Акт из ДЕЗа

УТВЕРЖДАЮ:
Руководитель__________________
(организации, в управлении)
_____________________________
которой находится жилищный фонд)
_____________________________
(административный округ)
__________
___________
(подпись)
(Ф.И.О.)
АКТ № _________
г. Москва
«____» ____________200__г.
Комиссия в составе:____________________________________________________________
(представитель службы по управлению жилищным фондом)
_____________________________________________________________________________
(представитель организации, эксплуатирующее здание)
_____________________________________________________________________________
страхователь (наниматель или собственник поврежденного жилого помещения) или представитель страхователя)
произвели обследование квартиры № _______, дома № _______, корп. ________,
ул._____________________________________________________________________,
АО «______________________________________________________________на предмет
Выяснения причин аварии и описании повреждений жилого помещения, общей
Площадью _________кв. м.
Проверкой на месте установлено, что «___» ________________________200__г.
1) в результате ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2) жилому помещению нанесены следующие повреждения, в том числе:
Комната (__________кв. м.)
Стены _______________________________________________________________________
Потолок ______________________________________________________________________
Пол ________________________________________________________________________
Окна, двери ___________________________________________________________________
Инж. Оборуд. _________________________________________________________________
Комната (__________кв. м.)
Стены _______________________________________________________________________
Потолок ______________________________________________________________________
Пол ________________________________________________________________________
Окна, двери ___________________________________________________________________
Инж. Оборуд. _________________________________________________________________
Комната (__________кв. м.)
Стены _______________________________________________________________________
Потолок ______________________________________________________________________
Пол ________________________________________________________________________
Окна, двери ___________________________________________________________________
Инж. Оборуд. _________________________________________________________________
Кухня (__________кв. м.)
Стены _______________________________________________________________________
Потолок ______________________________________________________________________
Пол ________________________________________________________________________
Окна, двери ___________________________________________________________________
Инж. Оборуд. _________________________________________________________________
Коридор (__________кв. м.)
Стены _______________________________________________________________________
Потолок ______________________________________________________________________
Пол ________________________________________________________________________
Окна, двери ___________________________________________________________________
Инж. Оборуд. _________________________________________________________________
Ванная комната (__________кв. м.)
Стены _______________________________________________________________________
Потолок ______________________________________________________________________
Пол ________________________________________________________________________
Окна, двери ___________________________________________________________________
Инж. Оборуд. _________________________________________________________________
Туалет (__________кв. м.)
Стены _______________________________________________________________________
Потолок ______________________________________________________________________
Пол ________________________________________________________________________
Окна, двери ___________________________________________________________________
Инж. Оборуд. _________________________________________________________________
Прочие помещения: __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Прочие меры: (по локализации/ устранению причин аварии)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Примечание:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Подписали:_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
Виновное лицо
________________________________
/ _________________ /
/ _________________ /
/ _________________ /
/ _________________ /
/_________________/