимфогрануломатоз
Задача №8.
У молодого мужчины 25 лет при обследовании выявлены специфические антитела к вирусу герпеса: IgM (++++); IgG (-+); антитела к
хламидиям: IgM (-); IgG (++).
Диагноз: острая герпетическая инфекция, хронический хламидиоз. При
иммунологическом обследовании получены следующие показатели:
(+) А. Т-хелперы - 64%
Б. Т-супрессоры - 31%
В. В-лимфоциты - 18%
Г. IgE - 75 МЕ
Д. время выхода на пик по ХЛ - 22 мин.
КАКОЙ ПОКАЗАТЕЛЬ НЕ СООТВЕТСТВУЕТ ДИАГНОЗУ И
ТРЕБУЕТ ОБЪЯСНЕНИЯ?
Задача №9.
Больная А., 22 лет, заболела остро с высокой температурой тела,
сохранявшейся в течение 10 дней. Отмечалось затрудненное носовое
дыхание до храпящего во сне. Голос постепенно приобрел гнусавый оттенок.
В области шеи появилась выраженная припухлость, пастозность лица и
отечность век. С 7-го дня болезни отмечалась лакунарно-некротическая
ангина. На 8-ой день от начала заболевания появилась пятнисто-папулезная
сыпь на лице, туловище, ягодицах, конечностях, сохранявшаяся до 14 дня
болезни. С первой недели заболевания у больной установлено увеличение
печени и селезенки. В клиническом анализе крови: умеренная гипохромная
анемия, лейкоцитоз (17000/мкл), лимфомоноцитоз, атипичные мононуклеары
- 35 в п/зр., СОЭ 45 мм/час. IgM VCA положительные. Показатели
иммунограммы: СД3 49%, СД4 24%, СД8 41%, ИРИ 0,59, СД19 22%, IgM
3,12 г/л , IgG 21,7 г/л, IgA 3,54 г/л, ЦИК 112 ед., ФИ 62%, ФЧ 7,1.
УКАЖИТЕ ДИАГНОЗ:
1. Цитомегаловирусная инфекция тяжелая форма острое течение.
2. Многоформная экссудативная эритема.
3. Инфекционный мононуклеоз тяжелая форма острое течение. +
4. ВИЧ-инфекция ВII
5. Острый лимфолейкоз..
Задача №10.
Больная Л., 32 лет, полгода назад перенесла герпетический серозный
менингит.
В
настоящее
время
выявляется
генерализованная
лимфоаденопатия и выраженный астено-вегетативный синдром. В
клиническом анализе крови отмечается относительная лимфопения (32%).
Показатели иммунограммы: СД3 49%, СД4 18%, СД8 27%, ИРИ 0,67, СД19
9%, IgM 1,06 г/л, IgG 8,84 г/л, IgA 0,74 г/л, ЦИК 32 ед., ФИ 56%, ФЧ 6,2.
УКАЖИТЕ ИЗ НИЖЕПЕРЕЧИСЛЕННЫХ НЕОБХОДИМЫЙ ДЛЯ
ДАННОЙ БОЛЬНОЙ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩИЙ ПРЕПАРАТ:
1. Миелопид.
2. Полиоксидоний.
3. Иммунофан.
4. Иммуноглобулин донорский с повышенным содержанием антител к
герепес-вирусу
+
5. Циклоферон.
6. Перечень практических умений по изучаемой теме:
1. Интерпретация результатов иммунологического обследования лиц
пожилого возраста.
2. Интерпретация изменений параметров периферической крови и
показателей иммунного статуса при первичных иммунодефицитных
состояниях.
3. Интерпретация изменений параметров периферической крови и
показателей иммунного статуса при аутоиммунных заболеваниях.
4. Интерпретация изменений параметров периферической крови и
показателей иммунного статуса при аллергопатологии.
5. Интерпретация изменений параметров периферической крови и
показателей иммунного статуса при инфекциях иммунной системы.
6. Интерпретация изменений параметров периферической крови и
показателей иммунного статуса при гнойной хирургической инфекции.
7. Интерпретация анализов на выявление специфических антител к
возбудителю инфекции.
8. Определить показания к иммунологическому обследованию
амбулаторного больного.
9. Определить показания к обследованию больного на ВИЧ-инфекцию,
туберкулез, вирусные гепатиты.
10. Алгоритм неотложной помощи при анафилактическом шоке.
Литература для подготовки:
№
п/п
1.
1.
2.
3.
4
5
6
7
8
9
1.
2.
3.
4.
Издательство
Наименование
Обязательная
Хаитов, Р.М. Иммунология: учебник /
Р.М. Хаитов
Дополнительная
Основы клинической иммунологии / Э.
Чепель [и др.]
Аллергология и иммунология: нац.
руководство / гл. ред. Р.М. Хаитов [и
др.]
Иммунология: практикум. Клеточные,
молекулярные и генетические методы
исследования: учеб. пособие / ред. Г.А.
Игнатьева [и др.]
Микробиология, вирусология и
иммунология: учебник / В.Н. Царев
Год
выпуска
М.: ГЭОТАРМедиа
2011
М.: ГЭОТАРМедиа
М.: Логосфера
2008
М.:ГЭОТАРМедиа
2010
М.:
Практическая
медицина
Микробиология, вирусология и
М.: ГЭОТАРиммунология: в 2 т.: учебник / ред. В.В. Медиа
Зверев, М.Н. Бойченко
Ярилин, А.А. Иммунология: учебник / М.: ГЭОТАРА.А. Ярилин
Медиа
Земсков, А.М. Клиническая
М.: ГЭОТАРиммунология: учебник / А.М. Земсков
Медиа
[и др.]
Хаитов, Р.М. Иммунология. Норма и
М.: Медицина
патология: учебник / Р. М. Хаитов, Г.
А. Игнатьева, И. Г. Сидорович
Практические аспекты диагностики и
Новосибирск:
лечения иммунных нарушений: рук.
Наука
для врачей / В.А. Козлов [и др.]
Электронные ресурсы:
ЭБС КрасГМУ
БД MedArt
БД Ebsco
БД Медицина
2009
2010
2010
2010
2008
2010
2009