Бланк Заказа Продукции На своем фирменном бланке с указанием реквизитов фирмы и фактического адреса, ИЛИ Название компании: ИНН: КПП: ОКПО: Юридический адрес: Фактический адрес: Банковские реквизиты: Телефон: Факс: E-mail: Сайт: http://www. ЗАЯВКА № ___________ от __________________ 200___г. Заполняются только необходимые графы таблицы № 1 2 3 4 5 6 7 Наименование продукции, количество полосок в упаковке (№ 1, 5, 25, 50, 100 или 150) Количество пеналов, упаковок (шт.) «Алкосенсор» «Диаглюк» «Уриглюк-1» «Урикет-1» «Урибел» «Ури-рН» «Кетоглюк-1» «Уригем» (алкоголь) № (глюкоза в крови) № (глюкоза в моче) № (ацетон в моче) № (белок в моче) № (рН мочи) № (глюкоза, ацетон в моче) № (кровь в моче) № Полифункциональные тест-полоски «Уриполиан-________» № «Уриполиан-________» № «Уриполиан-________» № «Уриполиан-________» № «Уриполиан-________» № «Уриполиан-________» № «Уриполиан-________» № «Уриполиан-________» № «Уриполиан-________» № «Уриполиан-________» № «Уриполиан-________» № «Уриполиан-________» № «Уриполиан-________» № «Уриполиан-________» № «Уриполиан-________» № «Уриполиан-________» № «Уриполиан-________» № «Уриполиан-________» № Способ доставки:_________________________________________________________________ МП (ФИО) ____________________ /_______________/