ПОЗДНИЕ ПОТЕНЦИАЛЫ ЖЕЛУДОЧКОВ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ

ПОЗДНИЕ ПОТЕНЦИАЛЫ ЖЕЛУДОЧКОВ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ
НАБЛЮДЕНИИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
В.В.Баев, Х.Ю.Шехаде, А.Ю.Корневич, C.А.Сетто, Л.В.Котлярова, А.У.Элеуов, Г.Г.Иванов
Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова, кафедра госпитальной терапии РУДН
Стр. 14-22
Прогнозирование течения и исхода острого инфаркта миокарда
является
одной из
важнейших задач, современной кардиологии. Основной причиной и предвестниками
внезапной сердечной смерти (ВСС) у больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) чаще
бывают потенциально опасные аритмии (ПОА). В первый год после инфаркта миокарда
умирает около 10% больных [1, 2,]. В настоящее время нет эффективной общепринятой
тактики лечения таких больных. Вопрос об эффективности антиаритмических препаратов
для предупреждения ВСС у больных ИБС
остается
открытым. Доказано значительное
снижение смертности у больных ОИМ при применении ИАПФ [3], но влияние ИАПФ на
показатели электрической нестабильности миокарда пока исследовано недостаточно.
В исследованиях последних
лет, метод регистрации СУ-ЭКГ с оценкой поздних
потенциалов находит всё большее распространение. [4, 5, 6, 7, 8]. Имеющиеся данные по
сопоставлению ППЖ с различными вариантами клинического течения ИМ показали, что у
больных ОИМ левожелудочковая недостаточность наблюдалась чаще [9]. В настоящее время
существует большое число различных подходов к выявлению электрической нестабильности
миокарда, предсердий и желудочков; среди наиболее интенсивно развивающихся методы
ЭКГВР и ВРС занимают особое место. Применение этих методов в оценке электрической
нестабильности миокарда у больных
перенесших острый инфаркт миокарда
требует
углублённого изучения. С этой целью нами проведено изучение влияния монотерапии
ингибиторами АПФ или в комбинации с β-блокаторами на показатели электрической
нестабильности миокарда в динамике длительного наблюдения у пациентов перенесших
инфаркт миокарда (по данным анализа поздних потенциалов желудочков и предсердий).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В настоящее исследование было включено 102 больных ишемической болезнью сердца,
на фоне перенесенного инфаркта миокарда в возрасте от 34 до 78 лет (средний возраст – 61+/0,4 года), из них 79 мужчин и 23 женщины. При этом у 67 больных был передний инфаркт
миокарда, а у 35 пациентов нижний ОИМ. У 80 больных был инфаркт с зубцом Q и у 22
больных без зубца Q. Все обследованные были разделены на группы: из 102 больных 42
имели потенциально опасные аритмии, а 60 — нет. Исследования проводились в следующие
сроки: на 7-8 день с момента острого инфаркта миокарда, на 25 –28 день, к концу 6 и 12
месяца ОИМ. К 6 месяцу (III этап обследования) умерло 10 пациентов (группа 1.2.).
В зависимости от проводимой терапии пациентов разделили на две подгруппы: в подгруппу
1А включено 20 больных с ПОА, получавших терапию ингибиторами АПФ в сочетании с βблокаторами в возрасте от 39 до 78 лет (60+/-2,3). В подгруппу 1Б включено 22 больных с
ПОА, получавших терапию ингибиторами АПФ в возрасте от 46 до 76 лет
(66+/-4,2). В
подгруппу 2А вошло 24 пациента получавших терапию ингибиторами АПФ в сочетании с βблокаторами в возрасте от 42 до 72 лет (56,5±2,1). В подгруппу 2Б вошло 36 пациентов
получавших терапию ингибиторами АПФ в возрасте от 34 до 76 лет (59,1±1,1).
Группа с потенциально опасными аритмиями была разделена на умерших и выживших, так
как только в ней умерло 10 больных в период между 25-28 сутками и через 6 месяцев
с
момента острого инфаркта миокарда: в группу 1.1.А включено 18 больных с ПОА выживших,
получавших терапию ингибиторами АПФ в сочетании с β-блокаторами в возрасте от 45 до 75
лет (64,4+/-2,7), в группу 1.1.Б включено 14 больных с ПОА выживших, получавших терапию
ингибиторами АПФ в возрасте от 41 до 76 лет (67,8+/-2,8). В группу 1.2.А включено 2
больных с ПОА умерших, получавших терапию ингибиторами АПФ в сочетании с βблокаторами в возрасте 39 и 78 лет (57,5+/-24,3). В группу 1.2.Б включено 8 больных с ПОА
умерших, получавших терапию ингибиторами АПФ в сочетании с β-блокаторами в возрасте от
42 до 76 лет (63,4+/-5,5). В остром периоде проводилась терапия нитратами, аспирином,
антикоагулянтами, поляризующей смесью, ингибиторами АПФ, β-блокаторами. В дальнейшем
терапия проводилась ингибиторами АПФ (каптоприл) в сочетании с β-блокаторами (атенолол),
или монотерапия ингибиторами АПФ.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Как следует из представленных на рис.1 данных, наибольшая частота регистрации
поздних потенциалов желудочков (30/42 - 71%) отмечена в группе с ПОА на 25-28 день
острого инфаркта миокарда. В эти же сроки появились 10 «новых» пациентов с ППЖ и 2- в
группе без ППЖ, которые в дальнейшем переходили в аналогичные группы при третьем и
четвёртом исследованиях, причём это были одни и те же пациенты с ППЖ (так называемые
«лабильные поздние потенциалы желудочков»). К 12 месяцу число больных с ППЖ снизилось
до 20 (62% от выживших), причём в период между 25 днём и 6 месяцем в группе больных с
ПОА умерло 6 человек с ППЖ и 4 - без ППЖ.
В случаях с отсутствием угрожающих жизни аритмий частота регистрации поздних
потенциалов желудочков линейно снижалась с 15% на 7-8 день острого инфаркта миокарда до
5% к 12 месяцу. При сравнении групп с ППЖ и без ППЖ почти все показатели имели
достоверные отличия или тенденцию к ним во все этапы обследования.
Рисунок 1.Частота регистрации ППЖ у больных с ПОА в динамике
наблюдения
30
(-) без ППЖ (+) с ППЖ
30
28
20
10
2
8
2
20
12
4
12
I
II
III
IV
22
20
10
0
10
10
20
30
этапы обследования
"Старые"больные с/без ППЖ
"Новые" больные с/без ППЖ
Как следует из представленных на рис.2 данных, наибольшая частота регистрации поздних
потенциалов желудочков в подгруппе А отмечена при втором (25-28 день) и третьем (6
Рисунок 2. Частота регистрации ППЖ у больных с ПОА в зависимости от
терапии
20
без ппж кол-во больных сППЖ
16
15
10
16
14
14
12
11
9
8
5
0
2
5
5
8
10
15
3
4
7
8
12
I
II
III
этапы обследования
Терапия ингибиторами АПФ +?-блокаторами
Терапия ингибиторами АПФ
IV
месяцев) исследованиях (по 16 случаев), но т.к. в период между этими исследованиями умерло
2 больных с ППЖ, максимальная частота ППЖ оказалась к концу первого полугодия (88%).
Максимальная частота регистрации поздних потенциалов желудочков в подгруппе Б (терапия
только ингибиторами АПФ) отмечена при первом (7-8 день) и втором (25-28 день)
исследованиях (по 14 случаев).
В таблице 1 представлены данные динамики изменений
показателей ЭКГ- ВР в подгруппе А
Таблица 1. Динамика показателей ППЖ при терапии ингибиторами АПФ в сочетании
с β–блокаторами
Этапы обследования
I
Показатель
II
III
IV
С ПОА
(n=20)
Без
ПОА
(n=24)
с ПОА
(n=20)
Без
ПОА
(n=24)
с ПОА
(n=18)
Без
ПОА
(n=24)
с ПОА
(n=18)
без
ПОА
(n=24)
Tot QRSF,
мс
109,9±
2,8
95,1±
1,9*
111,7±
1,7
96,5±
3,8*
114,0±
2,4°°
95,8±
1,9*
112,6±
1,7ˆ
95±
1,9*
Under 40, мc
45,3±
3,4
31,5±
1,9*
46,8±
1,8
34,2±
2,9*
45,9±
3,4
29,4±
2,3*
46,3±
2,1
29,5±
2,3*
Last 40, мкВ
16,8±
2,7
41,6±
3,9*
11,7±
1,4
41,3±
4,4*
11,5±
1,0
46,5±
3,8*
11,4±
1,5
44,4±
3,8*
Число
8/20
4/24
16/20
5/24
16/18
1/24
11/18
3/24
больных с
(40%) (17%) (80%) (21%) (88%)
(4%)
(61%) (13%)
ППЖ
Общее число
12/44
21/44
17/42
14/42
больных с
(27%)
(48%)
(40%)
(33%)
ППЖ
Примечание: * - р<0,05 при сравнении групп с ПОА и без ПОА на каждом из
этапов обследования; ^ - р <0,05 при сравнении идентичных групп II и IV этапов
обследования; + - то же между I и II этапом обследования; ^^ - то же между II и IV
этапом
++ - то же между III и IV этапом.
Общее количество больных с ППЖ при первом варианте терапии достигало максимума к 2528 суткам, с этого же момента превышало число таковых при втором варианте терапии и
темпы его снижения значительно медленнее: 21-17-14 против 16-15-9 соответственно. В
таблице 2 представлены средние значения ППЖ при терапии ингибиторами АПФ на этапах
обследования.
Таблица 2. Динамика показателей ППЖ при терапии ингибиторами АПФ
Этапы обследования
Показа
тель
I
II
с ПОА Без ПОА
( n=22) (n=36)
с ПОА
(n=22)
III
IV
без ПОА С ПОА Без ПОА с ПОА Без ПОА
(n=36)
(n=14) (n=36)
(n=14)
(n=36)
Tot
112,4±
QRSF, мс
2,5
93,4±
2,3*
111,6±
3,2
91,2±
2,7*
105,7±
4,2
92,8±
2,1*
108,1±
3,0
94,0±
1,8*
Under 40,
мc
46,9±
2,5
30,7±
1,6*
52,0±
2,6°
29,9±
2,2*
44,3±
2,2°°
30,1±
1,2*
46,0±
1,5
29,5±
1,3*
Last 40,
мкВ
15,3±
2,0
45,1±
2,9*
17,0±
3,8
46,9±
2,9*
14,1±
2,2
44,7±
3,1*,°°
12,9±
1,5
46,6±
2,9*
14/22
(64%)
5/36
(14%)
14/22
(70%)
2/36
(6%)
12/14
(85%)
3/36
(8%)
9/14
(64%)
0/36
(0%)
Число
больных
с ППЖ
Общее
число
больных
с ППЖ
19/58
(33%)
16/58
(28%)
15/50
(30%)
9/50
(18%)
Примечание: достоверность различий и обозначения те же, что в табл.1
без ппж кол-во больных
сППЖ
Рисунок 3. Частота регистрации ППЖ у больных без ПОА в зависимости
от терапии
10
5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
5
4
5
2
3
2
3
19
20
20
23
31
33
34
I
II
III
36
IV
этапы обследования
Терапия ингибиторами АПФ +?-блокаторами
Терапия ингибиторами АПФ
При сравнении групп без ПОА количество ППЖ в группе, получавшей терапию с
использованием ингибиторов АПФ в сочетании с -блокаторами, сохранялось примерно на
одном уровне (4-5-1-3), а в группе, получавшей терапию ингибиторами АПФ, неуклонно
снижалось (5-2-3-0). Как следует из таблиц 6 и 7,
данные динамики изменений частоты
регистрации поздних потенциалов желудочков при вариантах терапии А и Б во всех четырёх
контрольных точках мониторинга соответствовали изменениям абсолютных показателей
ЭКГВР (Tot QRSF, Under 40, Last 40). При сравнении изменений одинаковых показателей в
разные сроки обследования средние цифры ЭКГВР при вариантах терапии А и Б максимально
отличаются при втором и третьем исследованиях, т.е. в период, на который пришлась вся
летальность: на II этапе в группе терапии ингибиторами АПФ в сочетании с β-блокаторами
Tot QRSF=111,7±1,7мс, Under 40= 46,8±1,8мс , Last 40= 11,7±1,4мкВ , а при терапии
ингибиторами АПФ соответственно 111,6±3,2, 52,0±2,6 и 17,0±3,8. На III этапе - в группе
терапии ингибиторами АПФ в сочетании с β-блокаторами Tot QRSF= 114,0±2,4 мс ,
40= 45,9±3,4 мс ,
Under
Last 40= 11,5±1,0 мкВ; а при терапии ингибиторами АПФ соответственно
105,7±4,2 мс, 44,3±2,2 мс и 14,1±2,2 мкВ.
При оценке диагностической значимости поздних потенциалов желудочков для прогноза
злокачественных нарушений сердечного ритма установлено, что у больных ОИМ наличие
ППЖ позволило связать их с группой больных с неблагоприятным исходом. Причём для
группы больных, получавших терапию ингибиторами АПФ показатели диагностической
значимости гораздо выше, чем в группе, получавшей терапию с использованием ингибиторов
АПФ в сочетании с -блокаторами, особенно чувствительность и ценность отрицательного
предсказывающего результата, достигающие 100%. При этом отмечаются достаточно высокие
общие показатели: чувствительность (63%), очень высокая специфичность (95%), достаточно
высокие значения ценности положительного и отрицательного предсказывающего результата
(87% и 83% соответственно) и общая предсказывающая ценность (84%).
Максимальное количество больных с поздних потенциалов предсердий (ППП) в группе с
ПОА регистрировалось при втором
исследовании
при терапии ингибиторами АПФ в
сочетании с -блокаторами, при последнем исследовании и при терапии ингибиторами АПФ
(64% и 57% соответственно).
При оценке диагностической значимости сочетания поздних потенциалов желудочков и
предсердий установлено, что у больных ОИМ наличие сочетания ППЖ и ППП является
важным предиктором для прогноза злокачественных нарушений сердечного ритма. Значения
показателей ППЖ у умерших больных соответствуют таковым в группе пациентов с ПОА
выживших и достоверно превышают аналогичные в группе без ПОА. Поздние потенциалы
желудочков являются важным предиктором внезапной сердечной смерти - из 10 умерших
больных они были выявлены у 6 (60%). В группе больных, получавших терапию
ингибиторами АПФ в сочетании с -блокаторами с ППЖ летальность составила 15%, а без
ППЖ-0%; в группе больных, получавших терапию ингибиторами АПФ с ППЖ-33%, без ППЖ
- 11%. При оценке влияния поздних потенциалов предсердий на летальность больных острым
инфарктом миокарда существенных изменений показателей ППП в группе умерших по
сравнению с выжившими не выявлено, но из 2 больных, получавших терапию ингибиторами
АПФ в сочетании с -блокаторами
ППП имелись у двоих, а из 8
больных с терапией
ингибиторами АПФ – у 4 больных.
При оценке изменения параметров вариабельности ритма сердца и летальности выявлено
значительное снижение всех показателей у умерших больных как при временном, так и при
частотном анализе При сравнении показателей группы больных, получавших терапию
ингибиторами АПФ в сочетании с -блокаторами абсолютные значения у умерших больных
достоверно превышали аналогичные в
группе больных, получавших только
ингибиторы
АПФ.
Таким образом, проведённые исследования показали, что применение ингибиторов АПФ,
особенно в сочетании с -блокаторами, оказывает положительное влияние на показатели
электрической нестабильности миокарда у больных, перенесших острый инфаркт миокарда
при длительном их наблюдении. Сочетание методов ЭКГВР с анализом поздних потенциалов
желудочков и предсердий, вариабельности ритма сердца, эхокардиографии у данной категории
пациентов имеет большое значение
для стратификации больных
с высоким риском
угрожающих жизни аритмий и внезапной сердечной смерти.
Общая летальность в группе больных с острым инфарктом миокарда составила 10% причём
все пациенты имели осложнения в виде ПОА на начальном этапе. Летальность при терапии
ингибиторами АПФ в сочетании с β-блокаторами в группе с ПОА составила 10% (2-е из 20
больных), а в группе с терапией ингибиторами АПФ-36% (8 из 22 больных). Комбинированная
терапия снижала летальность. Для больных перенесших острый инфаркт миокарда характерно
увеличение частоты регистрации ППЖ до 36% к 25 суткам с последующим снижением к
концу первого года наблюдения (до 25%). В течение года неблагоприятное течение
заболевания достоверно чаще было отмечено у пациентов с наличием признаков ППЖ.
В группе больных острым инфарктом миокарда частота регистрации ППП на этапах
обследования составила: 25% - 40% - 38% - 38%. Наибольшая частота их выявления была в
группе с ПОА (10% - 52% - 34% - 54% соответственно). При терапии ингибиторами АПФ в
сочетании с β-блокаторами, частота их выявления составила 10% - 30% - 22% - 44%, а при
терапии ингибиторами АПФ - 27% - 64% - 14% - 57%.
Таким образом, при наблюдении в течении года показано, что применение ингибиторов
АПФ, особенно в сочетании с -блокаторами, оказывает положительное влияние на показатели
электрической нестабильности миокарда у больных, перенесших острый инфаркт миокарда.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Г.Г.Иванов, В.Е.Дворников, Т.С.Простакова, Н.П.Потапова, А.У. Елеуов, В.В.Попов,
С.В.Какорин: Параметры вариабельности сердечного ритма и ЭКГ высокого разрешения при
использовании усреднения по Р и R зубцу ЭКГ у больных различными формами
ишемической болезни сердца. // Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и
практическое применение. Тезисы международного симпозиума. - 1996. - С.34-35
Г.Г.Иванов,А.С.Сметнев,В.А.Сандриков,Л.И.Титомир,О.А.Бирюкова,
В.В.Ковтун,
Б.Б.Куламбаев, С.В.Есин: Электрокардиография высокого разрешения: некоторые итоги 4летних исследований. Кардиология. - 1994. - № 5. - С. 22-25
3.
BiggerJ.T.,Fleiss J.L.,Kleiger R., Miller V.P., Rolnitzky L.M.: The Multicenter Postinfarction
Reserch Group: The relationship among ventricular arrhythmias, left ventricular dysfunction and
mortality in 2 years after myocardial infarction. Circulation.69:250, 1984.
4 Breithardt G.,Borggrefe M.,Karbenn U. Clinical significance and limitations of ventricular late
2.
potentials.//Lethal arrhytmias resulting from miocardial ischemia and infarction. Eds. M. R.Rosen,
I.Palti. - Boston, 1989. p.254-256.
5 El-Sherif N., Smith R.A., Evans K.: Ventricular arrhythmias in the late myocardial infarction
period in the dog. Epicardial mapping of re-entrant circuits. Circ.Res.-1981-Vol. 49-P. 255-265.
6 El-Sherif N.,Gomes J.A.,Restivo M. et al.: Late potentials and arrhythmogenesis.
Pace-1985-
Vol.8 -P. 440-462.
7. Engel T.R.,Vallont N.,Windle L.:Signal-averaged electrocardiogram in patients with atrial
fibrillation or flatter.. Am. Heart J.- 1988.-Vol.115.-p.592-597.
8
Haberl R.,Sheis H.F., Steinberg G. et al.:
Top-resolution
frequency analysis of
electrocardiogram with adaptive frequency determinetion. Identification of late ventricular
potentials in patients with coronary artery disiase.- Circulation.-1990- Vol. 82. p. 1183-1192.
9 . Josephson M.E., Horowitj L.N., Farshidi A.: Continuous local
electrical activity: A
mechanism of recurrent ventricular tachycardia. Circulation - 1978 - Vol. 57 - P. 659-665.