Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России Кафедра клинической иммунологии МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ по дисциплине «Дерматовенерология» (для клинических ординаторов) для специальности – Клиническая иммунология К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 4 ТЕМА: «ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ ПРИ И ВНЕ БЕРЕМЕННОСТИ. ВПГ, ЦМВ, ВЭБ, ВПЧ-ИНФЕКЦИИ. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ. ОПУХОЛИ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ» Утверждены на кафедральном заседании протокол № 1 от «30» августа 2012 г. Заведующий кафедрой д.м.н., профессор ____________________ Камзалакова Н.И. Составитель: д.м.н., профессор ____________________ Камзалакова Н.И. Красноярск 2012 1. Занятие № 4 Тема: Диагностика и лечение вирусных инфекций при и вне беременности. ВПГ, ЦМВ, ВЭБ, ВПЧ-инфекции. ВИЧ-инфекция. Опухоли иммунной системы. 2. Форма организации учебного процесса – практическое занятие. 3. Значение изучения темы: В настоящее время отмечается значительный рост среди населения оппортунистических инфекций и тенденция к увеличению опухолей иммунной системы. Проблема инфекций иммунной системы вызывает интерес, прежде всего, как проблема связанная с патологией плода, детей и людей репродуктивного возраста. Широкий диапозон клинических проявлений и преобладание инаппарантных форм определяют специфику диагностики этой группы инфекций, выдвигая на первый план иммунологические методы исследования. Поскольку в развитии оппортунистических инфекций и опухолевых процессах важная роль принадлежит иммунной системе, особую значимость приобретает изучение формирования противовирусного и противоопухолевого иммунитета. 4. Цели обучения: Общая цель: обучающийся должен обладать общекультурными (ОК-1, ОК-5), общепрофессиональными (ПК-1, ПК-3, ПК-5) компетенциями, а также компетенциями в диагностической (ПК-15, ПК-16, ПК-17), лечебной (ПК-19, ПК-20) и научно-исследовательской (ПК-31, ПК-32) деятельности. Учебная цель: Знать: механизмы развития иммунологических нарушений при инфекциях иммунной системы и иммунопролиферативных заболеваниях, особенности иммунного статуса, критерии диагностики этих групп патологии и особенности иммунотерапии. Уметь: определить показания для проведения иммунологического обследования больного; провести дифференциальную специфическую иммунодиагностику как инфекций иммунной системы, так и иммунопролиферативных заболеваний; назначить комплекс иммунокорригирующей терапии. Владеть: методами общего клинического обследования пациентов, интерпретацией результатов иммунологических и специфических методов диагностики; методами раннего и своевременного выявления ИДС среди различных категорий населения. 5. План изучения темы: 5.1. Контроль исходного уровня знаний: 1. фронтальным опросом; 2. по тестовым вопросам: 1. Реакция клеточного звена иммунной системы на внедрение в организм вирусов заключается в следующем, кроме: А. уменьшение величины иммунорегуляторного индекса Б. связывании иммуноглобулинов с вирусами и их элиминации В. лизисе Т-киллерами клеток организма, имеющих на себе вирусные детерминанты Г. ингибировании Т-хелперов Д. активации Т-супрессоров 2. Реакция гуморального звена иммунной системы на внедрение в организм вирусов заключается в: А. разрушении антителами вирусов в тканях организма Б. блокаде прикрепления вирусов к клетке-мишени организма В. внутриклеточном разрушении вируса в клетках организма Г. связывании иммуноглобулинов с вирусами и их элиминации Д. активации антителами макрофагальной системы 3. К функциям интерферонов относятся: А. все нижеперечисленное Б. участие в распознавании антигена В. подавление соединения РНК вируса с рибосомами клеток организма хозяина Г. регуляция иммунного ответа Д. цитотоксическое действие на вирус 4. Функции гранулоцитов, часто страдающие при вирусных инфекциях, следующие, кроме: А. хемотаксис Б. поглотительная способность В. окислительная функция Г. бактерицидность Д. гранулоцитопоэз 5. Повышенная чувствительностью больного к вирусным и грибковым инфекциям наблюдается при дефиците: А. макрофагов Б. В-клеток В. Т-клеток Г. нейтрофилов Д. системы комплемента 6. К свойствам интерферонов относятся: А. термостабильность Б. противовирусная активность В. неспецифичность по отношению к вирусам Г. способность подавлять соединение вирусной РНК с рибосомами клеток организма хозяина Д. все вышеперечисленное 7. Изменения иммунной системы при вирусных инфекциях выражаются следующими изменениями, кроме: А. нарушением регуляторного звена Т-клеточного иммунитета Б. повышением продукции интерферонов В. нарушением функции фагоцитов Г. изменением функциональной активности миелобластов в костном мозге Д. поликлональной активацией В-звена 8. Причины развития иммунодефицитных состояний при вирусных инфекциях следующие, кроме: А. длительная персистенция вируса в организме Б. способность вируса инфицировать клетки иммунной системы В. выработка под действием вируса лимфоцитотоксических антител Г. активация под действием вируса Т-супрессоров Д. активация под действием вируса Т-хелперов 9. Характерные изменения иммунограммы при инфекциях иммунной системы (инфекционный мононуклеоз, СПИД) в терминальной стадии заболевания, следующие, кроме: А. В-лимфоцитоз Б. резкое снижение содержания Т-хелперов В. подавление функциональной активности макрофагов Г. общая гипогаммаглобулинемия Д. выявление высоких титров специфических антител 10. Клинические проявления лимфогрануломатоза: А. лихорадка Б. потеря массы тела В. профузные ночные поты Г. зуд Д. все вышеперечисленное 5.2. Основные понятия и положения темы: 1. Общая характеристика заболеваний, объединенных в группу инфекций иммунной системы. 2. Иммунологические нарушения, специфические для группы инфекций иммунной системы. 3. Механизмы развития инфекционного мононуклеоза, ЦМВИ и герпесинфекции, их клинические проявления, иммунодиагностика и лечение. 4. Этиология, патогенез, иммунодиагностика и иммунокорригирующая терапия лимфогрануломатоза. 5. Иммунопатогенез неходжкинских лимфом. 6. Иммунологическая характеристика хронического и острого лимфолейкозов. 7. Возможности иммунокорригирующей терапии в лечении лимфолейкозов. 5.3. Самостоятельная работа по теме: - разбор амбулаторных больных; - оценка иммунограмм. 5.4. Итоговый контроль знаний: - ответы на вопросы по теме занятия: 1. Перечислите группы заболеваний, относящихся к инфекциям иммунной системы. 2. Назовите иммунодиагностические критерии, характерные для острой и хронической инфекции иммунной системы. 3. Какова клинические особенности инфицирования вирусами Эпштейна-Барр, цитомегалии и герпеса I и II типов? 4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику инфекционного мононуклеоза и почему? 5. Назовите основные этиологические факторы лимфогрануломатоза. 6. Перечислите иммунологические нарушения при хроническом Влимфолейкозе. 7. Каковы изменения в иммунном статусе, развивающиеся при остром 0-лимфолейкозе. 8. Каковы возрастные особенности заболеваемости лимфолейкозом? 9. Каковы особенности иммунокорригирующей терапии при лимфолейкозах? 10. Обоснуйте основную причину летальности больных лимфолейкозами. - решение ситуационных задач, тестовых заданий: 1. Реакция гуморального звена иммунной системы на внедрение в организм вирусов заключается в: А. разрушении антителами вирусов в тканях организма Б. блокаде прикрепления вирусов к клетке-мишени организма В. внутриклеточном разрушении вируса в клетках организма Г. связывании иммуноглобулинов с вирусами и их элиминации Д. активации антителами макрофагальной системы 2. Повышенная чувствительностью больного к вирусным и грибковым инфекциям наблюдается при дефиците: А. макрофагов Б. В-клеток В. Т-клеток Г. нейтрофилов Д. системы комплемента 3. Изменения иммунной системы при вирусных инфекциях выражаются следующими изменениями, кроме: А. нарушением регуляторного звена Т-клеточного иммунитета Б. повышением продукции интерферонов В. нарушением функции фагоцитов Г. изменением функциональной активности миелобластов в костном мозге Д. поликлональной активацией В-звена 4. Причины развития иммунодефицитных состояний при вирусных инфекциях следующие, кроме: А. длительная персистенция вируса в организме Б. способность вируса инфицировать клетки иммунной системы В. выработка под действием вируса лимфоцитотоксических антител Г. активация под действием вируса Т-супрессоров Д. активация под действием вируса Т-хелперов 5. Характерные изменения иммунограммы при инфекциях иммунной системы (инфекционный мононуклеоз, СПИД) в терминальной стадии заболевания, следующие, кроме: А. В-лимфоцитоз Б. резкое снижение содержания Т-хелперов В. подавление функциональной активности макрофагов Г. общая гипогаммаглобулинемия Д. выявление высоких титров специфических антител 6. Клинические проявления лимфогрануломатоза: А. лихорадка Б. потеря массы тела В. профузные ночные поты Г. зуд Д. все вышеперечисленное 7. Иммуннодиагностика острого лимфолейкоза должна включать в себя все, кроме: А. определение количества Т-лимфоцитов Б. определение количества В-лимфоцитов В. определение количества 0-лимфоцитов Г. концентрация сывороточных иммуноглобулинов Д. оценка реакции бласттрансформации лимфоцитов 8. Дифференциальная диагностика инфекционного мононуклеоза обязательно должна проводиться со следующей патологией, кроме: А. лимфолейкозы Б. токсоплазмоз В. дифтерия Г. цитомегаловирусная инфекция Д. паротит 9. Ведущим лабораторным показателем для верификации диагноза инфекционного мононуклеоза является: А. наличие атипических мононуклеаров Б. снижение количества Т-хелперов В. увеличение функциональной активности макрофагов Г. наличие специфических антител к вирусу Эпштейна-Барр Д. гипергаммаглобулинемия 10. К инфекциям иммунной системы относятся все, кроме: А. цитомегаловирусная инфекция Б. описторхоз В. герпетическая инфекция Г. вирусный гепатит Д. хламидиоз Задача № 1. У девушки 15 лет подозрение на острую цитомегаловирусную инфекцию, клинически проявляющуюся высокой лихорадкой, болями в горле, генерализованной лимфоаденопатией. В анализе крови: Hb-98 г/л; L-28000/мкл; СОЭ-32 мм/час. П/я-3, с/я-52, э-2, лф-27, б-1, мн-15. Атипические мононуклеары - 27 в п/з. По иммунограмме: иммунорегуляторный индекс - 0,2; B-лимфоцитоз; гипергаммаглобулинемия по основным классам; гиперактивация функции макрофагального звена. КАКОЙ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПОДТВЕРЖДАЕТ ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ ДИАГНОЗ? А. антитела к вирусу Эпштейн-Бара: IgM (+++); IgG (-+) Б. антитела к вирусу Эпштейн-Бара: IgM (-); IgG (++) (+) В. антитела к ЦМВ: IgM (++++); IgG (-) Г. антитела к ЦМВ: IgM (-); IgG (+++) Д. отсутствие специфических антител Задача № 2. Мужчина 34 лет в течение последнего месяца отмечает неприятную тяжесть, ноющие боли в правом подреберье с иррадиацией в спину; нелокализованные боли в мышцах и суставах; тошноту, частые поносы; субфебрильную температуру; слабость, головокружение. В анализе крови: Hb-127 г/л; L-13600/мкл; СОЭ-21 мм/час. П/я-2, с/я58, э-17, лф-10, б-0, мн-13. По иммунограмме: Т-иммунодефицит средней степени, иммунорегуляторный индекс - 3,9; B-лимфоцитоз; IgG - 14,4 г/л; IgA - 1,1 г/л; IgM 1,9 г/л; IgE - 780 МЕ; гиперактивация функции макрофагального звена. НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫЙ ДИАГНОЗ: А. описторхоз Б. вирусный гепатит, безжелтушная форма В. аскаридоз Г. хронический аутоиммунный гепатит Д. хронический калькулезный холецистит Задача № 3. Больной 22 лет находился на стацлечении с диагнозом: сепсис после аппендэктомии. С иммунозаместительной целью ему было перелито 800 мл "теплой" донорской крови. Через неделю после выписки больной обратился с жалобами на ухудшение состояния, повышение температуры до 39 С. При осмотре: болезненность при пальпации в правом подреберье, умеренная гепатомегалия. В анализе крови: Hb-102 г/л; L-21900/мкл; СОЭ-24 мм/час. П/я-8, с/я58, э-4, лф-17, б-1, мн-12. По иммунограмме: иммунорегуляторный индекс - 0,5; B-лимфоцитоз; гипергаммаглобулинемия по основным классам; гиперактивация функции макрофагального звена. ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ ДИАГНОЗ: А. продолжение основного заболевания Б. острая респираторная инфекция В. вирусный гепатит, безжелтушная форма Г. инфекция вирусом герпес-зостер Д. цитомегаловирусная инфекция Задача № 4. Больная 72 лет поступила в клинику с диагнозом: "острый живот" неясной этиологии. При обследовании обращает внимание выраженная гепатоспленомегалия. Лимфоаденопатии не наблюдается. В анамнезе: в течение последнего месяца значительная потеря массы тела, периодически субфебрильная температура. В анализе крови: Hb-92 г/л; L-915000/мкл; СОЭ19 мм/час. П/я-1, с/я-36, э-0, лф-61, б-0, мн-2. По иммунограмме: содержание В-лимфоцитов - 87%. ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ ДИАГНОЗ: А. разлитой гнойный перитонит неясной этиологии Б. острый В-клеточный лимфолейкоз В. хронический В-клеточный лимфолейкоз Г. пролимфоцитарный лейкоз Д. лимфогрануломатоз Задача № 5. Больная А., 22 лет, заболела остро с высокой температурой тела, сохранявшейся в течение 10 дней. Отмечалось затрудненное носовое дыхание до храпящего во сне. Голос постепенно приобрел гнусавый оттенок. В области шеи появилась выраженная припухлость, пастозность лица и отечность век. С 7-го дня болезни отмечалась лакунарно-некротическая ангина. На 8-ой день от начала заболевания появилась пятнисто-папулезная сыпь на лице, туловище, ягодицах, конечностях, сохранявшаяся до 14 дня болезни. С первой недели заболевания у больной установлено увеличение печени и селезенки. В клиническом анализе крови: умеренная гипохромная анемия, лейкоцитоз (17000/мкл), лимфомоноцитоз, атипичные мононуклеары - 35 в п/зр., СОЭ 45 мм/час. IgM VCA положительные. Показатели иммунограммы: СД3 49%, СД4 24%, СД8 41%, ИРИ 0,59, СД19 22%, IgM 3,12 г/л , IgG 21,7 г/л, IgA 3,54 г/л, ЦИК 112 ед., ФИ 62%, ФЧ 7,1. УКАЖИТЕ ДИАГНОЗ: 1. Цитомегаловирусная инфекция тяжелая форма острое течение. 2. Многоформная экссудативная эритема. 3. Инфекционный мононуклеоз тяжелая форма острое течение. 4. ВИЧ-инфекция ВII 5. Острый лимфолейкоз.. 6. Домашнее задание для уяснения темы занятия (согласно методическим указаниям к внеаудиторной работе по теме следующего занятия). Литература для подготовки: № п/п 1. 1. 2. 3. 4 5 6 7 8 9 1. 2. 3. 4. Издательство Наименование Обязательная Хаитов, Р.М. Иммунология: учебник / Р.М. Хаитов Дополнительная Основы клинической иммунологии / Э. Чепель [и др.] Аллергология и иммунология: нац. руководство / гл. ред. Р.М. Хаитов [и др.] Иммунология: практикум. Клеточные, молекулярные и генетические методы исследования: учеб. пособие / ред. Г.А. Игнатьева [и др.] Микробиология, вирусология и иммунология: учебник / В.Н. Царев Год выпуска М.: ГЭОТАРМедиа 2011 М.: ГЭОТАРМедиа М.: Логосфера 2008 М.:ГЭОТАРМедиа 2010 М.: Практическая медицина Микробиология, вирусология и М.: ГЭОТАРиммунология: в 2 т.: учебник / ред. В.В. Медиа Зверев, М.Н. Бойченко Ярилин, А.А. Иммунология: учебник / М.: ГЭОТАРА.А. Ярилин Медиа Земсков, А.М. Клиническая М.: ГЭОТАРиммунология: учебник / А.М. Земсков Медиа [и др.] Хаитов, Р.М. Иммунология. Норма и М.: Медицина патология: учебник / Р. М. Хаитов, Г. А. Игнатьева, И. Г. Сидорович Практические аспекты диагностики и Новосибирск: лечения иммунных нарушений: рук. Наука для врачей / В.А. Козлов [и др.] Электронные ресурсы: ЭБС КрасГМУ БД MedArt БД Ebsco БД Медицина 2009 2010 2010 2010 2008 2010 2009