РАЗДЕЛ IV. РЕКОМЕНДОВАННЫЕ ОБРАЗЦЫ ФОРМ И ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ УЧАСТНИКАМИ РАЗМЕЩЕНИЯ ЗАКАЗА

РАЗДЕЛ IV.
РЕКОМЕНДОВАННЫЕ
ОБРАЗЦЫ ФОРМ И ДОКУМЕНТОВ
ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ УЧАСТНИКАМИ РАЗМЕЩЕНИЯ ЗАКАЗА
Форма № 1
Приложение
к заявке на участие в аукционе
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА СОГЛАСИЯ УЧАСТНИКА РАЗМЕЩЕНИЯ ЗАКАЗА
НА ПОСТАВКУ ТОВАРОВ, ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ, ОКАЗАНИЕ УСЛУГ
Настоящим организация/физическое лицо, сведения о которой (-ом) указаны во
второй части заявки на участие в открытом аукционе в электронной форме выражает
согласие на поставку товаров, соответствующих требованиям документации об открытом
аукционе
в
электронной
форме
на
право
заключения
договора
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________,
на условиях, предусмотренных указанной документацией об открытом аукционе в
электронной форме.
Форма № 2
Приложение
к заявке на участие в аукционе
«Сведения о функциональных характеристиках
(потребительских свойствах) и качественных характеристиках товара»
Наименование открытого аукциона в электронной форме: __________________________________________________________________.
В соответствии с требованиями Технического задания документации об аукционе
№
п/п
1
1
Международное
непатентованное
наименование
2
Мемантин
Торговое наименование
(фасовка/дозировка, характеристики)
Ед.
изм.
Кол-во к
поставке
3
Акатинол Мемантин таблетки, покрытые
пленочной оболочкой (набор таблеток 5мг
№7, 10мг №7, 15мг №7, 20мг №7). 1 таблетка,
покрытая пленочной оболочкой, содержится:
Активное вещество: Мемантин гидрохлорид
5мг. Вспомогательные вещества: Целлюлоза
микрокристаллическая 65,875мг,
кроскармеллоза натрия 3,375мг, кремния
диоксид коллоидный 0,375мг, магния стеарат
0,375мг. Состав пленочной оболочкой:
Опадрай белый мг: гипромеллоза 1,875мг,
диоксид титана (Е 171) 0,9375мг, макрогол
400 0,1875мг. 1 таблетка, покрытая пленочной
оболочкой, содержится: Активное вещество:
Мемантин гидрохлорид 10мг.
Вспомогательные вещества: Лактулоза
моногидрат 174,75мг, Целлюлоза
микрокристаллическая 52,1мг, кремния
диоксид коллоидный 1,25мг, тальк: 11,15мг,
магния стеарат 0,75 мг. Состав пленочной
оболочкой: Сополимер метакриловой
кислоты и этилакрилата (1:1) 1,449мг, Натрия
лаурилсульфат 0,01мг, Полисорбат 80
0,034мг, Триацетин 0,15мг, Симетикона
4
уп
5
210
В соответствии с требованиями Технического задания документации об
аукционе
Страна
Международное
Торговое
Ед.
Кол-во к
происхождения
непатентованное
наименование
изм.
поставке
товара
наименование
(фасовка/дозиров
(Производитель)
ка,
характеристики)
6
7
8
9
10
эмульсия 0,007мг, Тальк 0,35 мг. В 1 таблетке,
покрытой пленочной оболочкой, содержится:
Действующее вещество: Мемантин
гидрохлорид 15мг. Вспомогательные
вещества: Целлюлоза микрокристаллическая
197,625мг, кроскармеллоза натрия 10,125мг,
кремния диоксид коллоидный 1,125мг,
магния стеарат 1,125 мг. Состав пленочной
оболочкой: Опадрай оранжевый 9мг,
гипромеллоза 5,625мг, диоксид титана (Е 171)
2,2275мг, макрогол 400 0,5625мг, оксид
железа красный (Е 172) 0,36мг, оксид железа
желтый (Е 172) 0,549 мг. В 1 таблетке,
покрытой пленочной оболочкой, содержится:
Действующее вещество: Мемантин
гидрохлорид 20мг. Вспомогательные
вещества: Целлюлоза микрокристаллическая
263,5мг, кроскармеллоза натрия 13,5мг,
кремния диоксид коллоидный 1,5мг, магния
стеарат 1,5мг. Состав пленочной оболочкой:
Опадрай розовый 12мг: гипромеллоза 7,5мг,
диоксид титана (Е 171) 3,3984мг, макрогол
400 0,75мг, оксид железа красный (Е 172)
0,1512мг, оксид железа желтый (Е 172)
0,2004мг. Описание: Таблетки 5мг - от белого
до серовато-белого цвета, овальной формы,
покрытые пленочной оболочкой, имеющие
гравировку «5» с одной стороны и «МЕМ» с
другой стороны. Таблетки 10мг - от белого
до серовато-белого цвета, продолговатой
формы, покрытые пленочной оболочкой, с
риской на каждой стороне. Таблетки 15мг - от
бежевого до оранжевого цвета, овальной
формы, покрытые пленочной оболочкой,
имеющие гравировку «15» с одной стороны и
«МЕМ» с другой стороны. Таблетки 20мг - от
розового до светло-коричневого цвета,
овальной формы, покрытые пленочной
оболочкой, имеющие гравировку «20» с
одной стороны и «МЕМ» с другой стороны.
Показания к применению: деменция средней
и тяжелой степени выраженности при
болезни Альцгеймера. Форма выпуска:
таблетки, покрытые пленочной оболочкой
(набор таблеток 5мг №7, 10мг №7, 15мг №7,
20мг №7) вместе с инструкцией по
применению помещают в картонную
упаковку. Срок годности - 4 года.
Примечание:
1. Участник обязан заполнить все графы формы "Сведения о функциональных характеристиках (потребительских свойствах) и качественных характеристиках
товара" (далее - Форма) в соответствии с требованиями документации об аукционе.
2. В графах 6,7,8,9 Формы участник должен указать наименование товара (по аналогии с графой 2,3,4,5) и указать фирменное наименовании (в случае его наличия).
3. В графах 6,7,8,9 Формы проставляется запись "Соответствуют", при условии соответствия поставляемого товара требованиям, указанным в графах 2,3,4,5 Формы.
В случае если качественные характеристики имеют отличия от указанных в Техническом задании и графах 2,3 Формы, участник указывает в графах 6,7 Формы ссылки
нормативные документы (и информацию о составе), на основании которых производится товар. В случае незаполнения граф 6,7 считается, что участником нарушены
требования Технического задания к качественным характеристикам товара.
Если участник размещения заказа предлагает для поставки эквивалентный товар, он должен указать товарный знак (торговое наименование), предлагаемого товара, и
конкретные показатели товара (технические характеристики, состав, фасовку, действующее вещество, лекарственную форму, дозировку и т.п.), соответствующие значениям,
установленным в документации об аукционе (Техническое задание (Раздел III Документации об аукционе) и количество предлагаемого товара.
4. Участник должен указать в графе 10 Формы наименование страны происхождения товара, производителя товара (в соответствии с Приказом Министерства
экономического развития РФ от 17.04.2013 г. № 211 «Об условиях допуска товаров, происходящих из иностранных государств, для целей размещения заказов на поставки
товаров для нужд заказчиков»).
Ответственность за достоверность сведений о стране происхождения товара, указанного в заявке на участие в аукционе, несет участник размещения заказа. В случае
если в заявке на участие в аукционе участника размещения заказа не указана страна происхождения товара, предлагаемого к поставке, при рассмотрении заявок на участие в
аукционе такой участник не допускается к участию в аукционе.
Все сведения должны быть составлены на русском языке, быть полными, достоверными, не допускать возможность их двусмысленного толкования.
5. Эквивалент – лекарственный препарат, имеющий в составе то же действующее вещество, в той же лекарственной форме, дозировке.
Форма № 3
Приложение
к заявке на участие в аукционе
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА
Сведения об Участнике
Вторая часть заявки на участие в открытом аукционе в электронной форме
на право заключения договора
____________________________________________________________________________________________
1.Информация об участнике размещения заказа:
1.
Организационно-правовая форма и наименование
организации (полное наименование организации (для юридического лица),
фамилия, имя, отчество (для физического лица) участника размещения заказа)
Адрес места нахождения
2. Почтовый адрес
Юридический адрес:
3.
Банковские реквизиты:
ИНН/ КПП
Номер расчетного счета
Наименование банка
________________ /________________
БИК
Корр.счет
4. Ф.И.О. руководителя и его должность полностью
5. Номер телефона
6. Номер факса
7. E-mail:
2. К настоящей заявке на участие в открытом аукционе в электронной форме прилагаются
документы, являющиеся неотъемлемой частью второй части заявки:
2.1. Решение об одобрении или о совершении крупной сделки либо копия такого решения в
случае, если требование о необходимости наличия такого решения для совершения крупной
сделки установлено законодательством РФ и (или) учредительными документами юридического
лица и если для участника размещения заказа поставки товаров, выполнения работ, оказания
услуг, являющихся предметом контракта, или внесение денежных средств в качестве обеспечения
заявки на участие в открытом аукционе, обеспечения исполнения контракта являются крупной
сделкой. Предоставление указанного решения не требуется в случае, если начальная
(максимальная) цена контракта не превышает максимальную сумму сделки, предусмотренную
решением об одобрении или о совершении сделок, предоставляемым для аккредитации участника
размещения заказа на электронной площадке.
Мы согласны с изложенными в проекте договора условиями, сроками и порядком
оказанием услуг, условиями и сроками оплаты, а так же с другими значимыми условиями
Заказчика.
Цена оказываемых услуг, которая будет предложена нами на аукционе, включает в себя
все расходы необходимые для выполнения договора, в том числе стоимость, накладные расходы,
погрузо-разгрузочные работы, расходы на страхование, уплату таможенных пошлин,
налогов, сборов и других обязательных платежей.
Мы подтверждаем, что
_______________________________________________________________
наименование участника размещения заказа
соответствует всем требованиям, предъявляемым законодательством Российской Федерации к
лицам, осуществляющим оказание услуг, являющиеся предметом настоящего аукциона;
В отношении _____________________________________________________________________
наименование участника размещения заказа
не проводится процедура ликвидации, банкротства;
Деятельность _____________________________________________________________________
наименование участника размещения заказа
на день рассмотрения заявки на участие в аукционе не приостановлена в порядке,
предусмотренном Кодексом РФ об административных правонарушениях;
Размер задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в
бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды за прошедший календарный
год не превышает 25 % балансовой стоимости активов
____________________________________________________________________________________
наименование участника размещения заказа
по данным бухгалтерской отчетности за последний завершенный отчетный период.
Подтверждаем, что в реестре недобросовестных поставщиков сведения о
_________________________________________________________________________ отсутствуют.
наименование участника размещения заказа
Участник размещения заказа/
уполномоченный представитель ____________________
_____________________________________________________________________________________________
(Должность, основание и реквизиты документа, подтверждающие полномочия соответствующего лица на подпись заявки)