1 Модуль №1 «Клиническая иммунология и аллергология

Модуль №1
«Клиническая иммунология и аллергология»
Методические рекомендации для проведения занятия со студентами
Практическое занятие №10
"Особенности иммунопатогенезе бронхиальной астмы, поллиноза,
аллергического ринита, крапивницы, инсектной аллергии.
Медикаментозная аллергия: імунопатогенез, клиника, диагностика,
лечение. Неотложные состояния в аллергологии" – 4 ч.
Актуальность
Бронхиальная астма (БА) – проблема мирового значения, находящееся в центре
внимания клиницистов разных специальностей. За последние годы во всем мире, в
том числе и Украине, наблюдается тенденция к росту заболеваемости БА детей,
смещение ее начала на более ранний возраст, ее тяжелее течение, при этом
распространенность заболевания не одинакова в разных популяциях и регионах
земного шара и зависит от интенсивности экспозиций аллергенов, загрязнения
окружающей среды, изменений пищевого рациона, иммунной реактивности и
генетических особенностей людей.
Учебные цели: o научить студентов распознавать основные симптомы и
синдромы при БА; o ознакомить студентов с методами обследования, применяемые
для диагностики БА, показаниями для их назначения, методике выполнения,
диагностической ценности каждого из них; o научить студентов самостоятельно
трактовать результаты проведенных обследований; o ознакомить студентов с
тактикой лечения БА.
Задачи для самостоятельной работы при подготовке к занятию: • анатомофизиологические особенности органов дыхания; • патологическая анатомия БА; •
фармакодинамика, побочные действия лекарств, которые применяют при лечении
БА.
Что должен знать студент: • классификация БА; • этиологические факторы БА;
• патогенез, варианты развития аллергической реакции при БА; • клинические
проявления (наиболее распространенные синдромы при БА); • осложнения БА
(астматический статус, эмфизема легких, перибронхиальных пневмосклероз,
дыхательная недостаточность); • методы диагностики БА; • подходы к лечению БА.
Что должен уметь студент: • находить клинические симптомы БА; • назначать
2
лабораторные и инструментальные методы обследований; • интерпретировать
данные рентгенологических обследований: рентгенографию органов грудной клетки
в
двух
проекциях,
спирографию,
пикфлоуметрию;
•
оценивать
данные
лабораторных исследований мокроты, крови (общий анализ крови, биохимические
показатели); • проводить дифференциальный диагноз; • назначать лечение,
проводить первичную и вторичную профилактику; • решать вопросы экспертизы
трудоспособности больных.
Перечень практических навыков, которые должен освоить студент: • уметь
определять
голосовое
дрожание,
бронхофонию;
•
уметь
проводить
топографическую и сравнительную перкуссию легких; • владеть методом
аускультации сердца и легких.
Содержание темы
БА – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое
вызвано значительным количеством клеток и медиаторов воспаления. Хроническое
воспаление
сочетается
с
гиперреактивностью
бронхов,
проявляющееся
рецидивирующими симптомами свистящего дыхания, удушья, скованности в
грудной клетке, кашля, особенно ночью и рано утром. Эти эпизоды обычно связаны
с распространенной, но вариабельной бронхообструкции, которая обратимая
спонтанно или под влиянием терапии.
Этиология
Выделяют следующие группы этиологических факторов БА: неинфекционные
(атопические)
медикаментозные,
аллергены
аллергены
(пыльцевые,
клещей,
производственные,
животных,
насекомых
пищевые,
другие);
инфекционные аллергены (вирусы, микоплазма, бактерии, грибы, нейсерии);
механические и химические воздействия (пары кислот, щелочей, неорганическая
пыль); физические и метеорологические факторы (изменение температуры и
влажности воздуха, колебания атмосферного давления, магнитного поля земли);
интенсивные физические нагрузки; нервно-психические воздействия.
Иммунопатогенез
3
У больного БА развивается сенсибилизация организма, которая лежит в основе
аллергического повреждения тканей бронхиального дерева. В большинстве случаев
важную роль играют аллергические реакции I-типа (немедленная, анафилаксия),
связанные с реагиновых антителами, которые относят к классу IgE. Они
фиксируются на тучных клетках. При попадании с воздухом в бронхи аллергенов,
они соединяются с фиксированными на тучных клетках реагиновых антителами,
вызывая высвобождение биологически активных веществ – гистамина, медленнореагирующей субстанции анафлаксии, серотонина, лейкотриенов LTА4, LTD4,
LTB4, LTC4. Под влиянием медиаторов развивающихся гиперреактивность
бронхов, что проявляется бронхоспазмом, отеком слизистой оболочки бронхов,
гиперкринией и дискринией. Существенные изменения при БА проходят в
вегетативных нервных путях: нарушается соотношение между симпатичным и
парасимпатических ее отделами в сторону преобладания влияния последнего.
Уменьшается число (β2-адренорецепторов и повышается тонус блуждающего нерва,
а в результате этого снижается порог чувствительности ветвей блуждающего нерва,
расположенных в подслизистом слое и крупных бронхах, поэтому воздействие на
дыхательные пути различных факторов внешней среды (холод, резкие запахи,
запыленность) вызывает их раздражения и развивается бронхоспазм.
Нарушается соотношение между циклическими нуклеотидами: уменьшается
содержание
циклического
аденозинмонофосфата
(цАМФ)
и
повышается
концентрация циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ).
В патогенезе бронхоспазма у больных БА имеют значение нарушения в
соотношении
различных
простагландинов
класса
классов
А,
простагландинов
которые
дают
преобладает
синтез
бронхоконстрикторний
эффект
-
(аспириновая астма). У больных БА, кроме того развивается недостаточность
глюкокортикоидной функции надпочечников, вторичный гиперальдостеронизм.
Важное значение в формировании бронхоспазма у больных БА предоставляют
нарушением метаболизма внутриклеточного Са2+. Высокое содержание ионов Са2+
в гладкомьязевих клетках бронхов повышает их готовность к констрикции.
Клиника
4
Клинические симптомы БА (эпизодическая одышка с затруднением выдоха;
кашель, больше ночью и при физической нагрузке; эпизодические свистящие хрипы
в легких; повторная скованность грудной клетки). Проявления симптомов в
основном усиливаются ночью и в ранние утренние часы и пробуждают больного;
возникают или ухудшаются при: физической нагрузке; вирусной инфекции;
воздействии аллергенов; курении; перепаде внешней температуры; сильных
эмоциях (плача, смеха); действия химических аэрозолей; приеме некоторых
лекарств
(нестероидные
противовоспалительные
препараты,
β-блокаторы).
Характерна суточная и сезонная вариабельность симптомов. В развитии приступа
БА различают три периода – предвестников, разгара (удушья), обратного развития.
Период предвестников характеризуется появлением за несколько минут, часов
иногда дней до приступа ряда симптомов: вазомоторных реакций со стороны
слизистых оболочек носа, что проявляется чиханием, зудом глаз и кожи,
чрезмерным диурезом, нередко изменением настроения (раздражительность,
депрессия, плохие предчувствия. Период разгара (удушья) имеет следующую
симптоматику: появляется ощущение нехватки воздуха, сдавливания в груди,
выраженная експираторна духота. Вдох становится коротким, выдох медленный, в
2-4 раза длиннее вдоха, сопровождается громкими, продолжительными свистящими
хрипами, которые слышны на расстоянии. Больной занимает вынужденное
положение, сидит, наклонившись вниз, опираясь локтем на колени, край стола,
кровати. Речь почти невозможна, больной беспокойный, напуган. Лицо бледное с
синюшным оттенком, покрыто холодным потом. Крылья носа раздуваются на
вдохе. Грудная клетка в положении максимального вдоха, в дыхании принимают
участие мышцы плечевого пояса, спины, брюшной стенки, межреберные мышцы и
надключичные ямки втягиваются при вдохе. Шейные вены набухшие. Во время
приступа наблюдаются кашель с вязкой, густой мокротой, что трудно выделяется.
После отхождения мокроты дыхание становится более легким. Над легкими
перкуторно звук с тимпанический оттенком, нижние границы легких опущены,
подвижность легочных краев ограничена, на фоне ослабленного дыхания слышно
много сухих свистящих хрипов. Пульс учащенный, слабого наполнения, тоны
5
сердца приглушены. Период обратного развития приступа – разный по
продолжительности. У одних больных он заканчивается быстро и без осложнений, у
других длится несколько часов или дней. После приступа больные испытывают
слабость, слабости. Наиболее тяжелая форма обострения БА – развитие
астматического состояния. Он характеризуется стойкой и длительной бронхиальной
обструкцией,
которая
сопровождается
нарастающей
дыхательной
недостаточностью, нарушением дренажной функции бронхов и формированием
резистентности к симпатомиметиков. Причиной астматического состояния может
быть: передозировка симпатомиметиков; быстрая отмена или снижение дозы ГКС;
нового контакта с массивной дозой аллергена; чрезмерное употребление
снотворных и седативных средств.
Дифференциальная диагностика БА проводится с двумя группами заболеваний:
а)
заболеваниями,
которые
проявляются
(бронхообструктивным)
синдромом
неаллергический
обструктивным
бронхитом,
поражением
бронхоспастическим
природы;
сердца
с
хроническим
левожелудочковой
недостаточностью, нарушением дыхания, механической закупоркой верхних
дыхательных
путей;
б)
болезнями
аллергической
природы
(поллинозами,
аспергиллез). Связь приступа удушья с психоэмоциональным фактором, и
отсутствие каких-либо патологических признаков при физическом обследовании
указывают на психогенную природу приступа. Осложнения: астматический статус;
эмфизема легких; перибронхиальных пневмосклероз; легочная недостаточность.
Примеры формулировки диагноза
1.Бронхиальна
астма,
степень
I,
интермиттирующее
течение,
легкое
обострение. ЛН0.
2.Бронхиальна астма, степень II, легкий персистирующие течение, среднетяжелое обострение. ЛН-ІІ.
3.Бронхиальна астма, степень III, средне-тяжелое персистирующий течение,
средне-тяжелое обострение. Перибронхиальных пневмосклероз, эмфизема легких,
ЛН II.
6
4.Бронхиальная астма, IV стадия, тяжелое персистирующее течение, тяжелое
обострение. Перибронхиальный пневмосклероз, эмфизема легких, ЛН II-III.
Фармакотерапия больных БА. Медикаментозную терапию больных БА
проводят
с
использованием
различных
путей
введения
препаратов
-
ингаляционного, перорального и парентерального. Наибольшее преимущество
имеет
ингаляционный
путь,
обеспечивает
выраженное
местное
действие
лекарственных средств в легких, не влечет их нежелательной системного действия,
дает возможность ускорить положительный эффект лечения за счет меньших доз
лекарств.
Контролирующие медикаменты. Используются ежедневно, базисно, на
долговременной основе, для достижения и поддержания контроля персистирующей
БА. Включают ингаляционные ГКС (далее – иГКС) (первый выбор), системные
ГКС, кромоны, модификаторы лейкотриенов, бронхолитиков пролонгированного
действия (ингаляционные β2-агонисты пролонгированного действия, пероральные
β2-агонисты пролонгированного действия, Ксантины пролонгированного действия)
и системную стероид-спарринг терапию. ГКС системного действия (перорально)
могут назначаться в качестве базисной контролирующей терапии у некоторых
больных тяжелой БА, однако их использование должно быть ограниченным,
невзирая на риск развития значительных побочных эффектов такой терапии.
Долговременную терапию пероральными ГКС следует назначать только в том
случае, когда оказываются неэффективными другие методы лечения БА, в том
числе ингаляционные стероиды в высоких дозах в сочетании с бронхолитиками
пролонгированного действия и продолжать только тогда, когда удается уменьшить
клиническую симптоматику, степень обструкции и частоту возникновения тяжелых
обострений заболевания. Рекомендуют использовать препараты короткого действия
(преднизолон, метилпреднизолон), суточно поддерживающую дозу принимать
утром и, если возможно, перейти на интермиттирующей способ лечения.
Желательно использование минимальных эффективных доз системных ГКС, а при
возможности рекомендуется уменьшить их дозу или полностью прекратить их
7
прием, перейдя на высокие дозы иГКС (2000 мкг/сут), комбинацию последних и
пролонгированного действия бронхолитиков.
Кромоны могут применяться в качестве контролирующей терапии при легкой
персистирующий БА, хотя эффект их значительно меньше чем при применении
ингаляционных ГКС. Ксантины имеют относительно низкий бронхолитический
эффект и риск побочного действия при применении в высоких дозах и некоторое
противовоспалительное действие при назначении низких доз в длительной терапии
БА. β2-агонисты пролонгированного действия (сальметерол, формотерола фумарат)
влекут долговременный (в течение более 12 часов) бронхолитический эффект и
некоторое противовоспалительное действие. Назначаются дополнительно (взамен
повышение дозы иГКС), когда предварительно проведена базисная терапия
стандартными дозами иГКС для достижения контроля над заболеванием.
Применение
фиксированных
комбинаций
(флютиказону
пропионат
+
сальметерол, или будесонид + формотерола фумарат) делает возможным
достижение высокого уровня контроля заболевания у большинства больных
средней тяжести, тяжелой персистирующей БА. Фиксированная комбинация
будесонид + формотерола фумарат, благодаря быстрому началу действия (начало
действия формотерола - через 1-3 минуты после ингаляции), может применяться
также "по потребности". Симптоматическая терапия: препараты "скорой помощи"
применяют для снятия бронхоспазма и других симптомов БА: прежде β 2-агонисты
короткого
действия
дополнительно
(сальбутамола
холинолитики
сульфат,
короткого
фенотерола
действия
гидробромид);
(ипратропия
бромид);
комбинированные препараты – β2-агонисты короткого действия + холинолитики
короткого действия (фенотерола гидробромид + ипратропия бромид, сальбутамола
сульфат + ипратропия бромид).
Поллиноз – аллергическое заболевание, вызванное пыльцой растений;
клинически проявляется риноконьюктивальним синдромом (насморк, кашель, зуд
глаз, слезотечение), иногда сопровождается развитием БА и других симптомов.
Является
одним
Иммунопатогенез
из
самых
поллиноза
распространенных
основывается
на
аллергических
заболеваний.
аллергических
реакциях
8
немедленного типа. Пыльца растений, на который реагирует больной, является для
него аллергеном. После попадания аллергена на слизистую оболочку того или иного
органа (носа, глаз, бронхов и т.д.) у больных, страдающих поллинозом, начинают
вырабатываться антитела – IgE. Они, соединяясь с аллергенами (пыльцой растений)
в случае повторного их попадания, вызывают IgE-зависимую активацию тканевых
базофилов с высвобождением из поврежденных клеток ряда биологически активных
веществ: гистамина, лейкотриенов, простагландинов (PgD2), фактора активации
тромбоцитов, брадикинина. Возникает аллергическое воспаление, в котором
участвуют в основном CD4+ - Т-лимфоциты, эозинофилы, базофилы и нейтрофилы.
Важную роль в развитии поллиноза играет гистамин. В результате аллергического
воспаления
происходит
повышение
секреции
слизи,
угнетается
функция
мерцательного эпителия дыхательных путей. Влияние гистамина на кровеносные
сосуды приводит к их расширению, в результате чего снижается кровяное давление.
Расширение артериол головного мозга приводит к повышению давления
спинномозговой
жидкости
и
появлении
головной
боли.
При
повышении
концентрации гистамина крови на коже может появиться кропивница, повышаться
температура тела, возможно затруднение дыхания вследствие отека слизистой
оболочки дыхательных путей и спазм гладких мышц. Также отмечают тахикардию,
повышение слюноотделение. Таким неспецифическим действием гистамина
объясняют значительную часть симптомов поллиноза.
Аллергический ринит – воспаление слизистой оболочки полости носа,
сопровождающийся следующими симптомами: заложенность носа, ринорея,
чихание и зуд. Иммунопатогенез аллергического ринита основывается на реакциях
гиперчувствительности немедленного типа по Джелло и Кумбс, реализованных, как
известно IgE. В период иммунологической стадии под воздействием аллергена,
попавший в организм, происходит выработка специфического IgE. Он фиксируется
на тканевых базофилов, которые локализуются в слизистые в оболочке носа. В
дальнейшем, в случае повторного попадания аллергена, наступает его связывания с
IgE, фиксированными на тканевых базофилов, и развивается их дегрануляции с
высвобождением
гистамина,
лейкотриенов,
простагландинов
.
Медиаторы,
9
выделившиеся, способствуют развитию симптомов острого ринита: чихание, зуд,
ринорея, заложенность носа. Кроме того, аллерген, попавший в организм,
активирует Th2, продуцирующие серию цитокинов: IL-3-5 под их влиянием
наступает активация эозинофилов,
инфильтрует слизистую оболочку носа,
выделяют целую серию собственных провоспалительных медиаторов и приводят к
развитию и персистенции симптомов хронического ринита: заложенность носа,
деструкции
эпителия,
гиперреактивности,
потери
обладает
сенсорной
повышенной
чувствительности,
ответом
на
развитии
неспецифические
раздражители, например, табачный дым, различные запахи, и т.п.
Крапивница – распространенное заболевание, характеризующееся появлением
на коже довольно четко ограниченных, интенсивно зудящих папул или волдырей
красного или бледно-розового цвета с наличием по краям эритемы, исчезающих в
случае нажима; диаметр их – от нескольких миллиметров до десятков сантиметров.
Высыпания возникают довольно быстро и могут привести к формированию
гигантской крапивницы. Обратное развитие острой крапивницы длится несколько
часов, тогда как хроническая крапивница может персистировать 24 часа.
Основную роль в патогенезе крапивницы играют медиаторы, выделяющиеся
при дегрануляции тканевых базофилов и базофилов крови. Под их влиянием
расширяются
сосуды,
наступает
вазодилатация,
повышается
сосудистая
проницаемость и развивается зуд. Описано огромное количество причин, способных
вызывать дегрануляцию тканевых базофилов. Наиболее изучен механизм IgEопосредованной дегрануляции тканевых базофилов. В этом случае аллерген,
попавший в организм, связывается со специфическим IgE, имеющимся на
поверхности тканевых базофилов, и запускает механизм дегрануляции. Крапивницу,
которая развилась в таких случаях, называют действительно аллергической. В
основе действительно аллергической крапивницы лежат аллергические реакции не
только I типа, но и II, III, IV типов согласно классификации Джелли и Кумбса.
Что касается других факторов, под воздействием которых происходит
дегрануляции, то все они или действуют прямо на тканевые базофилы или
10
предварительно активируют комплемент или калликреин-кининовой систему.
Крапивница развивающихся в таких случаях, называют псевдоаллергической.
Инсектная аллергия (лат. insectum – насекомое) – аллергические реакции,
возникающие при контакте с насекомыми в связи с сенсибилизацией к продуктам
жизнедеятельности. Аллергены попадают в организм с ядом при укусах
перепончатокрылых (пчелами, осами, шмелями, шершнями); со слюной при укусах
(комарами, мошками, москитами, блохами); ингаляционным и контактным путями с
чешуйками или пылью от тел насекомых. Частота инсектной аллергии значительно
выше в группах населения, связанных профессионально с насекомыми (пчеловоды,
работники шовкопереробнои промышленности, етмологичние лаборатории). По
частоте случаев и тяжести клинических проявлений первое место среди инсектной
аллергии занимает аллергия на укусы перепончатокрылых. Развития инсектной
аллергии предшествует период сенсибилизации – время необходимо для появления
специфических антител и (или) сенсибилизация лимфоцитов. Поэтому инсектная
аллергия не возникает на первой в жизни укус, без предшествовавшего контакта с
ядом пчелы или осы. Так, бронхиальная астма пчеловодов чаще развивается в
течение года с начала работы с пчелами. Сенсибилизация становится предпосылкой
к аллергическим заболеваниям. При имеющейся аллергии к насекомым каждая
последовательная реакция протекает тяжелее предыдущей. Основу механизма
аллергических реакций на укусы составляет реагиновых тип. Сенсибилизация
вызвана наличием в сыворотке крови больных специфических к яду антител класса
IgE.
Медикаментозная аллергия. Проблема возникновения побочных реакций, в
частности, аллергического происхождения, при применении диагностических и
лечебных средств является весьма актуальной. Согласно литературных данных они
встречаются у 10-20% населения, в 3% случаев является причиной для обращения к
врачам, в 5% - являются причиной госпитализации, в 3% - поводом к интенсивной
терапии, в 12% - ведут к существенно более длительного пребывания в стационаре,
в 1% является причиной летальности (по этому показателю занимают 5 место после
сердечно-сосудистых, онкологических, легочных заболеваний и травм). Подобная
11
ситуация, очевидно, имеет место и в Украине, где, по данным отечественных
исследователей (официальной статистики на этот счет нет), частота лекарственной
аллергии среди населения колеблется между 1-2%, что, теоретически, может
приводить
от
100
до
2000
смертных
случаев
от
медикаментозного
анафилактического шока ежегодно. По данным фармакологического надзора в
Украине в 2005 году от побочного лекарственных средств с высокой степенью
вероятности умерло 40 человек. Среди этих случаев преобладала именно
медикаментозная аллергия.
Механизмы
лекарственной
аллергии.
Подавляющее
большинство
лекарственных средств представляет собой неполноценные аллергены – гаптены.
Только соединяясь в организме с белками плазмы крови они получают свойства
полноценного аллергена. Против такого конъюгированного аллергена в организме
происходит наработка антител – сенсибилизация и, как и в отношении других
аллергенов, при повторном поступлении лекарственных средств в организм
проходит известный каскадный процесс: взаимодействие аллергена с антителами
или
сенсибилизированными
лимфоцитами
–
выделение
медиаторов
–
патофизиологические реакция – клинические проявления.
Необходимо, однако, иметь в виду одно важное дополнение: всякий
лекарственных препарат проходит в организме многочисленные преобразования,
метаболизируется и только определенный метаболит является конечным. Это, в
определенной степени, объясняет сложность идентификации медикаментозных
аллергенов.
По мнению Р.М.Хаитов (2003), если в результате биотрансформации
лекарственного средства образуется вещество, которое способно сочетаться с
белками плазмы или другой молекулой-носителем, то при этом создается
предпосылка для сенсибилизации. Такие метаболические изменения являются более
важными для развития лекарственной аллергии, чем первичная структура
лекарственного средства. Сенсибилизирующими свойствами могут обладать те
препараты или их метаболиты, что своими боковыми цепями способны вступать в
химическую реакцию с белками. С макромолекулами может связываться большое
12
количество гаптенних групп. В этих случаях иммунная система реагирует на
комплекс, образовавшийся и ставший чужеродным, развитием аллергической
реакции. В тех случаях, когда ЛС образуют слабые связи с белками, а иммунные
комплексы, которые возникли, разрушаются при обработке аллергена в макрофази,
сенсибилизация не возникает.
Наряду с реактогеннистю гаптены имеет значение и способность белков
организма к конъюгации. Такое свойство является более присущей белкамэкссудатом при воспалительных реакциях.
Медикаментозная аллергия может иметь ход за любым из 4-ох типов
иммунологических реакций при PGHGell и PRACoombs (1964), в связи с чем могут
варьировать ее клинические проявления. Часто у больных медикаментозную
аллергию
наблюдается
сочетание
нескольких
типов
медикаментозных
аллергических реакций, одна из которых преобладает. Нередко, побочных реакциях
на лекарственные средства могут иметь смешанный, токсико-аллергический
характер.
Основными клиническими проявлениями анафилактического шока являются:
нарушения гемодинамики; нарушения дыхания (одышка, бронхоспазм, удушье);
нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, понос);
кожные высыпания (крапивница, другие экзантемы, отек Квинке).
Шок иногда может быть весьма тяжолим с психопатологическими состояниями
(зомлиння,
потеря
обусловлены
сознания
выделением
и
т.д.),
медиаторов
анафилактические
аллергии
без
реакции,
которые
предварительной
иммунологической реакции - за счет избыточного приема определенной пищи,
продуктов с высоким содержанием гистамина. Очень редко имитировать шок могут
различные комы, резкое охлаждение при холодовой крапивнице, аспирация,
инфаркт,
эмболии,
спонтанный
пневмоторакс,
ортостатический
коллапс,
гипервентиляцийний синдром.
Диагностика. Нозологическая и этиологическая диагностика лекарственной
аллергии в наиболее типичных случаях, когда больной принимает несколько
лекарственных
средств,
представляет
значительные
трудности.
Частота
13
диагностических ошибок достигает 30-50%, что связано с полиморфизмом
клинической картины медикаментозной аллергии, неправильной оценкой анамнеза,
ошибками в интерпретации клинических и лабораторных данных, трудностями в
идентификации лекарственного аллергена.
Клинико-анамнестические диагностика. Должна применяться везде, где
проводится назначения лекарственных средств. На основании сбора анамнеза
выделяются следующие контингенты (с повышенной вероятностью возникновения
аллергических реакций на лекарственные средства). К ним относятся: больные с
побочными реакциями на лекарственные средства в прошлом, которые проявлялись
вышеприведенными
проявлениями
лекарственной
аллергии,
больные
с
аллергическими заболеваниями немедикаментозного генеза (бронхиальная астма,
аллергический ринит, крапивница, дерматиты, инсектная аллергия и т.д.);
категории, имеющие (или имели) постоянный профессиональный контакт с
лекарственными препаратами; медицинские, фармацевты, сотрудники химических
предприятий и т.д.; больные с аутоиммунные заболевания, а также те, кто часто и
длительно принимает лекарственные средства. Методика скрининговой кожной
диагностики с лекарственными
средствами
Кожные пробы
с растворами
лекарственных средств во всем мире продолжают оставаться наиболее популярным
методом диагностики медикаментозной аллергии. С тех пор очень многие ученые
отмечали многочисленные недостатки этого метода, однако он продолжал
существовать. Наиболее часто для этого используются скарификационная и
внутрикожные пробы. Растворителем лекарств зачастую является физиологический
раствор с неизвестными свойствами, не проводятся контрольные тестирования и т.д.
Ниже мы приводим перечень недостатков рутинного кожного тестирования с
лекарственными препаратами:
1.Подавляющие большинство лекарственных средств являются гаптен –
неполноценными аллергенами. Полноценность как аллерген они приобретают
только при связывании с альбуминами сыворотки крови. В связи с этим воссоздать
на коже иммунологическую реакцию, адекватную той, что происходит в организме
больного медикаментозную аллергию, не всегда удается.
14
2.Практично все препараты в организме проходят ряд преобразований (для
пенициллина известно до 100 метаболитов). Сенсибилизация возникает чаще
именно к метаболитам лекарственных средств, поэтому на начальную форму этого
средства (а именно с таким раствором проводится тестирование) аллергии может не
быть.
3.Растворение
лекарственных
средств
в
медицинских
учреждениях
осуществляется, как правило, стандартизированный растворами, (за счет щелочной
или кислой реакции раствора) часто приводит к ложноположительных результатов.
4.Кожние тесты, которые применяются с целью диагностики, лекарственной
аллергии имеют существенные недостатки: скарификацийний тест не дает
возможности учета количества аллергена, введенного в кожу, поскольку глубину и
длину скарификаций трудно унифицировать. Ошибки при оценке теста могут также
быть связанными с повреждением капилляров кожи, ее раздражением, в связи с чем
этот тест дает немалое количество ложнопозитивних реакций. Внутрикожных тест
является малоспецифичним и относительно опасным (описаны смертельные случаи
при его проведении.
5.В отличие от существующей в аллергологии доктрины, не проводится
отрицательный и положительный контроль (с растворителем и раствором
гистамина, соответственно). Это не позволяет проявить повышенную реактивность
или, наоборот, ареактивнисть кожи, то есть, делает недостоверными результаты
кожного тестирования.
6.Не всегда есть понимание того, что постановка кожных проб с ЛС возможна
только при IgE-зависимых аллергических реакциях (при 4 типе аллергических
реакций по классификации Джелли и Кумбса возможна постановка пластирних
проб).
Принципы лечения лекарственной аллергии. Следует понимать, что любые,
даже незначительные проявления лекарственной аллергии, следует рассматривать
как потенциально опасные для жизни больного. Поэтому ликвидации этих
проявлений
следует
уделить
должное
внимание,
поскольку
проявления
15
лекарственной аллергии имеют склонность к прогрессированию, генерализации.
Схематично принципы лечения лекарственной аллергии имеют такие этапа.
Элиминация аллергенов. Если больному, у которого возникли явления
медикаментозной аллергии, проводилось лечение несколькими препаратами,
отменяются все (исключая жизненно необходимы, если нет убеждения, что они
являются аллергенами. После этого, путем клинико-анамнестического анализа,
проведение лабораторных тестов и назначения наименее вероятных в плане
аллергии лекарственных средств (начиная с 1/20 обычной дозы и постепенно ее
наращивая), восстанавливают лечения, заменяя лекарственное средство-аллерген
принципиально иным препаратом.
Лечение лекарственной аллергии с клиническими проявлениями аллергических
реакций I типа (анафилактический шок, явления аллергического ринита, удушья,
крапивницы) проводится согласно протоколов оказания помощи при этих
заболеваниях (приказ МОЗ Украины № 432 от 03.07.2006 года).
Лечение лекарственной аллергии с клиническими проявлениями аллергических
реакций II типа, протекают, преимущественно, в виде гемопатий (гемолитическая
анемия, лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, панцитопения), должен
проводиться после консультации врача-гематолога, согласно протоколов лечения
этих заболеваний (введение системных ГКС т.п.).
Лечение лекарственной аллергии с клиническими проявлениями аллергических
реакций III типа (сывороточная болезнь, экзема, впечатления иммунными
комплексами
внутренних
органов,
экзогенный
аллергический
альвеолит,
артюсоподобные реакции, анемия, агранулоцитоз, васкулит), проводится согласно
протоколов лечения этих заболеваний, с введением системных ГКС, ингибиторов
протеаз , при необходимости – плазмофорез т.д.
Лечение МА с клиническими проявлениями аллергических реакций 4 типа
(контактный дерматит, фото-аллергический дерматит, еритемно-везикулярное
дерматиты, геморрагический васкулит) необходимо рекомендации дерматолога и
лечение, в основном, с помощью топических ГКС, наносимые в виде мазей, гелей.
16
Неотложные состояния в аллергологии. Острая токсико-аллергическая
реакция на медикаменты – это системная реакция организма, которая возникает в
ответ на введение терапевтической дозы медикамента, и которая имеет в своей
основе как иммунные так и неиммунные механизмы развития, с клинической
картиной аллергической крапивницы, буллезной, небульознои, другой или
неуточненным многоморфной эритемы, токсического эпидермального некролиза
(синдром Лайелла). Основным патогенетическим механизмом реакции является
развитие неспецифического генерализованного васкулита (от серозного до
некротического), который обусловливает IV степени тяжести течения заболевания.
Анафилактический шок – системная генерализованная реакция немедленного
типа на повторное введение аллергена в связи с массивным IgE-опосредованным
выделением медиаторов и сопровождается нарушением гемодинамики, что
приводит к недостаточности кровообращения и гипоксии всех важных для жизни
органов.
Лечение.
Лечебно-профилактическая
помощь
осуществляется
в
специализированных заведениях – кожно-венерологических диспансерах (районных
и
межрайонных,
городских,
областных
диспансерах,
клиниках
научно-
исследовательских институтов и высших учебных заведений, а также в клиниках
скорой
неотложной
медицинской
помощи
в
амбулаторно-поликлинических
учреждениях, имеют кожно-венерологические кабинеты. Профиль отделения –
дерматологический, реанимационный. Профиль специалиста - дерматовенеролог,
анестезиолог и врач интенсивной терапии.
Лечебные меры: прекратить воздействие этиологических факторов
–
аллергенов и удалить из организма остатки этих аллергенов; наложить, по
возможности, жгут выше места введения медикамента или обколоть место введения
препарата 0,1% раствором адреналина или норадреналина в дозе 0,3-0,5 мл с 4-5 мл
физиологического
раствора;
провести
венепункцию/венесекцию
и
начать
внутривенное введение препаратов: в/в капельно: дофамин с постепенным
снижением,
продолжительность
введения
определяется
гемодинамическими
показателями; глюкокортикостероидные препараты (гидрокортизон, преднизолон,
17
дексаметазон); антигистаминные препараты (клемастин) при систолическом
артериальном давлении выше 90 мм рт.ст.; плазмозамещающие препараты в/в
крапельно или струйно; аминофиллин (эуфиллин) 2,0% раствора в/в на
физиологическом растворе – при возникновении бронхообструктивного синдрома;
ввести прессорные амины (0,1% раствор адреналина подкожно с интервалами 5-10
мин); оксигенация; коррекция кислотно-щелочного состояния; терапия острой
дыхательной недостаточности, перевод на искусственную вентиляцию легких и
транспортировка больного в реанимацию; симптоматическая терапия. При
неэффективности терапии продолжить лечение в отделении реанимации и
интенсивной терапии.
Астматический статус
Стадия I подобная затяжного приступа удушья, но у больного формируется
рефрактерность к симпатомиметикам, нарушается дренажная функция бронхов
(перестает отходить мокрота, приступ удушья не удается ликвидировать в течение 2
часов и более. Газовый состав крови меняется незначительно: отмечается умеренная
гипоксия (РаО2 – 70-80 мм рт.ст.) и гиперкапния (РаСО2 – 45-50 мм рт.ст.) или,
наоборот в связи с гипервентиляцию – гипоксия (РаСО2 менее 35 мм рт.ст.) и
дыхательный ацидоз.
Стадия II астматического состояния характеризуется нарушением дренажной
функции бронхов, просвет их забито густой слизью, формируется синдром "немого
легкого". Газовый состав крови резко нарушен: артериальная гипоксемия (РаО2 50 60 мм рт.ст.) и (РаСО2 60-80 мм рт.ст.) в основном за реакцией смешанного ацидоза.
Состояние больного: тяжелый, сознание приостановлено, цианоз, тахикардия
120/хв, АД имеет тенденцию к повышению.
Стадия III. Характеризуется различными нарушениями ЦНС с развитием
картины гиперкапнии и гиперкапничнои запятой (РаСО2 более 90 мм рт.ст., РаО2
менее 40 мм рт.ст.).
Принципы
и
методы
лечения.
Основными
астматического статуса являются:
Проведение массивной терапии бронходилататорами.
принципами
терапии
18
Немедленное введение ГК.
Быстрое проведение лечебных мероприятий.
Коррекция вторичных нарушений газообмена, кислотно-щелочного баланса,
гемодинамики и др.
Клинические задачи для самоподготовки (тема – №10)
1. Больной К., 22 года, поступила в больницу с жалобами на приступы удушья
до 3-4 раз в сутки, кашель с выделением густого прозрачной мокроты, одышку. При
осмотре: цианоз губ, грудная клетка бочкообразной формы, набухшие шейные
вены, тахикардия (110/мин.). Тоны сердца ослаблены. Перкуторно: над легкими
коробочный звук. Дыхание ослаблено, выдох продлен. С обеих сторон масса сухих
свистящих хрипов. Какой диагноз можно поставить?
А.Сердечная астма.
В.Спонтанный пневмоторакс.
С.Хронические обструктивные заболевания легких.
Д.Истерическая астма.
Е.Бронхиальная астма.
2. Мужчина 49 лет, 15 лет болеет бронхиальной астмой, жалуется на приступы
удушья и одышки, которые длятся более суток. Ингаляции вольмаксу облегчения не
приносят, наоборот при использовании этого средства состояние больного
ухудшается. Объективно: вены шеи набухшие, диффузный цианоз. Пульс – 100/хв,
АД – 130/90 мм.рт.ст., ЧД – 24/хв. Тоны сердца: аритмичным, акцент II тона над
а.pulmonalis. Над легкими – масса сухих свистящих хрипов. Какой ведущий
механизм приступа удушья у данного больного?
А.Нервно-психическое.
В.Инфекционно-зависимый.
С.Адренергических дисбаланс.
Д.Смешанный.
Е.Холинергический.
3.Больную 32 лет, в течение месяца беспокоит кашель, повышение температуры
до 38,0 градусов. В анамнезе – аскаридоз. На Rtg-грамме обнаружено гомогенный
19
отдельный инфильтрат без четких контуров. В анализе крови: эозинофилы до
55%. Какой наиболее вероятный диагноз?
А.Туберкулез легких.
В.Эозинофильный инфильтрат (синдром Леффлера).
С.Хронический бронхит, обострение.
Д.Очаговая пневмония.
Е.Опухоль легких.
4.Больной 52 років отмечает кашель с выделением слизистого мокроты в
осенне-зимний период в течение 5 лет. При рентгенологическом обследовании
органов грудной клетки патологии не выявлено. Среди этиологических факторов
возникновения и развития данного заболевания первое место по значению отводят:
А.Ингаляций табачного дыма.
В.Вирусными инфекциями.
С.Бактериальные инфекции.
Д.Летучим поллютантов промышленного характера.
Е.Врожденном дефицита α1-антитрипсина.
5.Укажите критерии эффективности вторичной профилактики пневмофиброза,
эмфиземы, прогрессированной дыхательной недостаточности с оценкой – стойкая
ремиссия?
А.Отказ от курения.
В.Занятия ЛФК.
ССтабилизация.
Д.Отсутствие перевода на группу инвалидности.
Е.По результатам отдельных наблюдений, когда есть не менее 6-12 месяцев
стабилизации процесса, отсутствие периодов временной нетрудоспособности или
перевода на группу инвалидности.
6.Девушка 23 лет, которая болеет БА, приступы которой приобретаются βадреномиметиков,
внезапно
ощутила
нехватку
воздуха,
температура
тела
повысилась до 39С, появился кашель с вязкой темной мокротой. Объективно: сухие
20
хрипы, в верхней части правого легкого – мелко-пузырьковые влажные хрипы.
Какое из приведенных исследований поможет установить окончательный диагноз?
А.Клинический анализ крови.
В.Анализ мокроты.
С.Исследование функции внешнего дыхания.
Д.Рентгенография ОГК.
Е.Бронхография.
7.Женщина 23 років жалуется на острую боль в левой половине грудной
клетки, одышку, которая усиливается при любых движениях. Болеет бронхиальной
астмой, вышеуказанные жалобы возникли во время приступа удушья, которая
сопровождалась длительным кашлем. При обследовании умеренный цианоз лица,
левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно: слева
тимпанит, ослабленное дыхание. ЧД – 26/хв. Тоны сердца ослаблены. ЧСС – 96/хв.
Какое обследование наиболее информативно?
А.УЗИ обследования.
В.Рентгенография органов грудной клетки.
С.ЭКГ обследование.
Д.Томография органов грудной клетки.
Е.Компьютерная томография.
8.Учитель 34 лет с 14-лет отмечает одышку, интенсивность которой нарастает;
присоединился сухой кашель. В детстве частые ОРВИ. У отца и тети также
отмечаются одышка, кашель. Не курит. Объективно: дыхание "шумное" 28/мин.
Грудная клетка емфизематозна, коробочный перкуторный звук. Дыхание и тоны
сердца ослаблены. Rtg-графия: увеличена прозрачность легочных полей, диафрагма
расположена низко. ЖЕЛ - 54%; ОФВ1/ФЖЕЛ – 50%. В развитии заболевания
ведущую роль играет:
А.Дефицит α1-антитрипсина.
В.Инфекция бронхолегочной системы.
С.Профессиональные вредности.
Д.Кардиогенные пневмопатии.
21
Е.Аутоиммунные повреждения стенок альвеол.
9.Распространенность аллергического ринита в развитых странах:
А.Менее 10%.
В.Более 10%.
С.10-20%.
Д.15-20%.
Е.20-30%.
10.В стандартах лечения круглогодичного аллергического ринита тяжелого
течения не назначают следующие препараты:
А.Назонекс.
В.Беконазе.
С.Кларитин.
Д.Кромогексал.
Е.Фликсотид.
Материалы, необходимые для самоподготовки. 1.Лекции профессора.
2."Клиническая
иммунология
и
аллергология.
Учебник
под
ред.
проф.
Г.М.Дранника. – К.: Здоровье, 2006. – 888 с.
3.Дранник Г.Н. "Клиническая иммунология и аллергология. Пособие для студентов,
врачей-интернов, иммунологов, аллергологов, врачей лечебного профиля всех
специальностей. – 3 издание доп. – Киев. – ООО "ПОЛИГРАФПЛЮС". – 2006. –
482 с.
4.Казмирчук В.Е., Ковальчук Л.В. Клиническая иммунология и аллергология. – Г.
Винница: НОВАЯ КНИГА. – 2006. – 528 с.
5.Ю.М.Мостовой.
Современные
классификации
и
распространенных заболеваний внутренних органов, 2008.
стандарты
лечения