Мультиэлементный анализ волос Дата взятия пробы _______________________________________________ Фамилия________________________________________________________ Имя________________________ Отчество____________________________ Вес ____ кг Рост _____ см Дата рождения « » ______________19 г Группа крови__________________________ Контактный телефон______________________________________________ Где родился (город)_______________________________________________ Где проживал последние 5 лет _____________________________________ Проф. вредности__________________________________________________ Питание: • смешанное, • вегетарианское Злоупотребление алкоголем: • да, • нет Курение: ______ лет, ________ сигарет в день Жалобы (диагноз) ________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Натуральный цвет волос__________________________________________ Окраска волос, химическая завивка (чем, когда) _________________________________________________________________ Использование лечебных средств для волос (каких, когда) _________________________________________________________________ Употребление минеральных комплексов, лекарственных препаратов (За последние 3 месяца) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ *Все пункты анкеты должны быть заполнены, даже в случае отрицательного ответа Уважаемые пациенты! Для того чтобы правильно провести микроэлементный анализ волос необходимо выполнить несколько наших рекомендаций. 1. Волосы должны быть чистыми (без лака, пенки и других средств для укладки); 2. Волосы срезаются под корень с затылочной части головы в нескольких местах; 3. Срезанные волосы укладывают на чистый лист бумаги так, чтобы волосы лежали в одном направлении. У корней волосы перевязывают ниткой или резиночкой; 4. Общее количество волос не должно быть меньше (по толщине пряди) чем стержень ручки или спичка. Если волосы короткие, то не меньше чайной ложки. 5. Заверните волосы в бумагу; 6. Обязательно заполните анкету, расположенную на обратной стороне листа ! ПРИМЕЧАНИЕ: 1. Результаты анализа вы можете получить по почте, факсом или по электронной почте. 2. Обязательно укажите контактный номер телефона.