На правах рукописи Васильева Екатерина Александровна Комплексная психосоциальная помощь больным шизофренией

На правах рукописи
Васильева Екатерина Александровна
Комплексная психосоциальная помощь больным шизофренией
и расстройствами шизофренического спектра с высокой,
не обусловленной клиническими показаниями,
обращаемостью в психиатрические учреждения.
Специальность 14.00.18. – Психиатрия
Автореферат
диссертации на соискание ученой
степени кандидата медицинских наук
Москва 2006
1
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении
«Московский научно-исследовательский институт психиатрии
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук
А.Б. Шмуклер
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор
Доктор медицинских наук
Э.Б. Дубницкая
Д.Ю.Вельтищев
Ведущая организация: Московский государственный медикостоматологический университет
Защита диссертации состоится «01» ноября 2006г. в 14 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.044.01 при ФГУ «Московский научноисследовательский институт психиатрии Федерального агентства по
здравоохранению
и
социальному
развитию»
(107076,
г.Москва,
ул.Потешная, д.3)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института
Автореферат разослан «____» _______ 2006 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
Кандидат медицинских наук
Т.В. Довженко
2
Общая характеристика исследования
Актуальность исследования.
Случаи высокой обращаемости за психиатрической помощью с
накоплением таких больных описаны для любой ее организационной
формы, будь то стационар или амбулаторное звено (И.А.Моршинина, 1978;
В.В.Саркисян, В.П.Куренков, 1987; J.M.Ellison et al., 1986, C.A.Taube et al.,
1988). При необоснованно длительной задержке больных на том или ином
этапе реабилитации могут возникнуть явления, близкие к госпитализму
(институционализму), но возникающие в том числе вне больницы —
своеобразного жизненного стереотипа, формирующегося в условиях
заниженных социальных требований, приводящих к инфантилизации
больных и нарушению их автономии (И.Я.Гурович,1978; М.А.Мазур, 1985;
М.М.Кабанов, 1985, 1998; A.Hulek, 1980). Указывается на существование
группы больных шизофренией, которые выявляли значительную
зависимость от психиатрической службы (Е.Г.Трифонов, 1990).
По данным разных авторов (И.А.Моршинина, 1978; В.В.Саркисян,
1982; В.С.Корецкий, 1990; Е.Г.Трифонов и соавт., 1990; О.В.Лугинина,
1997; С.А.Долгов, 1998; И.Я.Гурович и соавт., 2004) до 5,4 % поступлений
в психиатрические стационары и полустационары осуществляется при
отсутствии клинических показаний по социальным причинам (сложная
бытовая ситуация, конфликты в микросоциальной сфере, возможность
сэкономить деньги).
У части больных отмечается установка на настойчивые и частые
обращения за помощью, когда состояние сопровождается гиперболизацией
проявлений болезни, причем эта установка больных нередко “усиливается”
опекой и соответствующей позицией родственников (В.В.Саркисян,
В.П.Куренков, 1987; Е.Г.Трифонов с соавт., 1990).
Таким образом, ряд авторов отмечают проблему избыточной
обращаемости за психиатрической помощью, не обусловленной
клиническими показаниями. Однако остаются недостаточно изученными
контингенты данных больных, причины их высокой обращаемости и
особенности оказания им психиатрической помощи.
Целью данного исследования является определение причин
высокой не обусловленной клиническими показаниями обращаемости в
психиатрические учреждения и разработка подходов к комплексной
помощи этой категории больных.
Задачи:
1. Выделение групп больных с высокой обращаемостью за
психиатрической помощью, не обусловленной клиническими показаниями.
2. Определение клинико-социальных особенностей выделенных групп
больных.
3
3. Разработка
и
проведение
комплексных
психосоциальных
мероприятий для данной категории больных.
4. Анализ клинико-социальной эффективности осуществляемых
мероприятий и экономическая оценка затрат на оказание помощи.
Научная новизна.
Впервые в отечественной психиатрии с использованием
эпидемиологического подхода был определен удельный вес больных
шизофренией и расстройствами шизофренического спектра (МКБ–10) с
высокой обращаемостью за психиатрической помощью, не обусловленной
ухудшением психического состояния, а также объем используемых ими
ресурсов психиатрической службы и величина экономических затрат на
оказание помощи данной категории больных.
Новым также является комплексность изучения клинико-социальных
характеристик указанного контингента пациентов и выделение причин и
факторов, влияющих на интенсивность использования ресурсов
психиатрической службы.
Анализ полученных данных позволил выделить несколько основных
групп больных с высокой обращаемостью за психиатрической помощью,
не обусловленной клиническими показаниями, что способствовало
определению мишеней для психосоциального лечения и реабилитации
этих больных. Оценка результатов психосоциальных вмешательств
позволила получить данные о клинико-социальной и экономической
эффективности проводимых комплексных мероприятий.
Практическая значимость исследования.
Определение количества больных шизофренией с высокой
обращаемостью за психиатрической помощью, не обусловленной
клиническими показаниями, позволило оценить объем предоставленной
помощи указанному контингенту и определить мероприятия по
оптимизации деятельности психиатрических учреждений.
Выделение групп пациентов с разными причинами высокой
обращаемости способствовало разработке направленных психосоциальных
воздействий, в которых, учитывая особенности клинического состояния,
данный контингент нуждается в большей степени. Внедрение данных
подходов в практическую деятельность психиатрических учреждений
позволяет оптимизировать оказываемую психиатрическую помощь,
улучшив ее качество при снижении экономических затрат.
Внедрение в практику.
Результаты работы внедрены в практическую деятельность клиники
Московского НИИ психиатрии и Московского психоневрологического
диспансера № 14.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 183 страницах основного текста и состоит
из введения, 4 глав, заключения, выводов, а также приложения и списка
4
литературы, который содержит 229 источников, из них 146 отечественных
и 83 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 32 таблицами и
8 графиками.
Апробация результатов.
Результаты работы докладывались на заседаниях проблемной
комиссии «Научные основы организации психиатрической помощи»
Московского НИИ психиатрии Росздрава 13.03 и 7.06.2006 года.
Положения, выносимые на защиту:
1. Больные шизофренией и расстройствами шизофренического спектра
с высокой обращаемостью за психиатрической помощью, не
обусловленной ухудшениями психического состояния, относительное
количество которых среди контингента пациентов с данной патологией
невелико, используют значительное количество ресурсов психиатрической
службы.
2. Больные шизофренией и расстройствами шизофренического спектра
с высокой обращаемостью за психиатрической помощью, не
обусловленной клиническими показаниями, находятся на этапе
стабилизации длительного течения заболевания.
3. Высокая обращаемость за психиатрической помощью обусловлена
рядом клинических, социальных и организационных причин, влияющих на
выбор пациентом тех или иных звеньев психиатрической службы, что
определяет направленность комплексной внебольничной терапии, которая
наряду с психофармакотерапией должна включать широкий спектр
психосоциальных мероприятий.
4. Комплексная внебольничная терапия (включая психосоциальную)
указанного контингента приводит к улучшению клинико-социального
статуса пациентов, что способствует более адекватной, соответствующей
клиническому состоянию, обращаемости за психиатрической помощью.
5. Осуществление комплексного психосоциального вмешательства
позволяет оптимизировать помощь больным с высокой обращаемостью в
психиатрические учреждения, улучшив ее качество при снижении
экономических затрат.
Содержание работы.
Материалы и методы исследования.
В ходе исследования невыборочным методом были изучены
амбулаторные карты всех больных шизофренией и расстройствами
шизофренического спектра (1746 чел.), находящихся под диспансерным
наблюдением ПНД №14 г. Москвы (2002 г.), обслуживающего 179 000
человек взрослого населения. Из них были отобраны пациенты с высокой
обращаемостью за психиатрической помощью, не обусловленной
клиническими показаниями, по одному из следующих критериев:
5
1) частота госпитализаций в психиатрические больницы (ПБ) или
поступлений в дневной стационар (ДС) не менее 5 раз за последние 5 лет,
не связанные с обострением психического заболевания;
2) частота обращений за амбулаторной помощью не менее 50 раз за
последние 5 лет, не связанные с обострением психического заболевания.
В ходе исследования оценивалась частота клинически не
обоснованных
амбулаторных
обращений
и
поступлений
в
психиатрические стационары и полустационары, а также длительность
этих поступлений в течение последних 5 лет. Изучались клинические и
социальные характеристики пациентов с высокой обращаемостью, а также
мотивы обращений за психиатрической помощью вне обострения
психопатологической
симптоматики.
На
основе
этого
были
проанализированы причины высокой обращаемости за психиатрической
помощью у больных шизофренией и расстройствами шизофренического
спектра.
В ходе исследования случайным образом были выделены пациенты
(35 чел.), которые участвовали (в среднем на протяжении 17,0 + 4,3 мес.) в
комплексных
психосоциальных
мероприятиях
(включая
психообразование), направленных на более адекватное, соответствующее
клиническому состоянию использование психиатрической службы и
восстановление социальной автономии.
Пациенты были объединены в закрытые группы по 5-6 человек, с
которыми в течение 2,5 месяцев с частотой 1 раз в неделю проводились
занятия продолжительностью 50 минут. Основной цикл включал
10 занятий и проводился по методике, разработанной в отделе
внебольничной психиатрии и организации психиатрической помощи
Московского НИИ психиатрии Росздрава (Н.Д.Семенова, Л.И.Сальникова,
1998, 2002, 2004).
После окончания основного психообразовательного цикла занятий
пациенты объединялись в группу с медленно обновляющимся составом, в
рамках которой на протяжении всего катамнестического периода
(в среднем 14,5+3,7 месяцев) осуществлялась поддерживающая
психосоциальная терапия.
В ходе исследования все больные были обследованы клиникопсихопатологически, а также с помощью набора шкал: PANSS (S.R. Kay,
L.A. Opler, A. Fiszbein, 1987); опросник для оценки «Социального
функционирования и качества жизни психически больных» (И.Я. Гурович,
А.Б. Шмуклер, 1998); шкала «Эмоциональная и инструментальная
поддержка психически больных» (G. Sommer, T. Fudrich, 1989); шкала
Дембо-Рубинштейн (С.Я.Рубинштейн, 1999); шкала “Социальная сеть
психически больных” (S.L.Phillips et al., 1994). Результаты групповой
психосоциальной работы с психообразовательной методикой были
изучены с помощью карты «Оценки уровня знаний о психической болезни
6
и эффективности групповой психообразовательной программы”
(Л.И.Сальникова, Л.Г.Мовина, 2002). Пациенты обследовались до
включения в программу, после проведения психосоциального
вмешательства и катамнестически (один год и более).
В ходе исследования анализировались экономические затраты на
пациентов с высокой обращаемостью за психиатрической помощью.
Расчет производился с учетом данных статистических форм ПНД № 14
г. Москвы, а также путем сплошного невыборочного анализа
амбулаторных карт всех пациентов этого же диспансера. Экономические
затраты на среднестатистического пациента диспансера сопоставлялись со
средними расходами на 1 больного с высокой обращаемостью за
психиатрической
помощью.
Для
пациентов,
участвующих
в
психосоциальных мероприятиях, рассчитывалась также динамика
экономических показателей. Таким образом, эффективность проведенной
психосоциальной работы оценивалась не только с клинико-социальной, но
и с экономической точки зрения.
Клиническая характеристика больных.
По результатам исследования больные с высокой обращаемостью за
психиатрической помощью, не обусловленной клиническими показаниями,
составили 5,6% среди всего диспансерного контингента больных
шизофренией и расстройствами шизофренического спектра или 5,47 на
10 тысяч населения.
В выделенной группе больных у половины пациентов отмечалась
высокая обращаемость в амбулаторное звено психиатрической службы,
у 17,35 % – в стационарное и полустационарное звенья и треть больных
избыточно использовала одновременно стационарное, полустационарное и
амбулаторное звенья психиатрической службы. В среднем больные
2,3±0,8 раз в год поступали вне обострения психопатологической
симптоматики в психиатрические стационары и полустационары,
проводили там 124,4±56,2 дня в год, а также 12,59±5,59 раз в год
обращались в амбулаторное звено психиатрической службы.
Среди больных с высокой обращаемостью за психиатрической
помощью, не связанной с обострением психического заболевания,
преобладали женщины (р<0,01). Большинство больных было в возрасте
40–60 лет (в среднем 50,55+11,88 лет), с высоким образовательным
уровнем. Лишь треть больных состояли в браке, но 75% больных
проживали в семьях; 15% были одиноки.
В большинстве случаев отмечалась значительная тяжесть
заболевания. У 82,7% пациентов была диагностирована шизофрения,
причем у большинства из них (58,2%) – параноидная форма с
непрерывным и близким к нему эпизодическим течением с нарастанием
дефекта (табл. 1). У преобладающего числа больных заболевание началось
7
в возрасте 21,71+10,26 лет и имело большую длительность (в среднем
29,32+11,34 лет). Большая часть пациентов (78,6%) имели 2 группу
инвалидности по психическому заболеванию на протяжении последних
13,06+9,18 лет.
Из всей группы больных работали 20,4% (20 чел.), но лишь четверо –
по специальности; 10 человек работали, находясь на инвалидности.
При сравнении группы больных с высокой обращаемостью за
психиатрической помощью, не обусловленной клиническими показаниями,
с общим контингентом больных шизофренией и расстройствами
шизофренического спектра, находящихся под динамическим наблюдением
ПНД, оказалось, что указанные группы пациентов не различались по
половому составу. В группе больных с высокой обращаемостью
преобладали пациенты среднего возраста – 40-59 лет (р<0,001).
Существенных различий по диагнозам не отмечалось. Однако пациенты с
высокой обращаемостью более, чем в 2 раза чаще имели группу
инвалидности по психическому заболеванию по сравнению с общим
контингентом больных шизофренией (83,7% и 36,4% соответственно,
р<0,001).
На основе анализа клинических и социальных характеристик
больных с высокой обращаемостью, мотивов их обращений за
психиатрической помощью вне обострения психопатологической
симптоматики, а также интенсивности использования ресурсов
психиатрической службы были выделены три группы больных.
Группа 1. Больные с высокой обращаемостью за психиатрической
помощью, обусловленной особенностями клинической картины
заболевания (37 чел., 37,77 %);
Группа 2. Больные с социальными причинами высокой обращаемости
за психиатрической помощью (26 чел., 26,52 %);
Группа 3. Больные с организационными причинами высокой
обращаемости за психиатрической помощью (35 чел., 35,71 %).
Среди больных группы 1 наиболее распространенной причиной
высокой обращаемости за психиатрической помощью вне обострения
психопатологической симптоматики (26 чел., 70,3 %) была фиксация на
минимальных изменениях самочувствия, гиперболизация симптомов
болезни (подгруппа 1а). Течение шизофрении (табл.1) у этих больных
характеризовалось невысокой степенью прогредиентности с небольшим
количеством аффективно-бредовых приступов (2,7±1,9), наличием
длительных ремиссий (до 6 лет) и умеренной выраженностью негативных
расстройств, проявляющихся в основном в виде замкнутости, ограничения
круга интересов состоянием своего здоровья, инфантилизации, снижения
энергетического потенциала, быстрой утомляемости, пассивности,
бездеятельности, эмоциональной нивелировки с тусклостью
8
Таблица 1. Диагностические категории больных с высокой
обращаемостью за психиатрической помощью, не обусловленной
клиническими показаниями.
Диагнозы
1. Шизофрения
Больные с высокой обращаемостью за психиатрической помощью
Гр. 1а Гр. 1б Гр. 1в Гр. 2а Гр. 2б Гр. 2в Гр. 3
Всего
16 чел. 9 чел. 2 чел. 11 чел. 7 чел. 4 чел. 32 чел. 81 чел.
(16,35%) (9,2%) (2,05%) (11,2%) (7,1%) (4,1%) (32,7%) (82,7%)
 Параноидная:
–
2 чел.
–
– с непрерывным
(2,05%)
течением
8
чел
5 чел. 2 чел.
– эпизодическая с
нарастающим дефектом (8,2%) (5,1%) (2,05%)
–
–
– эпизодическая со 3 чел
(3,05%)
стабильным дефектом
–
 Недифференцирован. 5 чел 2 чел.
(5,1%)
(2,05%)
 Резидуальная
–
–
–
2.Шизотипическое
расстройство
Всего
2 чел. 4 чел.
–
6 чел. 14 чел.
(2,0%) (4,05%)
(6,2%) (14,3%)
5 чел.
–
3 чел. 20 чел. 43 чел.
(5,1%)
(3,1%) (20,4%) (43,95%)
–
3 чел.
–
5 чел. 11 чел.
(3,05%)
(5,1%) (11,2%)
–
–
1 чел.
–
8 чел.
(1,0%)
(8,1%)
–
–
1 чел. 5 чел.
4 чел
(1,0%)
(5,1%)
(4,1%)
10 чел.
–
4 чел
–
–
3 чел. 17 чел.
–
(10,2%)
(4,1%)
(3,05%) (17,3%)
26 чел. 9 чел. 2 чел. 15 чел. 7 чел. 4 чел. 35 чел. 98 чел.
(26,55%) (9,2%) (2,05%) (15,3%) (7,1%) (4,1%) (35,7%) (100%)
37 чел. (37,8%)
26 чел. (26,5%)
эмоциональных реакций, обнаженностью высказываний, формальностью
отношений с родными. Довольно быстро симптоматика переходила на
аффективный уровень с преобладанием атипичных депрессивных и
сенесто-ипохондрических расстройств, которые отчасти определяли
клиническую картину и у больных шизотипическим расстройством. Почти
у половины пациентов (12 чел., 46,2%) аффективные расстройства
приобретали континуальный характер. Именно на этом этапе дезадаптация
пациентов значительно усугублялась, они не справлялись с работой даже
на сниженном уровне, инвалидизировались, создавали для себя «лечебноохранительный режим», щадили себя, сокращая до минимума работу по
дому или перекладывая ее на других членов семьи.
На этапе стабилизации течения, несмотря на значительную
редукцию психопатологической симптоматики, когда статус большинства
больных (19 чел., 73,1%) определялся сочетанием атипичных
субдепрессивных и сенесто-ипохондрических расстройств (причем
наличие телесных сенсаций наблюдалось лишь у трети из них), у
пациентов по-прежнему сохранялась значительная тяжесть субъективной
оценки заболевания. Отмечалась гиперболизация болезни с гипертрофией
ее симптомов, когда любые свои мысли, поступки, желания
воспринимались пациентом как болезненные проявления, а все жизненные
9
события рассматривались через «призму болезни». У 23 % больных
(6 чел.) это поддерживалось гиперопекой со стороны родственников.
В связи с опасениями относительно своего здоровья, желанием
лишний раз побыть под наблюдением врачей, проконсультироваться по
поводу своего состояния, «откорректировать» лечение, а также для
«профилактики обострений» пациенты данной группы настаивали на
лечении в психиатрических стационарах и полустационарах. К выписке не
стремились, а порой противодействовали ей.
По своему отношению к лечению пациенты данной группы были
неоднородны. Большинство больных (11 чел., 42,3 %) именно на лекарства
возлагали свои основные надежды на выздоровление. В связи с этим они
упорно лечились, стремились к изменению лекарственной схемы,
требовали интенсификации терапии за счет увеличения доз принимаемых
препаратов, их парентерального введения, присоединения новых лекарств,
общеукрепляющего лечения, физиотерапии, дополнительных методов
обследования.
Треть пациентов (8 чел., 30,8%) отличалась ригидностью в
отношении своего лечения. Они стремились к однотипной терапии с
большим количеством препаратов в высоких дозах, не требующихся по
клиническим показаниям, но с которыми пациенты связывали улучшение
своего состояния до этапа стабилизации. Больные категорически
отказывались от смены схемы лечения. 27% пациентов (7 чел.) считали
себя соматически больными, многократно обращались к психиатру с
требованиями выписки соматических препаратов. Пациенты с недоверием
относились к психотропным средствами, диктовали схему лечения, были
очень избирательны в терапии, некомплайентны.
У четверти больных (9 чел., 24,3%) группы 1 причиной высокой
обращаемости
за
психиатрической
помощью
вне
обострения
психопатологической симптоматики была стереотипизация жизненного
уклада, при котором обращения за психиатрической помощью являлись
зафиксированным стереотипом поведения (подгруппа 1б). Чаще это были
пациенты с ранним началом и длительным течением заболевания (табл.1),
выраженной социальной дезадаптацией (не работающие, длительно
находящиеся на 2 группе инвалидности по психическому заболеванию,
занимающие пассивное, зависимое положение в семье, не построившие
собственные семьи, с узкой социальной сетью, бедностью и однообразием
досуга с преобладанием его пассивных форм). На момент обследования
больные находились на этапе стабилизации, их состояние на протяжении
многих лет определялось преобладанием дефицитарной симптоматики и
наличием остаточных, редуцированных, однообразных и монотонных
продуктивных расстройств в виде идеаторных автоматизмов,
сочетающихся у трети больных с субдепреcсивными и у трети – с
10
остаточными бредовыми расстройствами, с трудом выявляемыми при
прицельном расспросе.
Для пациентов этой подгруппы была характерна приверженность к
схеме, регламентация жизненного уклада. Обращения за психиатрической
помощью становились частью этой схемы, осуществлялись без
клинических показаний, «по привычке», являясь зафиксированным
стереотипом поведения. Частота обращений нередко соответствовала той
периодичности, с которой пациент наблюдался до стабилизации состояния.
На приеме больные предъявляли стереотипные жалобы либо порой
затруднялись объяснить причину обращения за помощью, нередко
«следовали» за врачом при смене района обслуживания диспансера или
смене места жительства.
Похожий стереотип отмечался и в отношении поступлений в
стационары и полустационары. У одних пациентов количество и
длительность поступлений каждый год были одинаковыми, «мне положено
раз в год пройти курсовое лечение», у других – с каждым годом
увеличивалось, «привык, не могу обходиться», у третьих – носили
заместительный характер, являлись времяобразующим фактором,
структурировали день, «хожу в дневной стационар, как на работу».
Стереотипизация касалась и отношения к лечению. На протяжении
многих лет больные принимали стереотипный набор препаратов в
определенное время суток, категорически отказывались от малейших
изменений в лекарственной схеме, хотя на этом этапе она уже не
отображала клиническую реальность, а некоторые пациенты были
уверены, что «лекарства не оказывают на их состояние никакого
воздействия».
Стереотипизация и регламентация с формальным выполнением
установленных норм и правил поведения у половины больных сочетались
с пассивной подчиняемостью. При этом поступления осуществлялись «за
компанию» с другими пациентами без клинической необходимости, хотя
стационирование порой противоречило желаниям самих пациентов.
У 5,4 % больных (2 чел.) группы 1 причиной высокой обращаемости
за психиатрической помощью вне обострения психопатологической
симптоматики было формирование сверхценных образований или системы
бредовых построений в отношении лечения и обращения за
психиатрической помощью (подгруппа 1в). Это были пациенты с ранним
началом и длительным течением заболевания (табл.1). На момент
исследования в их статусе, наряду с довольно разнообразной
продуктивной симптоматикой, значительное место занимали негативные
расстройства в виде чудаковатости, замкнутости, зависимости, элементов
регрессивной
синтонности,
эмоционально-волевого
снижения,
выраженных нарушений мышления с резонерством, разноплановостью,
аморфностью.
Продуктивная
симптоматика
была
представлена
11
аффективными расстройствами, сочетающимися с обсессивно-фобической
симптоматикой и сверхценными образованиями, либо с парафренным
синдромом с положительной «заряженностью», «приятностью» для
больного содержания психопатологических переживаний. Особенностью
парафренного синдрома являлось наличие постоянно флюктуирующей
чувственно-бредовой симптоматики, бредовой оценки окружающего – с
одной стороны, и отсутствие страха, тревоги, наличие спокойного
нейтрального отношения к этим переживаниям – с другой, что приводило
к тому, что они сохраняли упорядоченное поведение и являлись как бы
«носителями парафренного синдрома».
Обращения за психиатрической помощью носили характер
защитного бредового поведения, отмечалась система «бредовых суеверий»
в отношении ухудшения собственного здоровья или здоровья своих
родных и близких при непосещении врача, а также формирование
сверхценных образований в отношении лечения.
Для больных группы 2 в большинстве случаев (15 чел., 57,7%)
причиной высокой обращаемости за психиатрической помощью, не
обусловленной
клиническими
показаниями,
был
недостаток
коммуникативных связей, полноты общения и возможности организовать
свой досуг: «вариант клуба» (подгруппа 2а). В основном это были
пациенты старших возрастных групп (в среднем 51,13+13,73 лет) с
большим стажем заболевания (34,07+12,38 лет), длительным пребыванием
на 2 группе инвалидности (11,93+10,77), находящиеся на этапе
стабилизации шизофренического процесса (табл.1).
Статус пациентов в 20% случаев (3 чел.) определялся
преимущественно негативной симптоматикой, у остальных пациентов она
сочеталась с остаточными продуктивными расстройствами в виде
атипичной субдепрессии (9 чел., 60,0%) или редуцированных
галлюцинаторно-бредовых расстройств (3 чел., 20 %).
Половина больных были одиноки, остальные, проживающие в семье,
не получали поддержки и взаимопонимания, отношение к ним со стороны
родных было формальным, безразличным, нередко возникали конфликты.
Был характерен бедный однообразный досуг с преобладанием его
пассивных форм, крайне узкий круг общения. Нередко единственные
социальные контакты сохранялись лишь в стенах психиатрических
учреждений.
Таким
образом,
психиатрические
стационары
и
полустационары выполняли для данных пациентов роль «клубов», а
общение со знакомыми подменялось общением с лечащим врачом, всегда
готовым выслушать и оказать поддержку.
У четверти больных (7 чел., 26,9 %) группы 2 причиной клинически
не обусловленной высокой обращаемости за психиатрической помощью
было тяжелое материальное положение, возможность сэкономить
деньги, получить бесплатное питание (подгруппа 2б). Это были пациенты
12
с ранним началом и длительным непрерывным, либо близким к нему
приступообразным течением шизофрении (табл.1), ранней инвалидизацией
(в среднем 31,4+13,7 лет) и социальной дезадаптацией на этапе
стабилизации. Их статус определялся ведущей грубой дефицитарной
симптоматикой, на фоне которой отмечались идеаторные нарушения и
микрокататонические расстройства.
Использование психиатрических стационаров и полустационаров по
материальным соображениям возникало при отсутствии прежнего
обслуживания со стороны родных (чаще после смерти родителей), так как
самостоятельно пациенты не справлялись с ведением домашнего
хозяйства, не могли рационально распределить свою пенсию, испытывали
материальные трудности, становились санитарно запущенными. При
сочетании данного мотива с недостатком коммуникативных связей
использовалось и амбулаторное звено психиатрической службы.
У части больных (4 чел., 15,4%) группы 2 причиной клинически не
обоснованной высокой обращаемости за психиатрической помощью были
сложные внутрисемейные отношения, препятствующие лечению либо
попытка временного ухода из конфликтной ситуации дома (подгруппа 2в).
Течение шизофрении (табл.1) у данных больных характеризовалось рядом
(в среднем 4,75+0,5) аффективно-бредовых приступов с кататоническими
включениями с постепенным упрощением их структуры и переходом на
аффективный уровень. Статус пациентов определялся сочетанием
негрубой негативной и остаточной продуктивной симптоматики в виде
микрокататонических расстройств и хронической апато-адинамической
субдепрессии с тревожными включениями на фоне относительно
удовлетворительной социальной адаптации. Все они состояли в браке,
поддерживали немногочисленные, но устойчивые связи с окружающими,
сохранили прежние увлечения и интересы, в полном объеме выполняли
работу по ведению домашнего хозяйства, но при этом быстро уставали,
порой делали работу через силу.
Родные не понимали состояния больных, упрекали их в болезни,
порой препятствовали лечению, провоцировали конфликты в семье. На
плечах половины пациентов полностью лежало ведение домашнего
хозяйства с обслуживанием всей семьи. Поступления в стационары и
полустационары объяснялись желанием больных временно уйти из
конфликтной ситуации дома, «отдохнуть от семьи и своих обязанностей»,
а психиатрические учреждения выполняли роль «санатория», «дома
отдыха».
Высокая амбулаторная обращаемость пациентов группы 3 в
основном была связана с ограничением количества выписываемых
препаратов (33 чел., 94,3%). Для большинства данных больных (28 чел.,
80%) была характерна невысокая прогредиентность шизофренического
процесса (табл.1) с длительными ремиссиями достаточно хорошего
13
качества и невыраженными изменениями личности, что позволяло
больным удовлетворительно адаптироваться в социальной среде, в том
числе, трети из них сохранять трудовую адаптацию. На этапе
стабилизации статус 40% пациентов (14 чел.) определялся лишь
негрубыми дефицитарными изменениями. В остальных случаях они
сочетались с остаточной продуктивной симптоматикой в виде атипичных
субдепрессивных (5 чел., 14,3%), редуцированных галлюцинаторнобредовых (12 чел., 34,3%) и микрокататонических (4 чел., 11,4%)
расстройств. Это были комплайентные больные без очевидной динамики
психического состояния на протяжении длительного времени
(8,64±6,0 лет), принимающие «отработанную годами» стабильную
поддерживающую терапию с минимальными дозами психотропных
препаратов. Таким образом, клиническое состояние пациентов не
требовало ежемесячного наблюдения в ПНД, однако существующие
организационные установки (выписка препаратов не более чем на 1 месяц)
приводили их к частой обращаемости.
Обратная ситуация наблюдалась у 14 % больных (5 чел.): в связи со
значительной прогредиентностью заболевания и выраженностью
психопатологических расстройств, стабилизация состояния достигалась
большими дозами препаратов. Несмотря на появление элементов
регредиентной динамики, сохранялась четкая зависимость психического
состояния пациентов от психофармакотерапии. Она оставалась достаточно
интенсивной (хотя дозы были ниже, чем в активный период болезни),
сохранялась клиническая необходимость комбинаций нескольких
препаратов. Предпринимаемые неоднократные попытки перевода
пациентов на монотерапию, попытки изменить лечение приводили к
обострению
психопатологической
симптоматики.
Недостаточная
обеспеченность этих пациентов клинически необходимыми лекарствами в
амбулаторных условиях приводила к их госпитализации. Следует
отметить, что выписка адекватного количества препаратов способствовала
стабилизации состояния пациентов и позволяла им наблюдаться
амбулаторно.
В отдельных случаях (2 чел., 5,7%) клинически не обоснованное
использование стационарного звена психиатрической службы в группе 3
было связано с необходимостью ежегодных госпитализаций для
продления группы инвалидности у пациентов с достаточно стабильным
психическим состоянием, не требующим стационарного обследования.
Статус этих больных на протяжении многих лет определялся выраженной
дефицитарной симптоматикой, либо ее сочетанием с неглубокими
аффективными колебаниями с чертами атипии, отсутствием суточной
ритмики. Обращало на себя внимание, что госпитализации осуществлялись
на этапе стабилизации, были ежегодными, но непродолжительными и
14
сразу же прекращались после оформления пациентам бессрочной группы
инвалидности.
Частота обращаемости в те или иные звенья психиатрической
службы различна у больных выделенных групп. Пациенты с
организационными причинами высокой обращаемости в 80 % случаев
использовали только амбулаторное звено (р<0,001); больные с высокой
обращаемостью, обусловленной особенностями клинической картины
заболевания – в большинстве случаев только амбулаторное (45,9%, р<0,01)
или, наряду с амбулаторным, стационарное и полустационарное звенья
(37,8%, р<0,01). Среди пациентов с социальными причинами высокой
обращаемости превалировало использование одновременно всех трех
(46,2%, р<0,01) либо только стационарного и полустационарного звеньев
(42,3%, р<0,05).
Таким образом, среди состоящих под диспансерным наблюдением
больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра
существует довольно значительная категория пациентов с частой
обращаемостью за психиатрической помощью, не обусловленной
клиническими показаниями. Данный контингент нуждается, помимо
психофармакотерапии,
в
широком
спектре
психосоциальных
вмешательств.
Вмешательство и его результаты. В результате проведенных
мероприятий увеличился уровень информированности пациентов в
отношении своего психического заболевания, его проявлений и методов
лечения. Пациенты охотнее делились с врачом болезненными
переживаниями, более адекватно относились к своему состоянию и его
изменениям, у многих удалось смягчить тяжесть субъективной оценки
выраженности заболевания во внутренней картине болезни. Отмечалось
повышение уровня комплайентности пациентов. В случаях клинической
необходимости они охотнее шли на изменения терапии, более четко
соблюдали предписанный врачом режим лечения.
В процессе групповых занятий имело место сплочение членов
группы, пациенты стали более открытыми, получая от партнеров
эмоциональную поддержку, увереннее ощущали себя в повседневной
жизни, с большим доверием стали относиться к психосоциальным
вмешательствам.
В результате комплексных психосоциальных воздействий у
пациентов восстанавливались социальные навыки, в том числе
коммуникативные и навыки независимого проживания. Пациенты стали
больше следить за своим внешним видом, аккуратнее вели домашнее
хозяйство или начинали помогать в этом своим родным, охотнее общались
с окружающими как внутри, так и вне стен психиатрических учреждений.
15
Многие больные организовали свой досуг, обрели новых знакомых, с
которыми продолжали поддерживать дружеские отношения, оказывать
помощь и поддержку и после завершения психосоциальной программы.
Таким образом, пациенты меняли отношение к себе со стороны
окружающих, восстанавливали социальную автономию, что, в свою
очередь, приводило к их дестигматизации. Двое пациентов, находящихся
на 2 группе инвалидности, устроились на работу (дворник, секретарь) и
удерживались там весь катамнестический период.
Помимо улучшения социального статуса в результате проведенного
психосоциального вмешательства у трети больных удалось достичь более
адекватной, соответствующей клиническому состоянию, обращаемости за
психиатрической помощью, что отразилось на процентном соотношении
объемов используемой помощи в различных звеньях психиатрической
службы. Значительно снизилось число больных избыточно использующих
дорогостоящее стационарное звено (р<0,001), пациенты в большей степени
(54,29%) стали обращаться в амбулаторную службу.
В целом, в результате психосоциальных мероприятий удалось
достигнуть статистически достоверного снижения амбулаторной
обращаемости (р<0,05). Отмечалась тенденция к снижению количества и
длительности
клинически
не
обоснованных
поступлений
в
психиатрические стационары и полустационары (табл. 2).
Таблица 2. Динамика обращаемости за психиатрической помощью до и
после психосоциального вмешательства.
Показатели
До
После
% улучвмешательства вмешательства шения (р)
1. Среднее количество
2,3 + 0,8
1,6 + 1,7
30,4 %
поступлений на 1 чел. в год
р > 0,05
2. Средняя длительность
124,4 + 56,2
102,7 + 112,5
17,4 %
поступлений на 1 чел. в год
р > 0,05
3. Средняя амбулаторная
12,59 + 5,59
9,57 + 4,8
24,0 %
обращаемость на 1 чел. в год
р < 0,05
4. Средние экономические
14 145 + 10 358 8 915 + 11 140 37,0 %
затраты (в руб. на 1 чел. в год)
р < 0,05
Более детальный анализ показал, что это произошло, главным
образом, за счет больных группы 1, у которых отмечалось достоверное
снижение количества и длительности поступлений в психиатрические
стационары и полустационары (р<0,05).
В группе 2 снижение количества амбулаторных обращений и
поступлений в психиатрические стационары и полустационары отмечалось
на уровне тенденции. Нерезко выраженные изменения были связаны с
16
ограниченными возможностями в оказании инструментальной и, прежде
всего, материальной поддержки данной категории больных.
В группе 3 также на уровне тенденции удалось снизить количество и
длительность поступлений за счет обеспечения пациентов более полным
объемом помощи в амбулаторных условиях с соответственным
увеличением их амбулаторной обращаемости.
Показатели шкалы PANSS до и после психосоциального
вмешательства практически не изменились, что отражает достаточно
стабильное состояние больных. В то же время по другим шкалам удалось
добиться значительного улучшения показателей.
По шкале «Эмоциональная и инструментальная поддержка
психически больных» отмечалось статистически достоверное улучшение
по всем разделам (р<0,050,01), кроме раздела “удовлетворенность
социальной поддержкой”, где положительная динамика регистрировалась
на уровне тенденции. У пациентов, участвовавших в течение всего
катамнестического периода в поддерживающих психосоциальных
мероприятиях, отмечалось дальнейшее улучшение показателей по
разделам «эмоциональная поддержка» (на уровне тенденции) и
«инструментальная поддержка» (р<0,05).
По шкале Дембо-Рубинштейн улучшение наблюдалось по разделам
«удовлетворенность помощью и поддержкой со стороны психиатрической
службы» и «удовлетворенность общением с людьми» (р<0,05), что
соответствовало
направленности
комплексных
психосоциальных
мероприятий. По остальным разделам положительная динамика
отмечалась на уровне тенденции и достигала уровня статистической
достоверности (р<0,050,01) в катамнестическом периоде при проведении
поддерживающей психосоциальной терапии.
Динамика показателей «Опросника для оценки социального
функционирования и качества жизни психически больных» отмечалась на
уровне тенденции и в большей степени касалась сферы общения пациентов
с окружающими. Наблюдалось расширение круга общения (р=0,05),
изменение характера взаимоотношений пациентов с окружающими и
увеличение удовлетворенности ими. Пациенты стали активнее заниматься
домашним хозяйством, улучшилась их удовлетворенность своим
самочувствием, дневной активностью при некотором снижении
удовлетворенности физической работоспособностью, повысились уровень
благополучия и удовлетворенность жизнью в целом. При этом следует
отметить, что в большей степени была подвержена изменениям
самооценка пациентов, а не показатели их качества жизни, на что
указывалось и ранее (А.Б.Шмуклер, 1999; И.Я.Гурович и соавт., 2004;
H.Katschnig, 1997).
Социальные сети больных также претерпевали определенную
положительную
динамику.
Статистически
значимо
изменилась
17
интенсивность общения (р<0,05), по другим разделам улучшение
отмечалось на уровне тенденции: увеличился размер социальной сети,
доверительность отношений, пациенты стали чаще оказывать
инструментальную и эмоциональную поддержку окружающим их людям.
При анализе динамики показателей «Карты оценки уровня знаний о
психической болезни и эффективности психообразовательной программы»
отмечалось статистически достоверное улучшение практически по всем
разделам, особенно в отношении способности пациентов определять у себя
симптомы заболевания (р<0,01), преодолевать их (р<0,05), а также в
отношении понимания собственной роли в процессе лечения (р<0,001). У
пациентов появлялось желание обсуждать и получать дополнительные
сведения о проявлениях заболевания, лечении, различных видах
психосоциальной помощи (р<0,01). При проведении поддерживающих
психосоциальных, и в том числе психообразовательных, мероприятий в
катамнестическом
периоде
отмечалось
дальнейшее
улучшение
информированности пациентов в отношении психических заболеваний.
В ходе исследования были рассчитаны прямые экономические
затраты на оказание помощи пациентам с высокой обращаемостью в
психиатрические учреждения, которые составили в 2002 году в среднем
9,5+7,2 тыс. руб. на 1 человека в год. При этом они достоверно
различались в разных группах больных (р<0,001) и превышали
среднестатистические для больных группы 1 – в 7,5 раз, группы 2 – почти
в 15 раз, в группе 3 – более, чем в 3 раза (диагр. 1).
Диаграмма 1. Сравнение средних экономических затрат на больных с
высокой обращаемостью за психиатрической помощью и
затрат на «среднестатистического» больного диспансера.
15 680
Группа 1
16000
14000
12000
10000
Группа 2
7 989
8000
6000
3 412
4000
Группа 3
1 065
2000
0
Экономические затраты в руб. на 1 чел. в
год
18
"Среднестатистический" больной
Проведение комплексных психосоциальных мероприятий позволило
значительно снизить затраты (37%, р<0,05) на осуществление помощи при,
как было показано выше, выраженном улучшении состояния больных.
Максимальное уменьшение было отмечено в группе 1 (77,2%, р<0,01). Для
больных с социальными причинами высокой обращаемости эти показатели
были менее выражены (9,2%, р>0,05), что связано с ограниченными
возможностями в оказании инструментальной и, прежде всего,
материальной поддержки. Для пациентов группы 3 сокращение затрат
составило 46,9 %.
В ходе исследования в соответствии с индивидуальными
потребностями пациентов целевой группы были разработаны
рекомендации по оптимизации оказания помощи и рационализации
использования ресурсов психиатрической службы с расчетом возможных
экономических затрат. В расчетах учитывались затраты на наблюдение и
лечение пациентов, включая их обеспечение полным объемом клинически
необходимых лекарственных средств (в том числе пролонги), зарплату
персоналу полипрофессиональной бригады, осуществляющей весь спектр
комплексных психосоциальных мероприятий, а также материальная
помощь нуждающимся в размере, соответствующем стоимости питания
этих пациентов в столовых.
Как показывают расчеты, предложенный экспертный вариант
оптимизации оказания помощи больным с высокой обращаемостью
позволяет снизить экономические затраты на 37% у пациентов группы 1 и
группы 2 (суммарно) и на 60,7% у пациентов группы 3.
В целом, следует отметить, что в результате проведенного
комплексного психосоциального вмешательства удалось достигнуть более
адекватной, соответствующей клиническому состоянию пациентов
обращаемости за психиатрической помощью и снижения экономических
затрат при улучшении социального статуса больных.
Выводы.
1. Больные с высокой обращаемостью за психиатрической помощью,
не обусловленной клиническими показаниями, составляют 5,6% от всех
больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра,
состоящих под диспансерным наблюдением ПНД или 5,47 на 10 тыс.
населения.
2. В выделенной группе больных у половины пациентов отмечается
высокая обращаемость только в амбулаторное звено психиатрической
службы, у 17% — в стационарное и полустационарное звенья и треть
больных
избыточно
используют
одновременно
стационарное,
полустационарное и амбулаторное звенья психиатрической службы.
3. Больные шизофренией и расстройствами шизофренического спектра
с высокой, не обусловленной клиническими показаниями, обращаемостью
19
за психиатрической помощью находятся на этапе стабилизации
длительного
течения
заболевания,
проявляющегося
редукцией
продуктивной психопатологической симптоматики, преобладанием
дефицитарных расстройств и некоторым улучшением социального
функционирования. По сравнению с общим диспансерным контингентом
больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра среди
больных с высокой обращаемостью достоверно (р<0,001) преобладают
больные старше 40 лет, длительное время (более 10 лет) находящиеся на
2 группе инвалидности по психическому заболеванию.
4. Высокая обращаемость за психиатрической помощью может быть
обусловлена: 1) особенностями клинической картины заболевания
(37,77%); 2) социальными причинами (26,52%); 3) организационными
факторами (35,71%).
4.1. К
особенностям
клинической
картины
заболевания,
обуславливающим высокую обращаемость за психиатрической помощью,
относятся: а) фиксация на минимальных изменениях своего самочувствия,
гиперболизация симптомов болезни (70,3%); б) стереотипизация
жизненного уклада, при котором обращения за психиатрической помощью
являются
зафиксированным
«стереотипом»
поведения
(24,3%);
в) формирование сверхценных образований или системы бредовых
построений в отношении лечения и обращения за психиатрической
помощью (5,4 %).
4.2. К
социальным
причинам,
способствующим
высокой
обращаемости за психиатрической помощью, относятся: а) недостаток
коммуникативных связей, полноты общения, возможности организовать
свой досуг (57,7%); б) тяжелое материальное положение, возможность
сэкономить деньги, получить бесплатное питание (26,9%); в) сложные
внутрисемейные отношения, препятствующие лечению, либо попытка
временного ухода из конфликтной ситуации со стороны пациента (15,4%).
4.3. К организационным факторам, приводящим к высокой
обращаемости за психиатрической помощью, преимущественно относится
ограничение количества выписываемых препаратов (94,3%).
5. Частота обращаемости в те или иные звенья психиатрической
службы различна у больных выделенных групп. Пациенты с
организационными причинами высокой обращаемости в 80% случаев
используют только амбулаторное звено; больные с высокой
обращаемостью, обусловленной особенностями клинической картины
заболевания, – как правило, или только амбулаторное (45,9%) или, наряду
с амбулаторным, стационарное и полустационарное звенья (37,8%). Среди
пациентов с социальными причинами высокой обращаемости превалирует
использование одновременно всех трех (46,2%) либо только стационарного
и полустационарного звеньев (42,3%). Таким образом, превалирование
среди причин высокой обращаемости социальных факторов в большей
20
степени приводит к избыточному использованию стационарных и
полустационарных форм помощи (либо изолированно, либо совместно с
амбулаторными). Клинико-терапевтические факторы с большей частотой
обуславливают высокую обращаемость в амбулаторные звенья службы, в
части случаев наряду со стационарным и полустационарным.
6. Комплексная внебольничная терапия (включая психосоциальное
вмешательство) позволяет улучшить комплайентность, приводит к
расширению круга общения пациентов, росту доверительности отношений
с окружающими, позволяет организовать досуг, восстанавливает
социальную автономию больных, что, в конечном итоге, способствует
более
адекватной,
соответствующей
клиническому
состоянию,
обращаемости пациентов за психиатрической помощью при улучшении
социального статуса.
7. Прямые экономические расходы на оказание помощи пациентам с
высокой обращаемостью в психиатрические учреждения превышают
среднестатистические в 8,5 раз. Оптимизация помощи данному
контингенту с активным проведением психосоциальных мероприятий
позволяет снизить затраты на 20%, а при полной реализации возможностей
данного подхода при осуществлении ряда организационных изменений –
на 40-60% в разных группах.
8. Комплексная (включая психосоциальную) терапия больных с
высокой, не обусловленной клиническими показаниями обращаемостью в
психиатрические
учреждения
является
эффективной
формой
психиатрической помощи как в клинико-социальном, так и в
экономическом аспектах.
Публикация результатов исследования:
Основные результаты отражены в 3 научных публикациях.
Работы, опубликованные по теме диссертации:
1. Зависимость от психиатрической службы и избыточное ее
использование больными шизофренией // Материалы Российской
конференции «Современные тенденции организации психиатрической
помощи: клинические и социальные аспекты» (5-7 октября 2004 г.). – М,
2004. – С. 34-35.
2. Избыточное использование психиатрической службы больными
шизофренией // ХIV Съезд психиатров России 15-18 ноября 2005 г.
(материалы съезда). – М, 2005 – С. 43.
3. Больные
шизофренией
с
высокой
обращаемостью
за
психиатрической помощью, не обусловленной клиническими показаниями.
Сообщение 1. // Социальная и клиническая психиатрия. – 2006. – Т. 16,
№ 2. – С. 15–20.
21