B- ХПН: нутритивные нарушения B- ХПН: гематологические осложнения F- 07: Кровотечения на гемодиализе Основанный на доказательствах обзор, посвященный желудочнокишечным кровотечениям у пациентов с хронической болезнью почек Richard S. Kalman1,* и Marcos C. Pedrosa2 Журнал: Seminars in Dialysis Год: 2015 / Месяц: Январь–Февраль Том: 28 Стр.: 68–74, 2015 DOI: 10.1111/sdi.12301 РЕЗЮМЕ У пациентов с терминальной почечной недостаточностью (ТПН) повышена вероятность развития заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в том числе кровотечений из верхних и нижних отделов ЖКТ. Язвенная болезнь – наиболее частая причина кровотечения из верхних отделов ЖКТ, и хотя в литературе существуют некоторые противоречия относительно того, действительно ли частота язвенной болезни у пациентов с заболеваниями почек повышена, четко установлено, что исходы у больных с нарушением функции почек хуже. Ангиоэктазии могут обнаруживаться на протяжении ЖКТ и являются другой распространенной причиной кровотечения. Лечение подразделяется на местную эндоскопическую терапию, системную гормональную терапию и в рефрактерных случаях – хирургическое вмешательство. Наиболее частыми причинами кровотечений из нижних отделов ЖКТ в этой популяции, помимо ангиоэктазий, являются дивертикулы, геморрой и ишемический колит. КОММЕНТАРИИ Растет число доказательств того, что частота поражения ЖКТ у пациентов с ТПН повышена. Выраженность анемии как диагностического признака желудочно-кишечного (ЖК) кровотечения у пациентов с ХБП ограничена, поскольку она является свидетельством дефицита железа, в частности у диализных больных, получающих в плановом порядке в/в препараты железа. Однако у пациентов с явными признаками кровопотери из ЖКТ, быстрым изменением уровня гемоглобина или отсутствием восстановления запасов железа, несмотря на адекватную заместительную терапию, следует проводить дальнейшее обследование, в том числе эндоскопию. В этом обзоре описаны причины ЖК кровотечений у пациентов с ХБП, а также соответствующие методы лечения этой распространенной проблемы. Патофизиологические механизмы кровотечений их верхних отделов ЖКТ у пациентов с ХБП часто связаны со многими факторами. Исторически, нарушение функции тромбоцитов вследствие уремии позволяло отнести больных в группу высокого риска развития кровотечения, но в литературе отсутствовали сообщения о специфической связи между ЖК кровотечениями и дисфункцией тромбоцитов при уремии. Кровотечения их верхних отделов ЖКТ у пациентов с ХБП можно классифицировать в зависимости от этиологии на обусловленные язвенным или эрозивным поражением (включая гастриты и эзофагиты), проявлениями портальной гипертензии (такими как варикозное расширение вен пищевода или портальная гастропатия), сосудистыми мальформациями (артериовенозные мальформации), опухолями и травматическим повреждением (разрывы при синдроме Меллори-Вейсса). Факторы, которые предрасполагают пациентов с ХБП к повышенному риску кровотечений из верхних отделов ЖКТ, также обусловливают риск кровотечений их отделов, расположенных дистальнее связки Трейца, классифицируемых как кровотечения из нижних отделов ЖКТ. Данных о причинах кровотечений из нижних отделов ЖКТ у пациентов с ХБП меньше, и в большинстве случаев они действительно спонтанно прекращаются, но проблемой остается рецидивирование, следовательно, установление причины имеет большое значение. Таким образом, в популяции пациентов с ХБП повышен риск кровотечений из верхних и нижних отделов ЖКТ, имеющих различную анатомическую локализацию и обусловленных разными механизмами. Важно, чтобы все лица, вовлеченные в оказание помощи пациентам с ХБП, своевременно распознавали ЖК кровотечение и проводили соответствующее обследование. Особый подход к ускоренному диагностическому поиску следует обсуждать у пациентов с явными признаками кровопотери из ЖКТ, быстрым снижением уровня гемоглобина или отсутствием восстановления запасов железа, несмотря на адекватную заместительную терапию. У пациентов с ХБП наиболее частой причиной кровотечения из верхних отделов ЖКТ является язвенная болезнь, а из нижних – ангиоэктазии. В заключение, чем больше программ эффективного диализа, тем меньше частота кровотечений. Жак Шанар (Jacques CHANARD) Профессор нефрологии