Antiplatelet agents for preventing thrombosis after peripheral arterial

F-01: артериовенозная фистула
F-07: кровотечение при гемодиализе
Антитромбоцитарные препараты для профилактики тромбоза после
шунтирования периферических артерий
Rachel Bedenis, Anne Lethaby, Heather Maxwell, Stefan Acosta,
Журнал/редакторская группа: Кокрановская группа по заболеваниям периферических
сосудов
Год: 2014; месяц: июнь
DOI: 10.1002/14651858.CD000535.pub3
Данная статья была опубликована в сети Интернет! (номера тома и страниц
отсутствуют)
РЕФЕРАТ
Предпосылки
Заболевание периферических артерий (ЗПА) может приводить к развитию окклюзий
(блокады) крупных артерий нижних конечностей. Одним из вариантов лечения является
шунтирование при помощи аутологичного (из собственной ткани пациента) венозного либо
искусственного (синтетического) шунта. На частоту окклюзий у таких пациентов влияет ряд
факторов, включая используемый материал шунта. С целью профилактики окклюзии шунта
такие пациенты, как правило, получают антитромбоцитарные или антитромботические
препараты, либо их сочетание.
Цели
Определить влияние антитромбоцитарных препаратов на профилактику тромбоза у
пациентов с атеросклерозом сосудов нижних конечностей, которым было выполнено
бедренно-подколенное или бедренно-дистальное шунтирование. Исходы включали общую
успешность лечения (показатели проходимости шунта и сохранения конечности), а также
частоту осложнений.
Методы поиска
Для этого обновления координатор поиска исследований Кокрановской группы по
заболеваниям периферических сосудов выполнил поиск в специализированном реестре
(последний поиск в июне 2014 г.) и Кокрановском центральном реестре контролируемых
исследований (CENTRAL) (2014 г., выпуск 5). Также выполнялся поиск дополнительных
исследований в списках литературы подходящих публикаций.
Критерии отбора
Два автора обзора, RB и AL, независимо проверяли исследования, найденные в ходе поиска,
и оценивали их на основании критериев включения и исключения, устраняя возникшие
разногласия путем обсуждения.
Сбор и анализ данных
R. B. и A. L. независимо извлекали данные из выбранных исследований для настоящего
обновления. Исследуемые и контрольные группы сравнивались в отношении важных
прогностических факторов и описанных различий. Если какие-либо данные отсутствовали, у
авторов этого исследования запрашивалась дополнительная информация. Данные
объединялись путем сравнения результатов в отдельных группах. Проблемы, связанные с
единицами анализа, решались путем анализа в подгруппах.
Основные результаты
Было отобрано 16 исследований, включавших 5683 рандомизированных участников.
Изучалось 9 различных групп лечения: аспирин (АСК) или аспирин + дипиридамол (АСК/ДИП)
по сравнению с плацебо или отсутствием терапии (6 исследований); АСК или АСК/ДИП по
сравнению с пентоксифиллином (2 исследования); АСК/ДИП по сравнению с индобуфеном (1
исследование); АСК или АСК/ДИП по сравнению с антагонистами витамина K (2
исследования); АСК/ДИП по сравнению с низкомолекулярным гепарином (1 исследование);
тиклопидин по сравнению с плацебо (1 исследование); АСК по сравнению с простагландином
E1 (1 исследование); АСК по сравнению с нафтидрофурилом (1 исследование); клопидогрел
+ АСК по сравнению с монотерапией АСК (1 исследование). Сравнения между группами
лечения проводились отдельно; по возможности выполнялся анализ в подгруппах для
венозных и искусственных шунтов через различные интервалы последующего наблюдения.
Качество доказательств было низким или средним, поскольку для многих сравнений между
методами лечения данные были получены из очень малого числа исследований, некоторые
из включенных исследований имели проблемы, связанные с единицами анализа, дозировки
препаратов различались между исследованиями, а данные по многим исходам, важным для
настоящего обзора, не приводились ни в одном из исследований либо значительно
отличались между исследованиями. Общее качество исследований было средним. Наиболее
важной проблемой было то, что в большинстве исследований не описывались используемые
методы рандомизации, маскировки распределения либо скрытия информации от лиц,
оценивающих исходы, в результате чего степень риска оценивалась как «неясная». Другой
важной проблемой, связанной с качеством исследований, было то, что сведения о
назначенной терапии не скрывались от участников либо персонала.
Сравнение аспирина (АСК) или комбинации АСК + дипиридамол (АСК/ДИП) с плацебо или
отсутствием терапии изучалось в наибольшем количестве включенных исследований (6), что
обеспечило надежность результатов. Для этой группы лечения наблюдалось улучшение
проходимости шунта в группе АСК или АСК/ДИП (отношение шансов [ОШ] 0,42; 95%
доверительный интервал [ДИ] 0,22–0,83; P = 0,01; 952 участника). Данный эффект
отсутствовал для венозных шунтов во все моменты времени, однако для искусственных
шунтов наблюдался во все моменты времени, включая заключительную контрольную точку
спустя 12 месяцев (ОШ 0,19, 95% ДИ 0,10–0,36; P < 0,00001; 222 участника). Лишь в одном
исследовании изучалась вторичная проходимость, показатели которой не отличались между
группами лечения. При сравнении аспирина (АСК) или комбинации АСК + дипиридамол
(АСК/ДИП) с плацебо или отсутствием терапии отсутствовали различия в отношении какихлибо нежелательных явлений, включая общие НЯ, явления со стороны ЖКТ и инфекции
раны/шунта. Показатели ампутаций, сердечно-сосудистых событий и смертности также были
сходными между группами лечения. Сравнение АСК или АСК/ДИП с антагонистами витамина
К выполнялось в двух исследованиях, одно из которых было очень крупным (более 2000
участников). Спустя 3, 6, 12 или 24 месяца различия первичной проходимости между
группами лечения отсутствовали; также отсутствовали различия показателей ампутации
конечности, сердечно-сосудистых событий и смертности. В одном крупном исследовании (851
участник) сравнивалась комбинация клопидогрела + АСК с монотерапией АСК; для всех типов
шунтов различия первичной проходимости спустя 24 месяца отсутствовали. В группе
клопидогрела + АСК наблюдалось увеличение общей частоты кровотечений (ОШ 2,65, 95%
ДИ 1,69–4,15) за счет незначительных (ОШ 2,34, 95% ДИ 1,37–4,00) и умеренных
кровотечений (ОШ 4,13, 95% ДИ 1,37–12,45), однако различия частоты тяжелых или
фатальных кровотечений отсутствовали. Между группами отсутствовали различия
показателей ампутации конечности и смертности. Для остальных сравнений методов лечения
в настоящее время отсутствует объем доказательств, достаточный для надежных выводов об
эффективности или безопасности этих методов сохранения проходимости шунта после
шунтирования периферических артерий.
Заключение авторов
Антитромбоцитарная терапия аспирином или комбинацией аспирина и дипиридамола
обладает благоприятным влиянием на первичную проходимость шунтов периферических
артерий по сравнению с плацебо или отсутствием лечения. Этот эффект не обнаруживался
при изучении только венозных шунтов, однако наблюдался у пациентов с искусственными
шунтами. Какие-либо различия между группами лечения в отношении нежелательных
явлений (включая общие, со стороны ЖКТ, кровотечения и инфекции), ампутаций, сердечнососудистых событий или смертности отсутствовали. Однако число пациентов, включенных в
этот анализ, может быть недостаточным для обнаружения статистически значимого влияния
на показатели нежелательных явлений, ампутаций, сердечно-сосудистой заболеваемости и
смертности. При сравнении аспирина или комбинации аспирин + дипиридамол с
антагонистом витамина К, а также комбинации клопидогрел + аспирин с монотерапией
аспирином какие-либо различия показателей первичной проходимости шунта отсутствовали.
Однако в последнем сравнении наблюдалось увеличение частоты кровотечений в группе
клопидогрела и аспирина. Для оставшихся шести сравнений методов лечения в настоящее
время отсутствуют достаточные данные, чтобы сделать надежные выводы об их
эффективности или безопасности.
КОММЕНТАРИИ
Заболевание периферических артерий у пациентов с атеросклерозом может сопровождаться
такими проявлениями, как перемежающаяся хромота, острая боль при ходьбе, критическая
ишемия конечности с болью в состоянии покоя, изъязвления, гангрена и угроза потери
нижней конечности.
Одним из вариантов лечения является имплантация шунта — дополнительного кровеносного
сосуда, предназначенного для обхода блокады в главной артерии бедра. Во многих случаях
использование фрагмента вены, взятого из нижней конечности пациента, является более
предпочтительным, чем использование синтетических материалов, таких как дакрон или
политетрафторэтилен, которые могут задерживать тромбоциты с образованием тромба,
блокирующего просвет шунта.
Стеноз (сужение) шунта чаще всего возникает в области хирургических соединений в
результате гиперплазии — увеличения числа гладкомышечных клеток, прорастающих во
внутренний слой стенки сосуда, что часто сопровождается образованием тромба в участке
стеноза.
Для обзора было отобрано 16 исследований, которые включали 5683 рандомизированных
участника. Изучалось 9 различных групп лечения: аспирин (АСК) или аспирин + дипиридамол
(АСК/ДИП) по сравнению с плацебо или отсутствием терапии (6 исследований); АСК или
АСК/ДИП по сравнению с пентоксифиллином (2 исследования); АСК/ДИП по сравнению с
индобуфеном (1 исследование); АСК или АСК/ДИП по сравнению с антагонистами витамина K
(2 исследования); АСК/ДИП по сравнению с низкомолекулярным гепарином (1 исследование);
тиклопидин по сравнению с плацебо (1 исследование); АСК по сравнению с простагландином
E1 (1 исследование); АСК по сравнению с нафтидрофурилом (1 исследование); клопидогрел
+ АСК по сравнению с монотерапией АСК (1 исследование).
Качество доказательств в этом обзоре было низким или средним, поскольку для различных
сравнений между методами лечения данные были получены из очень малого числа
исследований; в нескольких из включенных исследований рандомизация и анализ участников
выполнялись методами, допускающими систематическую ошибку включения.
Сравнение АСК или комбинации АСК + дипиридамол (АСК/ДИП) с плацебо или отсутствием
терапии включало наибольшее число исследований (6), что обеспечило надежность
результатов анализа. В этом сравнении наблюдалось улучшение проходимости шунта в
группе терапии АСК или АСК/ДИП. Это улучшение отмечалось у пациентов с искусственными
шунтами, однако отсутствовало у пациентов с венозными шунтами. Лишь в одном
исследовании изучалась вторичная проходимость, показатели которой не отличались между
группами лечения. В этом сравнении отсутствовали различия в отношении каких-либо
нежелательных явлений, включая общие НЯ, явления со стороны ЖКТ и инфекции
раны/шунта. Показатели ампутаций, сердечно-сосудистых событий и смерти от любой
причины также были сходными между группами лечения.
Сравнение АСК или АСК/ДИП с антагонистами витамина К выполнялось в двух
исследованиях, одно из которых было очень крупным (более 2000 участников). Спустя 3, 6, 12
или 24 месяца различия первичной проходимости между группами лечения отсутствовали;
также отсутствовали различия показателей ампутации конечности, сердечно-сосудистых
событий и смертности. В одном крупном исследовании сравнивалась комбинация
клопидогрела + АСК с монотерапией АСК; для всех шунтов (включая искусственные и
венозные шунты) различия первичной проходимости спустя 24 месяца отсутствовали. Были
получены данные об увеличении общей частоты кровотечений в группе клопидогрела + АСК,
которое было обусловлено увеличением частоты незначительных и умеренных кровотечений,
тогда как различия в частоте тяжелых или фатальных кровотечений отсутствовали. Между
группами отсутствовали различия показателей ампутации конечности и смертности от всех
причин.
Проф. Жак Шанар (Jacques CHANARD)
Профессор нефрологии