Автореферат - Ставропольская Государственная Медицинская
реклама
На правах рукописи ГУДЗОВСКАЯ Дарья Александровна КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ АКТИВНОСТИ ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Ставрополь – 2010 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Гейвандова Наталья Иогановна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ткачев Александр Васильевич доктор медицинских наук, профессор Ефименко Наталья Викторовна Ведущая организация: ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Росздрава Защита диссертации состоится «____» ____________________2010 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ» (г. Ставрополь, ул. Мира, 310). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии. Автореферат разослан «____»_______________________2010 г. Ученый секретарь Диссертационного совета Д 208.098.01 доктор медицинских наук, профессор А.С. Калмыкова 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Хронические вирусные заболевания печени являются актуальной проблемой современной медицины. В последнее время отмечается неуклонный рост заболеваемости вирусными гепатитами. Хронические вирусные заболевания печени в России представляет серьезную как медицинскую, так и социальную проблему. К настоящему моменту в России проживает около 5 млн. носителей HBV и не менее 2 млн. HCV-инфицированных. За последнее десятилетие показатель заболеваемости ХВГ увеличился на 20%. При этом отмечено явное преобладание больных среди лиц молодого трудоспособного возраста (Асратян А.А. и соав., 2005; Шахгильдян И. В. И соавт., 2008). Противовирусная терапия кардинально изменила возможности лечения больных ХВГ, однако успех ее возможен не во всех случаях, а побочные эффекты достаточно серьезны. Поэтому показания к назначению ПВТ, а также оценка ее эффективности является важной клинической задачей. Основными неинвазивными критериями для определения показаний к назначению ПВТ является подъем показателей сывороточной АлАТ. В тоже время, известно, что прогностическое значение АлАТ не всегда достоверно. Примерно у 30% больных ХГС наблюдается «нормальная» сывороточная активность АлАТ, при этом у многих из них определяются гистологические изменения в печени. В большинстве случаев эти изменения легко выражены, однако у части пациентов с «нормальными» значениями АлАТ морфологически определяются признаки тяжелого гепатита и ЦП, а также повышен риск прогрессирования заболевания и развития осложнений. Применение комбинированной ПВТ обеспечивает возможность безопасного и эффективного лечения больных ХГС с «нормальной» активностью АлАТ и предотвращения прогрессирования заболевания (Маевская М.В. 2005; Arora S. 2006; Puoti C., 2007; 2010). С учетом вышеприведенных позиций, изучение дополнительных неинвазивных показателей активности воспаления при ХВГ имеет несомненное научно-практическое значение. Такое исследование позволит изучить некоторые дополнительные показатели активности воспаления при ХВГ, а также определить возможность использования полученных данных для мониторинга заболевания, в комплексной оценке показаний к назначению ПВТ. Цель исследования. Изучить возможность использования показателей сывороточных фосфолипидов, малонового диальдегида и общей антиоксидантной способности как неинвазивных маркеров активности воспаления при хронических вирусных заболеваниях печени. Задачи исследования: 1. Изучить содержание сывороточных фосфолипидов при хронических вирусных заболеваниях печени. 3 2. Определить содержание малонового диальдегида как показателя процессов перекисного окисления липидов в крови больных с хроническими вирусными заболеваниями печени. 3. Изучить состояние общей антиоксидантной способности сыворотки крови у больных с хроническими вирусными заболеваниями печени. 4. Провести анализ зависимости изучаемых показателей от степени гистологической активности в печеночных биоптатах. 5. Определить изменение показателей сывороточных фосфолипидов, малонового диальдегида и общей антиоксидантной способности в динамике комбинированной противовирусной терапии у больных хроническим гепатитом С. 6. На основании полученных данных определить дополнительные неинвазивные критерии активности патологического процесса и определить дополнительные показания к назначению противовирусной терапии. Научная новизна работы. Впервые на большом клиническом материале проведено изучение показателей сывороточных ФЛ, активности процессов ПОЛ по уровню МДА и ОАС как дополнительных неинвазивных критериев активности воспаления при хронических вирусных заболеваниях печени. Установлено снижение концентрации сывороточных ФЛ при ХВГ и ЦП вирусной этиологии, отражающее повреждение мембран клеток печени. Впервые показана зависимость уровня ФЛ крови при ХВГ от ИГА. На основании полученных результатов предложено использование показателя ФЛ сыворотки крови как дополнительного неинвазивного критерия активности воспаления при ХВГ. Выявлено повышение уровня МДА и ОАС сыворотки крови при ХВГ. Кроме того определялось повышение концентрации МДА у больных в стадии ЦП. Установлено снижение показателя ОАС при ЦП вирусной этиологии, что отражает истощение системы антиоксидантной защиты сыворотки крови в стадии ЦП. Получены данные о зависимости показателей МДА и ОАС сыворотки крови от ИГА Knodell при ХВГ. На основании определенной взаимосвязи уровня МДА и ОАС крови и гистологических изменений в печени впервые предложено использование данных показателей как дополнительных неинвазивных маркеров активности воспаления при мониторинге больных ХВГ. Получены данные о снижении уровня МДА, уменьшении активности ОАС и повышении концентрации ФЛ при ХГС в динамике комбинированной ПВТ. Практическая значимость работы. Установленные факты зависимости показателей сывороточных ФЛ, МДА и ОАС сыворотки крови при ХВГ и ИГА могут быть использованы как дополнительные неинвазивные диагностические критерии, позволяющим оценить активность воспаления в печени и определить показания к ПВТ. Доказанный факт снижения сывороточных ФЛ и повышения уровня МДА при ХВГ и ЦП вирусной этиологии, а также повышение ОАС при хронических гепатитах и снижение ОАС при ЦП могут применяться в качестве дополнительных 4 критериев активности воспаления при мониторинге больных хроническими вирусными заболеваниями печени. Внедрение результатов работы. Результаты исследования используются в практике работы гастроэнтерологического отделения ГУЗ «Краевой клинический центр специализированных видов помощи» и терапевтического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №4» города Ставрополя. Основные положения диссертации используются в лекциях и на практических занятиях на кафедре внутренних болезней № 1 и кафедре поликлинической терапии ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ». Основные положения диссертации, выносимые на защиту: - снижение содержания сывороточных ФЛ и повышение показателя МДА у больных хроническими вирусными гепатитами и циррозами печени вирусной этиологии; - обратная зависимость показателей сывороточных ФЛ и индекса гистологической активности Knodell и прямая зависимость между МДА и индексом гистологической активности Knodell при хронических вирусных гепатитах; - повышение уровня ОАС сыворотки крови при хронических вирусных гепатитах и снижение этого показателя в случаях ЦП, прямая зависимость показателя ОАС и индекса гистологической активности Knodell при хронических вирусных гепатитах; - повышение уровня сывороточных ФЛ, снижение показателя МДА и ОАС в динамике противовирусной терапии; - возможность использования показателей сывороточных ФЛ, МДА и ОАС как дополнительных неинвазивных маркеров активности воспалительного процесса в печени при хронических вирусных гепатитах. Публикации и апробация работы. Материалы исследования изложены в 8 печатных работах, в том числе 1 опубликованной в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования РФ: «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии», доложены на XIII Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2008); XIII, XIV Российских Гастроэнтерологических неделях (Москва, 2007, 2008); XIV, XVI итоговых межрегиональных научных конференциях студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2006, 2008). Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры внутренних болезней №1 и кафедры поликлинической терапии ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ». Объем и структура диссертации. Диссертация содержит 152 страницы машинописного текста, 42 таблицы, 13 рисунков, 6 клинических наблюдений; состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 5 210 литературных источников, из которых 33 отечественных и 177 иностранных. Диссертационная работа выполнена на базе кафедры внутренних болезней № 1 ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ». Номер государственной регистрации 01200850594. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Под наблюдением находилось 113 пациентов с ХВГ и ЦП вирусной этиологии, проходившими обследование и лечение в гастроэнтерологическом отделении ГУЗ «СККЦ СВМП» и в краевом консультативном гепатологическом кабинете. Полное клиническое и специальное обследование осуществляли в первые дни пребывания больных в стационаре до назначения лечения. Часть пациентов наблюдали в амбулаторных условиях, до назначения терапии. Объем исследований соответствовал поставленным цели и задачам. Обследование включало анализ жалоб, анамнеза, данных объективного исследования. Всем пациентам в обязательном порядке проводили общепринятые лабораторные и инструментальные исследования. Для диагностики хронического гепатита всем больным определяли серологические маркеры вирусной инфекции. В вирусный гепатит устанавливали путем определения HBsAg, antiHBs, HBeAg, antiHBeAg, antiHBc методом иммуноферментного анализа, и HBVDNA методом ПЦР. Для исключения вирусного гепатита D всем пациентам с ХГВ определяли antiHDV. HCV этиология ХВГ и ЦП устанавливалась по наличию antiHCV суммарных, anti HCV core/NS Ig M и Ig G и HCV-RNA в сыворотке крови. Критериями исключения из исследования являлись наличие тяжелых форм сопутствующей патологии, заболевания в стадии обострения. В исследование не включались лица, злоупотребляющие алкоголем. Контрольную группу составили 20 практически здоровых добровольцев (14 мужчин и 6 женщин) в возрасте 30,3+ 1,4 лет У 18 больных был установлен диагноз ХГВ, у 84 – ХГС. У 11 пациентов (6 с ХГС и 5 с ХГВ) диагностирована стадия ЦП. Все наблюдаемые больные с ЦП относились классу А по Child-Pugh. Пациенты с более тяжелыми формами ЦП, соответствующие классам В и С по Child-Pugh не были включены в исследование. Возраст больных колебался от 19 до 60 лет. Большую часть составили лица молодого возраста. Из всех обследованных пациентов, 59% приходилось на лиц моложе 40 лет, причем, если в группах с ХГВ и ХГС распределение было относительно равномерным, то среди больных ЦП явно преобладали лица старшего возраста. В исследовании участвовали 72 мужчины и 41 женщина. В группе с ХГС 67% пациентов имели 1b генотип, остальные 33% составили лица с генотипами 2а и 3а. В группе больных с ХГВ у всех определялось наличие репликативной активности НВV – инфекции. Большая часть (83%) были инфицированы precore-мутантным штаммом – НВeAg6 негативным. Лишь в 17% случаев ХГВ был вызван «диким» типом вируса – HВeAg – позитивные пациенты. Выраженность цитолитического синдрома оценивалась по показателю АлАТ, как более специфичного для поражения печени. Все пациенты были условно разделены на три группы в соответствии с выраженностью цитолиза. Цитолитический синдром легкой степени предполагал повышение уровней АлАТ в сыворотке крови до 3 норм, средней тяжести – от 3 до 5 норм, тяжелой – более 5 норм. У большей части больных (72%) определялись минимальные проявления цитолитического синдрома. Выраженный цитолиз определялся в 7% случаев. Биопсия печени была выполнена у 55 пациентов с ХВГ. Из них 37 с ХГС и 18 больных с ХГВ. В качестве показателя активности воспаления использовался ИГА Knodell. В динамике ПВТ было обследовано 32 пациента с ХГС. Лечение больных проводилось с учетом характера и тяжести заболевания печени. Всем пациентам с ХГС проводилась комбинированная ПВТ. Пегилированные интерфероны были назначены 25 больным. Все 25 пациентов получали Пегасис в стандартной дозировке 180 мкг/неделю. Из них 11 с не 1 генотипом и 14 с генотипом 1b. 7 больных ХГС получали терапию короткодействующими препаратами ИФН-α (Роферон) в стандартной дозировке 9 млн. МЕ в неделю при 3-разовом режиме введения. Из них 6 с не 1 генотипом и 1 с генотипом 1b. Все 32 пациента с ХГС получали аналог нуклеозидов рибавирин (Копегус) в дозе 800-1200 мг/сутки в зависимости от массы тела. Длительность терапии составляла 24 или 48 недель в зависимости от генотипа HCV. На момент окончания терапии положительный ответ был зарегистрирован у 17 (68%) пациентов, получивших Пегасис и у 4 (57%), получивших Роферон. В результате комбинированной ПВТ пегилированными интерферонами и препаратами рибавирина положительный ответ был достигнут у 82% пациентов с не 1 генотипом и у 57% с генотипом 1b. После 24 недель периода наблюдения рецидив виремии был констатирован у 1 пациента с 1b генотипом, пролеченного Пегасисом и у 1 пациента с не 1 генотипом, получавшим терапию Рофероном в сочетании с рибавирином. Таким образом, УВО в группе пациентов ХГС, инфицированных генотипом 1b составил 53%, а у больных с не 1 генотипом HCV – 76%. Концентрацию ФЛ в сыворотке крови изучали при помощи стандартных наборов для определения ФЛ («Spinreact», Испания). В основе определения ФЛ лежит метод Триндера, базирующийся на колориметрическом определении продуктов реакции пероксида водорода с 4аминофеназоном в присутствии 2,4-дихлорфенолсульфата. Забор крови производился у больных из кубитальной вены в утренние часы натощак (до назначения терапии). У обследованных в динамике ПВТ пациентов с ХГС повторное исследование проводили через 24 недели после начала лечения при не 1 генотипе и 48 недель при генотипе 1b. 7 Активность ПОЛ оценивалась по показателю МДА, определяемого в сыворотке крови по методике И.Д. Стальной и Т.Г. Гаришвили. Метод определения МДА, основан на реакции между МДА и тиобарбитуровой кислотой, которая при высокой температуре и кислом значении рН протекает с образованием окрашенного триметинового комплекса. Забор крови производился у больных из кубитальной вены в утренние часы натощак (до назначения терапии). У обследованных в динамике ПВТ пациентов с ХГС повторное исследование проводили через 24 недели после начала лечения при не 1 генотипе и 48 недель при генотипе 1b. ОАС сыворотки крови изучали микропланшетным колориметрическим методом с помощью стандартных тест наборов T.A.C., «Labor Diagnostika Nord GmbH & Co. KG» (Германия). В основе метода лежит реакция ингибирования антиоксидантами сыворотки крови цветной реакции тетраметилбензидина (ТМБ) с перекисью водорода. Забор крови производился у больных из кубитальной вены в утренние часы натощак (до назначения терапии). У обследованных в динамике ПВТ пациентов с ХГС повторное исследование проводили через 24 недели после начала лечения при не 1 генотипе и 48 недель при генотипе 1b. Все полученные в проведенных исследованиях результаты были статистически обработаны с помощью пакета программ «Microsoft Excel» и «Biostat». Использованы параметры описательной статистики, парный tкритерий Стьюдента (для групп с нормальным распределением) и критерии Манна-Уитни, Крускала-Уоллиса, парный критерий Вилкоксона (для групп с ненормальным распределением), корреляционный анализ по Спирман. Различия считали достоверными при р<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ В группе обследованных больных ХГС было снижение концентрации ФЛ крови по сравнению с показателями у здоровых лиц. У пациентов с ХГВ также наблюдалось падение уровня ФЛ. При ЦП определялось снижение показателя сывороточных ФЛ по сравнению с группой контроля (рис.1). Не было выявлено никаких различий уровня сывороточных ФЛ в зависимости от этиологии вирусного гепатита. Не обнаружено никаких статистически значимых различий содержания ФЛ между группами пациентов с ЦП и с хроническим гепатитом. Показатель ФЛ не различался у мужчин и женщин. Сывороточная концентрация ФЛ не зависела от возраста обследованных пациентов. Не было выявлено различий концентрации ФЛ крови в группах больных в зависимости от генотипа HCV. При оценке сывороточной концентрации ФЛ в группе больных с ХГВ не было выявлено никаких статистически значимых различий в зависимости от штамма вируса HBV. 8 4.0 3.8 р=0,0001 р=0,01 р=0,0009 3.6 3.4 3.2 3.0 2.8 2.6 2.4 2.2 2.0 1.8 1.6 Median 25%-75% Min-Max 1.4 1.2 ХГС ХГВ ЦП Контроль Достоверность (р) по сравнению контролем (критерий Крускала-Уоллиса) Рис. 1. Уровень ФЛ сыворотки крови (ммоль/л) у больных хроническим вирусным гепатитом и ЦП. Помимо биохимических показателей 55 больным (37 с ХГС и 19 - с ХГВ) была выполнена биопсия печени. При оценке зависимости ИГА Knodell и концентрации сывороточных ФЛ у больных ХГС выявлена обратная корреляция ИГА Knodell и показателя ФЛ (табл. 1). В тоже время, не было отмечено никаких корреляций между показателем сывороточных ФЛ и активностью АлАТ. При ХГВ была установлена средняя степень отрицательной корреляции между индексом Knodell и уровнем ФЛ (табл. 1). Также при ХГВ не отмечалось никаких корреляций между показателем ФЛ и активностью АлАТ. Таблица 1 Корреляционная зависимость между сывороточными ФЛ и ИГА Knodell Группы пациентов ИГА Knodell/ФЛ ХГС ХГВ R= -0,38, р=0,02 R= -0,5, р=0,03 Примечание: R – коэффициент корреляции по Спирман Пациенты с низкой биохимической активностью ХВГ создают обычно впечатление благополучия, иногда мнимого. Известно, что при низкой активности гепатита заболевание, тем не менее, может прогрессировать до стадии цирроза. Мы выделили группы больных хроническим гепатитом, которые имели уровень АлАТ до 1,5 норм и изучили корреляционную зависимость между ФЛ и ИГА в этой группе пациентов. У больных с активностью АлАТ < 1,5 норм значительно возросла корреляционная связь между уровнем ФЛ и выраженностью гистологических изменений в печени как при гепатите В, так и при гепатите С. Именно в этой группе стандартный 9 биохимический маркер активности - АлАТ не зависел от ИГА Knodell. Не было выявлено и связи между уровнем АлАТ и ФЛ (табл. 2). Таблица 2 Корреляционная зависимость между ФЛ и ИГА Knodell у больных с уровнем АлАТ < 1,5 норм. Группы ИГА Knodell/ФЛ ИГА Knodell/АлАТ ФЛ/АлАТ пациентов ХГС n=18 R= -0,604, р=0,009 R= -0,149, р=0,552 R= 0,003, р=0,987 ХГВ n=12 R= -0,621, р=0,032 R= -0,048, р=0,869 R= 0,101, р=0,733 Примечание: R – коэффициент корреляции по Спирман При оценке уровня ФЛ крови после курса комбинированной ПВТ у пациентов с ХГС наблюдалось статистически значимое повышение содержания ФЛ сыворотки крови по сравнению с показателями до лечения (табл. 3). Вероятно, повышение концентрации ФЛ крови после курса комбинированной ПВТ можно объяснить уменьшением активности воспаления и интенсивности разрушения мембран клеток печени. В тоже время, следует отметить, что на фоне курса ПВТ не наблюдалось нормализации изучаемого показателя – повышение плазменного содержания сывороточных ФЛ не достигало уровня здоровых лиц. Таблица 3 Сывороточные ФЛ (ммоль/л) у пациентов с ХГС в динамике комбинированной ПВТ. ФЛ до лечения ФЛ после лечения М+σ 2,35+0,58 2,65+0,57 Достоверность р=0,004 (критерий Стьюдента - парный) Повышение уровня сывороточных ФЛ наблюдалось, как и при положительном ответе на комбинированную ПВТ, так и в случае терапевтической неудачи. Не было выявлено никаких статистически значимых различий в концентрации сывороточных ФЛ между группами пациентов получавших терапию пегилированными интерферонами и лечившихся препаратами короткодействующих ИФН-α. Кроме того, уровень ФЛ крови на момент окончания комбинированной ПВТ не различался в зависимости от генотипа HCV. При изучении активности процессов ПОЛ по показателю МДА у больных ХГС определялось повышение уровня МДА по сравнению с показателями у здоровых лиц. В группе пациентов с ХГВ содержание МДА также превышало значения в группе контроля. У больных ЦП концентрация МДА в крови была выше уровня в группе здоровых (рис. 2). 10 Контроль р=0,0007 ЦП р=0,0003 ХГВ р=0,0001 ХГС Median 25%-75% Min-Max 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2 Достоверность (р) по сравнению с контролем (критерий Крускала-Уоллиса) Рис. 2. Уровень МДА(нмоль/мл) сыворотки крови больных хроническим вирусным гепатитом и ЦП. Не наблюдалось никаких различий уровня МДА в зависимости от этиологии вирусного гепатита. Кроме того, необходимо отметить, что показатель МДА также не отличался в группах больных с ХВГ и ЦП. Вероятно отсутствие разницы в содержании МДА сыворотки крови у пациентов в стадии хронического гепатита и в стадии ЦП связано с тем, что в исследование были включены только лица с ЦП класса А по Child-Pugh. Не было выявлено никаких различий в зависимости от половой принадлежности обследованных пациентов. Также уровень МДА крови, как одного из показателей интенсивности процессов ПОЛ, не различался в разных возрастных группах наблюдаемых больных. При ХГС концентрация МДА не различалась в зависимости от генотипа вируса. В группе больных ХГВ показатель МДА не различался в зависимости от наличия HBeAg. При оценке выраженности морфологических изменений в печени у больных ХГС определялась прямая зависимость между ИГА Knodell и уровнем МДА сыворотки крови. Не наблюдалось никакой зависимости между уровнем МДА и АлАТ (табл. 4). У больных ХГВ была выявлена средней степени прямая корреляция между показателем МДА и ИГА Knodell. В тоже время, не было выявлено никакой корреляции между уровнем АлАТ и МДА (табл. 4). Таблица 4 Корреляционная зависимость между показателями МДА и гистологическими и биохимическими показателями активности Группы пациентов ИГА Knodell/МДА МДА/АлАТ ХГС R= 0,43, р=0,007 R= 0,15, р>0,05 ХГВ R= 0,47 р=0,04 R= 0,059, р>0,05 Примечание: R – коэффициент корреляции по Спирман 11 Была изучена зависимость между концентрацией МДА и уровнем сывороточных ФЛ. Оказалось, что эти обсуждаемые параметры в группах больных с ХГС и ХГВ находятся в обратной зависимости (R= - 0,34, р=0,03 при ХГС, а при ХГВ R= - 0,66, р=0,002). Эти результаты демонстрируют, что при активации ПОЛ запасы ФЛ (насыщенность крови) истощаются. Была изучена зависимость ПОЛ от ИГА Knodell у больных ХГС с низкой биохимической активностью – АлАТ < 1,5 норм. Как видно на таблице 5 у больных с активностью АлАТ < 1,5 норм значительно возросла корреляционная связь между уровнем МДА и выраженностью гистологических изменений в печени как при ХГС, так и при ХГВ. При этом стандартный биохимический маркер активности - АлАТ не зависел от ИГА Knodell. Не было выявлено и связи между уровнем АлАТ и МДА (табл. 5). Таблица 5 Корреляционная зависимость между МДА и ИГА Knodell у больных с уровнем АлАТ < 1,5 норм. Группы пациентов ИГА Knodell/МДА МДА/АлАТ ХГС n=18 R= 0,52, р=0,028 R=- 0,162, р=0,514 ХГВ n=12 R= 0,594, р=0,04 R= 0,019, р=0,939 Примечание: R – коэффициент корреляции по Спирман В динамике комбинированной ПВТ в группе больных ХГС у всех наблюдалось снижение сывороточной концентрации МДА после курса терапии по сравнению с показателями до лечения (табл. 6). Таблица 6 МДА (нмоль/мл) у пациентов с ХГС в динамике комбинированной ПВТ. МДА до лечения МДА после лечения Ме (Q1-Q3) 1,51 (1,17; 1,85) 1,33 (1,12; 1,67) Достоверность р=0,002 (критерий Вилкоксона -парный) По-видимому, снижение уровня МДА крови в динамике курса комбинированной ПВТ отражает уменьшение интенсивности свободнорадикального окисления и, следовательно, снижение активности патологического процесса в печени. В тоже время не наблюдалось полной нормализации показателя МДА сыворотки крови, который сохранялся на более высоком уровне, чем в группе здоровых добровольцев. Возможно, сохраняющаяся на более высоком уровне, чем в норме интенсивность процессов ПОЛ после курса ПВТ связана с недостаточным восстановлением ткани печени после лечения и сохраняющейся остаточной умеренной активностью воспаления. 12 Не было выявлено статистически значимых различий в уровне МДА сыворотки крови в зависимости от эффективности комбинированной ПВТ. Не выявлено никаких различий в интенсивности процессов ПОЛ между группами пациентов получавших терапию пегилированными интерферонами и принимающих препараты короткодействующих ИФН-α. Концентрация МДА в динамике ПВТ не различалась в зависимости от генотипа HCV. При изучении показателей антиоксидантной системы у пациентов с ХГС уровень ОАС сыворотки крови превышал показатели группы контроля. Аналогичные данные были получены и у больных ХГВ (рис. 3). Повышенная интенсивность ОАС сыворотки крови, вероятно, обусловлена дисбалансом системы антиоксидантной защиты. Увеличение ОАС сыворотки крови, как одного из защитных механизмов, наблюдается, видимо, компенсаторно, вследствие активизации процессов ПОЛ, приводящих к нарушению целостности клеточных мембран печени, в результате повреждающего действия гепатотропных вирусов. В тоже время, в группе больных с ЦП наблюдалось снижение уровня ОАС крови в сравнении с показателями контроля (рис. 3). Низкий уровень ОАС крови в стадии ЦП, возможно, обусловлен истощением всех компонентов антиоксидантной системы на фоне длительного воспалительного процесса. ЦП р=0,02 ХГВ р=0,0001 ХГС р=0,0002 Контроль Median 25%-75% Min-Max 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2 2.4 2.6 2.8 3.0 3.2 Достоверность (р) по сравнению с контролем (критерий Крускала-Уоллиса). Рис. 5. Уровень ОАС (ммоль/л) сыворотки крови больных хроническим вирусным гепатитом и ЦП. Не наблюдалось никаких статистически значимых различий показателя ОАС сыворотки крови в группах пациентов с ХГС и ХГВ. При оценке состояния антиоксидантной системы у мужчин и женщин не было выявлено никаких статистически значимых различий в уровне ОАС. Установлено, что показатель ОАС сыворотки крови пациентов с хроническими вирусными заболеваниями печени не различался в зависимости от возраста. В группе с ХГС показатель ОАС сыворотки крови не различался в зависимости от генотипа вируса. При определении активности ОАС 13 сыворотки крови у больных ХГВ не было выявлено статистически значимых различий в зависимости от штамма вируса HBV. При оценке зависимости активности воспалительного процесса в печени, отраженной в значении ИГА Knodell, от состояния антиоксидантной системы в группе больных ХГС была выявлена прямая средней силы корреляция между индексом Knodell и уровнем ОАС. Не определялось никакой корреляционной связи между уровнем АлАТ и показателем ОАС сыворотки крови (табл. 7). При ХГВ также была выявлена прямая средней силы корреляция ИГА Knodell и уровня ОАС сыворотки крови. Не наблюдалось никакой зависимости показателя ОАС крови от активности АлАТ (табл.7). Таблица 7 Зависимость показателя ОАС сыворотки крови и гистологическими и биохимическими показателями активности гепатита. Группы пациентов ИГА Knodell/ОАС ОАС/АлАТ ХГС R= 0,5, р=0,0014 R= 0,07, р>0,05 ХГВ R= 0,52, р=0,02 R= 0,19, р>0,05 Примечание: R – коэффициент корреляции по Спирман Мы сочли целесообразным изучение зависимости между показателями сопряженных процессов – ПОЛ и антиоксидантной защитой. Была выявлена средней силы корреляция между ОАС и МДА (R=0,36; р=0,02,) при ХГС. При ХГВ выявлена прямая средней силы корреляция активности ОАС сыворотки крови и МДА (R=0,54; р=0,016). Полученные данные подтверждают предположение о сопряженности и зависимости этих биологических процессов. Далее мы провели корреляционный анализ изучаемых зависимостей отдельно в группе больных с низкой биохимической активностью АлАТ <1,5 норм. Выяснилось, что сохранялась прямая корреляционная связь между параметрами ИГА Knodell и ОАС, но терялась зависимость ИГА и АлАТ. (табл. 8). Таблица 8 Корреляционная зависимость между ОАС и ИГА Knodell у больных с уровнем АлАТ < 1,5 норм. Группы пациентов ИГА Knodell/ОАС ОАС/АлАТ ХГС n=18 R= 0,48, р=0,042 R=- 0,124, р=0,615 ХГВ n=12 R= 0,59, р=0,043 R= 0,255, р=0,404 Примечание: R – коэффициент корреляции по Спирман Изучение состояния ОАС сыворотки крови в динамике ПВТ при ХГС у всех пациентов выявило снижение уровня ОАС (табл. 9). Причем на момент окончания комбинированной ПВТ показатель ОАС был ниже значений в группе контроля. Необходимо отметить, что у 10 пациентов уровень ОАС 14 сыворотки крови был резко снижен (менее 1 ммоль/л), при показателе в группе контроля 1,63 (1,53-1,74) ммоль\л. Вероятно, полученные изменения ОАС обусловлены истощением всех компонентов системы антиоксидантной защиты сыворотки крови на фоне проводимого лечения. Таблица 9 ОАС (ммоль/л) у пациентов с ХГС в динамике комбинированной ПВТ. ОАС до лечения ОАС после лечения Ме (Q1-Q3) 2,026 (1,71; 2.25) 1,23 (0,72; 1,82) Достоверность р=0,0001 (критерий Вилкоксона - парный) Не было выявлено различий в показателе ОАС в зависимости от эффективности комбинированной ПВТ, уровень ОАС был снижен как при положительном ответе, так и в случае терапевтической неудачи. Не наблюдалось значимых различий в уровне ОАС сыворотки крови в зависимости от генотипа HCV. Уровень ОАС сыворотки крови не различался в динамике комбинированной ПВТ как у пациентов получавших лечение пегилированным интерфероном, так и в группе больных принимавших препараты короткодействующего ИФН-α. 1. 2. 3. 4. 5. 6. ВЫВОДЫ: При ХВГ насыщенность сыворотки крови общими ФЛ снижена, а содержание МДА и активность ОАС крови повышено. При ЦП вирусной этиологии понижен уровень ФЛ, увеличено содержание МДА и уменьшена активность ОАС сыворотки крови. У больных хроническими вирусными гепатитами В и С установлены обратная взаимосвязь между показателем ИГА Knodell и уровнем сывороточных ФЛ, прямые корреляционные связи между ИГА Knodell и концентрацией в крови МДА, а также между показателем ИГА Knodell и ОАС сыворотки крови, что позволяет использовать показатели сывороточных ФЛ, МДА и ОАС в качестве дополнительных неинвазивных маркеров активности при ХВГ. В группе больных ХВГ с уровнем АлАТ ниже 1,5 норм отрицательная корреляционная связь между ИГА Knodell и сывороточными ФЛ, а также положительные связи между показателями МДА и ИГА Knodell, между ИГА Knodell и ОАС сыворотки крови наиболее выражены. У больных ХВГ при активности АлАТ ниже 1,5 норм повышенные показатели МДА, ОАС и снижение сывороточных ФЛ могут служить дополнительными критериями при определении показаний к ПВТ. В динамике ПВТ параллельно с элиминацией вируса или уменьшением вирусной нагрузки наблюдается повышение насыщенности сыворотки крови ФЛ, снижение МДА и значительное падение уровня ОАС. Отсутствие нормализации уровня сывороточных ФЛ на момент окончания курса ПВТ создает теоретические предпосылки для использования 15 препаратов эссенциальных фосфолипидов в качестве адъювантной терапии. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: Пациентам с хроническими гепатитами В и С, особенно при уровне АлАТ менее 1,5 норм, до назначения терапии следует определять уровень сывороточных фосфолипидов, малонового диальдегида и общей антиоксидантной способности сыворотки крови в качестве дополнительных неинвазивных показателей активности воспаления. Признаками наличия активности воспалительного процесса следует считать: снижение концентрации общих фосфолипидов в сыворотке крови; повышение уровня малонового диальдегида сыворотки крови; повышение сыворотки крови. 1. 2. 3. 4. 5. активности общей антиоксидантной способности РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ: Гейвандова, Н.И. Сывороточные фосфолипиды, показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты как дополнительные неинвазивные маркеры активности хронического вирусного гепатита С / Н.И. Гейвандова, А.В. Ягода, Д.А. Гудзовская // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2008. – Т. XVII, № 6. – С. 38-42. Гейвандова, Н.И. Сывороточные фосфолипиды у больных хроническими заболеваниями печени / Н.И. Гейвандова, А.В. Ягода, Д.А. Гудзовская // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – 2006. – № 12. Материалы 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург – Гастро-2006». – С. 32. Гейвандова, Н.И. Состояние общей антиоксидантной способности сыворотки крови у больных с хроническими заболеваниями печени / Н.И. Гейвандова, А.В. Ягода, Д.А. Гудзовская // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. Приложение № 30 Материалы Тринадцатой Росс. Гастроэнтерологической недели. – 2007. -Т. ХVII, №5. – С. 75. Гейвандова, Н.И. Неинвазивные маркеры активности при хроническом вирусном гепатите С / Н.И. Гейвандова, А.В. Ягода, Д.А. Гудзовская // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. Приложение № 31 Материалы Тринадцатой Росс. Конференции «Гепатология сегодня». – 2008. - Т. ХVIII, №1. – С. 24. Гейвандова, Н.И. Перекисное окисление липидов и антиоксидантная система хроническом вирусном гепатите С / Н.И. Гейвандова, А.В. Ягода, Д.А. Гудзовская // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. Приложение № 32 Материалы Четырнадцатой Росс. Гастроэнтерологической недели. – 2008. -Т. ХVIII, №5. – С. 82. 16 6. 7. 8. Гудзовская, Д.А. Сывороточные фосфолипиды у больных хроническими заболеваниями печени / Д.А. Гудзовская // Четырнадцатая итоговая науч. конф. молодых ученых и студентов: сб. науч. работ. – Ставрополь. – 2006. – С. 339. Гудзовская, Д.А. Возможности неинвазивной диагностики уровня активности при хроническом вирусном гепатите С // Д.А. Гудзовская //Шестнадцатая итоговая науч. конф. молодых ученых и студентов: сб. науч. работ. – Ставрополь. – 2008. – С. 279-280. Гудзовская, Д.А. Сывороточные фосфолипиды как показатели воспаления при хроническом вирусном гепатите В // Д.А. Гудзовская // Шестнадцатая итоговая науч. конф. молодых ученых и студентов: сб. науч. работ. – Ставрополь. – 2008. – С. 280-281. 17 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ DNA – дезоксирибонуклеиновая кислота HBV – вирус гепатита В HCV –вирус гепатита С IgM – иммуноглобулин М IgG – иммуноглобулин G RNA – рибонуклеиновая кислота TNF-α – фактор некроза опухоли - α АлАТ – аланиновая аминотрансфераза АсАТ – аспарагиновая аминотрансфераза АС – антиоксидантная система ГГТ – гамма-глутамилтранспептидаза ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота РНК – рибонуклеиновая кислота ИГА – индекс гистологической активности ИЛ - интерлейкин ИФА – иммуноферментный анализ ИФН-α – интерферон- α КВО – конечный вирусологический ответ МДА – малоновый диальдегид ОАС – общая антиоксидантная способность ПВТ – противовирусная терапия ПегИФН-α – пегилированный интерферон- α ПОЛ – перекисное окисление липидов ПЦР – полимеразная цепная реакция РВО – ранний вирусологический ответ СРО – свободно-радикальное окисление УВО – устойчивый вирусологический ответ ФЛ – фосфолипиды ХВГ – хронический вирусный гепатит ХГВ – хронический вирусный гепатит В ХГС – хронический вирусный гепатит С ЦП – цирроз печени ЩФ – щелочная фосфатаза 18
