РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА НАРКОМАНИИ (методичка)

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА НАРКОМАНИИ (методичка)
ВВЕДЕНИЕ
В связи с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией в стране вопрос раннего выявления
лиц, злоупотребляющих наркотическими средствами и токсическими веществами представляет
значительную актуальность. Значение правильной ранней диа-ностики увеличивается также в
связи с тем, что в ряде случаев молодые люди склонны скрывать заболевание. При этом известно,
что на учете в наркологических диспансерах состоит меньшинство из числа лиц, допускающих
систематическое потребление психоактивных веществ (ПАВ). Масштабы и темпы
распространения наркомании в стране таковы, что ставят под вопрос физическое и моральное
здоровье молодежи и будущее значительной ее части, социальную стабильность российского
общества в уже ближайшей перспективе.
ссортимент нелегально потребляемых наркотиков расширяется, потребление наркотиков растет,
а их потребитель молодеет. все менее победными выглядят реляции правоохранительных органов
о борьбе с незаконным оборотом наркотиков, при том, что наркотики становятся все более
доступными, а число преступлений на почве наркотиков все увеличивается. Растут
заболеваемость наркоманиями, частота осложне-ний и летальных исходов, набирает обороты
эпидемия СПИДа среди наркоманов, а показатели эффективности деятельности государственной
наркологической службы становятся все более скромными. Все жалуются на нехватку денег.
Общество в растерянности.
Большинство стараются, как всегда, найти виноватых на стороне и возмущенно требуют в
очередной раз "усилить", "ужесточить", "покончить", "изолировать", "навалиться всем миром",
при этом "не поступиться принципами" и "не капитулировать" перед наркоманами. Ученых никто
не слушает. Зарубежный опыт сходу отвергается как не соответст-вующий российской
ментальности. Система правового, медицинского, социального и прочего обеспечения
реабилитации наркоманов одновременно с мощной пропагандистской кампанией против
наркотиков созданная во многих странах, к сожалению, не находит поддержки и находится в
зачаточном состоянии, у нас. Робкие голоса сторонников диалога и альтернативных подходов
заглушаются обвинениями в их принадлежности к наркомафии. Опасность наркотической
пандемии в нашей стране чрезвычайно велика, а противостояние ей неадекватно слабое. За
последние несколько лет не реализована до конца ни одна антинаркотическая программа, как на
федеральном и на местном уровнях. В результате отсутствия должного финансирования
обозначились следующие изменения:
сократилось на треть количество наркологических диспансеров в целом по России;
сократилось число наркологических коек на 60 процентов, а количество врачейнаркологов на 25%.


Государственные наркологические структуры в такой ситуации, не могут удовлетворить
существующую потребность. Но даже и там где удалось сохранить медицинский потенциал
отсутствие современной лечебной, диагностической, реабилитационной и правовой базы не дает
возможности его реализовать.
ГЛАВА 1
НАРКОСИТУАЦИЯ В РОССИИ
Прогнозы Международной Ассоциации по борьбе с наркоманией и наркобизнесом (Москва) о
развитии наркоситуации в 1999-2001 годах полностью оправдались. Угроза массовой
наркотизации населения повсеместно возросла. Нет ни одной возрастной группы, кроме
пенсионеров старших возрастов, среди которых не оказалось бы больных наркоманией. Особенно
растет их число среди молодежи и женщин в репродуктивном, работоспособном и
функциональном возрастах: от 18 до 30-ти лет.
Совокупность официальных данных, которые отражают лишь видимую часть наркоайсберга, и
результатов социологических исследований, которые расширяют рамки картины происходящего,
позволяют сделать вывод о том, что международный наркобизнес в тесном взаимодействии с
отечественными преступными группировками осуществляет широкомасштабную наркотическую
агрессию против населения республик СНГ и особенно народов Российской Федерации.
За последние пять лет количество наркоманов в Российской Федерации выросло в 3,5 раза. К
началу 2002г, по прогнозам специалистов, число потребителей с 2,5 млн. "адского зелья"
достигнет 6 млн. человек. По данным Министерства здравоохранения РФ, ежегодный прирост
наркоманов среди взрослого населения составляет 50%, а среди мо-лодежи и подростков - более
100%. Только за последние три года в России число потре-бителей наркотиков среди молодёжи
возросло в 5 раз и достигло 76 % от общего числа потребителей. Возрастной уровень приобщения
к наркомании опустился с 18-19 лет до 13-14, а в отдельных случаях и до 8 лет!
Доля женщин среди больных наркоманиями составляет 24% , что дает основание говорить о
прямой угрозе ГЕНОФОНДУ НАЦИИ, поскольку поражение генетических структур женщиныматери ведёт к рождению неполноценных детей, имеющих химиче-скую зависимость от
наркотиков. Следствием этого является связанный с наркоманиями устойчивый рост психических
нарушений, самоубийств и убийств. Не случайно Концеп-ция национальной безопасности
Российской Федерации, выражая тревогу в связи с угро-зой физическому здоровью россиян,
относит борьбу с наркобизнесом, наряду с терро-ризмом и контрабандой, к важнейшей составной
части обеспечения как национальной безопасности страны, так и безопасности мирового
сообщества
в
целом.
Годовой оборот наркобизнеса в России составляет более 3 млрд. долларов. Запад-ные эксперты
называют сумму 5-7 млрд. долларов.
Негативные
предпосылки
наркоситуации
в
России.
В настоящее время ни в одной стране Содружества нет единой, хорошо отлаженной системы
правового, медицинского, социального и воспитательно-пропагандистского обеспечения
организации борьбы и противостояния натиску наркодельцов. Есть анти-наркотические законы.
Регулярно принимаются соответствующие постановления. Суще-ствуют специализированные
медучреждения. Создаются и функционируют общественные организации антинаркотической
направленности. В печати публикуются материалы, по телевидению показываются передачи
антинаркотического содержания. Все это имеет место быть. И все это - элементы, образующие
систему. Тем не менее, самой системы нет, так как эти элементы в большей части
функционируют разрозненно, без тесных кон-тактов и постоянного взаимодействия. Ни в одном
из государств Содружества до сих пор не создано единых центров по координации деятельности
антинаркотических сил; цен-тров, в которые стекалась бы вся информация о наркотиках и где бы
разрабатывались общенациональные меры противодействия наркобизнесу.
Существующие правительственные комиссии, а кое-где Президентские советы по проблемам
контроля за наркотиками, такими центрами не являются. Все они функционируют на
общественных началах, а государственная политика на таком фундаменте осуществляться не
может. И, как следствие, контакты таких комиссий и советов с государственными структурами, и
особенно с общественными организациями, слабы. Влияния на средства массовой информации
практически никакого не оказывают. Разрабаты-ваемые ими меры и программы, хотя и
утверждаются на государственном уровне, зачас-тую носят рекомендательный характер, а из-за
отсутствия достаточной финансовой под-держки в большей части остаются не реализованными.
Наркоситуация
во
Владивостоке.
Известно, что Владивосток является одним из самых неблагополучных городов России по
распространенности наркомании. По данным департамента здравоохранения администрации
Приморского края ежегодный прирост зарегистрированных лиц потреб-ляющих наркотики и
сильнодействующие вещество составляет в среднем 26%, а среди несовершеннолетних 28%.
Число лиц с диагнозом наркомания, токсикомания зарегист-рированных в системе
здравоохранения в пересчете на 100 тыс. населения, превышает российские показатели
соответственно в 3 и 3,5 раза. К началу 2001 г. под наблюдени-ем в наркологических
учреждениях края находится 59695 больных, включая группу профилактического наблюдения.
Увеличение числа наблюдающихся больных, в про-шлом году 57580, в 1998 году 56234 человека,
происходит в основном за счет числа лиц, страдающих наркоманиями и токсикоманиями, а так
же увеличения профилактической группы наблюдения. Число лиц находящихся на
профилактическом наблюдении в свя-зи с злоупотреблением наркотиками за последние три года
увеличилось почти в двое и составляет 194,7 на 100 тыс. населения.
Заболеваемость населения на 100.000 тыс.
Нозологические группы
1999г.
2000г.
1998г.
1999г.
РФ
абс.
отн.
абс.
отн.
абс.
отн.
Наркомания
41,8
2117
96,4
1192
53,8
1794
81
Токсикомания
1,1
53
2,4
109
4,9
43
1,9
Заболеваемость наркоманиями в истекшем году возросла на 18,8%, токсикоманиями 23,3%
Болезненность населения на 100.000 тыс.
Нозологические группы
1999г.
2000г.
1998г.
1999г.
РФ
абс.
отн.
абс.
отн.
абс.
отн.
Наркомания
143.7
4812
217.3
6337
375.1
8232
375.1
Токсикомания
8.8
414
18.7
423
19.1
448
22.4
Продолжается накопление больных наркоманиями. Процент прироста числа боль-ных
наркоманиями за 2000 год составил 30 %, в 1999 году 31 % (1997г. 22,5 % ). Всего за три года
число лиц, страдающих наркоманиями увеличилось в 1,7 раза. Число больных, состоящих на
учете превышает среднероссийский уровень, наркоманиями в 2,6 раза, токсикоманиями в 2,5
раза. Существенное влияние на динамику данного показателя ока-зало сокращение
наркологической службы, слабая укомплектованность кадрами на тер-риториях края, широкая
сеть частных структур, частнопрактикующих врачей, выездных бригад "вытрезвления"и т.п.. При
этом сведения о количестве зарегистрированных боль-ных вне государственных структур
отсутствуют, что искажает статистику заболеваемо-сти и болезненности. Несмотря на эти
трудности объем анонимной помощи, в течение 2000 года резко возрос (обратилось 5071
человек).
Показатель заболеваемости женщин наркоманиями за три года увеличился в 3,6 раза, число
женщин , страдающих наркоманиями с 1998 года увеличилось с 41,0 на 100 тыс. населения до
125,2 на 100 тыс. населения - в 3,1 раза.
Число
женщин,
(заболеваемость)
выявленных
Нозологические группы
Наркомания
впервые
1997г.
в
жизни
1998г.
на
100
тыс.
1999г.
населения
2000г.
абс.
%
абс.
%
абс.
%
абс.
%
90
7,9
132
11,7
239
21,1
387
42,5
Токсикомания
5
0,4
7
0,6
4
0,3
4
0,3
Число женщин, состоящих на учете на 100 тыс. населения ( болезненность)
Нозологические группы
1997г.
1998г.
1999г.
2000г.
абс.
%
абс.
%
абс.
%
абс.
%
Наркомания
384
33,9
460
41
668
59
1015
125,2
Токсикомания
18
1,5
24
2,1
21
1,8
26
2,8
Как и в предыдущий год при анализе социального состава больных наркоманиями обращает на
себя внимание то, что более 80 % больных, регистрируемых ежегодно с впервые в жизни
выявленным диагнозом, находятся на иждивении у родственников, ли-бо не работают и имеют
другие источники существования, лишь 10 % наркоманов тру-дятся. Обращает на себя внимание
распространение злоупотребления наркотиков в сту-денческой среде: из 1000 человек,
пролечившихся анонимно в течение года 50 % студен-ты различных ВУЗов. Наркомании
подвержены лица молодого и трудоспособного воз-раста. 88 % этих лиц в возрасте от 20 до 40
лет. Что касается больных алкоголизмом, то 90% из них трудятся, лишь 10% находятся на
иждивении у родственников и БОМЖы.
Специального рассмотрения заслуживает проблема распространения наркоманий среди
подростков. Поскольку подростки после 18 лет переходят в следующую возрас-тную группу,
накопления больных подростков на учете не происходит и показатели числа состоящих на учете
подростков довольно мало отличаются от уровня их первич-ной выявляемости. Наркологическая
ситуация в детско-подростковых контингентах Приморского края является весьма напряженной с отчетливой тенденцией к ее даль-нейшему усугублению в ближайшие годы.
На конец 2000 г. в наркологической службе края состоит на учете 351 больных наркоманиями
подростков и 542 подростка, злоупотребляющих наркотическими средст-вами. Кроме того, еще
на учете зарегистрировано 248 больных токсикоманиями подро-стков, ( из них 5 алкоголиков ) и
около 425 злоупотребляющих токсикоманическими средствами. В общей сложности в 2000 г. в
медицинских учреждениях края находятся на учете 1566 подростков, потребляющих ПАВ, что
составляет 297,8 на каждые 100 тыс. несовершеннолетних, рост на 7,2% к 1999г.
Таким образом, за истекшие три года произошло не только количественное увели-чение
наркотизма среди несовершеннолетних, но и качественное изменение - утяжеле-ние контингента
потребляющих наркотики, увеличение доли подростков со сформиро-вавшейся зависимостью. За
истекшие три года ( с 1998-2000гг.) число впервые диагно-стированных больных наркоманиями
несовершеннолетних
выросло
с
12,6
до
18,9
т.е.
1,5
раза..
Выборочные эпидемиологические исследования школьников показывают, что к 13 годам 40-50
%, а к 16 годам 70-80 % из них так или иначе приобщаются к приему алко-голя: соответственно
2-5% и 15-30% - к пробам наркотиков и других психоактивных ве-ществ.
Подростковая болезненность на 100.000 тыс. подросткового населения.
Нозологическая форма
1999 РФ
2000
Наркомания
113,2
314,6
Токсикомания
61,8
182,0
Злоупотребляющие алкоголем
842,1
194,8
Злоупотребляющ. наркотич. веществами
241,0
459,1
Злоупотребляющ. токсич. веществами
168,7
113,4
В крае по сравнению с российскими показателями значительно выше регистрируется среди
подростков
наркомания
в
2,8
раза,
в
2,9
выше
токсикомания.
Продолжается реструктуризация наркорынка за счет отчетливого роста удельного веса наиболее
опасных для здоровья " жестких " и синтетических наркотиков (опий, ге-роин, амфетамины). С
1995 года в крае стал регистрироваться кокаин. Захлестнувшая край волна эфедроновой
наркомании стала спадать ( она составляет 23 % от всех видов наркотиков) и на первые позиции
потребляемых наркотиков по-прежнему выходит геро-ин (33% от всех потребляемых наркотиков
), число зарегистрированных лиц, зависимых от препаратов конопли составляет 32% от всех
зарегистрированных
больных.
Ежегодно возрастает число больных, нуждающихся в наркологической помощи, в то время как
материальная база наркологических учреждений плохая. В крае нет ни од-ного
реабилитационного центра для больных наркоманиями. Как выписанные из стацио-наров, так и
лица, состоящие на учете в кабинетах, лишь в 10-15 % случаев наблюдаются специалистами с
проведением лечебной и психокоррекционной работы. Повторные по-сещения не
обеспечиваются из-за отсутствия системной социальной помощи.
Распространенность
наркомании
в
общественных
и
учебных
заведниях.
Распространенность наркоманий характерна как для городского, так и для сельско-го населения
края. По данным выборочных социологических исследований наркотики становятся все более
доступными молодежи, приобретают статус социально-культурального явления с
формированием особой субкультуры. Наркотики стали непре-менным атрибутом вечеринок,
дискотек, концертов: так называемые синтезированные наркотики (LSD, амфетамины, "экстази")
в основном интересуют молодых людей, часто с образованием и из относительно
привилегированных
социальных
слоев.
Сейчас происходит реструктуризация наркорынка края за счет отчетливого роста удельного веса
наиболее опасных для здоровья "жестких" и синтетических наркотиков (опий, героин,
амфетамины, эфедрон). Очень сложная ситуация складывается в высших и средних учебных
заведения края. Официальная статистика, а соответственно и клини-ко-эпидемиологическое
исследование, по учебным заведениям не проводились, а поэто-му реальной картины на сегодня
не знает никто. Это связано с несколькими причинами:
1.
Администрация Вузов не заинтересована в получении реальной картины происходящего.
2.
В условиях анонимности лечения больные не дают правильных данных о месте
учебы.
3.
Многие зависимые лечатся в подпольных условиях у частнопрактикующих врачей
или в домашних условиях.
4.
Не разработана тактика и стратегия скрининга и мониторинга в подобных исследованиях; нет соответствующих специалистов, владеющими дисциплиной и методами
клинической эпидемиологии.
По данным управления по незаконному обороту наркотиков по Приморскому краю от 10 до 70%
студентов
пробовали
или
употребляют
наркотические
препараты!
По данным КНД за 1998 г наибольшая частота заболеваемости (наркологической зависимости) в
г.Владивостоке приходится на "студенческий" возраст 20-29 лет (46% - 638 человек), меньше на
контингент 18-20 лет (7,2% - 101 человек) и моложе 18 лет (11,5% - 160 человек).
Отсутствие важной доказательной дисциплины -клиническая эпидемиология, в студенческой
среде делает исследовательскую и лечебную работу нелогичным, ненауч-ным и даже порочным.
Единичные регистрируемые зависимые студенты образовали ко-горту естественным путем, когда
заболевание уже случилось. При этом невозможен эф-фективный подход в профилактики
наркологической зависимости, без соответствующей методологии, тактики и стратегии.
Попытки внедрения ряда лечебных подходов, в том числе основанных на идеоло-гии
"анонимных наркоманов и алкоголиков" не принесло желаемых результатов. Все они заняли
скромное место в общей структуре медицинской помощи (ввиду не адекватности философии
данной психотерапевтической программы традиционному менталитету большинства населения
нашей страны) а попытки использовать вышеупомянутую идеологию, в качестве
организационно-методической основы наркологической службы, благополучно сами себя
дискредитировали.
Сегодня, можно уже с большой долей вероятности утверждать, что складывающаяся
профилактическая система уличной работы с наркозависимыми по опыту зарубежных моделей (и
чаще всего с голландских) недостаточна, как и пресловутые рекомендации Международного
Валютного Фонда для российского здравоохранения и экономики ко-торые также имеют мало
шансов
на
успех.
В общем виде основные предпосылки эпидемии наркоманий в современной России такие же как
и в Приморском крае:
нестабильная экономическая ситуация, характеризующаяся снижением жизнен-ного
уровня большей части населения России;

уменьшение деловой активности, существенный уровень безработицы в ряде
регионов;

отсутствие понимаемых и осознаваемых людьми условий для быстрого улучшения
ситуации, приводит к состоянию так называемой "социальной депрессии", отсутст-вие
чувства личной перспективы и значимости;

рекламируемые некоторыми средствами массовой информации высокие стандарты
индивидуального благосостояния, которые сформированы под влиянием зарубежной
кино- и телепродукции, приводят к формированию у части психически незрелой молодежи имитационных моделей поведения, роль в которых психоактивных и наркотиче-ских
веществ обязательна;

отсутствие целостной информационной стратегии, ориентирующей молодое поколение страны на "сохранение" собственного здоровья и работоспособности, как основного и обязательного фактора собственного жизненного благополучия.

Неосторожное и зачастую легкомысленное обращение с материалами о наркотиках в отдельных
средствах массовой информации, приводит к формированию "нездорового" интереса к
потреблению и потребителям, "позитивного" к ним отношения. Показ по цен-тральному
телевидению серии программ, где некоторые знаменитости шоу бизнеса про-возглашают
наркотическую свободу ,не может не сказаться на молодежных компаниях, и, работает
катализатором процесса аддикции.
Обществу навязывается дискуссия о "целесообразности" легализации наркотических веществ в
России, в том числе:
однобокое и тенденциозное освещение опыта "легализации" марихуаны в
Нидерландах и Испании;

применение метадона в качестве терапии в США, с умолчанием об отрицательных
последствиях этого шага.

Нарастает патологическая тенденция к "гуманизации" в отношении к наркомании как
общественному явлению, зачастую носящая абстрактный характер, без учета реаль-ных условий,
к которым относятся:
1.
Высокий уровень экономической и уголовной преступности в стране; низкая степень
правового воспитания граждан.
2.
Недостаточная степень эффективности деятельности исполнительной власти.
3.
Недостаточная степень гражданского сознания.
4.
Отсутствие разработанной государственной молодежной политики, о отсутствие у
молодежи реальных форм индивидуального самовыражения, и сокращение "позитивных
форм" досуга, излишняя коммерциализация досуговых и образовательных учреж-дений.
5.
Пробелы в федеральном законодательстве, особенно в вопросах обеспечения населения антинаркотической пропагандой и противодействия пропаганде наркотиков.
Из всего выше сказанного вытекает, что на первом этапе необходимо:

разработать законодательно на уровне Приморского края, обеспечивающее про-ведению
систематической антинаркотической пропаганды в средствах массовой инфор-мации
регионального уровня. В этом процессе должны быть учтены и механизмы экономического стимулирования производства подобной продукции;

уделить большое внимание "молодежной политике" ее направлению, повышению
уровня религиозного образования в средних и высших учебных заведениях светского
толка;

перестроить ориентацию деятельности наркологов не на копирования и попытки
внедрения зарубежных психотерапевтических, медико-социальных технологий, а их существенную коррекцию и формирование собственных подходов исходя из "местных"
психологических, социальных условий, особенностей "менталитета";

создать, службу студенческой наркологии, специализирующуюся на вопросах
наркологии при учебных заведениях. Данное структурное подразделение должно стать
неотъемлемой часть любого Вуза. В функциональные обязанности данной службы
должны войти вопросы эпидемиологии, анонимного тестирования студентов, выявления
ранних признаков наркотического опьянения, проведение лекций, а где позволяют учебные часы , практических занятий для студентов. Необходимо также проведение лекций с
профессорско-преподавательским составом о мерах по выявлению и профилактики наркомании среди студентов и учащихся.
На втором этапе на уровне краевой администрации, необходимо решить ряд карди-нальных
организационных и превентивных и вопросов по:
созданию специализированного учреждения для подростков, совершивших общественно-опасные деяния и страдающих зависимостью от наркотических и психоактив-ных
веществ;

проведению системы контрпропаганды наркотиков - круглые столы на телевиде-нии
и радио с участием представителей средств массовой информации и наркологами с целью
недопущения явной и скрытой пропаганды злоупотребления наркотиками и при-влечения
их к проведению активной антинаркотической агитации среди молодежи;

вопросам обмена информацией ,в рамках действующего законодательства, об
учащихся образовательных учреждений, злоупотребляющих наркотическими средствами
и другими психоактивными веществами и использования тестов для обнаружения наркотиков в образовательных учреждениях;

организации, на базе образовательных учреждений, консультационных пунктов с
приглашением наркологов, психологов, сотрудников органов внутренних дел. Цель проведение индивидуальных консультаций с подростками и их родителями для ознакомления их: с природой наркомании как заболевания; механизмами формирования зависимости; влияния семейных отношений и стиля воспитания на развитие предрасположенности к наркотической зависимости; анализа семейной ситуации, сложившейся в конкретной отдельно взятой семье;

проведению тренинга, практических занятий групповой, индивидуальной и семейной терапии, клубных встреч для взаимной психологической поддержки, выбора новых конструктивных форм поведения и взаимоотношений;

внедрению постоянно действующих семинаров для педагогов и медицинских работников учебных заведений, включающих обучению методикам выявления "групп риска" и проведения с ними соответствующей работы;

обучению родителей с различными аспектами наркологии и особенностями поведения несовершеннолетних потребителей наркотиков;

принятию мер ответственности за публичное распространение сведений местны-ми
средствами массовой информации, содержащих описание (демонстрацию) процессов

потребления наркотических лекарственных препаратов и их природных аналогов, а так-же
информацию о способах изготовления, приобретения и немедицинского потребления
наркотических средств и психоактивных веществ;
 решить вопрос об организации либо при единых центрах, либо на базе альянсов
общественных организаций, издание специальной газеты или журнала антинаркотического содержания для бесплатного распространения в школах, учебных заведениях, на
массовых молодежных мероприятиях. Организовать на одном из каналов телевидения
еженедельную постоянно-действующую телепередачу в самое смотрибельное время с
привлечением к ее подготовке специалистов-наркологов, представителей правоохранительных органов и общественных организаций.
Подведем
итог.
Сегодня нет таких сил, организаций и технологий, которые могут удержать каждого человека от
употребления наркотика. Эту проблему можно решить только опираясь на общественное
сознание и воспитание у каждого члена общества осознанного понимания своего предназначения
и той опасности, которой он подвергается, потребляя наркотики. Отсюда вывод: законы, запреты,
карательные меры нужны, но они материализуются и дадут необходимый эффект лишь в том
случае, если будут под-креплены широкой и всеобъемлющей, постоянно-действующей
разъяснительно-воспитательной работой в обществе, коллективе, школе, семье и с каждым
конкретным
человеком.
Задача сложная, но выполнимая. Выполнимая как мы понимаем только в том случае, если будет
решаться не разрозненно, не каждый как "может и умеет", а объединенными усилиями,
целеустремленно и скоординировано. Вот почему очень важно и крайне необходимо, особенно на
современном этапе и в силу сложившихся в странах СНГ, и в частности в нашем Крае,
обстоятельств, объединить свои усилия в противостоянии нар-котической агрессии с тем, чтобы
пресечь уже начавшийся катастрофический процесс массовой наркотизации населения.
ГЛАВА 2
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ В ОБЛАСТИ НАРКОЛОГИИ.
Наркоманиями - называется группа заболеваний, характеризующихся стойким влечением к
регулярному употреблению психоактивных веществ с целью получить удо-вольствие или
поддержать состояние психического и физического комфорта. Общность всех наркоманий
определяется наличием в их клинической картине трех "больших нар-команических синдромов":
психической зависимости, физической зависимости и изме-ненной реактивности организма к
употребляемому веществу.
Психоактивное вещество - химическое вещество, способное вызывать при однократном приеме
эйфорию, либо другие желательные с точки зрения потребителя психотропные эффекты, а при
систематическом приеме - психическую и физическую зависи-мость. Введение определенных
средств в организм приводит к появлению в ограниченном временном интервале эйфории,
стимуляции восприятия, идеаторного и моторного возбуждения, седации, сна, галлюцинаций.
Психоактивные вещества (ПАВ) вызывают у индивида эмоционально-позитивные и
нейтрализуют эмоционально-негативные состоя-ния.
Наркотическим
веществом
(наркотиком)
называется
медицинскому, социальному и юридическому критериям:
вещество,
удовлетворяющее
вещество или лекарственное средство должно оказывать специфическое (стимулирующее, седативное, галлюциногенное и др.) действие на ЦНС, что является причиной
его немедицинского потребления;

потребление вещества имеет большие масштабы, и последствия этого приобрета-ют
большую социальную значимость;

вещество в установленном законом порядке признано наркотическим и включено в
список наркотических средств.

Наркотическая интоксикация - состояние, развившееся после употребления пси-хоактивного
вещества, имевшего своей целью удовольствие или поддержание состояния психофизического
комфорта. Термин предложен для разграничения данного состояния с острой интоксикацией, под
которой традиционно подразумевается отравление с острыми проявлениями, повлекшими за
собой более или менее продолжительное расстройство здоровья или смерть. Наркотическая
интоксикация в частных случаях может протекать незаметно для окружающих, стабилизировать
или улучшать состояние индивида.
Психическая зависимость - состояние психического комфорта в наркотической ин-токсикации и
болезненное влечение к употреблению психоактивного вещества с целью вновь ощутить
желаемый гедонический эффект или подавить явления психического дис-комфорта. Влечение
может осознаваться или не осознаваться, носить обсессивный или компульсивный характер,
сопровождаться или не сопровождаться борьбой мотивов, а также проявляться не менее остро и
интенсивно, чем жажда или голод.
Физическая зависимость - состояние физического комфорта в наркотической интоксика-ции и
явления абстиненции (абстинентный синдром, синдром отмены) при внезапном прекращении
употребления вещества. Регулярное употребление психоактивных веществ приводит к
перестройке регуляторных систем организма, реализованной на всех биологических уровнях, а
само вещество включается в естественные метаболические циклы. В результате формируется
новый гомеостаз, в котором психоактивному веществу отведена роль регулятора. Внезапное
прекращение употребления данного вещества со-провождается гомеостатическим сдвигом,
который и определяет патогенетическую сущ-ность абстиненции как системной реакции
организма.
Абстинентный синдром - комплекс психопатологических, вегетативных, невроло-гических и
соматических расстройств, появляющихся вслед за прекращением регулярно-го употребления
психоактивного вещества, причем постоянными симптомами являются психический и
физический дискомфорт и выраженное влечение к принимаемому веще-ству. Абстинентный
синдром при различных формах токсикомании имеет как общие не-специфические проявления,
так и специфические черты. К неспецифическим проявлениям можно отнести резкое усиление
тяги к употребляемому веществу, быстро нарастающую астенизацию, тревогу, депрессивный
аффект, вегетативные нарушения (потливость, тахикардия, тошнота, гиперсаливация, тремор и
др.). Характер специфических расстройств определяется фармакологическими особенностями
употребляемого вещества. Так, при опиатной абстинеции отмечаются костномышечные боли,
акатизия, диарея; при барбитуровой абстиненции - эпилептиформные припадки и т.д.
Синдром измененной реактивности организма заключается в модификации цен-тральных
эффектов психоактивного вещества и развитии к нему толерантности. Моди-фикация
проявляется изменением действия психоактивного вещества на психику инди-вида и типичного
течения наркотической интоксикации.
Толерантность - способность переносить возрастающие дозы употребляемого ве-щества и,
одновременно, потребность в постепенном увеличении дозы для достижения желаемого эффекта.
Толерантность проявляется исчезновением защитных реакций орга-низма, например рвоты при
интоксикации алкоголем или опиатами.
Хроническая интоксикация психоактивными веществами, вне зависимости от их
фармакологических свойств, сопровождается постепенным развитием психоорганиче-ского
синдрома со стойкими астеническими, аффективными, интеллектуальными, мне-стическими и
другими нарушениями. В свою очередь, психоактивные вещества опреде-ляют темп
прогредиентности, представленность и выраженность различных симптомов. Прогредиентность
испытывает значительное влияние и от индивидуальных особенно-стей потребителя.
Токсикомании у лиц с психическими расстройствами, в том числе ре-зидуальными, легко
формируются, приводят к быстрому нарастанию тяжести симптомов дефицитарного
(негативного) круга, а также вызывают патоморфоз имеющейся патоло-гии.
Внезапная отмена психоактивного вещества сопровождается декомпенсацией, об-нажением или
манифестированием психических нарушений различных регистров. Эти расстройства начинают
доминировать в клинической картине постабстинентного перио-да. Структура постабстинентного
периода включает энцефалопатические, астенические, психопатоподобные и депрессивные
проявления различной степени выраженности. У больных с неотягощенным преморбидом
наркомании постабстинентные расстройства в большинстве случаев имеют транзиторный
характер и редуцируются одновременно с остаточными проявлениями абстиненции. Психические
нарушения, связанные с сопут-ствующей психической патологией или являющиеся последствием
длительной наркоти-зации (алкоголизации), не исчезают одновременно с редукцией остаточных
проявлений абстинентного синдрома, а приобретают динамику, соответствующую частной
нозоло-гической принадлежности. Таким образом, в частных случаях клиническая картина наркомании может быть представлена широкой палитрой психических и соматических рас-стройств.
Ремиссия при наркомании представляется как результат взаимодействия различ-ных факторов.
Факторами - предикторами являются биологические механизмы, обеспечива-ющие
адаптационные резервы организма при отмене наркотика. Факторами - индукторами являются
механизмы психологической защиты от возврата к наркотизации (алко-голизации). Факторы предикторы формируют биологическую почву для реализации целей пациента, лежащих вне
плоскости наркомании, которые не могут быть реализованы при условии регулярного
злоупотребления. В свою очередь установка на реализацию этих целей и программа по их
реализации являются пусковыми, индукционными факто-рами формирования ремиссии. Факторы
- индукторы вызывают деструкцию аддиктивно-го поведения и способствуют формированию
нового поведения, направленного на дос-тижение поставленных целей. В частных случаях
наркомании представленность и взаи-модействие этих факторов имеют индивидуальные
различия, но длительная и качествен-ная ремиссия всегда являлась результатом их оптимального
сочетания.
В отечественной наркологии динамика наркоманий представляется как трехстадийный процесс.
Выделение стадий в какой-то мере искусственно и условно, не лишено противоречий, но удобно
для практики. Стадии наркомании отражают не только дина-мику больших наркоманических
синдромов, но и выраженность психических наруше-ний, связанных с употреблением
психоактивных
веществ.
I стадия - характеризуется развитием психической зависимости и нарастанием то-лерантности
при минимальной выраженности физической зависимости. Психическая за-висимость
проявляется обсессивным влечением к употребляемому веществу. Формиру-ется ритм
наркотизации (алкоголизации). В клинической картине преобладают астениче-ские расстройства
с заострением личностных черт, эмоциональной лабильностью, раз-дражительностью,
нарушениями сна, повышенной отвлекаемостью, рассеянностью и плохим запоминанием. Эти
явления купируются повторным употреблением психоактив-ного вещества. Другими словами, у
больного, наряду с гедоническими эффектами, появ-ляется психофизический комфорт в
наркоманической
интоксикации.
При II стадии "большие наркоманические синдромы" достигают в своем развитии максимальной
выраженности. Влечение к употребляемому веществу компульсивное. Абстинентный синдром
тяжелый. Толерантность высокая. Ритм употребления психоак-тивного вещества окончательно
сформиророван, наркоманические эксцессы учащаются. Меняется форма наркоманической
интоксикации: эйфория и другие, связанные с пере-живанием удовольствия эффекты,
существенно ослабевают. Достижение психофизиче-ского комфорта становится самоцелью
наркотизации. Астения прогрессирует. Появля-ются выраженные аффективные расстройства и
отчетливые личностные изменения. Ма-нифестирует соматическая патология, обусловленная
злоупотреблением
психоактивны-ми
веществами.
III стадия - характеризуется ослаблением толерантности, глубокими необратимы-ми
психическими и соматическими расстройствами. Интеллектуальные и мнестические расстройства
резко выражены. Больные резко астенизированы и эмоционально лабильны вплоть до
недержания аффекта. Употребление психоактивных веществ не обеспечивает психофизического
комфорта.
Эпизодическое употребление психоактивных веществ.
Употребление ПАВ носит случайный характер, обусловлено культуральными и средовыми
традициями. Отсутствует ритм потребления. Сохраняются количественный и качественный
контроль в токсикоманической интоксикации. Употребление ПАВ в си-туациях, сопряженных с
риском, не характерно. Отсутствует аддиктивное поведение (потребитель не предпринимает
активных попыток к поиску и приобретению ПАВ). Воздержание от ПАВ переносится легко.
Характерные для наркомании психические рас-стройства (психическая и физическая
зависимость, толерантность, эмоциональные на-рушения и изменения личности) отсутствуют.
Полное прекращение употребление ПАВ может произойти при осознании пагубных последствий
наркомании.
Злоупотребление психоактивными веществами.
Употребление ПАВ обусловлено токсикоманической мотивацией, теряется связь с
культуральными и средовыми традициями. Формируется ритм потребления. Утрачива-ется
количественный и качественный контроль в токсикоманической интоксикации. Ос-лабляется
ситуационный контроль. Возможно употребление ПАВ в ситуациях, сопря-женных с риском.
Формируется аддиктивное поведение (потребитель предпринимает активные попытки к поиску и
приобретению ПАВ). Воздержание от ПАВ сопровождает-ся эмоциональными нарушениями.
Характерные для наркомании психические расстрой-ства (психическая и физическая
зависимость, толерантность, эмоциональные нарушения и изменения личности) не выражены.
Употребление ПАВ продолжается несмотря на осознание пагубных последствий наркомании.
Зависимость к психоактивным веществам.
Психоактивное вещество употребляется ежедневно или с вынужденными перерывами до
нескольких дней. Сформирован ритм потребления. Употребление ПАВ обусловлено
патологическим влечением к наркотику. Полностью потеряна связь с культу-ральными и
средовыми традициями. Количественный и качественный контроль в токси-команической
интоксикации обусловлен толерантностью. Исчезает ситуационный кон-троль. Употребление
ПАВ имеет место в ситуациях, сопряженных с риском (например, управление автомобилем или
техникой). Ярко выражено аддиктивное поведение (потре-битель полностью строит свою
деятельность с учетом активного поиска и приобретения ПАВ). Воздержание от ПАВ
сопровождается психическими и соматическими наруше-ниями абстинентного характера.
Характерные для наркомании психические расстройства клинически очерчены:






Сильная потребность или необходимость принять ПАВ
Невозможность контроля начала употребления, окончания или дозировки ПАВ
Характерный синдром отмены при прекращении или уменьшении приема ПАВ
Изменение толерантности в стороны увеличения для достижения эффекта
Отсутствие других интересов кроме связанных с ПАВ
Употребление ПАВ продолжается несмотря на явные пагубные последствия нар-комании
для здоровья и общественного положения, и осознание того, что дальнейший прием ПАВ
может усугубить эти нарушения.
ГЛАВА 3
ВЫЯВЛЕНИЕ ЛИЦ, СТРАДАЮЩИХ ГЕРОИНОВОЙ НАРКОМАНИЕЙ
В настоящее время среди лиц молодого возраста, потребляющих дериваты опия, в подавляющем
большинстве случаев распространен героин. Клинические признаки героиновой наркомании
существенным образом не отличаются от признаков наркоманий, обусловленных потреблением
других представителей опийной группы. Учитывая изложенное, в основу выявления опийных
наркоманов положено выявление лиц, допускающих систематическое потребление героина.
Известно, что для развития психической зависимости от героина, то есть до развития
I стадии заболевания (в понимании И. Н. Пятницкой), достаточно 2 -3 инъекций вещества. Для
присоединения физической зависимости, то есть абстинентного синдрома, достаточно 1 - 2
недель
систематического
потребления
того
или
иного
деривата
опия.
Больной героиновой наркоманией может находиться в момент обследования в состоянии
наркотического одурманивания, "на излете" одурманивания (фазе перехода в абстиненцию), в
фазе разгара абстиненции и в периоде вне наркотического эксцесса. Различия в перечисленные
периоды наиболее отчетливы при исследовании психического состояния (то есть при
обследовании у врача-психиатра, психиатра-нарколога, психоневролога). Так, в состоянии
одурманивания больной может быть умеренно эйфоричен, благодушен, находится в состоянии
"блаженной истомы". Характерны несколько замедленные, "великодушные" движения.
Обследуемый всем доволен, наличие каких-либо жалоб нехарактерно. При выраженном
одурманивании сознание больного может куда-то "уплывать" на время, пациент выглядит
"зачарованным". Характерна "блаженная" улыбка, состояние полного физического и
психического комфорта. Возможны отдельные обманы восприятия и даже истинное помрачение
сознания, что впрочем наблюдается в экспертных случаях достаточно редко. Зрачки сужены.
В состоянии выхода из одурманивания и появления зарниц абстиненции изменяется настроение
больного: эйфория исчезает, больные выглядят уставшими, фон настроения становится
неровным, по мере развития абстиненции все более приближается к сниженному, даже
подавленному, приобретает дисфорический (тоскливо-злобный) оттенок. Зрачки чаще всего
обычного или мало отличающегося от обычного размера. Наблюдается нарастание вегетативных
расстройств, которые будут описаны ниже. Характерно постепенное появление астении по типу
"раздражительной слабости", реже развивается астения по типу "усталости, не ищущей покоя". В
состоянии разгара абстиненции на фоне массивных вегетативных расстройств наблюдаются
отчетливые аффективные (эмоциональные) расстройства, обычно депрессивного круга. Типичен
дисфорический оттенок настроения. В поведении обращает на себя внимание стремление к
постоянной перемене положения, разминание мышц по типу физических упражнений,
почесывание предплечий по ходу венозных сосудов. Иногда, в значительном меньшинстве
случаев, в разгар абстиненции может развиваться аффективно смешанное состояние или даже
гипомания (повышенный фон настроения, ускорение психических процессов, повышенная
физическая активность). Зрачки расширены. Целесообразно напомнить, что дебютные признаки
абстинентного синдрома наиболее часто появляются спустя 8-12 часов после последнего
введения наркотика в организм.
При обследовании больного героиновой наркоманией вне наркотического эксцесса выраженных
отклонений в психическом состоянии выявить чаще всего не удается. На ранних стадиях
наркомании можно выявить изменение мотивационной сферы, "гедоническую направленность"
личности. Лишь у больных с длительными сроками потребления больших доз токсиканта могут
наблюдаться признаки интеллектуально - мнестического снижения. На более ранних стадиях
заболевания осмотр у специалиста, исследующего психические функции у больного наркоманией
вне наркотического эксцесса, может выявить наличие осевого признака заболевания патологического влечения к наркотику. Данный симптом устанавливается при беседе с
обследуемым об эффекте тех или иных наркотиков, способе их введения, причинах потребления
наркотиков молодежью. Лучше избегать "лобовых" вопросов и построить беседу как бы с
очевидцем, знакомые которого потребляют ПАВ. При наличии патологического влечения к
наркотику больные обычно значительно "оживляются" эмоционально и идеомоторно, усиливают
жестикуляцию, в ряде случаев начинают разминать мышцы, почесывать предплечья и область
локтевых ямок по ходу венозных сосудов. Настроение обычно повышается, как у алкоголиков
перед принятием спиртного. Типично появление негрубых вегетативных расстройств, например
особого блеска глаз, изменения оттенка цвета кожи лица. Выявление патологического влечение к
наркотику возможно и должно осуществляться при любом состоянии обследуемого, но наиболее
показательно этот симптом проявляется вне наркотического эксцесса.
К сугубо косвенным признакам, заставляющим в совокупности с другими "микросимптомами"
подумать о возможности наличия героиномании у обследуемого, является отношение последнего
к алкоголю. Как показывает опыт, больные опийными наркоманиями нечасто потребляют
алкоголь и совсем в небольшом количестве случаев допускают хотя бы эпизодическое пьянство.
Вегетативные расстройства - характерны для любой фазы заболевания. В состоянии
одурманивания они выражены слабо или умеренно. Проявляются в двустороннем сужении
зрачков, некотором покраснении или побледнении кожных покровов, иногда повышенной
сухости или влажности кожи, склонности к изменению фона артериального давления и частоты
сердечных сокращений в допустимых для варианта нормы границах. Своего "расцвета"
вегетативные расстройства приобретают в начальных стадиях абстинентного синдрома: зевота,
слезотечение, явления вазомоторного ринита, чиханье (может достигать приступов до 50 - 100
раз за раз), "гусиная" кожа, "мраморная" кожа, слюнотечение. К вегетативным расстройствам
следует относить возможное повышение температуры тела до 37-37,5 С. Артериальное давление
в состоянии абстиненции может достигать уровня 120-145 верхнее и 90-110 мм рт. ст. нижнее.
Сердцебиение может достигать 110/мин. При выраженной абстиненции, наблюдаемой чаще на
развитых стадиях заболевания, возможно нарушение вегетативной иннервации функций
желудочно-кишечного тракта, выражающееся в рвоте, а также диарее (до 10 - 15/ сут, иногда с
частыми позывами на опорожнение кишечника). При дальнейшем развитии абстиненции
вегетативные расстройства не исчезают, они лишь "зашториваются" в большинстве случаев
другими симптомами, и в частности мучительными ощущениями в мышцах и суставах.
Вопрос о генезе и классификации болеподобных ощущений в мышцах и крупных суставах,
являющихся обычно наиболее тягостным проявлением абстинентного синдрома при опийной
наркомании, далек от разрешения. Однако, не исключено участие вегетативного компонента в
генезе и этого расстройства. В заключение описания вегетативных расстройств целесообразно
отметить, что их наличие характерно и даже облигатно для всех фаз течения героиновой
наркомании,
но
интенсивность
значительно
различается.
Отдельные мышечные подергивания, особенно в мышцах голеней и стоп. Традиционно
описываются в рамках в основном абстинентного синдрома. Однако, по нашим данным, могут
наблюдаться в любой стадии заболевания. Более того, в клинике подростковой наркологии
научно-исследовательского института наркологии Министерства здравоохранения Российской
Федерации у пациентов описан эпилептиформные приступы и даже судорожные пароксизмы в
"холодном" периоде заболевания.
Состояние полости рта также может предоставить данные в аспекте "наркологической
настороженности". В частности, у опиоманов традиционно и давно описывается обильный
кариес. И.Н. Пятницкая обратила внимание на другую, более специфическую патологию:
схождение эмали с зубов, а затем их безболезненное обламывание и выпадение.
В случае интраназального (вдыхание через нос) потребления героина могут обнаруживаться
следы
вяло
протекающего
ринита,
иногда
с
образованием
язв.
Значительный интерес представляют изменения со стороны внутренних органов. В частности,
при осмотре могут обращать на себя внимание следующие аномальные явления (следует
отметить, что внешние изменения обычно появляются не ранее чем через 1 -1, 5 года
систематической наркотизации):
1.
Дряблость кожных покровов, дистрофические изменения в коже и подкожножировой клетчатке и скелетных мышцах. На ранних стадиях, когда поражение
ограничивается лишь кожным покровом, речь идет в основном о нарушении обмена
витаминов А и Д, при дистрофии мышц - о более глубоких, часто необратимых
патологических процессах в организме. Через 3-4 года систематического потребления
героина дефицит веса может составить 7 - 10 кг и более. Больные выглядят истощенными,
старше своих лет. Ногти и волосы утрачивают блеск, становятся ломкими.
2.
Следы инъекций, особенно походу венозных сосудов. Такие стигмы являются одним
из основных признаков, имеющим значение при выявлении потребителей наркотиков
внутривенным
путем
(внутримышечно
наркотики
вводятся
редко
ввиду
"нерациональности"). Наиболее типичные места инъекций - области локтевых сгибов,
кисти (особенно с тыльной стороны), стопы. Однако, следует учитывать, что с целью
диссимуляции состояния внутривенные манипуляции могут осуществляться на сосудах,
более скрытых для визуального осмотра (например, в области гениталий). С целью
сокрытия следов инъекций иногда на их месте создаются искусственные ожоги (чаще
химического происхождения) или наносятся травмы (чаще всего небольшие порезы с
последующим местным воспалением). В силу упомянутого при подозрительной
локализации ожогов или травм обследуемый требует повышенного внимания.
3.
Симметричные "круги" вокруг глаз (более бледного или более насыщенного по
сравнению с окружающей кожей оттенка) в сочетании с добавочными складками в
верхней части щек и заостренными скулами. Может обращать на себя внимание
увеличение печени, ее умеренная болезненность, иногда повышенная плотность ткани.
Данные стигматы могут быть обусловлены как непосредственно гепатотоксическим
эффектом героина (то есть наличием токсического гепатита), так и наличием
сопутствующего хронического вирусного гепатита обычно типа В или С. В силу того, что
значительное количество больных хроническими вирусными гепатитами суть больные
наркоманиями (имеет место в основном шприцевой путь инфицирования), диагноз
инфекционного гепатита всегда требует исключения сопутствующей наркологической
патологии. Как вторичное поражению печени явление может наблюдаться увеличение
селезенки.
Существенное значение имеет обнаружение увеличенных лимфатических узлов. Данный
симптом может быть обусловлен следующими основными причинами, имеющими отношение к
"наркологической настороженности":
1.
"Банальные" инфекции, спровоцированные ослабляющим иммунитет (особенно
противовирусный) эффектом героина.
2.
Как проявление хронического гепатита, особенно вирусной этиологии.
3.
Как проявление "немой лимфаденопатии" в течении ВИЧ-инфекции.
В данном случае наибольшее значение имеет распознавание увеличенных затылочных, задних
шейных, подмышечных лимфоузлов. Наименьшее диагностическое значение имеет обнаружение
увеличенных паховых лимфоузлов, которое, по данным некоторых исследователей, может иметь
более 70 причин. Как известно, в настоящее время в России наличие ВИЧ-инфекции зачастую
обусловлено внутривенными манипуляциями в среде наркоманов, более половины из числа вновь
выявленных носителей вируса иммунодефицита человека больны героиновой наркоманией.
При исследовании сердечно-сосудистой системы обращает на себя внимание неровный фон
артериального давления.
В заключении описания возможного выявления больных опийной (героиновой) наркоманией
следует отметить, что оно наиболее затруднительно летом в жару и в сильные морозы зимой, так
как в этих условиях абстинентный синдром нередко протекает в редуцированном (не полном)
варианте
ГЛАВА 4
ВЫЯВЛЕНИЕ ЛИЦ, СТРАДАЮЩИХ НАРКОМАНИЯМИ,
ПОТРЕБЛЕНИЕМ ПСИХОСТИМУЛЯТОРОВ.
ОБУСЛОВЛЕННЫМИ
В настоящее время большинство из психостимуляторов, потребляемых системати-чески с целью
одурманиявания, отнесено к классу наркотиков. В России наиболее рас-пространен первитин,
менее - амфетамин (фенамин), эфедрон (обработанный с помощью окислителей эфедрин),
кокаин. По классификации Всемирной организации здравоохра-нения кокаин выделяется особо
от других стимуляторов в силу некоторой специфики его эффекта, однако авторы настоящего
пособия сочли целесообразным изложить его свой-ства в той же главе, тем более что среди
молодежи призывного возраста потребление ко-каина распространено незначительно.
Как и все больные нарко- и токсикоманиями, потребители психостимуляторов мо-гут во время
медицинского осмотра в райвоенкомате находится в состоянии одурмани-вания, выхода из
одурманивания (с признаками дебюта абстиненции), разгара абсти-нентного синдрома, а также
вне наркотического эксцесса. Однако, в случае потребления стимуляторов в состоянии
одурманивания врач может наблюдать больного существенно реже, чем при других формах
зависимости от ПАВ. Это обусловлено прежде всего крат-ковременностью опьянения (в среднем
1, 5 - 2 часа), а также выраженностью нарушений поведения, зная о которых больной не явиться к
врачу "на дозе". Наконец, наркотиче-ские эксцессы при потреблении стимуляторов (особенно
первитина и амфетамина) но-сят, по аналогии с терминологией клиники алкоголизма, "запойный"
характер, и получе-ние в состоянии эксцесса повестки из военкомата не является для больного
руково-дством к действию. Тем не менее, в некоторых случаях врач может наблюдать картину
одурманивания,
обусловленного
приемом
психостимулятора.
Эйфорический эффект достижим при приеме внутрь, внутримышечно и внутри-венно. Наиболее
распространен внутривенный способ введения (за исключением кокаи-на, потребляемого обычно
интраназально). Начальная фаза, характеризующаяся "бла-женным" погружением внутрь себя,
переживанием приятных теплых волн, движущихся по телу, чувства полета, приятного озноба,
сладостного ощущения роста волос на голове, легкости тела, с течением систематического
потребления ПАВ достаточно скоро в суще-ственной степени редуцируется (а у кокаинистов
фактически отсутствует с самого нача-ла потребления), и психиатр видит состояние,
синдромально наиболее близкое к (гипо) маниакальному. Обследуемые испытывают прилив
творческих сил, потребность в пси-хической и физической деятельности. Они обсуждают с
врачом "важные" отвлеченные от основной темы вопросы, суетливы и болтливы. Ассоциации
поверхностны, больные отвлекаемы, стремятся навязать окружающим свое общение, гордятся и
восторгаются самими собой, хотя продуктивность их деятельности откровенно невелика.
Типична си-нестезия: воздействие на один анализатор усиливает чувствительность другого.
Повышенная психомоторная активность наблюдается на фоне выраженной эйфории.
На выходе из состояния опьянения клиническая картина меняется: эйфория и бла-годушие
постепенно редуцируются, нередко сменяются подавленностью с дисфориче-ским оттенком
настроения. Характерны чувство слабости, опустошенности, гипересте-зия. В ряде случаев на
первый план выступает адинамия.
Абстинентный синдром можно разделить на две стадии. Для первой характерно нарастание
тревожно-боязливого возбуждения с чувством опасности со стороны окру-жающих вплоть до
развития обрывочных идей отношения и значения персекуторного плана. При этом уровень
дезинтеграции личности все же чаще не достигает степени па-раноидного, и больные не
нуждаются в помещении в психиатрический стационар. Ста-дия возбуждения длится до 3-4
суток, после чего сменяется стадией адинамии. Больные слезливы, тоскливы, истощаемы,
пессимистичны в оценке своего состояния. Характерны патологические ощущения в теле по типу
сенестопатий. Типична также сонливость, не-редко днем. Общая продолжительность
абстинентного
синдрома
до
полутора
месяцев.
Больной наркоманией, вызванной потреблением стимуляторов, в "холодной" фазе процесса
представляется психиатру обычно более измененным, нежели больной герои-номанией.
Характерно постоянное чувство дискомфорта, вызванное отсутствием нарко-тика.
Мотивационная сфера грубо изменена. Быстро прогрессируют признаки нарас-тающего
психоорганического синдрома (обусловленного в значительной степени воз-действием кислоты,
используемой при приготовлении наркотика, на центральную нерв-ную систему). Больные
грубоваты, нередко циничны, отвлекаемы, истощаемы, мало приспособлены для продуктивной
общественно полезной деятельности. Нередко обна-руживается отчетливое интеллектуальномнестическое снижение. Круг интересов огра-ничивается наркотиками и сопутствующими
моментами бытия. Обычно выражены асо-циальные тенденции. Суждения поверхностны.
Возможны вспышки злобности вплоть до брутальности аффекта. По окончании такого
аффективного эксцесса обычно наступает период выраженной астении. Патологическое влечение
к наркотику легко выявляется способами, описанными в предыдущей главе, и поэтому авторы не
сочли необходимым описывать их еще раз (симптом патологического влечения к любому ПАВ
выявляется и проявляется внешне аналогично независимо от разновидности нарко- или
токсикома-нии).
Данные неврологического обследования больных наркоманией, вызванной потреб-лением
психостимуляторов, существенно отличаются от результатов обследования больных опийной
наркоманией. Это обусловлено быстрым развитием психоорганиче-ского синдрома.
Вегетативные расстройства также массивны и имеют место во всех фа-зах процесса, однако они
по тяжести уступают расстройствам анимальной нервной сис-темы и поэтому отходят на второй
план. Из вегетативных расстройств характерны пере-пады уровня артериального давления,
колебания пульса, брадикардия, тахикардия, изме-нение дермографизма, холодность и
синюшность кожных покровов, озноб, некоторые сердечные аритмии, изменения величины
зрачков,
приступы
гипергидроза.
Расстройства анимальной нервной системы выражаются в признаках поражения подкорковых и
стволовых образований, а также общемозговых расстройствах. Харак-терны акатизия, движения
по типу оральных дискинезий, хореоподобные движения (особенно в конечностях и шее).
Отмечаются расстройства координации: наблюдается про- и ретропульсивная походка. Иногда
имеют место психосенсорные расстройства, имеющие органический генез. При поражении
черепных нервов наблюдаются диплопия, офтальмоплегия, паралич подъязычного нерва и другие
расстройства. Описаны паркин-соноподобные картины (гипомимия, монотонная скандированная
речь, застывший взгляд, тремор языка, пальцев, атаксия, мышечная и вегето-сосудистая
дистония. Как проявление органического поражения мезодиенцефальной области можно
рассматривать грубое нарушение чувства голода-насыщения. Сексуальные нарушения (снижение
либи-до, импотенция), по мнению многих исследователей, также носит органический характер.
Учитывая стойкость описанных выше неврологических расстройств, авторы не стали выделять
их особенности для разных стадий наркотического цикла. Пожалуй, це-лесообразно лишь
выделить порывистость и неловкость движений вплоть до невозмож-ности застегнуть пуговицу,
наиболее
характерную
для
абстиненции.
При стоматологическом обследовании обращает на себя внимание распростра-ненный кариес,
атрофические изменения в полости рта, нередкие вяло протекающие ан-гины, часто грибковой
этиологии.
При обследовании у оториноляринголога наибольший интерес представляют ре-зультаты,
полученные у кокаинистов. Здесь выражены атрофические изменения в полос-ти носа, описаны
изъязвления и даже прободения носовой перегородки, западение хря-щевой части спинки носа.
При осмотре кожных покровов обращает на себя внимание бледность. Больные обычно
выглядят старше своих лет, характерны холодные конечности с синюшным от-тенком. Часто
встречаются пигментные пятна как следы замедленного заживления гной-ничковых поражений.
Как и у больных опийной наркоманией, отмечается сухость и дряблость кожи, ломкость волос и
ногтей. Возможен дефицит веса.
Следы внутривенных инъекций несколько отличаются от таковых у героиновых наркоманов.
Причина заключается в том, что под действием стимулятора больные менее сохраняют контроль
за своим поведением, нежели лица, находящиеся под воздействием героина. Кроме того,
повышение толерантности к ПАВ у больных, описываемых в дан-ной главе, выражается скорее
не в повышении "необходимой" разовой дозы, а в укоро-чении периода эффекта. Наконец, как
уже отмечалось выше, наркотические эксцессы при потреблении стимуляторов носят длительный
характер, сопровождаются многократ-ными введениями токсиканта в организм. Описанные
особенности приводят к тому, что у потребителей стимуляторов врач часто видит длинные
"дорожки" из следов инъекций на открытых участках кожи, сделанные как бы нарочито для
показа.
При пальпации специфических изменений со стороны внутренних органов, являющихся
проявлением основного заболевания, не отмечается. Могут быть выявлены те же изменения, что
и у опийных наркоманов, прибегающих к парентеральному введению токсиканта: увеличение и
уплотнение печени, увеличение селезенки и лимфатических узлов (то есть проявления
хронического, чаще вирусного гепатита, немого периода ВИЧ-инфекции, сопутствующих
заболеваний,
обусловленных
снижением
иммунитета).
Аускультативная картина определяется степенью токсического поражения мио-карда и
выраженностью вегетативных расстройств. Может обнаруживаться некоторая приглушенность
тонов, тахикардия, брадикардия, экстрасистолия. Реакция на физиче-скую нагрузку при
стандартных пробах также может иметь дистонический характер (имеются в виду колебания
артериального давления).
В целом создается впечатление, что скриннинг-диагностика наркомании, вызван-ной
потреблением наиболее распространенных стимуляторов (первитин, амфетамин, эфедрон),
несколько проще в условиях массовых осмотров, чем выявление потребителей дериватов опия.
Основные отличия, обнаруживаемые при обследовании, следующие:
1. Колебания психофизической активности от гипоманиакального состояния до адинамии при
частом отсутствии усредненного фона, соответствующего норме, харак-терно больше для
потребителей психостимуляторов.
2. Относительно раннее появление стойких органических расстройств нервной дея-тельности,
очаговость симптоматики, раннее развитие психоорганического синдрома бо-лее
характерно для потребителей психостимуляторов.
3. Хаотичность и множественность следов от инъекций в большинстве случаев бо-лее
характерно для потребителей психостимуляторов.
ГЛАВА 5
ВЫЯВЛЕНИЕ ЛИЦ, ДОПУСКАЮЩИХ СИСТЕМАТИЧЕСКОЕ
НАРКОТИКОВ, СОДЕРЖАЩИХ ТЕТРАГИДРОКАННАБИНОЛЫ.
ПОТРЕБЛЕНИЕ
После алкоголизма потребление веществ, содержащих в качестве действующего начала
тетрагидроканнабинолы - самый распространенный вид наркотизма в мире. В России эта
разновидность наркомании наиболее известна под названием гашишизм (гашишемания). Гашиш
представляет собой смолистое вещество, получаемое из листьев и побегов растений конопля
индийская и конопля американская. Остальные сорта конопли ввиду низкого содержания ПАВ
"промышленного" значения практически не имеют. Для обозначения этого же наркотика
употребляются термины марихуана, анаша, банг, план, дурь и другие.
Как показывают результаты исследований, в России значительное количество лиц из числа
молодежи с социально незрелой психикой допускает эпизодическое потребление гашиша (в
основном в виде курения). Точное число гашишеманов, обнаруживающих зависимость от
наркотика, неизвестно, но по некоторым данным весьма значительно. Ответ на этот вопрос
затруднителен в связи с тем, что психическая зависимость от гашиша развивается медленно (по
некоторым данным, нужно 2 - 3 года систематического курения), то есть имеется много
переходных транзиторных стадий формирования наркомании. Еще более отставлено развивается
абстинентный синдром (физическая зависимость) и еще через 2 - 3 года наступают признаки
интеллектуального разрушения личности.
К сожалению, среди молодежи распространено мнение о гашише как о "легком" наркотике,
потребление которого чуть ли не безопасно для здоровья. Исходя из этого посыла, больные могут
потребить гашиш в любое время и можно реально наблюдать как непосредственное
одурманивание, так и фазу окончания последнего (продолжительность одурманивания в среднем
2 - 3 часа). Если обследуемый является гашишеманом, то реально наблюдать абстинентный
синдром ввиду значительной продолжительности последнего (от нескольких дней до 3 месяцев).
С точки зрения психиатра можно различить несколько фаз гашишного опьянения. Первая фаза,
кратковременная и наблюдающаяся в основном на начальных этапах становления гашишной
наркомании, развивается через 2 - 5 минут после курения. Она характеризуется чувством страха,
тревожности, подозрительности, повышенной чувствительностью на обычные раздражители,
вздрагивание. Продолжительность фазы 5 - 10 минут. Далее следует фаза легкости,
расслабленности, благодушия. Зрачки расширены. Характерны нарушения восприятия
пространства и схемы тела (психосенсорные расстройства). Это дает некоторым исследователям
рассматривать гашишное одурманивание в основном как "буйство подкорки" при ослабленном
влиянии корковых структур. При углублении интоксикации гиперактивность, нелепое поведение
с неадекватным безудержным смехом, болтливостью, эйфория, память и внимание ослаблены,
нарушаются процессы мышления. При выраженном опьянении, особенно у начинающих
гашишеманов, имеют место разнообразные иллюзии, нарушается восприятие окружающего
(пространственное и временное), резкое усиление насыщенности эмоций, головокружение, шум и
звон в ушах, "смазанная речь" как при алкогольном опьянении, дрожание конечностей, пальцев
рук. При последней фазе гашишного одурманивания (фазе астенизации) возбуждение спадает,
нарастает астения, появляется повышенный аппетит до степени обжорства. Заметными
становятся соматические признаки: сухость во рту, учащенный до 100 и более ударов в минуту
пульс, блеск глаз, покраснение склер, зрачки могут быть расширены, их реакция на свет
ослаблена.
Непосредственно после окончания состояния одурманивания обследуемый апатичен,
медлителен, сонлив, хотя наступающий сон беспокойный, сопровождается бормотанием,
вздрагиваниями.
Абстинентный синдром развивается после 4 - 5 часов после потребления наркотика, и его
клиническая картина нарастает постепенно. Больные вялы, гиподинамичны, утомляемы,
рассеяны. Их беспокоят неприятные болевые и болеподобные ощущения, не достигающие,
впрочем, интенсивности патологических ощущений при абстинентном синдроме, вызванном
потреблением дериватов опия. Характерны болеподобные ощущения в голове и области сердца.
Настроение снижено, может иметь дисфорический оттенок. В ряде случаев фон настроения
неустойчив, депрессия сменяется синдромом эмоциональной лабильности. Во всех случаях
явления абстиненции сопровождаются мучительным, часто непреодолимым влечением к
наркотику.
Вне наркотического эксцесса (в холодном периоде заболевания) можно выявить описанным в 2
главе способом патологическое влечение к ПАВ, а также облигатное для всех нарко- и
токсикоманов изменение иерархии мотивов поведения. Признаков интеллектуальномнестического
снижения
на
ранних
этапах
гашишемании
нет.
При обследовании в состоянии одурманивания и абстиненции выявляются в основном
вегетативные расстройства.
Интересно,
что
прием
пищи
и
холодной
воды
действует
отрезвляюще.
В первые несколько суток состояния абстиненции могут иметь место мелкий быстрый тремор
(дрожание), иногда мелкие подергивания мышц, колебания артериального давления, частоты
пульса. Обычно на 5 - 7 сутки абстиненции вегетативные расстройства тускнут, на первый план
выступают астено-депрессивные расстройства и сенестопатии. Гиперемия лица, чиханье,
слюнотечение, слезотечение, гусиная кожа, болеподобные ощущения в мышцах - как при
опийной
абстиненции
в
данном
случае
практически
не
встречается.
При осмотре ротовой полости могут быть выявлены явления хронического стоматита, явления
распространенного кариеса, сухость видимых слизистых оболочек, воспалительные процессы в
носоглотке.
При визуальном осмотре кожных покровов отмечается бледность, иногда дистрофические
изменения в коже и подкожно-жировой клетчатке, дефицит веса. Следы инъекций нетипичны.
Наиболее типично изменение размеров и плотности печени, обусловленное токсическим
гепатитом. Часто выявляются явления хронического бронхита.
При обследовании подозреваемого в систематическом потреблении гашиша, следует обратить
внимание на состояние почек, так как к соматическим осложнениям гашишемании относится в
числе прочих почечная недостаточность.
ГЛАВА 6.
ВЫЯВЛЕНИЕ ЛИЦ, ДОПУСКАЮЩИХ СИСТЕМАТИЧЕСКОЕ ПОТРЕБЛЕНИЕ
НЕКОТОРЫХ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ, НЕ ОТНЕСЕННЫХ К КЛАССУ
НАРКОТИЧЕСКИХ.
Среди подростков наиболее распространены в качестве токсикантов летучие органические
вещества (ЛОВ), и в частности клей "Момент", потребляемый ингаляционным путем. Действие
указанного токсиканта достаточно специфично на нервную систему и может быть сравнимо по
психофармакологическому эффекту с такими препаратами, как каллипсол (кетамин).
Особенность эффекта состоит в том, что собственно эйфоризирующее воздействие, типичное для
наркотических (токсикоманических) средств почти отсутствует или сведено на нет вовсе.
Основной эффект сводится к вызыванию кратковременных расстройсв сознания с обилием
истинных зрительных галлюцинаций фантастического характера, причем картины
"мультфильмов" могут частично регулироваться "зрителем". Кроме зрительных галлюцинаций,
типичны галлюцинации слуховые, обонятельные и тактильные.
Как показали исследования, проведенные в клинике подростковой наркологии научноисследовательского института наркологии Минздрава России, к потреблению ЛОВ склонны
подростки с определенным складом формирующейся личности, и в частности склонные к
проявлениям так называемого гебоидного синдрома. В структуру последнего входят, как
известно:
А) огрубление личности, стирание понятий добра и зла, утрата интереса к учебе и общественно
полезной
деятельности;
Б)
аи
антисоциально
направленные
личностные
тенденции;
В)
расторможенность
"низших"
влечений
(пищевого,
полового
и
др.);
Г) психический инфантилизм (не зрелость психических функций).
Перечисленные расстройства мы наблюдали у большинства потребителей ЛОВ в периоде до
заболевания. В процессе потребления ЛОВ гебоидные расстройства становились все более
отчетливыми. Одновременно нарастали психоорганические изменения вплоть интеллектуально мнестического
снижения
(слабоумия).
Абстинентный синдром ограничивался, как правило, вегетативными расстройствами и
выраженным, обычно не контролируемым влечением к токсиканту. Вместе с тем, на момент
достижения призывного возраста подавляющее большинство больных прекращало потребление
ЛОВ. При этом мы наблюдали три возможных исхода:
1.
Полный отказ от систематического потребления какого-либо токсиканта, включая
алкоголь.
2.
Переход на более или менее систематическое потребление алкоголя.
3.
Переход на более или менее систематическое потребление неалкогольного ПАВ.
Таким образом, если говорить о (бывших) потребителях ЛОВ, то можно видеть перед собой
"посттоксическую" личность. Врач-психиатр наблюдает гебоидного юношу с резко измененной
мотивационной сферой, нередко признаками интеллектуально - мнестического снижения, психофизического недоразвития, как правило не имеющего реалистических планов на будущее. При
обследовании стоматологом обнаруживаются последствия выраженного токсического поражения
ротовой полости, часто множественный кариес, обнаруживаются массивные атрофические
изменения видимых слизистых, могут иметь место хронические воспалительные процессы в
носоглотке
и
гортани.
При осмотре кожных покровов обращают на себя внимание их дряблость и другие
дистрофические
изменения.
Могут обнаруживаться признаки токсического поражения печени в виде изменения ее размеров и
плотности, умеренной болезненности. Сопутствующего увеличения селезенки мы не наблюдали.
Типично выявление признаков хронического бронхита (постоянный кашель с мокротой,
усиливающийся по утрам, возникающий при изменении положения тела, синюшность
носогубного
треугольника
и
др.).
Из токсикоманий, нередко встречавшихся в молодежной среде ранее, было пристрастие к
транквилизирующим средствам. Однако, в связи с доступностью "настоящих" наркотиков
последние вытеснили в значительной степени транквилизирующие препараты с черного рынка
ПАВ. Тем не менее, токсикомании, обусловленные злоупотреблением медицинскими
транквилизаторами, встречаются в медицинской практике, и об особенностях их клиники нужно
знать.
В случае, если обследуемый сообщает, что принимает транквилизаторы (согласно предписанию
врача или без оного), необходимо выяснить, не появились ли признаки болезненного
пристрастия. Слова больного о том, что его самочувствие ухудшается без приема препарата, еще
не свидетельствуют о развитии токсикомании, а показывают лишь положительный
психофармакологический эффект лекарства. Один их кардинальных признаков перехода
транквилизатора в иное для больного качество - смена транквиллоседативного эффекта на
эйфоризирующий. Настроение у больных сразу существенно повышается, они чувствуют прилив
сил. При выраженном воздействии токсиканта присоединяются положительные телесные
сенсации: движущиеся волны тепла, чувство поглаживания кожи. Второе кардинальное отличие
злоупотребления транквилизаторами от истинной токсикомании - прием значительного
количества препарата (до 10 и более таблеток единовременно).
Следует отметить, что при истинной токсикомании больные предпочитают принимать
быстродействующие и более эйфоризирующие препараты (нитразепам, диазепам, рогипнол,
лоразепам и некоторые другие). Практически не потребляются в качестве основного токсиканта
"дневные" слабодействующие препараты типа тазепама, рудотеля, триоксазина. Мы не видели
потребления с наркогенной целью клоназепама. Крайне редко потребляется феназепам.
В значительном числе случаев потребление транквилизаторов имеет место как заместительное
(викарное) при отсутствии основного токсиканта, или для усиления эффекта последнего. В этом
случае диагноз истинной токсикомании, обусловленной приемом транквилизаторов,
неправомерен.
Сроки формирования токсикоманической зависимости от транквилизатора различны и
определяются как самим транквилизатором, так и особенностями организма потребителя. В
качестве примера можно привести мнение ряда исследователей о том, что непрерывный курс
лечения средними и высокими дозами диазепама нецелесообразно хотя бы временно прервать
при
суммарной
курсовой
дозе
200
мг.
При осмотре трудно отличить одурманивание транквилизаторами от одурманивания другими
ПАВ, принятыми в небольшой дозе. Преобладает эйфорический (в конечной фазе одурманивания
аффективно-лабильный) фон настроения, возможна повышенная двигательная активность. В
состоянии абстиненции больные тревожны, двигательно беспокойны, отмечаются расширение
зрачков, потливость, подергивания отдельных мышечных групп, иногда непроизвольные
движения. Возможны неприятные ощущения в мышцах, внутренних органах. Типичны
вегетативные расстройства (повышенное артериальное давление, учащение сердцебиений,
ощущения "перебоев" в сердечной деятельности). Описанные проявления обычно сочетаются с
астенией, бессонницей, сниженным фоном настроения, навязчивым влечением к наркотику.
Общая продолжительность явлений абстиненции до 2 месяцев.
При визуальном исследовании выраженных специфических изменений нет. На поздних стадиях
могут присоединяться явления хронического гепатита, однако на ранних стадиях они выражены
мало и при исследовании физикальными методами обычно не обнаруживаются.
Глава 7.
Военно-врачебная экспертиза при злоупотреблении наркотическими средствами и
психоактивными веществами.
Медицинское освидетельствование граждан, употребляющих наркотические средства и
психоактивные вещества проводится на основании статьи 19 Расписания болезней и ТДТ
(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением
Правительства Российской Федерации 1995 года № 390 с изменениями и дополнениями,
внесенными в Положение о военно-врачебной экспертизе постановлением Правительства
Российской Федерации 1998 года № 1232).
Данная статья предусматривает психические расстройства, возникающие вследствие
хронического злоупотребления алкоголем, наркотическими и другими токсическими веществами.
Освидетельствование граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на
военную службу, поступлении на военную службу по контракту и военнослужащих проводится
после стационарного (амбулаторного) обследования.
Пункт а) статьи 19: Хронический алкоголизм, наркомании и токсикомании:при резко
выраженных, стойких психических нарушениях. К пункту "а" относятся наркомания и
токсикомания с резко выраженными изменениями личности, интеллектуальномнестическими нарушениями. По I - III графам - "Д" - не годен к военной службе.

Пункт б) статьи 19: Хронический алкоголизм, наркомании и токсикомании: при
умеренно выраженных психических нарушениях, наличии патологических изменений
личности. К пункту "б" относятся наркомания и токсикомания, сопровождающиеся
умеренно выраженными изменениями личности, снижением критики к своему состоянию.
По I - III графам - "В" - ограниченно годен к военной службе.

Пункт в) статьи 19: Хронический алкоголизм, наркомании и токсикомании: при
начальных проявлениях. К пункту "в" относятся начальные проявления наркомании,
токсикомании и злоупотребление наркотическими средствами и другими токсическими
веществами.

Начальная (первая) стадия зависимости включает следующие диагностические критерии,
свидетельствующие о формировании начальной стадии зависимости (для постановки диагноза
достаточно двух критериев):

сильное желание или чувство труднопреодолимой тяги к приему вещества;

сниженная способность контролировать прием вещества: его начало, окончание или
дозу, о чем свидетельствует употребление вещества в больших количествах и на
протяжении периода времени, большего, чем намеревалось, безуспешные попытки или
постоянное желание сократить или контролировать употребление вещества;

повышение толерантности к эффектам вещества, заключающееся в необходимости
значительного повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов
или в том, что хронический прием одной и той же дозы вещества приводит к явно
ослабленному эффекту;

продолжающееся употребление вещества вопреки явным признакам вредных
последствий, о чем свидетельствует хроническое употребление вещества при фактическом
или предполагаемом понимании природы и степени вреда.
Под злоупотреблением наркотическими средствами (в соответствии с МКБ-10, адаптированной
для применения на территории РФ) понимается повторный прием наркотических средств,
сопровождающийся отчетливыми медицинскими последствиями для лица, злоупотребляющего
наркотическими средствами, при этом отсутствуют признаки синдрома зависимости.
1. Должны иметься четкие данные, что употребление вещества обусловило физические
психологические
вредные
изменения,
включая
нарушения
суждений
дисфункциональное поведение, или в значительной мере способствовало
возникновению.
2. Природа вредных изменений должна быть выявляемой и описанной.
3. Характер употребления сохранялся на протяжении по меньшей мере одного месяца
периодически повторялся в предыдущие 12 месяцев.
или
или
их
или
При постановке данного диагноза необходимо наличие непосредственного ущерба,
причиненного психике или физическому состоянию потребителя. Вредные изменения могут
возникать в результате или прямых эффектов вещества (например, при поражении печени) или
непрямых эффектов, связанных с поведением, сопровождающим употребление вещества
(например,
при
венозном
тромбозе).
Граждане при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу,
поступлении на военную службу по контракту, прапорщики, мичманы, солдаты, матросы,
сержанты и старшины, проходящие военную службу по призыву и по контракту, признаются "В"
ограничено
годными
к
военной
службе.
Офицеры при наличии твердой установки на излечение, с учетом мнения командования, могут
быть признаны "Б" - годными к военной службе с незначительными ограничениями.
Единичное или эпизодическое употребление токсических веществ не может служить основанием
для применения настоящей статьи.
Приложение
№1
Стандарты обследования молодежи, в целях раннего выявления у них зависимости от
психоактивных веществ.
Рекомендуемое
Клинический
эритроциты,
Клинический
лимфоцитоз
обследование
анализ
анализ
мочи
крови
Ожидаемые
Возможны
следы
результаты
единичные
Возможен
повышение
лейкоциты
умеренный
и
белка
лейкоцитоз,
СОЭ
ЭКГ
Умеренно
выраженные
неспецифические
изменения биоэлектрической активности миокарда отражающие метаболические и вегетативные
нарушения
Биохимический
ГГТП),
фактором,
вирусными
анализ
крови
вызванное,
так
гепатитами
Повышение
трансаминаз
как
и
В
(АлАТ,
АсАТ,
токсическим
сопутствующими
и/или
С.
Анализ крови на HВsAg и антитела к вирусному гепатиту С, антитела к ВИЧ
Инфицирование вирусами гепатитов В и/или С, иммунодефицита человека может
свидетельствовать
о
парентеральном
потреблении
психоактивных
веществ
Консультация
терапевта
Увеличение печени, обусловленное токсическим, вирусным либо сочетанным ее поражением;
увеличение регионарных лимфоузлов; наличие следов инъекций (при парентеральном пути
введения психоактивных веществ) в типичных местах: локтевые сгибы, подмышечные впадины,
кисти рук, стопы ног, дефицит массы тела.
Консультация
невропатолога
Консультация невропатолога: разнообразные вегетативные нарушения, рассеянная органическая
микросимптоматика,
Консультация
психиатра
Неспецифические изменения, свидетельствующие о деградации личности (преимущественно
морально-этической), признаки той или иной фазы заболевания (интоксикации, абстиненции).
Приложение №2
Методические рекомендации по выявлению лиц, предрасположенных к употреблению
наркотических средств
В настоящее время Минздравом России разрешены следующие иммунохроматографические
экспресс-тесты (полоски, наборы полосок, плашка) для выявления содержания наркотических
веществ в моче у лиц, употребляющих наркотические вещества (сертификат соответствия №
3695658):
1.
Амфетамин - тест КвикСкрин (QuickScreenO) для выявления амфетаминов в моче;
2.
Каннабиноиды (марихуана) - тест КвикСкрин (QuickScreenO) для выявления
каннабиноидов в моче;
3.
Опиаты - тест КвикСкрин (QuickScreenO) для выявления опиатов в моче;
4.
Метамфетамин - тест КвикСкрин (QuickScreenO) для выявления метамфе
таминов в моче;
5.
Кокаин - тест КвикСкрин (QuickScreenO) для выявления кокаина в моче;
6.
Бензодиазепины - тест КвикСкрин (QuickScreenO) для выявления бензодиазепинов в
моче.
Для
одновременного
выявления
в
моче:
1.
Опиатов,
каннабиноидов
(марихуаны),
амфетамина
OPI-THC-AMP
КвикСкрин
(QuickScreenO)
мультитест;
2.
Опиатов,
каннабиноидов
(марихуаны),
амфетамина,
кокаина,
бензодиазепинов - OPI-THC-AMP-COC-BZD КвикСкрин (QuickScreenO) мультитест.
Все указанные тесты распространяются Институтом Биохимии им. А.Н. Баха РАН через свое
дочернее предприятие ООО "Инновационные Биотехнологии" (117071, г.Москва, Ленинский
пр.33, кор.3, тел./факс 095-952-08-01, 958-08-77, 952-03-78).
Принцип метода: Исследуемая моча за счет капиллярных сил мигрирует вдоль тест-полоски.
Проходя через абсорбирующее устройство, при наличии в пробе искомого вещества или его
метаболитов, происходит реакция со специфическими моноклональными антителами, мечеными
коллоидным золотом, сопровождающаяся образованием комплекса антиген-антитело. В свою
очередь этот комплекс вступает в реакцию конкурентного связывания с антигеном,
иммобилизованным в тест-зоне стрип-полоски. При этом розовая полоска, соответствующая
образованию комплекса, не выявляется, если концентрация наркотика в образце превышает
пороговый уровень. При отсутствии наркотического вещества или в случае, если его
концентрация меньше порогового уровня, антиген, находящийся в тест-зоне полоски, вступает в
реакцию с мигрирующими специфическими моноклональными антителами, в результате чего
проявляется розовая полоска в этой области. Не прореагировавшие компоненты теста
связываются в контрольной зоне тест-полоски, с т. н. антивидовыми антителами, образуя
розовую полоску. Появление розовой полоски в контрольной зоне указывает на правильность
проведения процедуры тестирования и диагностическую активность его компонентов. При
отсутствии контрольной полосы тестирование следует повторить. Отрицательный результат
тестирования приводит к появлению двух полос (в тест-зоне и контрольной зоне), т.е. указывает
на отсутствие наркотических (искомых) веществ в исследуемом образце мочи или
свидетельствует о том, что их концентрация ниже порогового уровня. Положительный результат
тестирования приводит к появлению только одной розовой полосы в контрольной зоне, что
свидетельствует о наличии наркотического (искомого) вещества. Тест-полоски не предназначены
для определения количественного уровня наркотических веществ в моче или определения
тяжести наркотического опьянения.
Порядок исследования: Забор мочи объемом 30-50 мл производят в сухой флакон. Анализ
проводят сразу же после забора мочи. С этой целью стрип-полоска или мультитест погружаются
вертикально в мочу не выше обозначенной отметки. Результат считывается не ранее чем через 10
минут и не позднее, чем через 15 минут после начала анализа.
Приложение №3
Результаты
тестирования
(их следует рассматривать как предварительные).
оформляются
Протокол
тестирования
иммунохроматографическим
наркотических веществ в моче
экспресс
протоколом
-тестом
содержания
"___"____________2000 г.
1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________
Год
рождения
_______________________________________________
Место
тестирования
___________________________________________
Дата
и
время
тестирования
________________________________________
Кто
проводил
тестирование
________________________________________
2.
Сведения
об
экспресстесте:
а)
фирма
изготовитель
(продавец):__________________________________
б)
срок
годности
экспресстеста
до__________________________________
в)
серия
и
номер
экспресс
-теста
____________________________________
3. Причина тестирования: подозрение на наркотическое опьянение, наличие свежих следов
инъекций
и
др.(указать
причину)_____________________________________
4. 4. Результат тестирования на наличие наркотического вещества в моче:
положительный
(ненужное
зачеркнуть)
отрицательный
Результат
подтверждаем:
Врач
лаборант_______________________________
Врач,
руководящий
работой
врачей-специалистов:
Психиатр
___________________________________________
Нарколог
___________________________________________
5.Запись
тестируемого
об
ознакомлении
с
результатами
тестирования:
_______________________________________________________________
(исследование моей мочи произведено в моем присутствии, с результатами ознакомлен)
___________
________________
____________________________
(дата) (время) (подпись обследуемого)