УДК 611.314+616.314] – 091.8 – 092.4 ... ЖОЛДЫБАЕВА АЙСУЛУ АЛИЕВНА Становление медиаторного этапа нервного аппарата челюстно-лицевой
реклама
УДК 611.314+616.314] – 091.8 – 092.4 На правах рукописи ЖОЛДЫБАЕВА АЙСУЛУ АЛИЕВНА Становление медиаторного этапа нервного аппарата челюстно-лицевой области в пренатальном онтогенезе человека и лабораторных животных 14.00.02 – анатомия человека Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Республика Казахстан Алматы, 2010 Работа выполнена в Казахском национальном медицинском университете им. С. Д. Асфендиярова Научные консультанты доктор медицинских наук, профессор Досаев Т. М. доктор медицинских наук, профессор Есембаева С. С. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Алмабаев Ы. А. доктор медицинских наук, профессор Аубакиров А. Б. доктор медицинских наук, профессор Мукашев М. Ш. Ведущая организация Западно-Казахстанский медицинский университет им. М. Оспанова государственный Защита состоится 29 ноября в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 09.01.03 при Казахском национальном медицинском университете им. С. Д. Асфендиярова (050012 г. Алматы, ул. Толе би, 94, актовый зал) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КазНМУ им. С. Д. Асфендиярова (050012, г. Алматы, ул. Богенбай батыра, 153). Автореферат разослан «____» _________________ 2010г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Нурмухамбетова Б. Н. 2 ВВЕДЕНИЕ Врожденные пороки развития человека, являясь причинами различных тяжелых заболеваний, ведущих к инвалидности и последующей ранней смертности детского и взрослого населения, представляют собой серьезную проблему, как с медицинской, так и социальной точек зрения. Особую тревогу вызывает то, что среди прочих врожденных пороков развития органов и систем человеческого организма (далее ВПР), одними из наиболее часто встречающихся являются пороки с локализацией в челюстно-лицевой области (далее ЧЛО). Так, согласно мировой статистике, частота рождения детей с расщелинами губы, альвеолярных отростков и неба составляет, в среднем, 1-2 случая на 1000 новорожденных детей (Л.А. Жученко, 2003; Г.И. Лазюк, Л.П. Назаренко, 2008; B. Brondel, V. Ringe, 2009). В различных регионах их популяционная частота варьирует от 1:1000 до 1:700 в год. Причем, последние два десятилетия характеризуются заметным ухудшением положения, что, по мнению ряда исследователей, в первую очередь связано с ухудшением экологического состояния окружающей среды, в целом (Ахтемійчук Ю. Т. , 2008; Барсуков А. Н., Шаповалова Е. Ю. и др. 2009) Большинство исследователей, занимавшихся изучением данной проблемы, вынуждены были констатировать, что, несмотря на предпринимаемые усилия, направленные на лечение и реабилитацию этих детей, число инвалидов к пубертатному возрасту, к сожалению, не уменьшается (Sano M., Murakami H., 2008; Ефремов Г. И., 2009). В исследованиях недостаточно освещается прогностическая значимость тех или иных факторов риска возникновения ВПР ЧЛО. Видимо, поэтому на сегодняшний день в казахстанском здравоохранении отсутствуют методы прогнозирования ВПР на этапе планирования беременности, хотя возможность предупреждения их формирования на этапе предгравидарной подготовки доказана ранее. Основополагающим в разработке мер профилактики является расширение и углубление представлений о причинах и механизмах развития ВПР. Все виды повреждающих воздействий, приводящих к возникновению врожденных пороков развития (далее ВПР), по первичному механизму можно разделить на две группы: генетические повреждения и эпигеномные воздействия через негенетические молекулярные структуры клеток, т.е. все типы нарушений динамики обмена или молекулярных структур на постгенетическом уровне. К одному из ведущих механизмов регуляции этого уровня относится нервная система. Роль нервной системы в развитии плода заключается, прежде всего, в том, что, только после обеспечения органа нервными структурами возможен процесс его становления и функционирования, т.е. существует зависимость между иннервацией органа и развитием его структурно-функциональных единиц. Если нарушается нервная трофика органа, то его нормальное формирование, не говоря уже о функции, невозможно (Дыгало Н.Н., Юшкова А.А., Калинина Т.С., 2008). 3 При формировании нервной системы эмбриона, в частности нервных сплетений различных органов, нейромедиаторы, осуществляющие передачу возбуждения в синапсах, появляются в нервных волокнах не сразу, а после того, как дендриты, аксоны, а также нейробласты проникнут в органы или в характерные области локализации нервного узла. В связи с этим, в онтогенезе выделяют домедиаторный и медиаторный этапы развития и функционирования вегетативной нервной системы (Бузников Г.А., 2000; Васильев Д. С.,2008).. В домедиаторный период регулирующее влияние на развитие плода оказывает нервная система организма матери. Поскольку между организмом матери и плода не существует анатомической нервной связи, нервные импульсы передаются гуморально – с помощью медиаторов. Медиаторы синтезируются матерью, проходят через плацентарный барьер и влияют на ход развития зародыша. Они необходимы для процессов эмбриогенеза, о чем свидетельствуют тератологические эффекты веществ, препятствующих их обмену (Отеллин В.А., Xожай Л.И., 2007). Несмотря на значительный объем и глубину проведенных исследований, нам не удалось получить ответа на ряд важных вопросов, прежде всего связанных с патогенетическим механизмом развития ВПР ЧЛО. В литературных источниках имеется описательная информация, основанная на умозаключениях, иногда противоречивых. Кроме того, в разработке проблем пато- и морфогенеза ВПР ЧЛО, на наш взгляд, необоснованно мало внимания уделяется проблемам нарушений со стороны нейроэндокринной регуляции органов-«мишеней», морфологическим субстратом которых являются различные отделы вегетативной нервной системы. Экспериментальное изучение этих вопросов позволит по-новому взглянуть на проблему ВПР и на основе этого подойти к разработке новых подходов к их морфологической диагностике и профилактики в клинике. С этих позиций актуальным представляется фундаментальное морфофункциональное исследование особенностей формирования отделов вегетативной нервной системы при экспериментальном дисбалансе нейромедиаторов. Цель работы — установить закономерности морфофункциональных изменений в развивающемся нервном аппарате челюстно-лицевой области в условиях изменения концентрации основных нейромедиаторов, их роль в пато и морфогенезе врожденных пороков развития лица и челюстей. Задачи исследования 1. Определить сроки и особенности становления медиаторного этапа в развитии нервного аппарата челюстно-лицевой области 2. Изучить особенности морфогенеза нервного аппарата челюстно-лицевой области на этапах пренатального онтогенеза в условиях изменения концентрации основных нейромедиаторов 3. Выявить морфометрические критерии нарушения сроков становления медиаторного этапа в развивающейся челюстно-лицевой области 4 4. Определить роль вегетативной дисрегуляции в патогенезе врожденных пороков развития челюстно-лицевой области. 5. Изучить медико-социальные факторы риска формирования ВПР ЧЛО и определить их прогностическую значимость 6. Разработать программу этиопатогенетической профилактики ВПР ЧЛО Научная новизна Установлены сроки и особенности становления медиаторного этапа в нервном аппарате ЧЛО. В течение 8 недели эмбрионального развития появляются холинергические волокна, в течение 10 недели – адренергические. Процесс становления функционирования серотонинергической нервной системы имеет более затяжной характер, и конкретизация сроков его наступления затруднена, тем не менее, первые серотонинспецифичные нервные окончания обнаруживаются на 9-11 неделе внутриутробного развития. Получены данные, свидетельствующие о том, что воздействие повреждающего фактора в домедиаторный период приводит к более существенным нарушениям развития ЧЛО, чем воздействие тех же факторов в период сформированного нервного аппарата ЧЛО. В комплексном сравнительном исследовании раскрыты закономерности морфофункциональных преобразований в отделах вегетативной нервной системы ЧЛО эмбриона при дефиците нейромедиаторов крови матери. Параллельно показаны изменения гистогенеза ЧЛО, в механизме которых существенную роль играет данная вегетативная дисрегуляция. Впервые обоснованы математически достоверные количественные критерии патологических преобразований в тканях ЧЛО при нарушении нейрогенеза. На основании анализа клинико-анамнестических данных, полученных в результате скринингового анкетирования, дана качественная и количественная оценка приоритетным медико-социальным факторам риска формирования врожденных пороков развития ЧЛО плода в РК, выявляемых еще на этапе планирования беременности. По результатам комплексного анализа полученных данных разработана модель определения риска формирования ВПР ЧЛО. Результаты исследования позволили создать и научно обосновать комплекс мер этиопатогенетической профилактики ВПР ЧЛО с учетом особенностей пренатального онтогенеза ЧЛО. Практическая значимость Определены критические периоды формирования челюстно-лицевой области в пренатальном онтогенезе, которые приходятся у человека на 18-23 стадии по Карнеги. Доказана важная, если не ведущая, роль нарушения сроков и последовательности становления медиаторного этапа вегетативной нервной системы ЧЛО в патогенезе врожденных аномалий лица и челюстей. Установлено, что в период формирования нервного аппарата (домедиаторный период), ЧЛО значительно более уязвима к воздействию 5 повреждающих факторов, нежели в период развития собственно мезенхимальных структур. Эти результаты позволяют прогнозировать возможность врожденного порока ЧЛО у ребенка еще во время предгравидарной подготовки, что дает возможность разработки системы индивидуальных профилактических мероприятий. Возможность математического прогноза ВПР ЧЛО позволяет более целенаправленно обследовать плод в антенатальном периоде. Это позволяет определить тактику ведения беременности на ранних сроках гестации. Полученные данные легли в основу программы профилактики ВПР ЧЛО с учетом особенностей пренатального онтогенеза ЧЛО. 1. 2. 3. 4. Основные положения, выносимые на защиту Развитие нейромедиаторной дисрегуляции со стороны матери сопровождается морфофункциональной перестройкой отделов вегетативной нервной системы эмбриона, что приводит к нарушению становления медиаторного этапа в ЧЛО. Этот процесс находится в прямой взаимосвязи с морфологическими изменениями в развивающейся челюстно-лицевой области, степень поражения зависит от времени воздействия и приводит к формированию ВПР ЧЛО. Факторами риска формирования ВПР ЧЛО, выявляемыми на этапе планирования беременности и на ранних сроках гестации являются: вирусный гепатит А, хронические отит, бронхит, гайморит, тонзиллит, пиелонефрит, холецистит, цистит; кольпит; ОРВИ, перенесенные в период беременности. Разработанный комплекс организационных мер профилактики врожденных пороков развития челюстно-лицевой области, научно обоснованный результатами экспериментально-морфологических и клинико-эпидемиологических исследований является эффективным инструментом снижения частоты ВПР ЧЛО в РК Публикации Основные научные результаты опубликованы в 36 научных работах, из которых 13 - в научных изданиях, рекомендованных Комитетом по контролю в сфере образования и науки МОН РК, 15 - написаны без соавторства; 6 – в изданиях дальнего зарубежья. По материалам диссертации изданы 3 учебных пособия. Апробация диссертации Основные положения диссертационной работы изложены на: Международной научно-практической конференции (16-17 октября, 2008), «Актуальные вопросы патофизиологии и медицины» Алматы, 2008; Международной конференции (Польша, 2008) Miedzynarodowej konferencji 6 “Naukowy potencjal swiata -2008” 12-20 wrzesnla 2008 roku, tum 8 Medycyna Naukl biologiczne Weterynaria, Przemysl, Nauka I studia; Международной научнопрактической конференции (Болгария, 2008) «Бъдещето проблемите на световната наука – 2008» 17-25 декември 2008.- София «Бял ГРАД-БГ; Мiedzynarodowej konferencji “Naukowy potencjal swiata -2008” 12-20 wrzesnla 2008 roku, Medycyna Naukl biologiczne Weterynaria, Przemysl, Nauka I studia; Научно-практической конференции в рамках «Дни университета» Алматы, декабрь, 2008г.; Международной научно-практической конференции (Кейптаун, 2008) The 17 cоnference of the international federation of associations of anatomists (IFAA); Международном Конгрессе врачей-стоматологов «Проблемы современной стоматологии Казахстана» Алматы, 11-14 мая 2008г.; Международной научно-практической конференции «Приоритеты реализации программы профилактики стоматологических заболеваний у детей» Алматы, 12-15 мая 2009г.; Евразийском симпозиуме «Проблемы саногенного и патогенного эффектов эндо- и экзоэкологического воздействия на внутреннюю среду организма» по вопросам фундаментальной и прикладной медицины, 1316 августа.- Бишкек, 2009г.; Республиканской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 75 – летию кафедры клинической анатомии и оперативной хирургии «Современные проблемы теоретической и клинической морфологии» 3 декабря.- Алматы, 2009; V Mezinarodni vedecko – prakticka conference “Veda a vznik – 2009/2010” 27 prosincu 2009 – 05 ledna 2010 Dil 19 Lekarstvi Zverolekarstvi biologicke vedy chemie a chemicka technologie ekologie zemepis a geologie.- Praha, 2009-2010; X конгрессе Международной ассоциации морфологов (29-30 сентября, 2010г. - г. Ярославль) Предварительное обсуждение диссертации проведено на совместном заседании морфологических кафедр и НППК КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова и ученого совета Алматинского стоматологического института последипломного обучения (07.04.2010г). 7 Содержание работы Материал и методы исследования 2.1 Экспериментально-морфологическое исследование 2.1.1 Материал исследования Материалом для исследования в 4 главе служили зародыши человека, находившиеся на 17 (11 - 14 мм теменно-копчиковой длины) – 23 (28-30 мм ТКД) стадиях эмбрионального развития по Карнеги (O'Rahilly R. et al., 1981) . Зародышей получали в родильных домах № 1 и № 2 г. Алматы в результате abrasio при неотягощенной беременности, а также использовали микропрепараты из коллекции кафедры. Всего было изучено 144 эмбриона. Распределение объектов исследования по стадиям эмбриогенеза приведено в таблице Таблица 1 – Характеристика эмбриологического материала человека Стадия Карнеги Кол-во образцов 11 17 15 18 19 19 22 20 25 21 26 22 26 23 Материал фиксировали 12%-ным нейтральным формалином или холодным ацетоном и по стандартной методике заключали в парафиновые блоки, из которых готовили серийные срезы толщиной 10 мкм. В 5 главе работа носила экспериментальный характер и была выполнена на белых беспородных крысах, содержавшихся в стандартных условиях вивария КазНМУ, то есть при температуре 22 – 24 градуса, естественном освещении, свободном доступе к корму и воде. Протокол экспериментов в разделах выбора, содержания животных, моделирования патологических процессов и выведения их из опыта был составлен в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Перед включением в эксперимент все животные прошли необходимый карантин и подвергались осмотру перед исследованием. Все болезненные процедуры и выведение из эксперимента проводили с использованием нембутала (наркоз в дозах 30-50 мг/кг массы, эвтаназия - 100-150 мг/кг массы, в зависимости от вида животных). Контрольные группы формировались с учетом массы и возраста животных, во всех случаях определены границы биологической нормы для всех тестируемых показателей. Для получения самок с датированным сроком беременности 3 самки ссаживали с 1 самцом. Первым днем беременности считали день обнаружения спермы во влагалищном мазке. Покрытых самок рассаживали по разным клеткам. В работе использовали эмбрионы первой трети беременности (14, 15, 16,-дневные и новорожденных крысят обоего пола. 8 2.1.2 Характеристика экспериментальных моделей Закономерности морфофункциональных преобразований в нервном аппарате ЧЛО и параллельно развивающиеся изменения в тканях и органахмишенях были изучены в эксперименте с использованием трех моделей ингибирования трансмиттеров. 1 серия – модель дефицита ацетилхолина. Для моделирования состояния недостатка ацетилхолина, беременным самкам крыс вводили платифилин в дозе 0,2 мг/кг массы внутрибрюшинно ежедневно. [Машковский М.Д., 1998, Петров В.И., с соавт., 2002]. 2 серия – модель дефицита норадреналина. Для моделирования состояния недостатка адреналина, беременным самкам крыс вводили пропранолол в дозе 0,5 мг/кг массы внутрибрюшинно ежедневно. [Машковский М.Д., 1998, Петров В.И., с соавт., 2002]. 3 серия – модель дефицита серотонина. Использовался метод ингибирования ключевого фермента синтеза серотонина – триптофангидроксилазы парахлорфенилаланином (пХФА). Беременным самкам вводили пХФА однократно внутрибрюшинно в дозе 400 мг/кг. Доза была выбрана с учетом литературных данных, свидетельствующих о том, что пХФА в дозе 300-400 мг/кг как у взрослых животных, так и у их плодов вызывает длительное снижение уровня содержания серотонина (до 50-80%). Снижение уровня серотонина происходит постепенно, достигает максимума через 3-е суток и сохраняется пониженным в течение 5-6 суток (Науменко, Е.В., 1971; Попова Н.К. и др., 1975; Keller H.H., 1972; Lauder J.M. et al., 1985). Животные каждой серии эксперимента делились на группы в зависимости от времени экспериментального воздействия. В первой группе эксперимент начинался на 9 сутки (Е9) пренатального онтогенеза. Во второй - на 13 сутки (Е13) пренатального онтогенеза. Гистологическое исследование проводили на 16 сутки эмбриогенеза (Е 16) и в первый день постнатального онтогенеза. В соответствии со временем проведения исследования группы животных во всех трех сериях были разделены на подгруппы. В качестве контроля использовали блоки ЧЛО потомков соответствующих стадий развития, полученных от матерей, которым вводили физиологический раствор на соответственных сроках беременности. Распределение животных по группам представлено в таблице. 9 Вид животного Крысы Крысы Колво животных 10 11 11 11 9 14 сут. пренатального онтогенеза 10 15 сут. пренатального онтогенеза 10 16 сут. пренатального онтогенеза 1 сутки постнатального онтогенеза контроль 14 сут. пренатального онтогенеза 15 сут. пренатального онтогенеза 10 9 10 11 11 16 сут. пренатального онтогенеза 11 1 сутки постнатального онтогенеза 9 2 группа 14 сут. пренатального онтогенеза 10 Экспериментальное воздействие на 13 сутки (Е13) пренатального онтогенеза 15 сут. пренатального онтогенеза 10 16 сут. пренатального онтогенеза 10 1 сутки постнатального онтогенеза контроль 14 сут. пренатального онтогенеза 15 сут. пренатального онтогенеза 16 сут. пренатального онтогенеза 9 10 11 11 11 1 сутки постнатального онтогенеза 9 14 сут. пренатального онтогенеза 10 15 сут. пренатального онтогенеза 10 16 сут. пренатального онтогенеза 10 1 сутки постнатального онтогенеза 9 Экспериментальное воздействие на 9 сутки (Е9) пренатального онтогенеза 2 группа Экспериментальное воздействие на 13 сутки (Е13) пренатального онтогенеза Экспериментальное воздействие на 9 сутки (Е9) пренатального онтогенеза Группа сравнения 1 группа Дефицит серотонина Характеристика серии контроль 14 сут. пренатального онтогенеза 15 сут. пренатального онтогенеза 16 сут. пренатального онтогенеза 1 сутки постнатального онтогенеза Группа сравнения 1 группа Крысы Дефицит норадреналина Характеристика группы Группа сравнения 1 группа Дефицит ацетилхолина Модель эксперимента Таблица 2 – Характеристика экспериментального материала Экспериментальное воздействие на 9 сутки (Е9) пренатального онтогенеза 2 группа Экспериментальное воздействие на 13 сутки (Е13) пренатального онтогенеза Всего животных 273 Биохимическая верификация деплеции нейротрансмиттера проведена во всех сериях экспериментов. 10 2.1.3 Методы исследования При морфологическом исследовании тканей ЧЛО были использованы общепринятые методики с окрасками гематоксилином и эозином, кармином (по Бесту), по Фельгену, Суданом III и нильским голубым. В двух последних случаях использовали свежезамороженные срезы. Исследование нервной ткани было дополнительно проведено при окраске по Нисслю, серебрением после фиксации в растворе Буэна. Полученные микропрепараты были описаны, с типичных из них - изготовлены микрофотограммы. Фотосъемка препаратов проведена с использованием мультиголовочного микроскопа «Leika» (Швейцария) на кафедре патологической анатомии и судебной медицины КазНМУ. В дальнейшем съемка сочеталась с количественным морфологическим исследованием. Морфометрическое исследование было проведено в соответствии со сложившимися принципами системного количественного анализа [Автандилов Г.Г., 1996,2002]. Для прямого морфометрического исследования был использован компьютерный комплекс «Морфотест» (Россия). Он включал в себя бинокулярный исследовательский микроскоп «Leika», аналого-цифровой преобразователь, компьютер с высокоразрешающим цветным принтером и программное обеспечение. Морфометрические исследования были также проведены в ядросодержащих и проводящих структурах нервной системы. В качестве показателей состояния нейронов были выбраны средний объем ядер (мкм3), объемная доля ядер (мкм3/мкм3) и площадь поверхности ядер (мкм2). Для характеристики нервных структур использовали такие показатели, как относительный объем (мкм3/мкм3) и плотность осевых цилиндров (на 1 мм сечения) и среднее сечение осевого цилиндра (мкм2). Флуоресцентно—гистохимические и цитоспектрофлуориметрические методы: Использовали метод Фалька-Хилларпа в модификации Е.М.Крохиной для выявления медиаторспецифичных нервных элементов в криостатных срезах блоков ЧЛО эмбрионов крыс. Флуоресцентно-гистохимический метод А. Бъерклунда в модификации В.Н.Швалева и Н.И. Жучковой (1987) с использованием глиоксиловой кислоты для выявления нейромедиаторов в нервных волокнах на криостатных срезах блоков ЧЛО. По замерам интенсивности флуоресценции можно судить о количественном содержании (концентрации) катехоламинов (Гордон Д.С. и др., 1982; Виноградов О.Ю., 1989; Scheuermann W., Stach W.,1987). Для выявления холинергических нервных окончаний материал обрабатывали по методу Карновского – Рутс. Выявление хромаффинной ткани по Визелю (Wiesel). 11 В результате окраски по Визелю хромаффинные клетки окрашиваются в зеленый цвет, а остальные клетки (строма, нервные клетки) - в синеватый цвет. Сопоставление пренатального развития крысы и человека При проведении сравнительного анализа морфометрических данных пренатального онтогенеза человека и белых беспородных лабораторных крыс необходимо было соотнести между собой дни развития их организмов. Для этого мы воспользовались методом, предложенным О.А. Гелашвили (2007). 2.1.4 Математическая обработка полученных данных Статистическая обработка проведена общепринятыми для медикобиологических исследований методами с помощью программных пакетов. При регрессионном анализе выявлены наиболее значимые показатели, определение которых целесообразно для оценки влияния концентрации материнских нейротрансмиттеров на выраженность повреждения тканей ЧЛО. Корреляционный анализ проводился методом простых парных корреляций Спирмена. Особое внимание уделяли корреляциям между показателями выраженности нарушений в нервном аппарате и морфометрическими показателями в тканях развивающейся ЧЛО (ось «тяжесть — гистопатология»). Достоверными считали корреляции с показателем r, по модулю большим 0,66 [Платонов А.Е., 2000; Петри Л., Сабин К., 2003]. 2.2 Изучение частоты и структуры ВПР ЧЛО в Республике Казахстан В соответствии с поставленными целью и задачами, на первом этапе нами была изучена распространенность и структура врожденных пороков развития в Республике Казахстан за период с 2000 - 2009 гг. Частоту рождения определяли в интенсивных показателях - на 1000 живорожденных. Был изучен вклад пороков развития челюстно-лицевой области в структуру ВПР за исследуемый период. Исследование проводилось ретроспективно, путем изучения официальных статистических данных Минздрава РК, публикуемых в «Сборнике статистических показателей» ежегодно, изучения источников Медицинского информационно-аналитического центра (МИАЦ), путем анализа материалов отчетности главных стоматологов областей РК. Далее был изучен спектр и динамика пороков развития челюстно-лицевой области за период исследования. Источник информации оставался прежним. В исследовании нами использовалась Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). 2.2.1 Клинические методы обследования Клиническое обследование детей с ВПР ЧЛО проводилось в четырех регионах РК. Под наблюдением находились 174 ребенка в возрасте от 1 до 10 лет. Группу сравнения составили 90 детей, не имевших врожденных пороков развития ЧЛО того же возраста. 12 Таблица 3 - Распределение обследованных по полу и возрасту. Возраст в годах Основная группа Группа сравнения 1-4 56 30 5–6 57 30 7 – 10 61 30 Стоматологическое обследование складывалось из нескольких основных этапов: опроса, инструментальных и лабораторных методов обследования. Полученные данные вносились в модифицированную карту обследования, разработанную на основе предложенной ВОЗ (1999), в которой содержались сведения о возрасте, перенесенных и сопутствующих заболеваниях, субъективных и объективных данных состояния зубов, пародонта, слизистой оболочки полости рта, характере и режиме питания. Определение стоматологического уровня здоровья проводилось по П.А. Леусу. 2.3 Оценка влияния факторов риска Для оценки факторов риска было проведено исследование «случайконтроль» и проанализированы вероятные факторы риска ВПР ЧЛО. Объектом стали женщины, родившие детей с ВПР ЧЛО (основная группа) и женщины, родившие детей без ВПР (группа сравнения). Исследование проводилось на основании данных анкетирования за 3 года. Всего в работе проанализированы анкеты 1158 женщин. В основную группу вошли 386 женщин, родившие детей с ВПР ЧЛО (Q35-Q37 по МКБ X) и 772 женщины, родившие детей без ВПР. Семьи дали информированное согласие на участие в исследовании. Для достоверности результатов формировались группы, сходные по признакам: возраст, беременность, место проживания. Различие между группами должно было состоять только в факте наличия (основная группа) или отсутствия (группа сравнения) ВПР ЧЛО у родившегося ребенка. Исследование, преимущественно, было направлено на изучение факторов риска, связанных с состоянием здоровья матери, ее социально-бытовым статусом, особенностями питания и режима, а также медико-бытовых факторов, воздействовавших в течение раннего внутриутробного развития. Для этого нами были разработаны специальные вопросники, которые женщинам было предложено заполнить. В основном вопроснике содержались демографические данные; сведения по репродуктивной сфере, бытовых и социальных условиях жизни, а также по поводу вредных привычек и наличию других воздействий на ранних сроках беременности. Второй вопросник касался качественного и количественного приема пищи, был разработан с учетом региональных особенностей. Следующий этап состоял в оценке воздействия изучаемых факторов риска. Ретроспективно оценивалась частота воздействия возможных факторов риска в обеих группах. Для оценки факторов риска развития 13 ВПР ЧЛО в обследованной популяции мы применили статистический показатель соотношение шансов ((Odds Ratio) или OR в англоязычной литературе), который в последние годы широко используется в зарубежных медицинских сообщениях. Отношение шансов рассматривается как отношение числа больных, имеющих фактор риска, к числу не имеющих его в опытной и контрольной группах. Этот показатель принимает значения от 0 до бесконечности и равен 1 только при отсутствии зависимости. Чем больше значение показателя OR, тем больше относительный риск развития патологии, связанной с наличием этого фактора. Кроме того, нами был применен способ множественной логистической регрессии (В. И. Сердюченко, Е. И. Драгомирецкая, 2008), который позволяет оценить совместное влияние многих факторов на зависимую переменную, принимающую два значения (есть ВПР ЧЛО - 1, нет ВПР ЧЛО - 0). После сбора, проверки, группировки и сводки данных была проведена их статистическая обработка с использованием пакета прикладных программ для машинной обработки. Математическое моделирование риска развития ВПР ЧЛО проводили в несколько этапов: обоснование сравнимости исследуемых групп, выбор метода обработки результатов, статистический анализ полученного материала и компьютерная обработка с использованием стандартных и авторских программных продуктов. 14 Результаты собственных исследований и их обсуждение Основные этапы и закономерности развития иннервации челюстнолицевого аппарата в пренатальном онтогенезе В течение эмбрионального периода человека (точнее во второй его половине) в результате дисперсии клеток изначально компактных парасимпатических узлов головы вдоль их периферических ветвей формируется система узлов с наличием главного и связанных с ним дополнительных микроганглиев. У всех изученных эмбрионов самой крупной ветвью тройничного нерва на протяжении всего исследуемого периода являлась третья ветвь. Верхнечелюстная и глазничная ветви были примерно одинаковой толщины. Процесс формирования ветвей тройничного нерва протекает в определенной последовательности: первоначально каждая из основных ветвей представляется в виде короткого ствола, состоящего из переплетающихся, извитых нервных волокон. Затем количество волокон увеличивается, они становятся прямыми и лежат параллельно. В это время начинается формирование ветвей второго порядка, которые в строении повторяют раннюю стадию развития основных ветвей тройничного нерва. Рис. 1 сагиттальный срез эмбриона 17 ст. Импрегнация по Бильшовскому-Буке. Об. 10. Ок.10 В дальнейшем главные ветви узла тройничного нерва приобретают пучковидное строение сначала в местах отхождения от узла, а затем на всем 15 протяжении. К этому времени вторичные ветви состоят из прямых нервных волокон, формирующих компактный ствол. Наконец, в составе основных ветвей тройничного нерва нарастает количество пучков, и вторичные ветви также приобретают пучковидное строение. Рис. 2 - срез эмбриона 18 ст. Импрегнация по Бильшовскому-Буке. Об. 10. Ок.10 Процесс развития и дифференцировки ветвей тройничного нерва распространяется от центра (от узла) к периферии. На протяжении исследованного периода развития эмбрионов человека в построении ветвей тройничного нерва можно выделить 4 стадии. На первой стадии ветви тройничного нерва состоят из сильно извитых, переплетающихся между собой нервных волокон; на второй стадии ветви тройничного нерва представлены рыхлым пучком и формируют вторичные нервные стволы и закладки двигательных ветвей; на третьей стадии ветви тройничного нерва представлены компактными стволами, формируют все вторичные ветвления, характерные для дефинитивного состояния; на четвертой стадии происходит удлинение ветвей, нарастает количество конечных ветвлений чувствительных и двигательных нервов и начинает выявляться пучковидное строение основных стволов тройничного нерва. Флуоресцентно - гистохимическое исследование Единичные холинергические нейроны со слабовыраженной реакцией на сульфид меди впервые выявлялись у 8-и недельных эмбрионов. Такие нейроны, в количестве 8-11 на одном срезе, располагались в центре и на периферии тройничного ганглия. Также, единичные холинэстераза-положительные нейроны встречались по ходу нервных волокон растущих ветвей n. glossoрharyngеus, n. maxillaries, n. mandibularis, по ходу нервных волокон лицевого нерва, в месте отхождения 16 большого каменистого нерва и по ходу барабанной струны, узле коленца и близлежащих узлах статически-слухового нерва, по ходу нервных волокон растущих ветвей блуждающего нерва, но в значительно большей степени они выявлялись на стенке пищевода в составе пищеводного сплетения, в шейных спинномозговых узлах. Рис. 3 - Флуоресценция катехоламинов (зеленое) и серотонина (желтый) вдоль небной артерии. Стадия 23. Инкубация в глиоксиловой кислоте. Об. 10. Ок. 10 Исследование срезов с инкубацией в глиоксиловой кислоте для выявления катехоламинов показало появление единичных интенсивно флюоресцирующих нейронов (SIF cells) у 10-и недельных эмбрионов. Единичные SIF-нейроны располагались вблизи скоплений нейробластов, формирующих каудальный и краниальный ганглии n. glossoрharyngеus и n. vagus, а также по ходу их ветвей, вблизи формирующихся последовательно ganglion ciliare, ganglion pterygopalatinum и ganglion oticum, а также по ходу ветвей тройничного нерва, вблизи группы нейронов, формирующих узел коленца, рядом со скоплениями нейробластов, формирующими каудальный и краниальный ганглии блуждающего и языкоглоточного нервов, а также по ходу их ветвей, возле скоплений симпатобластов, формирующих ganglion axillar superior, затем ganglion vertebrale и ganglion stellatum. Между краниальными ганглиями блуждающего и языкоглоточного нервов, а также вблизи Гассерова узла, вокруг всех ганглиев pars cervicalis truncus symphaticus во всех случаях наблюдались 1-2 мелких параганглия содержащие клетки со слабой специфической флюоресценцией цитоплазмы и нелюминесцирующими ядрами. Также, в большинстве случаев наблюдений, по ходу сино-каротидной ветви n. glossoрharyngеus, по ходу n. ophtalmicus, n. maxillaris и n. mandibularis, по ходу ветвей лицевого нерва, чаще в местах ветвления их, по ходу межузловых ветвей шейного отдела симпатического ствола выявлялась группа нейронов, выказывавших слабую специфическую флюоресценцию катехоламинов. 17 На последовательных стадиях развития челюстно-лицевого аппарата люминесцентно-гистохимическими методами исследования на 16 стадии эмбриогенеза выявляются люминесцирующие кровеносные сосуды, а затем, на 19 стадии, в них определяются нервные волокна, содержащие ацетилхолин, позднее, на 20 стадии появляются серотонинсодержащие, а на 22 стадии – катехоламинсодержащие клетки. Появление первичных кровеносных сосудов в ЧЛО с большой площадью ветвления совпадает с образованием первичного неба. В местах расположения медиаторспецифичных нервных окончаний наблюдаются участки дифференцировки мезенхимы. Наибольшее содержание серотониновых рецепторов отмечается на 22 стадии развития, что предшествует образованию вторичного неба. Появление SIF-клеток совпадает с ускорением процессов гистогенеза и дифференцировки клеток области рта и носа. Рис. 4 -. Тройничный ганглий. Метод Фалька-Хилларпа. Об.40. Ок.10. Изображение обработано в ПО «Морфотест» Таким образом, имеющаяся связь по содержанию нейромедиаторов в мезенхимальных структурах развивающегося ЧЛО, а также в медиаторспецифичных нервных окончаниях может быть в основе одного из важных механизмов роста и дифференцировки клеток в процессе формирования вторичного неба. Мы предполагаем, что исследуемые нейромедиаторы могут являться индукторами дифференцировки тканей в процессе раннего пренатального развития. Влияние дефицита нейротрансмиттеров крови матери на развитие ЧЛО эмбриона Через 1 сутки после экспериментального воздействия, состоявшего в блокировании нейромедиатора (независимо от его вида) в крови беременной самки крысы, у плода в разных отделах развивающегося тройничного ганглия 18 регистрируется гибель нейральных клеток. Группы апоптотических телец обнаруживаются в тройничном узле, а также по ходу верхнечелюстного нерва и артерии. Достаточно часто погибшие клетки можно встретить в просвете верхнечелюстной артерии, куда выводятся остатки погибших клеток из нейроэпителиального пласта. Рис.5 - Срез ЧЛО эмбриона крысы. Импрегнация по Бильшовскому-Буке. Об. 10. Ок.10 Изменения нервного аппарата при моделировании дефицита ацетилхолина У крыс группы сравнения нервные элементы ЧЛО были представлены небольшим ганглиозным аппаратом и единичными нейронами с многочисленными нервными волокнами, распространяющимися от тройничного узла в сторону тканей-мишеней и теряющихся в этих тканях. 19 Рис. 6 – Срез эмбриона крысы. Окраска по Домашевской Е.И., Мельниченко Т. В. Об. 20. Ок.10 В динамике эксперимента у крыс наблюдали выраженные изменения в нервном аппарате, которые имели тенденцию к нарастанию. Значительно увеличивалось количество ганглионарных нейронов, находящихся в состоянии дистрофии и атрофии. Наиболее измененными оказались нейрон-содержащие периартериальные области, в несколько меньшей другие. Среди скоплений ганглиозных клеток выявлялись истинные явления нейронофагии и сателлитоз. Неравномерность хода нервных элементов нарастала. Среди нейроцитов обнаруживались также клетки с пикнозом ядер, вакуолизацией цитоплазмы. Единичные ганглионарные клетки подвергались невролизу. Морфометрические исследования подтвердили указанные положения. Максимальная плотность нейронов выявлялась в периартериальной и межчелюстной областях, и там же отмечались максимальные изменения этого показателя при нарастании срока. Размеры ядер нейронов зависели от локализации в несколько меньшей степени, но варьировали по тем же закономерностям. В максимальной степени уменьшалась средняя площадь сечения ядер ганглионарных клеток, расположенных в периартериальной и межчелюстной областях (все Р<0,01). В периартериальной области и, в меньшей степени, венозной области плотность нервных элементов при развитии дефицита медиатора достоверно увеличивалась, а в межчелюстной области - прогрессивно уменьшалась (все Р<0,01). Увеличение плотности обычно сопровождалось некоторым утолщением нервных волокон. Таким образом, развитие состояния дефицита нейромедиатора сопровождалось характерными изменениями вегетативных элементов ЧЛО, которые затрагивали как тела ганглионарных клеток, так и проводящие нервные элементы. 20 Рис.7 – Клетки тройничного узла эмбрионов основной группы. Окр. толуидин. Об. 40. Ок. 10 При исследовании под большим увеличением были обнаружены более дифференцированные изменения нейроцитов и нервных волокон в ткани ЧЛО. Большинство нейронов находилось в состоянии острого раздражения или дегенерации вплоть до нейролиза с формированием «клеток-теней». На этом фоне отчетливо было заметно появление гиперхромных нейроцитов с большим количеством хорошо окрашенных отростков, что свидетельствовало об их функциональной активности. Имелись также единичные двуядерные нейроны. Сателлитоз не был столь резко выраженным. Рис. 8 – Клетки узла на 16 день. Серебрение. Об.40. Ок.10 21 При окраске по Нисслю и серебрении подтверждалась выраженная мозаичность поражения нейронов. Гиперхроматоз отдельных нейронов сочетался с дистрофией и нейролизом других клеток. Часть нейронов имела вид клеток-теней. Рис.9 – Срез головного конца эмбриона основной группы. Окр. Бильшовский-Буке. Об. 10. Ок. 10 Характерной была мозаичная аргентофилия нейронов, набухание и извитость нервных волокон. Густота ветвления нервных волокон и форма окончаний изменилась: вместо равномерного трехмерного рисунка с отчетливыми слоями нервные элементы местами исчезали или образовывали искривленные короткие кустикообразные скопления, а в отдельных местах - образовывали плотные ориентированные скопления, направленные вглубь (рис. 10). 22 Рис. 10 – Срез ЧЛО эмбриона основной группы (16 день). Окр. H&E. О. 10. Ок. 10 Проявления отклонений в развитии неба были наиболее заметны в передней его части (рис. 11). В области первичного неба и передней части твердого неба нос был укорочен. Вертикальная часть его хрящевой перегородки отсутствовала. Двусторонние расщелины обнаруживаются в области первичного среднего небного треугольника, а перегородка носа отклоняется в сторону более узкой расщелины. В передней части твердого неба, боковые отростки неба очень малы или имеют неправильную конфигурацию. В задней области у нескольких животных были найдены аномалии в виде щитовидноязычной щели. Кроме того, уменьшился объем хрящевой носовой капсулы в средней части твердого неба. Само небо выглядит нормальным, начиная с середины твердого неба назад. У эмбрионов крыс, подвергшихся экспериментальному воздействию с блокированием ацетилхолина на 13 сутки эмбрионального развития, в области первичного неба хрящевая перегородка носа и носовая капсула были хорошо разграничены. Боковые небные отростки в этой области горизонтальны и сращены с носовой перегородкой. Во всех остальных участках неба небные отростки направлены в вертикальном направлении вдоль языка. Таким образом, дефицит ацетилхолина на ранней постимплантационной стадии (Е9) оказывает повреждающее действие на развитие исследованных отделов и оставляет длительный и, видимо, необратимый след в их структурной организации. Изменения нервного аппарата ЧЛО при деплеции норадреналина При дефиците норадреналина у эмбрионов крыс первой группы на 14 сутки обнаруживали набухание части нейронов, явления их дистрофии и частичный невролиз. Общее количество волокон увеличивалось, они утолщались, но равномерность их расположения в ткани нарушалась: наряду с участками относительно обедненными появлялись плотные скопления нервных волокон. В последующих стадиях в скоплениях нейронов на фоне нарастания 23 явлений дистрофии нейроцитов выявлялись также гипертрофированные клетки с большим ядром, в ряде случаев - двуядерные. Скопления нейронов вокруг сосудов представляли пеструю картину дистрофированных и погибающих нейронов и ганглионарных клеток в состоянии гипертрофии. Нервные волокна были распределены неравномерно, становилось очевидным преимущественное сохранение и уплотнение сети волокон, распространяющихся периваскулярно. По данным морфометрии, максимальная плотность нейронов выявлялась в периартериальной области, наименьшая — в области носовой перегородки. Аналогичная закономерность была характерна для размеров ядер этих нейронов и плотности окружающих нервных волокон. Развитие состояния дефицита норадреналина сопровождалось уменьшением плотности нейронов в скоплениях при возрастании общей плотности нервных окончаний. При дефиците норадреналина во всех изучаемых отделах, начиная с 15 сут, достоверно увеличивалась средняя площадь сечения нервных волокон. Таким образом, развитие состояния дефицита норадреналина сопровождалось характерными изменениями вегетативных элементов, которые затрагивали как тела нейроцитов, так и проводящие нервные элементы области. Нервные волокна, проходящие в составе нервных пучков в мезенхиме неба, интенсивно окрашивались серебром, местами обнаруживались варикозные вздутия. В то же время заметных изменений нервных проводников, расположенных в строме, не отмечалось. Нейроны микроганглиев неравномерно импрегнировались серебром. Их количество практически не изменялось, но картина становилась более пестрой: на фоне уменьшенных в объеме клеток с пикнотическим ядром и клеток-«теней», в которых не выявлялись ядра и ядрышки, присутствовали гипертрофированные клетки с аргентофильной цитоплазмой и большим количеством хорошо окрашенных отростков. Это свидетельствовало о различной степени выраженности функциональной активности нейронов Неравномерность плотности нервных волокон, идущих по ходу небных отростков и крупных сосудов, была отчетливо видна, волокна в области скоплений были утолщены. В участках, расположенных на границе максимально токсически измененных очагов и малоизмененной ткани, ход афферентных и эфферентных нервных проводников прослеживался более отчетливо. При исследовании фронтальных срезов ЧЛО эмбрионов крыс, подвергнутых эксперименту с ингибированием синтеза норадреналина, аномалии замечены по всей длине неба. Нос укорочен и заметно отклоняется в сторону от расщелины. Хрящевая носовая перегородка раздвоена по всей длине. Небные отростки расположены горизонтально, выше языка. Формирование кости заметно отстает по сравнению с контролем. Изменения нервного аппарата ЧЛО при деплеции серотонина 24 При моделировании дефицита серотонина у крыс наиболее частыми проявлениями морфологических изменений в нейроцитах нервных сплетений являлись набухание и вакуолизация их цитоплазмы. Наибольшие изменения нервного аппарата выявлены в тройничном узле, где к 14 сут значительно увеличивалось количество дистрофически измененных нейроцитов, возрастало число атрофированных нейроцитов. Среди нейроцитов обнаруживались также клетки с пикнозом ядер, вакуолизацией цитоплазмы. В небном сплетении определялись также различные изменения нейронов от умеренной дистрофии или атрофии до сморщивания, острого набухания, часто с отложением в нервных клетках липидов типа липофусцина. Встречались гипертрофированные и двуядерные нервные клетки. Изменения нервных волокон и нервных проводников характеризовались их набуханием, гомогенизацией, избыточной аргирофилией и фрагментацией. С течением времени изменения приобретали еще более выраженный характер, хорошо была заметна мозаичность состояния нейронов: атрофированные нейроны, клетки-«тени» чередовались с гипертрофированными аргирофильными клетками, имеющими разветвленную сеть волокон вблизи перикариона. Морфометрическое исследование количественно подтвердило характер описанных изменений. Развитие дефицита серотонина сопровождалось уменьшением плотности нейронов и проводящих элементов во всех изучаемых структурах, но в особенности в тройничном узле. Параллельно уменьшались средние размеры ядер нейронов, и возрастала толщина волокон по профилю поперечного сечения. Структурные изменения в узлах характеризовались сочетанием дистрофических и регенераторных процессов. Дистрофические, атрофические изменения тел и отростков чувствительных нейронов развивались параллельно с гипертрофией части нейронов. В патологический процесс, наряду с изменениями тел и отростков нейронов, вовлекались также нервные волокна, проходящие в ганглиях и направляющиеся к головному мозгу (рис. 14). В отношении нервных волокон было характерно общее уменьшение их числа при некотором увеличении толщины и извитости. Рис. 11 – Срез ЧЛО эмбриона крысы. Окр. Бильшовский-Буке. Об. 10. Ок. 10. 25 Можно было наблюдать набухание, варикозные утолщения, вакуолизацию, а также зернисто-глыбчатый распад преимущественно мякотных нервных волокон. При этом тонкие безмякотные нервные волокна, как правило, страдали в меньшей степени. Появлялись короткие прямые, как бы оборванные, окончания. Рис. 12 – Срез крылонебного узла эмбриона крысы. Окр. фуксин. Об. 40. Ок. 10 Морфофункциональные изменения в развивающемся небе У животных наблюдается двусторонняя расщелина, которая частично продолжается в твердое небо в виде расщепления по средней линии. Нос сильно притуплен и имеет раздвоение хрящевой носовой перегородки. Во всех областях расщелины, формирование кости выглядит неполноценным. Несмотря на двусторонний характер расщелины, носовая перегородка отклоняется в одну сторону. В области середины твердого неба, несмотря на то, что боковые нёбные отростки срослись и сформированы нормально, перегородка носа раздвоена. 26 Рис.13. Срез ЧЛО эмбриона крысы первой группы. 16 день. Окр. H&E. Об. 10. Ок. 10 Рис.14. Срез ЧЛО эмбриона крысы второй группы. 16 день. Окр. H&E. Об. 10. Ок. 10 Гистохимическое исследование В результате исследования, описанного ранее, нами были установлены сроки и закономерности становления медиаторного этапа челюстно-лицевой области, выражением чего стало появление медиаторспецифичных нервных окончаний и дальнейшее нарастание их плотности. Сопоставив сроки и фазы эмбрионального развития крысы и человека, мы адаптировали полученные 27 данные к экспериментальному исследованию, которое описывается в данной главе. Таким образом, холинергические нервные окончания должны появляться в ЧЛО примерно на 13 сутки эмбрионального периода. Адренергические – на 13,5 сутки. Экспрессия серотонина на 16 сутки эмбриогенеза была выявлена во всех группах. Но плотность и интенсивность ее была различной. Максимальное снижение экспрессии серотонина определялось в ЧЛО I группы. Так, в центральных участках площадь экспрессии серотонина была в 6,8 раз меньше по сравнению с группой сравнения и составила 0,6±0.01% (р<0.001). В периферических отделах также было выявлено его достоверное снижение. В I группе этот показатель составил 07±0.01%. во 2 группе – 2,2±0,02% (р<0.001). Как в центральных, так и в периферических участках ЧЛО I группы экспрессия серотонина была в 2 раза ниже по сравнению со 2 группой. В ЧЛО крыс 1 группы площадь экспрессии серотонина в центральных участках была в 3 раза меньше по сравнению с группой сравнения. В периферических отделах ЧЛО крыс 2 группы также имелось достоверное уменьшение данного амина. У них этот показатель составил 1,3±0,04%. В группе сравнения - 2,2±0,02% (р<0,001) Таблица 4 - Экспрессия серотонина в ЧЛО эмбрионов крыс 1 группа Периферия М±m% 1 Средняя 0,7±0,01 площадь экспрессии 2 группа Периферия Центр М±m% М±m% 3 4 3 группа Периферия Центр М±m% М±m% 5 6 Р Центр М±m% 2 0,6±0,01 1,3±0,04 2,2±0,02 Р1-5 <0,001 Р2-6<0,001 Рз-5<0,001 1,2±0,02 3,9±0,04 Таблица 5 - Экспрессия ацетилхолина в ЧЛО эмбрионов крыс Средняя площадь экспрессии 1 группа Периферия Центр М±m% М±m% 1 2 2 группа Периферия Центр М±m% М±m% 3 4 3 группа Периферия М±m% 5 Центр М±m% 6 3,2±0,02 7,6±0.04 6,8 ±0.03 8,9±0,04 3,3±0.01 8,5±0.05 Р Р< 0,001 Таблица 6 - Экспрессия норадреналина в ЧЛО эмбрионов крыс Средняя площадь 1 группа Периферия М±m% 1 0,05±0,02 2 группа Центр Периферия М±m% М±m% 2 3 0,04±0,02 0,3±0,03 28 Центр М±m% 4 0,2±0,04 Группа сравнения Периферия Центр М±m% М±m% 5 6 0,4 ±0,12 0,4±0,03 Р Р1-5 <0,001 Р2-6<0,001 экспрессии В результате проведенного исследования установлено, что экспрессия катехоламинов регистрировалась в ЧЛО всех групп. В центральных участках ЧЛО выявлено достоверное снижение экспрессии катехоламинов в обеих основных группах. В 1 группе экспрессия катехоламинов составила 0,04±0,02% (р<0,01 по сравнению со 2 группой и р<0,001 по сравнению с группой сравнения). Во 2 группе снижение было значительно менее выраженным – 0,02±0,04% (р<0,001 по сравнению с группой сравнения). В периферических отделах ЧЛО 1 и 2 групп обнаружено сниженное содержание катехоламиновых рецепторов. В 1 группе экспрессия катехоламинов в этих участках ЧЛО составила 0,05±0,02% (р<0,05 по сравнению с контролем), во 2 группе 0,3±0,03% (р<0,05 по сравнению с группой сравнения, где этот показатель составил 0,4±0,12%. Оценка экспрессии нейромедиаторов (серотонина, ацетилхолина и катехоламинов) в ЧЛО выявила достоверные различия между всеми тремя группами наблюдения. Рис. 15 – Экспрессия серотонина в ЧЛО эмбриона первой группы (16 сутки). Метод ФалькаХилларпа. Об. 40. Ок. 10 29 Рис. 16 - Экспрессия серотонина в ЧЛО эмбриона второй группы (16 сутки). Метод Фалька-Хилларпа. Об. 40. Ок. 10 Рис. 17 – Выявление холинергических нервных окончаний в ЧЛО эмбриона. Метод Карновски – Рутс. Об. 10. Ок. 10 Результаты нашего исследования показывают связь между экспрессией нейромедиаторов в ЧЛО эмбриона и возникновением порока ее развития. Выявлена высокая корреляционная зависимость между степенью экспрессии серотонина и катехоламинов в ЧЛО и частотой формирования ВПР (г=-0,8). Значительное снижение плотности данных нейромедиаторов в зоне предполагаемого разделения полости носа и полости рта сопровождается выраженным торможением роста и дифференцировки клеток в этой области. Также установлена прямая корреляционная зависимость со сроками экспериментального воздействия. (r=0,9). Минимальное содержание медиаторов наблюдается в ЧЛО эмбрионов 1 группы. 30 Сравнение морфологического и гистохимического исследования ЧЛО показано высокую корреляционную зависимость между частотой и выраженностью нарушения хода развития верхней губы и вторичного неба и выраженностью экспрессии серотонина. Запаздывание сроков перемещения небных отростков в горизонтальное положение и замедление оссификации сопровождается уменьшением содержания нейромедиатора сначала в центральных участках, затем и в периферических отделах ЧЛО. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о характерных различиях локально синтезированных серотонина, катехоламинов. ацетилхолина в ЧЛО эмбриона крысы в условиях ингибирования этих нейромедиаторов в крови матери. Изменение экспрессии нейромедиаторов в нервном аппарате ЧЛО, очевидно, является одной из причин, запускающих каскад биохимических и патофизиологических реакций, приводящих к формированию таких пороков, как врожденная расщелина губы и/или неба. Частота и распространенность ВПР ЧЛО в РК Всего за период, вошедший в исследование, различные формы ВПР выявлены у 2452 детей, а общее число новорожденных составило 92069. Совокупная частота ВПР по Республике Казахстан равна 26,63 на 1000 рождений. Данные о выявленных ВПР и их частоте по годам представлены в таблице. Таблица 7 - Частота ВПР у детей в Республике Казахстан за период 2003-2009 гг. Годы Число новорожденных Число случаев ВПР В том числе плоды с ВПР Частота ВПР (на 1000 рождений) 2003 13 010 250 27 19,22 2004 12 203 338 44 27,70 2005 12 585 315 46 25,03 2006 12713 332 50 26,12 2007 13 622 414 62 30,39 2008 13 808 384 55 27,81 2009 14 128 419 70 29,66 всего 92 069 2452 354 26,56 Динамика ВПР по годам представлена в виде рисунка. 31 Рис. 18 - Динамика частоты ВПР за 2003 - 2009 гг. в РК. Из рисунка видно, что отмечается общая тенденция к увеличению частоты пороков развития, показатели частоты ВПР за 2003-2009 гг. достоверно отличаются (р < 0,05). Показана линия регрессии, отражающая тенденцию к росту ВПР, темп тенденции равен 1,31. Но в целом суммарная частота ВПР в динамике за исследуемый период находится на пределе средних величин, характерных для территории бывшего Союза. В представленных данных учитывались все врожденные пороки развития согласно Международной классификации болезней десятого пересмотра класса 17 (Q 00 - Q 99), а это достаточно большая и гетерогенная группа. Общая структура ВНР оценена среди живорожденных и мертворожденных детей по органам и системам в соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения (табл. 4). Таблица 8 - Структура ВПР в РК за 2003-2009 гг. (среди живо - и мертворожденных) Система или орган Сердечнососудистая Костномышечная Половая 77 89 80 92 118 111 109 2003 –09 Абс. ч. 676 30 50 57 48 60 62 59 366 17,38 18 31 30 39 38 44 49 249 11,82 ЖКТ 26 28 22 25 23 21 27 172 8,17 МВПР 9 19 19 18 23 29 22 139 6,60 ЦНС 21 15 20 18 23 8 17 122 5,79 Хромосомные болезни 20 20 12 14 14 13 17 110 5,22 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 32 Доля среди ВПР, % 32,10 Расщелина губы и/или неба Мочевая Органы зрения ВПР кожи Органы слуха Дыхательная система Прочие Всего: 8 13 17 7 12 10 18 85 4,04 1 3 1 2 18 2 1 3 1 8 2 3 2 13 1 3 2 18 б 4 I 3 13 7 5 2 2 13 4 3 4 1 84 24 18 17 9 3,99 1,14 0,85 0,81 0,43 7 223 4 294 5 269 2 282 9 352 2 329 6 349 35 2106 1,66 100,0 Распределение ВПР по системам органов показывает, что наибольшее число приходится на врожденные пороки сердца - 32,10 %, пороки костно-мышечной системы - 17,38 % и пороки мочеполовой системы - 15,81 % (половой - 11,82 %, мочевыделительной - 3,99 %). Среди остальных форм пороков значимое место в структуре занимают: пороки желудочно-кишечного тракта - 8,17 %, центральной нервной системы - 5,79 %, расщелины губы и/или неба - 4,04 %. Множественные ВПР и хромосомные болезни составили 6,60 % и 5,22 % соответственно. Структура ВПР среди живо - и мертворожденных представлена в виде диаграммы (рис. 3). Рис. 19 - Структура ВПР среди живо - и мертворожденных. Таким образом, определено значение отдельных классов в общей структуре ВПР. Оценка факторов риска возникновения ВПР ЧЛО у детей Эпидемиологическое изучение факторов риска возникновения ВПР ЧЛО у детей проводилось в исследовании «случай-контроль». Материалом исследования являлись анкеты, которые заполняли матери обследованных 33 детей. Всего в работе проанализированы анкеты 1158 женщин. В основную группу вошли 386 женщин, родившие детей с ВПР ЧЛО, в контрольную – 772 женщины, родившие детей без ВПР. Первоначально мы провели оценку относительного риска каждого фактора, выраженного через понятие отношение шансов. Для изучения совместного влияния изучаемых признаков на развитие ВПР ЧЛО в уравнение множественной логистической регрессии мы включили показатели, которые по данным однофакторной оценки имели OR > 1. Для отбора наиболее информативных факторов мы применили процедуру пошагового включения переменных в регрессионное уравнение. Полученная нами математическая модель имеет высокую статистическую оценку р = 0,000001. По полученным данным, достоверность различия показателей заболеваемости в основной группе и группе сравнения получена для следующих факторов риска: инфекционных заболеваний женщин, перенесенных незадолго до беременности: вирусный гепатит А, хронические отит, бронхит, гайморит, тонзиллит, пиелонефрит, холецистит, цистит; заболеваний кольпитом; ОРВИ, перенесенных в период беременности. Корреляционный анализ показал наличие сильной прямой корреляционной связи между ВПР ЧЛО у ребенка и заболеваемостью кольпитом у женщин незадолго до беременности (г — 0,98), а также ОРВИ, перенесенной женщиной в первом месяце беременности (г = 0,93). Инфекционные заболевания, перенесенные женщиной в периконцепционный период могут быть оценены как фактор риска (отношение шансов - 1,56; Р = 0,05). В данном исследовании учитывались также вирусный гепатит А и наличие очагов хронической инфекции (хронические пародонтит, периодонтит, гайморит, тонзиллит, фарингит, бронхит). Полученные результаты показали, что ОРВИ, перенесенные в периконцепционный период, являются фактором риска ВПР ЧЛО у плода (отношение шансов - 2,79; р = 0,0006). В исследовании мы получили подтверждение повреждающего действия вирусов на плод в период закладки и дифференцировки органов, когда нейроэндокринная система плода еще не сформирована, т.е. до 8 - 10 недель беременности. ОРВИ, перенесенные до 10 недель беременности имели отношение шансов - 5,20; р = 0,004. В нашем исследовании кроме ОРВИ, перенесенных в период беременности, были учтены и изучены такие нозологические формы, как краснуха, токсоплазмоз, вирус простого герпеса, цитомегаловирус. Но достоверных статистических результатов об их влиянии на формирование ВПР ЧЛО у плода в исследовании не получено. Уточнить этиологию перенесенных инфекций не представляется возможным, поскольку на учет по беременности женщины, в основном, встают в 9 - 12 недель и позднее, тогда же назначается пренатальный скрининг на краснуху, токсоплазмоз и цитомегаловирусную инфекции. 34 Достоверных различий в частоте заболеваний анемией беременных женщин основной и контрольной групп в нашем исследовании не получено. Показатель заболеваемости анемией в основной группе - 74,7 на 100 беременных, в контрольной, 73,5 на 100 беременных (Р > 0,05). Влияния заболевания сахарным диабетом матери на формирование у ребенка ВПР ЧЛО установить не удалось. Сахарный диабет наблюдался у 35 женщин, 17 из них родили детей с ВПР ЧЛО, 18 – без ВПР (OR = 4,04; Р = 0,287). Так, женщины, родившие детей с ВПР ЧЛО, на 30,3% чаще переносят инфекционные заболевания до беременности (гепатит, очаги хронической инфекции); на 27,5% чаще переносят инфекционные заболевания во время беременности; на 49,1% чаще имеют в анамнезе кольпит; на 29,9% -аднексит и на 21,5% - эрозии. Осложнения течения беременности переносят практически одинаково часто обе исследуемые группы. Научное обоснование этиопатогенетической многоуровневой комплексной программы профилактики Проведено ретроспективное исследование дизайна «случай-контроль». Материалом исследования являлись анкеты-вопросники (часть 2), которые заполняли матери обследованных детей. Анкета-вопросник, содержащая 146 вопросов, была разработана с учетом региональных особенностей питания. 386 женщин, родившие детей с ВПР ЧЛО составили основную группу, а 772 женщины, родившие детей без ВПР – группу сравнения. Всего проанализированы 1158 анкет. Целью данного исследования было выяснение микронутриентного состава питания женщин в периконцепционный период. Расчеты и сравнение полученных данных проводились с использованием программного обеспечения оценки фактического питания АСПОН - питание (автор: И.Н. Воронцов, СПГМА, 1996). Полученные данные по содержанию микронутриентов сравнивались с рекомендуемыми ВОЗ нормами потребления (2005). Основная группа (n – 386) представлена женщинами в возрасте 17-39 лет (средний возраст 25,4±5,5 лет). По данным анкетирования 58,6% основной группы имеют низкий, 26,1% - умеренный и 15,3% - высокий уровень физической активности. Расчет индекса массы тела показал среднее значение 21,8*3.7, при этом у 75,7% женщин был нормальный вес, у 8,1% выявлен недостаток массы тела, у 14 12,6% - избыток массы тела, у 4 3,6% - ожирение. Около 30% респондентов регулярно или нерегулярно курят сигареты (в среднем 4,4 сигареты в день). 64% употребляют 1-2 чашки кофе в сутки. Среднее потребление алкоголя у 96,4% женщин за неделю на протяжении последнего года составило 19,0*2,7 г. в т.ч. 36% женщин - более 30 г алкоголя в неделю. 35 На основании оценки микронутриентного статуса женщин возраста с ретроспективным воспроизведением фактического питания обоснованы региональные референтные величины содержания каротиноидов (ά-каротин 0,07-0,32; β-каротин - 0,24-0,57 мкмоль/л), токоферолов (ά-токоферол – 24,139,1 мкмоль/л; γ – токоферол – 3,3 – 7,0 мкмоль/л) фолацина (8,0-24,0 нмоль/л) и кобаламина (230-331 пмоль/л), соответствующих 25-75 (каротиноиды, фолацин, кобаламин) и 75-97 (токоферолы) центильным диапазонам, а селена на уровне 100-110 мкг/л (1,31-1,38 м). По данным анализа, женщины основной группы имеют 12 неудовлетворительный статус по фолацину, β-каротину и витамину В . Средние арифметические величины и медианы концентрации άтокоферола и β-токоферола у женщин группы сравнения ниже на 25-30%, чем у женщин основной группы. Установлено существенное снижение уровня селена у женщин (53,6 и 51,7 мкг/л, средняя арифметическая и медиана, соответственно). Сравнительный анализ данных микронутриентного статуса женщин свидетельствует об изменении соотношения важнейших антиоксидантных факторов, что проявляется в существенном падении уровня β -каротина и увеличении уровня ά – токоферола в периконцепционный период у женщин, родивших ребенка с ВПР ЧЛО. Указанные нарушения сочетаются с дефицитом селена - фактором риска нарушений антиоксидантного баланса организма. Установлен низкий статус обеспеченности организма женщин основной группы фолацином, витамином В12 и йодом – важными факторами нейрогуморальной регуляции организма. Итоги проведенной нами работы в целом являются основанием разработки мероприятий по профилактике ВПР ЧЛО. 36 ВЫВОДЫ 1. Наиболее активное формирование ЧЛО происходит в срок от 18 до 23 стадии по Карнеги. Активность морфогенетических процессов в этот период возрастает и коррелирует с процессами прорастания ее нервными элементами. Медиаторный этап в нервном аппарате ЧЛО наступает в течение 8 недели эмбрионального развития для холинергической НС, в течение 10 недели – для адренергической. 2. В домедиаторный период (до 8 недели эмбриогенеза) развивающаяся ЧЛО эмбриона является высокочувствительной к содержанию нейромедиаторов в крови матери. Воздействие дисбаланса нейромедиаторов в этот период приводит к более существенным нарушениям развития всех структур челюстно-лицевой области, чем воздействие тех же факторов после становления медиаторного этапа 3. По данным корреляционного анализа, при дисбалансе нейротрансмиттерной регуляции эмбрионального развития имеются многочисленные связи между морфометрическими признаками вторичного повреждения развивающихся тканей ЧЛО и показателями морфометрии различных вегетативных структур. 4. В целом влияние вегетативных структур на морфогенез ЧЛО эмбриона имеет медиаторного этапа. хроносопряженность с наступлением 5. Основанная на оценке медико-социальных факторов родителей модель количественного определения риска формирования ВПР ЧЛО у ребенка с последующим расчетом риска образования ВРГН на этапе планирования беременности и раннем гестационном имеет достаточный уровень прогностической ценности (чувствительность более 80%; специфичность 70%; положительная прогностическая ценность более 90% и отрицательная прогностическая ценность более 55%). Степень риска определяется значением суммарного диагностического коэффициента, пороговые значения которого определены проведенным исследованием. 6. Разработанная для практического здравоохранения программа первичной этиопатогенетической профилактики ВПР ЧЛО имеет объект нервно-эндокринную систему эмбриона, подходы – нутриентный, социальнобытовой, медико-информационный, а сроками – преконцепционный и ранний эмбриональный периоды. 37 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Первичная профилактика ВПР ЧЛО должна проводиться на популяционном уровне и иметь официальную политику органов управления здравоохранением (приказы, указания, целевые программы, др.). В связи с тем, что большинство беременностей является незапланированными, пропагандистские кампании по разъяснению важности предгравидарной подготовки должны проводиться постоянно как среди населения, так и среди медицинских работников. В структуру женской консультации необходимо ввести кабинет прегравидарной подготовки. Лечение женщин фертильного возраста в целях предотвращения ВПР ЧЛО у будущего ребенка, проводится в предгравидарный период: в течение 1-2 месяцев до зачатия и первых 2-3 месяцев беременности. На этапе догестационной подготовки и в период наблюдения настоящей беременности необходимо проводить мероприятия по профилактике и диагностике врожденных пороков развития плода, что позволяет существенно снизить риск рождения ребенка с ВПР ЧЛО. Для этого следует проводить оценку риска ВПР ЧЛО. Для оценки индивидуального риска рекомендуется использовать математическую модель прогнозирования риска, которая позволит сконцентрировать в группе риска практически все случаи ВПР ЧЛО детей. Информация об уровне риска формирования ВПР ЧЛО позволяет планировать и корректировать индивидуальные схемы обследования и лечения женщины на этапе гестации. Комплекс преконцепционной профилактики включает: лечение хронических очагов инфекций, хронических соматических заболеваний у будущих родителей. Щадящий социально-бытовой режим. Диета, обогащенная витаминами и микроэлементами, особенно фолацином, йодом, селеном, βкаротином и цианокобаламином. 38 Список научных публикаций по теме диссертации 1. Жолдыбаева А. А., Романюк С. Н. Состояние пародонта при нарушении вегетативной регуляции/ Вопросы морфологии и клиники.- Вып 19.Алматы, 2006.- с.72-73 2. Жолдыбаева А. А., Шуклин А. В., Досаев Т. М. Распределение синтетазы оксида азота в вегетативных нервных ганглиях/ Вопросы морфологии и клиники, Вып 22, Алматы 2008, с.192 - 201 3. Жолдыбаева А. А. К вопросу эмбрионального развития ВНС/ Вопросы морфологии и клиники.- Вып 22.- Алматы, 2008, с.48 - 49 4. Жолдыбаева А. А. Внедрение закономерностей медиаторного этапа развития ВНС в учебный процесс – путь к интеграции морфологических и клинических дисциплин/ материалы международной научнопрактической конференции «Актуальные вопросы патофизиологии и медицины» (16-17 октября, 2008), Алматы, 2008, с.221 5. Жолдыбаева А. А., Досаев Т. М Особенности развития медиаторного этапа в нервном аппарате эмбрионов человека/ Материалы международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы патофизиологии и медицины» (16-17 октября, 2008).- Алматы, 2008.- с.133 6. Zholdybayeva A. A., Dossayev T. M. Transmitter development phase in the human embryo nervous glossopharyngeus/ Materialy iv miedzynarodowej konferencji “Naukowy potencjal swiata -2008” 12-20 wrzesnla 2008 roku, tum 8 Medycyna Naukl biologiczne Weterynaria, Przemysl, Nauka I studia, p. 4346 7. Жолдыбаева А. А. Возникновение патологий в нервном аппарате челюстно-лицевой области в период внутриутробного развития/Проблемы стоматологии № 3 (41), Алматы, 2008.- с.26-29 8. Жолдыбаева А. А., Досаев Т. М. Сроки и закономерности появления нейромедиаторов в n. trigeminus в пренатальном онтогенезе человека/ Проблемы стоматологии № 4 (42).- Алматы, 2008.- с. 21-23 9. Жолдыбаева А. А. Медиаторный этап развития в вегетативных ганглиях и нервных сплетениях краниального отдела в пренатальном онтогенезе человека/Вопросы морфологии и клиники.- Вып 23.- Алматы, 2008.- с. 52-56 10.Жолдыбаева А. А. Кариес и некариозные поражения твердых тканей зубов у детей с ВПР ЧЛО/ Вопросы морфологии и клиники.- Вып 23.Алматы, 2008.- с. 249 11.Zholdybayeva A. A., Dossayev T. M. Transmitter development phase in the human embryo nervous trigeminus/ Materialy iv miedzynarodowej konferencji “Naukowy potencjal swiata -2008” 12-20 wrzesnla, 2008 roku, tum 8 Medycyna Naukl biologiczne Weterynaria, Przemysl, Nauka I studia , p. 37-40 12. Dossayev T. M., Zholdybayeva A. A., Omarova S.T., Zholdуbayev S.S. Development of pars cervicalis truncus sympaticus and mediator stage in 39 human embryogenesis/ Материали за международна научна практична конференция «Бъдещето проблемите на световната наука – 2008» 17-25 декември 2008, том 18 Лекарство биологии.- София «Бял ГРАД-БГ» ООД, 2008.- с.32 – 35 13. Жолдыбаева А. А., Досаев Т. М. Эмбриогенездегі вегетативті нерв жүйесінің нерв элементтерінің түзілу көздері және жолдары/ Здоровье и болезнь № 6 (72).- Алматы, 2008 г. – с.116-121 14.Жолдыбаева А. А. Вегетативтік нерв жүйесі түйіндеріндегі хромаффиноциттерде NO синтетазасын аныктау/Здоровье и болезнь № 6 (72).- Алматы, 2008 г. – с. 108-112 15.Жолдыбаева А. А. Сроки и закономерности появления нейромедиаторов в n. glossopharyngeus в пренатальном онтогенезе человека/ Жолдыбаева А. А., Досаев Т. М.// Вестник Казахского национального медицинского университета.- № 2.-Алматы, 2008.- с.80-82 16.Жолдыбаева А. А., Досаев Т. М. Нейрогистохимическое исследование развития лицевого и тройничного нервов в эмбриогенезе человека/ Медицина и экология.- № 4 (49).- 2008.- с. 93-95 17.Жолдыбаева А. А. Бет нервінің дамуы/ Вопросы морфологии и клиники, Вып 24.- Алматы, 2009г.-с. 125-127 18.Жолдыбаева А. А. Модифицированный метод выявления катехоламинергических нейронов эмбриональной ткани мозга/ Вопросы морфологии и клиники.- Вып 24, Алматы, 2009.- с. 128 19.Жолдыбаева А. А. Заболевания пародонта у детей с ВРГН/ Вопросы морфологии и клиники.- Вып 24.- Алматы, 2009.- с. 405-407 20.Жолдыбаева А. А. Содержание гистамина в десне в эксперименте/ Вопросы морфологии и клиники.- Вып 24.- Алматы, 2009, с. 408-410 21.Досаев Т. М., Жолдыбаева А. А. Ұрықтың симпатикалық бағанасының мойын бөлімінің медиаторлық кезеңінің түзілуі/ Оңтүстік Қазақстан мемлекеттіқ медицина академиясының хабаршысы.- № 1(42).- 2009.- с. 149-150 22.Досаев Т. М., Жолдыбаева А. А., Омарова С. Т., Жолдыбаев С. С. Развитие шейного отдела симпатического ствола и медиаторного этапа в эмбриогенезе человека/ Астана медициналық журналы.- № 1 (53), 2009.с. 147-149 23.Жолдыбаева А. А., Романюк С. Н. Cеротонинергические нейроны вегетативной нервной системы (морфология, гистохимия, локализация)/ КлIнична та експериментальна патологiя .- т. VII.- № 4 .- Украина, 2008г.с. 65-69 24. Жолдыбаева А. А., Досаев Т. М. Некоторые аспекты эмбриогенеза вегетативной нервной системы/ Батыс Қазақстан медицина журналы .- № 2 (22), 2009, с. 9-11 25.Жолдыбаева А. А. Эмбриональное развитие черепно-мозговых нервов/Здоровье и болезнь .- № 5 (78).- Алматы, 2009 г. – с. 96-99 40 26.Жолдыбаева А. А. Медиаторный этап в эмбриогенезе черепно-мозговых нервов человека/ Здоровье и болезнь.- № 5 (78).- Алматы, 2009 г. – с. 94-96 27.Жолдыбаева А. А. Комплексное изучение факторов, влияющих на возникновение врожденных пороков развития лица и челюстей/ Медицинский вестник. - 2004. - № 1. -С. 37-40. 28.Жолдыбаева А. А. Нейрогистохимическое исследование морфогенеза ганглиев блуждающего нерва/Материалы Республиканской научнопрактической конференции с международным участием, посвященной 75 – летию кафедры клинической анатомии и оперативной хирургии «Современные проблемы теоретической и клинической морфологии» 03.12.2009г. .- Алматы, 2009.- с.183-186 29.Жолдыбаева А. А. Стоматологический уровень здоровья детей с ВРГН // Вопросы морфологии и клиники.- Вып. 25.- Алматы, 2009.- с. 111 – 116 30. Жолдыбаева А. А. Оксид азота как аутокринный и паракринный медиатор/ Бюлл. эксперим. биол. и медицины.- 2006.-Т. 136 - № 8.- С. 148-150. 31.Жолдыбаева А. А., Досаев Т. М. Құлақтың вегетативті иннервациясын гистохимиялық зерттеу/ Здоровье и болезнь.- № 4 (80).- Алматы, 2009 г. – с. 158 – 160 32.30. Zholdybayeva A. A., Dossayev T. M., Iskindirova A. M.Mediators and receptors of the upper cervical sympathetic trunk node in newborn rat/ Маteriali V Mezinarodni vedecko – prakticka conference “Veda a vznik – 2009/2010” .- 27 prosincu 2009 – 05 ledna 2010.- Dil 19 Lekarstvi Zverolekarstvi biologicke vedy chemie a chemicka technologie ekologie zemepis a geologie.- Praha, 2009-2010 c. 16-19 33.Т. М. Досаев, А. А. Жолдыбаева, С. С. Жолдыбаев, С. Т. Омарова Особенности медиаторного этапа развития IX и X пары черепномозговых нервов в эмбриогенезе человека/ Медицина и экология.- № 1 (54) .- 2010.- с. 47-50 34.Сongenital abnormalities of cranial nerve development: overview, molecular mechanisms, and further evidence of heterogeneity and complexity of syndromes with congenital limitation of eye movements/ Материали за международна научна практична конференция «Бъдещето проблемите на световната наука – 2007» - София «Бял ГРАД-БГ» ООД, 2008.- с.21 – 23 35.«Сосудистое русло слизистой оболочки носа человека в раннем пренатальном онтогенезе». Гомеостаз и инфекционный процесс, VIII всероссийская научная конференция, г. Москва, 14-16 мая 2007г. Журнал: Успехи современного естествознания 2007г. №7,с.53-54. 36.«Особенности морфогенеза нервных элементов перегородки носа человека в онтогенезе». Естественные науки. Журнал Фундаментальных и прикладных исследований .- 2007г .- N3-4(16-17) .- стр.36-39 41 ЖОЛДЫБАЕВА АЙСҰЛУ ӘЛІҚЫЗЫ «Адамның және лабораториялық жануарлардың пренаталдық онтогенездегі жақ-бет аймағының нервтік аппаратының медиаторлық кезеңінің қалыптасуы» 14.00.02 – адам анатомиясы мамандығы бойынша медицина ғылымдарының докторы ғылыми дәрежесін алуға арналған диссертациялық жұмыстың авторефератына ТҰЖЫРЫМ Бет-жақ аймағындағы нервтік аппараттың дамуы мен ондағы медиаторлық кезеңнің қалыптасу ерекшеліктері мен уақытын анықтау үшін нейроморфологиялық және флуоресценттік-гистохимиялық зерттеулер жүргізілді. Материал ретінде Карнеги бойынша эмбриогенездің 17-23 кезеңдеріндегі адамның 144 эмбрионы алынды. Анықталғандай, ЖБА қалыптасуының белсенуі Карнеги бойынша 19-дан 23-кезеңге дейін байқалады. Осы кезеңдегі морфогенетикалық үрдістердің белсенуі күшейеді және ондағы нервтік элементтердің өсуімен теңеседі. 19 –кезеңде (≈ 8 апта) ЖБА-нда ацетилхолині бар нерв талшықтары анықтала бастайды, 20 кезеңде серотонині бар, 22 кезеңде – катехоламині бар жасушалар пайда болады. Медиаторлық қасиеті бар нерв ұштары орналасқан жерлерде мезенхиманың саралануы байқалады. Серотонині бар рецепторлардың ең көбейетін кезі дамудың 22 кезеңіне сәйкес келеді, бұл екіншілік таңдайдың түзілуіне себеп болады. SIF-жасушалардың пайда болуы гистогенез үрдісінің күшеюі мен ауыз бен мұрын аймағындағы жасушалардың саралануымен сәйкес келеді. БЖА нервтік аппараттағы морфологиялық-қызметтік құрылымдардың заңдылықтары және осы кезде дамитын тіндер мен нысана-ағзалардағы өзгерістер эксперимент жүзінде трансмиттерлерді ингибирлеудің үш үлгісін қолдану арқылы жүзеге асырылды (ацетилхолин, норадреналин және серотонин жетіспеушілік моделі). Медиаторға дейінгі кезеңде (эмбриогенездің 8 аптасына дейін) дамып келе жатқан эмбрионның ЖБА анасының қанындағы нейромедиаторлаға өте сезімтал екендігі дәлелденген. Анасындағы нейромедиаторлық дисрегуляция эмбрионның вегетативтік нерв жүйесіндегі морфологиялық-қызметтік өзгерістерге әкеледі. Бұл үрдіс дамып келе жатқан жақ-бет аймағының екіншілік зақымдануына, оның дәрежесі әсер ету уақытына тәуелді және БЖА ТДА дамуына әкеледі. Медиаторға дейінгі кезеңдегі нейромедиаторлардың дисбалансының әсері медиаторлық кезеңнен кейінгі кезеңге қарағанда жақ-бет аймағындағы құрылымдардың дамуының айтарлықтай бұзылуына әкеледі. Қазақстан Республикасында балалардың жақ-бет аймағының туы пайда болған даму ақауларының жиілеуі анықталған, яғни 1000 балада 8,7 құрайды, және одан әрі жоғарылауға бейімділік байқалады. Оның құрамында ең көп орын алатыны таңдайдың екі жақтық саңылауы 38,7±1,75%. ҚР балалар арасындағы ЕС:ЕТС:ТС (РГ: РГН: РН) қатынасы 42 1:1,4:1,6 құрайды. Ерін немесе таңдай саңылауы барлық даму ақауларының ішінде айтарлықтай орын алады - 4,04 %. ТЕТС (ВРГН) байқалған 174 балаға және туа пайда болған ақаулары жоқ 90 балаға клиникалық зерттеу жүргізілді. Зерттеу нәтижесінде ТЕТС байқалған балалардың денсаулық деңгейі төмен екендігі анықталған. Бұл топқа тыныс алу (81,03%) және ЛОР ағзаларының (76,77%) созылмалы аурулары тән. Жоғарғы еріннің және таңдайдың туа болған саңылауы бар балаларда Леус бойынша стоматологиялық деңгейі туа болған ақауы жоқ балаларға қарағанда төмен (35,4 % 0,12 және 77,9 % 0,02 сәйкесінше). ЖБА ТДА (ВПР ЧЛО) түзілу қаупінің медициналық-әлеуметтік факторының маңызын анықтау үшін ретроспективті клиникалық-анамнездік зерттеу жүргізілді. Бұл зерттеудің объектісі ретінде ЖБА ТДА бар балаларды туған әйелдер (негізгі топ, n - 386) және ТДА жоқ балаларды туған әйелдер (салыстыру тобы, n - 772) алынды. Жұмыс барысында 1158 әйелді анкеталау материалдары сарапталды. Бірінші анкетада демографиялық мәліметтер; репродуктивтік сала бойынша, өмірінің тұрмыстық және әлеуметтік жағдайлары, сонымен қатар зиянды әдеттері мен жүктіліктің ерте кезеңіндегі қауіпті әсерлер туралы мәліметтер берілген. Екінші анкетада периконцепциялық кезеңдегі әйелдердің тамақтану сипаты мен ерекшеліктері жазылған. Алынған мәліметтер бойынша, негізгі топ пен салыстырмалық топтағы аурушаңдық көрсеткішінің нақтылығы мына қауіпқатер факторлары үшін алынған: жүктілікке дейінгі әйелдерде болған жұқпалы аурулар (шанс қатынасы - 1,56; p = 0,05): вирусты гепатит А, салыстырмалы отит, бронхит, гайморит, тонзиллит, пиелонефрит, холецистит, цистит; кольпит аурулары; жүктілік кезеңіндегі ОРВИ (шанс қатынасы - 2,79; р = 0,0006). «Оқиға-бақылау» дизайнын ретроспективті зерттеу жүргізілді, зерттеу мақсаты БЖА ТДА бар балаларды туған әйелдердің периконцепциялық кезеңдегі тамақтануының микронутриенттік құрамын анықтау болды. Осы зерттеуге салыстырмалы анализ жүргізген кезде, маңызды антиоксиданттық факторлардың қатынасы өзгергені анықталды, яғни ЖБА ТДА бар балаларды туған әйелдердің периконцепциялық кезеңінде β –каротин деңгейі айтарлықтай төмендеп, ά – токоферол деңгейі жоғарылады. Байқалған бұзылыстар организмдегі антиоксиданттық баланстың бұзылуының қауіп факторы – селеннің жетіспеушілігімен сәйкес келеді. Әйел организмінің организмді нейрогуморалдық реттейтін маңызды факторлар - фолацин тобымен, В12 витаминімен және йодпен қамтамасыз етілуі өте төмен екендігі анықталған. Зерттеу нәтижелері ЖБА ТДА алдын алу шаралары кешенін жасау үшін негіз болып табылады, оның объектісі – эмбрионның нервтікэндокриндік жүйесі, жолдары – нутриенттік, әлеуметтік-тұрмыстық, медициналық-ақпараттық, уақыттары – преконцепциялық және ерте эмбриондық. 43 ZHOLDYBAEVA AISULU ALIEVNA "Becoming mediator phase of the nervous apparatus maxillofacial region in prenatal ontogenesis of man and laboratory animals" dissertation for the degree Doctor of medical sciences in the field 14.00.02 - Human Anatomy SUMMARY To determine the timing and features of the nervous apparatus of the maxillofacial region and the formation of its mediatory stage held neuromorphological and fluorescence-histochemical study. The materials were 144 human embryos at 17 - 23 stages of embryogenesis of Carnegie. Found that the most active formation of maxillofacial occurs in a period of 19 to 23 on the Carnegie stage. The activity of morphogenetic processes in this period increases and correlates with the germination process of its nervous elements. At stage 19 (≈ 8 weeks) to begin maxillofacial determined nerve fibers containing acetylcholine, 20 stages appear serotoninocytes, 22 kateholamincontaining cells. In locations mediatorspecific nerve endings there are areas of differentiation of mesenchyme. The highest content of serotonin receptors observed at 22 stages of development that preceded the formation of the secondary palate. The appearance of SIF-cells coincides with the acceleration of processes histogenesis and differentiation of cells of the mouth and nose. Patterns of morphological changes in the nerve apparatus of maxillofacial and parallel changes in developing tissues and organs-targets were studied in an experiment using three models of inhibition of transmitter (model deficiency of acetylcholine, noradrenaline and serotonin),. We prove that in premediator period (up to 8 weeks of embryogenesis) maxillofacial developing embryo is highly sensitive to the content of neurotransmitters in the blood of the mother. Neurotransmitter disregulation of the mother is accompanied by morphofunctional restructuring of the autonomic nervous system of the embryo, which leads to disruption of the formation mediator stage in maxillofacial. This process leads to a secondary lesion developing maxillofacial region, its degree depends on the time of impact and leads to the formation of CDA maxillofacial. The impact of the imbalance of neurotransmitters in premediator period leads to more substantial violations of the structures of the maxillofacial region than that of the same factors after the formation mediator phase VNS. The frequency of congenital malformations in the maxillofacial region in children in the Republic of Kazakhstan, which amounted to 8.7 cases per 1000 births, and has a general tendency to increase. The largest contribution to its structure makes bilateral cleft palate - 38,7 ± 1,75%. Value for WP: RGN: ROP among children of Kazakhstan was 1:1,4:1,6. Cleft lip and / or palate occupy a prominent place in the structure of all kinds of vices - 4,04%. A clinical study of 174 children with VRGN and 90 children without congenital anomalies. It was found that children with VRGN have low levels of 44 somatic health. Characteristic of this group are chronic respiratory diseases (81.03%) and ENT - Bodies (76.77%). Dental health status Leus in children with congenital cleft lip and / or palate was low compared with that of children without congenital abnormalities (35,4% 77,9% 0,12 and 0,02 respectively). Index KPU in children with VRGN was 13.9. The prevalence of periodontal diseases - 92,5%, oral mucosa -16.0%. A retrospective clinical-anamnestic study to determine the significance of medico-social risk factors for the formation of the CDF maxillofacial. The object of this study were women who give birth to children with maxillofacial CDF (core group, n - 386) and women who give birth to children without the CDF (the comparison group, n - 772). Total in the analyzed surveys of 1,158 women. The first questionnaire included demographic data, information on the reproductive sphere, domestic and social conditions of life, as well as the bad habits and the presence of other influences on the early stages of pregnancy. The second questionnaire elucidated the nature and characteristics of women in power perikontseptsionny period. According to information received, the accuracy differences in incidence rates in the main group and comparison group was obtained for the following risk factors: infectious diseases of women endured just before pregnancy (odds ratio 1,56; p = 0,05): viral hepatitis A, chronic otitis, bronchitis, sinusitis, tonsillitis, pyelonephritis, cholecystitis, cystitis, diseases colpitis; SARS endured during pregnancy (odds ratio - 2.79, p = 0.0006). A retrospective study design of “case-control”, whose goal was to determine the composition of the micronutrient nutrition of women who gave birth to the CDF in maxillofacial perikontseptsionny period. Comparative analysis of micronutrient status women indicates a change in the ratio ¬ Shih most important antioxidant factor that is reflected in a significant drop level ¬ Nha β-carotene and increase the level of ά - tocopherol in perikontseptsionny period among women who gave birth to a child with maxillofacial CDF. These violations are combined with selenium deficiency - a risk factor for disturbances of antioxidant balance of the body. Is set to low security status of the body core group of women of folacin, vitamin B12 and iodine - important factors of neurohumoral regulation of the body. The results in general were the basis of developing a set of prevention CDF maxillofacial, the object of which - the neuro-endocrine system of the embryo, approaches - nutrient, welfare, health information, as well as possible preconception and early embryo. 45
