Царанов Константин Николаевич «Совершенствование
реклама
На правах рукописи ЦАРАНОВ КОНСТАНТИН НИКОЛАЕВИЧ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОЙ ЛИМФОДИССЕКЦИИ ПРИ РАКЕ НИЖНЕАМПУЛЯРНОГО ОТДЕЛА ПРЯМОЙ КИШКИ 14.00.27 – хирургия 14.00.14 - онкология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2008 2 Работа выполнена в Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова и Московском Городском Центре Колопроктологии Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук Олег Эммануилович Луцевич Владимир Борисович Александров Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Петр Владимирович Царьков доктор медицинских наук, профессор Игорь Юрьевич Яковенко Ведущая организация: ФГУ Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий Защита состоится « »___________ 2008 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета № Д. 208.041.02 ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20\1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, ул. Вучетича, д.10а. Автореферат разослан « » ___________ 2008 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Б.М. Уртаев 3 ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы. По общемировой статистике, за последние десятилетия колоректальный рак (КРР) в структуре онкологических болезней прочно удерживает 3-4 место, а в 1998-2003 гг. даже наметилась тенденция к росту заболеваемости КРР в целом, и раком нижнеампулярного отдела прямой кишки (НАПК) в частности. В России и США, например, КРР в структуре онкологической смертности занимает третье место (Platell С., 2004; Ивашкин В.Т., 2004). В России заболеваемость колоректальным раком составляет 30 случаев на 100 тыс. населения среди мужчин и 34 - среди женщин, а показатель прироста заболеваемости РПК за 10 лет- 28.6% (Чиссов В.И., 2004). По прогнозам, в первые десятилетия 21 века каждый 17-ый житель, доживший до 50 лет, заболеет КРР (Александров В.Б., 2002; McArdle C.S., 2005). Совершенствование хирургических методик лечения, разработка и внедрение комбинированных методов лечения рака прямой кишки с использованием современной химиотерапии и лучевой терапии, позволили улучшить результаты лечения этой патологии. Однако показатель частоты рецидивирования при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки остается высоким и, по данным различных авторов, в зависимости от стадии, составляет от 12 до 40 % (Севастьянов 1996; Bokey E.L., 2005; Leroy J., 2004). Лимфогенная миграция раковых клеток - один из основных путей для распространения рака прямой кишки за пределы первичного очага и возникновения рецидивов, в том числе и рецидивов в тканях таза (Бухаркин Б. В. 1995; Фролов А.С., 2004; Fisher E.R., 2003; George S., 2006). С целью предупреждения развития рецидивов особое внимание во время операции уделяется выполнению адекватной лимфодиссекции, то есть полному удалению регионарного лимфатического аппарата прямой кишки. Важно отметить, что при стандартных методиках лимфодиссекции, традиционно применяемых в хирургическом лечении рака прямой кишки, 4 лимфатические узлы (ЛУ), относящиеся к боковому лимфатическому коллектору (запирательные, наружные и внутренние подвздошные), практически не удаляются (Фролов С.А., 2001; Koda K., 2004; Sadahiro S., 2001). В 40-50-е года прошлого века японскими хирургами была разработана и внедрена в практику методика расширенной тазовой лимфодиссекции, однако до сих пор в периодической литературе продолжается спор о целесообразности выполнения данного оперативного вмешательства при лечении рака НАПК (Koch M., 2005; Fujita S., 2003; Di Matteo G., 2001). Противники выполнения расширенной увеличении кровопотери до 2000 лимфодиссекции мл, значительном говорят об увеличении продолжительности операции, появлении в послеоперационном периоде таких «специфических» осложнений, как лимфорея, парез запирательного нерва, нейрогенный мочевой пузырь, спаечная кишечная непроходимость и т.п. (Curti A., 1998; Billingham R.P. 1994). С 90-х годов XX столетия в онкоколоректальную хирургию вошла новая лапароскопическая технология проведения операций, которая имеет ряд преимуществ, в том числе и возможность значительного оптического увеличения объектов в поле зрения, «бескровность» операций, малое количество осложнений, связанных с хирургическим доступом, менее выраженный болевой синдром, более быстрое восстановление деятельности кишечника (Fleshman I.W., 1999; Anthuber M. 2003). Наиболее целесообразно применение эндовидеохирургии оказалось для выполнения лапароскопической экстирпации прямой кишки, при которой извлечение препарата осуществляется через рану промежности, и не происходит разрушения тканей передней брюшной стенки. Цель работы Оценить и сравнить непосредственные и отдаленные результаты выполнения лапароскопической экстирпации прямой кишки со стандартной 5 и расширенной тазовой лимфодиссекцией у больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки. Задачи исследования 1. Разработать эндовидеохирургическую технику выполнения расширенной тазовой лимфодиссекции и оценить ее эффективность; 2. С помощью современных методов исследования оценить частоту метастатического поражения регионарных лимфатических узлов после выполнения лапароскопической экстирпации прямой кишки с расширенной тазовой лимфодиссекцией; 3. Оценить длительность оперативного вмешательства, изучить характер и частоту возникновения осложнений после выполнения лапароскопической экстирпации прямой кишки с расширенной тазовой лимфодиссекцией по сравнению со стандартной лимфодиссекцией; 4. Определить показания к выполнению лапароскопической экстирпации прямой кишки с расширенной тазовой лимфодиссекцией; 5. Изучить отдаленные результаты лапароскопической экстирпации прямой кишки с расширенной тазовой лимфодиссекцией. Научная новизна Разработана новая оригинальная методика лапароскопической расширенной тазовой лимфодиссекции, результатом применения которой стало снижение травматичности оперативного вмешательства и улучшение непосредственных результатов лечения больных, страдающих раком нижнеампулярного отдела прямой кишки. Впервые разработаны показания и противопоказания к выполнению лапароскопической экстирпации прямой кишки с расширенной тазовой лимфодиссекцией. Впервые на достаточном клиническом материале проанализированы отдаленные результаты лапароскопической расширенной тазовой лимфодиссекции при лечении больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки и доказана 6 эффективность данной методики по предупреждению развития рецидива опухоли в тканях таза. Практическая значимость работы В результате проведенного исследования показана значительная роль латерального пути метастазирования оттока рака лимфы от прямой нижнеампулярного отдела кишки как пути прямой кишки и обосновано выполнение расширенной тазовой лимфодиссекции с удалением лимфоузлов бокового коллектора. Разработана методика лапароскопической расширенной тазовой лимфодиссекции с указанием наиболее безопасных и эффективных приемов выполнения данной операции. Показаны эффективность и целесообразность клинического применения лапароскопической экстирпации прямой кишки с расширенной тазовой лимфодиссекцией, вмешательства, как онкологически увеличивающего обоснованного продолжительность оперативного жизни и время безрецидивной выживаемости при опухолях нижнеампулярного отдела прямой кишки. Результаты исследования позволяют расширить представления о возможностях лапароскопической хирургии у больных раком прямой кишки и существенно дополняют арсенал средств специализированной помощи у этой категории больных. Внедрение новой методики лапароскопической экстирпации прямой кишки с расширенной тазовой лимфодиссекцией в специализированных колопроктологических отделениях открывает перспективы улучшения качества жизни пациентов, которым показана экстирпация прямой кишки, за счет снижения травматичности вмешательства и частоты рецидивов заболевания в тканях таза. 7 Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Лапароскопическая методика экстирпации прямой кишки с расширенной тазовой лимфодиссекцией обеспечивает соблюдение всех онкологических принципов: а) высокое пересечение магистрального сосуда, б) мобилизация кишки в межфасциальном слое с удалением регионарных структур лимфооттока, в) минимальный контакт с опухолью. 2. Применение эндовидеохирургической техники позволяет снизить травматичность операции, уменьшить количество послеоперационных осложнений, обеспечить быструю активизацию больных. 3. Выполнение лапароскопической расширенной тазовой лимфодиссекции не сопровождается ростом числа послеоперационных осложнений и летальности, позволяет с большей достоверностью оценивать стадию заболевания и способствует улучшению отдаленных результатов комбинированного лечения больных раком прямой кишки. 4. Визуально контролируемое во время операции прецизионное удаление всех регионарных лимфатических структур при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки способствует снижению частоты рецидивов опухоли в отделенные сроки после хирургического вмешательства, увеличению продолжительности и улучшению качества жизни пациентов. Апробация работы Апробация сотрудников диссертации кафедры проведена госпитальной на совместном хирургии №2 ГОУ заседании высшего профессионального образования Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова, кафедры факультетской хирургии №1 ГОУ высшего профессионального образования Московского Государственного МедикоСтоматологического Университета и коллектива врачей-онкологов городской клинической больницы №24 гор. Москва. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научных симпозиумах, посвященных проблемам лечения колоректального рака (в г. 8 Самара (2004 г.), в г. Уфа (2007 г.)), на ассамблее «Здоровье Столицы» (Москва, 2004, 2005 гг.); международном конгрессе эндоскопической хирургии (Германия, Берлин 2006 г.). Внедрение результатов исследования в практику Лапароскопическая экстирпация прямой кишки с расширенной тазовой лимфодиссекцией применяется в клинической практике ГКБ № 24 (Московский Городской Центр Колопроктологии), в научной работе кафедры госпитальной хирургии №2 Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова и кафедры Государственного факультетской хирургии Медико-Стоматологического №1 Московского Университета, в практической и учебной работе ЗАО «Центр Эндохирургии и Литотрипсии» гор. Москва. Публикации По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе 1 публикация – в журнале «Эндоскопическая хирургия», включенном в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук». Объем и структура диссертации Диссертация выполнена в классическом стиле, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 283 источников (49 отечественных и 234 иностранных авторов). Работа изложена на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 рисунками и 16 таблицами. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В настоящей работе сравнивались непосредственные и отдаленные результаты лечения пациентов двух групп, полученных путем адаптивной рандомизации 70 больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки: 9 1. Основная группа – пациенты, перенесшие лапароскопическую экстирпацию прямой кишки с расширенной тазовой лимфодиссекцией (n=34). 2. Контрольная группа – пациенты, которым выполнена лапароскопическая брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки со стандартным объемом лимфодиссекции (n=36). В исследование включали больных по следующим критериям: 1. аденогенный рак нижнеампулярного отдела прямой кишки с расположением нижней границы опухоли до 3 см от ануса 2. глубина инвазии первичной опухоли по данным ТРУЗИ- T3-T4 3. отсутствие метастазов на момент дооперационного исследования В исследование не были включены больные, у которых имелись противопоказания для применения лапароскопической технологии. К противопоказаниям мы относили: 1. Наличие в анамнезе ранее перенесенных травматичных операций на органах брюшной полости (из-за массивного спаечного процесса, который вызывают эти операции). 2. Декомпенсированная недостаточность, при сердечно-сосудистая которых или противопоказаны легочная вмешательства, выполняемые под постоянным пневмоперитонеумом. 3. Абсцедирование опухоли с выраженной воспалительной инфильтрацией тканей боковых стенок таза, так как при лапароскопических операциях увеличивается риск интраоперационного инфицирования брюшной полости и развития восходящей тазовой инфекции в постоперационном периоде в связи с тем, что тазовая брюшина не восстанавливается. 4. Ожирение 2б-3 степени (ИМТ>35 кг\м2) Расчет индекса массы тела проводился всем пациентам по формуле: ИМТ = масса тела (кг)/рост (м2) 10 При ИМТ: 18,5-24,9- норма; 25-29,9- ожирение 1 степени; 30-34,9ожирение 2а степени; 35-39,9- ожирение 2б степени; >40,0-ожирение 3 степени. Исследуемые группы были сопоставимы по основным демографическим показателям, высоте расположения опухоли прямой кишки и стадии опухолевого процесса. Пациентам обеих групп проводили предоперационную дистанционную гамма-терапию в режиме среднего фракционирования на область прямой кишки с параректальной клетчаткой на аппарате «Фокус АМ» методом одноосевой задней секторальной ротации. За 5 ежедневных фракций по 5 Гр подводилось СОД 25 Гр, что эквивалентно 44 Гр классического фракционирования. Всем пациентам обеих групп проводили адъювантную химиотерапию по схеме Мейо в течение 6 месяцев после операции. Лечение начинали не позднее 6–ти недель после оперативного вмешательства с 3 недельными интервалами между курсами: 5-фторурацил в дозе 375 мг/кг м2 поверхности тела внутривенно капельно, и лейковорин в дозе 20 мг/кг м 2 поверхности тела внутривенно болюсно. В связи с наличием противопоказаний (кишечная непроходимость, интенсивные опухолевые кровотечения) 8 больным (по четверо из каждой группы) лучевая терапия не проводилась. Оперативное лечение проведено всем больным не позже 2-3 дней после окончания курса предоперационной лучевой терапии. Послеоперационный курс химиотерапии по схеме Мейо получили также все больные в обеих группах. Для оценки использовали метастатического разработанный в поражения лимфатических Государственном Научном узлов Центре Колопроктологии (г. Москва, 2004 г.) клиринговый метод обнаружения лимфатических узлов в удаленном препарате. Выявленные лимфатические узлы исследовали гистологическим и иммуногистохимическим методом. Лапароскопическую экстирпацию прямой кишки с расширенной лимфодиссекцией выполняли двумя бригадами хирургов. Первая бригада 11 действовала через лапароскопический доступ, вторая бригада- через промежностный доступ. Операционный доступ обеспечивали введением через проколы передней брюшной стенки 4 троакаров в типичных очках. визуальную и инструментальную ревизию Проводили тщательную брюшной полости, при необходимости с использованием интраоперационного УЗИ. При отсутствии данных за генерализацию рака приступали к выполнению операции. Первый этап лифодиссекции включал в себя выделение и пересечение нижнебрыжеечных артерии и вены, парааортальную лимфодиссекцию и мобилизацию сигмовидной кишки. Целью этого этапа являлось удаление блока ЛУ и лимфатических сосудов, относящихся к восходящему пути оттока лимфы от прямой кишки. Зажимом Бэбкокка осуществляли захват всего сосудистого пучка, отступя от аорты на 4-6 см и приподнимая его по направлению к передней брюшной стенке. Листок брюшины над аортой тотчас каудальнее места отхождения a.mesenterica inferior рассекали клюшкообразным разрезом, окаймляющим нижние брыжеечные сосуды сверху и опускающимся вдоль аорты на 6-7 см. Далее следует сдвинуть брюшинный листок в обе стороны вдоль линии рассечения, отделяя его от подлежащей жировой клетчатки. На следующем этапе необходимо удалить клетчатку с элементами лимфатического аппарата с передней и боковых поверхностей аорты и удалить единым блоком ткани вокруг нижнебрыжеечной артерии по направлению от аорты к месту ответвления левой ободочной артерии. После такой прецизионной подготовки выполняли клипирование и пересечение нижнебрыжеечной артерии. Нижнебрыжеечную вену пересекали на уровне нижнего края хвоста поджелудочной железы. После пересечения нижнебрыжеечных сосудов необходимо определить объем действий по отношению к левому подчревному нерву. При распространенном раке, в случае выраженного лимфаденита или 12 лимфангоита в зоне отхождения нижнебрыжеечной артерии, нерв следует пересечь, и удалить единым блоком с окружающей его клетчаткой. Если же признаков лимфаденита и лимфангоита нет, то мы рекомендуем нерв сохранить. Второй этап лифодиссекции - мезоректумэктомия, которая соответствует выделению прямой кишки «в слое». Целью этого этапа является удаление лимфатического аппарата прямой кишки, расположенного в околопрямокишечной клетчатке, и удаления самой прямой кишки с первичной опухолью. Нецелесообразно стремиться сразу выделить прямую кишку особенно глубоко с какой-либо одной стороны. Доступы открываются лучше при поэтапном выделении кишки с разных сторон, мобилизация задней стенки прямой кишки должна «обгонять» мобилизацию других стенок. Во время мобилизации мезоректума сохранению целостности сзади, особое правой внимание ветви следует уделять гипогастрального нера, располагающейся на крестцовой фасции. Первые два этапа лимфодиссекции соответствуют стандартной лимфодиссекции. У пациентов контрольной группы после выполнения стандартной лимфодиссекции лапароскопический этап операции завершался. Третий этап лимфодиссекции - латеральную тазовую лимфодиссекцию мы выполняли у больных основной группы. Выполнение заключительного этапа расширенной тазовой лимфодиссекции целесообразно выполнять после удаления кишки с опухолью. Это обеспечивает лучший обзор и лучшие условия для манипуляций в ограниченном пространстве малого таза. Лапароскопическую боковую лимфодиссекцию начинали выполнять с разреза заднего листка брюшины латеральнее наружной подвздошной артерии. В проксимальном направлении разрез продолжали до уровня бифуркации общих подвздошных сосудов, а в дистальном - до внутреннего пахового кольца вдоль linia terminalis (лонной кости). В дистальной части разреза брюшины визуализировали семявыносящий проток и 13 сопровождающие его сосуды. Лимфатические узлы, расположенные по ходу подвздошных сосудов, в большинстве случаев легко визуализировались по мере выделения тканей. Мобилизацию тканей с медиальной стороны начинали с захвата зубчатым зажимом края рассеченной брюшины, покрывающей наружную подвздошную артерию. Посредством острой препаровки жировую клетчатку с лимфатическими структурами иссекали в медиальном направлении к наружной подвздошной вене. В проксимальном направлении препаровку тканей выполняли до бифуркации подвздошных сосудов, в дистальном - до уровня внутреннего пахового кольца. Далее тщательно выделяли наружную подвздошную артерию и вену. С осторожностью иссекали всю жировую клетчатку и расположенные в запирательной ямке лимфатические узлы, скелетизируя при этом все ветви внутренней подвздошной артерии. По мере удаления жировой клетчатки из запирательной ямки кзади и медиально визуализировали запирательный нерв, запирательную артерию и вену, а также фасцию внутренней запирательной мышцы, которая является ориентиром глубины препаровки тканей. Промежностный этап операции начинали выполнять после того, как хирурги первой бригады заканчивали мобилизацию сигмовидной кишки. Выполнение промежностного этапа операции не отличается от аналогичного этапа при открытом методе оперирования. После удаления прямой кишки в полость таза устанавливали отграничительное устройство, заполняя его баллон 100-200 мл 0,0025% раствора хлоргексидина. Данное устройство обеспечивало отграничение брюшной полости от полости таза и, тампонируя полость таза, улучшало гемостаз. Заканчивали операцию ушиванием проколов передней брюшной стенки, промежностной раны и формированием сигмостомы в левой подвздошной области. 14 Средняя продолжительность операции в основной группе составила 184±35 мин., в контрольной - 104±26 мин., причем разница между этими показателями была статистически значима (p<0,05). Это объясняется расширением объема лимфодиссекции за счет выполнения латеральной лимфодиссекции в основной группе пациентов. Средняя продолжительность боковой лимфодиссекции составила 96±37 мин, что соответствует продолжительности аналогичного этапа лимофодиссекции, выполняемого открытым методом- 101,2±26,19 минут (Троицкий А.А. 2007). Интраоперационная кровопотеря была связана, в основном, с кровопотерей при выполнении промежностного этапа операции, и составила в контрольной группе 294±78 мл, в основной группе - 385±97 мл (разница в показателях статистически недостоверна, p>0,05). Некоторое увеличение кровопотери в основной группе безусловно связано с расширением объема операции; кроме того, у одного больного при выполнении боковой лимфодиссекции слева была повреждена крупная венозная ветвь внутренней подвздошной вены, и для остановки кровотечения потребовалась нижнесрединная лапаротомия с перевязкой сосуда. Кровопотеря в этом наблюдении составила около 300 мл. Уменьшение кровопотери при лапароскопической технике оперирования, в сравнении со средней кровопотерей (548,3±299,2 мл) при открытой методике оперирования (Троицкий А.А. 2007), можно объяснить минимальной кровопотерей при лапароскопическом доступе, использованием ультразвукового скальпеля на всех этапах операции, меньшей травматичностью вмешательства, лучшим визуальным контролем за манипуляцими в ограниченном пространстве малого таза. Частота возникновения осложнений в раннем постоперационном периоде при выполнении расширенной и стандартной лимфодиссекции была сходной. Всего послеоперационные осложнения возникли у 18 из 70 больных, характер осложнений представлен в таблице 1. 15 Наиболее частым осложнением послеоперационного периода, явилось нагноение раны промежности, отмеченное у четырех пациентов основной группы и трех больных контрольной группы. Во всех случаях это осложнение наблюдалось у пациентов, перенесших среднефракционный курс предоперационной лучевой терапии в СОД 25 Грэй. Лечение было консервативным, и удлиняло сроки послеоперационного периода в среднем на 11,7 суток. Таблица 1. ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА Основная группа Контрольная группа n=34 n=36 абс. число % ко всем абс. число % ко всем До 60 После оперирован лет 60 лет ным лет 60 лет 2 2 11,8 2 1 8,4 НДМП 2 2 11,8 2 2 11,1 Инфаркт миокарда, - 2 5,9 - - - Пневмония - 0 - 1 - 2,8 Послеоперационный - - - - - - - - - - - - Нагноение раны До 60 После оперированным промежности аритмия перитонит Тромбоэмболия легочной артерии Всего: 10 29,5 8 22,3 Также частым осложнением послеоперационного периода была нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (НДМП). Явления НДМП отмечены у восьми пациентов, по четверо в каждой из исследуемых групп. 16 Возникновение урологических расстройств у пациентов, которым удалена прямая кишка, обусловлено хирургической травмой нервных структур таза (нижнее и верхнее подчревные сплетения, внутренностные нервы), изменением позиции мочевого пузыря, посттравматическим и постлучевым воспалительным процессом в полости таза. В то же время соблюдение принципа радикальности при выполнении данной операции не позволяют ограничить объем тканей, иссекаемых с передней и боковых поверхностей аорты, крестца и боковых стенок таза. Поэтому данное осложнение неизбежно будет возникать у больных этой группы. Путями снижения выраженности симптомов НДМП является, с нашей точки зрения, прецизионная работа в зоне расположения нервных сплетений, что в существенно большей степени возможно при использовании лапароскопической техники выполнения операций. В основной группе умер 1 больной, в контрольной группе летальных исходов не отмечено. Причиной летального исхода у пациента 65 лет послужил острый инфаркт миокарда, развившийся на 7 сутки после операции. Обширный трансмуральный инфаркт в бассейне левой коронарной артерии развился на фоне выраженных постинфарктных склеротических изменений миокарда, несмотря на проводимую с профилактической целью пред- и послеоперационную кардиотропную терапию. Анализируя результаты, полученные нами при лапароскопической методике выполнения расширенной тазовой лимфодиссекции, становится понятно, что эндовидеохирургические технологии позволяют выполнить соответствующее всем онкологическим принципам оперативное вмешательство, но с меньшей кровопотерей, меньшей травматичностью и практически без увеличения количества осложнений. Использование при лапароскопической методике 30º оптики позволяет осуществить доступ к запирательному пространству «по ходу подвздошных сосудов», что не требует перевязки семявыносящего протока и 17 запирательной вены и является наименее травматичным доступом к этой зоне. В процессе работы нами проведено гистологическое исследование 1782 лимфатических узлов после 70 операций, выполненных у больных раком НАПК в обеих группах. Количество удаленных во время одной операции лимфатических узлов варьировало от 18 до 43 и составило, в среднем, в основной группе- 27,3±12,4, а в контрольной - 20.6±9,2. После проведения гистологического исследования у 12 (35,3±5,3%) из 34 пациентов основной группы, и у 6 (16,6±4,2%) из 36 больных контрольной группе выявлены лимфатические узлы с метастазами рака прямой кишки. Разница в показателях объясняется, в частности, большим объемом лимфодиссекции у пациентов основной группы. Так, у 4 больных основной группы были диагностированы метастазы в ЛУ латеральной группы. Кроме стандартного гистологического, мы провели было иммуногистохимическое исследование всех лимфатических узлов, где метастазы рака не были выявлены (всего 1532 лимфатических узла). В результате проведенного исследования у 22 пациентов обеих групп выявлены в общей сложности 48 микрометастазов (таблица 2). Следует отметить, что у 6 из этих 22 больных при предварительном гистологическом исследовании уже были выявлены метастазы в ЛУ и изменения стадии болезни не потребовалось. В оставшихся 16 наблюдениях внедрение в практику иммуногистохимического метода исследования потребовало изменения диагноза со второй стадии на третью. У 8 больных контрольной группы выявлены микрометастазы в нижнебрыжеечные и околопрямокишечные ЛУ. В основной группе у 4 больных микрометастазы диагностированы в параректальных ЛУ, и у 4 пациентов - в ЛУ латеральной группы. Таким образом, для получения более достоверных результатов эффективности лимфодиссекции необходимо внедрять в клиническую практику специализированных онкологических стационаров клиринговую 18 технику выборки ЛУ и иммуногистохимический метод их исследования. Использование клиринговой методики позволяет обнаруживать пораженные ЛУ размером до 5 мм, которые составляют, по данным различных авторов, от 40% до 75% всех регионарных ЛУ прямой кишки. Таблица 2. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЛИМФОГЕННЫХ МЕТАСТАЗОВ Нижнебрыжеечные и параректальные ЛУ Основная группа Контрольная группа ИТОГО ЛУ латеральной группы N1-2 N1-2 (mi) N1-2 N1-2 (mi) 8 6 4 6 6 10 - - 14 16 4 6 Иммуногистохимический метод позволяет обнаруживать недиагностированные другими способами микрометастазы и полноценно оценить истинное распространение заболевания. Несомненно, это является принципиальным моментом не только для повышения достоверности прогноза болезни, но и для выбора дальнейшей тактики комбинированного (в том числе химиотерапевтического) лечения. При анализе закономерностей лимфогенного метастазирования рака нижнеампулярного отдела прямой кишки нами установлено, что у 12 из 70 пациентов (17%) имеются так называемые «прыжковые» (skip) метастазы, которые поражают отдаленные ЛУ, оставляя интактными лимфатические коллекторы первого и второго порядка. Четверо из этих больных относились к контрольной группе, и восемь - к основной, при этом у последних все «прыгающие» метастазы были в лимфатические узлы латеральной группы. 19 Обнаружение скрытых (малого размера) или дремлющих метастазов в регионарных лимфатических узлах, частое прерывистое поражение лимфатических узлов skip-метастазами – все это является подтверждением онкологической обоснованности применения расширенной тазовой лимфодиссекции при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки. При анализе факторов, влияющих на частоту лимфогенного метастазирования, мы отметили, что частота обнаружения метастазов в ЛУ при раке НАПК зависит от степени проникновения первичной опухоли в стенку прямой кишки. Нарастание глубины инвазии опухоли напрямую статистически достоверно (р0,05) увеличивает частоту лимфогенных метастазов (таблица 3). Таблица 3 ЧАСТОТА ЛИМФОГЕННЫХ МЕТАСТАЗОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ГЛУБИНЫ ИНВАЗИИ ОПУХОЛИ Глубина Частота обнаружения лимфогенных метастазов инвазии N0 N+ N+ (Абс. число) (Абс. число) (%) Т2 (n=6) 6 0 0 Т3 (n=32) 20 12 37 Т4 (n=30) 8 22 73 первичной опухоли Так, при инвазии только мышечного слоя стенки кишки, ни у одного из 6 пациентов не было выявлено лимфогенного метастазирования. При распространении опухоли на все слои стенки кишки метастазы выявлены у 12 из 32 больных: метастазы в ЛУ первого порядка обнаружены у 8 больных и в ЛУ второго и третьего порядка - у 4 пациентов. В тех случаях, когда опухоль прорастала стенку кишки и врастала в соседние органы, что 20 соответствует критерию Т4 классификации TNM, значительно возрастала частота метастазирования - до 73%, причем частота поражения ЛУ второготретьего порядка увеличилась до 40%. В отдаленном постоперационном периоде за больными проводилось диспансерное наблюдение, включавшее в себя клинический осмотр, инструментальные и лабораторные методы исследования по разработанной нами схеме (таблица 4). Отдаленные результаты прослежены у 17 больных основной и 17 больных контрольной группы. Среднее время прослеженности за больными составило 44,6±12,6 месяца в основной группе, и 47,8±16,4 - в контрольной группе. Таблица 4. СХЕМА НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТАМИ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ Время после лапароскопической экстирпации прямой кишки Врачебный осмотр до 2 лет 2-5 лет Каждые 3-6 месяцев Каждые 12 месяцев Каждые 3-6 месяцев Каждые 6-12 месяцев 1 раз в год 1 раз в 2 года 2 раза в год 1 раз в год 2 раза в год 1 раз в год Определение раковоэмбрионального антигена (РЭА) Колоноскопия Рентгенография органов грудной клетки УЗИ органов брюшной полости В контрольной группе три года без признаков возврата заболевания прожили 10 человек. В 7 наблюдениях в различные сроки диагностировано прогрессирование болезни: у 4 больных выявлены отдаленные метастазы и у 21 3 – рецидивы в тканях таза. За время наблюдения умерло 5 пациентов контрольной группы. Причиной смерти четверых больных стала генерализация рака с метастазами в печень и легкие; одна пациентка с рецидивом в полости таза умерла от ишемического инсульта, развившегося на фоне раковой кахексии. В основной группе за период наблюдения генерализация рака диагностирована у двух больных, что составило 12%. Один пациент умер через 13 месяцев после операции от генерализации рака с множественными метастазами в печень, у другой больной через 12 месяцев после операции при контрольном УЗИ был выявлен солитарный метастаз диаметром 2 см в 5 сегменте печени. Ей была выполнена атипичная резекция печени с метастазом, в настоящее время признаков продолженного роста нет (с момента операции прошло 18 месяцев). Рецидивов заболевания в тканях таза в основной группе за время наблюдения не выявлено. Трехлетняя выживаемость составила в основной группе 87,1±5,4%, в то время как в контрольной - 66,2±6,6% (р>0,05). Таким образом, введение в практику расширенной тазовой лимфодиссекции при комбинированном лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки улучшает отдаленные результаты лечения не увеличивая количества как ранних, так и поздних послеоперационных осложнений. Выводы 1. Лапароскопический метод, в отличие от открытого метода, позволяет выполнять подвздошных латеральную сосудов» тазовую с лимфодиссекцию хорошим визуальным «по ходу контролем операционного поля, обеспечивая адекватный объем лимфодиссекции. 2. Использование клиринговой методики поиска лимфатических узлов и иммуногистохимического метода их исследования позволяет выявить метастазы в регионарные лимфатические узлы у каждого второго больного раком нижнеампулярного отдела прямой кишки в стадии (T2- 22 T4). Более 40 % этих метастазов составляют отсевы опухоли в лимфатические узлы латеральной группы. 3. Выполнение лапароскопической расширенной тазовой лимфодиссекции приводит к увеличению продолжительности операции в среднем на 80 минут, но не сопровождается увеличением числа интра- и послеоперационных осложнений или изменением их характера, Не отмечено также увеличения сроков реабилитации больных после операции. 4. Выполнение радикальной лапароскопической экстирпации прямой кишки с расширенной лимфодиссекцией показано при Т3-4 N0M0 или Т1-4 N1-3M0 стадиях ракового процесса (для рака нижнеампулярного отдела прямой кишки). 5. Выполнение лапароскопической экстирпации прямой кишки с расширенной тазовой лимфодиссекцией улучшает показатели трехлетней выживаемости, по сравнению со стандартной тазовой лимфодиссекцией: 87,1±5,4% и 66,2±6,6% соответственно (р>0,05). Практические рекомендации 1. Лапароскопическую лимфодиссекцией экстирпацию следует прямой выполнять кишки в с расширенной специализированных онкоколопроктологических отделениях, имеющих опыт применения лапароскопических операций на прямой кишке. 2. При выполнении лапароскопической экстирпации прямой кишки с расширенной лимфодиссекцией следует применять двухбригадный метод оперирования, который позволяет обеспечить лучший визуальный контроль во время операции, своевременный гемостаз, уменьшение интраоперационной кровопотери и значительно снижает вероятность инфицирования пресакральной клетчатки. 3. Обработку сосудистого пучка надежнее проводить комбинированным методом (сочетание клипирования сосудов с обработкой аппаратом Liga sure). 23 4. Важной мерой профилактики урологических осложнений является прецизионная техника выполнения парааортальной и тазовой лимфодиссекции с сохранением функции подчревных нервов, верхнего и нижнего подчревных нервных сплетений. 5. При выполнении мобилизации прямой кишки и выполнении лапароскопической латеральной тазовой лимфодиссекции удобнее и безопаснее использовать ультразвуковой скальпель, позволяющий одновременно с рассечением тканей проводить гемостаз ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ 1. Александров В.Б., Корнев Л.В., Царанов К.Н. Лапароскопическая латеральная лимфаденэктомия при раке прямой кишки. В кн.: Материалы третьей Московской ассамблеи «Здоровье Столицы». М., 2005. - С. 139-140. 2. Александров В.Б., Корнев Л.В., Гаджиев Г.И., Царанов К.Н. Иссечение тканей боковых стенок таза при раке прямой кишки - лапароскопическая технология. В кн.: Материалы научной конференции с международным участием: «Актуальные проблемы колопроктологии». М., 2005. - С. 183184. 3. Alexandrov V.B., Gajiev G.I., Kornev L.V., Gorshkov C.S., K.N. Tsaranov Laparoscopic lymph node dissection of the tissues of the lateral sides of the pelvis in treatment of the low rectal cancer. In: Materials of the 14th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery. Berlin, Germany, 2006. - Р. 220-221. 4. Луцевич О.Э., Александров В.Б., Царанов К.Н. Оценка результатов лапароскопической экстирпации прямой кишки с расширенной лимфодиссекцией// Эндоскопическая хирургия. - 2007. - №5. – С. 3-10.
