Хорошун Н.Д. - Московский государственный медико
реклама
На правах рукописи Хорошун Николай Дмитриевич Возможности мультиспиральной компьютерной гистеросальпингографии в диагностике маточного и трубно-перитонеального факторов бесплодия 14.01.01 – Акушерство и гинекология (медицинские науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 2013 - Москва 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России) Научный руководитель: Адамян Лейла Владимировна – доктор медицинских наук, профессор академик РАМН Научный консультант: Обельчак Игорь Семенович - кандидат медицинских наук Официальные оппоненты: Федорова Татьяна Анатольевна – доктор медицинских наук, профессор (ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая отделением гравитационной хирургии). Xaшукоева Асият Зульчифовна – доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, профессор кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета) Ведущee учреждение: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (ГБУЗ МО МОНИАГ) Защита диссертации состоится «____» _______________2013 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) Автореферат разослан «____» ________________2013 года. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Ю.Н. Пономарева 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Проблема профилактики и лечения бесплодия в нашей стране, так и за рубежом приобрела в настоящее время не только медицинское, но и огромное социально-демографическое значение. Сегодня, по данным ВОЗ, частота бесплодного брака составляет от 10 до 17% от числа супружеских пар. Первое место в структуре бесплодия занимает трубно-перитонеальный фактор, нередко в сочетании с внутриматочной патологией. Частота этой формы бесплодия колеблется от 35 до 60%, при этом считается, что преобладает трубный фактор (35-40%), а перитонеальная форма бесплодия встречается в 9,2-34% случаев, патологические изменения эндометрия (гиперплазия, полипы, внутриматочные синехии и др.) отмечаются в 35-46% [Саидова Р.А., 2002; Сухих Г.Т., Назаренко Т.А., 2010; Pundir J., El Toukhy T., 2010]. Эффективность лечения трубно-перитонеального бесплодия значительно ниже эндокринного и составляет, в среднем, не более 20-25%, несмотря на существенный прогресс в инструментальном исполнении и широкий арсенал медикаментозных средств. Кроме того, как правило, требуется применение дорогостоящих методов оперативного вмешательства, а также использование вспомогательных репродуктивных технологий [Манухин И.Б., Аксененко В.А., 2002; De Felice C. et al., 2009; Lanzani C. et al., 2009]. Регистрируемая частота наступления беременности после исключительно реконструктивно-пластических операций, выполненных с использованием оперативной лапароскопии, не превышает 2128% [Нерсесян Р.А., 1998; Maubon A. et al., 2008]. Эффективность лечения женщин с бесплодием зависит от своевременной и точной диагностики состояния матки и маточных труб и выявления спаечного процесса в малом тазу. Используемые в настоящее время методы оценки состояния матки и маточных труб подразделяются на косвенные и прямые. К косвенным относятся гистеросальпингография (ГСГ), кимографическая пертубация (КП) и контрастная эхогистеросальпингоскопия (КЭГСС), к прямым - лапароскопия, гистероскопия и фертилоскопия [Краснова И.А. и др., 2004; Озерская И.А., 4 2003; Хачкурузов С.Г., 2008; Allahbadia G.N., Merchant R., 2010]. Несмотря на широкое распространение косвенных методов диагностики, их доступность и минимальную инвазивность, существует мнение, что в 13-25% случаев они обуславливают как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты, в чем уступают эндоскопическим методам [Васильев А.Ю. и др., 2008; Campo R. et al., 2007]. инвазивный Кроме того, традиционно используемый не рентгенологический метод диагностики внутриматочной патологии и проходимости маточных труб при бесплодии обладает рядом негативных факторов, таких как: ионизирующая радиация и использование йодированных контрастных веществ, которые могут вызывать анафилактическую реакцию у сенсибилизированных пациенток, а также приводить к повреждению реснитчатого эпителия маточных труб [Бойков М., Осипов С. 1995; Randolph J. et al.1986; Deichert U. et al. 1989]. Ряд авторов считают, что ГСГ и КЭГСС являются малоинформативными методами для оценки состояния матки и маточных труб, а КЭГСС неприемлема для выявления спаечного процесса в малом тазу [Alborzi S. et al., 2003; Chalazonitis A. et al., 2009; El-Mazny A. et al., 2011]. Прямые эндоскопические методы - лапароскопия, гистероскопия, обладающие высокой информативностью, используют в условиях стационара, при этом, как правило, к этим методам прибегают не сразу, а при неэффективности одного или нескольких курсов различной терапии. В последние годы в клинической практике начал широко использоваться такой метод визуализации, как мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Вместе с тем в диагностике женского бесплодия он используется редко, так как отсутствуют данные об информативности этого инновационного метода при определении состояния матки, маточных труб, спаечного процесса в малом тазу. Технологические принципы, заложенные в МСКТ, очевидно, позволят получать более совершенные, чем при других методах визуализации, изображения [Морозов С.П. и др., 2009; Прокоп М., 2009; Carrascosa P. et al., 2008; 2010], особенно для сочетанных патологических процессов и при 5 повторных оперативных вмешательствах на органах репродуктивной системы и брюшной полости. Цель исследования – определить диагностическую ценность и информативность мультиспиральной компьютерной гистеросальпингографии в обследовании женщин с нарушением репродуктивной функции трубно-перитонеального и маточного генеза, а также повысить эффективность использования данного метода. Задачи исследования: 1. Оценить возможности применения МСКТ–ГСГ у женщин с нарушением репродуктивной системы. 2. Изучить характер переносимости процедур МСКТ-ГСГ пациентками в клинике женского бесплодия. 3. Оценить длительность обследования и дозу облучения при проведении МСКТ-ГСГ у пациенток с нарушением репродуктивной функции. 4. Провести сравнительную оценку диагностической ценности и информативности МСКТ-ГСГ, ГСГ и гистероскопии у женщин с нарушением репродуктивной функции. 5. Определить место МСКТ–ГСГ в обследовании пациенток с трубно- перитонеальной и маточной формами бесплодия. Научная новизна В работе впервые произведена оценка диагностической эффективности метода МСКТ-ГСГ при изучении состояния женской репродуктивной системы. Впервые проведен сравнительный анализ диагностических возможностей методов исследования (лапароскопии, гистероскопии, ГСГ и МСКТ-ГСГ) в оценке анатомического состояния матки и маточных труб. На основании сопоставления результатов ГСГ и МСКТ-ГСГ с данными лапароскопии научно обоснованы оптимальные методы диагностики состояния внутренних половых органов. Впервые проведено исследование переносимости процедур, показан существенно меньший дискомфорт, испытываемый пациентками при МСКТ- 6 ГСГ, чем при обычной ГСГ. Впервые продемонстрирована безопасность использованного метода визуализации – установлено, что доза облучения пациенток при МСКТ-ГСГ не превышает значения при выполнении традиционной ГСГ, а достоверность исследования в сложных условиях визуализации на фоне сочетанных заболеваний женской репродуктивной системы, выраженного спаечного процесса и перенесенных оперативных вмешательств достаточно высока. Практическая значимость Результаты исследования позволили объективно оценить диагностическую ценность нового высокотехнологического метода уточнения состояния матки и маточных труб. Предложенные методы комплексной оценки анатомического состояния органов женской репродуктивной системы позволили оптимизировать их диагностику при трубном и маточном факторах бесплодия, что особенно важно при обследовании женщин с сочетанными заболеваниями, обширном спаечном процессе и перенесенных ранее оперативных вмешательствах, а также при наличии противопоказаний к лапароскопической коррекции. Внедрение предложенного метода в практику будет способствовать повышению эффективности сексуальной и социально-бытовой реабилитации психологической, пациенток с трубно- перитонеальной и маточной формами бесплодия. Основные положения, выносимые на защиту: 1. МСКТ-гистеросальпингография является высокоинформативным методом оценки анатомического состояния матки и маточных труб, а также выявления спаечного процесса в малом тазу и других сопутствующих патологических процессов, влияющих на реализацию репродуктивной функции. 2. Установлено соответствие диагноза при сопоставлении возможностей МСКТ-ГСГ и традиционной ГСГ: при пороках развития матки в 92% случаев, при внутриматочных патологических состояниях – в 88%, при оценке проходимости маточных труб - в 90% наблюдений. 7 3. Разработанная комплексная диагностическая система, включающая МСКТ-ГСГ, гистеросальпингографию и лапароскопию, позволяет повысить эффективность оценки анатомического и функционального состояния матки и маточных труб при бесплодии у женщин с сочетанными заболеваниями и перенесенными операциями в анамнезе, а также обосновать дифференцированный подход к лечению женщин в бесплодном браке. Внедрение Полученные научные и практические данные внедрены в преподавательскую и лечебную работу кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, городской клинической больницы №15 и городской клинической больницы №50 г. Москвы, ГВКГ ВВ МВД России. Апробация работы Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедр репродуктивной медицины и хирургии ФПДО и акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ 14.03.2013. Материалы диссертации доложены на международных конгрессах по репродуктивной медицине (Москва, 2010, 2012), конференции молодых ученых МГМСУ. Публикации По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК. Личное участие автора В процессе выполнения настоящей работы автором осуществлено планирование исследования: подбор пациенток, ведение индивидуальных карт; подготовка иллюстративного материала; статистическая обработка полученных данных; публикация основных результатов исследования. Автор участвовал в обследовании, оперативном лечении больных и в послеоперационном ведении лично или совместно с другими специалистами. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, посвященных характеристике методов исследования, клинической оценке больных и результатам исследования, а 8 также обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 19 рисунками. Библиографический указатель содержит 190 источников: 67 отечественных и 123 зарубежных. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Проведен анализ результатов клинико-лабораторного обследования 120 пациенток с бесплодием, обусловленным трубно-перитонеальным и маточным фактором. Диагноз бесплодия был поставлен на основании комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования. Мужской фактор бесплодия был исключен у всех супружеских пар. Пациентки были разделены на три группы: в 1 группу включены 45 больных с внутриматочной патологией (полипы, синехии, гиперплазия эндометрия); во 2 группу вошли 24 пациентки с симметричными пороками развития матки (полная перегородка, неполная перегородка, полное удвоение матки, двурогая матка); 3 группу составили 51 пациентка с трубно-перитонеальным бесплодием. Клинико-лабораторное обследование больных бесплодием включало изучение жалоб, перенесенных анализ менструальной, половой, детородной функции, гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, оперативных вмешательств, выполненных путем чревосечения. При общем осмотре оценивали тип телосложения, особенности распределения подкожножировой клетчатки, определяли масса-ростовой индекс. Полученные результаты сравнивали с нормативными показателями здоровых фертильных женщин европейской части России. Всем больным выполнялись гинекологический осмотр, общепринятые лабораторные исследования. При необходимости больные консультировались смежными специалистами. Эхографическое исследование органов малого таза проводилось с помощью ультразвукового сканера «Aloka SSD-630» с трансвагинальным датчиком 5 МГц. При анализе серий продольных, поперечных и косых сканирований в режиме реального времени определяли: положение, размеры 9 (длина, переднезадний размер, ширина) и структуру матки, структуру и толщину эндометрия, размеры и структуру яичников, структуру маточных труб. При необходимости проводили ультразвуковое исследование других органов (почек, печени, желчного пузыря, щитовидной железы). Гистеросальпингографию проводили на аппарате «Siemens Mobil 2000» в реальном режиме времени по общепринятой методике. По полученным рентгенограммам оценивали состояние канала шейки матки, внутреннего зева, положение матки, конфигурацию и размер ее полости, рельеф стенок, наличие дефектов наполнения, расположение и проходимость маточных труб, степень и характер распределения контраста в малом тазу. Для выполнения ГСГ использовали наконечник типа канюли Шульца, по которому посредством шприца вводили контраст. В качестве контрастных веществ использовали следующие водорастворимые йодсодержащие препараты: 50 и 70% растворы кардиотраста, трийодтраста, диодона, 70% раствора уротраста, 76% раствор верографина и др. Производили по два рентгенологических снимка: первый - после введения в полость матки около 2 мл контрастной массы, что давало возможность получить рельефное изображение полости матки, второй снимок - после просмотра первого изображения и дополнительного введения в полость матки контрастного вещества. После процедуры наблюдали за больными в течение 40-60 минут. Проводили динамическое наблюдение за общим состоянием больной, цветом кожных покровов, частотой пульса, показателями АД, частотой дыхания, выделениями из половых путей. Мультиспиральная компьютерная томография-ГСГ выполнена на 16рядном КТ сканере «Acquilion 16 Toshiba». Во время выполнения процедуры МСКТ пациентка располагалась на томографическом столе в положении лежа на спине. Промежность обрабатывали раствором повидон-йодида и обкладывали стерильными салфетками. Стерильное зеркало вставляли во влагалище, и как только шейка матки была визуализирована и обработана раствором повидон-йодида, производили катетеризацию полости матки обтурационным катетером фирмы «COOK». После позиционирования и выбора зоны исследования (малый таз) катетер присоединяли к 10 автоматическому инъектору. Вводили неионное рентгеноконтрастное вещество (ультравист, визипак либо омнипак) в разведении со стерильным физиологическим раствором в соотношении 1:1, общим количеством 5-10 мл. Контраст вводили со скоростью 1,0-1,2 мл/сек при одновременном сканировании проекции матки и маточных труб. Оборот трубки составлял 0,4/с, длительность сканирования от 4 до 5,5 с. Сканирование осуществлялось двумя блоками в кранио-каудальном и каудо-краниальном направлениях. Полученные данные использованием обрабатывали различных мультипланарной на методов: реконструкции рабочей станции коронарной (МПР), и «Vitrea» с сагиттальной искривленной МПР, разворачивающей матку для улучшения визуализации шейки, а также полости матки без какого-либо наслоения изображений. Использовали двухоконные настройки: (а) окно для мягких тканей (400 W, 100 L) для оценки стенки матки и областей, относящихся к придаткам, и (b) окно (1600 W; 650 L) для визуализации патологии внутри просвета (полости), такой, как полипы. Эндоскопические методы исследования: всем 120 пациенткам, после подписи информированного согласия на проведение оперативных вмешательств, с целью верификации диагноза произведена лапароскопия и гистероскопия с помощью диагностических и операционных наборов «Storz» по общепринятой методике. Комплект аппаратуры включал устройство для создания искусственного пневмоперитонеума, оптическое оборудование, источник света и дополнительные инструменты, позволяющие исследовать органы малого таза, смещать их с целью всестороннего осмотра, производить биопсию, удаление или коагуляцию патологических образований с последующим промыванием брюшной полости. Осмотр органов малого таза производили в определенной последовательности. Маточные трубы осматривали на всем протяжении, учитывали наличие гиперемии, отека, отмечали их подвижность, патологические расширения и сужения, наличие гидатид, перитубарных спаек. Проходимость труб определяли при гидротубации индигокармином (0,4% раствор). Состояние маточных труб и степень распространения спаечного процесса в малом тазу оценивали в соответствии с классификацией J. Hulka et al. (1978). Во время лапароскопии 11 при отсутствии противопоказаний производились сальпингоовариолизис, сальпингонеостомии, фимбриопластика, биопсия яичников. Гистероскопию производили с целью уточнения состояния эндометрия одновременно с лапароскопией с помощью диагностического и операционного гистероскопа. B качестве оптической среды использовали стерильный изотонический раствор хлорида натрия (500-1000 мл). По показаниям производили выскабливание эндометрия, полипэктомию, прицельную биопсию эндометрия, удаление остатков инородных тел. В послеоперационном медикаментозное периоде лечение, проводили инфузионную симптоматическое терапию и антибиотикопрофилактику, восстановительную физиотерапию. Контрольные лапароскопию и гистероскопию по показаниям проводили через 3-6 месяцев после операции. Статистическая обработка данных. Статистическая обработка результатов выполнена ПК при помощи пакета программ для статистической обработки данных STATISTICA 6.0. Определяли средние значения показателей (M), стандартную ошибку средних показателей (m). Использовались методы параметрической и непараметрической статистики. Для оценки статистической значимости различий между выборками применяли t–критерий Cтъюдента (в случае, если была доказана принадлежность выборок к нормальным распределениям) и непараметрический критерий Фишера. Также было проведено определение показателя χ2 для выявления различий частоты проявлений признаков в группах обследуемых больных. В соответствии с задачами исследования выполняли поиск корреляционных связей между анализируемыми параметрами на основании расчета корреляционных матриц с использованием параметрических (коэффициент корреляции Пирсона) и непараметрических методов (ранговая корреляция Спирмена). Результаты считали достоверными при р<0,05. Для оценки диагностической ценности метода исследования рассчитывали следующие показатели: чувствительность, специфичность, общая диагностическая точность. 12 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При обследовании 120 женщин было выявлено, что возраст больных колебался от 20 лет до 40 лет, большинство больных (69%) были в возрасте 2630 лет. Основными жалобами пациенток были боли внизу живота и пояснице ноющего или тянущего характера с иррадиацией в паховую область и в ноги у 87% больных, усиливающиеся в осенне-зимний период. Скудные менструации отмечали 22 (18,3%), умеренные - 57 (47,5%), обильные - 41 (34,2%) женщина. Болезненные менструации отмечали 55 (45,8%) обследуемых, при этом у 51 женщины (42,5%) имела место альгодисменорея; безболезненная менструация была у 65 (54,2%). На момент обследования регулярный менструальный цикл был у 83 (69,7%), нерегулярный Нарушения менструального меноррагия цикла отмечали 55 - у 37 (30,8%). (45,8%) женщин, была - у 39 (32,5%), пациентки, метроррагия - у 4 (3,3%) женщин. При изучении репродуктивной функции обследованных выявлено, что одну и более беременностей имели 85 (70,8%) пациенток. Искусственное прерывание беременности присутствовало в анамнезе у 64 (53,3%) пациенток, самопроизвольные выкидыши - у 36 (30,0%), роды - у 20 (16,7%) больных. Длительность бесплодия составляла от 1,5 до 11 лет. Самыми распространенными заболеваниями были воспалительные процессы матки и ее придатков, отмеченные у 64,7% обследованных пациенток. При этом эндомиометриты, возникшие после родов и абортов, наиболее часто встречались у пациенток 1 группы с внутриматочными синехиями, гиперпластическими процессами эндометрия и миомой матки. У больных 3 группы отмечена высокая частота перенесенных гинекологических заболеваний. Хронический сальпингоофорит в анамнезе был диагностирован у 10 из 51 пациентки (19,6%) из группы с трубно-перитонеальным фактором бесплодия (№3). Среди них значительно чаще воспалительные заболевания диагностировались у больных с вторичным бесплодием, чем при бесплодии первичном. Всего 48% больных перенесли оперативные вмешательства на органах малого таза, из них лапароскопическим доступом были оперированы 13 22 женщины, чревосечение было в анамнезе у 11 обследованных. Более чем у 50% пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия в анамнезе была аппендэктомия (табл. 1). При гинекологическом осмотре остаточные явления эрозии шейки матки были отмечены у 11 (9,2%). Нормальные размеры матки определялись у 112 (93,3%) обследованных женщин, плотная консистенция у 94 (78,3%) женщин, мягковатая консистенция у 26 (21,7%). Подвижная матка при осмотре была у 100 (83,3%), неподвижная - у 20 (16,7%), при этом болезненность тела матки отмечена у 2 (1,7%) пациенток. Спаечный процесс в области придатков имел место у 51 (42,5%) женщины. После клинического обследования 120 больных были распределены на три подгруппы, для проведения различных визуальных методов диагностики с последующей сравнительной оценкой диагностической точности и информативности. Таблица 1 Объемы перенесенных ранее оперативных вмешательств Группы больных Виды хирургических вмешательств I (n=45) II (n=24) Всего III (n=51) (n=120) Абс. % Абс. Аднексэктомия 3 2,5 - - 2 1,7 5 4,2 Удаление кисты 3 2,5 - - 3 2,5 6 5 Тубэктомия - - - - 6 5 6 5 Туботомия - - - - 4 3,3 4 3,3 Сальпингоовариолизис, фимбриопластика 3 2,5 - - 6 5 9 7,5 Кесарево сечение 3 2,5 3 2,5 2 4,6 8 6,7 Миомэктомия 1 0,8 1 0,8 2 1,7 Аппендэктомия 5 4,2 9 7,5 18 15,0 4 % Абс. % Абс. % 3,3 14 Сравнительная оценка применения методов МСКТ и ГСГ в диагностике внутриматочной патологии у 45 женщин 1-й группы показала, что частота обнаружения полипов эндометрия при гистероскопии составила 44,4%, при выполнении МСКТ-ГСГ 40%, а при традиционной ГСГ была несколько ниже – 35,6%. Частота выявления миомы матки при выполнении традиционной ГСГ – 17,8%, при МСКТ-ГСГ и гистероскопии эта патология была выявлена с одинаковой частотой - у 22,2% пациенток. Частоты обнаружения гиперплазии эндометрия составили: при гистероскопии - 20,0%, при выполнении МСКТ-ГСГ - 17,8%, при ГСГ значение этого показателя было несколько ниже, исследуемых 13,3%. параметров внутриматочных синехий Достоверных различий выявлено было. при выполнении МСКТ-ГСГ - 11,1%, не гистероскопии между Частота составила значениями обнаружения 15,6%, при при использовании традиционной ГСГ синехии не выявлены ни в одном случае (p<0,05). Результаты МСКТ-ГСГ, ГСГ и гистероскопической диагностики представлены на рис.1. Рис. 1. Частота выявления внутриматочных патологических изменений при использовании различных методов визуализации. 15 Диагноз «аденомиоз» по результатам МСКТ-ГСГ был поставлен только 1 пациентке (2,2%), в то время как по данным традиционной ГСГ частота аденомиоза у обследуемых женщин составляла 8,9%, а по результатам гистероскопии частота выявления аденомиоза была еще выше – 13,4 %. Проведенное в рамках нашей работы обследование пациенток с подозрением на патологические изменения со стороны полости матки позволило заключить, что по большинству параметров диагностические возможности МСКТ-ГСГ более близки к гистероскопии и значительно выше, чем у традиционной ГСГ. Данные МСКТ-ГСГ позволили сделать заключение об отсутствии внутриматочной патологии достоверно (p<0,05) только в 6,7% случаев, что реже, чем при выполнении традиционной ГСГ, когда заключение «норма» было сделано в 22,2% случаев. При гистероскопии патологические изменения были выявлены во всех случаях. Точная диагностика указанных заболеваний позволяет определить тактику ведения больных, выбрать оптимальный метод лечения и у многих пациенток сохранить репродуктивную функцию. Сравнительная оценка применения методов визуализации у 24 женщин с пороками развития матки (2-я группа) показала, что если при выполнении традиционной ГСГ полная перегородка в матке обнаружена была лишь у 20,8% пациенток, при МСКТ-ГСГ значение этого показателя было достоверно выше – 41,6% (p=0,006). Такой же была частота выявления полной перегородки в матке с помощью гистероскопии. Неполная перегородка в матке была диагностирована у четверти обследованных пациенток (25%) с помощью гистероскопии, в 33,3% случаев с помощью ГСГ, тогда как при выполнении МСКТ-ГСГ частота выявления этого порока была достоверно (p=0,008) ниже, составив лишь 12,5%. Очевидно, что такие различия показателей можно объяснить тем, что МСКТ позволяло чаще охарактеризовать перегородку в матке как «полную» в силу лучшей визуализации. Полное удвоение матки и двурогая матка были обнаружены при выполнении лапароскопии и МСКТ-ГСГ у 16,7% женщин. В то же время при 16 проведении традиционной ГСГ частота выявления этих пороков развития распределилась по-иному: случаи полного удвоения матки составили только 8,4%, тогда как на двурогую матку приходилось 12,5% выявленных пороков развития. Результаты МСКТ-ГСГ, ГСГ, гистероскопии представлены на рис.2. Рис. 2. Частота выявления перегородки, удвоения и двурогой матки при использовании различных методов визуализации. Сравнительная оценка эффективности применения методов МСКТ и ГСГ при выявлении трубно-перитонеального бесплодия у 51 женщины третьей группы показала, что при проведении лапароскопии и МСКТ-ГСГ достоверно чаще выявлялась окклюзия маточных труб – в 43,2% случаев, тогда как при выполнении ГСГ непроходимость маточных труб была обнаружена только в 19,6% случаев (p=0,024). При лапароскопии и МСКТ-ГСГ чаще выявлялся спаечный процесс в малом тазу (соответственно 52,9 и 41,2%), чем при ГСГ - только у 31,4% пациенток (рис.3). Следует отметить, что отсутствие патологии у обследованных пациенток констатировано при традиционной ГСГ значительно чаще (49,0% случаев), чем при проведении МСКТ-ГСГ (15,7%) и выполнении лапароскопии (только в 2 случаях - 3,9%) (p=0,002). 17 Рис. 3. Сравнительная оценка выявления окклюзии маточных труб и спаечного процесса в малом тазу при использовании различных методов визуализации. Полученные данные свидетельствуют, что при использовании МСКТ в диагностике трубно-перитонеального фактора бесплодия возможности метода приближаются к «золотому стандарту» - лапароскопии. Кроме того, необходимо учесть и возможность мультипланарной и трехмерной реконструкции изображения в любой заданной плоскости, что является одним из существенных преимуществ МКСТ, играющих важную роль в диагностике [Прокоп М., 2009; Basak M. et al., 2009]. Под термином «трехмерная визуализация» подразумевается топографическое воспроизведение структур (анатомических и патологических) путем набора волюметрических данных КТ. В одной из последних работ Carracosa P. et al. (2010) приводят мнение, что этот новый диагностический подход дает уникальную возможность оценки состояния матки и фаллопиевых труб, основанный на результатах КТ с высоким разрешением, включающий визуализацию полости матки, наружной морфологии матки, морфологии и патологии труб, оценку других тазовых структур (рис.4). 18 Рис. 4. МСКТ-ГСГ, 3D реконструкция (двурогая матка). Оценка чувствительности, специфичности и прогностической ценности метода МСКТ-ГСГ при исследовании женской репродуктивной системы показала, что применяемый метод является высокочувствительным и информативным для выявления как внутриматочной патологии, пороков развития матки, так и спаечного процесса в малом тазу и состояния маточных труб, о чем свидетельствуют высокие значения показателей чувствительности, специфичности и диагностической точности (ДТ), представленные в табл. 2. Таблица 2 Показатели информативности МСКТ-ГСГ и ГСГ при оценке состояния органов женской репродуктивной системы (* - р<0,05) Показатель Чувст. ГСГ Чувст. Специф. Специф. МСКТ ГСГ МСКТ ДТ ГСГ ДТ МСКТ Внутриматочная патология 85,2 92,1* 86,2 94,7* 70,6 95,6* Пороки матки 87,5 90,8* 96,0 93,0 70,8 92,4* Трубно-перитонеальный фактор бесплодия 85 87,3* 71 83,5* 91,2 91,2 19 Очевидно, что не всегда результаты использованных методов совпадали. Причиной этого, по нашему мнению, могут быть: спастическая реакция маточных труб, наличие сопутствующих гинекологических заболеваний воспалительного характера, выраженность спаечного процесса в малом тазу. При этом могут играть роль и различные свойства использованного контрастного вещества. Тем не менее, проведенный корреляционный анализ позволил установить наличие сильных положительных достоверных связей между результатами двух методов визуализации. Значения коэффициентов корреляций Спирмена между результатами выявления внутриматочной патологии составили R=0,88, обнаружения пороков матки - R=0,92, диагностики трубно-перитонеального фактора бесплодия R=0,90. Следует отметить, что сообщения об исследованиях, посвященных сравнению диагностической эффективности МСКТ и других методов визуализации в гинекологической практике, единичны. Так, Carracosa P. et al. (2009, 2010) приводят данные об эффективности МСКТ в оценке состояния матки и маточных труб. Было показано, что чувствительность, специфичность и соответствие результатов выявления маточной патологии составили, соответственно, 100%, 92% и R=0,92 для 16-срезовой МСКТ. Для 64-срезовой МСКТ значения этих параметров были, соответственно, 100%, 100% и R=1. Чувствительность и специфичность по оценке обструкции труб составили 80% и 80% для 16-срезовой МСКТ и 100% для 64-МСКТ. Соответствие методов визуализации составило R=0,54 для 16-срезовой МСКТ и R=1 для 64-срезовой МСКТ. Нами получены аналогичные результаты. Анализ субъективных ощущений при применении метода МСКТГСГ выявил существенные различия с характеристикой женщинами своих ощущений при ГСГ. Так, при выполнении традиционной ГСГ о сильном дискомфорте заявили 48 пациенток (40%), что было достоверно больше (p=0,002), чем при МСКТ-ГСГ, когда дискомфорт характеризовали как «сильный» только 3 женщины (2,5%). Об умеренном дискомфорте при проведении ГСГ заявили более трети (38,5%) женщин, при выполнении МСКТ- 20 ГСГ - только 15,8% женщин (p=0,047). Примерно с одинаковой частотой характеризовали дискомфорт как «легкий» женщины при обоих вариантах исследования: при выполнении МСКТ-ГСГ об этом заявили 25,8%, а при традиционной ГСГ – 21,7% пациенток. Наконец, среди обследуемых не было ни одной пациентки, сообщившей об отсутствии дискомфорта при ГСГ, в то время как при выполнении МСКТ-ГСГ более половины пациенток (55,9%) указывали на отсутствие каких-либо неприятных ощущений во время процедуры (табл. 3). Сarrascosa P. et al. (2009, 2008), оценивая субъективные ощущения пациенток, также показали, что МСКТ-ГСГ удовлетворительно переносится большинством пациенток (86%). Таблица 3 Оценка субъективных ощущений при проведении МСКТ-ГСГ и ГСГ Количество пациенток МСКТ-ГСГ Дискомфорт ГСГ Абс. число % Абс. число % Отсутствует 67 55,9 - - Легкий 31 25,8 26 21,7 Умеренный 19 15,8* 46 38,3 Сильный 3 2,5* 48 40,0 Примечание: * различия достоверны (p<0,05) при сравнении со значениями в группе ГСГ. Сравнение длительности диагностической процедуры и дозы облучения. Существенные отличия были отмечены при сравнении длительности исследования. Если при выполнении традиционной ГСГ временные затраты на 1 пациентку составили, в среднем, 27,6+4,1 мин, то для МСКТ-ГСГ значение данного показателя было в 5,5 раз меньше (p<0,05), составляя лишь 4,8+1,9 мин. Измерение доз облучения, полученных пациентками при проведении одной процедуры, показало, что при выполнении 21 традиционной ГСГ среднее значение этого показателя составило 2,54+1,15 мЗв на 1 пациентку. Значение дозы облучения пациенток при прохождении МСКТГСГ достоверно не отличалось, составив 2,18+0,75 мЗв (p>0,05). Полученные нами данные вполне согласуются с ранее проведенными исследованиями Carracosa P. et al. (2010), которые показали, что средняя длительность МСКТ (16- и 64-срезовых) составляет 5,1+3,2 мин., тогда как традиционной ГСГ – 28+3 мин. Мы подтвердили мнение исследователей о том, что МСКТ-ГСГ выполняется существенно (более чем в 5 раз) быстрее. Важным моментом в обсуждении возможностей применения МСКТ в гинекологической практике является потенциальный риск радиации. Мы полностью согласны с Carrascosa P. et al. (2008, 2009), которые полагают, что для минимизации облучения необходимо использовать модификацию параметров облучения в соответствии с весом и размерами пациентки, использовать технику модуляции дозы, при этом необходимо не ухудшить качество диагностики. Carrascosa P. et al. (2008, 2009) свидетельствуют, что при МСКТ-ГСГ средняя эффективная доза составила 2,58+0,75 мЗв, а после модификации параметров доза уменьшилась до 0,93+0,08 мЗВ, в результате чего средний уровень составил 1,65 мЗв. Этот немаловажный фактор был учтен и в нашем исследовании, где измерения показали, что доза облучения, полученная пациенткой при проведении одной процедуры, была на уровне соответствующего показателя при проведении ГСГ. В целом результаты проведенных исследований показали, что МСКТ является ценным неинвазивным методом диагностики, может быть использован в рамках дифференцированного подхода к лечению женщин в бесплодном браке. С помощью МСКТ-ГСГ можно получить исчерпывающую информацию о состоянии женской репродуктивной системы, метод является эффективным и безопасным, его использование следует рассматривать в качестве необходимого этапа в комплексе лечебно-диагностических мероприятий, в частности, включить в алгоритм оценки состояния матки и маточных труб. 22 ВЫВОДЫ 1. МСКТ-гистеросальпингография является высокоинформативным методом оценки анатомического состояния матки и маточных труб, а также выявления спаечного процесса в малом тазу. Метод является эффективным и безопасным, его использование необходимого этапа следует рассматривать в качестве в комплексе диагностических мероприятий при бесплодном браке у женщин с сопутствующими заболеваниями тазовых органов, выраженным спаечным процессом, предшествующими хирургическими вмешательствами. 2. Определена высокая диагностическая точность МСКТ в сравнении с ГСГ в выявлении полипов эндометрия, миомы матки, гиперплазии эндометрия, внутриматочных синехий и пороков развития матки. 3. Доказана высокая диагностическая информативность МСКТ в определении состояния маточных труб и наличия спаечного процесса в малом тазу (чувствительность -87,3;. специфичность 83,5; диагностическая точность 91,2). Возможности МСКТ в диагностике трубного и маточного фактора бесплодия приближаются к «золотому стандарту» - лапароскопии. 4. Проведение МСКТ-ГСГ характеризуется субъективно выраженным, чем при использовании ГСГ дискомфортом пациенток. 55,9% менее у обследуемых женщин отметили отсутствие каких- либо неприятных ощущений при проведении процедуры. 5. Длительность выполнения МСКТ-ГСГ составляет 4,8+1,9 мин, что в 5,5 раз меньше (p<0,05) по сравнению с традиционной ГСГ (в среднем 27,6+4,1 мин). Средняя доза облучения пациентки при МСКТ-ГСГ составила 2,18+0,75 мЗв, достоверно не отличаясь от уровня облучения при ГСГ (2,54+1,15 мЗв), что свидетельствует о безопасности метода. 6. Предложенный алгоритм оценки состояния матки и маточных труб, включающий МСКТ-ГСГ, лапароскопию и гистероскопию, является основанием для дифференцированного подхода в лечении женщин с нарушением репродуктивной мультиспиральной осуществление функции. компьютерной дифференцированного нарушением репродуктивной функции. На основании гистеросальпингографии подхода к лечению результатов возможно женщин с 23 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. МСКТ-гистеросальпингографию целесообразно использовать для оценки анатомического состояния матки и маточных труб, а также выраженности спаечного процесса в малом тазу до оперативного вмешательства у больных с сочетанными заболеваниями и предшествующими хирургическими вмешательствами, снижающими информативность традиционных методов диагностики. В этих случаях целесообразно выполнение на 1-м этапе обследования МСКТ-ГСГ, далее – лапароскопии и гистероскопии. 2. Показаниями для выполнения МСКТ-ГСГ являются: обследование при нарушении репродуктивной функции, повторные самопроизвольные выкидыши, оценка состояния органов малого таза до и после оперативного вмешательства при пороках развития матки, миоме, непроходимости маточных труб у женщин с отягощенным анамнезом. Противопоказания для проведения исследования: беременность и острая инфекция тазовых органов, заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации. 3. Методика выполнения МСКТ-ГСГ должна включать в себя укладку на томографическом столе в положении «лежа на спине», обработку и стерильное изолирование промежности, катетеризацию полости матки в асептических условиях. Введение неионного рентгеноконтрастного раствора с помощью автоматического инъектора со скоростью 1,0-1,2 мл/сек при одновременном сканировании проекции матки и маточных труб. 4. Рекомендуемые параметры сканирования: оборот трубки - 0,4/с, сканирование двумя блоками в кранио-каудальном и каудо-краниальном направлениях. Настройки: окно для мягких тканей (400W, 100L) для оценки стенки матки и областей, относящихся к придаткам; окно (1600 W; 650 L) для визуализации патологии внутри полости матки. 5. Обработка данных должна осуществляться с использованием коронарной и сагиттальной мультипланарной реконструкции, разворачивающей матку для улучшения визуализации шейки, а также полости матки без какого-либо наслоения изображений. 24 СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ: 1. Хорошун Н.Д., Адамян Л.В., Мурватов К.Д., Обельчак И.С. Сравнительная оценка возможностей мультиспиральной компьютерной гистеросальпингографии в диагностике состояния органов женской репродуктивной системы // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета, 2012, Выпуск 3 (43). с. 75. 2. Хорошун Н. Д., Адамян Л. В., Мурватов К. Д., Обельчак И. С., Зеленюк Б.И. Возможности мультиспиральной компьютерной гистеросальпингографии в диагностике трубно-перитонеального бесплодия // Волгоградского государственного медицинского университета, 2012, Выпуск 3 (43), с. 81. 3. Адамян Л.В., Мурватов К.Д., Обельчак И.С., Мурватова Л.А., Хорошун Н.Д., Шабунин И.В. Возможности мултиспиральной компьютерной гистеросальпингографии в диагностике трубно-перитонеального бесплодия. // Медицинский Вестник МВД, 2009. т. XLI, № 4. с. 44-47. 4. Адамян Л.В., Мурватов К.Д., Арсланян К.Н., Обельчак И.С., Хорошун Н.Д. Возможности магнитно-резонансной и мультиспиральной компьютерной гистеросальпингографии в диагностике трубноперитонеального бесплодия // XXII Международный конгресс с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», 2009, с.15-16. 5. Адамян Л.В., Обельчак И.С., Мурватов К.Д., Мурватова Л.А., Хорошун Н.Д. Мультиспиральная компьютерная гистеросальпингография в диагностике патологии маточных труб // III международный конгресс по репродуктивной медицине, 2009, с. 31. 6. Адамян Л.В., Мурватова Л.А., Макаренко В.Н., Обельчак И.С., Мурватов К.Д., Хорошун Н.Д. Восстановление проходимости маточных труб в интерстициальных отделах путем трансцервикальной рентгенохирургической катетеризации // III международный конгресс по репродуктивной медицине, 2009, с. 225. 7. Хорошун Н.Д., Мурватова Л.А. Восстановление проходимости маточных труб в интерстициальных отделах путем трансцервикальной рентгенохирургической катетеризации // XXXI Итоговая конференция молодых ученых МГМСУ: Труды конференции, 2009, с. 374.
