ушаковым алексеем андреевичем
реклама
На правах рукописи УДК 616.314-089 Ушаков Алексей Андреевич Разработка и внедрение метода реконструкции верхнечелюстной пазухи для синуслифтинга и дентальной имплантации 14.01.14 - Стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 2 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московском государственном медико-стоматологическом университете Росздрава Научный руководитель Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Базикян Эрнест Арамович Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор, Ломакин Михаил Васильевич. Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Олесова Валентина Николаевна Ведущая организация: – ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий» Защита состоится «________»____________ 2010 г. в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»; 127473, г. Москва, ул. Долгоруковская д. 4. Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1. С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ РОСЗДРАВа: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, д.10А. Автореферат разослан «_____»__________2010 г. Учёный секретарь диссертационного совета, д.м.н. профессор Ю.А. Гиоева 3 Актуальность исследования. В настоящее время дентальная имплантация является общепризнанным методом лечения. Она позволяет решать сложные проблемы, возникающие при нарушениях функции зубочелюстной системы и эстетики лица (Базикян Э.А., 2001; Кулаков А.А. и соавт., 2006; Олесова В.Н. 1993; Робустова Т.Г., Безруков В.М., 2000; Ломакин М.В., 2001; Branemark Р.I., 1985-2007; MischK., 1995; BabuschCh., 2001). Для успеха дентальной имплантации имеет значение количество и качество кости челюстей, состояние прилегающих к ним мягких тканей, что определяет показания к операции, необходимость вмешательств по наращиванию кости (Кулаков А.А., 1998; Базикян Э.А., 2001; Ахмадова М.А., 2003; HahnJetal. 2000; MischK. 2005; BranemarkP.I. 2007). Дентальная имплантация на верхней челюсти сопряжена с рядом трудностей. Среди них атрофия кости верхней челюсти, связанная, как с потерей зубов, нарушением окклюзионных взаимоотношений, так и с возрастом пациентов и наличием сопутствующих болезней (Носов В.В., 2004; Козлова М.В., 2008; TatumH. etal., 1994; ChavanasM., 1995; BabuschCh., 2001). Необходимость наращивания кости возникает при пневматическом типе верхнечелюстной пазухи, низком расположении ее дна и малом количестве базальной кости для дентальной имплантации (Аникин Ю.М., 1994; Елкин Н.И., 1994; Лосев Ф.Ф., 2000; Колесников Л.Л., 2006; Робустова Т.Г., 2003; BorgnerR., 1995; BuserD. etal., 2000; MischK., 2005). Традиционные методы клинического и рентгенологического исследования часто не дают достаточно объективных данных для планирования наращивания кости верхней челюсти для дентальной имплантации (Рабухина Н.А., 1993; Воробьев Ю.И., 1994; Темерханов Ф.Т., 1997; Безруков В.М., Кулаков А.А., Ахмадова М.А., 2003). Большие возможности для повышения диагностики количества базальной кости верхней челюсти и расположения верхнечелюстной пазухи имеют новые прогрессивные методы 4 лучевых исследований – дентальная объемная томография (ДОТ) и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) (Васильев А.Ю., 2007, 2009; Серова Н.С., 2008) Основой для наращивания кости верхней челюсти с поднятием дна верхнечелюстной пазухи является операция Tatum (1986, 1994), которая с успехом применяется для дентальной имплантации (Лосев Ф.Ф., 2001; Ломакин М.В., 2001; Ушаков Р.В., 2005; BorgnerR. etal., 1995; MischK., 2005). Вместе с тем, при синуслифтинге всегда имеется опасность перфорации дна верхнечелюстной пазухи, что вынуждает прекратить операцию и отказаться от дентальной имплантации на верхней челюсти (Никитин А.А. с соавт., 1998, 1999; Темерханов Ф.Т., Анастасов А.Ю., 1999; Ломакин М.В., 2001; Носов В.В., 2004; BorgnerR. etal., 1994, 1995; BlockM., KentJ., 1995; ChavanasM., 1996; HofmanK., 1995). На современном этапе назрела необходимость расширить показания к дентальной имплантации на верхней челюсти , разработки и внедрения в практику нового метода реконструкции слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при ее перфорации для дентальной имплантации, чему и посвящена настоящая работа. Цель исследования. Разработать новый метод оперативного лечения перфорации слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи для синуслифтинга и дентальной имплантации. Задачи исследования. 1. Изучить особенности и провести анализ перфораций слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи во время синуслифтинга и дентальной имплантации. 5 2. Разработать новую оригинальную методику восстановления слизистой оболочки в области дна верхнечелюстного синуса при ее перфорации в ходе проведения синуслифтинга. 3. Апробировать на основании клинико-рентгенологического исследования и оценить эффективность разработанного нами оригинального двух этапного метода пластики перфораций слизистой синуса с последующей немедленной или отсроченной имплантацией. 4. Определить эффективность восстановления объема костной ткани в области верхне-челюстного синуса при проведении пластики перфорации резорбируемыми мембранами по разработанному нами оригинальному методу. Научная новизна. Научная новизна подтверждена патентом РФ №238820 от 10.05.2010 Впервые разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный метод реконструкции верхне-челюстного синуса для синуслифтинга и имплантации. Технически результат достигнут за счет двух этапной операции: первый этап пластика перфорации, второй этап — синуслифтинг ( через 1.5-2 месяца) с немедленной или отсроченной имплантацией. В результате работы разработаны показания и противопоказания к проведению метода, а также алгоритм подготовки и послеоперационного ведения пациентов. Практическая значимость. Получены убедительные доказательства возможности дентальной имплантации при обширных перфорациях слизистой оболочки верхне- челюстного синуса. Разработанный метод максимально раскрывает возможности лечебных мероприятий путем создания оптимальных условий для постановки имплантатов посредством пластики перфораций слизистой оболочки верхнечелюстного синуса. 6 Практическая ценность заключается во внедрении в практику нового оригинального метода двух этапного синуслифтинга. в результате внедрения предложенного метода расширяются показания к проведению синуслифтинга и, как следствие, к операции по установке дентальных имплантатов в дистальных отделах верхней челюсти, с последующим ортопедическим лечением. Для практического здравоохранения предложен эффективный метод не требующий дополнительного инструментария, который может быть применим врачами хирургами — стоматологами и челюстно- лицевыми хирургами. Основные положения, выносимые на защиту. 1. Предложенный алгоритм диагностики с использованием дентальной объемной томографии (ДОТ), мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и эндоскопии верхнечелюстной пазухи позволяет установить состояние базальной кости верхней челюсти, оценить состояние слизистой оболочки дна пазухи и их взаимоотношения, прогнозировать перфорацию слизистой оболочки синуса и заранее определить тактику по реконструкции верхней челюсти и дентальной имплантации. 2. При значительной атрофии верхней челюсти, пневматическом типе и низком расположении дна верхнечелюстной пазухи, изменениях выстилающей слизистой оболочки и следовательно ее перфорации показана двухэтапная операция: на первом этапе — пластика перфорации верхнечелюстной пазухи и на втором- синуслифтинг с восстановлением утраченного объема костной ткани и немедленной или отсроченной имплантацией. 3. Разработанный и предложенный новый метод оперативного вмешательства позволяет достичь высокого конечного результата - установки дентальных имплантатов после реконструкции верхней челюсти при неизменном качестве ортопедического лечения в нестандартных условияхперфорациях слизистой оболочки верхнечелюстного синуса. 7 Личный вклад автора Автор лично провел анализ 133 историй болезни из архива; 40 пациентов, обследованно и оперированно им лично по поводу реконструкции верхней челюсти – синуслифтинга с наращиванием кости и немедленной или отсроченной дентальной имплантации, и выявил причины осложнений – перфорации дна верхнечелюстной пазухи. Проведенный автором сравнительный анализ эффективности и информативности клинической диагностики и использования различных лучевых методов исследования у 102 пациентов, позволил: предложить новые прогрессивные методы обследования паци- ентов – клинические, лучевые и эндоскопические исследования; прогнозировать перфорацию слизистой оболочки верхнече- люстной пазухи у 62 больных. Разработана новая операция – пластика перфорации верхнечелюстной пазухи (патент № 2388420 от 10 мая 2010 г.). Предложена двухэтапная операция реконструкции верхней челюсти: на первом этапе – пластика перфорации верхнечелюстной пазухи; на втором этапе – синуслифтинг с наращиванием кости и немедленной или отсроченной имплантацией. Внедрение результатов исследования Алгоритм диагностики – клинический, рентгенологический, эндоскопический внедрен в лечебный и учебный процесс; метод двухэтапной операции: на первом этапе – пластическое закрытие перфорации верхнечелюстной пазухи; на втором этапе – синуслифтинг и пластика кости с немедленной или отсроченной имплантацией внедрен в учебный процесс на кафедре факультетской хирургической стоматологии, кафедре стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава. 8 Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на совместном заседании трех кафедр: пропедевтической стоматологии, факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, лучевой диагностики, стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава. Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из которых 2 в журнале рекомендованном ВАК России. Объём и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из: введения; 3-х глав: «Обзора литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований»; заключения; выводов; практических рекомендаций и указателя литературы. Материал изложен на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирован 14 таблицами, 28 рисунками. Список литературы включает 173 источника (79 отечественных и 94 зарубежных авторов). Материалы и методы исследований Настоящая работа основана на анализе архивного материала в количестве 133 историй болезни пациентов за период 2002-2005 г.г., которым проводилась операция синуслифтинга и дентальная имплантация. Они составили 1 контрольную группу. Собственные наблюдения состояли из 40 чел. 2 контрольной группы и 102 больных 3 основной группы, наблюдавшихся в период 2006-2009 г.г. с атрофией верхней челюсти, пневматическим типом строения верхнечелюстной пазухи, которым была показана дентальная имплантация с поднятием синуса верхнечелюстной пазухи и пластика кости под неё. Всем больным проводили диагностику и лечение в 9 стоматкомплексе МГСМУ. Из 275 больных было 154 женщин, 121 мужчина, в возрасте от 25 до 60 лет. Клинические исследования больных Клинические данные больных 1 контрольной группы изучали по историям болезни архива. У больных 2 контрольной и 3 основной групп при клиническом исследовании мы отмечали: тип строения лицевого черепа и верхней челюсти, эстетические дефекты лица в связи с утратой зубов; состояние лимфатических узлов лица и шеи; исследовалась функция височно-нижнечелюстного сустава; оценивалось состояние зубов и десен; проводилось измерение высоты и ширины альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти; определялась окклюзия зубов; клиническое исследование дополнялось снятием слепков с челюстей, измерением и оценкой моделей челюстей в артикуляторе, определением окклюзии зубов; отмечалась гигиена полости рта. Рентгенологическое и визиографическое исследованиебольных кон- трольных и основной групп. У 133 больных 1 контрольной группы по архиву нами анализированы ПР у 62чел.; предоперационные и послеоперационные ортопантомограммы – у 133 больных (186 ОПГ). У 40 больных 2 контрольной группы нами изучены: ПР – у 32 чел.; ОПГ – у 40 чел.; ЦОПГ – у 10 чел.; РКТ по разным программам – у 12 чел. Цифровая ортопантомограмма (ЦОПГ) осуществлялась на аппарате «PlanmecaProscan» (Финляндия) по методике Трутень, 2009 г. с использованием накусного пластмассового валика. РКТ осуществлялась на современной многофункциональной рентгеновской установке спиральном томографе фирмы Philips с процессором Pentium IV. Полученные томограммы сохранялись в формате Dicom 3.0. Текстурная сегментация проводилась экспортно-программным способом с 10 использованием программы 3D - Doctor. Согласно программе 3D - Doctor мы анализировали срезы в трех проекциях - аксиальной, фронтальной и сагиттальной. У больных 2 контрольной и 3 основной групп проводилась визиография. Третью основную группу больных составили 102 чел., наблюдавшихся нами в период 2006-2009 г.г. Пациенты были направлены в связи с атрофией верхней челюсти, пневматическим типом верхнечелюстной пазухи и сложными условиями для дентальной имплантации. Эти данные у больных были установлены на основании стандартных исследований: ОПГ у 102 чел., ПР – у 12 чел., ЦОПГ – у 10 чел., РКТ по разным программам – у 16 чел.; на основании новых высокотехнологичных методов – мультиспиральная компьютерная томография по программе «DentalPlanning» (МСКТ – у 30 чел.), дентальная объемная томография (ДОТ – у 31 чел.). МСКТ проводилась на аппарате «Brilliance 64» (Phillips). При сканировании верхней челюсти получали зону верхнечелюстных пазух, зубные ряды, челюстные сегменты, кортикальные пластинки дна пазухи. Аксиальные срезы реконструировались и при обработке строились мультипланарные реконструкции в сагитальной, фронтальной и косых проекциях и криволинейных сечениях. По ним выполнялась 3D визуализация. Планирование вмешательства осуществляли по программе «DentalPlanning», что позволяло определить математические параметры ширины, толщины базальной кости, установить плотность и качество кости, оценить состояние придаточных пазух носа. Дентальная объемная томография выполнялась на аппарате «I-CAT» (США) с коническим лучом рентгеновского излучения в режимах высокого разрешения. В ходе костной пластики и инсталляции имплантатов у всех больных 3-х групп проведена визиография (272 ВГ). Визиография осуществлялась на аппарате «Дексис» (США). Визиографические изобра- 11 жения в увеличенном виде обрабатывались с помощью специальной компьютерной программы. Эндоскопическое исследование верхнечелюстной пазухи У 12 больных возникла необходимость эндоскопического исследования верхнечелюстной пазухи. Применяли отечественный 4-х миллиметровый эндоскоп, эндоскопическую стойку «Эфа», ультразвуковой скалер «Aloka» (Япония) и ультразвуковой датчик. Для фиксации визуализированных данных использовали телекамеру, видеопроцессор, видеомонитор, осветитель. Осветитель имел мощность 200 Вт, автоматическую регулировку уровня освещенности в зависимости от расстояния до дна пазухи. Телекамера состояла из одной световоспринимающей микросхемы. В качестве пластического материала у больных 2 контрольной и 3 основной группы использовали следующие биоматериалы: мембрану «Syntograph», синтетическую кость «Syntograph». Для инсталляции конструкций применяли имплантаты: зарубежные Биоматериалы, применяемые при пластике Оперативные вмешательства у больных 1, 2 контрольной и 3 основной групп. Планирование оперативного вмешательства у больных 1, 2 контрольных и 3 основной группы – синуслифтинг с пластикой кости под пазуху и немедленной или отсроченной дентальной имплантацией осуществлялось при отсутствии альтернативного зубного протезирования или его невозможность при данной клинической ситуации. Перед операцией у больных санировалась полость рта. Перед операцией всем больным проводились и анализировались данные лабораторных исследований – клинический анализ крови, иммунограмма, коагулограмма, исследование крови на антитела вирусов, гепатита группы В и С, ВИЧ-инфекции, реакция Вассермана, анализ мочи, глюкоза в крови. Изучались также заключения специалистов. Операции осуществлялись после премедикации под проводни- 12 ковой и инфильтрационной анестезией 1-2% раствором лидокаина или ультракаина с добавлением вазоконстриктора в концентрации 1:100 000; 1:200 000 или без него. У 102 чел. 3 основной группы больных применяли алгоритм диагностики, с использованием МСКТ и ДОТ, у отдельных больных – эндоскопию. Устанавливали дефицит костной ткани верхней челюсти и прогнозировали возможную перфорацию слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Это определило показания к проведению разработанного нами нового вмешательства у 30 больных – «пластике перфорации» (1 этап операции) и через 1,5-2 мес. стандартной операции синуслифтинга с немедленной или отсроченной дентальной имплантацией (2 этап операции). После операции назначен линкомицин 0,25 мг 3 раза в день, метронидазол по 250 000 мг 3 раза в день, обезболивающие лекарственные препараты в течение 6 дней, закапывание в нос сосудосуживающих капель. При развитии синусита коррекция лечения – инъекции линкомицина по 500 мг 2 раза в день. После операции назначался холод на сторону операции, лежание на здоровой стороне, закапывание в соответствующую сторону носа сосудосуживающих капель. Домашний режим – постельный, те же рекомендации. Результаты оперативного вмешательства у больных контрольной и основных групп Анализ оперативных вмешательств по данным архивных историй болезни 133 больных 1 контрольной группы показал, что операция синуслифтинга с наращиванием кости для дентальной имплантации имела благоприятный исход у 93 чел. (69,92%), у 40 чел. (30,08%) вмешательство осложнилось перфорацией слизистой оболочки выстилающей верхнечелюстную пазуху. У 40 больных, обследованных и оперированных нами (2 контрольная группа), стандартная операция синуслифтинга с наращиванием кости и дентальной имплантацией имела благоприятный исход у 35 чел. 13 (87,5%), у 5 чел. (12,5%) осложнилась перфорацией верхнечелюстной пазухи. В обеих группах у 45 больных из-за перфорации операция по общепринятым правилам была прекращена и план лечения не реализован. У 102 чел. 3-ей основной группы реализация комплексной клинической, общепринятой рентгенологической диагностики, с включением новых методов – ЦОПГ, МСКТ по программе «DentalPlanning» и ДОТ, позволила предложить дифференцированную программу оперативного лечения этим больным: у 9 чел. (8,83%) проведен мягкий синуслифтинг с установлением имплантата; у 61 чел. (59,8 %) стандартный синуслифтинг с немедленной или отсроченной имплантацией; у 32 чел. (31,37 %) по данным обследования прогнозирована перфорация пазухи, которая подтвердилась у 30 чел. (29,41%) проведена, разработанная нами, двухэтапная операция: на первом этапе пластика перфорации; на втором этапе – синуслифтинг с немедленной или отсроченной имплантацией. Исход нового оперативного вмешательства – пластики перфорации верхнечелюстной пазухи у 30 больных (29,41%) был благоприятный. Методы статистической обработки результатов исследования Результаты клинического материала и лабораторных показателей обрабатывали методом вариационной статистики и определения достоверности с помощью критерия Стьюдента для множественных сравнений по программе «Excel» (MSOffice). Статистически достоверным считалось значения <0,05. Статистическая значимость изменения частоты обнаружения видов бактерий после лечения проводили, используя критерий Z оценки доверительных интервалов для разности долей с помощью компьютерной программы «Биостатистика». Результаты собственных исследований Анализ историй болезни архива 133 больных 1 контрольной группы установил, что при физикальном исследовании лица в анфас и профиль 14 изменений не отмечено. Функция ВНЧС не нарушена, регионарные лимфатические узлы не увеличены. Тип строения лицевого черепа в истории болезни не отмечен. При осмотре полости рта: измерения высоты альвеолярного отростка с миллиметровой линейкой и циркулем у 133 больных по архиву не проводились, они носили описательный характер. Также не отмечены ширина альвеолярного отростка и альвеолярной дуги и толщина слизистой оболочки, покрывающей его. Исследовались рентгенологические показатели: у 41 чел. ортопантомограммы; у 42 чел. – ортопантомограммы с маркировочными шаблонами или шариками и у 50 чел. – ортопантомограммы с прицельными снимками. По данным ортопантомограмм у всех 133 больных 1 контрольной группы установлен пневматический тип верхнечелюстной пазухи и отмечено её низкое расположение (100%). У большого числа пациентов (121 чел. (90,98%)) отмечалась неравномерная атрофия кости верхней челюсти; у 53 чел. (39,85%) – наблюдалось опускание бухт верхнечелюстной пазухи до кортикального края альвеолярной дуги и у 27 чел. (20,3%) были видны перегородки в пазухе. Ортопантомограмма позволяла определить форму и размер альвеолярного отростка верхней челюсти. У всех 133 больных отмечался дефицит костной ткани альвеолярного отростка и тела верхней челюсти на уровне отсутствующих премоляров и моляров, низкое расположение дна верхнечелюстной пазухи, а у 33 чел. (24,81%) между дном верхнечелюстной пазухи и нижней границей альвеолярной дуги базальная кость была от 0,1 до 1,0 мм и трудные условия для дентальной имплантации. Проведенная у 42 больных (31,58%) ОПГ с маркировочными шариками давала убедительную информацию о межчелюстных взаимоотношениях. Анализ рентгенологической диагностики позволил среди 133 больных 1 контрольной группы выделить 3 подгруппы: 1 подгруппа (41 чел. (30,83%)), у которых анализировались ОПГ; 2 подгруппа (42 чел. (31,58%)) – ОПГ с маркировочными шаблоном или шариками и 3 подгруппа (50 чел. (37,59%)) – ОПГ и ПР. В 1 подгруппе из 15 41 чел. (30,83%) установлен неровный рельеф альвеолярной дуги, что требовало измерения в области челюстных сегментов 1, 2 премоляра и 1, 2 моляра. Кортикальная пластинка дна верхнечелюстной пазухи просматривалась плохо. Отмечены проекционные искажения, и невозможность точно судить о качестве базальной кости. Нельзя было точно планировать наращивание кости на верхней челюсти для дентальной имплантации. У 42 чел. (31,58%) 2 подгруппы ортопантомография проводилась с маркировочным шаблоном или шариками, которые позволяли выявить проекционные искажения. Они давали данные для будущих окклюзионных взаимоотношений челюстей, но не позволяли судить о толщине кортикальной пластинки дна верхнечелюстной пазухи. Дно пазух опускалось на уровне премоляров и моляров на разные расстояния, и нельзя было точно определять высотные, широтные и глубинные показатели базальной кости верхней челюсти. В 3 подгруппе у 50 чел. (37,59%) ортопантомограмма оценивалась вместе с прицельными дентальными снимками. Последние производились для визуализации челюстных сегментов, их высоты, прилегающих к дну верхнечелюстной пазухи. Сопоставление измерений по ортопантомограмме с прицельными снимками показало проекционные искажения, как при обзорной рентгенографии, так и при изображении челюстного сегмента. Клиническая и лучевая диагностика у больных 1 контрольной группы установила, что все 133 пациента нуждаются в установлении дентальных имплантатов. У всех больных условия по высоте кости верхней челюсти соответственно премолярам и молярам, из-за низкого расположения дна верхнечелюстной пазухи дентальная имплантация невозможна без поднятия дна пазухи, наращивания кости под неё. Прогнозировать перфорацию можно было у 33 чел. (24,81%), у которых между дном верхнечелюстной пазухи и нижней границей альвеолярной дуги базальная кость составляла от 0,1 до 1,0 мм. Но этого не было проведено.133 пациентов 1 контрольной группы были подготовлены для операции по Tatum. Во время операции из 16 133 чел. у 40 чел. (30,08%) произошла перфорация дна пазухи, планируемое вмешательство прекращено и рана в полости рта зашита наглухо. В послеоперационном периоде отмечались следующие осложнения: у 10 чел. – серозный синусит, у 2 чел. – гнойный синусит. Рентгенологическое исследование по ОПГ устанавливало степень атрофии, количество базальной кости, состояние верхнечелюстной пазухи, наличие в ней патологических находок, инородных тел, гипертрофию слизистой оболочки. Но прогнозировать перфорацию верхнечелюстной пазухи по этим общепринятым методам диагностики – ОПГ, не представлялось возможным. Имелась прямая связь между методами предоперационного лучевого обследования и числом перфораций дна верхнечелюстной пазухи. Так наименее объективную картину давала диагностика с использованием ОПГ и искажения составляли 20%. У остальных 93 больных 1 контрольной группы операция синуслифтинга, наращивание кости под пазуху и немедленная (52 чел. (39,1%)) или отсроченная имплантация (41 чел. (30,83%)) прошла успешно. Послеоперационное течение было гладким при немедленной имплантации у 46 чел. (88,46%); у 3 больных (5,77%) осложнилось развитием серозного синусита; у 2 чел. (3,85%) – гнойного синусита; у 1 чел. (1,92%) наблюдалось расхождение швов и заживление раны вторичным натяжением. Отторжение имплантатов (3 шт.) отмечено у 3-х больных через 4-6 нед. после вмешательства. Через 2,5-3 мес. у 52 больных вскрыты 138 имплантатов и проведено протезирование с опорой на них. Анализируя причины перфораций у больных 1 контрольной группы можно считать следующие факторы, способствующие этому осложнению операций. 1. Недостаточность клинической оценки и моделей челюстей для объективного суждения о возможности вмешательства – поднятия верхне- 17 челюстной пазухи и наращивания биоматериала под неё для немедленной или отсроченной дентальной имплантации. 2. Малая информативность ортопантомограммы, в том числе с маркировочными элементами и прицельной рентгенограммой при атрофии верхней челюсти и низком расположении дна верхнечелюстной пазухи, что предопределяет осложнение синуслифтинга – перфорацию дна верхнечелюстной пазухи у 40 чел. (30,08%) пациентов 1 контрольной группы. Результаты диагностики и лечения больных 2 контрольной группы. Для сравнения с результатами оперативных вмешательств и осложнениями у больных 1 контрольной группы нами проведено клиническое и рентгенологическое обследование 40 больных, составивших 2 контрольную группу, которым проведено также общепринятое клиническое обследование. При внешнем осмотре отмечали симметрию лица, изменение его контуров в связи с утратой зубов. Установлена большая выраженность носогубных складок у 22 чел. (55%) в связи с возрастом и утратой зубов. Пальпация регионарных лимфатических узлов у 3 чел. (7,5%) не выявила их увеличения, у 9 чел. (22,5%) отмечено увеличение единичных шейных (поднижнечелюстных), они были мягкие, подвижные. Исследование функций ВНЧС отметило девиацию у 4 чел. (10%). Мы определяли тип строения лицевого черепа: у 18 чел. (45%) установлен узкий тип лица; у 12 чел. (30%) – средний и у 10 чел. (25%) – широкий. Соответственно этим данным был установлен тип строения верхней челюсти – узкий, средний и широкий. Осмотр полости рта установил разную форму и разные размеры альвеолярного отростка верхней челюсти. Высота альвеолярного отростка у больных была от 6 до 16 мм и более. Ширина альвеолярной дуги составила – от 3 до 5 мм; толщина слизистой оболочки на этих участках состав- 18 ляла 1,5 – 2 мм. По характеристике слизистой оболочки, покрывающей альвеолярный отросток верхней челюсти, нами отмечено, что у 12 чел. (30%) она была плотной, кератинизированной; у 28 чел. (70%) – тонкой. Традиционное рентгенологическое исследование – ортопантомограмма, ортопантомограмма с маркировочными элементами у 10 чел. дополнена ЦОПГ, у 12 чел. (9,02%) РКТ по различным программам. Рентгенологически по ОПГ у больных 2 контрольной группы установлена атрофия верхней челюсти, пневматический тип верхнечелюстной пазухи, низкое расположение её дна. Для восстановления жевательной эффективности этим больным была показана операция синуслифтинга с наращиванием кости под верхнечелюстную пазуху. Из 40 больных у 12 чел. рентгенологически (по ОПГ и РКТ) можно было предположить возможность перфорации верхнечелюстной пазухи, о чем больные были предупреждены. При операции из 40 больных, в том числе из 12 с прогнозированием осложнения, у 5 чел. возникла перфорация и вмешательство было прекращено, перфорация слизистой оболочки была закрыта мембраной «Syntograph», рана в полости рта зашита наглухо. Остальным 35 пациентам второй контрольной группы осуществлена операция в полном объеме: поднятие дна верхнечелюстной пазухи, наращивание кости под неё искусственной костью «Syntograph». Немедленная имплантация проведена 14 больным с установлением 2-3 имплантатов, всего 34 конструкции. После операции у 2-х больных развился серозный синусит, у одного больного – гнойный синусит. Отсроченная имплантация проведена 21 пациентам через 2-2,5 мес. после 1-го этапа, установлено по 2-3 имплантата, всего 51 конструкция. Осложнений имплантации не отмечено. У 102 больных 3 основной группы с атрофией верхней челюсти, пневматическим типом верхнечелюстной пазухи, низким расположением её дна, малым количеством базальной кости для дентальной имплантации 19 клинические и общепринятые рентгенологические исследования дополнены МСКТ по программе «DentalPlanning», ДОТ и у 12 чел. – ЭС. По МСКТ у 30 больных (29,41%) и ДОТ у 31 больного (30,39%) определяли высоту, толщину альвеолярного отростка и плотность кости и её класс, а также отмечали патологические изменения со стороны соединения слизистой оболочки и кортикальной пластинки дна пазухи в зоне имплантологического интереса. На основании этих диагностических исследований нами выделено из 102 чел. 3 основной группы 9 больных (8,83%), которые составили 1 подгруппу, которым по ЦОПГ и РКТ был показан мягкий синуслифтинг с немедленной имплантацией. У 61 чел. (59,8%), составивших 2 подгруппу, аналогичное клиническая оценка моделей, рентгенологическое исследование, были дополнены ЦОПГ и МСКТ или ЦОПГ и ДОТ. Это определило возможность проведения операции по Tatum и немедленную или отсроченную имплантацию. У 32 больных (31,37%) (3-я подгруппа) при обследовании наряду с ОПГ и ЦОПГ применялась или МСКТ или ДОТ. При эндоскопическом исследовании, проведенного у 12 чел.(37,5%), можно было увидеть наличие у 6 чел. (18,75%) атрофичной слизистой оболочки, выстилающей фрагмент дна верхнечелюстной пазухи, слизистая оболочка дна верхнечелюстной пазухи была бледная и плотная; у 4 больных (12,5%) слизистая оболочка дна пазухи была не изменена; у 2 чел. (6,25%) она углублялась вниз, в бухту пазухи и визуально не просматривалась. Эндоскопия коррелировала с данными МСКТ и ДОТ, которые дали наиболее достоверную информацию слизистая оболочка и кортикальная пластинка дна пазухи представляли единый конгломерат тканей. Это улучшило диагностику и дало обоснование для прогнозирования перфорации пазухи при операции Tatum, что явилось основанием для разработки нового вмешательства – двухэтапной операции при перфорации верхнечелюстной пазухи: на первом этапе – пластика перфорации рассасывающейся мембраной; на втором этапе – 20 операция по Tatum с немедленной или отсроченной имплантацией. У 9 больных 1 подгруппы 3 основной группы проведен закрытый синуслифтинг с установлением 39 имплантатов. Послеоперационный период протекал гладко у 8 больных (88,89%), у одного (11,11%) – отмечались явления серозного синусита. Швы сняты на 10-12 день, заживление раны первичным натяжением. У 2 больных (22,22%) через 3-4 мес. проводили вскрытие имплантата или имплантатов, и осуществлялось окончательное протезирование. У всех 61 2 подгруппы 3 основной группы больного проведена стандартная операция по Tatum – синуслифтинг с немедленной или отсроченной дентальной имплантацией. После операции наблюдались такие осложнения, как серозный синусит (2 чел., 3,28%); раннее отторжение имплантата (1 имплантат) у одного больного (1,64%), позднее отторжение имплантата отмечено у одного больного (1,64%).У 32 больных 3 подгруппы на 1 этапе мы проводили операцию по методу Tatum дистальнолатеральным доступом. При отслаивании элеватором слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи у 30 чел. из 32 больных, у которых была прогнозирована перфорация слизистой оболочки из-за рубцовых и склеротических изменений слизистой оболочки и костной основы дна верхнечелюстной пазухи, произошел ее разрыв, и возникло перфорационное отверстие. Нами проведена пластика слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи (1 этап) резорбируемой мембраной «Syntograph». Второй этап осуществляли через 1,5-2-3 мес., когда рассекали мягкие ткани, обнажали мембрану и поднимали её вверх и смещали кпереди, вверх и кзади, создавая пространство для введения биоматериала, иначе говоря, осуществляли операцию по Tatum. Послеоперационное течение было гладким у 28 чел. (87,5%), у 1 чел. (3,13%) наблюдалось расхождение швов, на 6-ой день наложены вторичные швы, последующее заживление вторичным натяжением. Ортопедическое лечения с опорой на имплантаты осуществля- лось через 2-3 мес. Как осложнение пластики верхней челюсти с подняти- 21 ем дна пазухи у 1 чел. (3,13%) развился серозный синусит, который купировался в течение 3-4 дней после операции. Таким образом, можно констатировать несовершенство диагностики при атрофии верхней челюсти, низком расположении дна верхнечелюстной пазухи для реконструктивной операции с поднятием дна пазухи и создания условий для дентальной имплантации. Для решения вопросов дентальной имплантации при дефиците кости на верхней челюсти нами предложен алгоритм диагностики с включением в традиционные методы обследования МСКТ, ДОТ и в отдельных случаях ЭС. Выводы 1. Синуслифтинг при атрофии верхней челюсти, пневматическом типе верхнечелюстной пазухи часто осложняется перфорацией слизистой оболочки дна, что заставляет отказаться от дентальной имплантации. 2. Разработан новый хирургический метод - двухэтапная реконструкция слизистой оболочки верхнечелюстного синуса (двухэтапный синуслифтинг патент № 2388420 от 10 мая 2010 года ). Метод максимально расширяет возможность лечебных мероприятий при дентальной имплантации, путем создания условий, формирующих костное ложе для установки имплантатов. 3. Клинико-рентгенологические и лабораторные методы исследования при комплексном лечении 102 пациентов с перфорацией слизистой оболочки верхнечелюстного синуса которым было проведено вмешательство по предложенной методике убедительно доказали оригинальность и эффективность данного метода (успех достигался в 95% случаев) 4. При проведении реконструкции верхнечелюстного синуса по разработанному методу наиболее эффективно (при необходимости воссоздания большого объема костной ткани) применение аутокости в виде струж- 22 ки в комбинации с гранулированными формами искусственных костных биопластических материалов в сочетании с резорбируемыми мембранами. 5. Разработанный двух этапный метод позволяет достичь восстановления костной ткани по вертикали до 11 мм., по горизонтали не менее 15 мм., трансверзально до 8 мм. в зависимости от необходимого колличества устанавливаемых имплантатов, что подтверждено клинико- рентгенологическими исследованиями. Практические рекомендации. 1. Учитывая возможность разрыва слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, размеры костного окна следует формировать с учетом размеров имеющейся резорбируемой мембраны, таким образом, чтобы при возникновении разрыва слизистой оболочки верхнечелюстного синуса можно было перейти к двухэтапному протоколу операции. 2. При возникновении разрыва слизистой оболочки верхнечелюстного синуса (на первом этапе) операции необходимо мобилизовать слизистую оболочку по всему периметру разрыва на глубину 5-10мм., далее ввести резорбируемую мембрану в сформированный карман между слизистой оболочкой и костной стенкой или при невозможности отслоения без дополнительных повреждений слизистой оболочки наложить резорбируемую мембрану поверх костного окна с расчетом его перекрытия на 5 мм. по всему периметру, после тщательного гемостаза рану ушивают наглухо. 3. Второй этап операции нужно проводить после восстановления слизистой оболочки верхнечелюстного синуса. При выполнении трапециевидного разреза слизистой оболочки полости рта в области ранее проведенного вмешательства, необходимо обнажить ранее установленную мембрану и сместить ее вверх по длине базальной кости и во внутрь по дну верхнечелюстной пазухи. 23 4. Резорбируемая мембрана может дополнительно фиксироваться к краям костного окна кетгутом через сформированные шаровидным бором отверстия по краю костного окна. Список опубликованных работ по теме диссертации 1. Ушаков А.А.,Зорян Е.В., Робустова Т.Г., Ушаков А.И. Реконструкция верхней челюсти для зубной имплантации //Российский стоматологический журнал. - Москва. - 2005г. - №1. - С. 35-42 2. Ушаков А.А., Робустова Т.Г., Ушаков А.И. Костно- реконструктивные операции на верхней челюсти при зубной имплантации // 10Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - С.-Петербург. - 2005 г. 24-26 мая. - С. 157 3. Ушаков А.А., Блюдов Д.О., Ушаков А.И. Пластика слоя оболочки дна верхнечелюстной пазухи для зубной имплантации. //Российский стоматологический журнал. - Москва. - 2005г. - №5. - С. 15-18 4. Ушаков А.А., Робустова Т.Г., Ушаков А.И. Пятилетний опыт проведения двухэтапной операции синуслифтинга для зубной имплантации. //Стоматолог. – Москва. – 2006. - № 2. - С. 15-19 5. Ушаков А.А., Робустова Т.Г., Ушаков А.И., Соловьёва Л.Г. Опыт поведения костнореконструктивных операций на верхней челюсти для дентальной имплантации. //Стоматолог. – Москва. – 2007. - № 8. - С. 16-25 6. Ушаков А.А., Базикян Э.А., Робустова Т.Г., Ушаков А.И. Операция дентальной имплантации на верхней челюсти при дефиците костной ткани. //13 международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». 20-22 мая 2008 г. - СПетербург. - С. 192 24 7. Ушаков А.А., Ушаков А.И. Клинический опыт дентальной имплантации при дефиците костной ткани // 1 InternationalMeetingofOsseoIntegrationofTitaniumFix. May 14,15and 16 of 2008 Brazil. San-Paulo. 8. Ушаков А.А., Робустова Т.Г., Базикян Э.А., Даян А.В., Серова Н.С., Ушаков А.И. Комплексный клинико-рентгенологический подход при реконструктивных операциях и синуслифтинге в области верхней челюсти для дентальной имплантации. Российская стоматология // Научнопрактический журнал. – Москва: Медиа Сфера. – 2008. - №1. – том 1. С.61-68. 9. Ушаков А.А. Применение коротких имплантатов при дефиците костной ткани по вертикальному типу.//4-я восточноевропейская конференция по проблемам стоматологической имплантации 11-15 марта 2009г. Львов- с.113 10. Ушаков А.А. Базикян Э.А. Патент №2388420 на изобретение: «Двухэтапная реконструкция слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи для зубной имплантации» опуб.10.05.2010 Бюл.№13
