Лечение потребителей инъекционных наркотиков, живущих с
реклама
The Lancet, Volume 376, Issue 9738, Pages 355 - 366, 31 July 2010 doi:10.1016/S0140-6736(10)60832-XCite or Link Using DOI Лечение потребителей инъекционных наркотиков, живущих с ВИЧ-инфекцией: обзор барьеров и путей их преодоления Daniel Wolfe MPH a, M Patrizia Carrieri PhD b c d, Donald Shepard PhD e Краткое содержание Мы предлагаем вашему вниманию обзор информации о клинической и экономической эффективности антиретровирусной терапии (АРТ) и ОЗТ для потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), инфицированных ВИЧ, и степени охвата данной группы этими видами лечения, главным образом в странах с низким и средним уровнем доходов. Почти половина (47%) всех ВИЧ-инфицированных ПИН в таких странах проживают на территории пяти государств - это Китай, Вьетнам, Россия, Украина и Малайзия. В названных пяти странах доступ к АРТ для ПИН непропорционально низок; при этом существуют системные и структурные барьеры, ограничивающие доступ к лечению. На долю ПИН в этих пяти странах приходится 67% кумулятивных случаев ВИЧ-инфекции, однако ПИН составляют лишь 25% пациентов, получающих АРТ. Меры, необходимые для улучшения охвата ПИН антиретровирусной терапией - это интеграция АРТ с опиоидной заместительной терапией и лечением туберкулеза, более активное использование "равных" в организации лечения и отмена наносящей вред политики, такой как передача сведений о зарегистрированных наркопотребителях правоохранительным органам, принудительное содержание наркопотребителей в стационарах, не применяющих научно обоснованные методы лечения, и тюремное заключение за хранение наркотиков для личного потребления Это третья из серии публикаций о ВИЧ-инфекции у лиц, употребляющих наркотики. Введение Антиретровирусная терапия (АРТ) изменила естественное течение ВИЧ-заболевания, но вместе с тем высветила серьезные пробелы в организации обследования на ВИЧ и доступа к лечению. В промышленно развитых странах врачи регулярно отсрочивают начало АРТ или отказывают в терапии, когда речь идет о потребителях инъекционных наркотиков (ПИН), опасаясь плохой приверженности лечению, осложнений в связи с сопутствующими заболеваниями или развития резистентности к антиретровирусным препаратам 1-3 . Об отказах предоставить АРТ и о системных задержках с лечением ПИН сообщают в странах Восточной Европы и Азии с низким и средним уровнем доходов, где ПИН составляют самую большую часть ВИЧ-инфицированных, а также в странах со значительными субэпидемиями среди ПИН 4-6. Хотя исследованиях часто не контролируются по параметру причин смертности, не связанных с ВИЧ, ПИН с ВИЧ-инфекцией по-прежнему имеют повышенный риск смертности даже в странах с хорошо отлаженной системой предоставления АРТ 7, 8. По оценкам, каждый третий новый случай ВИЧ-инфекции, исключая страны Африки к югу от Сахары, регистрируется у ПИН 9. Данных о доступе к АРТ и приверженности АРТ среди ПИН в странах с низким и средним уровнем доходов имеется очень мало. С 2006 года не проводилось глобального анализа с целью сопоставить число ПИН, получающих АРТ, с долей ПИН среди общего кумулятивного числа случаев ВИЧ-инфекции 10. Проведенный в 2008 г. обзор факторов, затрудняющих или облегчающих проведение АРТ среди ПИН, ссылается лишь на два научных исследования за пределами Европы, Австралии, и Северной Америки 11. В систематическом обзоре доступности АРТ для ПИН, проведенном в 2010 году, данные отсутствовали для двух третей (66%) из 138 стран 12. Несколько стран с низким и средним уровнем доходов и с небольшой эпидемией, развивающейся за счет инъекций – например, Грузия, заявляют о всеобщем доступа к АРТ для всех пациентов по медицинским показаниям 13. Многие другие, в том числе Китай, провозглашают национальную политику всеобщего доступа к бесплатной АРТ, но на практике имеют непропорционально низкий уровень доступа для ПИН 14. Основные тезисы В большинстве аналитических исследований приверженности и доступа к антиретровирусной терапии (АРТ) основное внимание уделяется человеческому фактору, в то время как роль в неудачах лечения системных и структурных факторов - таких как стигма в медицинских учреждениях, действия полиции и практика принудительного содержания в закрытых стационарах и тюремного заключения - нуждается в дальнейшем изучении. Потребители инъекционных наркотиков (ПИН) успешно начали получать АРТ по крайней мере в 50 странах, и из имеющихся данных очевидно, что у этих пациентов можно достичь великолепных вирологических исходов. Приверженность АРТ на раннем этапе ассоциируется с долгосрочным вирологическим ответом, а поддержка желательного поведения и опиоидная заместительная терапия (ОЗТ) повышают вероятность успешного лечения ПИН. У ПИН непропорционально меньше шансов получить АРТ, чем у других пациентов с ВИЧ-инфекцией, даже в странах, где эта группа составляет большинство ВИЧположительных; в пяти странах с самой высокой концентрацией эпидемии ВИЧ среди наркопотребителей ПИН в 2008 году составляли 67% всех случаев ВИЧ и лишь 25% лиц, получающих АРТ. Данные экономических расчетов говорят о явных преимуществах целенаправленного охвата ПИН антиретровирусной терапией на территориях с концентрированной эпидемией ВИЧ, а также указывают на экономию средств порядка 7:1 при сравнении стоимости наркологического лечения с социальными и медицинскими издержками наркопотребления. К системным барьерам на пути АРТ и ОЗТ относятся стигматизация ПИН в медицинских учреждениях, отсутствие связи между различными видами специализированной медицинской помощи, запрет на лечение активных ПИН, скрытые или сопутствующие виды оплаты и многочисленные требования, которыми обусловлены начало лечения или изменение схемы лечения. К структурным барьерам, препятствующим лечению, относится постановка на учет в полиции и преследование пациентов, содержание ПИН под стражей, а также преследование врачей, назначающих пациентам опиаты. В странах с обширными эпидемиями ВИЧ среди ПИН многие наркопотребители содержатся под стражей в закрытых стационарах или в тюрьмах, где АРТ и ОЗТ недоступны. К необходимым мерам по расширению охвата ПИН антиретровирусной терапией относятся улучшение сбора статистических данных, включение ОЗТ в комбинированную терапию, комплексное лечение сочетанных инфекций, а также использование моделей лечения на уровне сообщества с участием социальных сетей ("равный - равному"). Ввиду продолжающихся нарушений прав человека и негативных последствий для здоровья в результате таких мер, как полицейское преследование, содержание в закрытых стационарах и тюремное заключение, для улучшения охвата ПИН антиретровирусной терапией необходимы реформы в области законодательства и политики. Мы предлагаем вашему вниманию обзор информации о клинической и экономической эффективности применения АРТ и ОЗТ у пациентов, употребляющих инъекционные опиаты, и об охвате ПИН такими мероприятиями, главным образом в пяти странах с низким и средним уровнем доходов и наиболее обширной эпидемией ВИЧ среди ПИН. Мы также указываем на системные и структурные барьеры, препятствующие доступности лечения для ПИН, и предлагаем меры по устранению этих препятствий. АРТ для ПИН Исследователями подробно освещались такие проблемы, как слишком позднее обследование ПИН на ВИЧ, низкий уровень охвата АРТ, перерывы или неудачи лечения в связи с активным употреблением инъекционных наркотиков, а также необходимость совместного ведения ВИЧ-инфекции и распространенных сочетанных заболеваний, таких как гепатит С и туберкулез 15-19. Тем не менее АРТ у ПИН успешно начали применять по крайней мере в 50 странах 12. Ссылаясь на данные о том, что ПИН получают существенную клиническую пользу от АРТ, а вирологическая резистентность не имеет существенных различий у ПИН и остальных пациентов, ВОЗ опубликовала клинические протоколы с подробным описанием схем АРТ первого и второго ряда для ПИН, ведения побочных эффектов и основных факторов, которые необходимо учесть при лечении сочетанных заболеваний 3. В этих протоколах четко указано, что активное употребление инъекционных наркотиков не должно быть критерием для отказа в АРТ и что лечение наркотической зависимости перед началом АРТ не является необходимым. Все государства-члены ООН поддержали идею всеобщего доступа к АРТ для пациентов, инфицированных ВИЧ 9, и это обязательство отражено во многих региональных декларациях и национальных программах. В связи с увеличением вероятности перерыва или прекращения лечения у ПИН, особенно у пациентов, активно употребляющих инъекционные наркотики или отбывающих тюремный срок 20, 21, многие исследователи изучают механизмы на индивидуальном и системном уровнях, которые помогли бы повысить приверженность АРТ в этой группе. Применение метадона и бупренорфина, которые включены в перечень основных лекарственных средств ВОЗ с 2005 года и известны под названием «опиоидная заместительная терапия» (ОЗТ), является одной из наиболее изученных стратегий повышения приверженности АРТ: имеются данные, свидетельствующие о более высокой вероятности начала АРТ22, 23, о приверженности лечению 24, 25, а также об улучшении вирологического ответа у ПИН, получающих ОЗТ 26. Во вставке 1 указаны примеры мероприятий на индивидуальном уровне и на уровне системы здравоохранения, повышающих удержание в программе лечения и уровень приверженности лечению у различных групп пациентов, включая потребителей инъекционных наркотиков. Вставка 1 Мероприятия по улучшению приверженности антиретровирусной терапии (АРТ) Технические средства в помощь приверженности Повышение приверженности отмечено при использовании сигналов оповещения, посылаемых с мобильного телефона, и настенных плакатов с напоминаниями (Китай) 27. Удалось достичь 76%-ной приверженности при использовании электронных пейджеров и регистрирующих колпачков MEMS на банках с лекарствами (наряду с АРТ под непосредственным наблюдением, мобильным медицинским обслуживанием и аутрич-мероприятиями; США) 28. Использование предварительно наполненных ассоциировалось с достижением контейнеров неопределимой вирусной с лекарствами нагрузки у 86% пациентов, которые ранее не были привержены АРТ (наряду с "равным" консультированием, индивидуальным ведением клинического случая (case management) и участием социальных работников; США) 29. Консультирование "равных" в пункте получения АРТ Ассоциируется с 95%-ным удержанием в программе лечения пациентов с преимущественно инъекционным наркопотреблением (ПИН), получающих АРТ (10 регионов России) 30. Помощь с раскрытием ВИЧ-статуса и сохранением приверженности позволила достичь неопределимой вирусной нагрузки у 86% пациентов, которые ранее не были привержены АРТ (наряду с индивидуальным ведением клинического случая, использованием предварительно наполненных лекарственных контейнеров и социальной работой; США) 29. Индивидуальное ведение клинического случая/социальный патронаж (помощь в урегулировании проблем с получением медицинской помощи и семейных отношений) и консультации медсестры Повышение уровня индивидуальных приверженности консультаций и в результате переговоров с групповых дискуссий, медицинскими клиниками (Бразилия) 31. Повышение приверженности и снижение вирусной нагрузки у пациентов, которых трижды за 6-месячный срок консультировала медсестра (Франция) 32. Ведение клинического случая, консультирование по вопросам психического здоровья или химической зависимости и транспортные субсидии привели к повышению регулярности посещений клиники и 15-18%-ному удержанию пациентов (США) 33. Комплексное (интегрированное) лечение 54% пациентов достигли неопределимой вирусной нагрузки, когда принимали АРТ в пунктах обмена игл; 69% пожелали пройти лечение от наркозависимости (США) 34. Сочетание противотуберкулезного лечения, АРТ и бупренорфина ассоциировалось с неопределимой вирусной нагрузкой ВИЧ, увеличением числа CD4-лимфоцитов и отрицательными результатами исследования мазка мокроты на туберкулез через 6 месяцев (Украина) 35. Лечение под непосредственным наблюдением Прием АРТ под непосредственным наблюдением (наряду с консультированием по лечению наркозависимости и сообщениями на пейджер) позволил достичь 76%-ной приверженности у пациентов, употреблявших в инъекциях кокаин, героин или оба наркотика; 35% пациентов были бездомными, а 57% находились в тяжелой депрессии 28. Результаты рандомизированных испытаний показали более существенное снижение вирусной нагрузки у пациентов, получавших терапию под непосредственным наблюдением (США) 36. 56% пациентов, получавших АРТ под непосредственным наблюдением в посещаемой ими метадоновой программе, достигли неопределимой вирусной нагрузки, в то время как среди ПИН в метадоновой программе, принимавших АРТ самостоятельно, неопределимой ВН достигли лишь 32% (США) 37. У ПИН, получавших амбулаторно лечение от туберкулеза под непосредственным наблюдением, был отмечен такой же уровень полного излечения, что и у пациентов, не употреблявших инъекционные наркотики; отсутствие приверженности лечению было сокращено до медианного значения 5% (Россия) 38. У каждого четвертого пациента вирусная нагрузка снизилась до неопределимого уровня, когда пациенты стали получать АРТ под непосредственным наблюдением в метадоновой клинике и забирать домой вечерние дозы АРТ и воскресные дозы метадона (США) 39. Неопределимая вирусная нагрузка была зарегистрирована у 59% метадоновых пациентов, которым выдавали АРТ под непосредственным наблюдением один раз в день, и у 72% пациентов, получавших АРТ два раза в день, причем 89% пациентов параллельно принимали героин или кокаин (Канада) 40. Материальные стимулы или компенсация расходов на питание и транспорт Денежные стимулы ассоциируются с более высоким уровнем обращения за вакцинацией от гепатита В, чем только услуги аутрич (США) 41. У ПИН, получавших денежный стимул в размере 5 долларов, отмечен более высокий уровень приверженности лечению – как в сочетании с активной аутричработой (71%), так и без нее (68%) - по сравнению с теми, кто был охвачен только услугами аутрич (13%; США) 42. Раздача бесплатных противотуберкулезных препаратов и пищевых добавок способствовала более высокой приверженности и более благоприятным исходам лечения у ПИН (Индия) 43. У пациентов, получавших талоны (которые можно было обменять на различные товары) за приверженность АРТ и метадоновой терапии, приверженность составила 78%, а у тех, кому не выдавали талоны, приверженность составила 56% (США) 44. В качестве причины отказа давать АРТ потребителям инъекционных наркотиков врачи нередко выражают озабоченность по поводу возможного развития резистентности к антиретровирусным препаратам 3,45. Однако медики неточны в своих оценках того, кто из пациентов будет или не будет привержен АРТ 46. Кроме того, в нескольких исследованиях непосредственно сравниваются уровни резистентности у ПИН и других пациентов. В самом масштабном из доступных исследований (N = 1191) ученые сравнивали резистентность вируса ко всем основным классам антиретровирусных препаратов у ПИН и других пациентов в течение первых 30 месяцев АРТ и не отметили различий в развитии резистентности 47. В результате проведенного в 2010 г. мета-анализа был сделан вывод, что у ПИН не отмечена более высокая вероятность развития резистентности к антиретровирусным препаратам в сравнении с другими группами пациентов 48. Среди ПИН в странах с низким и средним уровнем доходов часто отмечается высокая распространенность инъекционного введения наркотиков и рискованного сексуального поведения 49-51, что еще раз подтверждает необходимость вмешательств, которые учитывают и эффективно решают проблему множественных рисков передачи ВИЧ. Результаты ряда исследований подтверждают, что одним из эффектов подавления РНК ВИЧ является снижение распространения ВИЧ половым путем математического моделирования указывают на то, что 52, 53, всеобщее а результаты добровольное обследование на ВИЧ с последующим немедленным началом АРТ позволит предотвратить 95% случаев передачи ВИЧ половым путем в течение 5 лет 54. Эффективность всеобщего лечения как профилактического вмешательства не подвергалась проверке путем клинических испытаний - даже среди лиц с повышенным риском передачи ВИЧ половым путем; возможные различия в биологических механизмах парентерального заражения ВИЧ и влияние социально-структурных препятствий на ВИЧ-тестирование и лечение криминализованных групп указывают на необходимость дальнейших исследований, прежде чем модель можно будет распространить на потребителей инъекционных наркотиков. Предварительные данные свидетельствуют о том, что снижение уровня РНК ВИЧ в целом по сообществу является предиктором снижения заражаемости ВИЧ среди ПИН, независимо от рискованного поведения, такого как совместное использование шприцев 55. Также были отмечены сокращение инъекций 25, рискованного сексуального поведения 56, 57, употребления алкоголя и наркотиков 57 после начала АРТ. Исследователи смоделировали воздействие на заражаемость ВИЧ целенаправленного предоставления (таргетинга) АРТ в городах и странах, где эпидемия сконцентрирована среди ПИН. В проведенном в 2006 г. исследовании были проанализированы вероятные последствия целенаправленного предоставления АРТ потребителям инъекционных наркотиков в Санкт-Петербурге (Россия). По расчетам исследователей, в отсутствие АРТ показатель распространенности ВИЧ через 20 лет достигнет 64% среди ПИН и 1,7% среди не-ПИН. Если лечение целенаправленно предоставляется ПИН, можно предотвратить более 40 000 случаев заражения ВИЧ, причем 75% предотвращенных случаев заражения будет среди лиц, не употребляющих инъекционные наркотики 58. В первой публикации этой серии Strathdee и коллеги 59 подсчитали, что расширение масштабов АРТ и ОЗТ, а также раздача стерильного инъекционного инструментария 60 процентам нуждающихся в этом ПИН в Одессе (Украина) позволят предотвратить примерно 41% новых заражений ВИЧ в течение последующих 5 лет. Доступ к АРТ и ОЗТ Опора главным образом на статистику правоохранительных органов и лечебных учреждений для наркозависимых, расхождения в классификации и определениях инъекционного наркопотребления и несопоставимость данных мешают достоверно оценить число ПИН и степень охвата АРТ в этой группе населения 60, 61. Несмотря на эти ограничения, данные ясно показывают, что ПИН, получающих АРТ, несоразмерно мало по сравнению с другими пациентами с ВИЧ-инфекцией, причем даже в странах, где ПИН составляют наибольшую часть лиц, инфицированных ВИЧ. В пяти странах - России, Китае, Малайзии, Украине и Вьетнаме - существует, можно сказать, мега-эпидемия среди ПИН (т. е. более 75 000 зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции в целом, при этом наибольшая доля у ПИН). Вместе на эти страны приходится примерно 2 миллиона 720 тысяч случаев ВИЧ и около половины (47%) ПИН, живущих с ВИЧ в странах с низким и средним уровнем доходов 60. Анализ охвата ПИН в этих странах антиретровирусной терапией помогает понять недостатки сегодняшней организации лечения. Из пяти стран все, кроме Малайзии, получали или получают финансирование международных доноров на расширение доступности АРТ 62-64. В Малайзии людей с ВИЧ-инфекцией поначалу заставляли платить за один из трех препаратов АРТ, что фактически означало недоступность лечения для ПИН, но с тех пор страна начала импортировать и производить дженерики и перешла к всеобщей и бесплатной АРТ 65. Вьетнам и Китай также предоставляют всеобщий доступ к АРТ благодаря поддержке Глобального фонда и производству некоторых препаратов внутри страны 14, 66. Все пять стран в своих национальных планах открыто признали ПИН одной из главных целевых групп для получения АРТ и объявили о выделении государственных средств для расширения масштабов АРТ 67. Во всех пяти странах наибольшая доля кумулятивных случаев ВИЧ-инфекции с известным источником заражения приходится на долю ПИН, хотя в Китае ПИН не составляют абсолютное большинство. У пациентов, заразившихся ВИЧ при употребление инъекционных наркотиков, несоизмеримо меньше шансов получить АРТ, чем у заразившихся гетеросексуальным путем (диаграмма 1). На долю ПИН в этих пяти странах в 2008 году приходилось 67% случаев ВИЧ-инфекции, но при этом ПИН составляли лишь 25% пациентов, получающих АРТ. Доля ПИН от общего числа случаев ВИЧ и пациентов, получающих АРТ, 2008 год Источники данных: численность ВИЧ-инфицированных ПИН 60, общее количество случаев ВИЧ-инфекции 68; ПИН, принимающие АРТ в России 69, Китае 14, Украине 70, Вьетнаме 12, 68 и Малайзии 65. ПИН = потребитель инъекционных наркотиков. АРТ = антиретровирусная терапия. * Данные за 2009 год. Все страны с мегаэпидемиями среди ПИН, кроме России, уже начали предоставлять ОЗТ; в России метадон и бупренорфин по-прежнему запрещены для использования при лечении наркозависимых. Украина начала предоставлять бупренорфин в 2004 году, а затем значительно увеличила число получающих ОЗТ пациентов, добавив в 2008 году еще и метадоновую терапию. В Малайзии в 2009 году, помимо пациентов государственных клиник, еще по меньшей мере 10 000 человек получали заместительную терапию у частных врачей 65. Китай расширил применение ОЗТ быстрее, чем все другие страны с низким и средним уровнем доходов - здесь к концу 2008 года лечение метадоном получали более 94000 пациентов. Тем не менее, ни одна страна с мегаэпидемией среди ПИН не охватила опиоидной заместительной терапией даже 5% таких пациентов. Вместе взятые, пять государств с крупнейшими инъекционными эпидемиями ВИЧ предоставляют ОЗТ менее чем 2% потребителей инъекционных наркотиков в своих странах. Охват чрезвычайно низок даже с учетом того, что некоторые ПИН вводят стимуляторы и не соответствуют критериям для предоставления ОЗТ (диаграмма 2). ПИН, проходящие финансируемое государством лечение метадоном или бупренорфином, 2009 год Источники данных: предполагаемая общая численность ПИН 60; охват метадоном и бупренорфином в Китае, Украине, Вьетнаме 12 и Малайзии 71. ПИН = потребитель инъекционных наркотиков. * Данные за 2008 год. Экономическая эффективность АРТ и ОЗТ Данные об экономической эффективности АРТ указывают на дополнительные преимущества целенаправленного лечения в странах, где эпидемия ВИЧ-инфекции сконцентрирована среди ПИН. Проведенное в 2006 г. исследование, в котором моделируются преимущества адресного охвата антиретровирусной терапией ПИН в СанктПетербурге, показывает, что такое вмешательство позволит сохранить 650 000 лет, скорректированных по качеству жизни (QALY) из расчета 1501 долл. США за сохраненный год жизни. Всеобщее (неадресное) лечение позволяло предотвратить больше случаев заражения, чем адресное, но имело меньшую экономическую эффективность, поскольку добавляло 950 000 QALY из расчета 1827 долларов за каждый год. Лечение, ориентированное на пациентов, не являющихся ПИН, наименее эффективно как по результатам, так и по затратам и добавляет лишь 400 000 QALY из расчета 2572 дол. за год 58. Хотя данные об экономической эффективности лечения метадоном и бупренорфином в основном получены в ходе клинических испытаний в промышленно развитых странах, в исследовании 2006 года была предпринята калибрация стоимости этих лекарств с учетом эпидемиологических и экономических условий в каждом из 14 регионов мира. При использовании репрезентативных предположений (таких, например, как 35% снижение смертности при лечении метадоном по сравнению с отсутствием лечения), экономическая эффективность метадона составила 2236 дол. (2003 г.) в среднем по всему миру, а оценочный уровень расходов варьировал от 408 дол. в африканских странах с высокой смертностью до 3726 дол. в странах Северной Америки с низкой смертностью 72. В модели ВОЗ, предназначенной для сравнения экономической эффективности разных вариантов вмешательств в каждом из регионов, расходы на предотвращение с помощью метадоновой терапии потери одного года жизни из-за смерти или инвалидности (DALY) варьировали от 458 дол. в Бразилии, Мексике и других странах Северной и Южной Америки с низким уровнем смертности до 2749 в Непале, Индии и других странах Юго-Восточной Азии с высоким уровнем смертности 73. Предварительные результаты пилотной метадоновой программы в Казахстане свидетельствуют о том, что ее стоимость составит 220 на пациента в год, а расширение ее масштабов позволит сократить государственные расходы на финансирование системы наркологической помощи на 2,2 млн. долл. США ежегодно 74. Исследования в промышленно развитых странах показывают, что лечение метадоном и бупренорфином обходится дешевле, чем отсутствие лечения, если учесть социальные издержки употребления наркотиков, причем экономическая ценность лечения наркозависимости существенно возрастает, если учесть ту сумму, которую граждане готовы заплатить за предупреждение преступлений (таких как вооруженные ограбления; около 0,4 на одного клиента терапии наркозависимости) 75. Опираясь на концепцию выгод и потерь, участники Калифорнийского проекта оценки результатов лечения (California Treatment Outcome Project) присвоили денежные значения таким немедицинским результатам, как уровень преступности, число наказаний, связанных с лишением свободы, и эффективность обеспечения правопорядка. Средневзвешенная стоимость лечения в течение 9 месяцев составила 1583 дол. США, а полученная польза была оценена в 11 487 дол., т.е. соотношение пользы и затрат равнялось 7:1 76. О каких-либо исследованиях экономической эффективности метадона или бупренорфина в пенитенциарных системах стран с низкими доходами не сообщалось. Результаты австралийского исследования показали, что метадоновая терапия в тюрьмах не была дороже, чем аналогичные программы среди общего населения, а примерные экономические затраты на одного заключенного в год (включая стоимость рабочего времени сотрудников исправительных учреждений) составили 4201 долларов. С учетом снижения риска для заключенных и других лиц были получены повышенные показатели экономической эффективности - 11000 дол. за каждый дополнительный год без героина, 359 000 дол. за каждую предотвращенную смерть и 32 000 дол. за каждое предотвращенное заражение гепатитом С 77. Исследователи, сравнившие затраты на лечение метадоном с затратами на длительное содержание под стражей, которому часто подвергаются ПИН во Вьетнаме, сообщили, что амбулаторное лечение метадоном, обследование на ВИЧ, консультирование и обучение можно проводить с меньшими затратами, чем принудительное содержание под стражей, и с гораздо большей эффективностью 78. Выявление системных и структурных препятствий лечению За редким исключением 4, 140, исследователи, изучающие связь между инъекционным употреблением запрещенных наркотиков и неудачами АРТ, избирают пациента в качестве единицы анализа и изучают такие факторы, как активное употребление наркотиков, отношение к лечению, индивидуальные условия жизни, наличие социальной поддержки и жилья, вера в эффективность лечения, и их влияние на успех лечения 15, 22, 79, 80. Защитники права на профилактику ВИЧ призывают перейти от оценки индивидуального риска к рассмотрению факторов, влияющих на социальный и структурный риск или на риски окружения 58,81-83. Подобное изменение подхода требуется и в вопросах лечения ВИЧ в свете того, что многие медицинские работники считают наркотическую зависимость проблемой морали, а не заболеванием, что система здравоохранения в случае обращения ПИН за лечением ставит перед ними трудновыполнимые требования и что во всех странах с мегаэпидемиями среди ПИН большее число потребителей попадает в полицию, центры принудительного содержания и пенитенциарные учреждения, чем в программы АРТ. В таких случаях неудачи лечения можно считать системно или структурно обусловленными, нежели индивидуально обусловленными. Медицинские работники зачастую плохо осведомлены о природе зависимости и считают ПИН проблемными или не соблюдающими их требования пациентами. В Китае, например, в 2005 г. 50% опрошенных врачей, работающих по проблемам злоупотребления психоактивными веществами, не имели предварительной специальной подготовки в области употребления наркотиков или наркозависимости 84. Правила, которыми запрещается или не рекомендуется проводить АРТ или лечение гепатита C активным потребителям наркотиков, заставляют пациентов говорить неправду об употреблении запрещенных наркотиков и тем самым укрепляют среди врачей предрассудок о том, что ПИН нельзя доверять 4. В России проведенное в 18 городах исследование показало, что во всех городах перед началом АРТ требуется освидетельствование пациентов врачебной комиссией, а в 10 городах активное употребление наркотиков считается основанием для отказа в лечении 85. ПИН избегают сообщать о своем поведении и даже не обращаются за помощью при острых состояниях, таких как опиоидные передозировки, абсцессы и СПИД-ассоциированные инфекции, особенно в странах, где общественные кампании клеймят наркопотребление как социальное зло, а медицинские работники считаются частью системы социального контроля 4, 86, 87. ПИН часто называют страх перед стигмой причиной позднего обращения за лечением в таких странах, как Китай, Россия и Украина 27, 88-90. В 2009 г. опрос 949 ПИН, рекрутированных методом "снежный ком" во Вьетнаме и четырех других азиатских странах, показал, что почти каждому шестому респонденту было отказано в лечении сразу же при обращении 91. В Малайзии 67% опрошенных ВИЧ-положительных сообщили, что сталкиваются с дискриминацией в медицинских учреждениях, включая отказ в предоставлении услуг, нарушение конфиденциальности и словесные оскорбления, причем 25% отметили, что такие реакции имеют место очень часто 92. К плохой приверженности приводит и такой порядок оказания услуг, при котором ПИН приходится посещать несколько разных клиник или доплачивать из своих средств за АРТ либо за мониторинг иммунной системы. В России и Украине, как и везде на территории бывшего Советского Союза, исторически сложилась практика, при которой лечением пациента занимаются учреждения разного профиля без взаимодействия между собой: туберкулезные больницы, СПИД-центры и наркологические диспансеры претендуют на исключительное право заниматься лечением по своей специальности 4. Например, украинские ПИН с сочетанной инфекцией ВИЧ и туберкулеза сообщили, что клиники АРТ отказываются их лечить, пока они не пройдут стационарное лечение туберкулеза, а туберкулезные больницы не выдают метадон и бупренорфин. Хотя уже существуют пилотные проекты комплексного лечения, перерывы в лечении, особенно выписка из туберкулезных клиник из-за активного употребления наркотиков или наличия ВИЧ-инфекции, происходят довольно часто 93-95. Женщины-ПИН сообщают, что СПИД-центры и наркологические диспансеры не лечат ИППП и не направляют их к акушерам-гинекологам, а врачи часто обращаются с ними пренебрежительно или отправляют обратно в наркодиспансер 96. Неофициальные платежи или доплата за лабораторные исследования, лечебные препараты или услуги врача существенный барьер для наркозависимых ПИН во всех 5 изучаемых странах 97, 98. В двух регионах Китая расходы пациентов, по оценкам, колеблются от 116% до 350% от среднего годового дохода, несмотря на бесплатную программу АРТ 99. Требование доплаты - лишь один из многих барьеров на пути метадоновой и бупренорфиновой терапии в странах с низким и средним уровнем доходов и с эпидемией преимущественно среди ПИН. Другие препятствия – это освидетельствование врачебной комиссией перед приемом в программу лечения, ограничение возможности корректировки дозы, требование о прекращении лечения или снижении дозы при положительном анализе мочи на наркотики, требование к будущим пациентам документально подтвердить, что ранее они несколько раз проходили наркологическое лечение с полным отказом от наркотиков, причем даже в тех странах, где такое лечение слишком дорого или недоступно 100. В каждой из 5 стран ПИН при обращении в государственные программы лечения наркозависимости ставятся на учет, а их данные (по закону или в силу сложившейся практики) передаются полиции. Зарегистрированные ПИН сообщают о том, что полиция подвергает их досмотрам и анализам мочи на наркотики, что им отказывают в элементарных возможностях, таких как получение водительских прав и трудоустройство, а в России и Украине - лишают родительских прав 101-103. Эти санкции распространяются не только на получающих ОЗТ, но и на прошедших лечение наркозависимости. В Китае пациенты метадоновых программ сообщают, что после того как они показали удостоверение личности при заселении в гостиницу или для записи ребенка в школу, к ним вскоре приходила полиция и требовала сдать анализ мочи на наркотики 103. Неудивительно, что боязнь постановки на учет, по словам ПИН, является сдерживающим фактором, из-за которого они не обращаются за лечением 88, 89, 95. Другие формы преследования со стороны полиции - аресты пациентов метадоновых программ у выхода из клиники, обыски у них дома, изъятие АРВ-препаратов у ПИН, поскольку полиция считает эти лекарства запрещенными, содержание под стражей на полицейских участках - также удерживают ПИН от обращения за АРВ-терапией или за лечением наркозависимости 4, 93. В Украине потребителя инъекционных наркотиков могут задержать на срок до 72 часов без предъявления обвинений; при этом полиция использует болезненные симптомы наркотической ломки или угрозу наступления ломки, чтобы вынудить признание в нераскрытых преступлениях или с целью вымогательства взятки 93, 95. В Малайзии содержание под стражей по подозрению в употреблении наркотиков может быть продлено до 2 недель, а при положительном анализе мочи на наркотики задержанного могут подвергнуть порке и направить на принудительное лечение 104. Международные эксперты по правам человека отмечают, что использование болезненных медицинских симптомов для получения признательных показаний, о чем сообщают ПИН во многих странах, подпадает под определение пытки 105. В Малайзии, Китае и Вьетнаме подозрение в употреблении наркотиков или положительный анализ мочи на наркотики может быть основанием для принудительного содержания в реабилитационном центре. В этих центрах, нередко находящихся в ведении полиции или армии, люди не проходят медицинского освидетельствования на предмет степени тяжести наркозависимости и показаний к лечению, а в Китае и Вьетнаме у них нет доступа к адвокату или суду и нет права на обжалование. Частым явлением являются рейды против предполагаемых потребителей наркотиков, особенно перед национальными праздниками или в контексте национальных кампаний борьбы с наркотиками, когда наркотики, потребителей и торговцев наркотиками объявляют социальным злом 4, 106. Несмотря на то, что сообщаемый уровень распространенности ВИЧ в таких центрах принудительного содержания составляет от 10% до 65%, АРВ-терапия там чаще всего недоступна, как недоступны и научно-обоснованные методы лечения наркозависимости 107-110. Вместо этого содержащихся там лиц заставляют проходить военизированную подготовку и скандировать лозунги, а за нарушение правил подвергают побоям, лишению пищи, сексуальному насилию, физическим и словесным оскорблениям со стороны охранников и заключенных, действующих по приказу охранников. В нарушение международного трудового права Китай и Вьетнам подвергают заключенных принудительному труду, нередко в пользу частных компаний 103, 108. По оценкам, частота рецидивов употребления наркотиков после выхода из реабилитационных центров составляет от 75% до 95% 111. За исключением Малайзии (где правительство перенаправило финансирование на лечение метадоном, сократив на 29% в 2003 году число лиц в программах принудительной реабилитации с полным отказом от наркотиков 65), количество таких центров растет, а продолжительность содержания в них увеличилась до 4 лет во Вьетнаме и 2 лет в Китае в 2009 г. 110, 112. Число потребителей наркотиков в этих центрах выше, чем число пациентов в финансируемых государством программах амбулаторного лечения во всех странах, где практикуется принудительное стационарное лечение наркозависимости (диаграмма 3). Численность ПИН, проходящих финансируемое государством лечение метадоном или бупренорфином в сравнении с принудительным содержанием в наркоцентрах, 2009 г. Источники данных: лечение метадоном и бупренорфином в Китае и Вьетнаме 12, Малайзии 71; принудительные содержание в наркоцентрах в Китае 71, 113, во Вьетнаме и Малайзии 12. ПИН = потребитель инъекционных наркотиков. * Данные за 2008 год. Для ПИН, обвиняемых в уголовном преступлении, еще одним барьером на пути лечения является предварительное заключение. Лица в местах предварительного заключения в России и Украине нередко ожидают суда в течение года или более; Европейский суд по правам человека признал обе эти страны виновными в жестоком обращении с задержанными и в нарушении процессуальных норм 4. В России заключенные в следственных изоляторах сообщают о тяжелых условиях содержания, включая отказ в медицинской помощи при угрожающих жизни заболеваниях, температуру ниже нуля, лишение пищи, необоснованное помещение в карцер, избиение охранниками 114. Наказание в виде лишения свободы по приговору суда также ассоциируется с прерыванием АРТ и ОЗТ. В Малайзии, например, хранение любых количеств запрещенного веществ наказывается поркой и тюремным заключением на срок до 2 лет. В Украине ПИН может получить срок до 3 лет за хранение менее одной дозы самодельного опиата, обычно вводимого в инъекциях 95. В период с 1998 по 2003 год в России ПИН грозил тюремный срок до 4 лет за остаточное количество наркотика в использованном шприце. Хотя в стране с тех пор облегчили наказания за правонарушения, связанные с наркотиками, за хранение 0,5 г героина все еще можно попасть в тюрьму на срок до 3 лет 115. Доступ к АРТ в тюрьмах ограничен или отсутствует во всех пяти странах. В Малайзии в 2009 году АРТ получали, по оценкам, менее одного из каждых 15 ВИЧ-инфицированных заключенных 65. В Украине, где в местах лишения свободы побывал каждый третий из клиентов ВИЧ-служб 116, по сообщениям официальных лиц, в 2009 году доступ к АРТ имел лишь каждый десятый из предполагаемых 6062 ВИЧ-инфицированных заключенных 117. В России, где в 2009 году в местах лишения свободы находились более 49 000 людей с ВИЧ 118, рассказы пациентов указывают на то, что доступ к лечению затруднен или отсутствует из-за таких факторов, как бюрократические проволочки, недостаточное количество подготовленного персонала и антисанитарные условия содержания (вставка 2). Лишение свободы ведет к прерыванию АРТ во Вьетнаме, где заключенные содержатся в тюрьмах без лечения, а когда болезнь переходит в тяжелую фазу, их освобождают 119. Ни в одной из стран с мегаэпидемиями среди ПИН не проводится ОЗТ в тюрьмах, и лишь в Малайзии начата 6-месячная программа лечения метадоном для заключенных перед выходом на свободу 65. Вставка 2 Пытаясь выжить "Когда меня привезли в тюрьму, я говорил, что у меня ВИЧ в стадии СПИДа и что до тюрьмы я начал принимать АРВ [антиретровирусную терапию], потому что по всем клиническим показаниям мне уже нужно было это делать. Когда я приехал в тюрьму, я всем сказал об этом – всем врачам, которые меня принимали, что у меня такая ситуация и что мне жизненно необходимы лекарства эти и что мне нельзя прерывать лечение. Мне сказали, успокойся.… Не дали мне ничего. Сказали, что у них нет этих лекарств, нет связи со СПИД-центром, они… в общем, не в курсе и у них ничего нету. [...] Ну, как оно [лечение туберкулеза] предоставлялось: вот открывается кормушка, закидываются таблетки – нате пейте.… И все! Она [медсестра] всем одинаковые [таблетки] давала – у каждого разный диагноз, она всем давала одно и говорила – "кушайте". Это никак не отслеживалось – человек лечится или нет. [...] Ты приходишь в медкабинет и таблетки там – тебе в рот заглядывают. Проглотил ты таблетки или нет. Если ты выносишь оттуда, например, спрятал таблетку.… Это 15 суток ШИЗО. И вот [один заключенный] все ел и ел таблетки.… И в итоге у него асцит начался, вздутие живота, жидкость не отходит. И он умер. [...] Когда я в [лечебно-исправительное учреждение] приехал, я тоже говорил об этом врачам, что у меня ВИЧ в стадии СПИДа, все им рассказывал, все свои показатели последние.… Но – ничего, никаких результатов. Когда я в 2007-ом году приехал, там была такая ситуация – ВИЧовых туда очень много привезли, но не знали что с ними делать. Мы даже не числились как ВИЧовые, мы приехали туда, как туберкулезные. И всех ВИЧовых начали закрывать в один барак и никуда не выпускать. ... Мне очень плохо стало весной 2007-го или 2008-го года. Неделю была температура 40[°C]. Врачи ничего не могли сделать, они вообще не понимали, что происходит. ... [В] то время ВИЧовых везде закрывали, постоянно их изолировали. Даже на тюремной больнице они сидели в ШИЗО в подвале. Представляешь?! Штрафной изолятор. Я сидел в камере, она была очень маленькая, около 2 метров. Мы вдвоем там были. ... Вообще ничего мне не сделали. Я просидел только две или три недели в ШИЗО и меня отправили. ... Даже статуса "ВИЧ-инфицированный" там не было. Поскольку ВИЧовый в тюрьме – это определенная диета, дотация от государства, деньги какие-то должны выделяться дополнительные на содержание заключенного ВИЧинфицированного. Там этого не было. Мы просидели год, даже больше – мы были туберкулезными больными, мы не были ВИЧовыми, ВИЧа не было". Отрывок из интервью А. Саранг с КП вскоре после его освобождения из российской тюрьмы, 2009 год. Риск летальной опиоидной передозировки выше у ПИН, недавно выпущенных из мест лишения свободы или из программ лечения с полным отказом от наркотиков 120 . Риск усугубляется в условиях ограниченной доступности препаратов для блокирования опиоидной передозировки. Налоксон, применяемый путем внутримышечной инъекции или интраназальной ингаляции для блокирования таких передозировок, зачастую недоступен или же его применение разрешено только в условиях клиники 121. Статистических данных о летальных передозировках имеется мало, однако доля ПИН, сообщающих о несмертельных передозировках, составляет от 30% до 80% в Китае, Вьетнаме, Таиланде и различных странах бывшего Советского Союза 122-125. В 2006 году в России от передозировок наркотиков умерло в пять с лишним раз больше человек, чем от СПИДа; в 2008 году в Санкт-Петербурге, где 75% потребителей инъекционных наркотиков сообщают о перенесенных передозировках, только у двух из 190 бригад скорой помощи был запас налоксона, а милиция отказывалась проводить искусственное дыхание для спасения жизни ПИН в случаях остановки дыхания 121, 122. От крайне суровых антинаркотических мер страдают также врачи и пациенты, не употребляющие инъекционные наркотики. В Украине милицией проводились обыски в квартирах специалистов, предоставляющих ОЗТ; им угрожали арестом в случае отказа сообщить фамилии пациентов 126. В России запрет ОЗТ распространяется и на обсуждение терапии; сайт одного врача с публикацией данных о метадоне был закрыт в результате запросов из генеральной прокуратуры 127. Доступность лекарственных препаратов для облегчения боли резко ограничена из-за чрезмерного регулирования. В исследовании, проведенном в 1995 году, почти в половине из 50 опрошенных стран боязнь судебного преследования была названа в качестве фактора, удерживающего врачей от выписывания опиоидных препаратов для паллиативной помощи 128. В России и Украине существуют жесткие правила назначения опиатов для облегчения боли: право выписывать рецепт на опиаты дано лишь врачам некоторых специальностей, врач должен получить специальное разрешение, дозировки необоснованно ограничены, а также существуют ограничения в отношении видов учреждений, имеющих право выдавать опиаты, и срока, на который можно выписывать обезболивающее, после чего требуется новый рецепт 129. В Китае в 2005 году были упрощены правила назначения опиатов для обезболивания, однако и врачам, назначающим такие препараты, и пациентам до сих пор приходится получать специальные разрешения, причем пациенты должны получать новое разрешение каждые 2 месяца 130. Отрицательное влияние таких мер на доступность обезболивания подробно отражено в научной литературе 129. Вьетнам, напротив, существенно упростил существующие правила в 2008 году, обязав больницы запасаться опиатами, если таких запасов нет в районных аптеках, отменив ограничение максимальной суточной дозы и позволив выписывать рецепты не на 7, а на 30 дней 131. Влияние этих изменений на доступность в стране опиатов для обезболивания пока не зафиксировано документально. Необходимые дальнейшие шаги Барьеры на пути доступности АРТ для ПИН в рассмотренных нами странах - не исключения, а типичные примеры. Раздробленность процесса лечения и отсутствие взаимодействия между специалистами разного профиля 4, дискриминация со стороны медицинских работников 132, преследование со стороны полиции 116, 133, прерывание лечения ВИЧинфекции в период содержания в закрытых наркостационарах или в тюрьме 134 были зарегистрированы и во многих другие странах с низким и средним уровнем доходов, где эпидемия или субэпидемия ВИЧ сконцентрирована в среде ПИН. Программы ОЗТ в большинстве стран с низким и средним уровнем доходов пребывают в перманентно пилотном статусе. В Кыргызстане, Молдове и Азербайджане в результате недостаточного объема поставок ОЗТ приходилось внезапно прекращать терапию или сокращать дозировки до клинически неадекватного уровня 100. По всей Юго-Восточной Азии в 2009 году менее 12000 из примерно 800 000 ПИН имели доступ к метадону или бупренорфину 6. Систематический сбор статистических данных о доступности лечения и помощи при ВИЧинфекции для ПИН - первый шаг к оценке и преодолению барьеров на пути АРТ для ПИН. С 2009 года условиями Чрезвычайного плана Президента США по оказанию помощи в связи со СПИДом (ПЕПФАР) получатели помощи обязаны собирать информацию о числе ПИН, которые охвачены финансируемыми США услугами, однако таких данных по-прежнему нет 135. Глобальный фонд по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией, который в период с 2001 по 2008 гг. выделил финансирование в размере около 180 млн. долларов на профилактику ВИЧ среди ПИН 136, не требует от грантополучателей детализации расходов на помощь ПИН даже в тех странах, где большинство ВИЧ-инфицированных являются ПИН. Но как однажды отметила американский историк Патрисия Коэн, "что не учитывается - то не в счет" 137. Собираемые данные должны включать и "показатель равенства", т.е. сравнение процента случаев ВИЧ среди ПИН с процентом ПИН, получающих АРТ. Потребности в ресурсах в связи с расширением масштабов лечения для ПИН являются весьма существенными. Однако оценка затрат и выгод от таких вложений проводится редко. При проведении такой оценки необходимо учитывать не только сохраненные годы жизни и снижение распространения ВИЧ-инфекции, но и выгоды более общего характера в связи с применением ОЗТ - снижение уровня преступности, числа наказаний в виде лишения свободы и нагрузки на правоохранительные органы, улучшение семейных отношений, возвращение к трудовой деятельности, сокращение спроса на запрещенные наркотики. Например, в Китае проведенный национальной рабочей группой по метадону анализ показал, что метадоновая терапия для 200 000 потребителей героина приведет к выводу с рынка запрещенных наркотиков 483 млн. долларов 138. Снижение затрат может быть достигнуто путем внесения изменений в систему обслуживания. К примеру, в большинстве стран с низким и средним уровнем доходов пациентам не разрешается уносить с собой домой выдаваемые дозы ОЗТ, что существенно сокращает возможность расширения масштабов лечения и увеличивает расходы на оказание услуг. Помогут уменьшить расходы и такие меры, как использование дженериков вместо фирменных препаратов и более широкое применение таких механизмов снижения расходов, как обязательное лицензирование препаратов 139. Аналитики все чаще говорят о важности анализа рисков окружения и оценки их воздействия на эффективность лечения 4, 59, 140, однако для проведения такого анализа необходима система измеряемых показателей. В рамках системного подхода внимание сосредоточено не на таких аспектах, как активное наркопотребление, сопутствующие заболевания или стабильность конкретного пациента как факторах готовности к лечению, а на отношении врачей к ПИН, наличии нормативных ограничений на предоставление АРТ или ОЗТ и уровне преследования со стороны полиции как факторах приверженности лечению. В свете эффективности ОЗТ в части улучшения приверженности и клинических исходов АРТ необходимо переосмыслить саму концепцию комбинированной терапии и включить в ее состав метадон или бупренорфин. В содержание опросов об АРТ в странах с "инъекционной" эпидемией ВИЧ следует включить данные о доступности, наличии и стоимости ОЗТ, а инициативы, направленные на повышение доступности лечения, должны уделять внимание наличию не только АРТ, но и ОЗТ. Высокая распространенность сочетанного туберкулеза у ВИЧ-положительных ПИН указывает на необходимость аналогичной интеграции АРТ, ОЗТ и лечения туберкулеза. В половине из 26 стран, определяемых ВОЗ как страны с тяжелым бременем заболеваемости МЛУ ТБ, эпидемия ВИЧ развивается главным образом инъекционным путем 141. Лечение гепатита С, который эндемичен для сетей ПИН в странах с низким и средним уровнем доходов, также требует внимания и интеграции с АРТ. Стоимость препаратов для лечения гепатита С - еще одно структурное препятствие на пути эффективных ответных мер. Одним из подходов к расширению охвата лечением и к снижению сдерживающего воздействия стигмы, с которой сталкиваются ПИН в медучреждениях, являются программы "равный равному". В странах с ограниченными ресурсами и с эпидемией ВИЧ, развивающейся не за счет ПИН, было достигнуто улучшение приверженности и появилась возможность расширения масштабов лечения благодаря передаче части функций "компаньонам в лечении" (accompagnateurs) и еженедельной доставке препаратов АРТ на дом пациентам силами полевых работников, не являющихся медиками 142. Хотя ПИН нередко считают антисоциальными личностями, большинство потребителей наркотиков функционируют в составе социальных сетей, где они приобретают и употребляют наркотики. Напротив, антисоциальными являются действия лечебных структур, изолирующих ПИН от каких бы то ни было внешних социальных связей 4. При новом подходе будет использоваться терапия под непосредственным наблюдением, эффективное проведение которой не требует обязательного контроля врача и может осуществляться в социальном окружении самих потребителей инъекционных наркотиков. По-видимому, такие приближенные к сообществу программы будут особенно важны для растущего числа потребителей инъекционных стимуляторов в странах с "инъекционной" эпидемией ВИЧ 59, 143 и для инъекционных потребителей, использующих наряду с опиатами стимуляторы амфетаминового ряда, для которых нет фармакологической заместительной терапии. Программы предоставления АРТ инъекционным потребителям кокаина в Бразилии добились повышения приверженности и удовлетворенности пациентов путем амбулаторных консультаций и организации дополнительных мероприятий на базе клиник - таких как раздача еды, поддержка приверженности, услуги прачечной, дебаты в комнате ожидания 31. Методы "равный равному" и управление непредвиденными ситуациями позволили повысить участие потребителей стимуляторов в программах профилактики ВИЧ и лечения наркозависимости 144, 145. Однако эти системные улучшения вряд ли будут успешными без решения фундаментальных структурных противоречий между подходами с точки зрения здравоохранения, рассматривающего ПИН как пациентов, и подходами с точки зрения правоохранительных органов, стремящихся их арестовать. Регистрация в полиции, произвольные задержания и заключение в тюрьму людей, не совершивших никакого преступления, кроме хранения наркотиков для личного пользования – это барьеры на пути лечения и уходу, которые невозможно преодолеть путем консультирования, электронных напоминаний и программ «равный - равному». И Генеральный секретарь ООН, и глава Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу публично признали важность декриминализации ПИН для расширения профилактики ВИЧ и доступа к лечению 146, 147, а Исполнительный директор Глобального фонда призвал к декриминализации хранения небольших доз наркотиков из соображений охраны здоровья населения 148. Эксперты по правам человека, в том числе специальные докладчики по проблеме пыток и по вопросам здравоохранения, а также Верховный комиссар ООН по правам человека, подчеркивают, что запрещенное законом поведение наркопотребителей - не основание отказывать им в правах и что существующие подходы к контролю над наркотиками подвергают ПИН жестокому обращению 105, 149. Необходимо более тщательно оценить, каким образом механизмы защиты прав человека ПИН влияют на их здоровье, так как стратегии правового просвещения и поддержки, доступ к услугам адвоката, правовая реформа или изменение практики досудебного помещения под стражу могут оказаться не менее значимыми для сдерживания эпидемии ВИЧ, чем стерильные шприцы или АРТ. В законах, как в зеркале, отражаются политические процессы. Работникам здравоохранения необходимо направить усилия на преодоление структурных препятствий, мешающих предоставлению АРТ, однако при этом нельзя забывать и о более фундаментальной задаче - изменить социальные тенденции, в том числе общественное мнение, изображающее ПИН как уже мертвых или неполноценных людей, не заслуживающих того, чтобы в полной мере соблюдались их права человека. Вывести ПИН из этого положения не в силах спасительная АРВ-терапия как таковая, хотя реформирование системы лечения ВИЧ-инфекции поможет обратить внимание на то, что ПИН, в том числе активные потребители инъекционных наркотиков, способны принимать конструктивные решения для защиты собственного здоровья и здоровья общества. Защитникам права на лечение и политическим руководителям было бы полезно обратиться к основополагающему документу о всеобщем доступе – принятой в 1948 году Всеобщей декларации прав человека - как к главному ориентиру при формировании подхода, который позволит ПИН и другим уязвимым в отношении ВИЧ сообществам получать на равных основаниях необходимое лечение и помощь. Стратегия поиска и критерии отбора Мы провели поиск в таких источниках, как Cochrane Central Register of Controlled Trials, Medline, AIDSline, PsychInfo и Web of Science, без ограничений по языку; предметом поиска были исследования, опубликованные в период между 1991 и 2010 годами. При этом использовались следующие ключевые слова: “adherence”, “antiretroviral”, “AIDS”, “buprenorphine”, “cost-effectiveness”, “hepatitis C”, “HIV”, “intravenous”, “injection”, “illicit”, “methadone”, “prison”, “substance abuse”, “tuberculosis” и “treatment”. Также были проанализированы тезисы, представленные на международных и региональных встречах, посвященных ВИЧ и инфекционным заболеваниям в период между 2004 и 2010 гг., малоизвестные или не опубликованные в широких источниках доклады по результатам оценок ситуации в Восточной Европе и Азии и представленные в ООН отчеты стран о ходе расширения масштабов лечения. Данные о стоимости и экономической эффективности были вначале преобразованы в доллары США 2008 г. по официальному обменному курсу на год издания, а затем скорректированы к долл. США 2009 г. на основе дефлятора ВВП американского Бюро экономического анализа. Авторы DW руководил общим ходом исследования и определял основные параметры работы, написал введение и разделы по охвату, барьерам и дальнейшим шагам, координировал процесс внесения изменений и взаимодействие между другими авторами. MPC участвовала в проведении обзора, анализа и обобщения результатов исследований на тему приверженности АРТ и вирологического ответа и влияния ОЗТ на эффективность АРТ, а также в пересмотре и реорганизации общей структуры доклада. DS участвовал в обзоре литературы, анализе данных и интерпретации данных о стоимости и экономической эффективности АРТ, ОЗТ, и других мероприятий для людей, употребляющих инъекционные наркотики. Координационный комитет Эта статья является одной из публикуемой Lancet серии статей о ВИЧ-инфекции у лиц, употребляющих наркотики. Серию разработали и координируют Chris Beyrer (Center for Public Health and Human Rights, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore, MD, USA); Steffanie Strathdee (University of California, San Diego, CA, USA); Adeeba Kamarulzaman (University of Malaya, Kuala Lumpur, Malaysia); и Kasia Malinowska-Sempruch (Open Society Institute, Drug Policy Program, Warsaw, Poland). Конфликт интересов Мы заявляем, что у нас нет конфликта интересов. Благодарности: Авторы благодарят Damian Walker за проведение исследований о стоимости и доступности лекарств во всех рассматриваемых странах. Кроме того, DW получил поддержку Института "Открытое общество", США. MPC получила поддержку Французского национального агентства исследований СПИДа и гепатита. DS получил поддержку Университета Брандейса, США, и средства гранта Фонда гражданских исследований и обороны (Civilian Research and Defense Foundation) Университету Брандейса. Мы благодарим следующих лиц: Azizbek Boltaev, Johna Hoey, Robin Lee, Oleksandr Pokanevych, Roxanne Saucier и Anna Shubashvili за помощь в исследованиях; Anya Sarang, Adeeba Kamarulzaman, Volodymir Kurpita, Olena Kucheruk и Konstantin Lezhentsev за информацию об АРТ в их странах, а также А. Sarang за разрешение опубликовать фрагмент интервью. Chris Beyrer, Adeeba Kamarulzman, Kasia Malinowska Sempruch и Evan Wood, а также ряд анонимных рецензентов высказали ценные замечания и соображения по первым предварительным вариантам статьи. Открытый медицинский институт при Американоавстрийском фонде предоставил нескольким авторам форум для обсуждения и завершения работы над статьей. Библиография : 1 Carrieri MP, Moatti JP, Vlahov D, Obadia Y, Reynaud-Maurupt C, Chesney M. Access to antiretroviral treatment among French HIV infected injection drug users: the influence of continued drug use. MANIF 2000 Study Group. J Epidemiol Community Health 1999; 53: 4-8. CrossRef | PubMed 2 Wood E, Montaner JS, Yip B, et al. Adherence to antiretroviral therapy and CD4 T-cell count responses among HIV-infected injection drug users. Antivir Ther 2004; 9: 229-235. PubMed 3 WHO. HIV/AIDS treatment and care: clinical protocol for the WHO European Region. Copenhagen, Denmark: World Health Organization, 2006. 4 Wolfe D. Paradoxes in antiretroviral treatment for injecting drug users: access, adherence and structural barriers in Asia and the former Soviet Union. Int J Drug Policy 2007; 18: 246-254. PubMed 5 Donoghoe MC, Bollerup AR, Lazarus JV, Nielsen S, Matic S. Access to highly active antiretroviral therapy (HAART) for injecting drug users in the WHO European Region 2002— 2004. Int J Drug Policy 2007; 18: 271-280. PubMed 6 Sharma M, Oppenheimer E, Saidel T, Loo V, Garg R. A situation update on HIV epidemics among people who inject drugs and national responses in south-east Asia region. AIDS 2009; 23: 1405-1413. CrossRef | PubMed 7 Malta M, Bastos FI, Silva CM, et al. Differential survival benefit of universal HAART access in Brazil: a nation-wide comparison of injecting drug users versus men who have sex with men. J Acquir Immune Defic Syndr 2009; 52: 629-635. CrossRef | PubMed 8 Grigoryan A, Hall HI, Durant T, Wei X. Late HIV diagnosis and determinants of progression to AIDS or death after HIV diagnosis among injection drug users, 33 US States, 1996—2004. PLoS One 2009; 4: e4445. PubMed 9 UN. Political declaration on HIV/AIDS (General Assembly resolution 60/262). United Nations General Assembly Special Session on HIV/AIDS, New York, USA, 2006. 10 Aceijas C, Oppenheimer E, Stimson GV, Ashcroft RE, Matic S, Hickman M. Antiretroviral treatment for injecting drug users in developing and transitional countries 1 year before the end of the ‘Treating 3 million by 2005. Making it happen. The WHO strategy’ (‘3by5’). Addiction 2006; 101: 1246-1253. CrossRef | PubMed 11 Wood E, Kerr T, Tyndall MW, Montaner JS. A review of barriers and facilitators of HIV treatment among injection drug users. AIDS 2008; 22: 1247-1256. CrossRef | PubMed 12 Mathers BM, Degenhardt L, Ali H, et alfor the 2009 Reference Group to the UN on HIV and Injecting Drug Use. HIV prevention, treatment, and care services for people who inject drugs: a systematic review of global, regional, and national coverage. Lancet 2010; 375: 1014-1028. Summary | Full Text | PDF(1107KB) | CrossRef | PubMed 13 WHO. Georgia summary country profile for HIV/AIDS treatment scale-up. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2005. 14 Zhang F, Dou Z, Ma Y, et al. Five-year outcomes of the China National Free Antiretroviral Treatment Program. Ann Intern Med 2009; 151: 241-251. W-52. PubMed 15 Carrieri MP, Chesney MA, Spire B, et al. Failure to maintain adherence to HAART in a cohort of French HIV-positive injecting drug users. Int J Behav Med 2003; 10: 1-14. CrossRef | PubMed 16 Lucas GM, Griswold M, Gebo KA, Keruly J, Chaisson RE, Moore RD. Illicit drug use and HIV-1 disease progression: a longitudinal study in the era of highly active antiretroviral therapy. Am J Epidemiol 2006; 163: 412-420. CrossRef | PubMed 17 Wood E, Hogg RS, Kerr T, et al. Rates of inappropriate antiretroviral prescription among injection drug users. Harm Reduct J 2007; 4: 2. PubMed 18 Altice FL, Kamarulzaman A, Soriano VV, Schechter M, Friedland GH. Treatment of medical, psychiatric, and substance-use comorbidities in people infected with HIV who use drugs. Lancet 201010.1016/S0140-6736(10)60829-X. published online July 20. PubMed 19 Malta M, Magnanini MM, Strathdee SA, Bastos FI. Adherence to antiretroviral therapy among HIV-infected drug users: a meta-analysis. AIDS Behav 200810.1007/s10461-008-9489-7. published online Nov 20. PubMed 20 Kavasery R, Galai N, Astemborski J, et al. Nonstructured treatment interruptions among injection drug users in Baltimore, MD. J Acquir Immune Defic Syndr 2009; 50: 360-366. CrossRef | PubMed 21 Kerr T, Marshall A, Walsh J, et al. Determinants of HAART discontinuation among injection drug users. AIDS Care 2005; 17: 539-549. PubMed 22 Weber R, Huber M, Rickenbach M, et al. Uptake of and virological response to antiretroviral therapy among HIV-infected former and current injecting drug users and persons in an opiate substitution treatment programme: the Swiss HIV Cohort Study. HIV Med 2009; 10: 407-416. CrossRef | PubMed 23 Wood E, Hogg RS, Kerr T, Palepu A, Zhang R, Montaner JS. Impact of accessing methadone on the time to initiating HIV treatment among antiretroviral-naive HIV-infected injection drug users. AIDS 2005; 19: 837-839. PubMed 24 Uhlmann S, Milloy M-J, Kerr T, et al. Methadone maintenance therapy promotes initiation of antiretroviral therapy among injection drug users. Addiction 2010; 105: 907. CrossRef | PubMed 25 Roux P, Carrieri MP, Villes V, et al. The impact of methadone or buprenorphine treatment and ongoing injection on highly active antiretroviral therapy (HAART) adherence: evidence from the MANIF2000 cohort study. Addiction 2008; 103: 1828-1836. CrossRef | PubMed 26 Roux P, Carrieri MP, Cohen J, et al. Retention in opioid substitution treatment: a major predictor of long-term virological success for HIV-infected injection drug users receiving antiretroviral treatment. Clin Infect Dis 2009; 49: 1433-1440. CrossRef | PubMed 27 Wang H, He G, Li X, et al. Self-reported adherence to antiretroviral treatment among HIVinfected people in Central China. AIDS Patient Care STDS 2008; 22: 71-80. CrossRef | PubMed 28 Altice F, Metzger J, Hodges J, et al. Developing a directly administered antiretroviral therapy intervention for HIV-infected drug users: implications for program replication. Clin Infect Dis 2004; 1 (38 suppl 5): S376-S387. PubMed 29 Dobkin J. Antiretroviral treatment for multiproblem patients. In: Breaking down barriers: lessons on providing treatment to injection drug users. New York, USA: Open Society Institute, 2004: 60-65. 30 Bobrik A, Letyagina V, Vasilieva N. The GLOBUS Project: first steps to antiretroviral therapy for injection drug users in Russia. In: Curtis M, ed. Delivering care and treatment to people who use drugs. New York, USA: Open Society Institute, 2006. 31 Malta M, Carneiro-da-Cunha C, Kerrigan D, Strathdee SA, Monteiro M, Bastos FI. Case management of human immunodeficiency virus-infected injection drug users: a case study in Rio de Janeiro, Brazil. Clin Infect Dis 2003; 37 (suppl 5): S386-S391. CrossRef | PubMed 32 Pradier C, Bentz L, Spire B, et al. Efficacy of an educational and counseling intervention on adherence to highly active antiretroviral therapy: French prospective controlled study. HIV Clin Trials 2003; 4: 121-131. CrossRef | PubMed 33 Sherer R, Stieglitz K, Narra J, et al. HIV multidisciplinary teams work: support services improve access to and retention in HIV primary care. AIDS Care 2002; 14 (suppl 1): S31-S44. PubMed 34 Altice FL, Springer S, Buitrago M, Hunt DP, Friedland GH. Pilot study to enhance HIV care using needle exchange-based health services for out-of-treatment injecting drug users. J Urban Health 2003; 80: 416-427. CrossRef | PubMed 35 Mamedova E, Lezhentsev K. Effective integration of ARV treatment and substitution treatment in managing patients with AIDS. 5th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention; Cape Town, South Africa; July 19, 2009. Abstract MODPED057. 36 Altice FL, Maru DS, Bruce RD, Springer SA, Friedland GH. Superiority of directly administered antiretroviral therapy over self-administered therapy among HIV-infected drug users: a prospective, randomized, controlled trial. Clin Infect Dis 2007; 45: 770-778. CrossRef | PubMed 37 Lucas GM, Weidle PJ, Hader S, Moore RD. Directly administered antiretroviral therapy in an urban methadone maintenance clinic: a nonrandomized comparative study. Clin Infect Dis 2004; 38 (suppl 5): S409-S413. CrossRef | PubMed 38 Shin SS, Pasechnikov AD, Gelmanova IY, et al. Treatment outcomes in an integrated civilian and prison MDR-TB treatment program in Russia. Int J Tuberc Lung Dis 2006; 10: 402-408. PubMed 39 McCance-Katz EF, Gourevitch MN, Arnsten J, Sarlo J, Rainey P, Jatlow P. Modified directly observed therapy (MDOT) for injection drug users with HIV disease. Am J Addict 2002; 11: 271278. CrossRef | PubMed 40 Conway B, Prasad J, Reynolds R, et al. Directly observed therapy for the management of HIV-infected patients in a methadone program. Clin Infect Dis 2004; 38 (suppl 5): S402-S408. CrossRef | PubMed 41 Seal KH, Kral AH, Lorvick J, McNees A, Gee L, Edlin BR. A randomized controlled trial of monetary incentives vs. outreach to enhance adherence to the hepatitis B vaccine series among injection drug users. Drug Alcohol Depend 2003; 71: 127-131. CrossRef | PubMed 42 Malotte CK, Hollingshead JR, Larro M. Incentives vs outreach workers for latent tuberculosis treatment in drug users. Am J Prev Med 2001; 20: 103-107. CrossRef | PubMed 43 Dhingra VK, Lall D, Aggarwal N, Vashist RP. DOTS in drug addicts with TB: Delhi experience. Indian J Tuberc 2008; 55: 122-126. PubMed 44 Barnett PG, Sorensen JL, Wong W, Haug NA, Hall SM. Effect of incentives for medication adherence on health care use and costs in methadone patients with HIV. Drug Alcohol Depend 2009; 100: 115-121. CrossRef | PubMed 45 Barfod TS, Hecht FM, Rubow C, Gerstoft J. Physicians' communication with patients about adherence to HIV medication in San Francisco and Copenhagen: a qualitative study using Grounded Theory. BMC Health Serv Res 2006; 6: 154. CrossRef | PubMed 46 Escaffre N, Morin M, Bouhnik AD, et al. Injecting drug users' adherence to HIV antiretroviral treatments: physicians' beliefs. AIDS Care 2000; 12: 723-730. PubMed 47 Wood E, Hogg RS, Yip B, et al. Rates of antiretroviral resistance among HIV-infected patients with and without a history of injection drug use. AIDS 2005; 19: 1189-1195. PubMed 48 Werb D, Mills EJ, Montaner JSG, Wood E. Risk of resistance to highly active antiretroviral therapy among HIV-positive injecting drug users: a meta-analysis. Lancet Infect Dis 2010; 10: 464-469. Summary | Full Text | PDF(101KB) | CrossRef | PubMed 49 Toussova O, Shcherbakova I, Volkova G, Niccolai L, Heimer R, Kozlov A. Potential bridges of heterosexual HIV transmission from drug users to the general population in St. Petersburg, Russia: is it easy to be a young female?. J Urban Health 2009; 86 (suppl 1): 121-130. CrossRef | PubMed 50 Kumar MS, Sharma M. Women and substance use in India and Bangladesh. Subst Use Misuse 2008; 43: 1062-1077. CrossRef | PubMed 51 Abdala N, Krasnoselskikh T, Durante A, Timofeeva M, Verevochkin S, Kozlov A. Sexually transmitted infections, sexual risk behaviors and the risk of heterosexual spread of HIV among and beyond IDUs in St. Petersburg, Russia. Eur Addict Res 2008; 14: 19-25. CrossRef | PubMed 52 Castilla J, Del Romero J, Hernando V, Marincovich B, Garcia S, Rodriguez C. Effectiveness of highly active antiretroviral therapy in reducing heterosexual transmission of HIV. J Acquir Immune Defic Syndr 2005; 40: 96-101. CrossRef | PubMed 53 Melo MG, Santos BR, De Cassia Lira R, et al. Sexual transmission of HIV-1 among serodiscordant couples in Porto Alegre, southern Brazil. Sex Transm Dis 2008; 35: 912-915. CrossRef | PubMed 54 Granich RM, Gilks CF, Dye C, De Cock KM, Williams BG. Universal voluntary HIV testing with immediate antiretroviral therapy as a strategy for elimination of HIV transmission: a mathematical model. Lancet 2009; 373: 48-57. Summary | Full Text | PDF(276KB) | CrossRef | PubMed 55 Wood E, Kerr T, Marshall BD, et al. Longitudinal community plasma HIV-1 RNA concentrations and incidence of HIV-1 among injecting drug users: prospective cohort study. BMJ 2009; 338: b1649. PubMed 56 Smit C, Lindenburg K, Geskus RB, Brinkman K, Coutinho RA, Prins M. Highly active antiretroviral therapy (HAART) among HIV-infected drug users: a prospective cohort study of sexual risk and injecting behaviour. Addiction 2006; 101: 433-440. CrossRef | PubMed 57 Bouhnik AD, Carrieri MP, Rey D, et al. Drug injection cessation among HIV-infected injecting drug users. Addict Behav 2004; 29: 1189-1197. CrossRef | PubMed 58 Long EF, Brandeau ML, Galvin CM, et al. Effectiveness and cost-effectiveness of strategies to expand antiretroviral therapy in St. Petersburg, Russia. AIDS 2006; 20: 2207-2215. PubMed 59 Strathdee SA, Hallett TB, Bobrova N, et al. HIV and risk environment for injecting drug users: the past, present, and future. Lancet 201010.1016/S0140-6736(10)60743-X. published online July 20. PubMed 60 Mathers BM, Degenhardt L, Phillips B, et alfor the 2007 Reference Group to the UN on HIV and Injecting Drug Use. Global epidemiology of injecting drug use and HIV among people who inject drugs: a systematic review. Lancet 2008; 372: 1733-1745. Summary | Full Text | PDF(1197KB) | CrossRef | PubMed 61 Mathers B, Cook C, Degenhardt L. Improving the data to strengthen the global response to HIV among people who inject drugs. Int J Drug Policy 2010; 21: 100-102. PubMed 62 Chinese Country Coordinating Mechanism. Reducing HIV transmission among and from vulnerable groups and alleviating its impact in seven provinces in China. Proposal to the Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis, and Malaria, 2005. 63 The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria. Eastern Europe and Central Asia: Overview. Geneva, Switzerland: The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria, 2006. 64 Archer J. East Asia and Pacific regional overview: successes, challenges and achievements to date. Geneva, Switzerland: The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria, 2007. 65 Kamarulzaman A. Antiretroviral therapy in Malaysia: identifying barriers to universal access. HIV Therapy 2009; 3: 573-582. PubMed 66 Ministry of Health of Vietnam. The Socialist Republic of Vietnam: the third country report on following up the implementation to the Declaration of Commitment on HIV and AIDS. Hanoi, Vietnam: Ministry of Health of Vietnam, 2008. 67 UNAIDS/WHO. 2009 AIDS epidemic update. http://data.unaids.org/pub/Report/2009/JC1700_Epi_Update_2009_en.pdf. (accessed June 22, 2010). 68 Joint UN Programme on HIV/AIDS. Report on the global AIDS epidemic. Geneva, Switzerland: Joint UN Programme on HIV/AIDS, 2008. 69 Federal AIDS Center. Annual form of federal state statistical surveillance #61. Moscow, Russia: Federal AIDS Center, 2008. 70 Ukrainian Institute of Public Health Policy. http://www.uiphp.org.ua/ua/resource/zvedenidanni/. (accessed March 16, 2010). 71 Yuswan F. Scaling up harm reduction services: Malaysia's experience. Meeting on the Development of the Regional Strategy for Harm Reduction in Asia and the Pacific 2010—2015: confronting HIV among people who inject drugs; Kuala Lumpur, Malaysia; Dec 7, 2009. 72 Hall W, Doran C, Degenhardt L, Shepard DS. Illicit opiate abuse. In: Jamison D, ed. Disease control priorities in developing countries. New York, USA: Oxford University Press, 2006: 907932. 73 Chisholm D, Doran C, Shibuya K, Rehm J. Comparative cost-effectiveness of policy instruments for reducing the global burden of alcohol, tobacco and illicit drug use. Drug Alcohol Rev 2006; 25: 553-565. CrossRef | PubMed 74 Takenova M. Results of the pilot project on opioid substitution therapy—findings of international expert Sergei Dvoryak on clinical counseling and results on treatment side effects and complications in patients. Bishkek, Kyrgyzstan, 2009 (in Russian). 75 Basu A, Paltiel AD, Pollack HA. Social costs of robbery and the cost-effectiveness of substance abuse treatment. Health Econ 2008; 17: 927-946. CrossRef | PubMed 76 Ettner S, Huang D, Evans E, et al. Benefit-cost in the California treatment outcome project: does substance abuse treatment “pay for itself”?. Health Serv Res 2006; 41: 192-213. CrossRef | PubMed 77 Warren E, Viney R, Shearer J, Shanahan M, Wodak A, Dolan K. Value for money in drug treatment: economic evaluation of prison methadone. Drug Alcohol Depend 2006; 84: 160-166. CrossRef | PubMed 78 Tran D, Tran S, Ngyuyen L, et al. Does drug rehabilitation in close settings work in Vietnam? International Harm Reduction Association Conference; April 20—23, 2009; Bangkok, Thailand. Abstr 958. 79 Malta M, Strathdee SA, Magnanini MM, Bastos FI. Adherence to antiretroviral therapy for human immunodeficiency virus/acquired immune deficiency syndrome among drug users: a systematic review. Addiction 2008; 103: 1242-1257. CrossRef | PubMed 80 Palepu A, Tyndall M, Yip B, O'Shaughnessy MV, Hogg RS, Montaner JS. Impaired virologic response to highly active antiretroviral therapy associated with ongoing injection drug use. J Acquir Immune Defic Syndr 2003; 32: 522-526. CrossRef | PubMed 81 Rhodes T, Singer M, Bourgois P, Friedman SR, Strathdee SA. The social structural production of HIV risk among injecting drug users. Soc Sci Med 2005; 61: 1026-1044. CrossRef | PubMed 82 Strathdee SA, Lozada R, Pollini RA, et al. Individual, social, and environmental influences associated with HIV infection among injection drug users in Tijuana, Mexico. J Acquir Immune Defic Syndr 2008; 47: 369-376. CrossRef | PubMed 83 Rhodes T. The ‘risk environment’: a framework for understanding and reducing drug-related harm. Int J Drug Policy 2002; 13: 85-94. PubMed 84 Tang YL, Wiste A, Mao PX, Hou YZ. Attitudes, knowledge, and perceptions of Chinese doctors toward drug abuse. J Subst Abuse Treat 2005; 29: 215-220. CrossRef | PubMed 85 Maron E. Assessment of HIV treatment barriers in 20 Russian cities. St Petersburg, Russia: SIMONA+ (in press). 86 Elovich R, Drucker E. On drug treatment and social control: Russian narcology's great leap backwards. Harm Reduct J 2008; 5: 23. PubMed 87 Human Rights Watch. Deadly denial: barriers to HIV/AIDS treatment for people who use drugs in Thailand. New York, USA: Human Rights Watch, 2007. 88 Bobrova N, Rhodes T, Power R, et al. Barriers to accessing drug treatment in Russia: a qualitative study among injecting drug users in two cities. Drug Alcohol Depend 2006; 82 (suppl 1): S57-S63. CrossRef | PubMed 89 Médecins du Monde. Living but not well: health and social status report of injection drug users in Chengdu, China. Chengdu, China: Médecins du Monde France, 2008. 90 Sabin LL, Desilva MB, Hamer DH, et al. Barriers to adherence to antiretroviral medications among patients living with HIV in southern China: a qualitative study. AIDS Care 2008; 20: 1242-1250. PubMed 91 APN+. Knowledge and access of injecting drug users to HIV, drug dependence and hepatitis C treatment: a five country survey. Bangkok, Thailand: Asian Pacific Network of People living with HIV/AIDS (in press). 92 Choo M, Paxton S, Kamarulzaman A. Exploring discrimination from HIV-related stigma in Malaysia. IX International Congress on AIDS in Asia and the Pacific; Bali, Indonesia; Aug 12, 2009. Abstr WeOD10-06. 93 Schleifer R. Rhetoric and risk: human rights abuses impeding Ukraine's fight against HIV/AIDS. New York, USA: Human Rights Watch, 2006. 94 Kurpita V. Integrating HIV/AIDS treatment and care for IDUs: the Ukrainian experience. Implementer's Meeting; Windhoek, Namibia; June 12, 2009. 95 Maksymenko K. Criminalisation of injecting drug users in Ukraine: state of affairs, causes, consequences, alternatives. J Soc Commentary 2010: 1. (in Ukrainian). PubMed 96 International Harm Reduction Development Program. Women, harm reduction, and HIV: key findings from Azerbaijan, Georgia, Kyrgyzstan, Russia, and Ukraine. New York, USA: Open Society Institute, 2010. 97 Bobrova N, Sarang A, Stuikyte R, Lezhentsev K. Obstacles in provision of anti-retroviral treatment to drug users in Central and Eastern Europe and Central Asia: a regional overview. Int J Drug Policy 2007; 18: 313-318. PubMed 98 Socialist Republic of Vietnam. Scaling up towards universal access to HIV/AIDS prevention, treatment, care and support in Viet Nam. Hanoi, Vietnam: Joint UN Programme on HIV/AIDS, 2006. 99 Moon S, Van Leemput L, Durier N, et al. Out-of-pocket costs of AIDS care in China: are free antiretroviral drugs enough?. AIDS Care 2008; 20: 984-994. PubMed 100 International Harm Reduction Development Program. Barriers to access: medicationassisted treatment and injection-driven HIV epidemics. New York, USA: Open Society Institute, 2008. 101 Shields A. The effects of drug user registration laws on people's rights and health: key findings from Russia, Georgia, and Ukraine. New York, USA: Open Society Institute, Public Health Program, International Harm Reduction Development Program, 2009. 102 Umar S. Break you down to build you up: the Malaysian experience. 20th Conference on the Reduction of Drug-Related Harm; Bangkok, Thailand; April, 2009. Abstr 510. 103 Wolfe D, Saucier R. At what cost? HIV and human rights consequences of the global “War on Drugs”. New York, USA: Open Society Institute, 2009. 104 Mazlan M, Schottenfeld RS, Chawarski MC. New challenges and opportunities in managing substance abuse in Malaysia. Drug Alcohol Rev 2006; 25: 473-478. CrossRef | PubMed 105 Nowak M. Report of the special rapporteur on torture and other cruel, inhuman or degrading treatment or punishment. UN document no A/HRC/10/44. Geneva, Switzerland: Office of the UN High Commissioner for Human Rights, 2009. 106 Hammett TM, Wu Z, Duc TT, et al. ‘Social evils’ and harm reduction: the evolving policy environment for human immunodeficiency virus prevention among injection drug users in China and Vietnam. Addiction 2008; 103: 137-145. CrossRef | PubMed 107 Wolfe D, Saucier R. In rehabilitation's name: ending institutionalised cruelty and degrading treatment of people who use drugs. Int J Drug Policy 2010; 21: 145-146. PubMed 108 Human Rights Watch. Where darkness knows no limits. New York, USA: Human Rights Watch, 2010. 109 Kamarulzaman A. Impact of HIV prevention programs on drug users in Malaysia. J Acquir Immune Defic Syndr 2009; 52 (suppl 1): S17-S19. CrossRef | PubMed 110 Department of Social Evils. Assessment of effectiveness of treatment for drug addiction and preventive measures, care and treatment for HIV/AIDS at centers for treatment education and social labor in Vietnam. Hanoi, Vietnam: Ministry of Labor, Invalids and Social Affairs, 2009. 111 Bezzicheri S. Compulsory drug treatment centres in south and east Asia: rights and effectiveness. 9th International congress on AIDS in Asia and the Pacific; Bali, Indonesia; Aug 10, 2009. Abstr MoOB04-05. 112 WHO. Assessment of compulsory treatment of people who use drugs in Cambodia, China, Malaysia and Vietnam: an application of select human rights principles. Manila, Philippines: World Health Organization Western Pacific Region, 2009. 113 Ministry of Public Security of the People's Republic of China. Narcotics Control Report. Beijing, China: Narcotics Control Bureau, 2008. 114 Moscow Helsinki Group. Situation of prisoners in contemporary Russia. Moscow, Russia: Moscow Helsinki Group, 2004. 115 Levinson L. Half a gram: a thousand lives. Harm Reduct J 2008; 5: 22. PubMed 116 Human Rights Watch. Fanning the flames: how human rights abuses are fueling the AIDS epidemics in Kazakhstan. New York, USA: Human Rights Watch, 2003. 117 Vychavka O. Problem of prophylaxis of HIV infection and AIDS in Ukrainian penitentiary system. Kyiv, Ukraine: College of the Ministry of Health, 2010. 118 Kuznetsova A. Prevention and treatment of communicable diseases in prison: what really works? Plenary Room, International Conference 2009: Prison Health Protection; Madrid, Spain; Oct 12, 2009. 119 Hoang TV. Findings from a longitudinal assessment of care, treatment and support interventions at 2 clinics in HCMC Vietnam. Joint UN Programme on HIV/AIDS Vietnam, Lunchtime Seminar on ART in IDU; Hanoi, Vietnam; Nov 24, 2009. 120 Wakeman SE, Bowman SE, McKenzie M, Jeronimo A, Rich JD. Preventing death among the recently incarcerated: an argument for naloxone prescription before release. J Addict Dis 2009; 28: 124-129. CrossRef | PubMed 121 Coffin P. Overdose: a leading cause of preventable death in central and eastern Europe and central Asia. Vilnius, Lithuania: Eurasian Harm Reduction Network, 2008. 122 Green TC, Grau LE, Blinnikova KN, et al. Social and structural aspects of the overdose risk environment in St. Petersburg, Russia. Int J Drug Policy 2009; 20: 270-276. PubMed 123 Yin L, Qin G, Ruan Y, et al. Nonfatal overdose among heroin users in southwestern China. Am J Drug Alcohol Abuse 2007; 33: 505-516. CrossRef | PubMed 124 Sergeev B, Karpets A, Sarang A, Tikhonov M. Prevalence and circumstances of opiate overdose among injection drug users in the Russian Federation. J Urban Health 2003; 80: 212219. CrossRef | PubMed 125 Bergenstrom A, Quan VM, Van Nam L, et al. A cross-sectional study on prevalence of nonfatal drug overdose and associated risk characteristics among out-of-treatment injecting drug users in North Vietnam. Subst Use Misuse 2008; 43: 73-84. CrossRef | PubMed 126 HIV/AIDS Alliance of Ukraine. Law enforcement abuses in the provision of opiate substitution therapy in Ukraine. Kyiv, Ukraine: HIV/AIDS Alliance of Ukraine, 2010. 127 Parfitt T. Vladimir Mendelevich: fighting for drug substitution treatment. Lancet 2006; 368: 279. Full Text | PDF(152KB) | CrossRef | PubMed 128 INCB. Availability of opiates for medical needs: report of the International Narcotics Control Board for 1995. Vienna, Austria: International Narcotics Control Board, 1996. 129 Cherny NI, Baselga J, de Conno F, Radbruch L. Formulary availability and regulatory barriers to accessibility of opioids for cancer pain in Europe: a report from the ESMO/EAPC Opioid Policy Initiative. Ann Oncol 2010; 21: 615-626. CrossRef | PubMed 130 Anderson A, Beletsky L, Burris S, Davis C, Kresina T. Closing the gap: case studies of opioid access reform in China, India, Romania & Vietnam. Philadelphia, USA: Temple University, 2009. 131 Human Rights Watch. “Please, do not make us suffer any more…”: access to pain treatment as a human right. New York, USA: Human Rights Watch, 2009. 132 Sharma M, Singh RR, Laishram P, et al. Access, adherence, quality and impact of ARV provision to current and ex-injecting drug users in Manipur (India): an initial assessment. Int J Drug Policy 2007; 18: 319-325. PubMed 133 Davis SL, Triwahyuono A, Alexander R. Survey of abuses against injecting drug users in Indonesia. Harm Reduct J 2009; 6: 28. PubMed 134 Thomson N. Detention as treatment: detention of methamphetamine users in Cambodia, Laos, and Thailand. New York, USA: Nossal Institute for Global Health and Open Society Institute, 2010. 135 Needle R, Zhao L. Closing the coverage gap, expanding access and scaling up HIV prevention core interventions for injection drug users in PEPFAR countries: 2009—2013. Washington DC, USA: Center for Strategic and International Studies, 2010. 136 Atun R, Kazatchkine M. The Global Fund's leadership on harm reduction: 2002—2009. Int J Drug Policy 2010; 21: 103-106. PubMed 137 Cohen PC. A calculating people: the spread of numeracy in early America. Chicago, USA: University of Chicago Press, 1982. 138 Li J. Methadone maintenance treatment development in China. Salzburg Seminar on Effective Drug Treatment; Salzburg, Austria; July 14, 2008. 139 Orsi F, Carrieri MP, Coriat B, et al. Call for action to secure universal access to ART in developing countries. Lancet 2010; 375: 1693-1694. Full Text | PDF(84KB) | CrossRef | PubMed 140 Krusi A, Wood E, Montaner J, Kerr T. Social and structural determinants of HAART access and adherence among injection drug users. Int J Drug Policy 2010; 21: 4-9. PubMed 141 WHO. Anti-tuberculosis drug resistance in the world: fourth global report. Geneva, Switzerland: World Health Organization/International Union Against Tuberculosis and Lung Disease Global Project on Anti-Tuberculosis Drug Resistance Surveillance, 2008. 142 Mukherjee JS, Ivers L, Leandre F, Farmer P, Behforouz H. Antiretroviral therapy in resource-poor settings. Decreasing barriers to access and promoting adherence. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 43 (suppl 1): S123-S126. CrossRef | PubMed 143 Heimer R, Barbour R, Shaboltas AV, Hoffman IF, Kozlov AP. Spatial distribution of HIV prevalence and incidence among injection drugs users in St Petersburg: implications for HIV transmission. AIDS 2008; 22: 123-130. CrossRef | PubMed 144 Broadhead RS, Heckathorn DD, Altice FL, et al. Increasing drug users' adherence to HIV treatment: results of a peer-driven intervention feasibility study. Soc Sci Med 2002; 55: 235246. CrossRef | PubMed 145 Rawson RA, McCann MJ, Flammino F, et al. A comparison of contingency management and cognitive-behavioral approaches for stimulant-dependent individuals. Addiction 2006; 101: 267-274. CrossRef | PubMed 146 Ki-moon B. Progress made in the implementation of the Declaration of Commitment on HIV/AIDS and the Political Declaration on HIV/AIDS. New York, USA: UN General Assembly, Sept 23—Oct 1, 2008. 147 Sidibe M. HIV and drugs: a total strategy. The Bangkok Post (Bangkok), April 20, 2009. 148 O'Hara M. Curb AIDS and HIV by decriminalising drugs, say experts. The Observer (London), April 19, 2009. 149 Pillay N. High Commissioner calls for focus on human rights and harm reduction in international drug policy. Press release from the Office of the UN High Commissioner for Human Rights, March 10, 2009. a Open Society Institute, International Harm Reduction Development Program, New York, NY, USA b INSERM, U912 (SE4S), Marseille, France c Université Aix Marseille, IRD, UMR-S912, Marseille, France d ORS PACA, Observatoire Régional de la Santé Provence Alpes Côte d'Azur, Marseille, France e Brandeis University, Waltham, MA, USA Correspondence to: Mr Daniel Wolfe, Open Society Institute, International Harm Reduction Development Program, New York, NY 10019, USA
