Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова Кафедра оториноларинголгии ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Выполнила: студентка 5 к Проверил: Авербух В.М. Москва 2009 г Общие сведения о больном. 1.ФИО: Александр 2.Возраст: 23 лет. 3.Образование: высшее. 4.Профессия: юрист. 5.Место жительства: г.Одинцово, Можайское шоссе д.28. 6. Дата поступления в стационар: 17 сентября 2009 года. 7. Кем направлен больной: районная поликлиника. 8. Диагноз направляющего учреждения: искривление перегородки носа. Жалобы больной на: постоянную заложенность носа с левой стороны, независящую от положения тела и не проходящую после приема сосудосуживающих препаратов; при проведении пальцем по спинке носа, немного левее возникает ощущение инородного тела; Анамнез заболевания: В ноябре 2000 года, после падения на коньках, повредила нос. Через неделю отек и гиперемия спала и осталась заложенность левой половины носа. Ко врачу не обращалась. В мае 2001 года обратилась в районную поликлинику с жалобой на заложенность носа с левой стороны, откуда была направлена в нашу клинику. Анамнез жизни: Родилась 15 апреля 1972 года в г. Одинцово. Росла и развивалась нормально, перенесла детские инфекции. В 1974 году переболела воспалением легких. Образование высшее. Условия жизни нормальные. Ангины, грипп, простудные заболевания бывают редко. Вредных привычек нет. Аллергию ни на что не отмечает. Гинекологический анамнез: менструация с 15 лет, через 30 дней, продолжительностью 6 дней. Настоящее состояние больного: Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы бледно-розовой окраски. Кожа нормальной влажности, тургор в норме. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет. Слизистые оболочки бледно-розовой окраски. Лимфатические узлы пальпируются только нижнечелюстные, которые имеют размер с горошину, эластичную консистенцию, подвижны, не спаяны друг с другом и с близлежащими тканями. При пальпации безболезненны. Мышечной атрофии, атонии нет. Тонус в норме. Боли, деформации, припухлостей, хруста в области суставов нет. Щитовидная железа не визуализируется. Сердечно- сосудистая система: жалоб нет. Сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок в 5 межреберье по передней подмышечной линии. ЧСС 74, АД 110-89. При перкуссии границы сердца в пределах нормы. При аускультации сердечные тоны нормальной звучности, ритм правильный. Органы дыхания: жалоба на заложенность носа с левой стороны. Грудная клетка нормостенической формы. ЧДД 16 в мин. При аускультации определяется нормальной везикулярное дыхание. Границы легких в пределах нормы, подвижность нижнего края легких не изменена. Органы пищеварения: жалоб нет. Мочеполовая система: жалоб нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Нервно-психический статус: больная жалоб не предъявляет. ЛОР - статус. 1. При наружном осмотре спинка носа ровная, при пальпации в области середины спинки носа несколько слева отмечается наличие плотного безболезненного образования - неровность. При проведении пальцем по этой неровности возникает неприятное ощущение (щекотание). Левая ноздря несколько меньше правой. При пальпации в области околоносовых пазух, точки выхода пятой пары черепномозговых нервов болезненность отсутствует. Носовое дыхание затруднено в левой половине носа. Отмечается постоянная заложенность с этой стороны, независящая от положения тела и приема сосудосуживающих препаратов. С правой стороны дыхание свободное. Обоняние сохранено. При передней риноскопии видно отклонение перегородки носа немного влево с гребнеобразным образованием на ней. Общий носовой ход с этой стороны сужен. Слизистая оболочка полости носа бледно-розовой окраски, без признаков воспаления. При передней риноскопии правой половины носа отмечается некоторое расширение общего носового хода, за счет отклонения перегородки влево, слизистая оболочка бледно-розовой окраски, без признаков воспаления. На дне нижних носовых раковин (справа и слева) отмечается незначительное количество прозрачного секрета. 2. При осмотре полости рта слизистая оболочка бледно-розового цвета, на спинке языка имеет место белый налет, кариозные зубы отсутствуют. При фарингоскопии мягкое небо, небные дужки розовой окраски, нормального размера. Небные миндалины без признаков воспаления, немного выступают из-за небных дужек (размер около 1см), мягко-эластичной консистенции, поверхность рыхлая, пробки и налет отсутствуют, при надавливании на область передних дужек отделяемое из лакун отсутствует. Задняя стенка глотки бледно-розовой окраски, ровная, налет отсутствует. Шейные лимфатические узлы не пальпируются. При задней риноскопии носовая часть глотки нормальной окраски, хоаны свободны одинакового размера с двух сторон, глоточные миндалины не визуализируются, устья слуховых труб без патологических проявлений. Гортанная часть глотки без признаков воспаления, язычная миндалина бледно-розовой окраски, налет отсутствует. Слизистая оболочка валекул, надгортанника, грушевидных синусов нормальной окраски, ровная, патологических образований нет. Валекула и грушевидные синусы свободны, надгортанник без патологических образований. 3. Голос не изменен, дыхание свободное. При наружном осмотре кожа в области хрящей гортани нормальной окраски, отеки и выбухания отсутствуют. Гортань смещается в обе стороны свободно и отмечается крепитация хрящей гортани. При непрямой ларингоскопии слизистая оболочка гортани бледно-розовой окраски. Черпаловидные хрящи нормальной формы, симметричны, подвижны; межчерпаловидное пространство, черпалонадгортанные складки нормальной формы, без патологических образований. Преддверные и голосовые складки симметричны, обычной окраски, при фонации голосовые связки смещаются симметрично, ширина голосовой щели 19 мм. В подголосовом отделе патологических образований не выявлено. 4. Ушные раковины нормальных размеров, прижаты к голове, кожа нормальной окраски, деформации отсутствуют. Область сосцевидного отростка при пальпации безболезненна, припухлость и деформации отсутствуют. Наружный слуховой проход проходим ( имеет место незначительное количество ушной серы), размером 7 мм, кожа нормальной окраски. Барабанная перепонка голубовато-беловатого цвета, на ней определяются: пупок, световой конус, рукоятка молоточка, латеральный отросток молоточка, передняя и задняя складки молоточка. Перфорация отсутствует. Слуховая труба проходима, полипов, грануляций нет. Слуховой паспорт. Шум в ухе Шепотная речь Разговорная речь Громкая речь Опыт Рине Опыт Швабаха Опыт Желе Опыт Федериччи Опыт Вебера С128 Правое ухо —— 6м 20м Левое ухо —6м 20м + норма + + + норма + + В-33, К-17 В-33, К-17 Исследование вестибулярного аппарата: Жалоб нет. Спонтанного головокружения не отмечает, тошноты, рвоты, потери равновесия нет. Спонтанный нистагм отсутствует. Пальценосовая проба, пальце-пальцевая проба (с открытыми и с закрытыми глазами): мимопопадания отсутствуют. Поза Ромберга устойчив, не отклоняется. Проба на адиадохокинез отрицательная. Фистульная проба отрицательная. Прямая и фланговая походка -НОРМА. Выводы: Патологических изменений вестибулярного аппарата не выявлено. Дополнительные исследования: Общий анализ крови. Эритроциты 5.9 * 106 /л N 3.9-4.7 * 1012 /л Гемоглобин 120 г/л N 120.0-140.0 г/л Лейкоциты 7,34 * 109 /л N 4.0-9.0 * 109 /л Нейтрофилы 46,5% Эозинофилы 5,9% N 0.5-5% Базофилы 0.58 N 0-1% Лимфоциты 40,8% N 19-37% Моноциты 6,2% N 3-11% тромбоциты 272*103 /л Исследование серологических реакций (RW, антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов) : антитела к ВИЧ не обнаружены, RW – отрицательная, маркеров вирусных гепатитов не обгаружено. Общий анализ мочи относительная плотность 1011 реакция кислая цвет сол-жёлтый прозрачность неполная белок --сахар --желчные пигменты --эпителий в неб. количествах лейкоциты 0-1 в поле зрения эритроциты 0-1 в поле зрения ураты --оксалаты --цилиндры --Для исключения перелома костей носа (в результате травмы в 2000 году) требуется произвести Рентгенографию костей носа в прямой и боковой проекции. Исследование вестибулярного аппарата. Головокружения, тошнота, рвота отсутствуют, равновесие нормальное, нистагма нет, пальце-носовую пробу выполняет хорошо, в позе Ромберга устойчива, адиадохокинез отсутствует, походка фланговая и прямая в норме. Дополнительные методы исследования: 1. Общий анализ крови в норме. 2. БХ анализ крови в норме. 3. Рентген. Клинический диагноз: Искривление перегородки носа. Обоснование диагноза: Диагноз поставлен на основании: 1) характерных жалоб больной: заложенность носа с левой стороны, независящая от положения тела и закапывания сосудосуживающих препаратов; 2) Анамнеза заболевания: после падения на коньках повредила нос, когда отек и гиперемия ушли осталась непроходящая заложенность носа в течении нескольких месяцев; 3) наружного осмотра носа: пальпируется плотное образование слева от середины спинки носа, при надавливании на которое возникают неприятные ощущения ( щекотание); 4) передней риноскопии: сужение левого общего носового хода за счет смещения перегородки носа влево и образования на ней гребневидного образования; Дифференциальный диагноз проводится с: 1. Хроническим катаральным ринитом: периодическая заложенность то одной, то другой половины носа, гиперемия и отек слизистой оболочки, помогают сосудосуживающие препараты; 2. Хроническим гиперпластическим ринитом: периодическая заложенность то одной, то другой половины носа, увеличение объема носовых раковин, гиперемия и отек слизистой оболочки; 3. Хроническим гипертрофическим ринитом: равномерной увеличение объема носовых раковин, гиперемия и отек слизистой оболочки, помогают сосудосуживающие препараты; 4. Хроническим атрофическим ринитом: чувство сухости, жжения в носу, образование корок; 5. Полипозным риносинуситом: обнаружение полипов в полости носа; План лечения: Хирургическое лечение: Операция на перегородке носа (подслизистая резекция). Показания: значительное нарушение дыхательной функции носа, хронический катаральный ринит. Консервативное лечение: Терапия, направленная на уменьшение проницаемости сосудистой стенки и гипосенсибилизацию: димедрол, пипольфен, кальция хлорид. Местное лечение: 1% инталовая мазь, аэрозоль бекотида, физотерапия: общее У/Ф облучение, электрофорез 1% р-ра димедрола, 1% р-ра интала, ультрафонофорез суспензии гидрокортизона, аэроионотерапия, облучение полости носа расфокусированным пучком гелий - неонового лазера. Акупунктура, электропунктура. Прогноз для жизни и профессии благоприятный.