Степени тяжести острых отравлений у детей

Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Ставропольский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения Российской Федерации»
Кафедра поликлинической педиатрии
«Утверждаю»
заведующий кафедрой поликлинической педиатрии
д.м.н., профессор Н.А. Федько
«___»_________________20__ г.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
к практическому занятию для студентов
по учебной дисциплине «Поликлиническая педиатрия»
студентов 6 курса специальности «Педиатрия»
Раздел 4: Содержание работы врача неотложной и скорой помощи.
Тема 25. Скорая и неотложная помощь при аллергических синдромах у детей. Диагностика, первая врачебная помощь при некоторых неотложных состояниях. Тактика педиатра
на догоспитальном этапе при солнечном, тепловом ударе, укусах насекомых, остром отравлении.
Обсуждена на заседании кафедры
«27»_августа 2013 г.
протокол № _____________
Методическая разработка составлена
Доцентом, к.м.н., Зарытовской Н.В.
Ставрополь,2013
1
Раздел 4: Содержание работы врача неотложной и скорой помощи.
Тема 25: Скорая и неотложная помощь при аллергических синдромах у детей.
2.Актуальность темы: распространенность аллергических болезней у детей достаточна высока. Аллергодерматозы встречаются довольно часто. Начало формирования аллергических болезней нередко относится к раннему возрасту. У детей первых трех лет жизни ведущими этиологическими факторами является пищевая и лекарственная аллергия. Особо опасны реакции немедленного типа, возникающие при повторном введении в организм аллергена.
Они характеризуются быстро развивающимися, очень интенсивными общими проявлениями,
требующими неотложной квалифицированной помощи. Из всех видов несчастных случаев,
солнечный и тепловой удар, укусы насекомых, кровотечения, отравления составляют существенную часть патологии детского возраста и обуславливают значительный процент летальности. Частота отравлений связана со стремлением ребенка «проверить все на вкус». Учитывая, что все случаи внезапного ухудшения состояния ребенка среди полного здоровья, не сопровождающихся признаками острого воспалительного заболевания должны быть оценены
как подозрение на отравление, основными и обязательными мероприятиями являются удаление и инактивация яда на догоспитальном этапе. Знания этих мероприятий для педиатра неотложной скорой помощи необходимо.
3.Учебные и воспитательные цели.
3.1.Общая часть. Научиться диагностировать острые аллергические синдромы. Следует
научиться выполнять в определенной последовательности лечебно-тактические мероприятия
по оказанию помощи при нечастных случаев.
3.2.Знать как и уметь оказать первую помощь на догоспитальном этапе.
4.Схема интегративных связей: кафедра патологической физиологии - тема: «Иммунология»; кафедра детских болезней - тема: «Аллергические заболевания», кафедра клинической фармакологии - Токсикокенетика отравляющих веществ..
5.Вопросы для самоконтроля и самостоятельной работы студентов во вне учебное
время.
Вопросы:
Установочная инструкция:
1.
Клиника локализованных аллерги1. Изучить клинику отека Квинке, крапивнических заболеваний
цы. Уметь оказать первую помощь.
2.
Понятие о токсико-аллергических
2. Синдром Лайелла как проявление крайнедерматитах.
го варианта токсико-аллергического булезного
дерматита. Значение своевременной, квалифицированной помощи.
3.
Сывороточная болезнь.
3. В чем заключаются особенности сывороточной болезни. Определить мероприятия по оказанию первой помощи.
4.
Анафилактический шок.
4. Обратите внимание на клинические проявления шока и изучите мероприятия по оказанию неотложной помощи до стабилизации состояния.
5.
Признаки и симптоматика угрожа5. Обратите внимание на семиотику при
ющих состояний при отравлениях.
отравлениях различными веществами. Подчерк2
ните особое значение динамического наблюдения
за детьми в госпитальных условиях.
6.
Лечебные мероприятия и выбор
6. Перечислите основные терапевтические
тактических решений при отравлениях на мероприятия и объясните необходимость их продогоспитальном этапе.
ведения при отравлениях.
7.
Клинические проявления и диагно7. Следует понять в чем суть декомпенсации
стические задачи при перегревании.
при различных формах перегревания и изучить
клинические проявления, диагностические задачи
и лечебные мероприятия на догоспитальном этапе.
8.
Острые внутренние кровотечения
8. Необходимо усвоить клинические проявиз пищеварительного тракта и легких.
ления при кровотечениях из различных органов и
последовательность лечебно-тактических мероприятий по их остановке и стабилизации состояния.
9.
Укусы различных насекомых.
9. Изучить принципы оказания первой помощи при укусах различными насекомыми в зависимости от реакции ребенка.
6.Рекомендуемая литература.
1. Лекционный материал.
2. Поликлиническая педиатрия. Учебник для вузов, под ред. проф. А.С.Калмыковой. Москва, «ГЭОТАР-Медиа». – 2009.
3. Справочник педиатра. Учебное пособие (под ред. В.О. Быкова, А.С. Калмыковой. – Изд.
3-е, переработанное и дополненное. – Ростов-на-Дону, 2007.
Дополнительная
1. Методика клинического обследования здорового и больного ребенка со схемой истории
болезни. Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, врачей интернов.
Рек. УМО по мед. и фарм. образ. Вузов России.- - Ставрополь.- 2011.
2. Уход за здоровым и больным ребенком. Учебное пособие для студентов медицинских
вузов. Рекомендовано УМО по мед. и фарм. образ. Вузов России. – Ростов-на-Дону, изд.
«Феникс». - 2006.
3. Руководство по практическим умениям педиатра (под ред. В.О. Быкова). - Ростов-наДону, изд. «Феникс». - 2009.
4. Шабалов Н.П. Детские болезни. – СПб, 1999.
5. Классификация основных заболеваний и синдромов у детей (методические рекомендации). - Ставрополь, СГМА, 2002.
6. Быков В.О., Обедин А.Н. Рекомендации по оптимизации интенсивной терапии у детей. –
Ставрополь, 2003.
7. Цыбулькин Э.Г. - Угрожающие состояния у детей. Экстренная врачебная помощь. СанктПетербург, 1999 г.
7. Вопросы для самостоятельной работы студентов во внеучебное время:
1. Понятие о патогенезе генерализованных аллергических реакциях немедленного типа.
2. Клиника локализованных кожных аллергических реакций.
3. Клинические симптомы и синдромы при токсико-аллергических дерматитах.
4. Принципы неотложной терапии при различных аллергических реакциях.
3
5. Необходимые тактические мероприятия в зависимости от тяжести состояния и результатов терапии.
6. Клинические проявления после укуса насекомых.
7. Клиника, диагностика, лечение при острых отравлениях.
8. Клинические проявления и диагностика при перегреваниях.
9. Лечение и выбор тактических решений в зависимости от форм теплового удара
10. Зависимость лечения и тактики от общей и местной симптоматики при них
Синдром кровотечения из пищеварительного тракта и легких. Лечебно-тактические мероприятия
8.Аннотация прилагается.
9.Контроль результатов усвоения темы - ситуационные задачи (Типовые ситуационные задачи для итоговой государственной аттестации выпускников вузов по специальности
«Педиатрия». – ГОУВЦНМЦ, М., 2006);
-тесты исходного (претест) и итогового (посттест) уровня знаний, разделы 14,23 (типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 0400200 « Педиатрия ». ГОУ ВУНМЦ., М.,
2006г.).
10.Методические указания студентов по выполнению программы самоподготовки.
10.1.Ознакомьтесь с целями практического занятия.
10.2.Восстановите приобретенные ранее знания.
10.3.Усвойте основную терминологию.
10.4.Уясните диагностические и лечебно-тактический алгоритмы при аллергических
синдромах у детей.
10.5.Обратите внимания на трудности диагностики на догоспитальном этапе и возможные ошибки при оказании неотложной помощи.
4
Аннотация.
Анафилактический шок - тяжелый вариант течения гиперализованной анафилактической реакции. Анафилактический шок могут спровоцировать белковые кровезаменители,
вакцины, медикаменты. Крайне редко могут быть пищевые аллергены.
Неотложной помощи чаще всего требует реакции немедленного типа.
Происходит массивный выброс биологически активных веществ, которые вместе с
циркулирующими иммунными комплексами воздействуют на капиллярные и клеточные мембраны, тем самым резко увеличивая их проницаемость. Развивается порыв сосудов микроциркуляции, гиповолемия, что приводит к сосудистой недостаточности: артериальная гипотензия, тахикардия, нитевидный пульс. Присоединяются судороги, нарушения сознания,
бронхообструкция, коранарная недостаточность. Возможен абдоминальный синдром.
Первая помощь. В качестве экстренной меры вводят гидрохлорид адреналина 0,1% раствор подкожно или внутримышечно в дозе 0,3-0,5 мл, каждые 10-15 минут для выхода из тяжелого состояния.
При реакции на вакцину введенную подкожно вторую дозу адреналина вводят вместо
инъекции для снижения абсорбции; при внутримышечном введении этого делать нельзя, так
как симпатомиметики не сужают, а расширяют сосуды мышц. В этом случае по возможности
накладывают жгут.
При отсутствии эффекта адреналин (или норадреналина) 0,2% раствора 0,5-1,0 мл. Или
мезотона 1% раствор 0,1-0,3 мл.) вводят в 10-20 мл. физраствора с антигистаминными средствами. При наличии бронхоспазмов вводится эуфиллин 2% раствор 4 мл/кг. Для борьбы с
коллапсом проводят инфузии лучше плазмы (но не белковыми растворами).
Нарушения дыхания требует введения любелина 1% раствор 0,1-0,5 мл. При выраженном болевом синдроме введение наркотических аналгезирующих средств (промидол). Постоянно проводится оксигенотерапия, стероиды не заменяют адреналин, но снижают тяжесть
поздних проявлений; их вводят в дозе 1-2 мг/кг. При купировании анафилактического шока
на догоспитальном этапе больного направляют в соматическое отделение. Степень риска
транспортировки Ш с продолжением оксигенотерапии. При отсутствии положительного результата от проводимой терапии на фоне продолжающихся реанимационных мероприятий
больного госпитализируют в реанимационное отделение. Степень риска транспортировки IV.
Отек Квинке. Развивается остро, может быть температура. Наиболее типичная локализация - лицо конечности, слизистая оболочка полости рта, мягкое небо. Отеки безболезненны. При локализации на слизистой кишечника могут быть боли в животе имитирующие клинику острого хирургического заболевания. Особенно опасен отек Квинке локализующийся в
области ложных голосовых связок. Этиология та же, что и при анафилактическом шоке.
Крапивница. Достаточно частая форма немедленной аллергической реакции, которую
испытывает 20% детей. Проявляется зудящими волдырями, иногда сливными, их число и локализация варьируют, иногда возникают кишечные симптомы (боли в животе, рвоты).
Пигментная крапивница - часто с пузырями, возникает спонтанно в ответ на трение
кожи или перегрев.
Первая помощь. При легких формах т.е. не нарушающих функций жизненно важных
органов, вводятся антигистаминные препараты в возрастной дозе. При отсутствии эффекта
вводят адреналин 0,1 % раствора 0,1-0,3 мл п\к. Преднизолон 5 мг/кг вместе с глюкозо - солевыми растворами. При стенозе гортани повторно вводится адреналин суммарная доза до 5 мг.
Если нет эффекта, необходимо интубация трахеи, ИВЛ. Госпитализация в реанимационное
отделение в реанимобиле. При легких случаях в соматическое отделение.
5
Сывороточная болезнь. Возникает как правило на 9-12 сутки после контакта с аллергеном (медикаменты, вакцины). К типичным симптомам относятся лихорадка, зудящие высыпания на коже и слизистых оболочках, артралгии, увеличение перифирических лимфатических узлов печени, селезенки. Могут присоединяться симптомы аллергического поражения
внутренних органов: бронхообструктивный синдром, боли в области сердца, нарушения сердечного ритма, абдоминальные боли.
Первая помощь.
1) Антигистаминные средства в возрастной дозировке. (диазолин, тавегил, фенкарол).
Лучшим является кларитин.
2) Преднизолон 1-2 мг. на кг.
3) Посиндромная терапия.
4) Госпитализация в соматическое отделение.
Синдром Лайелла. - наиболее тяжелый вариант аллергического буллезного дерматита.
На коже появляются крупные вялые пузыри наполненные серрозным содержимым, которые
при минимальной травме лопаются. Патогномоничным является симптом Никольского: при
проведении пальцем по внешне не изменному участку кожи происходит отслойка эпидермиса
с образование линейной эрозии. Как правило, поражаются слизистые оболочки. Могут присоединяться токсико-аллергические поражения сердца, печени, органов брюшной полости,
почек. Страдает общее состояние больного: отмечаются высокая лихорадка, интоксикация.
При отсутствии своевременной помощи велика вероятность летального исхода.
Первая помощь.
1) Введение парантерально возрастных доз антигистаминных препаратов и преднизолона 2-4 мг на кг.
2) При гипертермии жаропонижающие средства не вводятся а используются только
физические методы охлаждения.
3) Проводится посиндромная терапия.
4) Госпитализируется ребенок в реанимационное отделение.
5) При транспортировке следует принять меры по профилактики инфицирования эрозированных участков кожи.
Отравления. В преобладающем большинстве случаев отравления у детей происходят,
случайно, по недосмотру родителей или родственников. Как правило, отравления детей
наступает от найденных в квартире и съеденных медикаментов, особенно, таблеток и драже
ярких окрасок. В южных районах страны в летнее время учащаются отравления ядовитыми
грибами, особенно бледной поганкой, принимаемая малоопытными родителями за сыроежки
и шампиньены. Следовательно, энтеральный тип отравления явно преобладает над другими.
Нужно помнить, что отравления у детей протекают тяжелее, чем у взрослых, что объясняется
анатомо-физиологическими особенностями детского возраста. При всех отравлениях независимо от причины необходимо различать 3 периода: 1 скрытый период - от момента приема
яда до появления первых симптомов, 2 – токсигенный, 3 – самотогенный.
При оказании догоспитальной помощи требуется соблюдение следующих правил:
1.Отсутствие клинических проявлений острого отравления не освобождает врача скорой неотложной помощи от проведения мероприятий по удалению из желудка невсосавшегося яда.
2.Эти мероприятия должны быть применены при любом отравляющем веществе.
3.»Невинное» отравление через несколько часов может оказаться угрожающим жизни состоянием. 4.Случайные отравления или подозрение на них требуют немедленной госпитализации в стационар с реанимационным отделением независимо от тяжести состояния ребенка.
6
При первичном осмотре трудно оценить степень тяжести острого отравления с тем,
чтобы прогнозировать его исход. Только применительно к ядам угнетающим или возбуждающим ЦНС, может быть использована классификация по степени тяжести.
Степени тяжести острых отравлений у детей
Степень
тяжести
Яды угнетающие ЦНС
Яды возбуждающие ЦНС
1
Сонливость, резкая заторможен- Беспокойство, повышенная возбудиность, но ребенок отвечает на вопро- мость, потливость, тремор, гиперресы.
флексия, гиперемия лица.
11
Утрата сознания с сохранением боле- Психомоторное возбуждение, тахивой чувствительности к большинству кардия. Экстрасистолия, тахипноэ,
рефлексов.
умеренная лихорадка.
111
Утрата сознания, болевой чувстви- Бред, сонливость, артериальная гипертельности и рефлексов, но без угне- тензия, тахикардия, аритмия, судоротения дыхания и кровообращения.
ги, гипертемия.
1У
Кома, дыхательная недостаточность
III сосудистый коллапс, арефлексия.
Врач скорой неотложной помощи может помочь окончательной диагностике, если соберет и отправит для токсикологического анализа рвотные массы больного или промывные
воды желудка, полученные при оказании первой помощи. Кроме выяснения характера отравляющего вещества и его дозы во время осмотра необходимо последовательно ответить на
следующие вопросы: 1. Насколько нарушены у ребенка витальные функции (декомпенсированные стадии расстройства дыхания и кровообращения). 2.Есть ли неврологические расстройства и какова степень их тяжести. 3. Каков путь поступления яда в организм, есть ли
местные повреждения кожи и слизистых. 4.Как быстро нарастает симптоматика отравления.
Общие принципы лечебно-тактических мероприятий сводятся к следующему:
1.Удаление невсосавшегося яда или разобщение. 2.Удаление из желудка путем промывания.
Предварительно необходимо вызвать рвоту, (так как кусочки могут не пройти через зонд),
путем рефлекторного раздражения корня языка или раствором пищевой соли. Это вызовет
спазм пилорического сфинктера и задержит поступление яда в кишечник. Как рвотное средство может быть использован порошок горчицы (1-2 чайные ложки на стакан теплой воды),
но затем все равно следует промывание желудка. Рвоту нельзя вызывать, если ребенок в бессознательном состоянии и при отравлении бензином, керосином, скипидаром сильными кисломами и фенолом. Промывание желудка противопоказаний не имеет, но можно временно
отложить, если у детей судороги и декомпенсация сердечной и дыхательной систем. В этом
случае выбор комплекса лечебных мероприятий осуществляется в зависимости от ВПС.
При отравлении анальгином, бутадионом, фосфорорганическими соединениями, резерпином, никотином, морфином, кодеином производят повторное промывание. При отравлении
барбитуратами промывание следует делать лишь в первые 2-3 часа после приема яда. В более
поздние сроки производят только отсасывание желудочного содержимого. Предпочтительно
оральное зондирование, объем жидкости задержавшейся в желудке не должен превышать
400-500 мл, в противном случае возникает опасность водного отравления. Обычно используются водопроводная вода со слабым (0,1%) раствором калия перманганата, после промыва7
ния вводится сорбент 1 г\кг. Объем сорбента должен в 10 раз превышать объем принятого
яда. Обычно необходимую дозу энтеросорбента размешивают в 200 мл воды (в среднем в соотношении 1:4) и вводят через зонд или дают выпить. АУ или иной сорбент может быть
назначен однократно или многократно (энтеросорбция).
Осложнения энтеросорбции проявляются в виде динамической либо механической непроходимости кишечника, требующей хирургического вмешательства; регургитации энтеросорбента в легкие у больных, которые находятся в состоянии сомнолентности, сопора или
комы. Их профилактика сводится к усилению моторики кишечника (назначить метоклопрамид или мотилиум) и предотвращению рвоты (назначить ондансетрон или китрил). Относительная простота и дешивизна, быстрое наступление эффекта на фоне высокого системного
клиренса яда при энтеросорбции обеспечили ее преимущества перед другими методами детоксикации.
Антидоты и антагонисты. Специфические антидоты есть всего для нескольких токсикантов. Антидоты различны по механизму действия. Тем не менее, разработка представлений о медиаторных токсикосиндромах позволила значительно расширить группу антидотов
за счет включения в нее фармакологических антогонистов токсических веществ. Многие
токсические соединения являются синаптотропными ядами, которые взаимодействуют с пресинаптической и постсинаптической мембранами вегетативных рецепторов, на которые можно воздействовать фармакологическим антагонистом токсиканта.
Препараты-антагонисты часто называют функциональными или фармакологическими
анатагонистами. Среди них различают антогонисты обратимые, которые современем освобождают рецептор, и необратимые, которые формируют стабильные комплексы с рецептором
или диссоциируют очень медленно.
В таблице представлена краткая характеристика, наиболее широко применяемых в
настоящее время антидотов и фармакологических антагонистов (см. приложение). Введение
антидотов желательно, но не всегда возможно. Госпитализация обязательна в реанимационное отделение.
Перегревание.
Для возникновения перегревания необходимы либо повышенная температура окружающей среды, либо прямое воздействие солнечных лучей. К внутренним причинам перегревания относятся все нарушения механизмов терморегуляции (недостаточный и неправильный пищевой режим, чрезмерно развитый слой подкожно-жировой клетчатки, родовая черепно-мозговая травма и т.д.). Клинические проявления перегревания зависят от тяжести расстройств водно-электролитного обмена и степени перегрева.
Основные клинические варианты: 1) мышечные спазмы конечностей за счет дефицита
натрия хлорида. 2).ирритативно - сопорозная фаза перегрева, которая проявляется повышенной возбудимостью, тошнотой, рвотой, сильной головной болью. 3).тепловой удар - крайняя
степень перегрева. Для него характерна декомпенсация функций жизненно важных органов и
систем.
Основными признаками теплового удара являются утрата сознания и прекращения потоотделения. Различают три формы теплового удара. 1). Асфиксическая, когда преобладает
угнетение дыхательного и сосудо-двигательного центров (дыхание частое, поверхностное,
пульс нитевидный, резкая тахикардия, акроцианоз, апноэ и остановка сердца).
2).Паралитическая форма - кома, судороги каждые 3-5 минут, затем вялая кома с последующей остановкой сердца и дыхания. 3).Психопатическая форма - расстройства сознания в виде
бреда, голлюцинаций. Проявляется через 5-6 часов после воздействия повышенной температуры. Бред сопровождается судорогами и параличами.
8
Солнечный удар - особая форма теплового удара, обусловленная прямым влиянием
солнца на голову ребенка. Признаки те же что и при тепловом ударе. При отсутствии помощи
нарастает угнетение дыхательного и сосудо-двигательного центров с клинической смертью.
Последовательность терапии. 1). Начать физическое охлаждение холодной водой с постоянным растиранием кожи до снижения температура ниже 38,5 градцусов. 2).Начать кислородо-терапию. 3). Ввести внутримышечно аминазин или дроперидол в возрастной дозе. 4).
В\в вести трисоль - 20 млл на кг\час. Противосудорожная терапия - диазепам в дозе 0,2-0,5
мг\кг. При прогрессировании расстройств дыхания и кровообращения необходим вызов реамобиля для ИВЛ (атропин не применять!). Госпитализация в реанимационное отделение.
Синдром кровотечения из пищеварительного тракта.
Обильные желудочно-кишечные кровотечения встречаются у детей любого возраста,
однако, у детей дошкольно-школьного возраста они встречаются чаще, чем у детей более
ранних возрастных периодов. Кровотечения проявляются рвотой, кровавыми массами и кровавым стулом порознь или в сочетании. Причинами желудочно-кишечных кровотечений становятся язвенные процессы в желудке или 12-ти перстной кишке, изъявления дивертикулов
желудочно-кишечного тракта, варикозное расширение вен пищевода или желудка. Кровотечения при названных и уже диагностированных ранее хронических заболеваниях у детей являются непосредственной угрозой жизни больных. Менее массивны кровотечения при инвагинациях кишечника, язвенно-некротических энтероколитах, геморрагических васкулитах и
кишечных инфекциях.
В клинической картине кровотечений из желудочно-кишечного тракта наблюдается
рвота цвета кофейной гущи, стул черного цвета, реже - наличие в рвотных массах и кале алой
крови. На их цвет влияет локализация кровотечения. Дети от кровопотери становятся очень
бледными, у них происходят головокружение, слабость. Нередко встречаются боли в брюшной полости. При заметных кровопотерях падает АД. В тех случаях, когда кровотечение вызывается инвагинацией, тромбоваскулитом, кишечной инфекцией, ему сопутствует развернутая клиническая картина основного заболевания.
Ребенок с любыми признаками желудочно-кишечного кровотечения должен быть госпитализирован соответственно профилю основного заболевания. При массивных кровотечениях детей госпитализируют в хирургическое отделение. Перед госпитализацией на эпигастральную или пупочную области ( в зависимости от локализации кровотечения) накладывают пузырь со льдом или ткань, смоченную холодной водой. Внутрь дают выпить 5% раствор
эпсилонаминокапрновой кислоты 5 мл\кг с тромбином. Если АД снижено, то перед транспортировкой в хирургию в\в инфузионно альбумин или желатиноль 10 мл\кг.
Легочное кровотечение.
Причинами легочного кровотечения являются: травмы грудной клетки, острые и хронические гнойные воспалительные процессы в легких (бронхоэктазы, абсцессы, деструктивная
пневмония), туберкулезные процессы в легких (чаще у подростков), геморрагические тромбоваскулиты, легочный гемосидероз и др. геморрагические диатезы.
При легочном кровотечении изо рта и носа выделяется пенистая кровянистая жидкость,
сукровица и иногда алая кровь, рвотные массы и стул цвета не меняют. В легких при аускультации прослушиваются обилие влажных, преимущественно мелкопузырчатых хрипов, возникает своеобразная картина геморрагического отека легких. При обильной кровопотере дети
резко бледнеют, у них возникает слабость и адинамия. При легочном кровотечении пузырь
со льдом или холодной водой кладут на грудную клетку. Медикаментозные мероприятия те
же, что и при желудочно-кишечном кровотечении. Срочно госпитализируются в хирургические отделения.
9
Укусы насекомых.
Основные повреждающие факторы и этапы патогенеза. Укусы насекомых могут
быть разделены на две большие группы: укусы перепончатокрылых (пчелы, осы, шершни) и
паукообразных ( тарантулы, скорпионы, клещи).
Укусы пчел и ос сходны по характеру повреждения, так как их яды обладают однотипным гемолитическим, нейротоксическими и гистаминоподобным действием. Кроме того, на
яд этих насекомых у человека может развиться генерализованная анафилактическая реакция.
Различие между укусами пчелы и осы состоит в том, что первая жалит лишь однократно, выпуская при этом яд и оставляя жало, а вторая способна укусить несколько раз.
Клинические проявления после укуса могут быть местные и общие, причем выраженность интоксикации существенно варьирует как по продолжительности, так и по
степени тяжести. В месте укуса появляются боль, зуд или сильное жжение. Быстро возникает
отек, нередко распространяющийся на значительном протяжении. Почти всегда имеется локальный лимфаденит. Общая реакция длится несколько минут, у пострадавшего развиваются
экспираторная одышка, навязчивый сухой кашель, озноб, тахикардия, артериальная гипотензия, диарея, кома. Место - волдырь, быстро нарастающий отек, кровоизлияние.
Лечение и выбор тактических решений зависят от соотношения общей и местной
симптоматики. В любом случае локальная терапия включает удаление жала, обработку места
повреждения мыльной водой, холод. При общей реакции подкожно вводят возрастную дозу
адреналина; назначают антигистаминные препараты (супрастин, димедрол).
Если симптомы интоксикации сохраняются, то через 20-60 минут повторяют инъекцию
адреналина.
Дети с укусом пчел госпитализации не подлежат. Показания к ней возникают лишь в
тех случаях, когда у ребенка быстро распространяется отек и, несмотря на терапию, сохраняется интоксикация.
Специальной тактики требует анафилактический шок. Помощь должна быть оказана
максимально быстро. Она включает подкожное введение возрастной дозы адреналина в место
укуса и в свободную область тела над жгутом, инъекцию димедрола или супрастина (2 мг\кг),
оксигенотерапию. Если проведенное лечение не дало эффекта, то необходимо обеспечить доступ к вене и начать инфузию кровезаменителя (реополиглюкин или желатиноль 8-10 мл\кг)
и альфа-адреномиметиков. Транспортировка только после того, как у пострадавшего артериальное давление превысит 70 мм рт.ст.
Укусы паукообразных встречаются значительно реже, чем пчел, но сопровождаются
более выраженной местной и общей реакцией.
Укусы тарантула редко вызывают интоксикацию. Обычно преобладают локальные
изменения в виде боли, гиперемии, отека, экхимоза.
Лечение: холод на место повреждения, назначение антигистаминных средств. Госпитализация чаще всего не нужна.
Укус скорпиона чрезвычайно опасен. Его яд содержит нейротоксин, кардиотоксин, агглютинин. Действие обычно продолжается 48 часов. В месте укуса появляется нестерпимо
жгучая боль. У пострадавшего развивается лихорадка, возникают резкие абдоминальные боли и вслед за ними судороги. Первоначальный приступ удушья сменяется декомпенсацией
дыхания.
Первая помощь заключается в наложении жгута проксимальнее места укуса. Это место
нужно обколоть 0,5%-м раствором новокаина (1 мл\кг в зависимости от возраста ребенка) с
добавлением возрастной дозы адреналина. Пострадавшему внутривенно вводят 10-% раствор
10
кальция глюконата (по 1 мл на год жизни). Госпитализация обязательна для последующего
введения специфической сыворотки.
Укусы клеща вызывают местное воспаление и зуд. Клеща удаляют пинцетом, а не руками (опасность оторвать и оставить в теле пострадавшего головку насекомого). Манипуляция существенно упрощается, если клеща смазать бензином, керосином или ацетоном, чтобы
нарушить его дыхание. Ранку от укуса обрабатывают каким-либо антисептиком. Госпитализация не нужна. Следует помнить, что в эндемических районах обязательно нужно провести
специфическую серопрофилактику клещевого энцефалита.
11