Талыпов, Пурас

ВЫБОР МЕТОДА ТРЕПАНАЦИИ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ
ГЕМАТОМАХ
А.Э. Талыпов, к.м.н., старший научный сотрудник отделения неотложной
нейрохирургии НИИСП им. Н.В. Склифосовского, Ю.В. Пурас, врач отделения
нейрохирургии НИИСП им. Н.В. Склифосовского
При хирургическом лечении пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой
значительные трудности возникают при выборе метода трепанации - декомпрессивной или
костно-пластической. Во многих случаях вопрос решается шаблонно в зависимости от
предпочтений хирурга или традиций клиники. Немаловажную роль играет значительная
ограниченность времени, отводимого на принятие решения, и часто невозможностью
применить современные методы диагностики. Целью работы явилась оценка применения
вариантов трепанации черепа при тяжелой ЧМТ.
Материал и методы. Проведено
клинико–инструментальные наблюдения и
хирургическое лечение 749 пациентов, поступивших в НИИСП им. Н.В. Склифосовского с
1.01.2003 по 1.06.2005 года по поводу тяжелой черепно-мозговой травмы. Предварительный
ретроспективный анализ исходов хирургического лечения 430 пострадавших с тяжелой
ЧМТ позволил определить ту группу пациентов, при хирургическом лечении которых
возникает вопрос выбора варианта трепанации. Анализировали влияние следующих
факторов: пола и возраста пострадавших, уровня сознания перед операцией, времени от
момента травмы до операции, объема очага повреждения, величины латеральной
дислокации, степени аксиальной дислокации, состояния мозга во время операции, степени
выраженности дислокационного синдрома. Опираясь на данные анализа исходов лечения
были определены критерии включения больных в группу исследования:
1.
Наличие у больного внутричерепного травматического очага, при котором
необходимо вскрытие твердой мозговой оболочки.
2.
Объем патологического очага от 50 до 120 см3.
3.
Острый темп течения процесса
4.
Уровень сознания пострадавших перед операцией от 4 до 9 баллов ШКГ.
Критерием исключения были проявления резкого вспучивания мозга во время
операции. Проведены проспективное рандомизированное и ретроспективное исследование
по типу «случай-контроль» при соответствии вышеуказанным критериям. Способ
рандомизации пациентов в проспективном исследовании- вскрытие запечатанного
конверта. В рамках проспективного исследования проанализированы 73 наблюдений, в
ретроспективном исследовании – 55 пострадавших. В проспективном исследовании костнопластическая трепанация была выполнена у 39 пострадавших, декомпрессивная
краниотомия - у 34 человек, в ретроспективном исследовании – у 20 и 35 пациентов,
соответственно.
Основным методом нейровизуализации была КТ, которая была выполнена в динамике
всем больным. Степень угнетения сознания оценивали по шкале комы Глазго. Оценку
исходов хирургического лечения проводили с применением шкалы исходов Глазго. При
проведении костно-пластической трепанации герметизировали полость черепа и
фиксировали костный лоскут. При декомпрессивной краниотомии проводили подвисочную
резекцию, свободную пластику ТМО лиофилизированным трансплантатом или мембраной
Gore, костный лоскут подшивали в мягкие ткани бедра. Данные подвергли статистическому
анализу.
Результаты исследования. Проведен анализ случайности распределения в группах
больных с костно-пластической или декомпрессивной трепанацией в проспективном и
ретроспективном исследовании. Группы сравнивали по полу, возрасту, времени от момента
травмы до операции, уровню сознания перед операцией, объему очага повреждения,
величине латеральной дислокации, степени аксиальной дислокации. Достоверных различий
по этим параметрам нами не выявлено (p>0,05). При ретроспективном анализе всех 430
оперированных больных установлено, что имелась четкая корреляционная связь между
исходом и такими параметрами, как уровень сознания перед операцией, объемом
повреждения, величиной латеральной дислокации, степени аксиальной дислокации,
состояния мозга во время операции, степени выраженности дислокационного синдрома.
При анализе данных проспективного исследования корреляционная взаимосвязь исхода
хирургического лечения выявлена только с состоянием базальных цистерн. При
ретроспективном анализе кроме того имелась корреляция между исходом хирургического
лечения и уровнем сознания перед операцией.
Выявлена корреляционная взаимосвязь между состоянием мозга во время операции и
уровнем сознания пострадавших перед операцией, а также со степенью компрессии
базальных цистерн величиной латеральной дислокации и возрастом больных. Достоверно
чаще развивалось пролабирование мозга у пострадавших с сочетанием субдуральной
гематомы и очага ушиба, при угнетении сознания менее 6 баллов ШКГ, латеральной
дислокации более 7 мм, и аксиальной дислокации. Исходы лечения у пострадавших с
пролабированием мозга зависели от степени угнетения сознания до операции. У больных,
находящихся в коматозном состоянии, она составила 95%, у пострадавших с угнетением
сознания не глубже сопора - только 30%.
Летальность у пострадавших в проспективном исследовании, которым проводили
костно-пластическую трепанацию составила 61%, в группе которым выполняли
декомпрессивную трепанацию –70%. Хороший результат получен у
5,5%
и 5%
соответственно. Удовлетворительный результат у 33% и 25% пострадавших.
При ретроспективном исследовании летальность среди пострадавших с костнопластической трепанацией составила 70%, хороший результат- 5%, удовлетворительный25%. Среди пострадавших, которым была выполнена декомпрессивная краниотомия
летальность 77%, хороший исход 8,5%, удовлетворительный 14,5 %. Причиной летальных
исходов у большинства пострадавших были отек и дислокация головного мозга- 76% и 80%
соответственно. В группе с декомпрессивной краниотомией у 3 пострадавших причиной
смерти был гнойный менингит и вентрикулит. В группе с костно-пластической трепанацией
гнойных осложнений не было.
Выводы. Проведенное исследование показало отсутствие достоверной разницы
исхода лечения в зависимости от вида трепанации. Если позволяет состояние мозга
предпочтительнее выполнение костно-пластической трепанации, которая
позволяет
снизить риск гнойных осложнений и не требует последующей пластики дефекта черепа.