(214 кб) - Волгоградский государственный медицинский
реклама
На правах рукописи Севастьянов Аркадий Владимирович ОСОБЕННОСТИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ГЛУБОКОЙ РЕЗЦОВОЙ ДИЗОККЛЮЗИЕЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ ДЕФЕКТАМИ ЗУБНЫХ РЯДОВ 14.00.21 стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2008 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет». Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент Фищев Сергей Борисович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Данилина Татьяна Федоровна доктор медицинских наук, профессор Каливраджиян Эдвард Саркисович Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. Академика И.П.. Павлова Росздрава» Защита состоится «__» декабря 2008 года в ____ часов на заседании диссертационного Совета Д 208.008.03 по присуждению ученой степени доктора (кандидата) медицинских наук при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1. C диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.) Автореферат разослан «____» ноября 2008 года. Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор Л.Д. Вейсгейм 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Глубокая резцовая дизокклюзия характеризуется чрезмерным перекрытием передними зубами верхней челюсти передних нижних зубов и отсутствием режуще-бугоркового контакта между передними зубами. По различным данным эта патология встречается у 7 % 51,0 % обследованных (Арутюнов С.Д., 1998; Персин Л.С., 1999; Дмитриенко С.В., 2006; Фищев С.Б., 2008; Bishara S.E., 2001; Abdallah EF,, 2004). Глубокая резцовая дизокклюзия приводит к нарушению эстетики, вызывает серьёзные функциональные и морфологические изменения жевательного аппарата, которые наиболее отчётливо проявляются во взрослом возрасте. Чрезмерное резцовое перекрытие, вызывая блокирование движений нижней челюсти, может служить причиной развития заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. Кроме того, частичная потеря зубов, может существенно усилить тяжесть клинической картины заболевания (Каливраджиян Э.С., 1999; Фадеев Р.А., 2001; Лебеденко И.Ю., 2004; Фищев С.Б., 2008). Большинство специалистов указывают на то, что привычная окклюзия у пациентов с глубокой резцовой дизокклюзией становится устойчивой и затрудняет последующее протезирование, направленное, в первую очередь, на восстановление (нормализацию) межальвеолярной высоты (Семкин В.А., Рабухина Н.А., 2000; Аболмасов Н.Г., 2005; Брагин Е.А., Вакушина Е.А., 2006). Подавляющее большинство исследований посвящено изучению вопросов диагностики и лечения аномалий у детей. В то же время, глубокая резцовая дизоклюзия, не устранённая в детском возрасте, у взрослых, вызывает большие страдания и трудности в лечении. Остаются недостаточно изученными функциональные нарушения в зубочелюстной области при глубокой резцовой окклюзии и дизокклюзии. Не однозначно мнение 3 специалистов по выбору методов комплексного лечения данной группы пациентов. Различные мнения высказываются по поводу методов и сроков ортодонтического лечения различных форм глубокой резцовой дизокклюзии, конструкции временных аппаратов и постоянных протезов, а также материалов для их изготовления. Нет четких рекомендаций по проведению комплексного лечения у пациентов с различными формами снижения высоты гнатической части лица. Все это и предопределило цель и задачи настоящего исследования. Цель исследования. Повышение эффективности лечения пациентов первого периода зрелого возраста с глубокой резцовой дизокклюзией на основе разработки современных методов диагностики, анализе морфометрических параметров челюстно-лицевой области и особенностей височно-нижнечелюстных суставов. Задачи исследования. 1. Изучить морфологические и функциональные особенности челюстно- лицевой области у людей с физиологической окклюзией постоянных зубов. 2. Разработать методики для определения индивидуальной высоты гнатической части лица. 3. Оценить морфологические и функциональные особенности челюстно- лицевой области у пациентов с глубокой резцовой дизокклюзией в сочетании с дефектами зубных рядов. 4. Оценить эффективность лечения пациентов в зависимости от формы глубокой резцовой дизокклюзии. 5. Разработать практические рекомендации по лечению пациентов с глубокой резцовой дизокклюзией в сочетании с дефектами зубных рядов. Научная новизна работы. Установлено, что при глубокой резцовой дизокклюзии в сочетании с дефектами зубных рядов, как правило, встречаются две основные формы: без 4 снижения высоты гнатической части лица и с уменьшенными вертикальными параметрами лица. Впервые установлено, что отношение высоты назомаксиллярного комплекса (n-sto) к высоте назальной части лица (n-sn) соответствовало отношению высоты между точками n-spm в высоте назомаксиллярного комплекса (n-sto). Нами определен гнатический индекс, который при физиологической окклюзии составлял 1,3 0,1. Впервые для диагностики глубокой резцовой дизокклюзии разработана компьютерная программа, позволяющая моделировать результаты комплексного лечения на основе индивидуальных морфометрических параметров краниофациального комплекса и расположения элементов височно-нижнечелюстных суставов. Впервые проведен сравнительный анализ эффективности ортодонтического и ортопедического лечения пациентов с глубокой резцовой дизокклюзией в зависимости от выраженности патологии и индивидуальных особенностей височно-нижнечелюстных суставов. Практическая значимость работы и внедрение результатов исследования. В работе обосновано, что основными диагностическими критериями для уточнения формы глубокой резцовой дизокклюзии является предложенный гнатический индекс, который нами определялся отношением высоты назомаксиллярного комплекса (n-sto) к высоте назальной части лица (n-sn) и соответствовал отношению высоты между точками n-spm в высоте назомаксиллярного комплекса (n-sto). Установлено, что высота назальной части лица (n-sn) примерно соответствует гнатической части лица (sn-gn); высота зубоальвеолярной части верхней челюсти (sn-sto) соответствует высоте зубоальвеолярной части нижней челюсти (sto-spm); высота нижней челюсти (sto-me) в два раза превышает размеры зубоальвеолярной части верхней челюсти (sn-sto); высота межгнатического расстояния (sn-spm) в два раза больше размеров 5 зубоальвеолярных частей челюстей и соответствует высоте нижней челюсти (sto-me). Разработаны формы глубокой резцовой дизокклюзии с учетом предложенных методов оценки боковых телерентгенограмм, основанных на измерении угловых (угол выпуклости лица, гнатический угол и гониальный угол) и линейных параметров (высота нижней части лица по скелетным и кожным точкам, расположение угла и головки нижней челюсти в вертикальном и сагиттальном направлениях). Положение элементов височно-нижнечелюстного сустава на томограмме определяется относительно линии, проведённой от нижнего края суставного бугорка до нижнего края наружного слухового прохода (линия АВ). Величина суставной щели в переднем отделе, определяется по наименьшему расстоянию между головкой нижней челюсти и передней стенкой височно-нижнечелюстной ямки. Таким же образом измеряется суставную щель в заднем отделе. Диаметр головки нижней челюсти, измеряется в наиболее широком месте параллельно линии АВ. Угол наклона ската суставного бугорка измеряется между линиями АВ и касательной, проведённой по скату суставного бугорка. Предложена компьютерная программа, позволяющая по измерению небольших количеств морфометрических параметров томограмм височнонижнечелюстных суставов определять форму глубокой резцовой дизокклюзии и оценивать эффективность предложенных методов лечения (свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2007613744). Показана эффективность использования компьютерных программ для диагностики и выбора методов комплексного лечения в сравнении с традиционными методами. Основные положения, выносимые на защиту 1. Форма глубокой резцовой дизокклюзии определяется индивидуальными морфологическими особенностями строения краниофациального комплекса и расположением элементов височно-нижнечелюстного сустава. 6 2. Функциональные нарушения челюстно-лицевой области определяются формой глубокой резцовой дизокклюзии со снижением и без снижения высоты гнатической части лица. 4. Комплексное лечение пациентов с различными формами глубокой резцовой дизокклюзии способствует нормализации морфологического, функционального и эстетического оптимума челюстно-лицевой области. Реализация результатов исследования. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах ортопедической и хирургической стоматологии Санкт- Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, на кафедрах стоматологии ФУВ, стоматологии детского возраста, анатомии человека Волгоградского государственного медицинского университета, Саратовского государственного медицинского университета. Работа проводилась на кафедре ортопедической стоматологии СанктПетербургской государственной педиатрической медицинской академии (зав. каф., д.м.н., доцент Фищев С.Б), на кафедре стоматологии детского возраста Волгоградского государственного медицинского университета (зав. кафедрой, проф. С.В. Дмитриенко). Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на итоговых научных сессиях Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, Саратовского государственного медицинского университета и Волгоградского государственного медицинского университета (2005 - 2008 гг.). Работа апробирована стоматологии хирургической, совместно на с заседании проблемной сотрудниками кафедр ортопедической стоматологии, комиссии по терапевтической, стоматологии детского возраста Волгоградского государственного медицинского университета. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, 4 из них в периодических научных изданиях, выпускаемых 7 в Российской федерации и рекомендованных ВАКом для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, получено свидетельство о регистрации программы для ЭВМ. Объём и структура работы. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 49 рисунками и 59 таблицами. Диссертация состоит из введения, 5 глав (обзор литературы - 1; материал и методы исследования - 2; результаты собственных исследований – 3 и 4; обсуждение результатов исследования - 5), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 297 источника из которых 161 на русском языке и 136 на иностранных языках. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В соответствии с поставленными задачами проведено исследование морфометрических параметров лица у 119 жителей г. Санкт-Петербурга с физиологической окклюзией постоянных зубов. Проведено обследование и лечение 115 пациентов с различными формами глубокой резцовой дизокклюзии. Предварительное исследование лица человека при различных формах глубокой резцовой дизокклюзии позволило нам выделить две основные группы пациентов. В первую группу входили пациенты с глубокой резцовой дизокклюзией без снижения высоты гнатической части лица. У пациентов второй группы определялись глубокая резцовая дизокклюзия, сопровождающаяся снижением высоты гнатической части лица. В каждой группе было выделено по две подгруппы. У пациентов 1 подгруппы проводилось комплексное обследование с применением современных методов компьютерной диагностики и моделирования и лечение(ортодонтическое и ортопедическое). Пациенты 2 подгруппы отказались от ортодонтического лечения и дополнительных методов исследования, ограничивались только замещением дефектов зубных рядов современными протетическими конструкциями без учета функционального 8 состояния височно-нижнечелюстных суставов и нами рассматривались в качестве группы сравнения. Распределение пациентов по группам представлено в таблице 1. Таблица 1. Распределение пациентов по группам. Количество пациентов в подгруппах: Группа 1 подгруппа 2 подгруппа Итого 1 группа 27 24 51 2 группа 35 29 64 Всего 62 53 115 Кефалометрию проводили с учётом рекомендаций В.С. Сперанского (1988) и осуществляли в соответствии с требованиями антропометрии, которые предусматривали определение расстояния между стандартными и общепринятыми в морфологии и ортодонтии точками. В качестве инструментов для кефалометрии использовали большой толстотный циркуль (с точностью до 0,01 см), большой штангенциркуль (с точностью до 0,1 мм) и миллиметровую ленту на плотной основе. Расстояния между отдельными кефалометрическими точками позволяли определить размеры головы и лица в различных направлениях и оценивать параметры гнатической части лица при физиологическом прикусе постоянных зубов и при аномалиях челюстно-лицевой области. В работе использованы стандартные точки, общепринятые в ортодонтии и ортопедической стоматологии. Телерентгенограммы и получали с помощью апапарата Hitachi 450. При анализе телерентгенограммы использовали известные методики Schwartz, Ди Паоло и т.п. Для расчёта положения элементов височно-нижнечелюстного сустава по томограмме в диагностических целях нами предложена собственная методика. За основу расчётов брали линию, проведённую от нижнего края суставного бугорка до нижнего края наружного слухового прохода, измеряя расстояние от вершины суставного бугорка до задней стенки височно9 нижнечелюстной ямки, что является шириной суставной щели – АВ. Далее измеряли диаметр головки нижней челюсти (d), в наиболее широком месте параллельно линии АВ. Затем измеряли суставную щель в переднем отделе (D1), которая была равна наименьшему расстоянию между головкой нижней челюсти и передней стенкой височно-нижнечелюстной ямки. Таким же образом измеряли суставную щель в заднем отделе (D4). В верхнем отделе щель измеряли в двух местах. Для этого из центра диаметра головки нижней челюсти проводили две линии: первую – через наиболее удалённую точку головки нижней челюсти от линии АВ, и измеряли расстояние до свода височно-нижнечелюстной ямки (D2); вторую – через наиболее высокую точку свода височно-нижнечелюстной ямки по отношению к линии АВ, и измеряли расстояние до головки нижней челюсти (D3). Последнее измерение – угол наклона ската суставного бугорка (), который измеряли между линиями АВ и касательной, проведённой по скату суставного бугорка. Всего на клинических, антропометрических и рентгенологических этапах исследований мы провели 2574 антропометрических измерений, определили 1404 антропометрических и клинических индексов, изготовили около 702 гипсовых моделей верхней и нижней челюстей (диагностических и контрольных), определено 5148 одонтометрических параметров. Получили и изучили данные 585 внутриротовых дентальных рентгенологических снимков, 187 ортопантомограмм до и после лечения, 117 телерентгенограмм в боковой проекции. Миотонометрию проводили с помощью миотонометра SZIRMA. Регистрацию биопотенциалов собственно жевательных и височных мышц проводили с помощью четырёхканального электромиографа "Медикор", производства Венгрии. Электромиограммы у обследованных регистрировали в состоянии: функционального покоя жевательных мышц; выполнения основной функции жевания и глотания; максимального напряжения жевательных мышц при смыкании зубных рядов в центральной окклюзии, а у пациентов с отсутствием зубов антагонистов – в состоянии привычного 10 смыкания челюстей. В качестве пищевого стимулятора, одинакового для всех обследуемых, использовали серый хлеб объёмом 1 см³ и весом 1,5 г. Для оценки функции височно-нижнечелюстных суставов, жевательных мышц и выявления окклюзионных нарушений использовали метод функциографии по Kleinrok М. – Хватовой В.А. Статистическая обработка проводилась непосредственно из общей матрицы данных EXEL 7.0 в межкафедральном компьютерном центре ВолГМУ. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Результаты исследования показали у людей с физиологической окклюзией постоянных зубов высота зубоальвеолярной части верхней челюсти (sn – sto) соответствовала зубоальвеолярной части нижней челюсти (sto – spm). Высота нижней челюсти (sto – me), как правило, в два раза превышала размеры зубоальвеолярной части как верхней, так и нижней челюстей. Совместная высота зубоальвеолярных частей верхней и нижней челюсти соответствовала размерам высоты нижней челюсти, что можно использовать в качестве основных ориентиров при определении оптимальной индивидуальной высоты гнатической части лица. Обращает на себя внимание, что отношение высоты назомаксиллярного комплекса (n-sto) к высоте назальной части лица (n-sn) соответствовало отношению высоты между точками n-spm в высоте назомаксиллярного комплекса (n-sto). В среднем указанные соотношения (гнатический индекс) составляли 1,3 0,1. Эффективность жевания у пациентов с физиологической окклюзией постоянных зубов составила в среднем 96,2 2,4 %. Количество контактных точек на верхней челюсти составляло в среднем по 432,4 и, как правило, они были равномерно и симметрично расположены. Результаты миотонометрии показали, что тонус покоя жевательных мышц был идентичен как у височных, так и у собственно-жевательных мышц не превышал 45 – 50 грамм при физиологической окклюзии постоянных зубов. В тоже время тонус напряжения при сокращении мышц находился в 11 пределах 140 – 180 грамм. У людей с физиологической окклюзией, как правило, преобладал уравновешенный тип жевания, при котором принимали активное участие как собственно-жевательные, так и височные мышцы. Электромиографические исследования височных и собственно жевательных мышц у пациентов данной группы проводили в состоянии: функционального покоя жевательных мышц, произвольного (право- и левосторонего) жевания кусочков серого хлеба, глотания и максимального напряжения жевательных мышц в положении центральной окклюзии. Качественному и количественному анализу подвергнуто 357 электромиограмм. Качественный анализ электромиограмм показал, что независимо от возраста и пола состояние функционального покоя жевательных мышц характеризовалось их расслаблением, что на ЭМГ отображали прямые изоэлектрические линии. Полученные данные были нами использованы для анализа эффективности проводимо лечения в исследуемых группах. На функциограммах определялись симметричные стороны готических углов. Вершины готических углов были заострены и соответствовали средней линии металлической пластинки, которая совпадала со средней линией модели нижней челюсти и с линией центрального соотношения челюстей. Готический угол составлял около 100 градусов. Результаты лечения пациентов 1 группы 1 подгруппы показали, что такие параметры, как: высота назомаксиллярного комплекса (n-sto) практически не изменились. Изменения параметров в гнатической части, как правило, происходили между точками sto – spm и sto – me, что приводило к незначительному увеличению и улучшению гнатической части лица, несмотря на то, что в целом достоверность признаков не определялась. Улучшение профиля лица отмечалось, как при визуально-ранговой оценки, так и при фотостатическом исследовании. Изучая показатели жевательной эффективности, мы пришли к выводу, что реальные показатели значительного 12 увеличения жевательной эффективности и уменьшения времени жевания были связаны с периодом полной адаптации (только через 4 – 6 месяцев) к временным протезам на этапах ортодонтического лечения, связанные с нормализацией движений нижней челюсти во время функции. До этого срока показатели были весьма противоречивыми и не достоверными, в связи со спецификой адаптации зубочелюстной области взрослых пациентов к новому окклюзионному взаиморасположению. Результаты миотонометрии представлены на рис. 1. 180 160 140 120 до лечения 100 после лечения 80 60 40 20 0 Т .П. вис.мышц Т .Н. вис. мышц Т .П. с-жев.мышц Т .Н. с-жев.мышц Рис. 1. Диаграмма изменения тонуса жевательных мышц в динамике лечения пациентов 1 группы 1 подгруппы. Тонус покоя височных мышц после нормализации окклюзионнных взаимоотношений, улучшения движений нижней челюсти, и адаптации к протетическим конструкциям достоверно снижался с 59,55 ± 3,3 г. до 49,7 ± 2,9 г. (р < 0,05). Тонус напряжения достоверно увеличивался со 146,1 ± 4,2 г. до 160,75 ± 4,8 г. (р < 0,05). Показатели тонуса височных и собственножевательных мышц приближались к крайним границам показателей тонуса мышц, полученных у людей с физиологической окклюзией, свидетельствовало об эффективности комплексного лечения. 13 что Временные параметры электромиограмм жевательных мышц пациентов 1 группы 1 подгруппы представлены на рис. 2. 1,5 БЭА БЭП ДЦ 1 "К" "К" 0,5 БЭА 0 до лечения (вис.мышц) Рис. ДЦ БЭП 2. после (вис.мышц) Диаграмма до лечения (с-жев.м.) после (сжев.м.) временных параметров электромиограмм жевательных мышц до и после лечения пациентов 1 группы 1 подгруппы. Функциональная активность височных мышц при жевании и максимальном сжатии челюстей была ниже нормы на 65,2% до лечения, после лечения эти показатели составили 71,8%. Количественные показатели характеризовались увеличением средней продолжительности времени одного динамического цикла (ДЦ) до 0,80 – 0,85 сек. Спонтанная активность в фазе покоя в собственно-жевательных мышцах определялась у 38,4% пациентов до лечения и у 30,8% человек после лечения. Функциональная активность собственно-жевательных мышц при жевании и максимальном сжатии челюстей была ниже нормы на 49,2 % до лечения, и после лечения составила 63,4 %. Таким образом, комплексное лечение пациента данной подгруппы привело к увеличению гнатической части лица до оптимальных параметров и способствовало улучшению функциональных и эстетических показателей челюстно-лицевой области. Лечение, направленное на нормализацию функции путем восстановления морфологического единства зубных рядов и прикуса, мы рассматриваем как способ создания «новой функциональной организации» и придаем важное значение выбору ортодонтических и ортопедических конструкций, что согласуется с мнением большинства 14 специалистов (Арутюнов С.Д., 1998; Булычева Е.А., 2000; Брагин Е.А., 2003; Алимова М.Я., 2005; Фищев С.Б., 2008). Основной задачей лечения являлась пациентов 1 группы 2 подгруппы отмечалось незначительное улучшение профиля лица, связанное с восстановлением дефектов зубных рядов, однако лицевые признаки патологической окклюзии были сохранены. Отмечалась выраженность супраментальной и носогубных складок. Таким образом, в результате протетического лечения были восстановлены дефекты зубных рядов, однако улучшения лицевых признаков не достигнуто. Жевательная эффективность увеличилась с 29,7 % до 79,5 % (р< 0,05), а время жевания уменьшилось с 45,6 + 1,4 сек. до 24,3 + 0,8 сек. ( р < 0,05). Результаты миотонометрического исследования показали, тонус покоя и напряжения жевательных мышц после ортопедического лечения и адаптации к протетическим конструкциям практически не изменился. Сократительная жевательных, способность выражалась мышц низковольтными и, особенно, собственно колебаниями амплитуды биопотенциалов, в связи с этим соотношение процессов возбуждения и торможения (коэффициент «К») у пациентов 1 группы 2 подгруппы после лечения был выше 1,1. Достоверных различий между показателями электромиограмм собственно жевательных мышц до и после лечения нами не отмечено. Таким образом, проведенное протетическое лечение принесло определенный эффект. Однако лечение не улучшало лицевые признаки пациентов, не изменило тонус жевательной мускулатуры. Результаты лечения пациентов 2 группы 1 подгруппы показали, что такие параметры, как высота назомаксиллярного комплекса (n-sto), так же как и у пациентов 1 группы, практически не изменились. Изменения параметров в гнатической части, как правило, происходили между точками sto – spm и sto – me, что приводило к увеличению гнатической части лица и нормализаци морфологической высоты лица. 15 Лечение привело к нормализации межрезцового угла и его показатели на телерентгенограммах были в пределах 134 – 138 градусов. Значения гониального угла (между мандибулярной и спинальной плоскостями) соответствовали возрастной норме и были в пределах 22 – 26 градусов. Величина абсолютного прироста окклюзионных контактов равнялась 21,8 1,3. В тоже время показатели окклюзионных взаимоотношений не всегда соответствовали физиологической окклюзии постоянных зубов, что было обусловлено аномалией формы и размеров челюстных костей. Результаты исследования показали, что тонус покоя височных мышц после нормализации высоты гнатической части лица и адаптации к протетическим конструкциям достоверно снизился с 67,15 ± 3,6 г. до 49,5 ± 2,8 г. (р < 0,05) Тонус напряжения увеличивался с 146,1 ± 4,9 г. до 162,3 ± 3,8 г. (р < 0,05 ). Показатели тонуса собственно жевательных мышц приближались к крайним границам показателей тонуса мышц, полученных у людей с физиологической окклюзией, что свидетельствовало об эффективности комплексного лечения. Таким образом, проведенное лечение показало эффективность комплексного подхода к выбору ортодонтических и протетических методов лечения. Протетическое лечение пациентов 2 группы 2 подгруппы изменило морфометрические параметры, однако отличие по большинству из них было не достоверным. После лечения отмечалось незначительное улучшение профиля лица, связанное с восстановлением дефектов зубных рядов. После лечения незначительно увеличилась высота гнатической части лица, однако лицевые признаки патологической окклюзии были сохранены. Величина абсолютного прироста контактных точек по окклюзограммам равнялась 5,0 1,3. Результаты исследования показали, что тонус покоя височных мышц после ортопедического лечения и адаптации к протетическим конструкциям практически не изменился. Тонус напряжения 16 был достоверно ниже по сравнению с показателями, полученными у лиц 2 группы 1 подгруппы. Результаты проведенного исследования показали, что биоэлектрическая активность жевательных мышц после протетического лечения практически не изменилась. Достоверной разницы между основными показателями до и после лечения мы не отметили. Достоверных различий между показателями электромиограмм собственно жевательных мышц до и после лечения нами также не определено, что свидетельствует о том, что протетическое лечение не принесло полного восстановления функции жевательных мышц. Сократительная способность мышц и, особенно, собственно жевательных, была снижена и выражалась низковольтными колебаниями амплитуды биопотенциалов. К концу акта жевания биоэлектрическая активность сохранялась только у височных мышц и в акте глотания, как правило, принимали только височные мышцы. Сопоставление данных литературы с результатами собственных исследований по затронутой проблеме, позволяет нам высказать предложение о том, что глубокая резцовая дизокклюзия является серьезной проблемой нарушения эстетических и функциональных норм челюстнолицевой области, нередко способствующей снижению высоты гнатической части лица. Устранение аномалии и деформации у взрослых с одной стороны не ограничивается только ортодонтическими методами лечения и, как правило, требует ортопедического лечения дефектов зубных рядов. С другой стороны, ортопедическое лечение пациентов с аномалией и деформацией зубных рядов требует предварительного ортодонтического лечения. ВЫВОДЫ 1. Для людей с физиологической окклюзией постоянных зубов высота гнатической части составляла в среднем 63,73 2,96 мм. Число окклюзионных контактов на зубных рядах составляло в среднем по 432,4. 17 Тонус покоя жевательных мышц не превышал 45 – 50 грамм. Тонус напряжения при сокращении мышц находился в пределах 140 – 180 грамм. 2. Основными диагностическими критериями для определения нормальной высоты гнатической части лица являлось пропорциональное сопоставление отдельных компонентов назомаксиллярного и гнатического комплексов. Отношение высоты назомаксиллярного комплекса (n-sto) к высоте назальной части лица (n-sn) соответствовало отношению высоты между точками n-spm в высоте назомаксиллярного комплекса (n-sto). В среднем указанные соотношения (гнатический индекс) составляли 1,3 0,1. 3. Выделены две основные формы глубокой резцовой дизокклюзии: без снижения (1 группа) и со снижением (2 группа) высоты гнатической части лица. Функциональные нарушения у пациентов 2 группы были более выражены, чем у пациентов 1 группы. Время жевания составляло 56,4 + 3,2 сек (у пациентов 1 группы – 45,6 + 1,4 сек.). Отмечалось увеличение тонуса мышц в состоянии покоя на 19 – 25 грамм (66,11 ± 3,2 г.) по сравнению с аналогичными показателями, полученными у лиц с физиологической окклюзией постоянных зубов. 4. Комплексное обследование и лечение пациентов 1 группы привело к нормализации межрезцового угла (134 – 138 градусов), изменился профиль лица, без изменения высотных параметров гнатической части. Тонус покоя височных мышц достоверно снижался и составлял 49,7 ± 2,9 г. Тонус напряжения достоверно увеличивался до 160,75 ± 4,8 г., что свидетельствовало об эффективности комплексного лечения. У пациентов 2 группы Профиль лица улучшался, но не соответствовал возрастной норме. Протетическое лечение пациентов группы сравнения позволило увеличить высоту гнатической физиологической части окклюзии лица, у однако пациентов полного исследуемой происходило. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 18 восстановления группу не 1. Для определения оптимальной индивидуальной высоты гнатической части лица предложен гнатический индекс, который определяется отношением высоты назомаксиллярного комплекса (n-sto) к высоте назальной части лица (n-sn) и соответствует отношению высоты между точками n-spm в высоте назомаксиллярного комплекса (n-sto) и в норме составляет 1,3 0,1. При уменьшении высоты зубоальвеолярной части верхней челюсти соотношение высоты назомаксиллярного комплекса (n-sto) к высоте назальной части лица (n-sn), как правило, меньше 1,2. При уменьшении зубоальвеолярной высоты нижней челюсти отношение высоты между точками n-spm в высоте назомаксиллярного комплекса (n-sto) гнатический индекс также снижался. 2. Для диагностики форм глубокой резцовой дизокклюзии на телерентгенограммах рекомендуем оценивать угловые измерения (угол выпуклости лица n-ss-spm; гнатический угол и гониальный угол) и шесть линейных (высота нижней части лица по скелетным (sna’ – me’) и кожным (sn’-Kme’) точкам, изменение положения угла (go-x – по вертикали и go-y – по сагиттали) и головки нижней челюсти по вертикали (co-x) и в сагиттальной (co-y) плоскости). 3. Использование компьютерных программ позволяет по измерению небольших количеств морфометрических параметров диагностировать патологию и определить оптимальные методы лечения (свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2007613744). Расчёт параметров рекомендуем проводить по формуле: ∆h = K x [(DR1+DR2+DR3+DR4+ DL1+DL2+DL3+DL4):8 - D′] где: ∆h - высота, на которую при необходимости требуется увеличить гнатическую часть лица. К - экспериментально выведенный коэффициент для глубокой резцовой дизокклюзии – 4,4; D1, D2, D3, D4 – ширина суставной щели в переднем, передне-верхнем, задне-верхнем и заднем отделах соответственно. 19 R – для правого височно-нижнечелюстного сустава, L – для левого височно-нижнечелюстного сустава. D′ – экспериментально выведенная величина среднего значения суставной щели по четырём параметрам, которая составляла для глубокой резцовой дизокклюзии – 2,9 мм; Список работ опубликованных по теме диссертации. 1. Севастьянов А.В., Дмитриенко Д.С., Фищев С.Б., Вейсгейм Л.Д., Гаценко С.М. Влияние снижения гнатической части лица у взрослых пациентов на вертикальные параметры кранио-фациального комплекса // Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии: Сб.науч.трудов Волгоградского государственного медицинского университета. – Волгоград: ООО «Бланк», 2008. – Вып. 1, Т. 65. – С. 20-26. 2. Севастьянов А.В., Фищев С.Б., Дмитриенко Д.С. Влияние снижения высоты прикуса на тонус жевательных мышц. // Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии: Сб. науч. трудов Волгоградского государственного медицинского университета. – Волгоград: ООО «Бланк», 2008. – Вып. 1, Т. 65. – С. 91-97. 3. Севастьянов А.В., Фищев С.Б., Дмитриенко Д.С., Ильин Д.В. Особенности расположения элементов височно-нижнечелюстных суставов у людей с уменьшенной высотой гнатической части лица // Актуальные вопросы экспериментальной, стоматологии: Сб. науч. клинической трудов и Волгоградского профилактической государственного медицинского университета. – Волгоград: ООО «Бланк», 2008. – Вып. 1, Т. 65. – С. 117-122. 4. Севастьянов А.В., Дмитриенко Д.С., Фищев С.Б., Климов А.Г., Старков Ю.В. Обоснование выбора методов определения размеров зубных дуг по морфометрическим параметрам лица. //Стоматология детского возраста и профилактика. – 2006. – № 4. – С. 11-15. 20 5. Севастьянов А.В., Фищев С.Б., Климов А.Г., Ртищева С.С. Морфометрические параметры гнатической части лица у детей с физиологической окклюзией постоянных зубов //Стоматология детского возраста и профилактика. – 2008. – Т. VII – № 4(25). – С. 55-57. 6. Севастьянов А.В., Дмитриенко Д.С, Климов А.Г., Старков Ю.В. Особенности височно-нижнечелюстных суставов при различных формах снижения высоты гнатической части лица. //Институт стоматологии (ноябрь 2006). 8 с. 7. Севастьянов А.В., Дмитриенко Д.С., Климов А.Г., . Старков Ю.В, Обоснование выбора методов определения размеров зубных дуг по морфометрическим параметрам лица. //Стоматология детского возраста и профилактика. – 2007. – № 4. – С. 11-15. 8. Севастьянов А.В., Климов А.Г.. Основы (пропедевтика) стоматологии. //Метод. рекомендации. - СПб.: Издание СПбГПМА, 2005.-28 с. 9. Севастьянов А.В., Дмитриенко С.В., Климов А.Г., Егоров С.В., Определение оптимальной высоты прикуса по томограмме височнонижнечелюстного сустава (TMJ test). Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2007613744 по заявке № 2007612759, зарегистрировано в реестре программ для ЭВМ 3 сентября 2007. 21
