Медицинская профилактика и всеобщая

Медицинская профилактика и всеобщая
диспансеризация населения
Профилактика,
как
приоритет
отечественного
здравоохранения,
декларируется уже без малого добрую сотню лет. И успехи на этом поприще,
особенно в области борьбы с инфекционными заболеваниями поистине
грандиозны. Однако, в
условиях жесточайшего дефицита бюджетного
финансирования отрасли в 90-е годы профилактическая направленность
здравоохранения
была фактически утрачена.
Высокая заболеваемость
населения требовала сосредоточить усилия на развитии доступной и
квалифицированной медицинской помощи. Основное внимание уделялось
клиническому направлению, разработке и внедрению новых технологий лечения,
новых лекарственных средств. Естественно, что на это уходили все финансовые
ресурсы, ассигнуемые на отрасль.
Но не только отсутствие средств нанесло сокрушительный удар по
профилактике. Существуют большие сложности в расчете стоимости профилактических мероприятий. А именно это является определяющим для
планирования финансовых ресурсов. В сочетании с отсроченным на 5-10 лет
результатом профилактических мероприятий она стала, как бы подразумеваться
в деятельности лечебно-профилактических учреждений. Но и сегодня, ни
методологией, ни оценкой результатов, ни другими показателями профилактика
так и не регламентируется. И, как результат, болезни системы кровообращения,
онкологические и хронические бронхо-легочные заболевания и сахарный диабет
в России стали причинами 75 процентов всех смертей взрослого населения.
Экономический ущерб от этого составляет около 1 трлн. рублей в год, а это
порядка 3-х процентов ВВП!
Положение кардинально меняется с принятием Федерального закона «Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Впервые в законе в
числе основных принципов охраны здоровья декларирован приоритет
профилактики. Подчеркиваю, что это задача не только здравоохранения, но и
составная часть системы мер политического, экономического, правового,
социального, научного и медицинского характера, осуществляемых органами
государственной власти и управления.
Впервые дано развернутое определение профилактики как комплекса
мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и
включающих в себя:
- формирование здорового образа жизни,
- предупреждение возникновения и распространения заболеваний, их раннее
выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития,
- мероприятия, направленных на устранение вредного влияния на здоровье
человека факторов среды его обитания.
Последующие нормативно-правовые акты существенно расширили и
конкретизировали основные направления профилактического направления в
здравоохранении, особенно в части профилактики хронических неинфекционных
заболеваний.
Согласно современным воззрениям, в реализации мер профилактики
выделяется два основных направления действий:
2
- Во-первых, это формирование здорового образа жизни населения. Оно
возможно только межведомственной основе с вовлечением в процесс целого
ряда государственных органов, бизнес-сообщества и общественных структур,
главная задача которых заключается в обеспечении условий для ведения
здорового образа жизни.
- Во-вторых, это ранняя диагностика хронических неинфекционных
заболеваний и факторов риска их развития с последующей своевременной
коррекцией. Это направление реализуется в рамках системы здравоохранения,
причем особая роль возлагается на врачей первичного звена, в деятельности
которых, по мнению Минздрава страны, профилактическая работа должна
занимать 30-40 процентов рабочего времени.
Как известно, в основе концепции профилактики лежит теория факторов
риска. В отличие от непосредственных причин заболеваний, прямо или косвенно
вызывающих патологические изменения в организме, факторы риска создают негативный фон, способствующий возникновению этих заболеваний. Как
показывает исторический опыт, большинство достижений в сфере профилактики
связано напрямую с устранением или уменьшением действия этих факторов.
В частности, улучшение водоснабжения и развитие санитарии позволили
противостоять многим возбудителям инфекционных болезней, кардинально
сократить заболеваемость холерой, другими диарейными заболеваниями.
Благодаря вакцинации и иммунизации населения была ликвидирована в
мировом масштабе натуральная оспа, практически ликвидирован полиомиелит,
существенно сокращена заболеваемость другими инфекциями, управляемыми
средствами иммунопрофилактики.
Законодательными действиями удалось ослабить негативное влияние
некоторых производственных факторов, что снизило профессиональную
заболеваемость, факторов риска на дорогах, что позитивно влияет на уровень
дорожного травматизма и т.д.
Но что касается факторов риска хронических неинфекционных заболеваний,
то
ситуация
здесь
более,
чем
противоречива.
Напомню,
что
различают модифицируемые или управляемые факторы риска ХНИЗ (изменения,
которые
можно
регулировать),
и
немодифицируемые
или
неуправляемые (возраст, пол, генетическая предрасположенность). Именно
управляемые факторы риска представляют
наибольший интерес для
профилактики развития хронических неинфекционных заболеваний. Выявлена
следующая взаимосвязь смертности с основными факторами риска:
- табак – 17,1%,
- несбалансированное питание – 12,9%,
- избыточный вес – 12,5%,
- алкоголь – 11,9%.
Одним из первых документов, подписанных Президентом Российской
Федерации В.В.Путиным уже в день своей инаугурации 7 мая 2012 года, стал
Указ № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере
здравоохранения». Пункт 2 Указа адресован Правительству Российской
Федерации совместно с органами исполнительной власти субъектов страны.
Поручено: «обеспечить дальнейшую работу, направленную на реализацию
мероприятий по формированию здорового образа жизни граждан Российской
3
Федерации, включая популяризацию культуры здорового питания, спортивнооздоровительных программ, профилактику алкоголизма и наркомании,
противодействие потреблению табака».
Наряду с этим, 24 декабря 2012 г. № 2511-р Правительство Российской
Федерации утвердило государственную программу «Развитие здравоохранения»,
в состав которой входит подпрограмма № 1 «Профилактика заболеваний и
формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной
помощи». Аналогичная программа развития здравоохранения на период до 2020
года разработана и в Ставропольском крае.
Ответственным исполнителем краевой Подпрограммы № 1, естественно,
является министерство здравоохранения Ставропольского края. Подпрограмма
реализуется в два этапа - 2013 - 2015 гг. и - 2016 - 2020 гг. Общий объем
финансирования составляет свыше 173 млрд. рублей. Часть планируемых
средств направляется на пропаганду среди жителей Ставропольского края, в
первую очередь, среди молодежи, здорового образа жизни, на развитие
физической культуры и спорта, оздоровление детей, особенно, младшего
возраста.
В тематике просветительских мероприятий - меры по противодействию
распространения
табакокурения,
потребления
алкоголя,
наркотиков,
рационализации питания, борьбы с гиподинамией и суицидами. При этом
предусматривается активное развитие индивидуальных форм работы с
конкретным человеком. Это особенно важно при коррекции факторов риска,
которая, как правило, сопряжена с ограничениями сформированных жизненных
принципов и предпочтений.
Подпрограмма реализуется по следующим основным направлениям:
1. Развитие структур медицинской профилактики неинфекционных
заболеваний. С целью организации и координации деятельности в сфере
профилактики неинфекционных заболеваний в 2014 году предусматривается
создание на базе государственного бюджетного учреждения здравоохранения
Ставропольского края «Ставропольский краевой центр лечебной физкультуры и
спортивной медицины» краевого центра медицинской профилактики. Центр
обеспечивается штатом и оснащением в соответствии с действующими
нормативами и впоследствии преобразуется в самостоятельное ГБУЗ СК
«Ставропольский краевой центр медицинской профилактики».
2. Профилактика развития зависимостей, включая сокращение
потребления табака, алкоголя, наркотических средств и психоактивных веществ.
Предусматривается активизация просветительской работы среди населения,
особенно среди молодежи и детей, путем издания и распространения листовок,
плакатов, буклетов, размещения информационных материалов в средствах
массовой информации, проведения целевых акций и других мероприятий. В
2013-2014 годах в учреждениях здравоохранения, оказывающих первичную
медико-санитарную помощь, создаются кабинеты медицинской помощи при
отказе от курения.
3. Профилактика психических расстройств и суицидов у населения
Ставропольского края. В настоящее время одним из направлений профилактики
суицидов является комплексная работа с семьей и детьми по предупреждению
насилия и жестокого обращения. В целях организационно-методического
4
руководства деятельностью учреждений здравоохранения края в этой сфере на
базе диспансерного отделения ГБУЗ СК «Ставропольская краевая клиническая
психиатрическая больница № 1» в 2014 году предусматривается создание
централизованной суицидологической службы.
4. Оптимизация питания населения Ставропольского края. В этой части
уже разработан и утвержден правительством Ставропольского края «План
мероприятий по преодолению дефицита микронутриентов у населения». В
прошлом году принят краевой закон «Об основных направлениях политики
Ставропольского края по обеспечению населения хлебом». В настоящее время на
29 предприятиях края выпускаются 26 наименований хлебобулочных изделий, с
добавлением витаминно-минеральных комплексов и других компонентов
лечебно-профилактического
назначения.
Во
всех
административных
территориях края разработаны и реализуются муниципальные программы,
направленные на улучшение школьного питания. Программа «Школьное
молоко», предусматривающая выдачу школьникам витаминизированного и
обогащённого микроэлементами молока, реализуется для учащихся 1-2 классов
г. Ставрополя, 1-4 классов г. Кисловодска.
Реальным инструментом формирования здорового образа жизни граждан,
включая профилактику алкоголизма и наркомании, противодействие
потреблению табака стали центры здоровья. В крае создано и работает 6
взрослых и 4 детских центра здоровья, они рассчитаны на охват 60 процентов
населения. Центры включены в общую систему профилактических мероприятий
и пользуются заслуженной популярностью среди населения. Так, в 2012 году их
посетило 97797 человек, то в 2013 году – 106919 человек. При этом, те или иные
факторы риска возникновения заболеваний выявлены у 72 процентов
посетителей. В составе центров здоровья созданы и работают школы здоровья, в
которых пациенты получают необходимую информацию по ведению здорового
образа жизни и предупреждения развития заболеваний.
С 2013 года в стране восстановлена система всеобщей диспансеризации,
ежегодной для детей и регулярной для взрослого населения. Ее отличительной
особенностью от программы всеобщей диспансеризации 1986 года является не
только тестирование раннего выявления болезней, но и выявление и коррекция
факторов риска хронических неинфекционных заболеваний.
Оставляя за рамками настоящей статьи вопросы работы с пациентами, у
которых выявлена патология, необходимо остановиться на работе с пациентами,
имеющими факторы риска. Нелишне еще раз напомнить, что именно эта работа
является краеугольным камнем нынешней диспансеризации. Как уже
говорилось, по данным центров здоровья, а они наиболее показательны в данном
случае, те или иные факторы риска неинфекционных заболеваний имеет порядка
70 процентов взрослого населения. В соответствии с утвержденным порядком
диспансеризации они получают краткое профилактическое консультирование и
далее направляются для оказания медицинской помощи по коррекции этих
факторов. При этом функции здесь четко распределены: краткое
профилактическое консультирование является обязанностью врача-терапевта
участкового, а оказание медицинской помощи в коррекции факторов риска
является прерогативой отделения (кабинета) медицинской профилактики.
5
Таким образом, одной из самых значимых структур в системе
диспансеризации
становится
отделение
медицинской
профилактики
амбулаторно-поликлинического учреждения. В этой связи организация этих
структур становится неотъемлемой частью внедрения диспансеризации в ее
современном виде. Отделения создаются во всех учреждениях, имеющих на
обслуживании свыше 25 тысяч человек взрослого населения. В учреждениях, где
на учете менее 25 тысяч, создаются кабинеты медицинской профилактики. На
начало 2014 года в амбулаторно-поликлиническом секторе края имеется 36
кабинетов и 6 отделения медицинской профилактики.
В соответствии с действующим приказом у нас должны быть вновь созданы,
или преобразованы из кабинетов, отделения медицинской профилактики в 32
ЛПУ. В каждом из них необходимо иметь 5 кабинетов, включая кабинет
медицинской помощи при отказе от курения, а также аудиторию для проведения
школ пациентов и пропаганды здорового образа жизни.
По оценкам, потребность в кадрах для организации этой работы достаточно
высока: для этого дополнительно требуется 195 штатных врачебных должностей
и 169 - среднего медицинского персонала. В условиях многолетнего дефицита
врачей укомплектовать врачебные должности – задача нереальная. В этой связи
мы считаем обязательной врачебной должностью должность заведующего,
остальные комплектуются средним медицинским персоналом.
Непростой задачей является и оснащение отделения медицинской
профилактики. Оно включает в себя 25 наименований, начиная с фонендоскопа и
экспресс-анализаторов для определения общего холестерина и глюкозы и,
заканчивая, бесконтактным тонометром для измерения внутриглазного давления
и комплектом оборудования для пропаганды здорового образа жизни. Ставка на
подмену скрининговых исследований, проводимых отделением медицинской
профилактики, работой клинических лабораторий ЛПУ несостоятельна,
поскольку разделить потоки больного и здорового населения в условиях наших
поликлиник просто невозможно.
В большинстве своем руководители ЛПУ указывают на серьезный дефицит
кадров, и вопрос здесь есть. На начало 2013 года при расчетной потребности
участковой сети здравоохранения Ставропольского края в количестве 1312
врачей, здесь занято только 842 специалиста. Нетрудно подсчитать, какая
нагрузка ложится на участке на врача! Скажем, по итогам 2012 года на каждого
из них, в среднем, пришлось 6373 посещения!
Вторая, не менее важная, причина, может быть отнесена к разряду
исторических. Не секрет, что медицина как научная основа здравоохранения,
весьма консервативна. И это правильно: ведь на весах жизнь и здоровье
человека. Но иногда этот консерватизм принимает характер парадокса. В самом
деле: цель здравоохранения – здоровье человека, а занимается оно
исключительно болезнью. Вследствие этого парадокса, мы с каждым годом всё
больше знаем о болезнях, лечебно-диагностических методах и пр. Сегодня
существует от 40 до 60 тысяч терминов, отражающих свойства болезни, и всего
два десятка слов, характеризующих здоровье. Даже такой широко применяемый
термин, как «здоровый образ жизни», до настоящего времени не имеет
юридического наполнения.
6
Вследствие этого, в сознании подавляющего большинства медиков,
независимо от специальностей и должностей, царит безусловный приоритет
клинической медицины. И пока он не придет в соответствие с требованиями
современности, ситуация будет сохраняться. А это значит, что реально
рассчитывать на достижение средней продолжительности жизни, как в той же
Германии, Японии и даже на Кубе в обозримом будущем не приходится.
Нам нечем сегодня мотивировать врача отделения медицинской
профилактики. Как морально, так и материально. К тому же, консультирование,
которое становится обязательным для пациентов из групп риска, под силу далеко
не каждому. Убедить здорового человека отказаться от табака, алкоголя,
вкусной еды и других радостей в жизни, надо быть и врачом, и психологом, и
социологом, и еще кем-то. Опыт работы центров здоровья это показал со всей
убедительностью. Из прошедших целевую подготовку врачей в работе со
здоровым населением сумел найти себя только каждый четвертый. Если не
учитывать эти обстоятельства, то в отделениях и кабинетах медицинской
профилактики окажутся просто не состоявшиеся в других специальностях кадры
врачей. А это равносильно гибели той блестящей идеи модернизации самой
идеологии здравоохранения, которая заложена в современный проект
диспансеризации. В результате - пропасть, очередная демографическая яма и
потеря страной способности развиваться. Надо понимать, что никакие вложения
в организацию лечебной помощи радикально ничего не поменяют.
В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что сказанное делает
необходимым смотреть на проблему медицинской профилактики гораздо шире,
чем это сегодня видится. Нужно в корне изменить существующий клинический
подход на охрану здоровья человека, перенести центр тяжести работы на
здоровое население. И начинать нужно с коренной перестройки мировоззрения
самих медицинских работников.