На правах рукописи Забродский Александр Николаевич ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ СО СТОРОНЫ МОЧЕПОЛОВОЙ

На правах рукописи
Забродский Александр Николаевич
ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ СО СТОРОНЫ МОЧЕПОЛОВОЙ
СИСТЕМЫ ПРИ ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ
ТРАВМЕ ЛИМФОТРОПНОЙ ТЕРАПИЕЙ
И МОНООКСИДОМ АЗОТА
14.01.17 – хирургия,
14.01.23 – урология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2011
2
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
дополнительного последипломного образования “Российская медицинская академия последипломного образования” Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации
(ректор – академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор
Мошетова Л.К.)
Научные руководители:
Заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук,
профессор
Заслуженный врач РФ,
доктор медицинских наук
ВЫРЕНКОВ
Юрий Евгеньевич
ЕСИПОВ
Александр Владимирович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор
НАХАЕВ
Виктор Иванович
доктор медицинских наук,
профессор
РЫБАКОВ
Граф Сергеевич
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России
Защита состоится «19» апреля 2011 г. в 1400 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный
медико-стоматологический
университет
Минздравсоцразвития России» по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по
адресу: 125206, ул. Вучетича, д. 10а.
Автореферат разослан «___»___________ 2011 года
Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук
О.В. Данилевская
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Гнойно-воспалительные осложнения со стороны мочеполовой системы при вертебро-спинальной
травме могут носить необратимый характер, значительно затрудняют
ведение больных в послеоперационном периоде и ухудшают качество
жизни на всех этапах реабилитации (Выренков Ю.Е. и соавт., 2009;
Кавалерский Г.М. и соавт., 2005).
Мочевая инфекция, последующая генерализация с исходом в уросепсис в 30–50% являются основной причиной летального исхода у
спинальных больных (Гайдар Б.В., Парфенов В.Е., 1999, 2002; Лопаткин Н.А., 2005; Лоран О.Б., 2007).
Госпитальная инфекция мочевых путей занимает первое место в
мире среди всех видов госпитальной инфекции – от 29 до 44% (Пытель Ю.А., 1994). Исследования, проведенные национальным центром по госпитальным инфекциям (США), выявили, что при уровне
общей госпитальной инфекции 2,4–4,1%, гнойные поражения мочеполовой системы достигают 1,1–1,5% (Фейгельман С.Н., 1997; Лоран
О.Б., 2002).
Наличие у спинального больного постоянного инородного тела
(уретрального или цистостомического катетера), увеличивает риск
развития госпитальной инфекции мочеполовой системы на 4–7% в
день (Яковлев С.В., 1996; Фейгельман С.Н., 1997; Парфенов В.Е.,
2002; О.Б. Лоран, 2002). В связи с необходимостью постоянного дренирования мочевого пузыря у больных с нарушением функции тазовых органов и связанными с этим осложнениями появился термин
«катетер-ассоциированная инфекция» (Fisher E., Braun V. Die, 1981).
В настоящее время для профилактики и лечения гнойновоспалительных осложнений мочеполовой системы у пострадавших с
позвоночно-спинномозговой травмой широко применяют антибактериальные препараты. Внутримышечное или внутривенное введение
антибиотика с профилактической целью является стандартом оказания медицинской помощи пострадавшим с
позвоночноспинномозговой травмой, утвержденным приказом Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации
№ 463 от 2 июля 2007 года.
Вместе с тем, в последнее время все более широкое применение
находит лимфотропный путь введения лекарственных препаратов
(Выренков Ю.Е. и соавт., 1996, 1998, 2005, 2007; Ярема И.В. и соавт.,
1999, 2007; Ефименко Н.А. и соавт., 2001; Кавалерский Г.М., Вырен-
4
ков Ю.Е., 2005), преимуществом которого является постоянное и
продолжительное поступление их в общий кровоток и дополнительная доставка препарата лимфоцитами (Лохвицкий В.А., 1986; Модина
Т.Н. и соавт., 2000). Однако в практике наиболее часто используют
метод лимфотропной терапии, предложенный И.В. Яремой (1999).
Кроме того, для борьбы с гнойно-воспалительными осложнениями в нейрохирургии, травматологии, урологии разрабатываются и
внедряются другие методы, основанные на дополнительной стимуляции естественных защитных сил организма. Одним из них является
применение генераторов воздушно-плазменного потока с монооксидом азота (NО).
В период конца 90-х начала 2000 гг. появилась информация об
использовании NO-терапии в лечении воспалительных заболеваний.
По данным фундаментальных исследований (Carter Е.А., 1994; Tronton F.I., et al., 1998; Schafer М.R., et al., 1996, 1997, 1998), экзогенный
монооксид азота обладает выраженным бактерицидным эффектом,
способствует усилению процессов репаративной регенерации, положительно воздействует на иммунитет, улучшает микроциркуляцию.
Однако недостаточность сведений об эффективности применения
комплекса мероприятий, направленных на антибактериальную защиту, повышение иммунорезистентности организма, снижение интенсивности некробиотических изменений, стимуляции регенераторных
процессов у пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой
сдерживает применение лимфотропной антибиотикотерапии, иммуномодуляторов и NO-терапии в практической нейрохирургии, травматологии и урологии.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения позвоночно-спинномозговой
травмы за счет снижения количества осложнений со стороны мочеполовой системы, используя лимфотропное введение лекарственных
препаратов на фоне воздействия экзогенным монооксидом азота.
Задачи исследования
1. Изучить динамику концентрации ципрофлоксацина в моче у больных с позвоночно-спинномозговой травмой, осложненной инфекцией
мочеполовой системы, при его лимфотропном введении и на фоне
воздействия монооксидом азота.
2. Выявить уровень микробной колонизации мочеполовой системы и
гистамина при позвоночно-спинномозговой травме и возможности их
снижения путем воздействия экзогенным монооксидом азота.
5
3. Оценить скорость кровотока в артериях нижних конечностей у
спинальных больных на фоне лимфотропного введения серотонина.
4. Определить выраженность изменений основных показателей специфической иммунной защиты у спинальных больных с мочевой инфекцией и особенности их нормализации с помощью лимфотропной
антибактериальной, иммуномодулирующей и NО-терапии.
5. Показать эффективность лимфотропной антибактериальной, иммуно- и NO-терапии при профилактике и лечении гнойновоспалительных осложнений со стороны мочеполовой системы у
больных с позвоночно-спинномозговой травмой.
Научная новизна
Показано, что лимфотропное введение антибиотиков на фоне
воздействия монооксидом азота позволяет сохранять концентрацию
препарата в моче у спинальных больных в терапевтических дозах до
36 часов после введения.
Впервые показана возможность уменьшения осложнений, связанных с эпицистостомией, у больных с позвоночно-спинномозговой
травмой с помощью комплексной лимфотропной и NO-терапии.
Выявлено, что эффект NO-терапии связан не только с антимикробным действием, но и со стимуляцией иммунной реактивности.
Проведенное исследование иммунного статуса больных с вертебро-спинальной травмой и гнойно-воспалительными осложнениями
со стороны мочеполовой системы в ходе комплексной лимфотропной
и NO-терапии выявило стабилизацию показателей клеточного и гуморального иммунитета.
Доказана эффективность предлагаемой схемы лечения и профилактики гнойно-воспалительных осложнений со стороны мочеполовой системы у пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой
и нарушением функции тазовых органов.
Практическая значимость
Апробирована комплексная методика лимфотропного введения
антибиотика, иммуномодулятора и серотонина на фоне NO-терапии
для профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений
мочеполовой системы у пострадавших с позвоночно-спинномозговой
травмой и нарушением функции тазовых органов.
Высокая терапевтическая эффективность метода, простота исполнения и доступность позволяют рекомендовать его применение в
нейрохирургических, травматологических и урологических отделениях госпиталей и больниц.
6
Выявлено сокращение продолжительности курса и дозы антибиотикотерапии.
Ускорение выработки автоматизма мочевого пузыря позволяет в
дальнейшем отказаться от дренирования мочевого пузыря, что существенно снижает число связанных с этим осложнений и улучшает качество жизни.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Изучены особенности фармакокинетики ципрофлоксацина у
спинальных больных при его внутривенном и лимфотропном
введении на фоне воздействия экзогенным монооксидом азота.
2. Влияние монооксида азота на уровень бактериурии у пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой, а также увеличение скорости кровотока в сосудах нижних конечностей на
фоне лимфотропного введения серотонина.
3. Комплексная профилактика гнойно-воспалительных осложнений со стороны мочеполовой системы при позвоночноспинномозговой травме способствует нормализации иммунного
ответа.
4. Применение монооксида азота и лимфотропное введение препататов в сочетании с системой Монро позволяет улучшить результаты эпицистостомии, тогда как при классической методике
отмечается высокий процент осложнений.
Внедрение результатов исследования
Полученные в результате проведенной работы данные нашли широкое применение при лечении больных в нейрохирургическом, травматологическом, урологических и хирургических отделениях филиала № 1
ФГУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко Минобороны России», филиала № 2
ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского Минобороны России».
Основные положения диссертации используются при проведении
занятий и чтении лекций в отделе оперативной хирургии и клинической лимфологии РМАПО.
Апробация работы
Основные результаты работы доложены и обсуждены на:
ХХХV научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС
(Красногорск, 2005); ХХХVII научно-практической конференции
врачей 5 ЦВКГ ВВС (Красногорск, 2007); ХХХХ научнопрактической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС (гКрасногорск,
2009); ХХХХI научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ
ВВС (Красногорск, 2010); ХIV ежегодной сессии научного центра
7
сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2010); совместной
конференции отдела оперативной хирургии и клинической лимфологии, кафедры эндоскопии ГОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития
России, отделений хирургии и урологии ФГУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко МО РФ», урологического центра ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского МО РФ", кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии МГМСУ, отдела сосудистой хирургии НЦССХ им
А.Н. Бакулева РАМН, кафедры травматологии, ортопедии и хирургии
катастроф ММА им И.М. Сеченова от 27 января 2011 г.
Публикации по материалам диссертации
По теме диссертационной работы в научных изданиях опубликовано 14 работ, из них 4 – в журналах, входящих в Перечень ведущих
рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны
быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на
соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа представлена на 129 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 рисунками и 21 таблицами. Состоит
из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов, 2 глав, отражающих собственные результаты исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. Перечень использованной
литературы состоит из 206 наименований, среди которых 184 отечественных и 22 иностранных источника, в том числе работы последних
лет.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Методика определения концентрации ципрофлоксацина в моче
при его лимфотропном введении у больных с позвоночноспинномозговой травмой
Лимфотропное введение препарата проводили в модификации
И.В. Яремы (1999). Ципрофлоксацин (200 мг) вводили в подкожную
жировую клетчатку бедра на границе средней и нижней трети по медиальной поверхности, после чего сразу начинали чередующийся
ручной адсорбционный и транспортный лимфатический массаж в течение 30 мин. Затем, через 3, 6, 9, 12, 18, 24 и 36 часов проводили забор мочи. Забор мочи осуществляли с помощью одноразовых катетеров. Нашей задачей было сопоставление содержания препарата в моче через 3, 6, 9, 12, 18, 24 и 36 часов после его внутривенного и лим-
8
фотропного введения. Определение в моче содержания ципрофлоксацина осуществляли традиционным методом диффузии в агар с использованием в качестве тест-микроба Вас. Subtilis ТСС 8241.
Методика экспериментального исследования
влияния монооксида азота на эпителий мочевого пузыря
Поскольку не всегда имеется возможность провести исследование
эпителия мочевого пузыря, для выявления нарастания эпителиального пласта в условиях его повреждения на биопсийном материале, взятом у больных, мы выполнили это на экспериментальных животных.
В эксперименте на 17 белых крысах (самки) линии Вистар в возрасте 6–8 месяцев и массой до 160 г под нембуталовым наркозом из
расчета 40 мг/кг массы производили одновременную криодеструкцию
участка слизистой мочевого пузыря при помощи аппликатора с основанием 1 мм, охлажденного в жидком азоте, который вводили через
мочеиспускательный канал. NО-газовые потоки также вводили через
уретру с помощью аппарата «Плазон», используя специальные насадки. Монооксид азота концентрацией 300 ррm направляли на поврежденный эпителий с экспозицией 10 –15 сек. на 1 см2. Сеансы повторяли ежедневно. Через 1, 3 и 7 дней после операций производили забор слизистой оболочки мочевого пузыря у экспериментальных животных. Препараты подвергали дегидратации высушиванием, методом перехода критической точки, затем напыляли золотом и анализировали с помощью сканирующего электронного микроскопа Phillips
PSEM. Для исследования пролиферативной активности эпителиоцитов проводили окраску их моноклональными антителами (PCNA), реагирующими с циклином, что свидетельствует о том, что данные
клетки проявляют пролиферативную активность.
Исследование скорости кровотока
в артериях нижних конечностей у спинальных больных
Всем больным проводилось триплексное сканирование подвздошных артерий, включающее исследование в В-режиме, цветовом
и спектральном допплеровском режиме. Обследование проводилось
на ультразвуковой допплеровской системе «Sonoline Antares Simens»
датчиками линейного формата с частотой диапазона 4–7 МГц и конвексного формата 3,5–6 МГц. В основу диагностики было положено
изменение типовой систолической скорости кровотока (Vps), максимальной конечной диастолической скорости (Ved) и индекса периферического сопротивления (Ri).
9
Метод определения гистамина в мазках из уретры
у спинальных больных
Индикатором наличия и в какой-то мере интенсивности хронической воспалительной реакции с явлениями аутоаллергизации является выделение тучными клетками тканей и базофилами крови медиаторов воспаления, среди которых доступен для определения гистамин
(Galli S.J., 1993).
Содержание гистамина в уретре больных определяли следующим
образом. Выделения из уретры до мочеиспускания наносили на предметное стекло и фиксировали эфиром. Затем мазки обрабатывали
люминофором по Фальку-Хиларп в модификации Е.М. Крохиной и
изучали под люминисцентным микроскопом Люмам – И3. Интенсивность свечения измеряли в условных единицах флуоресценции шкалы
регистрирующего прибора.
Иммунологические и лабораторные методы исследования
Использованные нами методы включали определение уровня Тобщ., Т-х., Т-с., НК, и В-лимфоцитов, иммуноглобулинов класса А, G,
М, отражающих функционирование основных звеньев иммунитета –
клеточного и гуморального – методами иммуноферментного анализа
до и после лечения. ЦИК в сыворотке крови определяли методом
преципитации 3,5% раствором полиэтиленгликоля.
Для морфологического исследования мы использовали методику
сканирующей электронной микроскопии нативных препаратов
(СЭМНП).
Проводили иммуногистохимические исследования.
Все лабораторные исследования проводили методами, утвержденными приказами Министерства здравоохранения СССР № 960
от 15.04.74 г. и № 1175 от 21.11.79 г. «Об унифицированных клинических лабораторных методах исследования».
Микробиологические исследования
Эта часть работы выполнялась в соответствии с рекомендациями
по лабораторным исследованиям и ГОСТ Р 52623-2006 ГОСТ Р ИСО
15189-2006. Для суждения об эффективности NO-терапии изучали
бактериальную обсемененность мочи до и после воздействия аппаратом «Плазон» при экспозиции потока 15 сек на 1 см2.
Воздушно-плазменная хирургическая установка «Плазон-ВП»
Экзогенный монооксид азота плазмохимического генеза содержится в высоко- и низкотемпературных (от 4000 до 20С) газовых по-
10
токах, генерируемых из атмосферного воздуха, не имеющим аналогов
в России и за рубежом аппаратом «ПЛАЗОН», который был создан в
2000 г. НИИ ЭМ МГТУ им. Н.Э. Баумана в сотрудничестве с НИЦ
ММА им. И.М. Сеченова.
В основу работы аппарата «Плазон» положено воздействие на
ткани человеческого организма потока воздушной плазмы для получения хирургического эффекта и потока газа, образованного путем
охлаждения воздушной плазмы и содержащего молекулы монооксида
азота, для получения терапевтического эффекта (NO-терапия).
Клиническая характеристика больных
Обследовано 127 больных с позвоночно-спинномозговой травмой, находившихся на лечении в нейрохирургическом отделении филиала № 1 ГВКГ им. Н.Н. Бурденко с 1999 по 2009 гг. В соответствии
с поставленными задачами, больные были разделены на 2 группы.
Основную группу составили 89 пациентов с вертебро-спинальной
травмой, у которых в комплекс лечебных мероприятий были включены лимфотропная антибактериальная и сосудистая терапия, иммунокоррекция полиоксидонием на фоне воздействия экзогенным монооксидом азота. Группу сравнения составили пациенты, которым проводилась традиционная терапия при гнойно-воспалительных осложнениях мочеполовой системы (38 пациентов).
Средний возраст пациентов составил 29 лет. Преобладали лица
трудоспособного возраста (от 18 до 57 лет). Мужчин было 87, женщин – 2 (табл. 1).
Таблица 1
Распределение пострадавших по возрасту.
18–20 лет
25
20–30 лет
47
30–40 лет
12
40–50 лет
3
50–60 лет
2
Наиболее частыми причинами вертебро-спинальной травмы являлись ныряние на мелководье и автомобильные аварии (табл. 2).
Таблица 2
Распределение пострадавших по причине травмы
Характер травмы
Травма «ныряльщика»
Дорожно-транспортные происшествия
Кататравма
Огнестрельные повреждения
Ножевые ранения
Закрытая тупая травма
Число пострадавших
44
29
12
1
1
1
11
Ятрогенные (мануальная терапия)
1
Преобладали повреждения шейного и поясничного отделов позвоночника. Наиболее часто встречались переломовывихи 5–6, 6–7
позвонков, что соответствует данным других авторов (Никитин Г.Д.,
Салдун Г.П., Корнилов Н.В., 1999) (табл. 3).
Таблица 3
Распределение пострадавших
по уровню повреждения позвоночника
Повреждения С1–С2 позвонков
Повреждения С3–С7
Повреждения грудного отдела
Повреждения поясничного отдела
2
47
11
29
Все больные в сравниваемых группах получили осложненные повреждения (грубый неврологический дефицит), и большинство из них
были нестабильными (табл. 4).
Таблица 4
Стабильные и нестабильные повреждения
Стабильные повреждения (переломы дужек в результате
ножевого ранения – 1, прямой травмы – 1, непроникающее пулевое ранение – 1)
Нестабильные повреждения
3
86
Нарушение функции тазовых органов по центральному типу было у 60 пострадавших, по периферическому типу – у 29 больных.
Наиболее частыми осложнениями со стороны мочеполовой системы были цистит и уретрит (табл. 5).
Таблица 5
Воспалительные осложнения в основной группе
Осложнения
Пиелонефрит
Цистит
Уретрит
Орхоэпидидимит
Простатит
Число больных
13
89
34
5
3
В группе сравнения эпицистостомия в 100% случаев осложнялась
циститом и в 85% развился микроцистис (табл. 6).
12
Таблица 6
Осложнения при различных способах эвакуации мочи
в группе сравнения (%)
Нозологическая
форма
Уретрит
Цистит
Пиелонефрит
Микроцистис
Простатит
Эпицистостомия
0,1
100,0
31,4
85,7
14,5
Постоянная
катетеризация
100,0
100,0
64,7
35,7
71,4
Периодическая
катетеризация
88,3
52,9
55,8
0,0
47,1
При применении эпицистостомии в комбинации с системой Монро и на фоне комплексной терапии (основная группа) частота развития пиелонефрита и микроцистиса снизилась практически в 2 раза.
Явления цистита наблюдались с той же частотой, но со значительно
менее выраженными бактериурией и лейкоцитурией (табл. 7).
Таблица 7
Осложнения при эвакуации мочи в основной группе (%)
Нозологическая
форма
Уретрит
Цистит
Пиелонефрит
Микроцистис
Простатит
Эпицистостомия+ система Монро+NO
0,1
100,0
14,6
47,4
1,2
Постоянная катетеризация
100,0
100,0
50,7
95,7
61,3
В основной группе у 21 пострадавшего неврологический дефицит
был представлен степенями «С», «D» и «Е» (по шкале ASIA).
Остальные 68 пострадавших имели нарушение проводимости спинного мозга «А» и «В» степеней.
Чаще всего позвоночно-спинальная травма с грубым неврологическим дефицитом («А» и «В» степеней по шкале ASIA) осложнялась
поражением дыхательной системы, развитием пролежней. Не редки
были острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также
тромбозы поверхностных и глубоких вен нижних конечностей.
Особенности проводимой терапии в сравниваемых группах
Основная группа. Ципрофлоксацин в дозе 200 мг c помощью инфузоматора вводили в подкожную клетчатку со средней скоростью
10–15 капель в минуту 1 раз сутки, затем через день в течение двух
13
недель. После инфузии начинали чередующийся механический лимфатический массаж. На нижнюю конечность надевали чулок, на него
– 8-секционную манжету от автоматической компрессионной установки ЛИМФА-Э. Пневмокомпрессия осуществлялась последовательно от дистальной к проксимальной секции в режиме «нарастающая волна» со следующими параметрами: давление в манжетах от 40
до 90 мм рт. ст. (в среднем – 70 мм рт. ст.), длительность цикла – 1–2
минуты, длительность сеанса – 30–40 минут. Для лечения и профилактики сосудистой недостаточности и стимуляции гладкой мускулатуры мочевого пузыря и кишечника мы лимфотропно вводили серотонина адипинат со скоростью 5–10 мг/ч, растворяя содержимое ампулы (10 мг) в 100 мл 0,9% натрия хлорида. Кратность введения – 1
раз в сутки, начиная со вторых суток комплексного лечения, затем
вводили через сутки, т.е. на 4, 6, 8 и т.д. до 12–14 суток. Подбор скорости введения препарата при сосудистой недостаточности проводится под контролем АД. Если при введении препарата появляется
гиперемия кожи, тахипноэ, необходимо приостановить введение и затем продолжить с меньшей скоростью. Максимальная суточная доза
серотонина адипината при сосудистой недостаточности может достигать 240 мг.
NO-терапия (терапия монооксидом азота) проводилась ежедневно
с помощью аппарата «ПЛАЗОН». Режим воздействия – полностью
охлажденным (до комнатной температуры) NO-содержащим газовым
потоком (NO-СГП), для получения которого манипулятор вставляется в гнездо встроенного охладителя и подача NO-СГП к биоткани
осуществляется через силиконовую трубку с установленным на ней
металлическим наконечником длиной 100 или 200 мм с диаметром
выходного канала 0,7 мм. Обработка слизистой мочевого пузыря проводилась NO-содержащим газовым потоком 300 ppm с экспозицией
10–15 сек на 1 см2 с помощью насадки через 2-ходовой катетер, установленный через эпицистостому.
Группа сравнения. Всем больным была оказана специализированная нейрохирургическая помощь. При имевших место воспалительных осложнениях мочеполовой системы пострадавшим из группы
сравнения проводилась внутривенная (реже внутримышечная) антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры. Продолжительность антибактериальной терапии определялась клиническими и лабораторными показателями. Резистентность флоры требовала длительного введения антибиотиков (до 3–4 недель) с их регу-
14
лярной сменой. Дренирование мочи осуществлялось различными
способами: постоянная катетеризация, эпицистостомия, периодическая катетеризация.
Методы обследования больных
Пострадавшие основной и группы сравнения обследовались в соответствии с разработанным в отделении протоколом и общепринятыми стандартами.
Критерии диагностики: основываются на выявлении или нарастании очаговых (гемипарез, гемигипестезия) и общесоматических
симптомов, подтверждённых визуализирующими методиками обследования.
Критерии выздоровления: возможность вертикализировать пациента (посадить в инвалидную коляску при грубом неврологическом
дефиците, поставить на ноги при регрессе неврологического дефицита).
Критерии улучшения: регресс неврологического дефицита на 1–2
сегмента (при полном нарушении проводимости спинного мозга),
улучшение статики, ликвородинамики.
Критерии ремиссии: отсутствие симптомов прогрессирования
нарушений функций центральной нервной системы при оставшемся
неврологическом дефиците после проявления травмы.
Планируемый результат: регресс неврологического дефицита на
1–2 сегмента (при полном нарушении проводимости спинного мозга),
улучшение статики, ликвородинамики.
Оценивали данные лабораторных, эндоскопических и лучевых
методов диагностики (КТ, МРТ) для определения характера травмы с
определением уровня и степени повреждения спинного мозга и позвоночника, развившихся осложнений.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Анализ полученных данных показал, что лимфотропное введение
ципрофлоксацина предпочтительнее внутривенному, т.к. при однократном лимфотропном введении препарата терапевтическая концентрация в моче сохраняется до 36 часов.
Концентрация ципрофлоксацина в моче через 3 часа после внутривенного введения составила 73,1 мкг/мл, через 6 часов –
16,5 мкг/мл, через 9 часов – 5 мкг/мл и к 15 часам после введения –
0,1 мкг/мл, что не является терапевтической дозой.
15
Таким образом, при внутривенном введении ципрофлоксацина в
дозе 200 мг Т½ в исследуемой фармакокинетической кривой составил
6–9 часов, а общая площадь под фармакокинетической кривой составляет от 9 до 15 часов (диагр. 1, 3).
Диаграмма 1. Концентрация ципроофлоксацина в моче
при внутривенном введении
При лимфотропном введении препарата в дозе 200 мг на фоне
NO-терапии получены следующие результаты: через 3 часа концентрация ципрофлоксацина составила 9,3 мкг/мл, через 6 часов – 14,7
мкг/мл, через 9 часов – 15,1 мкг/мл, через 15 часов – 8,9 мкг/мл, через
18 часов – 6,2 мкг/мл, через 36 часов – 1,8 мкг/мл.
При лимфотропном введении препарата терапии период полувыведения составил 15–18 часов, а общая площадь под фармакокинетической кривой составила 36 часов с сохранением терапевтической
концентрации к указанному времени (диагр. 2, 3).
Диаграмма 2. Концентрация ципрофлоксацина моче
при лимфотропном введении
16
Диаграмма 3. Динамика концентрации ципрофлоксацина в моче
при различных способах введения
Основными составляющими процесса репаративной регенерации
различных типов эпителия, в том числе и переходного, служат миграция и пролиферация базальных клеток. В результате криодеструкции эпителия у экспериментальных животных контрольной группы
(которым не проводили NО-терапию) была обнаружена тенденция к
нарастанию эпителиального пласта к 7-м суткам после эксперимента
(до 30% закрытия дефекта). В случае проведения NО-терапии дефект
к тому же сроку был закрыт почти на 70%. В нашем исследовании мы
обратили внимание на то, что после криоповреждения наиболее интенсивная миграция эпителиальных клеток наблюдалась из зоны центрального участка, и менее выраженным этот процесс был по периферии. Исследование пролиферативной активности эпителиоцитов
слизистой оболочки мочевого пузыря мечеными моноклональными
антителами показало, что у контрольных животных индекс меченых
ядер составил 2,15±0,03%, после однократного введения монооксида
азота – 3,71±0,09%. Через 3 суток от начала эксперимента отмечается
резкое увеличение пролиферативной активности, которая составила
12,21±1,41% (табл. 8). Этот факт свидетельствует о высокой потенции базальных клеток эпителия мочевого пузыря к митотическому
делению после NО-терапии.
17
Таблица 8
Индекс меченых ядер эпителия уретры
до и после однократного введения монооксида азота
Виды эксперимента
Контрольные жи- После NO-терапии (че- После NO-терапии (чевотные
рез 1 сутки)
рез 3 суток)
3,17±0,03%
4,91±0,09%
13,31±1,41%
Таким образом, ускорение процессов реэпителизации и пролиферации базальных клеток переходного эпителия после NО-терапии доказывает целесообразность воздействия на ткани монооксида азота,
что приводит к успешной репаративной регенерации.
Проведено триплексное сканирование подвздошных артерий,
включающее исследование в В-режиме, цветовом и спектральном допплеровских режимах до (23 пациента) и после (28 больных) комплексного лечения (табл. 9).
Таблица 9
Скорость кровотока в группе сравнения
Норма
72,7±14,8
(55–103)
Максимальная
конечная диастолическая
скорость (Ved)
11,8±4,9
(6–22)
Вертеброспинальная травма
36,6±5,7
4,5±1,2
Систолическая
Внутренние подскорость кровздошные артерии
вотока (Vps)
Индекс периферического сопротивления (Ri)
0,75±0,1
0,56±0,1
После проведения комплексной NO-терапии и лимфотропного
введения серотонина получены следующие показатели кровотока во
внутренних подвздошных артериях: систолическая скорость кровотока (Vps) – 52,7±5,7; максимальная конечная диастолическая скорость
(Ved) – 3,3±1,2; индекс периферического сопротивления (Ri) –
0,63±0,1 (табл. 10).
18
Таблица 10
Скорость кровотока при разных видах терапии
Внутренние
подвздошные
артерии
Традиционная
терапия
Комплексная
лимфотропная и
NO-терапия
Систолическая
скорость кровотока (Vps)
Максимальная
конечная диастолическая
скорость (Ved)
Индекс периферического сопротивления (Ri)
36,6±5,7
4,5±1,2
0,56±0,1
52,7±5,7
3,3±1,2
0,63±0,1
Полученные данные свидетельствуют об увеличении скорости
кровотока во внутренних подвздошных артериях на фоне лимфотропного введения серотонина адипината. В свою очередь, увеличение скорости кровотока приводит к улучшению кровоснабжения тазовых органов, уменьшению гипоксии тканей и улучшению микроциркуляции.
Одним из медиаторов воспаления является гистамин, который сосредоточен в тучных клетках, расположенных в слизистой оболочке
мочевыводящих путей. До начала комплексной лимфотропной и NOтерапии у пострадавших в основной группе уровень гистамина в эпителии уретры составлял 15,9±2,41 условных единиц флуоресценции.
После лечения в группе сравнения содержание гистамина продолжало оставаться на высоких цифрах, вплоть до 7–10 дня от начала
терапии – 10,2±1,12 ед. У пациентов основной группы наблюдалось
снижение содержания гистамина уже к 4–5-му дню (9,15±1,27 ед.), а к
7–10 дню уровень составлял 2,7±0,74 ед., что близко к контрольным
показателям.
Таким образом, данный критерий может быть использован в клинических условиях, как показатель эффективности лечения.
В ходе традиционного лечения больных иммунологическая картина на 3-и, 5-е, и даже 7-е сутки практически оставалась такой же,
как, и у больных до лечения, и только начиная с 7-х суток, намечалась тенденция к нормализации иммунологических показателей. Однако практически все они находились на нижней границе нормы, а
ИРИ не достигал нормальных цифр, составляя 1,2 ед. Показатели гуморального иммунитета по своим характеристикам были идентичны
показателям клеточного иммунитета. Их нормализацию также отмечали к 7–14-м суткам от начала лечения. Лимфотропное введение полиоксидония по принятой методике на фоне NO-терапии стабилизи-
19
ровало показатели клеточного иммунитета к 3-м суткам от начала
комплексной терапии. Причем ИРИ в этой группе обследуемых больных вернулся к нормальным показателям и составил 1,5 ед. При лимфотропном введении полиоксидония на фоне NО-терапии заметно
резкое снижение циркулирующих иммунных комплексов в крови
больных к 3-м суткам от начала лечения. Таким образом, лучшие результаты в клиническом исследовании иммунологической реактивности у спинальных больных нами были достигнуты в ходе комплексной терапии, с применением монооксида азота и лимфотропного введения иммуномодулятора.
Проведенные нами бактериологические исследования выявили,
что ведущее место в этиологии гнойно-воспалительных заболеваний
мочевыводящих путей занимают облигатные и факультативные представителям грамотрицательной кишечной флоры – кишечная палочка,
протей, энтеробактер. Также высеваются синегнойная палочка, стафилококк, энтерококк, клебсиелла (табл. 11). В ряде случаев воспалительные заболевания органов мочевыводящей системы в госпитальных условиях ассоциациями 2–3 или более микроорганизмов, которые могут включать в себя как грамотрицательные, так и грамположительные культуры.
Таблица 11
Результаты бактериологического исследования
Возбудитель
Кишечная палочка
Энтерококки
Протей
Синегнойная палочка
Стафилококки
Клебсиеллы
Энтсробактср
Ассоциации возбудителен
Частота высевания (%)
42,5
24,9
19,2
8,9
8,1
4,2
20,1
22,5
Изменение степени бактериурии в процессе лечения мы использовали для контроля за течением процесса и эффективностью проводимой терапии. На фоне терапии монооксидом азота получены следующие результаты. До начала лечения или профилактики в обеих
группах больных отмечалась высокая степень бактериурии (105 и
выше), а при микроскопии – лейкоциты сплошь покрывают поля зрения. На 3–4-е сутки в основной группе отмечена тенденция к снижению бактериурии (104–105) и лейкоцитурии. После 7–10 сеансов те-
20
рапии монооксидом азота в качестве профилактики – степень бактериурии не превышает 103. При лечении воспалительных осложнений
в комплексе с лимфотропной антибактериальной терапией получены
схожие результаты.
В группе сравнения длительность лечения осложнений составляла 14–18 суток. При возникновении урологических осложнений в основной группе комплексная терапия позволяет эффективнее и в более
короткие сроки их купировать (7–10 суток).
Применение терапии монооксидом азота в качестве профилактики позволило снизить общее число воспалительных осложнений в основной группе на 26,8%, а при отсутствии воспаления сокращаются
сроки выработки автоматизма мочевого пузыря на 3–4 нед., что
улучшает качество жизни спинальных больных.
ВЫВОДЫ
1. При лимфотропном введении ципрофлоксацина на фоне NOтерапии период полувыведения составил 15–18 часов, а общая площадь под фармакокинетической кривой – 36 часов с сохранением терапевтической концентрации к окончанию указанного времени.
2. Выявлено снижение степени бактериурии в результате комплексной лимфотропной и NO-терапии. На 3–4-е сутки в основной
группе отмечена тенденция к снижению бактериурии и лейкоцитурии
(104–105). После 7–10 сеансов терапии монооксидом азота в качестве
профилактики степень бактериурии не превышает 103. После проведенного курса комплексной лимфотропной и NO-терапии практически полностью нормализовалась концентрация гистамина в эпителии
уретры (2,7±0,74 ед).
3. Выявлено увеличение скорости кровотока во внутренних
подвздошных артериях на фоне лимфотропного введения серотонина
адипината.
4. При лимфотропном введении полиоксидония на фоне терапии монооксидом азота иммунологические показатели как клеточного, так и гуморального иммунитета приближались к нижней границе
нормы уже на 5-е сутки от момента начала лечения, а к 7-м и 14-м
суткам – соответствовали нормальным величинам.
5. Разработана схема комплексной лимфотропной антибактериальной, иммунотерапии полиоксидонием и NO-терапии при лечении
и профилактике гнойно-воспалительных осложнений со стороны мо-
21
чеполовой системы у больных с позвоночно-спинномозговой травмой.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для профилактики воспалительных осложнений со стороны мочеполовой системы при позвоночно-спинномозговой травме с
нарушением функции тазовых органов дренирование мочевого пузыря предпочтительнее осуществлять троакарной эпицистостомией с
последующим подключением системы Монро для предупреждения
микроцистиса.

При постоянном способе дренирования мочи (эпицистостомия) у пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой и
нарушением функции тазовых органов для профилактики воспалительных осложнений необходимо ежедневно проводить сеансы терапии монооксидом азота по следующей методике. Аппарат «Плазон»
переводится в состояние для использования встроенного охладителя
и любого манипулятора. Обработка слизистой мочевого пузыря проводится NO-содержащим газовым потоком 300 ppm с экспозицией
10–15 сек на 1 см2 с помощью насадки через двухходовой катетер,
установленный через эпицистостому. Сеансы проводятся наряду с
промыванием мочевого пузыря растворами антисептиков.

После купирования явлений спинального шока необходимо
приступать к «тренировкам» мочевого пузыря для ускорения выработки автоматизма, для чего устанавливается система Монро.

После выработки автоматизма мочевого пузыря сеансы терапии монооксидом азота можно проводить 1–2 раза в неделю.

Лечение урологических осложнений при позвоночноспинномозговой травме с нарушением функции тазовых органов рекомендуем проводить по следующей схеме:
а) лимфотропная антибактериальная терапия: игла для инъекций
вводится в подкожную клетчатку на внутренней поверхности бедра,
подогретый до 37ºС раствор ципрофлоксацина (200 мг) c помощью
инфузомата вводится со средней скоростью 10–15 капель в минуту.
После чего на нижнюю конечность надевается чулок (или оборачивается пеленкой), затем 8-секционная манжета от автоматической компрессионной установки ЛИМФА-Э и начинается чередующийся механический лимфатический массаж в течение 30 мин. Пневмокомпрессия осуществляется последовательно от дистальной к проксимальной секции в режиме «нарастающая волна» со следующими па-
22
раметрами: давление в манжетах от 40 до 90 мм рт. ст. (в среднем –
70 мм рт. ст.), длительность цикла – 1–2 минуты, длительность сеанса
– 30–40 минут. Кратность введения: 1 раз в сутки в течение 5–7 суток,
затем через сутки – еще 3–4 сеанса. Перед началом лимфотропной терапии необходимо провести дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей, чтобы убедиться в отсутствии пристеночных тромбов;
б) лимфотропная сосудистая терапия: лимфотропно вводится серотонина адипинат со скоростью 5–10 мг/ч, растворяя содержимое
ампулы (10 мг) в 100 мл 0,9% натрия хлорида. Кратность введения – 1
раз в сутки, начиная со вторых суток комплексного лечения, затем
вводится через сутки, т.е. на 4, 6, 8 и т.д. до 12–14 суток. Подбор скорости введения препарата при сосудистой недостаточности проводится под контролем АД. Если при введении препарата появляется
гиперемия кожи, тахипноэ, необходимо приостановить введение и затем продолжить с меньшей скоростью. Максимальная суточная доза
серотонина адипината при сосудистой недостаточности может достигать 240 мг;
в) лимфотропная иммуномодулирующая терапия: полиоксидоний
вводится лимфотропно в дозе 6 мг, предварительно растворив содержимое флакона в 100 мл физиологического раствора, начиная с первых суток комплексного лечения, затем вводили через сутки до 10
инъекций;
г) ежедневные сеансы терапии монооксидом азота по выше приведенной методике до купирования воспаления, а затем – в качестве
профилактики до выработки автоматизма мочевого пузыря.
Противопоказания: тромбофлебит нижних конечностей, воспалительные процессы нижних конечностей, лимфедема, декомпенсированная сердечная недостаточность, индивидуальная непереносимость
антибиотика.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1.
Карп В.Н., Забродский А.Н. Опыт хирургического лечения переломовывихов шейного отдела позвоночника // Красногорск, 2001. – С.112-115.
2.
Карп В.Н., Забродский А.Н. Применение современных стабилизирующих
конструкций при травмах и заболеваниях позвоночника в 5 ЦВКГ ВВС // Красногорск, 2005.- С. 213-215.
3.
Карп В.Н., Забродский А.Н., Вовненко С.В. Применение современных
стабилизирующих конструкций при травмах и заболеваниях позвоночника //
Красногорск, 2007. – С. 29–31.
23
4.
Карп В.Н., Забродский А.Н. Применение современных стабилизирующих
конструкций при травмах и заболеваниях позвоночника в 5 ЦВКГ ВВС // Красногорск, 2009. – С. 153–155.
5.
Есипов А.В., Забродский А.Н., Волков А.Н., Москаленко В.И., Шишло
В.К. Определение концентрации ципрофлоксацина в моче при лимфотропном и
внутривенном введении у больных с позвоночно-спинальной травмой осложненной гнойно-воспалительными процессами в мочевыделительной системе //
Красногорск, 2010. – С. 160–163.
6.
Карп В.Н., Забродский А.Н. Лечение заболеваний и травм позвоночника с
использованием современных стабилизирующих конструкций // Красногорск,
2010. – С. 174–177.
7.
Есипов А.В., Забродский А.Н., Коридзе А.Д., Волков А.Н., Шишло В.К.
Исследование уровня гистамина при позвоночно-спинальной травме осложненной уроинфекцией на фоне лимфотропной и NO-терапии // Красногорск, 2010.
– С. 163–165.
8.
Забродский А.Н., Есипов А.В., Шишло В.К. Лимфотропная и NO - терапия в комплексном лечении урологических осложнений при позвоночноспинальной травме // Тезисы докладов Всероссийской юбилейной научнопрактической конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.Н. Пирогова.-М.: ГВКГ им.Н.Н. Бурденко, 2010. – 299 с.
9.
Забродский А.Н., Есипов А.В., Шишло В.К. Скорость кровотока во внутренних подвздошных артериях у пострадавших с позвоночно-спинальной травмой на фоне лимфотропной и NO-терапии // Тезисы докладов Всероссийской
юбилейной научно-практической конференции, посвященной 200-летию со дня
рождения Н.Н. Пирогова. – М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2010. – 299 с.
10. Есипов А.В., Забродский А.Н. Лимфотропная и NO-терапия в комплексном лечении урологических осложнений при позвоночно-спинальной травме //
Вестник лимфологии. – М., 2010. – № 3. – С. 23–26.
11. Есипов А.В., Малинин А.А., Забродский А.Н., Шишло В.К. Фармакокинетика ципрофлоксацина в моче у спинальных больных при внутривенном и
лимфотропном введении на фоне NO – терапии // Бюллетень НЦССХ им.
А.Н. Бакулева РАМН, т. 11, № 3. – М., 2010. – С. 74.
12. Выренков Ю.Е., Есипов А.В., Забродский А.Н., Шишло В.К. Лимфотропная и NO- терапия в комплексном лечении урологических осложнений при позвоночно-спинальной травме // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева
РАМН. – т. 1. – № 6. – М., 2010. –С. 116.
13. Выренков Ю.Е., Есипов А.В., Забродский А.Н., Шишло В.К. Скорость
кровотока во внутренних подвздошных артериях у пострадавших с позвоночноспинальной травмой на фоне лимфотропной и NO-терапии // Бюллетень
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – т. 1. – № 6. – М., 2010. – С. 115.
14. Выренков Ю.Е., Есипов А.В., Забродский А.Н. Лимфотропная и NOтерапия в комплексном лечении урологических осложнений при позвоночноспинальной травме // Хирург. – М., 2011. – № 4. – С. 44–49.