ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ПОВЫШЕННОЙ ТИРЕОИДНОЙ АКТИВНОСТЬЮ. Симоненко В.Б., Фролов В.М., Казакова И.Г., Сушкова И.Э. 2 Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыка, Москва. Стр. 295-298 Наиболее частыми и ранними проявлениями поражения сердца при заболеваниях щитовидной железы (ЩЖ) являются нарушения сердечного ритма и проводимости. Целью настоящего исследования было изучение состояния проводящей системы сердца (ПСС) у больных с различной функциональной активностью ЩЖ, сопоставление выявленных изменений с данными тиреоидного статуса. Материал и методы: Нами обследованы 78 пациентов (52 женщины, 26 мужчин) в возрасте от 24 до 72 лет (в среднем 54,33,6 года), 58 больных страдали заболеваниями ЩЖ проявляющимися гипертиреозом (33-с диффузным токсическим зобом, 6- с аутоиммунным тиреоидитом, 3- с узловым зобом, 2 –с тиреотоксической аденомой). На основании исследования тиреоидного статуса, оцениваемого с помощью радио-иммунного анализа тиреоидных и тиреотропного гормонов, больные были разделены на группы. В I группу вошли 23 больных с тиреотоксикозом (ТТЗ) легкой степени, во II –ую –35 больных с ТТЗ средней степени. В контрольную группу (КГ) вошли 20 пациентов без выявленной кардиальной и эндокринной патологии. Всем обследованным помимо традиционных инструментальных исследований сердечнососудистой системы проведено неинвазивное электрофизиологическое исследование (ЭФИ). ЭФИ проводили методом чреспищеводной электрокардиостимуляции (ЧпЭКС) по общепринятой методике, через 5 дней после отмены антиаритмической терапии. Результаты исследований: При регистрации чреспищеводной электрограммы (ЧпЭГ) у больных ТТЗ выявлялось замедление межпредсердного проведения, у 3 боль-ных II группы выявлены блокированные предсердные экстрасистолы, у 5 уточнен характер наджелудочковых тахиаритмий (НЖТ). Продолжительность зубцов А на ЧпЭГ у больных I и II групп превышала данные в КГ. Основные электрофизиологические показатели представлены в табл. 1. Предсердно-желудочковое проведение оценивали по величине интервалов Р-Q(R) и по динамике интервалов St-R. Последний, прогрессивно нарастал при увеличении частоты стимуляции у всех обследованных, но во II группе средняя продолжительность максимально достигнутой величины не превышала 290 мс., в КГ она достигала 340 мс и выше. При программируемой ЧпЭКС оценивалась динамика интервала St2-V2 в ответ на укорочение тестирующего экстрастимула. Скачкообразное увеличение интервала на 40 мс и более – дискретное антероградное проведение по атриовентрикулярному сое-динению (АВС), имело место у 5 больных II группы и у 1 с I –ой. Такой тип АВ проведения был характерным для больных с НЖТ. У 6 больных кривая АВ проведения имела непрерывный тип. Уровень достижения точки Венкебаха (ТВ) у больных ТТЗ превысил данные в КГ. Во II группе различия достоверны (p<0,05), у 3 больных данной группы выявлено ускоренное АВ проведение (ТВ > 185 имп/мин). Выявлено достоверное укорочение эффективного рефрактерного периода предсердий (ЭРПП) у больных II группы по сравнению с I (p<0,05) и КГ (p<0,01). Величина ЭРПП имела обратную корреляцию с уровнем трийодтиронина (Тз) в крови (r=0,65). При рассмотрении данного показателя внутри групп, наименьшая его величина выявлялась у больных с НЖТ. Продолжительность ЭРПП на каждой ступени стимуляции уменьшалась в среднем на 15 мс, у больных с аритмиями разница в уменьшении данного показателя достигала 18-20 мс. Отмечено укорочение ЭРП АВС, но различия между группами больных с ТТЗ и с КГ были менее достоверны, корре-ляция с Тз (r=0,41). При изучении коррегированного времени восстановления функции синусового узла (КВВФСУ), выявлено его увеличение с повышением в крови уровня тиреоидных гормонов, различия между группами (p<0,05), с КГ (p<0,001), прямая корреляция с Тз (r=0,37). Показатели ВВФСУ у больных с ТТЗ практически не отличались от данных в КГ, но выявлялись различия в частоте стимиуляции при которых достигалась макси-мальная величина постстимуляционной паузы, во II группе она составила 125,712 имп/мин, в I и КГ соответственно 118, 411,4 и 112,511,5. Время синоатриального проведения у больных с ТТЗ было короче, чем в КГ (p<0,05). При проведении ЧпЭКС в сверхчастом режиме и при нанесении парных тести-рующих стимулов при программируемой кардиостимуляции, во II группе частота индукции аритмий составила 82,8%, в том числе в 25% случаев они были устойчивыми (продолжительность более 2 мин.). В I группе частота индукции аритмий составила 43%, при этом частотный порог индуцирования аритмии был выше, чем во II группе, а режимы стимуляции были более агрессивными. В КГ уязвимость предсердий проявлялась в единичных случаях в виде предсердных эхо-ответов (3-5 комплексов) и стимуляционных экстрасистол. У 36 больных ТТЗ (у 10 с I и у 26 со II группы) была изучена динамика электрофизиологических показателей сердца после проведенной терапии. У всех больных терапия была медикаментозной эффективности (антитиреоидные ее подтверждался данными электрофизиологических показателей представлена в табл. 2. препараты, радиоиммунного у больных контроль -адреноблокаторы), анализа. Динамика ТТЗ после проведенной терапии Интервал Р-Q(R ) достоверно увеличился в обеих группах по сравнению с исходными величинами, уровень достижения ТВ, напротив, уменьшился, (во II группе достоверно). Анализ кривых АВ проведения на фоне лечения свидетельствовал о трансформации дискретного проведения по АВ узлу в непрерывный. Увеличились по сравнению с исходными данными эффективные периоды предсердий и АВС. В первом случае динамика была более достоверной. В 15,4% случаев во II группе удалось индуцировать НЖТ, и только в 2 случаях в I, режимы стимуляции при этом были более агрессивными, чем при исходном исследовании. Выводы: 1. У больных с повышенной тиреоидной активностью выявляются изменения в проводящей системе сердца. Наиболее значимыми из них являются укорочение эффективных рефрактерных периодов предсердий, увеличение уровня достижения точки Венкебаха. Между изменениями в проводящей системе сердца и уровнем трийодтиронинемии выявлены тесные коррелятивные взаимоотношения. 2.При проведении кардиостимуляции в сверхчастом режиме получен высокий процент индуцирования аритмий, что свидетельствует об аритмогенной «готовности» миокарда предсердий у больных с гиперфункцией щитовидной железы. Укорочение эффективных рефрактерных периодов предсердий и их динамика при кардиостимуляции являются возможными предикторами возникновения аритмий. Таблица .1. Электрофизиологические показатели сердца у больных с повышенной тиреоидной активностью и в контрольной группе (М m). Больные с ТТЗ Показатели A (мс) КВВФСУ (мс) КГ (n =20) 80,45,3 297.510.7 I (n=23) 88,64,7 324,711,4** II (n =35) 96,75,3* 386,912,6*** ЭРПП (мс) 256,85,6 238,55,8* 223,64,1** ЭРП АВС (мс) 321,412,3 314,311,5 292,411,2* ТВ (имп/мин) 162,56,4 170,35,8 178,56,1* 340,512,3 323,411,3* 290,39,5** St – R (мс) Примечание: Звездочками обозначена достоверность различий (р) показателей по сравнению с КГ. *--р<0,05, **- p<0,01, *** p<0,001. Таблица. 2. Динамика электрофизиологических показателей сердца у больных с тиреотоксикозом после проведенной терапии (M m). Электрофизиологические Показатели До После Лечения лечения Изменение показателей Абс. ч. % I (n= 10) 170,410,5 183,5 11,3 + 13,1 7,7 <0,05 II (n= 26) 154,2 10,2 186,3 11,5 + 32,1 20,8 <0,01 I (n= 10) 170,3 5,8 158,1 4,3 - 12,2 7,1 >0,05 II (n= 26) 178,5 6,1 150,34,1 - 28,2 15,7 <0,01 I (n= 8) 238,5 5,8 263,26,2 + 25,7 10,8 <0,05 ЭРП П,мс II (n= 24) 223,6 4,1 265,2 7,4 + 41,5 18,5 <0,01 ЭРП АВС,мс I (n= 6) 314,3 11,5 328,4 10,3 +14,1 4,5 >0,05 II (n=21) 292,4 11,2 316,5 12,4 +24,1 8,2 <0,05 P – R(Q), мc TB, имп/мин