Тема №4 - Кафедра терапевтической стоматологии

4. Лейкоплакия. Этиология, клиника дифференциальная диагностика, лечение
Актуальность темы. Лейкоплакия – это хроническое воспаление слизистой
оболочки полости рта и красной каймы губ, сопровождающееся значительным
ороговением. Некоторые формы лейкоплакии относятся к преканцерозным заболеваниям,
что объясняет значение ранней диагностики и своевременного лечения лейкоплакии в
профилактике злокачественных образований челюстно-лицевой области.. Так, в структуре
передраков лейкоплакия составляет 13%. При локализации очага лейкоплакии на
слизистой оболочке дна полости рта, малигнизация наступает в 42% случаев, на слизистой
оболочке языка или губ – в 24%. Поэтому врач-стоматолог должен иметь достаточный
уровень знаний, чтобы своевременно заподозрить это заболевание, провести дальнейшее
углубленное обследование и назначить адекватное лечение пациенту.
Цели обучения
Общая цель: Уметь установить окончательный клинический диагноз лейкоплакии
и определить тактику ведения больного, принципы лечения заболевания и провести
местное консервативное лечение.
Конкретные цели
Исходный уровень знаний-умений
Уметь:
1. Выделить с жалоб и с анамнестических 1. Собрать и оценить жалобы и анамнез (каф.
данных сведения, отображающие наличие внутренней медицины, каф. пропедевтической
лейкоплакии СОПР и красной каймы губ стоматологии)
2. Выделять с жалоб и данных анамнеза
сведения,
характеризующие
наличие
лейкоплакии
(каф.
хирургической
стоматологии)
2. Составить индивидуальную схему
3. Определять необходимый объем и
диагностического поиска
последовательность методов обследования
- физических (каф. внутренней медицины, каф.
пропедевтической стоматологии),
- цитологических и морфологических (каф.
патологической анатомии),
- люминесцентных (каф. дерматовенерологии)
3. Выявить наиболее информативные 4. Проводить физическое обследование (каф.
признаки лейкоплакии СОПР та красной внутренней медицины, каф. пропедевтической
каймы губ при объективном (осмотр, стоматологии),
оценивать
результаты
инструментальные
методы, лабораторных
исследований
(каф.
люминесцентные)
и
лабораторном патологической анатомии)
(цитология, гистология) обследовании
больного
4.
Провести
дифференциальную 5.
Распознавать
синдромы
(каф.
диагностику между проявлениями в дерматовенерологии)
и
морфологический
полости рта лейкоплакии и другими субстрат заболевания (каф. патологической
заболеваниями СОПР и красной каймы анатомии)
губ
5.
Установить
предварительный
клинический диагноз лейкоплакии
6. Определить тактику ведения больных и 6. Определять тактику ведения больных и
принципы
лечения
различных принципы лечения тяжелых форм лейкоплакии
клинических форм лейкоплакии
(каф. хирургической стоматологии)
7. Проводить местное консервативное 7.
Назначать
средства
этиотропной,
лечение лейкоплакии
патогенетической и симптоматической терапии
- медикаментозной (каф. фармакологии)
- физиотерапии (каф. физиотерапии)
8. Определить необходимый режим труда, 8. Определять необходимый режим труда и
диеты при лечении лейкоплакии на СОПР диеты
при
хирургическом
лечении
и красной кайме губ
лейкоплакии
(каф.
хирургической
стоматологии)
9.
Заполнить
медицинскую
карту 11.
Заполнять
медицинскую
карту
стоматологического
больного
и стоматологического
больного
(каф.
направление
на
дополнительное пропедевтической стоматологии)
обследование пациентов с лейкоплакией
Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений
Задания для проверки исходного уровня
Задание №1. К врачу-стоматологу обратился мужчина 39 лет для профосмотра.
Объективно: на слизистой оболочке углов рта выявлены беловатые ороговевшие
участки с четкими контурами, не возвышающиеся над уровнем СОПР. Какой
первичный элемент поражения слизистой оболочки у этого больного?
A. Бляшка
B. Бугорок
C. Пузырь
D. Пятно
E. Узелок
Задание №2. Врач получил патогистологическое заключение после биопсии с
участка поражения слизистой оболочки полости рта: зернистый слой отсутствует, роговой
слой утолщен, его клетки имеют палочковидные ядра. Какой патогистологический
процесс в эпителии описан?
A. Акантоз
B. Гиперкератоз
C. Гранулез
D. Дискератоз
E. Паракератоз
Задание №3. При цитологическом исследовании мазка-отпечатка с поверхности
эрозии на слизистой оболочке нижней губы были получены такие результаты: размер
клеток увеличен, встречаются гигантские и многоядерные клетки, клетки измененной
формы. Ядра увеличены в размере, форма их изменена, поверхность складчатая.
Гиперхромия ядер, амитотическое деление клеток. Какой патогистологический процесс
описал цитолог?
A. Неспецифическое воспаление
B. Специфическое воспаление
C. Доброкачественная опухоль
D. Злокачественная опухоль
E. Акантолиз
Задание №4. У мужчины 56 лет на красной кайме нижней губы выявлен
белесоватый участок, не снимающийся при поскабливании. Какой метод диагностики
необходимо провести этому больному для постановки диагноза?
A.
B.
C.
D.
E.
Люминесцентный
Цитологический
Серологический
Аллергологический
Микробиологический
Задание №5. При лечении эрозии на слизистой оболочке нижней губы у
пациента 46 лет врач-стоматолог применил кератопластики. Какой препарат из
нижеперечисленных относится к этой группе?
A. Ируксол
B. Троксевазин
C. Винилин
D. Деперзолон
E. Пиромекаин
Задание №6. Мужчина 47 лет жалуется на наличие незаживающей язвы в области
нижней губы. Болеет около 2-х месяцев. Курит, страдает холециститом. Полость рта не
санирована. К врачу не обращался. Объективно: в области красной каймы нижней губы
слева – язва округлой формы диаметром до 2-х см. Края язвы приподняты в виде валика
белесоватого цвета, уплотнены. Вокруг язвы – бляшка гиперкератоза с четкими
контурами, не возвышающаяся над поверхностью слизистой, не снимающаяся при
поскабливании. В левой поднижнечелюстной области пальпируются безболезненные
плотные лимфоузлы ограниченной подвижности. Какая первоочередная тактика врачастоматолога?
А. Устранить вредную привычку (курение)
В. Санировать полость рта
С. Провести криодеструкцию очага поражения
Д. Направить на консультацию к гастроэнтерологу
Е. Направить на консультацию к онкологу
Эталоны ответов:
Задание №1: D
Задание №2: Е
Задание №3: D
Задание №4: А
Задание №5: С
Задание №6: Е
Источники информации
1.Шлопов В.Г. Основи патологічної анатомії людини. – Донецьк, 1999. – С. 144-162.
2.Тимофеев А.А. Основы челюстно-лицевой хирургии. – М.: МИА, 2007. – 696 с.
3.Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней – М.: Медицина, 2001.- 592 с.
4.Терапевтическая стоматология. / Под. ред. Е.В. Боровского. – Москва: «МИА», 2004.
– С. 115-137.
5. Фармакология / И.В. Комиссаров, И.И. Абрамец, И.М. Самойлович [и др.] //
Донецк, 2004. – 293 с.
Содержание обучения в соответствии с целями
Теоретические вопросы темы
1. Клинические проявления различных форм лейкоплакии в полости рта
2. Дифференциальная диагностика различных форм лейкоплакии между собой и
с другими заболеваниями СОПР и красной каймы губ.
3. Тактика ведения и принципы лечения больных з различными формами
лейкоплакии СОПР и красной каймы губ
4. Местная консервативная терапия лейкоплакии слизистой оболочки полости
рта и красной каймы губ.
1.
2.
3.
4.
Источники информации
Основная литература
Терапевтична стоматологія у 4х томах / За заг. ред. проф. А.В. Борисенка. – Т. 4.
Заболевание слизистой оболонки порожнини рота. – К.: «Медицина», 2010. –
С. 129-141.
Данилевський М.Ф., Несін О.Ф., Рахній Ж.І. Заболевание слизистой оболонки
порожнини рота – Київ: Здоров’я, 1998. – С. 94-104.
Терапевтична стоматологія. Т.2. / За заг. ред. А.К. Николішина. – Полтава:
«Дивосвіт», 2007. – С. 226-230.
Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ / Под ред. Е.В. Боровского,
А.Л. Машкиллейсона. – Москва: «МИА», 2001. – С. 333-344.
Дополнительная литература
1. Терапевтическая стоматология. / Под. ред. Е.В. Боровского. – Москва: «МИА»,
2004. – С. 626-631.
2. Болезни полости рта / Под ред. Л.М. Лукиных. – Н.Новгород: НГМА, 2004. –
С.331-341.
3. Рыбаков А.И., Банченко Г.В. Заболевания слизистой оболочка полости рта. – М.:
Медицина, 1978. – С. 175-179.
4. Машкиллейсон А.Л. Предраки красной каймы губ и слизистой оболочки полости
рта. – М. Медицина, 1970. – С. 125-176.
Граф логической структуры темы: «Лейкоплакия. Этиология, клиника,
дифференциальная диагностика, лечение»
Диагностический алгоритм при синдроме «Белое пятно на СОПР»
1.
2.
3.
4.
5.
Лейкоплакия плоская
Лейкоплакия бляшечная
Лейкоплакия эрозивная
Лейкоплакия Таппейнера
Лейкоплакия мягкая
6.
7.
8.
9.
Красный плоский лишай
Красная волчанка
Кандидоз
Вторичный сифилис
БЕЛОЕ ПЯТНО НА СОПР
Снимается при поскабливании
Да
5,8,9
Нет
1,2,3,4,6,7
Склераденит
Да
9
Нечеткий контур,
ажурный рисунок
Нет
5,8
Нет
1,2,3,4,7
Да
6
На фоне воспаления
Инфильтрация, атрофия
Да
8
Нет
5
Нет
1,2,3,4
Да
7
Наличие эрозий
Нет
1,2,4
Да
3
Возвышается над
уровнем СО
Нет
1,4
Нет
1
Да
4
Локализуется на нёбе,
наличие красных точек
– открытых протоков
мелких слюнных желез
Да
2
Тактический алгоритм по лечению различных форм лейкоплакии
Плоская
Мягкая
Эрозивная
Веррукозная
Таппейнера
- Устранение травмирующих факторов,
- запрет курения,
- санация полости рта,
- рациональное зубное протезирование
Кератопластики
- Ретинол
- Токоферол
Кератолитики
- Салициловая кислота
- Настойка чистотела
Через 2 недели
Хирургическое лечение
Криодеструкция
Лазеродеструкция
Кортикостероидные мази
- Преднизолоновая
- Синалар
Через 2 недели
- Лоринден
Стимулирующие заживление
- Метилурациловая
- Солкосерил
Диспансерное наблюдение
Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения
Задание №1. Молодой человек 19 лет обратился к врачу-стоматологу с жалобами
на шершавость и стянутость слизистой оболочки полости рта, сухость. Постоянно, не
контролируя себя, прикусывает слизистую оболочку по линии смыкания зубов. Страдает
хроническим холециститом, курит. Объективно: слизистая по линии смыкания зубов
рыхлая, отечная, имеет белесоватый цвет. ГИ -2,3. Что из перечисленного является
основным в возникновении заболевания у этого больного?
A. Соматическая патология
B. Прикусывание слизистой
C. Курение
D. Ксеростомия
E. Неудовлетворительная гигиена полости рта
Задание №2. К врачу-стоматологу обратился мужчина 58 лет с жалобами на
боль в полости рта во время еды, беспокоящую 3 недели. Лечился самостоятельно.
Полоскание отварами трав эффекта не дало. Объективно: на слизистой оболочке
правой щеки на фоне плотноватых бородавчатых разрастаний белого цвета
определяется язва 0,5 см в диаметре, болезненная при дотрагивании. Какое
исследование необходимо провести этому больному в первую очередь?
A. Бактериологическое
B. Люминесцентное
C. Гистологическое
D. Серологическое
E. Цитологическое
Задание №3. Мужчина 49 лет обратился к врачу-стоматологу с жалобами на
ощущение стянутости в области губ, жжение. Считает, что заболел несколько месяцев
назад, за помощью не обращался. Объективно: на красной кайме нижней губы ближе к
центру определяется четко ограниченное образование размером 1,0х1,5 см, неправильной
формы, белого цвета с поверхностью в виде бородавок. Какой наиболее вероятный
диагноз у этого больного?
A. Лейкоплакия, плоская форма
B. Лейкоплакия, веррукозная форма
C. Красная волчанка
D. Хронический гиперпластический кандидоз
E. Красный плоский лишай, гиперкератотическая форма
Задание №4. Во время санации полости рта у 18-летнего юноши на слизистой
обеих щек по линии смыкания зубов были обнаружены участки жемчужно-белого цвета,
слизистая в этой области отечная, рыхлая, покрыта чешуйками, снимающимися при
поскабливании шпателем. Каков наиболее вероятный диагноз?
A. Кандидозный стоматит
B. Лейкоплакия, бляшечная форма
C. Лейкоплакия, плоская форма
D. Лейкоплакия Таппейнера
E. Мягкая лейкоплакия, типичная форма
Задание №5. У пациента 55 лет на слизистой оболочке щеки справа в проекции
разрушенных моляров определяется пятно неправильной формы серовато-белого цвета,
размером 1,5х2,0 см. На фоне пятна имеются бородавчатые разрастания, эрозии. Врач
диагностировал у больного лейкоплакию. Установите форму заболевание у этого
больного.
A. Бляшечная
B. Бородавчатая
C. Плоская
D. Эрозивная
E. Таппейнера
Задание №6. Мужчина 49 лет обратился к врачу-стоматологу с целью санации
полости рта. Объективно: на слизистой оболочке правой щеки в проекции разрушенных
моляров определяется пятно неправильной формы серовато-белого цвета, не
снимающееся при поскабливании. Какой из витаминов целесообразно включить в
комплекс терапии этому больному?
A. Ретинола ацетат
B.
C.
D.
E.
Никотиновую кислоту
Токоферола ацетат
Тиамина бромид
Аскорбиновую кислоту
Задание №7. Пациенту 53 лет проведена криодеструкция очага лейкоплакии на
слизистой дна полости рта. Послеоперационная рана эпителизировалась. С целью
профилактики рецидива больному в первую очередь необходимо:
A. Принимать седативные средства
B. Отказаться от курения
C. Полоскать полость рта антисептиками
D. Проводить специальную гигиену полости рта
E. Проводить аппликации масляным раствором витамина А
Эталоны ответов:
Задание №1: В
Задание №2:С
Задание №3: В
Задание №4: Д
Задание №5: Д
Задание №6: А
Задание №7: В
Краткие методические указания к работе студентов на практическом занятии.
В начале занятия после определения актуальности темы, цели занятия, проводится
проверка исходного уровня знаний-умений с помощью тестов. Далее студенты
приступают к самостоятельной работе – приему больных (желательно тематических) в
клиническом зале под контролем преподавателя: проводят опрос пациентов,
целенаправленно собирают анамнез заболевания и жизни, проводят осмотр и
инструментальные методы обследования, выделяют ведущий клинический синдром, с
помощью диагностических алгоритмов проводят дифференциальную диагностику,
анализируют результаты дополнительных методов исследования. В результате
обстоятельного клинического разбора с помощью преподавателя в присутствии всей
группы ставят предварительный или окончательный диагноз, определяют тактику ведения
больного, принципы лечения заболевания, назначают местное консервативное лечение.
При необходимости, пациент может быть направлен на консультацию к другому
специалисту. Студент заполняет медицинскую карточку стоматологического больного,
журнал ежедневного учета приема больных.
Далее проводится анализ проведенной самостоятельной работы, акцентируется
внимание на допущенных ошибках. При отсутствии тематических больных студенты
решают ситуационные задачи, в том числе визуализированные. В конце занятия студенты
решают задания для итогового контроля. Подводится общий итог занятия, выставляются
оценки.